Desenmascarando la polimialgia reumática, papel de la Medicina Nuclear | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

array:23 ["pii" => "S2253654X23001130" "issn" => "2253654X" "doi" => "10.1016/j.remn.2023.11.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-01-01" "aid" => "1476" "copyright" => "Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular" "copyrightAnyo" => "2023" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2024;43:63-72" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2253808923000976" "issn" => "22538089" "doi" => "10.1016/j.remnie.2023.12.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-01-01" "aid" => "1476" "copyright" => "Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2024;43:63-72" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Continuing Education" "titulo" => "Decoding polymyalgia rheumatica, the role of Nuclear Medicine Imaging" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "72" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Desenmascarando la polimialgia reumática, papel de la Medicina Nuclear" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figure 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 955 "Ancho" => 2374 "Tamanyo" => 258133 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at0010" "detalle" => "Figure " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "72-year-old male with polymyalgia picture of post-COVID onset refractory to treatment. 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Cuadro polimiálgico de inicio post-COVID. Refractario a tratamiento. Se realiza PET/TC por sospecha de vasculitis asociada. ECO-Doppler de arterias temporales sin hallazgos sugestivos de inflamación. A) Imagen PET-MIP que muestra captación en cintura escapulohumeral y pélvica concordante con la sospecha clínica de la PMR. B) Proyecciones PET/TC axiales en las que muestran con mayor detalle las captaciones en ambas articulaciones glenohumerales (imagen superior), bursas subtrocantéricas (imagen central) e isquioglúteas (imagen inferior). C) Proyección coronal PET/TC y PET que demuestra captación incrementada de manera lineal en el recorrido de ambas arterias vertebrales. La imagen D muestra con mayor detalle la captación en arterias vertebrales a su paso por los agujeros trasversos." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa polimialgia reumática (PMR) es la enfermedad inflamatoria reumática más frecuente en paciente mayores de 50 años. Se caracteriza por inflamación de estructuras articulares y periarticulares que causa dolor y rigidez matutina en los hombros, la cintura escapular y el cuello. Con menor frecuencia, estos síntomas afectan a la cintura pélvica y a la cara proximal de los muslos. La PMR se asocia con inflamación de grandes vasos, por lo que puede asociarse con la arteritis de células gigantes (ACG, también conocida como enfermedad de Horton, arteritis de células gigantes de Horton y arteritis temporal) y ambos trastornos pudieran representar diferentes manifestaciones de un proceso patológico compartido.El aumento de reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y el nivel de proteína C reactiva (PCR), es un rasgo característico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>, aunque no existen síntomas ni marcadores de laboratorio específicos de la PMR. Se han propuesto varios criterios de clasificación para la PMR (no pensados para el diagnóstico), siendo muy difícil diferenciar entre la PMR y enfermedades similares (PMR-like). Dado que el tratamiento es diferente, debe descartarse la presencia de otras enfermedades reumáticas (p. ej., artritis reumatoide de aparición tardía, espondiloartritis de aparición tardía, osteoartritis), así como mialgias parainfecciosas y enfermedades neoplásicas.El término «polimialgia reumática» implica un proceso miopático, pero el músculo en la PMR es histopatológicamente normal, por lo que las pruebas clínicas y los resultados científicos recientes en este campo han planteado nuevos retos a los reumatólogos. De hecho, las estructuras articulares proximales, en particular las periarticulares (bursas y tendones), son las que están principalmente afectadas en la PMR, como se ha demostrado mediante ecografía, resonancia magnética (RM), tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET) con 2-deoxi-2-[18F]fluoro-D-glucosa (18F-FDG).La ecografía y la RM pueden revelar bursitis subacromial-subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps, sinovitis glenohumeral, sinovitis coxofemoral o bursitis trocantérica. Tanto la RM corporal total como una RM que abarque solo las zonas afectadas (p. ej., hombro y cintura escapular) pueden ser útiles en la evaluación de la PMR.Las imágenes moleculares pueden desempeñar su papel también y una exploración emergente podría ser la 18F-FDG PET combinada con TC de baja dosis (18F-FDG PET/TC). Esta modalidad está bien establecida en oncología y tiene un papel cada vez más importante en la evaluación de enfermedades inflamatorias. La 18F-FDG penetra en las células inmunitarias activadas y en los fibroblastos a través del transportador de glucosa. Es importante destacar que la 18F-FDG PET/TC permite una evaluación exhaustiva de todas las estructuras articulares y extraarticulares relevantes en un paciente con sospecha de PMR y puede ayudar a diferenciarla de otras afecciones inflamatorias reumáticas.Polimialgia reumática: el punto de vista clínicoEpidemiologíaLa PMR es una enfermedad reumática de la edad adulta que cursa con dolor, rigidez en cuello, cintura escapular y pélvica. El diagnóstico se basa en la presentación clínica, acompañada generalmente de elevación de PCR y VSG en analítica, y exclusión de otras etiologías. No existe ningún otro test diagnóstico, salvo el que viene a llamarse «test de tratamiento», y que consiste en la mejoría clínica «espectacular» tras el inicio de corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. Se trata del segundo reumatismo más frecuente en mayores de 50 años tras la artritis reumatoide (AR), con una incidencia anual estimada de 63/100.000 personas en mayores de 50 años. Presenta un pico de incidencia entre los 70 y los 79 años y la distribución por género es 2:1 (mujeres: hombres)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>.EtiopatogeniaLa etiopatogenia es desconocida. Se ha relacionado con ciertos desencadenantes ambientales debido a su distribución estacional y con diversos agentes infecciosos tales como Mycoplasma pneumoniae o Parvovirus B19, que podrían actuar como desencadenantes (triggers) en individuos genéticamente predispuestos, aunque estos hallazgos no han podido ser confirmados. Con respecto a la predisposición genética, se conoce que las proteínas codificadas por el HLA-DRB1 están implicadas en la presentación de antígenos a las células T. Se ha encontrado una mayor frecuencia del alelo HLA-DRB1*04:01 en comparación con controles sanos en pacientes con ACG demostrada por biopsia en España y Dinamarca, aunque esta asociación no se ha demostrado en PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>.Diagnóstico clínicoEl diagnóstico puede parecer sencillo, pero son varias las enfermedades capaces de producir síntomas similares a la PMR, y sabemos que un porcentaje de pacientes con diagnóstico inicial de PMR son reclasificados a otros diagnósticos durante el seguimiento, con la consecuente iatrogenia que podría producir un tratamiento con corticoide no justificado. Por ello, es importante que el paciente sospechoso de presentar una PMR sea valorado por un médico entrenado que sea capaz de excluir enfermedades imitadoras y llegar a un diagnóstico preciso.El diagnóstico diferencial es amplio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) pero cabe destacar las siguientes enfermedades por su frecuencia o relevancia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a.Artritis microcristalina por pirofosfato cálcico, conocida como «seudogota», que puede producir un cuadro de dolor en cinturas con patrón capsular, la denominada «seudopolimialgia». Se puede diagnosticar evidenciando condrocalcinosis radiológica en la radiografía simple de hombros o caderas (o localizaciones típicas como el ligamento triangular del carpo, rodillas o sínfisis púbica), o bien visualizando cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial extraído de una de estas articulaciones inflamadas tras su valoración al microscopio óptico de luz polarizada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b.AR de inicio tardío: puede ser muy similar en su presentación clínica a una PMR, por lo que diferenciar ambas es un verdadero reto diagnóstico, sobre todo si se trata de una AR seronegativa. Existen 2 factores que inclinan en diagnóstico hacia AR de inicio tardío, que son la existencia de inflamación en articulaciones periféricas y los cambios radiológicos erosivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c.RS3PE (Remitting Seronegative Sinovitis with Pitting Edema), enfermedad de etiopatogenia desconocida cuya presentación clínica puede parecerse a una PMR pero difiere de ella por la afectación predominante periférica, con tenosinovitis de extensores en manos y carpos que produce la característica fóvea a la digitopresión en el dorso de las manos. Al igual que la PMR, es seronegativa y responde rápidamente a corticoterapia, pero es importante saber que se ha relacionado con algunos fármacos y con síndrome paraneoplásico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d.Espondiloartritis en todas sus formas, siendo la anamnesis y la valoración radiológica (sacroileitis, sindesmofitos, parasindesmofitos) especialmente importante para el diagnóstico en este caso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">e.Enfermedades autoinmunes sistémicas, como vasculitis, miopatías inflamatorias o síndrome de Sjögren.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">f.Síndrome paraneoplásico, correspondiendo en este caso los síntomas que imitan a la polimialgia a enfermedad tumoral subyacente y no inmunomediada, por lo que característicamente la respuesta a corticoide va a ser mala o incompleta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">g.Una gran miscelánea, en la que podemos incluir causas genéticas, degenerativas, hormonales o farmacológicas.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Dentro de las pruebas complementarias a solicitar debe realizarse una analítica con marcadores reumáticos y reactantes de fase aguda. La ausencia de autoanticuerpos específicos inclina el diagnóstico hacia la PMR, pero sobre todo la elevación de PCR o VSG, siendo este uno de los criterios de entrada para la clasificación que propone la European League Against Rheumatism (EULAR) y el American College of Rheumatology (ACR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>, ya que, aunque se estima que 1,5-22% de los pacientes pueden presentarse con PCR o VSG normales, la normalidad en ambos parámetros es muy rara en la PMR (0,52-1,2% casos). La respuesta a corticoterapia no se considera un criterio de clasificación, puesto que el inicio de tratamiento reduciría la aplicabilidad de estos criterios a ensayos clínicos, pero sí es muy relevante en la práctica clínica habitual.En el proceder diagnóstico de la PMR se debe tener en cuenta siempre la posible asociación con ACG, que como se ha comentado, ocurre hasta en el 30% de los casos. Si se trata de ACG craneal, la sintomatología es clara, manifestándose como cefalea, alteraciones visuales, hiperalgesia temporal y de cuero cabelludo o claudicación mandibular. La sospecha de ACG extracraneal es más compleja y son numerosas las publicaciones que han buscado datos clínicos indicativos de ACG extracraneal en el contexto de PMR, sin hallazgos concluyentes. En la exploración clínica se pueden presentar alteraciones tales como ausencia de pulsos, diferencias en presión arterial en ambos miembros superiores o soplos vasculares; en las pruebas diagnósticas básicas podríamos encontrar dilatación aórtica en la radiografía simple de tórax. Según algunos estudios, la fiebre es más frecuente en los casos de PMR asociada a ACG que en la PMR aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. La respuesta incompleta al tratamiento con corticoterapia a dosis media-baja también puede indicar la existencia de ACG asociada. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes con PMR sin clínica de ACG pueden presentar afectación inflamatoria de grandes vasos cuando son evaluados con la 18F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>.Diagnóstico por imagenEn los últimos años las técnicas de imagen surgen como importante herramienta diagnóstica en la PMR no solo para confirmarla, sino también para excluir diagnósticos diferenciales, como AR, condrocalcinosis o diversos cuadros paraneoplásicos. La imagen también intenta identificar pacientes de riesgo que con más frecuencia van a recaer, o en los que podría asociarse vasculitis de grandes vasos (VGV).No hay una técnica de imagen considerada patrón oro para el diagnóstico de la PMR. En 2012 la EULAR/ACR estableció criterios basados en un algoritmo de puntuación y, por primera vez, incluía un criterio de imagen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra todos los elementos del algoritmo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. La sensibilidad y la especificidad de estos criterios varían según se utilice o no la ecografía. Si no se utiliza la ecografía un score ≥ 4 obtiene una sensibilidad del 68% y una especificidad del 78%. Si se utiliza la ecografía, un score ≥ 5 aumenta la especificidad al 81%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. Estos criterios diagnósticos son más específicos cuando se aplican a la articulación del hombro (especificidad del 88%).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En los criterios EULAR, se confiere el mismo peso diagnóstico a la sinovitis que a la bursitis/tenosinovitis; sin embargo, en estudios posteriores se ha visto que la bursitis/tenosinovitis es más específica de PMR (90% de especificidad si aparece)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>.Los hallazgos ecográficos más frecuentes son la bursitis subacromiodeltoidea y la tenosinovitis del tendón largo del bíceps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>. En condiciones normales la bursa es un espacio virtual colapsado; cuando existen cambios inflamatorios, se verá una imagen anecoica en forma de bolsa, reflejo del líquido acumulado. Prácticamente se detecta inflamación periarticular y líquido en la bursa subdeltoidea en el 100% de los pacientes, siendo más frecuente que la sinovitis y la tenosinovitis bicipital.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Por otro lado, la RM es sensible y específica, principalmente para valorar estructuras profundas (cintura pélvica y caderas) e identificar hallazgos típicos de PMR, como un patrón simétrico de inflamación en trocánter mayor, acetábulo o tuberosidad isquiática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>. Sin embargo, su uso está limitado por la baja accesibilidad y el alto coste.La radiología simple podría ayudar como técnica de exclusión en el diagnóstico de osteoartritis o artritis erosivas o como diagnóstico casual, por ejemplo, ante un aumento de diámetro de la aorta que sugiera vasculitis.En cuanto a la identificación de la VGV en la PMR, la biopsia de la arteria temporal ha sido considerada el patrón oro, aunque su invasividad, el carácter parcheado de la afectación vascular y que existen formas sin afectación de las arterias craneales, limita su uso a casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. El ECO-doppler se presenta como una alternativa que permite valorar las asimetrías de flujo y el signo del halo, indicativo de vasculitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El signo del halo consiste en un engrosamiento hipoecoico de la pared vascular debido al edema, con diversos grados de dificultad a la compresión del vaso; tiene alta especificidad para ACG del 81% si es unilateral y hasta del 100% si es bilateral. Este signo desaparece típicamente entre las 2-4 semanas tras iniciar la terapia corticoidea, aunque no se ha estudiado prospectivamente como marcador de enfermedad. De forma opcional, la ecografía puede evaluar otras arterias, como las axilares, si la sospecha clínica es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El ECO-doppler puede presentar falsos positivos debido a otras vasculitis, algunas infecciones, o en arterioesclerosis severas.En cuanto a las técnicas de Medicina Nuclear, ha habido grandes avances en los últimos años. El papel de la gammagrafía ósea en el diagnóstico de PMR es casi inexistente, aunque existen trabajos previos que ilustran su capacidad para evidenciar el proceso inflamatorio en partes blandas periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.Sin embargo, actualmente la 18F-FDG PET/TC se presenta como una magnífica herramienta diagnóstica. En la valoración musculoesquelética tiene mejor sensibilidad que la ecografía para la identificación de enfermedad articular/extraarticular principalmente en bursitis profundas como la tuberosidad isquiática, el trocánter mayor, los procesos espinosos lumbares o cervicales y la articulación glenohumeral, pudiendo valorar de forma global la carga inflamatoria, pero también es útil para detectar VGV o para depurar el diagnóstico de PMR-like. Aunque la 18F-FDG PET/TC no está indicada de forma rutinaria en el diagnóstico de la PMR, su uso está bien establecido para el diagnóstico de las formas no craneales de la ACG, arteritis de Takayasu y aortitis aislada, ante la sospecha de VGV para evaluar extensión y actividad de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) o en la valoración de la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>. Es recomendable su utilización en situaciones donde se encuentran alteraciones clínicas atípicas, marcadores biológicos de inflamación no significativamente elevados o pacientes con historia clínica oncológica previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a> para la exclusión de otras causas de sintomatología sistémica, como guía de biopsia o endpoint subrogado en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La principal limitación de esta técnica probablemente sea la ausencia de consenso en la definición de inflamación vascular en función de la intensidad o del patrón de distribución de la 18F-FDG.Además, es importante destacar que el inicio del tratamiento nunca debe retrasarse en pacientes con alta sospecha de ACG debido a posibles complicaciones isquémicas. Idealmente, las imágenes deberían realizarse dentro de la semana posterior al inicio de la terapia con corticoides, ya que el tratamiento reduce la sensibilidad de las imágenes rápidamente más allá de este período. En el caso de la 18F-FDG PET/TC estos tiempos se reducen aún más y la imagen debería realizarse antes de los 3 días desde el inicio de la terapia corticoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>, ya que se añaden otros problemas a la imagen tras el comienzo del tratamiento inmunosupresor como es la disminución de receptores GLUT y el aumento de la captación hepática que podrían infraestimar la captación vascular de 18F-FDG.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra las ventajas y desventajas de los métodos de imagen en el diagnóstico de la PMR.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>TratamientoLa piedra angular del tratamiento de la PMR son los corticoides a dosis de 15-20mg/día de prednisona o equivalente. Como ya se ha comentado, la respuesta a estas dosis es «espectacular», rápida y completa en un periodo de 24-48 h, si se trata de un caso de verdadera PMR. Debe realizarse una pauta lenta de descenso de corticoterapia para evitar recidivas, alcanzando dosis de 10mg/día en torno a la octava semana de tratamiento y posteriormente un descenso mensual de 1,25mg/día de prednisona o equivalente, hasta completar 6-12 meses de tratamiento según el caso.Las recidivas son frecuentes en el curso de la enfermedad, por lo que en ocasiones es necesario iniciar tratamiento con un fármaco ahorrador de corticoides y en este contexto se ha utilizado clásicamente el metotrexato.En pacientes que presentan elevada comorbilidad susceptible de ser exacerbada por los corticoides (p. ej., diabetes, hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca), puede valorarse asociar el ahorrador de corticoides desde el inicio del tratamiento para conseguir una pauta de descenso de corticoterapia más rápida.En los casos de PMR refractaria o asociada a ACG, se recomienda iniciar tratamiento con tocilizumab, que es un fármaco antagonista del receptor de interleucina 6, entre cuyos efectos es importante saber que normaliza la PCR en todos los casos y en cualquier situación, ya se encuentre el paciente en remisión o actividad, o presente complicaciones asociadas como tumores o infecciones.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>Papel específico de la PET/TC en la PMRPatrón típico en 18F-FDG PET/TCEl diagnóstico de la PMR es eminentemente clínico, pero existe un interés creciente hacia métodos diagnósticos más objetivos. La PET/TC es probablemente una técnica idónea para evaluar exhaustivamente la enfermedad por su elevada sensibilidad y su capacidad para valorar la carga inflamatoria total del paciente, tanto en intensidad como extensión, aportando información sobre la afectación de estructuras articulares y extraarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Esto facilita el diagnóstico positivo de la enfermedad y su diferenciación con otras enfermedades reumatológicas inflamatorias crónicas, alternativas diagnósticas en procesos clínicamente similares y permite la detección de vasculitis asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">13,14</a>; sin embargo, la falta de estudios de coste-efectividad, las diferencias en la disponibilidad y la exposición a radiaciones ionizantes limitan su uso en esta patología.El patrón más típico de estudios 18F-FDG PET/TC en la PMR consiste en un incremento de captación periarticular en un elevado porcentaje de pacientes en: hombros (80-100%), caderas (70-100%) y articulaciones esternoclaviculares (43-93%). Puede, con menor frecuencia, aparecer captación en articulaciones intervertebrales. Existe además captación extraarticular en un porcentaje variable de pacientes en relación con bursitis iliopectínea (8-100%), subtrocantérica (71-93%) e isquioglútea (52-96%) y en procesos espinosos cervicales (7-56%) y lumbares (38-87%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). También se ha descrito captación extraarticular en relación con entesitis y tenosinovitis del músculo pectíneo y aductor largo, del recto femoral y del bíceps femoral que se traduce en captación prepúbica, por delante de la espina ilíaca anteroinferior y adyacente a la tuberosidad isquiática, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,15</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Según los datos de un reciente metaanálisis, el hallazgo metabólico más sensible para detectar PMR sería la captación en las tuberosidades isquiáticas (sensibilidad: 85,4%; especificidad: 70,1%), mientras que el más específico sería en los procesos interespinosos (sensibilidad: 75,4%; especificidad: 81,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>.Las captaciones analizadas individualmente no proporcionan suficiente precisión diagnóstica por lo que se han desarrollado distintas escalas y algoritmos para determinar cuándo un estudio PET/TC debe considerarse compatible con PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>. De todas ellas, la de mayor utilidad diagnóstica es la escala de Leuven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>. Esta escala visual analiza la captación en las bursas interespinosas cervicales y lumbares, articulaciones esternoclaviculares, tuberosidades isquiáticas, trocánteres mayores y hombros otorgando un valor de 0 (ausencia de captación), 1 (captación menor a hígado) o 2 (captación igual o superior a hígado) a cada localización y se obtiene la suma (rango 0-24). Empleando un punto de corte de 16 se alcanza sensibilidad de 89,7% y especificidad de 84,2% para el diagnóstico de PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>.Protocolo de adquisiciónPreparación del pacienteEl objetivo principal de una preparación adecuada del paciente es reducir la captación fisiológica del trazador en los tejidos normales (miocardio, musculoesquelético, tracto urinario y grasa parda) manteniendo, al mismo tiempo, la captación en los tejidos y órganos enfermos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Ayuno de al menos las 6h previas, aunque se puede tomar bebidas no calóricas. En caso de fiebre de origen desconocido o sospecha de afectación cardiaca, considerar dieta rica en grasas y carente de hidratos de carbono durante 12-24h preexploración, ayuno de 12-18h o uso de heparina no fraccionada IV 15min antes de la inyección de 18F-FDG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Evitar actividad física intensa en las 24h previas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Administración del radiofármaco en habitación tranquila con temperatura controlada (20°-22° C) para minimizar la captación fisiológica en músculos y grasa parda. En determinadas situaciones se pueden emplear betabloqueantes (20mg de propranolol oral una hora antes) para reducir la captación en grasa parda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-En general, se debe intentar reducir la glucemia al nivel más bajo posible, pero son preferibles niveles de glucosa inferiores a 160mg/dl previo a la inyección.</li></ul>Administración de 18F-FDG<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Se utiliza una dosis IV de 2-3 MBq/kg (0,054-0,081 mCi/kg) de peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-El tratamiento corticoideo pueden disminuir la captación de 18F-FDG, por lo que se recomienda retrasarlo hasta realizar la PET, a menos que exista riesgo de complicaciones isquémicas donde no se debe interrumpir (especialmente ante sospecha de arteritis ocular o temporal).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-La 18F-FDG PET en los 3 días siguientes al inicio de los corticoides es una alternativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-El uso de corticoides también aumenta la captación hepática de 18F-FDG, lo que alteraría la valoración visual o cuantitativa referida al hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>.</li></ul>Adquisición<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Realizar como mínimo tras 60 min postinyección del radiofármaco, aunque adquisiciones más tardías (90-120 min postinyección) aumentan la relación entre la actividad en la pared vascular y el pool sanguíneo, mejorando la precisión y resolución espacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>, pero aún no existe evidencia científica demostrable para modificar el protocolo estándar de 60 min siendo preferible mantener ese intervalo para poder comparar diferentes estudios, realizar seguimientos o utilizar análisis semicuantitativos.</li></ul>Posición del paciente y parámetros de adquisición<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Duración de la exploración: 2-3min/cama.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Es recomendable realizar un estudio de cuerpo entero (desde el cráneo a las rodillas, opcionalmente prolongar hasta los pies), en posición supina y con brazos hacia abajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Utilizar TC de baja dosis sin contraste para la corrección de atenuación y la localización anatómica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-La adquisición de TC diagnóstico con contraste es opcional, siendo útil para detectar estenosis de la arteria temporal. Si se incluye en el protocolo, se debería hacer una TC de baja dosis previo a la administración de contraste, para utilizarlo en la corrección de atenuación y el cálculo de SUV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Se podría usar la TC con contrate para corrección de atenuación cuando se adquiera en la fase venosa o de equilibrio (p. ej., adquisición retrasada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>).</li></ul>Diagnóstico diferencial con otras enfermedadesEl diagnóstico diferencial de la PMR incluye tanto enfermedades reumatológicas como no reumatológicas. Entre el grupo de enfermedades reumatológicas que deben ser tenidas en cuenta las más relevantes son la AR de inicio tardío y la condrocalcinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a>. La PMR es típicamente no erosiva por lo que la destrucción de las superficies óseas de contacto favorecería estos diagnósticos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">24</a>.La distinción de la condrocalcinosis es relativamente sencilla mediante radiografía o ecografía que identifique el depósito de cristales de pirofosfato cálcico en los cartílagos, tendones y partes blandas o la demostración de dichos cristales en el líquido sinovial y no suele requerir exploraciones adicionales como el PET/TC.El diagnóstico diferencial con la AR es más complejo, especialmente en las de inicio tardío y en ausencia de factor reumatoide o anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP). La captación de 18F-FDG circular o lineal alrededor de las cabezas humerales es más típica de la AR, ya que la sinovitis suele estar presente ya desde fases iniciales. En la PMR suele apreciarse una captación focal típica de la inflamación de bursas y tendones que puede coexistir o avanzar a sinovitis. La sinovitis de la AR es típicamente de distribución simétrica y afecta tanto a estructuras proximales como distales, frecuentemente a las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. Es típica la lesión de la articulación atlantoaxoidea. La afectación distal de pequeñas articulaciones, aunque puede ocurrir, especialmente en muñecas, es menos esperable en la PMR. Además, en la AR aparecen adenopatías en el territorio de la articulación implicada hasta en el 82% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>. Se ha obtenido un elevado rendimiento del PET/TC en el diagnóstico de PMR frente a AR (sensibilidad 92,6%; especificidad 90%) cuando al menos 3 de estos 5 hallazgos están presentes: captación en tuberosidades isquiáticas, en los procesos espinosos, captación aislada en la bolsa iliopectínea, ausencia de captación en las muñecas y ausencia de captación lineal o circular en hombros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>.Otra entidad que clínicamente puede solaparse tanto con la PMR como con la AR es la sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema (SSNRE). En esta enfermedad es típica la presencia de sinovitis simétrica distal y edemas en el dorso de manos y pies, pero este edema también se ha descrito hasta en el 10% de los pacientes con PMR y la mayor parte de los pacientes con SSNRE cumplen los criterios diagnósticos de la PMR. La captación de 18F-FDG en ambas enfermedades es similar salvo por la captación en las manos y pies atribuible a tenosinovitis de los extensores que ocurre típicamente en la SSNRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>.En las espondiloartritis puede estar presente una captación entésica de 18F-FDG similar a la descrita en la PMR, pero de carácter más leve y con tendencia más asimétrica. Existe pues afectación de articulaciones esternoclaviculares, hombros, procesos espinosos lumbares, cadera, sínfisis del pubis y tuberosidad isquiática. La presencia de captación de 18F-FDG asociada en articulaciones sacroilíacas y costovertebrales interapofisarias junto con cambios esclerosos en la TC serían datos indicativos de espondiloartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>; sin embargo, esta captación es poco frecuente y los estudios realizados en pacientes con espondiloartritis muestran un rendimiento moderado del PET/TC para detectar sacroileitis activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>.Existen otros numerosos procesos que pueden simular clínicamente a la PMR, entre los que se encuentran las neoplasias, infecciones, enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson), endocrinas (hipotiroidismo) y diversos síndromes dolorosos como la fibromialgia. La mayoría de estas entidades pueden descartarse o confirmarse en presencia de marcadores, como la creatincinasa en la miositis, o en ausencia de estos, como en la fibromialgia. La PET/TC desempeña un papel fundamental para detectar la presencia de neoplasia oculta y la endocarditis infecciosa especialmente en pacientes portadores de prótesis valvular o dispositivo intracardiaco que asocien fiebre, soplos de nueva aparición o hemocultivos positivos.No existe clara evidencia de que el riesgo de malignidad sea mayor en pacientes con PMR, pero sí puede existir un solapamiento clínico entre ambos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>. En general, no se consideran necesarios estudios dirigidos a descartar malignidad en pacientes con PMR de presentación típica, pero sí cuando aparecen signos de alerta como presentación antes de los 50 años, clínica asimétrica, fiebre, astenia, afectación del estado general, adenopatías, elevación de PCR o valores de VSG <40 o >100mm/h. Se debe descartar malignidad en aquellos pacientes con resistencia al tratamiento corticoideo antes de iniciar metotrexato o tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.Valoración de enfermedades subyacentesLa PMR puede ocurrir como un proceso independiente, pero frecuentemente se asocia con ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. La coexistencia de una VGV asintomática, que ocurre en un 30% de los pacientes, es otro de los desafíos a resolver en el abordaje de la PMR. Asimismo, otra serie de procesos inflamatorios y tumorales pueden causar síntomas y alteraciones analíticas similares, por lo que es necesario realizar un diagnóstico diferencial.La indicación para la realización de un 18F-FDG PET/TC para valorar posible ACG debe venir determinada en casos seleccionados (pacientes con PMR resistente al tratamiento corticoideo o en recaída, sin síntomas de isquemia craneal). La afectación de las arterias temporales es difícil debido a su pequeño tamaño y localización adyacente a la alta actividad fisiológica cerebral.Los estudios con 18F-FDG PET/TC demuestran afectación vascular de grandes vasos en un alto número de pacientes. Los hallazgos positivos varían entre un 10-60% de casos dependiendo de diferentes variables (valoración cualitativa, cuantitativa, regiones analizadas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>), aunque los datos con sensibilidades más altas se consiguen en los protocolos de adquisición más tardíos, realizados aproximadamente 2 h después de la inyección.Para la valoración precoz de VGV asintomática se deben seleccionar pacientes con síntomas constitucionales o manifestaciones de isquemia extracraneal, principalmente con isquemia de extremidades superiores o inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Es importante reseñar que cuando desde el punto de vista clínico se sospecha VGV, el uso de 18F-FDG PET/TC está indicado, incluso en casos con una biopsia negativa de la arteria temporal, ecografía sin signo del halo o una RM que no muestre engrosamiento o edema de la pared aórtica, ya que estos hallazgos no excluyen su existencia.El hallazgo típico es un aumento de captación circunferencial-lineal continuo en la pared de la arteria afectada (una distribución más irregular y parcheada suele estar en relación con otras enfermedades como un proceso de arterioesclerosis, especialmente en presencia de calcificaciones). La valoración más habitual es cualitativa-visual comparando con la actividad hepática, siendo positiva cuando esta es igual o mayor que el hígado (0 no captación–menor que mediastino, 1 menos que hígado, 2 igual, 3 mayor), lo que aporta una sensibilidad del 80-92% y especificidad del 89-100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>. En un intento de evaluar la carga inflamatoria global se ha utilizado el sistema de puntuación PETVAS (PET Vascular Activity Score)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>, que añade la valoración de 9arterias principales susceptibles de ser afectadas (4 segmentos de aorta [ascendente, arco, torácica descendiente y abdominal] y 5 ramas [carótidas, tronco braquiocefálico y subclavias]) valorando su actividad relativa al hígado, lo que supone de 0 a 27 puntos más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>. Los resultados iniciales de este tipo de valoración indican que su mayor utilidad está relacionada con la monitorización del tratamiento.También se pueden utilizar parámetros semicuantitativos (SUVmáx, SUVmedio de la pared arterial o este dato relacionado con el SUVmáx y SUVmedio hepático), pero no hay evidencia de que aporten ningún beneficio diagnóstico significativo respecto a la valoración visual.Es importante detectar esta afectación vascular ya que el protocolo de tratamiento con corticoides será diferente y en casos de enfermedad aórtica el riesgo de presentar un aneurisma es mayor, lo que hace necesario un control/seguimiento más intenso.Otra de las principales ventajas de los estudios con 18F-FDG PET/TC es su capacidad de diferenciar la PMR de síndromes paraneoplásicos (más frecuentes en pacientes que no responden al tratamiento con corticoides, tienen una recurrencia precoz o manifestaciones atípicas como una afectación articular asimétrica) dada su alta sensibilidad para detectar procesos tumorales ocultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>. En pacientes con sospecha de PMR los estudios con 18F-FDG identifican proceso tumoral en el 3-38% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>.PMR asociada a tratamientos con inhibidores del punto de control inmunitarioLos inhibidores del checkpoint se emplean, con resultados muy satisfactorios, para potenciar la respuesta inmunológica frente al tumor. Su uso se asocia con la aparición o empeoramiento de enfermedades autoinmunes. Los efectos secundarios a nivel musculoesquelético están siendo cada vez más descritos, siendo la artralgia el más común (5-20%), pero también se ha descrito la aparición de síndrome seudopolimiálgico. Los hallazgos metabólicos en PET/TC son similares a la PMR típica, aunque pueden mostrar afectación periférica más frecuentemente. En algunos pacientes se ha identificado captación previa al tratamiento por lo que se postula que los inhibidores del checkpoint pueden actuar como precipitadores de una condición prexistente. El PET/TC permite la detección precoz de la inflamación en estos pacientes y la respuesta al tratamiento. La aparición de este fenómeno autoinmune podría traducir una mejor respuesta a la terapia con inhibidores del checkpoint. Se ha identificado captación indicativa de PMR en pacientes asintomáticos desde el punto de vista reumatológico durante la monitorización de su proceso oncológico cuya trascendencia es aún desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">23,34</a>.Valoración de respuesta al tratamientoEs conocida la afectación vascular subyacente en la PET en pacientes con PMR y el aumento de la captación 18F-FDG en aproximadamente un tercio de los pacientes y, aunque no se utiliza en la práctica clínica habitual, la 18F-FDG PET/TC proporciona información valiosa sobre los cambios inflamatorios en la pared vascular y los cambios estructurales en el luz de arterias extracraneales. Por este motivo ha aumentado el número de estudios y, además de para el diagnóstico, la 18F-FDG PET/TC también puede monitorizar la actividad y la respuesta al tratamiento en la PMR. En 2018, Slart et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a> desarrollaron directrices para utilizar 18F-FDG PET/TC en pacientes con ACG-VGV tanto en el diagnóstico, como en el seguimiento de la enfermedad y la detección de complicaciones vasculares (estenosis, oclusión, aneurisma o disección aórtica), pero respecto a la utilidad de la 18F-FDG PET para evaluar cambios en la inflamación de la pared arterial en respuesta a tratamiento con corticoides, metotrexato o tocilizumab, los resultados son contradictorios y solo representan pequeñas cohortes de pacientes.Múltiples estudios han demostrado que los infiltrados granulomatosos pueden persistir a nivel de la arteria temporal incluso hasta un año después de iniciar corticoides. En modelos experimentales los macrófagos y la inflamación granulomatosa disminuyeron tras corticoides, desde un 78-100% en biopsia inicial, a un 50% a los 9 meses y un 25% a los 12 meses en biopsias secuenciales de la arteria temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>. No obstante, la 18F-FDG PET/TC puede mostrar captación en la pared arterial de aquellos pacientes tratados después de 6 meses y esta captación no siempre es diagnóstica de vasculitis. Por lo tanto, actualmente no existe un consenso acerca del tiempo óptimo de realizar la 18F-FDG PET en la PMR tras el tratamiento. Blockmans et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a> adquirieron imágenes 18F-FDG PET/TC basales, a los 3 meses y a los 6 meses postratamiento corticoideo. La puntuación vascular total disminuyó de 7,9±5,5 en estudio basal hasta 2,4±3,5 a los 3 meses (p <0,0005), sin mostrar otra disminución a los 6 meses. Aunque en pacientes con recaída (signos y síntomas recurrentes con aumento de los reactantes de fase aguda) se les realizó una PET/TC en un plazo de 5 días, los autores tampoco encontraron diferencias en el valor predictivo de la 18F-FDG entre pacientes con y sin recaída.Otros autores reportaron normalización de la PET/TC tras tratamiento corticoideo, mientras Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a> informaron de una persistencia de positividad para vasculitis en la 18F-FDG PET/TC después de 3 días tras un tratamiento con dosis altas de corticoides, pasando a ser negativa a los 10 días.También es posible tratar la PMR con tocilizumab y Palard-Novello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a> valoraron utilizarlo en primera línea terapéutica descubriendo que la captación PET/TC disminuía de forma significativa postratamiento, al igual que Palard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a> quienes informaron mejoría significativa en las puntuaciones PET tras iniciar tocilizumab.Por otro lado, Camellino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a> reportaron una disminución en la captación de 18F-FDG tras combinar el metotrexato con los corticoides.No obstante, ningún estudio ha investigado aún si la actividad de la enfermedad puede monitorizarse mediante 18F-FDG PET/TC en pacientes tratados con fármacos ahorradores de corticoides, como los agentes bloqueadores del factor necrótico tumoral α o del receptor de interleucina 6. Para el seguimiento de la actividad de los grandes vasos durante y después del tratamiento, serían útiles las mediciones de biomarcadores relacionados, pero tanto la ACG craneal como extracraneal carecen de biomarcadores séricos específicos.Asimismo, aunque la combinación de 18F-FDG PET con una TC angiográfico puede ser una modalidad de imagen importante para el diagnóstico de la ACG no temporal, se dispone de datos muy limitados sobre la función de la 18F-FDG PET/TC angiográfico para el manejo de pacientes una vez iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>.Aunque la PET/TC puede ser útil para monitorizar la respuesta al tratamiento de PMR, no es a priori la herramienta de primera elección, pero se recomienda en casos atípicos de PMR con síntomas sistémicos prominentes para descartar una enfermedad subyacente, más comúnmente ACG y neoplasias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Perspectivas futurasActualmente, hay una amplia heterogeneidad en los criterios de clasificación y de diagnóstico en la PMR. Tampoco hay acuerdo en la dosis inicial de corticoides al inicio del tratamiento y es necesario excluir procesos distintos de la PMR que se pueden presentar como tal. Además, la etiopatogenia es desconocida y aunque se ha relacionado con ciertos desencadenantes ambientales e infecciosos, un porcentaje de pacientes con diagnóstico inicial de PMR son reclasificados a otros diagnósticos durante el seguimiento, con la consecuente iatrogenia.Todas estas incertidumbres deben ir resolviéndose mediante protocolos de consenso y ensayos que nos permitan analizar grupos y subgrupos con diferentes factores pronósticos. Las técnicas de imagen de vanguardia como la 18F-FDG PET/TC, pueden ayudar en la identificación de estos grupos de riesgo, aunque su principal limitación probablemente sea también la ausencia de consenso en la definición de inflamación vascular en función de la intensidad o del patrón de distribución de la 18F-FDG.Existen numerosos indicios de la relación entre la PMR y la ACG, y ambas deberían ser consideradas manifestaciones patológicas de un proceso común. La activación del endotelio vascular puede ser importante para la patogenia, ya que se ha observado un aumento de la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular en las biopsias sinoviales, lo que puede contribuir al reclutamiento de células inflamatorias. Además, en contraste con muchos otros trastornos reumáticos, ningún autoanticuerpo se ha asociado consistentemente con PMR o ACG, y la evidencia apoya una interacción entre el sistema inmunitario celular innato y el adaptativo.Aunque se conoce que ciertas características metabólicas, como un menor índice de masa corporal o una glucemia más baja en ayunas, pueden favorecer el desarrollo de la ACG, la relación entre dichos factores y el riesgo de PMR aún no ha sido investigado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>.Todas estas son líneas abiertas de investigación que pueden ayudar a encontrar terapias dirigidas más eficaces en la PMR.ConclusionesDebido a las mejoras diagnósticas de la ecografía, la RM y la 18F-FDG PET/TC en las últimas décadas, existe un progreso sustancial en la comprensión del sustrato anatomopatológico de la PMR. La bursitis subacromial-subdeltoidea y la tenosinovitis del tendón largo del bíceps en las articulaciones del hombro son los hallazgos más frecuentes de la PMR, pero son inespecíficos. Una nueva área de interés es la evaluación de la bursitis interespinosa en los segmentos cervical y lumbar, y la infamación de las inserciones tendinosas proximales en la región pélvica. A pesar de las ventajas de la RM y la PET/TC, la ecografía permanece en la práctica como técnica inicial debido a su amplia accesibilidad y a su relación coste/calidad.Los distintos patrones de 18F-FDG en pacientes con enfermedades similares a la PMR reflejan la diversidad de trastornos con presentaciones clínicas similares. Junto con los criterios diagnósticos actuales, el patrón de captación de 18F-FDG en sitios específicos para la PMR, su elevada sensibilidad y capacidad para valorar la carga inflamatoria total (articular y extraarticular), puede aumentar la precisión diagnóstica de la PET/TC.Además, a pesar de no existir consenso sobre el momento ideal para realizar la PET/TC tras iniciar un tratamiento corticoideo, múltiples estudios demuestran que es posible monitorizar la respuesta terapéutica con esta técnica. Lo más frecuente es el análisis visual (comparando con la actividad hepática), aunque se comienzan a emplear los parámetros semicuantitativos (SUVmáx, SUVmedio de pared arterial o su relación con el SUVmáx y SUVmedio hepático). La 18F-FDG PET/TC puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento mediante la monitorización de la información metabólica y la detección de cambios vasculares estructurales, pero se necesitan más estudios prospectivos.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2072880" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1768739" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2072881" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1768738" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Polimialgia reumática: el punto de vista clínico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico clínico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico por imagen" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Papel específico de la PET/TC en la PMR" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Patrón típico en 18F-FDG PET/TC" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Protocolo de adquisición" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Preparación del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Administración de 18F-FDG" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Adquisición" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Posición del paciente y parámetros de adquisición" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Diagnóstico diferencial con otras enfermedades" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Valoración de enfermedades subyacentes" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "PMR asociada a tratamientos con inhibidores del punto de control inmunitario" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Valoración de respuesta al tratamiento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Perspectivas futuras" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-09" "fechaAceptado" => "2023-11-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1768739" "palabras" => array:6 [ 0 => "Polimialgia reumática" 1 => "18F-FDG PET/TC" 2 => "Tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada" 3 => "Inflamación" 4 => "Evaluación terapéutica" 5 => "Diagnóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1768738" "palabras" => array:6 [ 0 => "Polymyalgia rheumatica" 1 => "18F-FDG PET/CT" 2 => "Positron emission tomography/computed tomography" 3 => "Inflammation" 4 => "Therapeutic evaluation" 5 => "Diagnosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones que se presenta en pacientes mayores de 50 años con dolor y rigidez matutina prolongada en las cinturas del hombro y la cadera y en el cuello. La falta de hallazgos clínicos específicos, signos de laboratorio, biomarcadores y métodos de imagen establecidos dificulta el diagnóstico de los pacientes con esta enfermedad. La 18F-FDG PET/TC es una técnica de imagen funcional que constituye una herramienta consolidada en Oncología y que también ha demostrado su utilidad en el campo de las enfermedades inflamatorias. El objetivo de este trabajo es presentar evidencia bibliográfica sobre el uso de métodos de imagen molecular como la PET/TC para el diagnóstico precoz, la evaluación de la actividad de la enfermedad y la respuesta terapéutica en la PMR. Al mismo tiempo, se consideran las ventajas, las desventajas y las contraindicaciones de otros métodos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Polymyalgia rheumatica (PMR) is an inflammatory joint disease that presents in patients older than 50 years with prolonged morning pain and stiffness in the shoulder and hip joints and neck. The lack of specific clinical findings, laboratory signs, biomarkers and established imaging methods makes it difficult to diagnose patients with this disease. 18F-FDG PET/CT is a functional imaging technique that is an established tool in oncology and has also proven useful in the field of inflammatory diseases. The aim of this paper is to present literature evidence on the use of molecular imaging methods such as PET/CT for early diagnosis, assessment of disease activity and therapeutic response in PMR. At the same time, the advantages, disadvantages and contraindications of other methods are considered." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1128 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 117434 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ecografía Doppler color de corte longitudinal de la arteria temporal proximal izquierda. Se observa el halo hipoecogénico (flechas blancas) alrededor de la arteria, compatible con afectación por arteritis de la temporal." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 955 "Ancho" => 2374 "Tamanyo" => 255045 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 72 años. Cuadro polimiálgico de inicio post-COVID. Refractario a tratamiento. Se realiza PET/TC por sospecha de vasculitis asociada. ECO-Doppler de arterias temporales sin hallazgos sugestivos de inflamación. A) Imagen PET-MIP que muestra captación en cintura escapulohumeral y pélvica concordante con la sospecha clínica de la PMR. B) Proyecciones PET/TC axiales en las que muestran con mayor detalle las captaciones en ambas articulaciones glenohumerales (imagen superior), bursas subtrocantéricas (imagen central) e isquioglúteas (imagen inferior). C) Proyección coronal PET/TC y PET que demuestra captación incrementada de manera lineal en el recorrido de ambas arterias vertebrales. 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Proyecciones axiales PET/TC, TC y PET que muestran captación en ambas articulaciones glenohumerales con predominio derecho (B), en proceso espinoso cervical (C) y en bursas isquioglúteas, iliopectínea y subtrocantéricas (D)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 702 "Ancho" => 2174 "Tamanyo" => 169257 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón 67 años. Carcinoma de células renales (T3N0M0) con nefrectomía izquierda en 2017. Progresión peritoneal y pulmonar a los 4años por lo que inicia tratamiento con axitinib y posteriormente pembrolizumab. A las 10 semanas del inicio de pembrolizumab ingresa con cuadro debilitante clínicamente sugestivo de la PMR. La imagen A realizada durante el ingreso muestra la proyección PET-MIP y cortes axiales PET/TC con captación patológica en articulaciones glenohumerales y ambas caderas. Además, en la proyección MIP puede apreciarse captación tiroidea, mayor en lóbulo izquierdo, indicativa de tiroiditis en el contexto de efecto adverso asociado al tratamiento. Se suspende tratamiento y se inicia corticoterapia a dosis de 15mg/día con descenso posterior hasta una dosis de 5mg/día de mantenimiento, con buena respuesta clínica. Se reevalúa, tanto el cuadro polimiálgico como la situación oncológica, con PET/TC a los 3 meses (B) y se aprecia una clara disminución de las captaciones inflamatorias articulares presentes en el estudio previo, así como la normalización de la captación tiroidea." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EII: enfermedad inflamatoria intestinal." 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Fuente: Ohta y Sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones EULAR para el uso de la imagen en la vasculitis de grandes vasos en la práctica clínica" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACR: American College of Rheumatology; EULAR: European Alliance of Associations for Rheumatology; PMR: polimialgia reumática; RM: resonancia magnética." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FDG PET-TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta sensibilidadBuena visualización de tejidos blandos de estructuras profundasValoración global de la carga inflamatoria (cuerpo completo)Valoración articular y periarticular (sinovial, partes blandas)Valoración vascularDiagnóstico diferencial de PMR-like, síndrome paraneoplásico e infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja disponibilidadAlto costeDisminución de sensibilidad tras más de 3 días del inicio de la terapia esteroideaTiempo de procedimiento largoRadiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta sensibilidadNo exposición a radiación ionizanteBuena visualización de tejidos blandos de estructuras profundasValoración articular y periarticular (sinovial, partes blandas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja disponibilidadAlto costeTiempo de procedimiento largoMuchos especialistas no familiarizados con el diagnóstico de PMR en RMNo adecuada si existen: marcapasos, DAI, implantes o cuerpos extraños metálicos, implantes cocleares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiología simple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico diferencial de PMR vs. enfermedades articulares inflamatorias erosivas y osteoartritisHallazgos incidentales en síndromes paraneoplásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detecta cambios estructurales óseos, pero no anormalidades de tejidos blandos y estructuras periarticularesRadiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gammagrafía ósea 3fases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpo completoModerada sensibilidad para proceso inflamatorio osteoarticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No discrimina la naturaleza de la afectación articular (extraintraarticular)Tiempo de procedimiento largoRadiación ionizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3433012.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ventajas y desventajas de los métodos de imagen en el diagnóstico de la PMR" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Punto clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-En la cadera, la trocanteritis es una de las afectaciones más habituales, frecuentemente bilateral, aunque por ecografía y debido a su profundidad solo se diagnostica en un 20% de casos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-La sinovitis bilateral glenohumeral y coxofemoral puede presentarse hasta en un tercio de pacientes con PMR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-La bursitis en PMR es habitualmente moderada, mientras que una proliferación sinovial marcada debe hacernos sospechar una AR.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-La ecografía debería ser la primera técnica de imagen debido a su alto nivel de evidencia, rápido acceso y seguridad. Como inconvenientes, es operador dependiente, identifica con dificultad estructuras profundas, presenta una moderada sensibilidad y no permite identificar datos de actividad.</li></ul>" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-El diagnóstico diferencial de la PMR es amplio, por lo que cualquier sospecha de esta entidad debería ser valorada por un médico entrenado en diagnosticar y tratar enfermedades reumáticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-El diagnóstico de PMR se basa en la presentación clínica y la elevación de reactantes de fase aguda en la analítica, junto con la exclusión de otras causas, y la «respuesta espectacular» al tratamiento con corticoide.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-No existen test diagnósticos específicos, pero las técnicas de imagen validadas en los últimos años pueden ayudarnos a un diagnóstico más preciso.</li></ul>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-La 18F-FDG PET/TC puede ser útil para evaluar la respuesta al tratamiento mediante la monitorización de la información metabólica funcional y la detección de cambios vasculares estructurales (nivel de evidencia III, grado C), pero se necesitan más estudios prospectivos.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. 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Formación Continuada

Desenmascarando la polimialgia reumática, papel de la Medicina Nuclear

Decoding polymyalgia rheumatica, the role of Nuclear Medicine Imaging

E. Noriega-Álvareza,b,

Autor para correspondencia

edelnoriega@gmail.com

Autor para correspondencia.

, B. Rodríguez-Alfonsoc,b, C. Merino Argumánezd, L. Domínguez Gadeae,b, V. Peiró-Valgañónf,b

a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Guadalajara, España

b Grupo de Trabajo de Patología Músculo-Esquelética de la SEMNIM

c Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

d Servicio de Reumatología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

e Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

f Departamento de Medicina Nuclear, Diagnóstico por la Imagen, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España

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y el nivel de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; es un rasgo caracter&#237;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; aunque no existen s&#237;ntomas ni marcadores de laboratorio espec&#237;ficos de la PMR&#46; Se han propuesto varios criterios de clasificaci&#243;n para la PMR &#40;no pensados para el diagn&#243;stico&#41;&#44; siendo muy dif&#237;cil diferenciar entre la PMR y enfermedades similares &#40;PMR-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#41;&#46; Dado que el tratamiento es diferente&#44; debe descartarse la presencia de otras enfermedades reum&#225;ticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; artritis reumatoide de aparici&#243;n tard&#237;a&#44; espondiloartritis de aparici&#243;n tard&#237;a&#44; osteoartritis&#41;&#44; as&#237; como mialgias parainfecciosas y enfermedades neopl&#225;sicas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino &#171;polimialgia reum&#225;tica&#187; implica un proceso miop&#225;tico&#44; pero el m&#250;sculo en la PMR es histopatol&#243;gicamente normal&#44; por lo que las pruebas cl&#237;nicas y los resultados cient&#237;ficos recientes en este campo han planteado nuevos retos a los reumat&#243;logos&#46; De hecho&#44; las estructuras articulares proximales&#44; en particular las periarticulares &#40;bursas y tendones&#41;&#44; son las que est&#225;n principalmente afectadas en la PMR&#44; como se ha demostrado mediante ecograf&#237;a&#44; resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41; con 2-deoxi-2-&#91;18F&#93;fluoro-D-glucosa &#40;18F-FDG&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a y la RM pueden revelar bursitis subacromial-subdeltoidea&#44; tenosinovitis del b&#237;ceps&#44; sinovitis glenohumeral&#44; sinovitis coxofemoral o bursitis trocant&#233;rica&#46; Tanto la RM corporal total como una RM que abarque solo las zonas afectadas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; hombro y cintura escapular&#41; pueden ser &#250;tiles en la evaluaci&#243;n de la PMR&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes moleculares pueden desempe&#241;ar su papel tambi&#233;n y una exploraci&#243;n emergente podr&#237;a ser la 18F-FDG PET combinada con TC de baja dosis &#40;18F-FDG PET&#47;TC&#41;&#46; Esta modalidad est&#225; bien establecida en oncolog&#237;a y tiene un papel cada vez m&#225;s importante en la evaluaci&#243;n de enfermedades inflamatorias&#46; La 18F-FDG penetra en las c&#233;lulas inmunitarias activadas y en los fibroblastos a trav&#233;s del transportador de glucosa&#46; Es importante destacar que la 18F-FDG PET&#47;TC permite una evaluaci&#243;n exhaustiva de todas las estructuras articulares y extraarticulares relevantes en un paciente con sospecha de PMR y puede ayudar a diferenciarla de otras afecciones inflamatorias reum&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Polimialgia reum&#225;tica&#58; el punto de vista cl&#237;nico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PMR es una enfermedad reum&#225;tica de la edad adulta que cursa con dolor&#44; rigidez en cuello&#44; cintura escapular y p&#233;lvica&#46; El diagn&#243;stico se basa en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; acompa&#241;ada generalmente de elevaci&#243;n de PCR y VSG en anal&#237;tica&#44; y exclusi&#243;n de otras etiolog&#237;as&#46; No existe ning&#250;n otro test diagn&#243;stico&#44; salvo el que viene a llamarse &#171;test de tratamiento&#187;&#44; y que consiste en la mejor&#237;a cl&#237;nica &#171;espectacular&#187; tras el inicio de corticoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se trata del segundo reumatismo m&#225;s frecuente en mayores de 50 a&#241;os tras la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; con una incidencia anual estimada de 63&#47;100&#46;000 personas en mayores de 50 a&#241;os&#46; Presenta un pico de incidencia entre los 70 y los 79 a&#241;os y la distribuci&#243;n por g&#233;nero es 2&#58;1 &#40;mujeres&#58; hombres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etiopatogenia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia es desconocida&#46; Se ha relacionado con ciertos desencadenantes ambientales debido a su distribuci&#243;n estacional y con diversos agentes infecciosos tales como <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Parvovirus B19</span>&#44; que podr&#237;an actuar como desencadenantes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;triggers&#41;</span> en individuos gen&#233;ticamente predispuestos&#44; aunque estos hallazgos no han podido ser confirmados&#46; Con respecto a la predisposici&#243;n gen&#233;tica&#44; se conoce que las prote&#237;nas codificadas por el HLA-DRB1 est&#225;n implicadas en la presentaci&#243;n de ant&#237;genos a las c&#233;lulas T&#46; Se ha encontrado una mayor frecuencia del alelo HLA-DRB1&#42;04&#58;01 en comparaci&#243;n con controles sanos en pacientes con ACG demostrada por biopsia en Espa&#241;a y Dinamarca&#44; aunque esta asociaci&#243;n no se ha demostrado en PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico cl&#237;nico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico puede parecer sencillo&#44; pero son varias las enfermedades capaces de producir s&#237;ntomas similares a la PMR&#44; y sabemos que un porcentaje de pacientes con diagn&#243;stico inicial de PMR son reclasificados a otros diagn&#243;sticos durante el seguimiento&#44; con la consecuente iatrogenia que podr&#237;a producir un tratamiento con corticoide no justificado&#46; Por ello&#44; es importante que el paciente sospechoso de presentar una PMR sea valorado por un m&#233;dico entrenado que sea capaz de excluir enfermedades imitadoras y llegar a un diagn&#243;stico preciso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial es amplio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; pero cabe destacar las siguientes enfermedades por su frecuencia o relevancia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis microcristalina por pirofosfato c&#225;lcico&#44; conocida como &#171;seudogota&#187;&#44; que puede producir un cuadro de dolor en cinturas con patr&#243;n capsular&#44; la denominada &#171;seudopolimialgia&#187;&#46; Se puede diagnosticar evidenciando condrocalcinosis radiol&#243;gica en la radiograf&#237;a simple de hombros o caderas &#40;o localizaciones t&#237;picas como el ligamento triangular del carpo&#44; rodillas o s&#237;nfisis p&#250;bica&#41;&#44; o bien visualizando cristales de pirofosfato c&#225;lcico en el l&#237;quido sinovial extra&#237;do de una de estas articulaciones inflamadas tras su valoraci&#243;n al microscopio &#243;ptico de luz polarizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR de inicio tard&#237;o&#58; puede ser muy similar en su presentaci&#243;n cl&#237;nica a una PMR&#44; por lo que diferenciar ambas es un verdadero reto diagn&#243;stico&#44; sobre todo si se trata de una AR seronegativa&#46; Existen 2 factores que inclinan en diagn&#243;stico hacia AR de inicio tard&#237;o&#44; que son la existencia de inflamaci&#243;n en articulaciones perif&#233;ricas y los cambios radiol&#243;gicos erosivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RS3PE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Remitting Seronegative Sinovitis with Pitting Edema&#41;&#44;</span> enfermedad de etiopatogenia desconocida cuya presentaci&#243;n cl&#237;nica puede parecerse a una PMR pero difiere de ella por la afectaci&#243;n predominante perif&#233;rica&#44; con tenosinovitis de extensores en manos y carpos que produce la caracter&#237;stica f&#243;vea a la digitopresi&#243;n en el dorso de las manos&#46; Al igual que la PMR&#44; es seronegativa y responde r&#225;pidamente a corticoterapia&#44; pero es importante saber que se ha relacionado con algunos f&#225;rmacos y con s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espondiloartritis en todas sus formas&#44; siendo la anamnesis y la valoraci&#243;n radiol&#243;gica &#40;sacroileitis&#44; sindesmofitos&#44; parasindesmofitos&#41; especialmente importante para el diagn&#243;stico en este caso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; como vasculitis&#44; miopat&#237;as inflamatorias o s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">f&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#44; correspondiendo en este caso los s&#237;ntomas que imitan a la polimialgia a enfermedad tumoral subyacente y no inmunomediada&#44; por lo que caracter&#237;sticamente la respuesta a corticoide va a ser mala o incompleta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">g&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran miscel&#225;nea&#44; en la que podemos incluir causas gen&#233;ticas&#44; degenerativas&#44; hormonales o farmacol&#243;gicas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las pruebas complementarias a solicitar debe realizarse una anal&#237;tica con marcadores reum&#225;ticos y reactantes de fase aguda&#46; La ausencia de autoanticuerpos espec&#237;ficos inclina el diagn&#243;stico hacia la PMR&#44; pero sobre todo la elevaci&#243;n de PCR o VSG&#44; siendo este uno de los criterios de entrada para la clasificaci&#243;n que propone la European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41; y el American College of Rheumatology &#40;ACR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; ya que&#44; aunque se estima que 1&#44;5-22&#37; de los pacientes pueden presentarse con PCR o VSG normales&#44; la normalidad en ambos par&#225;metros es muy rara en la PMR &#40;0&#44;52-1&#44;2&#37; casos&#41;&#46; La respuesta a corticoterapia no se considera un criterio de clasificaci&#243;n&#44; puesto que el inicio de tratamiento reducir&#237;a la aplicabilidad de estos criterios a ensayos cl&#237;nicos&#44; pero s&#237; es muy relevante en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceder diagn&#243;stico de la PMR se debe tener en cuenta siempre la posible asociaci&#243;n con ACG&#44; que como se ha comentado&#44; ocurre hasta en el 30&#37; de los casos&#46; Si se trata de ACG craneal&#44; la sintomatolog&#237;a es clara&#44; manifest&#225;ndose como cefalea&#44; alteraciones visuales&#44; hiperalgesia temporal y de cuero cabelludo o claudicaci&#243;n mandibular&#46; La sospecha de ACG extracraneal es m&#225;s compleja y son numerosas las publicaciones que han buscado datos cl&#237;nicos indicativos de ACG extracraneal en el contexto de PMR&#44; sin hallazgos concluyentes&#46; En la exploraci&#243;n cl&#237;nica se pueden presentar alteraciones tales como ausencia de pulsos&#44; diferencias en presi&#243;n arterial en ambos miembros superiores o soplos vasculares&#59; en las pruebas diagn&#243;sticas b&#225;sicas podr&#237;amos encontrar dilataci&#243;n a&#243;rtica en la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#46; Seg&#250;n algunos estudios&#44; la fiebre es m&#225;s frecuente en los casos de PMR asociada a ACG que en la PMR aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La respuesta incompleta al tratamiento con corticoterapia a dosis media-baja tambi&#233;n puede indicar la existencia de ACG asociada&#46; Sin embargo&#44; hasta un tercio de los pacientes con PMR sin cl&#237;nica de ACG pueden presentar afectaci&#243;n inflamatoria de grandes vasos cuando son evaluados con la 18F-FDG PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico por imagen</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os las t&#233;cnicas de imagen surgen como importante herramienta diagn&#243;stica en la PMR no solo para confirmarla&#44; sino tambi&#233;n para excluir diagn&#243;sticos diferenciales&#44; como AR&#44; condrocalcinosis o diversos cuadros paraneopl&#225;sicos&#46; La imagen tambi&#233;n intenta identificar pacientes de riesgo que con m&#225;s frecuencia van a recaer&#44; o en los que podr&#237;a asociarse vasculitis de grandes vasos &#40;VGV&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una t&#233;cnica de imagen considerada patr&#243;n oro para el diagn&#243;stico de la PMR&#46; En 2012 la EULAR&#47;ACR estableci&#243; criterios basados en un algoritmo de puntuaci&#243;n y&#44; por primera vez&#44; inclu&#237;a un criterio de imagen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra todos los elementos del algoritmo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La sensibilidad y la especificidad de estos criterios var&#237;an seg&#250;n se utilice o no la ecograf&#237;a&#46; Si no se utiliza la ecograf&#237;a un score &#8805; 4 obtiene una sensibilidad del 68&#37; y una especificidad del 78&#37;&#46; Si se utiliza la ecograf&#237;a&#44; un score &#8805; 5 aumenta la especificidad al 81&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estos criterios diagn&#243;sticos son m&#225;s espec&#237;ficos cuando se aplican a la articulaci&#243;n del hombro &#40;especificidad del 88&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los criterios EULAR&#44; se confiere el mismo peso diagn&#243;stico a la sinovitis que a la bursitis&#47;tenosinovitis&#59; sin embargo&#44; en estudios posteriores se ha visto que la bursitis&#47;tenosinovitis es m&#225;s espec&#237;fica de PMR &#40;90&#37; de especificidad si aparece&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos ecogr&#225;ficos m&#225;s frecuentes son la bursitis subacromiodeltoidea y la tenosinovitis del tend&#243;n largo del b&#237;ceps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En condiciones normales la bursa es un espacio virtual colapsado&#59; cuando existen cambios inflamatorios&#44; se ver&#225; una imagen anecoica en forma de bolsa&#44; reflejo del l&#237;quido acumulado&#46; Pr&#225;cticamente se detecta inflamaci&#243;n periarticular y l&#237;quido en la bursa subdeltoidea en el 100&#37; de los pacientes&#44; siendo m&#225;s frecuente que la sinovitis y la tenosinovitis bicipital&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la RM es sensible y espec&#237;fica&#44; principalmente para valorar estructuras profundas &#40;cintura p&#233;lvica y caderas&#41; e identificar hallazgos t&#237;picos de PMR&#44; como un patr&#243;n sim&#233;trico de inflamaci&#243;n en troc&#225;nter mayor&#44; acet&#225;bulo o tuberosidad isqui&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su uso est&#225; limitado por la baja accesibilidad y el alto coste&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiolog&#237;a simple podr&#237;a ayudar como t&#233;cnica de exclusi&#243;n en el diagn&#243;stico de osteoartritis o artritis erosivas o como diagn&#243;stico casual&#44; por ejemplo&#44; ante un aumento de di&#225;metro de la aorta que sugiera vasculitis&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la identificaci&#243;n de la VGV en la PMR&#44; la biopsia de la arteria temporal ha sido considerada el patr&#243;n oro&#44; aunque su invasividad&#44; el car&#225;cter parcheado de la afectaci&#243;n vascular y que existen formas sin afectaci&#243;n de las arterias craneales&#44; limita su uso a casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El ECO-doppler se presenta como una alternativa que permite valorar las asimetr&#237;as de flujo y el signo del halo&#44; indicativo de vasculitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El signo del halo consiste en un engrosamiento hipoecoico de la pared vascular debido al edema&#44; con diversos grados de dificultad a la compresi&#243;n del vaso&#59; tiene alta especificidad para ACG del 81&#37; si es unilateral y hasta del 100&#37; si es bilateral&#46; Este signo desaparece t&#237;picamente entre las 2-4 semanas tras iniciar la terapia corticoidea&#44; aunque no se ha estudiado prospectivamente como marcador de enfermedad&#46; De forma opcional&#44; la ecograf&#237;a puede evaluar otras arterias&#44; como las axilares&#44; si la sospecha cl&#237;nica es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ECO-doppler puede presentar falsos positivos debido a otras vasculitis&#44; algunas infecciones&#44; o en arterioesclerosis severas&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las t&#233;cnicas de Medicina Nuclear&#44; ha habido grandes avances en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; El papel de la gammagraf&#237;a &#243;sea en el diagn&#243;stico de PMR es casi inexistente&#44; aunque existen trabajos previos que ilustran su capacidad para evidenciar el proceso inflamatorio en partes blandas periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; actualmente la 18F-FDG PET&#47;TC se presenta como una magn&#237;fica herramienta diagn&#243;stica&#46; En la valoraci&#243;n musculoesquel&#233;tica tiene mejor sensibilidad que la ecograf&#237;a para la identificaci&#243;n de enfermedad articular&#47;extraarticular principalmente en bursitis profundas como la tuberosidad isqui&#225;tica&#44; el troc&#225;nter mayor&#44; los procesos espinosos lumbares o cervicales y la articulaci&#243;n glenohumeral&#44; pudiendo valorar de forma global la carga inflamatoria&#44; pero tambi&#233;n es &#250;til para detectar VGV o para depurar el diagn&#243;stico de PMR-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#46; Aunque la 18F-FDG PET&#47;TC no est&#225; indicada de forma rutinaria en el diagn&#243;stico de la PMR&#44; su uso est&#225; bien establecido para el diagn&#243;stico de las formas no craneales de la ACG&#44; arteritis de Takayasu y aortitis aislada&#44; ante la sospecha de VGV para evaluar extensi&#243;n y actividad de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; o en la valoraci&#243;n de la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es recomendable su utilizaci&#243;n en situaciones donde se encuentran alteraciones cl&#237;nicas at&#237;picas&#44; marcadores biol&#243;gicos de inflamaci&#243;n no significativamente elevados o pacientes con historia cl&#237;nica oncol&#243;gica previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para la exclusi&#243;n de otras causas de sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#44; como gu&#237;a de biopsia o <span class="elsevierStyleItalic">endpoint</span> subrogado en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica probablemente sea la ausencia de consenso en la definici&#243;n de inflamaci&#243;n vascular en funci&#243;n de la intensidad o del patr&#243;n de distribuci&#243;n de la 18F-FDG&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es importante destacar que el inicio del tratamiento nunca debe retrasarse en pacientes con alta sospecha de ACG debido a posibles complicaciones isqu&#233;micas&#46; Idealmente&#44; las im&#225;genes deber&#237;an realizarse dentro de la semana posterior al inicio de la terapia con corticoides&#44; ya que el tratamiento reduce la sensibilidad de las im&#225;genes r&#225;pidamente m&#225;s all&#225; de este per&#237;odo&#46; En el caso de la 18F-FDG PET&#47;TC estos tiempos se reducen a&#250;n m&#225;s y la imagen deber&#237;a realizarse antes de los 3 d&#237;as desde el inicio de la terapia corticoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; ya que se a&#241;aden otros problemas a la imagen tras el comienzo del tratamiento inmunosupresor como es la disminuci&#243;n de receptores GLUT y el aumento de la captaci&#243;n hep&#225;tica que podr&#237;an infraestimar la captaci&#243;n vascular de 18F-FDG&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra las ventajas y desventajas de los m&#233;todos de imagen en el diagn&#243;stico de la PMR&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piedra angular del tratamiento de la PMR son los corticoides a dosis de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#46; Como ya se ha comentado&#44; la respuesta a estas dosis es &#171;espectacular&#187;&#44; r&#225;pida y completa en un periodo de 24-48 h&#44; si se trata de un caso de verdadera PMR&#46; Debe realizarse una pauta lenta de descenso de corticoterapia para evitar recidivas&#44; alcanzando dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en torno a la octava semana de tratamiento y posteriormente un descenso mensual de 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#44; hasta completar 6-12 meses de tratamiento seg&#250;n el caso&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recidivas son frecuentes en el curso de la enfermedad&#44; por lo que en ocasiones es necesario iniciar tratamiento con un f&#225;rmaco ahorrador de corticoides y en este contexto se ha utilizado cl&#225;sicamente el metotrexato&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que presentan elevada comorbilidad susceptible de ser exacerbada por los corticoides &#40;p&#46; ej&#46;&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial o insuficiencia cardiaca&#41;&#44; puede valorarse asociar el ahorrador de corticoides desde el inicio del tratamiento para conseguir una pauta de descenso de corticoterapia m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de PMR refractaria o asociada a ACG&#44; se recomienda iniciar tratamiento con tocilizumab&#44; que es un f&#225;rmaco antagonista del receptor de interleucina 6&#44; entre cuyos efectos es importante saber que normaliza la PCR en todos los casos y en cualquier situaci&#243;n&#44; ya se encuentre el paciente en remisi&#243;n o actividad&#44; o presente complicaciones asociadas como tumores o infecciones&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Papel espec&#237;fico de la PET&#47;TC en la PMR</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Patr&#243;n t&#237;pico en 18F-FDG PET&#47;TC</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la PMR es eminentemente cl&#237;nico&#44; pero existe un inter&#233;s creciente hacia m&#233;todos diagn&#243;sticos m&#225;s objetivos&#46; La PET&#47;TC es probablemente una t&#233;cnica id&#243;nea para evaluar exhaustivamente la enfermedad por su elevada sensibilidad y su capacidad para valorar la carga inflamatoria total del paciente&#44; tanto en intensidad como extensi&#243;n&#44; aportando informaci&#243;n sobre la afectaci&#243;n de estructuras articulares y extraarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esto facilita el diagn&#243;stico positivo de la enfermedad y su diferenciaci&#243;n con otras enfermedades reumatol&#243;gicas inflamatorias cr&#243;nicas&#44; alternativas diagn&#243;sticas en procesos cl&#237;nicamente similares y permite la detecci&#243;n de vasculitis asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#59; sin embargo&#44; la falta de estudios de coste-efectividad&#44; las diferencias en la disponibilidad y la exposici&#243;n a radiaciones ionizantes limitan su uso en esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n m&#225;s t&#237;pico de estudios 18F-FDG PET&#47;TC en la PMR consiste en un incremento de captaci&#243;n periarticular en un elevado porcentaje de pacientes en&#58; hombros &#40;80-100&#37;&#41;&#44; caderas &#40;70-100&#37;&#41; y articulaciones esternoclaviculares &#40;43-93&#37;&#41;&#46; Puede&#44; con menor frecuencia&#44; aparecer captaci&#243;n en articulaciones intervertebrales&#46; Existe adem&#225;s captaci&#243;n extraarticular en un porcentaje variable de pacientes en relaci&#243;n con bursitis iliopect&#237;nea &#40;8-100&#37;&#41;&#44; subtrocant&#233;rica &#40;71-93&#37;&#41; e isquiogl&#250;tea &#40;52-96&#37;&#41; y en procesos espinosos cervicales &#40;7-56&#37;&#41; y lumbares &#40;38-87&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha descrito captaci&#243;n extraarticular en relaci&#243;n con entesitis y tenosinovitis del m&#250;sculo pect&#237;neo y aductor largo&#44; del recto femoral y del b&#237;ceps femoral que se traduce en captaci&#243;n prep&#250;bica&#44; por delante de la espina il&#237;aca anteroinferior y adyacente a la tuberosidad isqui&#225;tica&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos de un reciente metaan&#225;lisis&#44; el hallazgo metab&#243;lico m&#225;s sensible para detectar PMR ser&#237;a la captaci&#243;n en las tuberosidades isqui&#225;ticas &#40;sensibilidad&#58; 85&#44;4&#37;&#59; especificidad&#58; 70&#44;1&#37;&#41;&#44; mientras que el m&#225;s espec&#237;fico ser&#237;a en los procesos interespinosos &#40;sensibilidad&#58; 75&#44;4&#37;&#59; especificidad&#58; 81&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las captaciones analizadas individualmente no proporcionan suficiente precisi&#243;n diagn&#243;stica por lo que se han desarrollado distintas escalas y algoritmos para determinar cu&#225;ndo un estudio PET&#47;TC debe considerarse compatible con PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; De todas ellas&#44; la de mayor utilidad diagn&#243;stica es la escala de Leuven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esta escala visual analiza la captaci&#243;n en las bursas interespinosas cervicales y lumbares&#44; articulaciones esternoclaviculares&#44; tuberosidades isqui&#225;ticas&#44; troc&#225;nteres mayores y hombros otorgando un valor de 0 &#40;ausencia de captaci&#243;n&#41;&#44; 1 &#40;captaci&#243;n menor a h&#237;gado&#41; o 2 &#40;captaci&#243;n igual o superior a h&#237;gado&#41; a cada localizaci&#243;n y se obtiene la suma &#40;rango 0-24&#41;&#46; Empleando un punto de corte de 16 se alcanza sensibilidad de 89&#44;7&#37; y especificidad de 84&#44;2&#37; para el diagn&#243;stico de PMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protocolo de adquisici&#243;n</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de una preparaci&#243;n adecuada del paciente es reducir la captaci&#243;n fisiol&#243;gica del trazador en los tejidos normales &#40;miocardio&#44; musculoesquel&#233;tico&#44; tracto urinario y grasa parda&#41; manteniendo&#44; al mismo tiempo&#44; la captaci&#243;n en los tejidos y &#243;rganos enfermos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ayuno de al menos las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas&#44; aunque se puede tomar bebidas no cal&#243;ricas&#46; En caso de fiebre de origen desconocido o sospecha de afectaci&#243;n cardiaca&#44; considerar dieta rica en grasas y carente de hidratos de carbono durante 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h preexploraci&#243;n&#44; ayuno de 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o uso de heparina no fraccionada IV 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la inyecci&#243;n de 18F-FDG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar actividad f&#237;sica intensa en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n del radiof&#225;rmaco en habitaci&#243;n tranquila con temperatura controlada &#40;20&#176;-22&#176; C&#41; para minimizar la captaci&#243;n fisiol&#243;gica en m&#250;sculos y grasa parda&#46; En determinadas situaciones se pueden emplear betabloqueantes &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propranolol oral una hora antes&#41; para reducir la captaci&#243;n en grasa parda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se debe intentar reducir la glucemia al nivel m&#225;s bajo posible&#44; pero son preferibles niveles de glucosa inferiores a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl previo a la inyecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Administraci&#243;n de 18F-FDG</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza una dosis IV de 2-3 MBq&#47;kg &#40;0&#44;054-0&#44;081 mCi&#47;kg&#41; de peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento corticoideo pueden disminuir la captaci&#243;n de 18F-FDG&#44; por lo que se recomienda retrasarlo hasta realizar la PET&#44; a menos que exista riesgo de complicaciones isqu&#233;micas donde no se debe interrumpir &#40;especialmente ante sospecha de arteritis ocular o temporal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 18F-FDG PET en los 3 d&#237;as siguientes al inicio de los corticoides es una alternativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de corticoides tambi&#233;n aumenta la captaci&#243;n hep&#225;tica de 18F-FDG&#44; lo que alterar&#237;a la valoraci&#243;n visual o cuantitativa referida al h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Adquisici&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar como m&#237;nimo tras 60 min postinyecci&#243;n del radiof&#225;rmaco&#44; aunque adquisiciones m&#225;s tard&#237;as &#40;90-120 min postinyecci&#243;n&#41; aumentan la relaci&#243;n entre la actividad en la pared vascular y el pool sangu&#237;neo&#44; mejorando la precisi&#243;n y resoluci&#243;n espacial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pero a&#250;n no existe evidencia cient&#237;fica demostrable para modificar el protocolo est&#225;ndar de 60 min siendo preferible mantener ese intervalo para poder comparar diferentes estudios&#44; realizar seguimientos o utilizar an&#225;lisis semicuantitativos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Posici&#243;n del paciente y par&#225;metros de adquisici&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n de la exploraci&#243;n&#58; 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;cama&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable realizar un estudio de cuerpo entero &#40;desde el cr&#225;neo a las rodillas&#44; opcionalmente prolongar hasta los pies&#41;&#44; en posici&#243;n supina y con brazos hacia abajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar TC de baja dosis sin contraste para la correcci&#243;n de atenuaci&#243;n y la localizaci&#243;n anat&#243;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n de TC diagn&#243;stico con contraste es opcional&#44; siendo &#250;til para detectar estenosis de la arteria temporal&#46; Si se incluye en el protocolo&#44; se deber&#237;a hacer una TC de baja dosis previo a la administraci&#243;n de contraste&#44; para utilizarlo en la correcci&#243;n de atenuaci&#243;n y el c&#225;lculo de SUV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a usar la TC con contrate para correcci&#243;n de atenuaci&#243;n cuando se adquiera en la fase venosa o de equilibrio &#40;p&#46; ej&#46;&#44; adquisici&#243;n retrasada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de la PMR incluye tanto enfermedades reumatol&#243;gicas como no reumatol&#243;gicas&#46; Entre el grupo de enfermedades reumatol&#243;gicas que deben ser tenidas en cuenta las m&#225;s relevantes son la AR de inicio tard&#237;o y la condrocalcinosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La PMR es t&#237;picamente no erosiva por lo que la destrucci&#243;n de las superficies &#243;seas de contacto favorecer&#237;a estos diagn&#243;sticos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distinci&#243;n de la condrocalcinosis es relativamente sencilla mediante radiograf&#237;a o ecograf&#237;a que identifique el dep&#243;sito de cristales de pirofosfato c&#225;lcico en los cart&#237;lagos&#44; tendones y partes blandas o la demostraci&#243;n de dichos cristales en el l&#237;quido sinovial y no suele requerir exploraciones adicionales como el PET&#47;TC&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial con la AR es m&#225;s complejo&#44; especialmente en las de inicio tard&#237;o y en ausencia de factor reumatoide o anticuerpos antip&#233;ptido c&#237;clico citrulinado &#40;anti-CCP&#41;&#46; La captaci&#243;n de 18F-FDG circular o lineal alrededor de las cabezas humerales es m&#225;s t&#237;pica de la AR&#44; ya que la sinovitis suele estar presente ya desde fases iniciales&#46; En la PMR suele apreciarse una captaci&#243;n focal t&#237;pica de la inflamaci&#243;n de bursas y tendones que puede coexistir o avanzar a sinovitis&#46; La sinovitis de la AR es t&#237;picamente de distribuci&#243;n sim&#233;trica y afecta tanto a estructuras proximales como distales&#44; frecuentemente a las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas e interfal&#225;ngicas proximales&#46; Es t&#237;pica la lesi&#243;n de la articulaci&#243;n atlantoaxoidea&#46; La afectaci&#243;n distal de peque&#241;as articulaciones&#44; aunque puede ocurrir&#44; especialmente en mu&#241;ecas&#44; es menos esperable en la PMR&#46; Adem&#225;s&#44; en la AR aparecen adenopat&#237;as en el territorio de la articulaci&#243;n implicada hasta en el 82&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha obtenido un elevado rendimiento del PET&#47;TC en el diagn&#243;stico de PMR frente a AR &#40;sensibilidad 92&#44;6&#37;&#59; especificidad 90&#37;&#41; cuando al menos 3 de estos 5 hallazgos est&#225;n presentes&#58; captaci&#243;n en tuberosidades isqui&#225;ticas&#44; en los procesos espinosos&#44; captaci&#243;n aislada en la bolsa iliopect&#237;nea&#44; ausencia de captaci&#243;n en las mu&#241;ecas y ausencia de captaci&#243;n lineal o circular en hombros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra entidad que cl&#237;nicamente puede solaparse tanto con la PMR como con la AR es la sinovitis sim&#233;trica seronegativa remitente con edema &#40;SSNRE&#41;&#46; En esta enfermedad es t&#237;pica la presencia de sinovitis sim&#233;trica distal y edemas en el dorso de manos y pies&#44; pero este edema tambi&#233;n se ha descrito hasta en el 10&#37; de los pacientes con PMR y la mayor parte de los pacientes con SSNRE cumplen los criterios diagn&#243;sticos de la PMR&#46; La captaci&#243;n de 18F-FDG en ambas enfermedades es similar salvo por la captaci&#243;n en las manos y pies atribuible a tenosinovitis de los extensores que ocurre t&#237;picamente en la SSNRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las espondiloartritis puede estar presente una captaci&#243;n ent&#233;sica de 18F-FDG similar a la descrita en la PMR&#44; pero de car&#225;cter m&#225;s leve y con tendencia m&#225;s asim&#233;trica&#46; Existe pues afectaci&#243;n de articulaciones esternoclaviculares&#44; hombros&#44; procesos espinosos lumbares&#44; cadera&#44; s&#237;nfisis del pubis y tuberosidad isqui&#225;tica&#46; La presencia de captaci&#243;n de 18F-FDG asociada en articulaciones sacroil&#237;acas y costovertebrales interapofisarias junto con cambios esclerosos en la TC ser&#237;an datos indicativos de espondiloartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; sin embargo&#44; esta captaci&#243;n es poco frecuente y los estudios realizados en pacientes con espondiloartritis muestran un rendimiento moderado del PET&#47;TC para detectar sacroileitis activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros numerosos procesos que pueden simular cl&#237;nicamente a la PMR&#44; entre los que se encuentran las neoplasias&#44; infecciones&#44; enfermedades neurodegenerativas &#40;enfermedad de Parkinson&#41;&#44; endocrinas &#40;hipotiroidismo&#41; y diversos s&#237;ndromes dolorosos como la fibromialgia&#46; La mayor&#237;a de estas entidades pueden descartarse o confirmarse en presencia de marcadores&#44; como la creatincinasa en la miositis&#44; o en ausencia de estos&#44; como en la fibromialgia&#46; La PET&#47;TC desempe&#241;a un papel fundamental para detectar la presencia de neoplasia oculta y la endocarditis infecciosa especialmente en pacientes portadores de pr&#243;tesis valvular o dispositivo intracardiaco que asocien fiebre&#44; soplos de nueva aparici&#243;n o hemocultivos positivos&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe clara evidencia de que el riesgo de malignidad sea mayor en pacientes con PMR&#44; pero s&#237; puede existir un solapamiento cl&#237;nico entre ambos cuadros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En general&#44; no se consideran necesarios estudios dirigidos a descartar malignidad en pacientes con PMR de presentaci&#243;n t&#237;pica&#44; pero s&#237; cuando aparecen signos de alerta como presentaci&#243;n antes de los 50 a&#241;os&#44; cl&#237;nica asim&#233;trica&#44; fiebre&#44; astenia&#44; afectaci&#243;n del estado general&#44; adenopat&#237;as&#44; elevaci&#243;n de PCR o valores de VSG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#46; Se debe descartar malignidad en aquellos pacientes con resistencia al tratamiento corticoideo antes de iniciar metotrexato o tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoraci&#243;n de enfermedades subyacentes</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PMR puede ocurrir como un proceso independiente&#44; pero frecuentemente se asocia con ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La coexistencia de una VGV asintom&#225;tica&#44; que ocurre en un 30&#37; de los pacientes&#44; es otro de los desaf&#237;os a resolver en el abordaje de la PMR&#46; Asimismo&#44; otra serie de procesos inflamatorios y tumorales pueden causar s&#237;ntomas y alteraciones anal&#237;ticas similares&#44; por lo que es necesario realizar un diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de un 18F-FDG PET&#47;TC para valorar posible ACG debe venir determinada en casos seleccionados &#40;pacientes con PMR resistente al tratamiento corticoideo o en reca&#237;da&#44; sin s&#237;ntomas de isquemia craneal&#41;&#46; La afectaci&#243;n de las arterias temporales es dif&#237;cil debido a su peque&#241;o tama&#241;o y localizaci&#243;n adyacente a la alta actividad fisiol&#243;gica cerebral&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con 18F-FDG PET&#47;TC demuestran afectaci&#243;n vascular de grandes vasos en un alto n&#250;mero de pacientes&#46; Los hallazgos positivos var&#237;an entre un 10-60&#37; de casos dependiendo de diferentes variables &#40;valoraci&#243;n cualitativa&#44; cuantitativa&#44; regiones analizadas&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#41;&#44; aunque los datos con sensibilidades m&#225;s altas se consiguen en los protocolos de adquisici&#243;n m&#225;s tard&#237;os&#44; realizados aproximadamente 2 h despu&#233;s de la inyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n precoz de VGV asintom&#225;tica se deben seleccionar pacientes con s&#237;ntomas constitucionales o manifestaciones de isquemia extracraneal&#44; principalmente con isquemia de extremidades superiores o inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante rese&#241;ar que cuando desde el punto de vista cl&#237;nico se sospecha VGV&#44; el uso de 18F-FDG PET&#47;TC est&#225; indicado&#44; incluso en casos con una biopsia negativa de la arteria temporal&#44; ecograf&#237;a sin signo del halo o una RM que no muestre engrosamiento o edema de la pared a&#243;rtica&#44; ya que estos hallazgos no excluyen su existencia&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo t&#237;pico es un aumento de captaci&#243;n circunferencial-lineal continuo en la pared de la arteria afectada &#40;una distribuci&#243;n m&#225;s irregular y parcheada suele estar en relaci&#243;n con otras enfermedades como un proceso de arterioesclerosis&#44; especialmente en presencia de calcificaciones&#41;&#46; La valoraci&#243;n m&#225;s habitual es cualitativa-visual comparando con la actividad hep&#225;tica&#44; siendo positiva cuando esta es igual o mayor que el h&#237;gado &#40;0 no captaci&#243;n&#8211;menor que mediastino&#44; 1 menos que h&#237;gado&#44; 2 igual&#44; 3 mayor&#41;&#44; lo que aporta una sensibilidad del 80-92&#37; y especificidad del 89-100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En un intento de evaluar la carga inflamatoria global se ha utilizado el sistema de puntuaci&#243;n PETVAS &#40;PET Vascular Activity Score&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que a&#241;ade la valoraci&#243;n de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>arterias principales susceptibles de ser afectadas &#40;4 segmentos de aorta &#91;ascendente&#44; arco&#44; tor&#225;cica descendiente y abdominal&#93; y 5 ramas &#91;car&#243;tidas&#44; tronco braquiocef&#225;lico y subclavias&#93;&#41; valorando su actividad relativa al h&#237;gado&#44; lo que supone de 0 a 27 puntos m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los resultados iniciales de este tipo de valoraci&#243;n indican que su mayor utilidad est&#225; relacionada con la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se pueden utilizar par&#225;metros semicuantitativos &#40;SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#44; SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> de la pared arterial o este dato relacionado con el SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> y SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> hep&#225;tico&#41;&#44; pero no hay evidencia de que aporten ning&#250;n beneficio diagn&#243;stico significativo respecto a la valoraci&#243;n visual&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante detectar esta afectaci&#243;n vascular ya que el protocolo de tratamiento con corticoides ser&#225; diferente y en casos de enfermedad a&#243;rtica el riesgo de presentar un aneurisma es mayor&#44; lo que hace necesario un control&#47;seguimiento m&#225;s intenso&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las principales ventajas de los estudios con 18F-FDG PET&#47;TC es su capacidad de diferenciar la PMR de s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos &#40;m&#225;s frecuentes en pacientes que no responden al tratamiento con corticoides&#44; tienen una recurrencia precoz o manifestaciones at&#237;picas como una afectaci&#243;n articular asim&#233;trica&#41; dada su alta sensibilidad para detectar procesos tumorales ocultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En pacientes con sospecha de PMR los estudios con 18F-FDG identifican proceso tumoral en el 3-38&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">PMR asociada a tratamientos con inhibidores del punto de control inmunitario</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> se emplean&#44; con resultados muy satisfactorios&#44; para potenciar la respuesta inmunol&#243;gica frente al tumor&#46; Su uso se asocia con la aparici&#243;n o empeoramiento de enfermedades autoinmunes&#46; Los efectos secundarios a nivel musculoesquel&#233;tico est&#225;n siendo cada vez m&#225;s descritos&#44; siendo la artralgia el m&#225;s com&#250;n &#40;5-20&#37;&#41;&#44; pero tambi&#233;n se ha descrito la aparici&#243;n de s&#237;ndrome seudopolimi&#225;lgico&#46; Los hallazgos metab&#243;licos en PET&#47;TC son similares a la PMR t&#237;pica&#44; aunque pueden mostrar afectaci&#243;n perif&#233;rica m&#225;s frecuentemente&#46; En algunos pacientes se ha identificado captaci&#243;n previa al tratamiento por lo que se postula que los inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span> pueden actuar como precipitadores de una condici&#243;n prexistente&#46; El PET&#47;TC permite la detecci&#243;n precoz de la inflamaci&#243;n en estos pacientes y la respuesta al tratamiento&#46; La aparici&#243;n de este fen&#243;meno autoinmune podr&#237;a traducir una mejor respuesta a la terapia con inhibidores del <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint&#46;</span> Se ha identificado captaci&#243;n indicativa de PMR en pacientes asintom&#225;ticos desde el punto de vista reumatol&#243;gico durante la monitorizaci&#243;n de su proceso oncol&#243;gico cuya trascendencia es a&#250;n desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valoraci&#243;n de respuesta al tratamiento</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocida la afectaci&#243;n vascular subyacente en la PET en pacientes con PMR y el aumento de la captaci&#243;n 18F-FDG en aproximadamente un tercio de los pacientes y&#44; aunque no se utiliza en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; la 18F-FDG PET&#47;TC proporciona informaci&#243;n valiosa sobre los cambios inflamatorios en la pared vascular y los cambios estructurales en el luz de arterias extracraneales&#46; Por este motivo ha aumentado el n&#250;mero de estudios y&#44; adem&#225;s de para el diagn&#243;stico&#44; la 18F-FDG PET&#47;TC tambi&#233;n puede monitorizar la actividad y la respuesta al tratamiento en la PMR&#46; En 2018&#44; Slart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> desarrollaron directrices para utilizar 18F-FDG PET&#47;TC en pacientes con ACG-VGV tanto en el diagn&#243;stico&#44; como en el seguimiento de la enfermedad y la detecci&#243;n de complicaciones vasculares &#40;estenosis&#44; oclusi&#243;n&#44; aneurisma o disecci&#243;n a&#243;rtica&#41;&#44; pero respecto a la utilidad de la 18F-FDG PET para evaluar cambios en la inflamaci&#243;n de la pared arterial en respuesta a tratamiento con corticoides&#44; metotrexato o tocilizumab&#44; los resultados son contradictorios y solo representan peque&#241;as cohortes de pacientes&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples estudios han demostrado que los infiltrados granulomatosos pueden persistir a nivel de la arteria temporal incluso hasta un a&#241;o despu&#233;s de iniciar corticoides&#46; En modelos experimentales los macr&#243;fagos y la inflamaci&#243;n granulomatosa disminuyeron tras corticoides&#44; desde un 78-100&#37; en biopsia inicial&#44; a un 50&#37; a los 9 meses y un 25&#37; a los 12 meses en biopsias secuenciales de la arteria temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; No obstante&#44; la 18F-FDG PET&#47;TC puede mostrar captaci&#243;n en la pared arterial de aquellos pacientes tratados despu&#233;s de 6 meses y esta captaci&#243;n no siempre es diagn&#243;stica de vasculitis&#46; Por lo tanto&#44; actualmente no existe un consenso acerca del tiempo &#243;ptimo de realizar la 18F-FDG PET en la PMR tras el tratamiento&#46; Blockmans et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> adquirieron im&#225;genes 18F-FDG PET&#47;TC basales&#44; a los 3 meses y a los 6 meses postratamiento corticoideo&#46; La puntuaci&#243;n vascular total disminuy&#243; de 7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5 en estudio basal hasta 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5 a los 3 meses &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41;&#44; sin mostrar otra disminuci&#243;n a los 6 meses&#46; Aunque en pacientes con reca&#237;da &#40;signos y s&#237;ntomas recurrentes con aumento de los reactantes de fase aguda&#41; se les realiz&#243; una PET&#47;TC en un plazo de 5 d&#237;as&#44; los autores tampoco encontraron diferencias en el valor predictivo de la 18F-FDG entre pacientes con y sin reca&#237;da&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores reportaron normalizaci&#243;n de la PET&#47;TC tras tratamiento corticoideo&#44; mientras Nielsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> informaron de una persistencia de positividad para vasculitis en la 18F-FDG PET&#47;TC despu&#233;s de 3 d&#237;as tras un tratamiento con dosis altas de corticoides&#44; pasando a ser negativa a los 10 d&#237;as&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es posible tratar la PMR con tocilizumab y Palard-Novello et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> valoraron utilizarlo en primera l&#237;nea terap&#233;utica descubriendo que la captaci&#243;n PET&#47;TC disminu&#237;a de forma significativa postratamiento&#44; al igual que Palard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> quienes informaron mejor&#237;a significativa en las puntuaciones PET tras iniciar tocilizumab&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Camellino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> reportaron una disminuci&#243;n en la captaci&#243;n de 18F-FDG tras combinar el metotrexato con los corticoides&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; ning&#250;n estudio ha investigado a&#250;n si la actividad de la enfermedad puede monitorizarse mediante 18F-FDG PET&#47;TC en pacientes tratados con f&#225;rmacos ahorradores de corticoides&#44; como los agentes bloqueadores del factor necr&#243;tico tumoral &#945; o del receptor de interleucina 6&#46; Para el seguimiento de la actividad de los grandes vasos durante y despu&#233;s del tratamiento&#44; ser&#237;an &#250;tiles las mediciones de biomarcadores relacionados&#44; pero tanto la ACG craneal como extracraneal carecen de biomarcadores s&#233;ricos espec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; aunque la combinaci&#243;n de 18F-FDG PET con una TC angiogr&#225;fico puede ser una modalidad de imagen importante para el diagn&#243;stico de la ACG no temporal&#44; se dispone de datos muy limitados sobre la funci&#243;n de la 18F-FDG PET&#47;TC angiogr&#225;fico para el manejo de pacientes una vez iniciado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la PET&#47;TC puede ser &#250;til para monitorizar la respuesta al tratamiento de PMR&#44; no es a priori la herramienta de primera elecci&#243;n&#44; pero se recomienda en casos at&#237;picos de PMR con s&#237;ntomas sist&#233;micos prominentes para descartar una enfermedad subyacente&#44; m&#225;s com&#250;nmente ACG y neoplasias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Perspectivas futuras</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; hay una amplia heterogeneidad en los criterios de clasificaci&#243;n y de diagn&#243;stico en la PMR&#46; Tampoco hay acuerdo en la dosis inicial de corticoides al inicio del tratamiento y es necesario excluir procesos distintos de la PMR que se pueden presentar como tal&#46; Adem&#225;s&#44; la etiopatogenia es desconocida y aunque se ha relacionado con ciertos desencadenantes ambientales e infecciosos&#44; un porcentaje de pacientes con diagn&#243;stico inicial de PMR son reclasificados a otros diagn&#243;sticos durante el seguimiento&#44; con la consecuente iatrogenia&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas incertidumbres deben ir resolvi&#233;ndose mediante protocolos de consenso y ensayos que nos permitan analizar grupos y subgrupos con diferentes factores pron&#243;sticos&#46; Las t&#233;cnicas de imagen de vanguardia como la 18F-FDG PET&#47;TC&#44; pueden ayudar en la identificaci&#243;n de estos grupos de riesgo&#44; aunque su principal limitaci&#243;n probablemente sea tambi&#233;n la ausencia de consenso en la definici&#243;n de inflamaci&#243;n vascular en funci&#243;n de la intensidad o del patr&#243;n de distribuci&#243;n de la 18F-FDG&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos indicios de la relaci&#243;n entre la PMR y la ACG&#44; y ambas deber&#237;an ser consideradas manifestaciones patol&#243;gicas de un proceso com&#250;n&#46; La activaci&#243;n del endotelio vascular puede ser importante para la patogenia&#44; ya que se ha observado un aumento de la expresi&#243;n del factor de crecimiento endotelial vascular en las biopsias sinoviales&#44; lo que puede contribuir al reclutamiento de c&#233;lulas inflamatorias&#46; Adem&#225;s&#44; en contraste con muchos otros trastornos reum&#225;ticos&#44; ning&#250;n autoanticuerpo se ha asociado consistentemente con PMR o ACG&#44; y la evidencia apoya una interacci&#243;n entre el sistema inmunitario celular innato y el adaptativo&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se conoce que ciertas caracter&#237;sticas metab&#243;licas&#44; como un menor &#237;ndice de masa corporal o una glucemia m&#225;s baja en ayunas&#44; pueden favorecer el desarrollo de la ACG&#44; la relaci&#243;n entre dichos factores y el riesgo de PMR a&#250;n no ha sido investigado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas son l&#237;neas abiertas de investigaci&#243;n que pueden ayudar a encontrar terapias dirigidas m&#225;s eficaces en la PMR&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las mejoras diagn&#243;sticas de la ecograf&#237;a&#44; la RM y la 18F-FDG PET&#47;TC en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; existe un progreso sustancial en la comprensi&#243;n del sustrato anatomopatol&#243;gico de la PMR&#46; La bursitis subacromial-subdeltoidea y la tenosinovitis del tend&#243;n largo del b&#237;ceps en las articulaciones del hombro son los hallazgos m&#225;s frecuentes de la PMR&#44; pero son inespec&#237;ficos&#46; Una nueva &#225;rea de inter&#233;s es la evaluaci&#243;n de la bursitis interespinosa en los segmentos cervical y lumbar&#44; y la infamaci&#243;n de las inserciones tendinosas proximales en la regi&#243;n p&#233;lvica&#46; A pesar de las ventajas de la RM y la PET&#47;TC&#44; la ecograf&#237;a permanece en la pr&#225;ctica como t&#233;cnica inicial debido a su amplia accesibilidad y a su relaci&#243;n coste&#47;calidad&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos patrones de 18F-FDG en pacientes con enfermedades similares a la PMR reflejan la diversidad de trastornos con presentaciones cl&#237;nicas similares&#46; Junto con los criterios diagn&#243;sticos actuales&#44; el patr&#243;n de captaci&#243;n de 18F-FDG en sitios espec&#237;ficos para la PMR&#44; su elevada sensibilidad y capacidad para valorar la carga inflamatoria total &#40;articular y extraarticular&#41;&#44; puede aumentar la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la PET&#47;TC&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; a pesar de no existir consenso sobre el momento ideal para realizar la PET&#47;TC tras iniciar un tratamiento corticoideo&#44; m&#250;ltiples estudios demuestran que es posible monitorizar la respuesta terap&#233;utica con esta t&#233;cnica&#46; Lo m&#225;s frecuente es el an&#225;lisis visual &#40;comparando con la actividad hep&#225;tica&#41;&#44; aunque se comienzan a emplear los par&#225;metros semicuantitativos &#40;SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span>&#44; SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> de pared arterial o su relaci&#243;n con el SUV<span class="elsevierStyleInf">m&#225;x</span> y SUV<span class="elsevierStyleInf">medio</span> hep&#225;tico&#41;&#46; La 18F-FDG PET&#47;TC puede ser &#250;til para evaluar la respuesta al tratamiento mediante la monitorizaci&#243;n de la informaci&#243;n metab&#243;lica y la detecci&#243;n de cambios vasculares estructurales&#44; pero se necesitan m&#225;s estudios prospectivos&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico diferencial de la polimialgia reum&#225;tica</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades autoinmunes sist&#233;micasManifestaciones org&#225;nicas&#44; autoanticuerpos presentesLupus eritematoso sist&#233;micoS&#237;ndrome de Sj&#246;grenVasculitisMiopat&#237;as inflamatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EspondiloartritisPsoriasis&#44; EII&#44; uve&#237;tis&#44; HLA B 27&#43;&#44; hallazgos radiogr&#225;ficos t&#237;picosEspondilitis anquilosanteArtritis psori&#225;sicaArtritis reactivaArtritis asociada EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otros reumatismosArtritis reumatoideArtritis microcristalina por pirofosfato de calcioRS3PE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Miopat&#237;a por f&#225;rmacosEstatinasColchicinaHidroxicloroquina&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades degenerativasParkinsonDistrofias muscularesEspondilosis y estenosis de canal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n sin ecograf&#237;a &#40;0-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n con ecograf&#237;a &#40;0-8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rigidez matutina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 45 min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor o limitaci&#243;n en cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FR o anti-CCP negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de otra afecci&#243;n articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">al menos una bursitis subdeltoidea o tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral y al menos una cadera con sinovitis o bursitis trocant&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bursitis subdeltoidea&#44; tenosinovitis bicipital o sinovitis glenohumeral de forma bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnicade imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;cilmente disponibleCosto-efectivaNo exposici&#243;n a radiaci&#243;n ionizanteAlta especificidad en vasculitis &#40;eco- Doppler&#41;Criterio de imagen de la EULAR-ACR para diagn&#243;stico de PMR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Operador dependienteModerada sensibilidadHallazgos pueden ser similares a la artritis reumatoide de inicio tard&#237;oLimitada ventana ac&#250;stica en tejidos blandos de estructuras profundas &#40;raquis y cintura p&#233;lvica&#41;Baja sensibilidad en vasculitis si no existe afectaci&#243;n de arterias cranealesFalsos positivos de vasculitis en arterioesclerosis severas e infecciones&#46;Normalizaci&#243;n de hallazgos a las 2-3 semanas tras el inicio de la terapia esteroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">FDG PET-TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta sensibilidadBuena visualizaci&#243;n de tejidos blandos de estructuras profundasValoraci&#243;n global de la carga inflamatoria &#40;cuerpo completo&#41;Valoraci&#243;n articular y periarticular &#40;sinovial&#44; partes blandas&#41;Valoraci&#243;n vascularDiagn&#243;stico diferencial de PMR-<span class="elsevierStyleItalic">like</span>&#44; s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico e infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja disponibilidadAlto costeDisminuci&#243;n de sensibilidad tras m&#225;s de 3 d&#237;as del inicio de la terapia esteroideaTiempo de procedimiento largoRadiaci&#243;n ionizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta sensibilidadNo exposici&#243;n a radiaci&#243;n ionizanteBuena visualizaci&#243;n de tejidos blandos de estructuras profundasValoraci&#243;n articular y periarticular &#40;sinovial&#44; partes blandas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Baja disponibilidadAlto costeTiempo de procedimiento largoMuchos especialistas no familiarizados con el diagn&#243;stico de PMR en RMNo adecuada si existen&#58; marcapasos&#44; DAI&#44; implantes o cuerpos extra&#241;os met&#225;licos&#44; implantes cocleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Radiolog&#237;a simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico diferencial de PMR vs&#46; enfermedades articulares inflamatorias erosivas y osteoartritisHallazgos incidentales en s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Detecta cambios estructurales &#243;seos&#44; pero no anormalidades de tejidos blandos y estructuras periarticularesRadiaci&#243;n ionizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gammagraf&#237;a &#243;sea 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuerpo completoModerada sensibilidad para proceso inflamatorio osteoarticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No discrimina la naturaleza de la afectaci&#243;n articular &#40;extraintraarticular&#41;Tiempo de procedimiento largoRadiaci&#243;n ionizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2023.11.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	6	9	15
2024 Septiembre	21	3	24
2024 Agosto	3	2	5
2024 Julio	42	16	58
2024 Junio	36	16	52
2024 Mayo	92	12	104
2024 Abril	49	17	66
2024 Marzo	94	39	133
2024 Febrero	68	37	105
2024 Enero	67	23	90
2023 Diciembre	49	16	65

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