Radioteragnosis en paragangliomas y feocromocitomas | Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

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Los cortes axiales PET/TC de la región craneal (B, C) mostraron una masa nasal derecha moderadamente hipermetabólica con un SUVmáx de 4,9 (flechas). Las proyecciones MIP y los cortes axiales de la PET/TC con [68Ga]Ga-DOTA-TOC de la cabeza (D-F) mostraron claramente una intensa expresión del radiotrazador en el interior de la tumoración nasal derecha (SUVmáx de 22,8). Las imágenes axial y sagital de la RM craneal en T1 (G, H) mostraron una masa única nasosinusal derecha hiperintensa. Los cortes axial y sagital de fusión PET/RM craneal (I, J) mostraron la localización precisa y muy activa dentro del meningioma nasal recidivado, con un diámetro máximo aproximado de 3,6." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.S. Abdlkadir, R. Amarin, E. Estrada-Lobato, A. Al-Ibraheem" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.S." "apellidos" => "Abdlkadir" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Amarin" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." 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Ante una exposición a radiación secundaria a un accidente nuclear, las primeras medidas deben ser la distancia y el blindaje que, para la población civil, suele ser el confinamiento (A) o el refugio. En caso de fuga y para evitar la contaminación interna, puede ser necesaria la restricción de alimentos, que incluye el pastoreo en zonas no expuestas (B) y, como medida más extraordinaria, la ingesta de yoduro potásico (C) cuando no es posible suministrar alimentos no contaminados." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Negre, S. Agramunt, N. Ferran, P. Paredes" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Negre" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Agramunt" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Ferran" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." 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Se indican las mutaciones asociadas, localizaciones (recuadros de color rojo indican afectación más frecuente y recuadros de color verde indican afectación menos frecuente), riesgo de afectación metastásica y perfil bioquímico predominante." ] ] ] "textoCompleto" => "Concepto, histopatología y genéticaLos feocromocitomas (derivados de la médula adrenal) (PHEO) y paragangliomas (de origen extra adrenal) (PGLs), en conjunto PPGLs, son tumores derivados de las células neuroendocrinas procedentes de la cresta neural, en relación con neuronas del sistema nervioso autónomo y, por tanto, pueden producirse a lo largo de este, ya sea sistema nervioso simpático o parasimpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>.Son tumores raros con una incidencia anual entre 0,1-0,6 por cada 100.000 habitantes, el 10-20% de los cuales se producen en la población pediátrica. La edad media de presentación es en la 4a-5a década de la vida, y su presentación más temprana se asocia frecuentemente a un síndrome hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">2</a>.En su conjunto se pueden localizar desde el cráneo hasta el sacro, con especial predilección por los glomus de cabeza y cuello, a lo largo del nervio vago, en mediastino, médula adrenal y regiones paraaórticas abdominopélvicas.Los PGLs derivados del sistema nervioso parasimpático se producen a partir de células no cromafines como son los quimiorreceptores, y se localizan principalmente en los cuerpos glómicos. Entre los de cabeza y cuello, el más común es el que se localiza en el cuerpo carotídeo seguido del yugular, timpánico o hipotimpánico y, por último, el vagal. Se caracterizan por no producir catecolaminas (al menos dos terceras partes de ellos).Los PGLs asociados al sistema nervioso simpático derivan de la médula adrenal, órgano de Zuckerkandl y otras células cromafines y lo más frecuente es que produzcan catecolaminas (85% de los casos): epinefrina (E), norepinefrina (NE) y dopamina (DA).Histopatológicamente los PPGLs son habitualmente lesiones bien delimitadas, con una arquitectura clásica en forma de nidos de células o disponiéndose en formaciones trabeculares o sólidas con un estroma bien vascularizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">3</a>. Expresan marcadores neuroendocrinos como la cromogranina A, sinaptofisina, ISLET1 e INSM1 y son frecuentemente queratina negativos y GATA3-positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">4</a>. No hay claros parámetros histológicos o inmunohistoquímicos específicos que puedan predecir el comportamiento clínico del PPGL, aunque un Ki-67 superior al 3% se asocia más frecuentemente con la enfermedad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">5</a>.Los síntomas derivados de la secreción de catecolaminas son heterogéneos pudiendo presentarse cefalea, palpitaciones, sudoración profusa o ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">6</a>. A diferencia de los PHEOs que secretan principalmente E, es poco frecuente que los PGLs simpáticos secreten esta hormona, produciendo en la mitad de los casos NE y DA. Mientras que la secreción de NE es más mantenida, la de E es más episódica por lo que el perfil secretor y los síntomas derivados puede orientar a una localización adrenal vs extra adrenal. Los síntomas producidos por los PGLs del sistema parasimpático son los producidos por la compresión o infiltración de las estructuras adyacentes: pérdida de audición, acúfenos, disfagia, parálisis por compresión de estructuras nerviosas.Un 5-20% de los PHEOs y un 15-35% de los PGLs simpáticos presentan enfermedad metastásica, con una supervivencia media a los 5 años del 60-70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">7</a>. Se considera metastásica aquella enfermedad que no se localiza en las regiones habituales de los PPGLs: ganglios linfáticos, hueso, pulmón e hígado. Todos los PPGLs pueden potencialmente metastatizar, por lo que los conceptos de benigno o maligno han quedado relegados por una estratificación de riesgo. Es complejo determinar el riesgo individual de metástasis. Para ello se han planteado diversas escalas de estratificación con diferentes combinaciones y ponderaciones de los factores de riesgo. Las más reconocidas son la «Phaeochromocytoma of the Adrenal Scaled score» y la «Grading system for Adrenal Phaeochromocytoma and Paraganglioma Score». Un grado ≥4 en la primera escala implica un aumento de riesgo de metástasis de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">8</a>. Hay factores que incrementan el riesgo de enfermedad metastásica, como ciertas mutaciones, tamaño mayor de 5cm, la localización extra adrenal, el fenotipo bioquímico noradrenérgico y un nivel alto de metoxitiramina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">9</a>.Los PPGLs son los tumores con la mayor susceptibilidad al síndrome de cáncer hereditario con al menos 22 genes identificados. Entre un 30-40% asocian una mutación germinal identificable y un 46% muestran mutaciones somáticas, por lo que hasta tres cuartas partes de estos tumores se pueden relacionar con un determinado clúster molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">10</a>. El clúster genético determina la localización de las lesiones, su perfil bioquímico, el riesgo de metástasis y los estudios de imagen molecular más adecuados para su caracterización aproximándonos a la medicina personalizada. Los PHEOs solitarios son hereditarios en un 5-10% de los casos mientras que los tumores extra adrenales multifocales presentan mutaciones germinales en un 40-70% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">11</a>.Los clústers moleculares descritos en esta enfermedad son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Clúster 1. Genes relacionados con el ciclo de Krebs seudohipóxico y genes relacionados con la seudohipoxia VHL/EPAS1. Se denomina seudohipóxico porque simula la hipoxia celular. La mayor parte de estos tumores asocian un perfil bioquímico de NE y DA, pero no producen E.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">∘Clúster 1A. Genes relacionados con el ciclo de Krebs seudohipóxico: incluye mutaciones en las subunidades del succinato deshidrogenasa (SDH) (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD), succinato deshidrogenasa factor de montaje 2 (SDHAF2), fumarato hidratasa (FH), malato deshidrogenasa e isocitrato deshidrogenasa. Son en un 100% mutaciones germinales, de origen extra adrenal y aquellos casos asociados a la SDH son más frecuentemente multifocales, agresivos, metastásicos y de peor pronóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">∘Clúster 1B. Genes relacionados con la seudohipoxia VHL (von Hippel-Lindau) /EPAS1: incluye los genes del tumor supresor VHL y el factor 2α inducible por hipoxia. Son en un 25% mutaciones germinales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Clúster 2. Genes relacionados con la señalización de quinasas. Son en un 20% mutaciones germinales. Engloban al protooncogén reorganizado durante la transfección (RET), tumor supresor de la neurofibromina 1 (NF1), HRAS, la proteína transmembrana 127 (TMEM127) y el factor X ligado a Myc (MAX). Estas mutaciones promueven la proliferación celular y la angiogénesis y producen E.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Clúster 3. Genes relacionados con la señalización de Wnt. No asocia mutaciones germinales. Incluye el gen E1 que contiene el dominio de choque frío (CSDE1) y el coactivador transcripcional 3 (MAML3). Los tumores MAML3 expresan intensamente cromogranina. Las lesiones derivadas de este clúster presentan un comportamiento más agresivo y se desconoce su fenotipo bioquímico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra la localización y el riesgo de metástasis de las principales mutaciones genéticas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Punto clave:Los PPGLs son los tumores con la mayor susceptibilidad al síndrome de cáncer hereditario con al menos 22 genes identificados. El clúster genético determina la localización de las lesiones, su perfil bioquímico, el riesgo de metástasis y los estudios de imagen molecular más adecuados para su caracterización, aproximándonos a la medicina personalizada.Diagnóstico por imagenImagen anatómicaLas técnicas de imagen con capacidad para adquirir estudios desde la base del cráneo hasta la pelvis son de especial utilidad debido a la afectación multifocal de la enfermedad.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tomografía computarizada (TC): se considera la principal imagen anatómica por su buena resolución espacial en abdomen y pelvis. Si se realiza con contraste intravenoso, muestra una sensibilidad (S) entre el 88 y el 100%, en la localización adrenal, pero carece de especificidad y su rendimiento disminuye en la enfermedad recurrente o metastásica siendo menor al de la resonancia magnética (RM). PHEOs y PGLs, muestran características similares, aunque los PHEOS presentan mayor heterogeneidad. Los PHEOs se asocian a mayor densidad que los adenomas, con calcificaciones intralesionales en el 10-12% de los casos. En los PGLs son frecuentes las áreas de necrosis, degeneración quística y hemorragia que le dan una densidad heterogénea, en especial si se administra contraste endovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">13</a>. Los PPGLs se muestran hipervasculares y con lavado rápido al administrar contraste radiológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•RM: especialmente recomendada en pacientes pediátricos, embarazadas, exposición reciente a altas dosis de radiación, y pacientes que requieren seguimiento a largo plazo. La semiología habitual de los PGGLs es hipointensidad en secuencias potenciadas en T1, hiperintensidad en T2 y restricción a la difusión, aunque estos hallazgos no son específicos. Los signos más frecuentes son en los PHEOs el signo de la «bombilla», debido a su hiperintensidad en T2, y en los PGLs el de «sal y pimienta» en T1 y T2, debido a los vacíos de flujo de la vascularización del tumor y zonas hiperintensas producidas por zonas hemorrágicas intratumorales. La heterogeneidad en la intensidad de señal, debida a los cambios hemorrágicos, necrosis y calcificaciones es una característica diferencial de los PHEOs respecto a los adenomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">14</a>.</li></ul>Imagen funcionalIndicada para la confirmación del diagnóstico, estadificación inicial, re-estadificación, seguimiento, planificación de terapia, en especial de la terapia con radioligandos (TRL), y monitorizar su respuesta. Permiten confirmar la presencia de PPGL, el diagnóstico diferencial con otras enfermedades como el neuroblastoma, el ganglioneuroma y las metástasis de otros tumores, y facilita el diagnóstico inicial de las potenciales metástasis en especial en las mutaciones más agresivas.Las exploraciones necesarias para determinar la intensidad de expresión de las dianas para TRL son: [177Lu]Lu-DOTA-TATE y metayodobencilguanidina (MIBG) marcada con 123I ([123I]MIBG).Las exploraciones de imagen funcional con aplicación a PPGLs son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•[123I]MIBG SPECT/TC. La MIBG es un análogo de la guanidina similar a la NE, con la que comparte el transportador específico en la membrana celular. También se ha descrito un proceso de difusión pasiva de incorporación de este radiofármaco en los PPGL, aunque es minoritario. Ya en el citoplasma la MIBG se almacena en los gránulos neurosecretores por medio de los transportadores de monoaminas vesiculares (VMAT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">15</a>. Este proceso es compartido por la [123I]MIBG que se utiliza con fines diagnósticos, y la [131I]MIBG de uso terapéutico. La [123I]MIBG se prefiere en los estudios diagnósticos por proporcionar mejor calidad de imagen, debido a su emisión gamma de 159 keV que se adapta mejor a los detectores de las gammacámaras, con menor irradiación del paciente y menor tiempo de espera para la adquisición. La S y especificidad (E) de la [123I]MIBG en pacientes con PHEO es del 83-100% y 95-100%, respectivamente, pero se reduce considerablemente si en las series se incluyen lesiones extra adrenales a una S del 52-75%, especialmente por la baja detección de lesiones metastásicas y asociadas al SDHB, que es menor del 50%. En las lesiones de cabeza y cuello, la S es aún menor siendo del 18-50%. No obstante, la [123I]MIBG sigue teniendo importante papel en nuestro país, no sólo por su valor diagnóstico, sino por ser el único radiofármaco del que disponemos para la planificación de la terapia con [131I]MIBG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Radiofármacos de detección de receptores de la somatostatina (imagen-SSTR). En PGLs el principal receptor sobre expresado es el SSTR2 y en PHEOs son el SSTR1 y SSTR2. La intensa sobre expresión de SSTR en la membrana celular de gran parte de los PPGLs constituye la base de la utilización de los estudios de imagen funcional para su diagnóstico, y su confirmación es imprescindible para terapia con [177Lu]Lu-DOTA-TATE. La condición necesaria para administrar [177Lu]Lu-DOTA-TATE es la confirmación de una elevada expresión de SSTR en estudios de imagen funcional. Las guías recomiendan una escala cualitativa de Krenning (KS) ≥ 3 para una terapia eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">16,17</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dentro de estas exploraciones disponemos de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘Gammagrafía (SPECT/TC) de receptores de somatostatina (SSTR-SPECT/TC) con [111In]octreotide y [99mTc]Tc-HYNIC-TOC. Han dejado de ser el patrón oro de las imágenes funcionales, por la aparición de los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET/TC), con una mayor S debido a su mejor resolución espacial. No obstante, en ausencia de disponibilidad de PET/TC, múltiples estudios han mostrado la superioridad de la gammagrafía con [111In]octreotide frente a [123I]MIBG en las lesiones de cabeza y cuello con una S que oscila entre el 79-100% y E del 18-50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">∘PET/TC-SSTR con [68Ga]-DOTA-TOC/TATE/NOC. Actualmente la mejor técnica diagnóstica para localización de PPGLs y para seleccionar los candidatos a tratamiento con [177Lu]Lu-DOTA-TATE. Los péptidos TOC, TATE y NOC asocian mayor afinidad agonista por los SSTR2 que el [111In]octreotide. Los análogos TOC y TATE muestran una alta afinidad por los SSTR2 y SSTR5 mientras que NOC tiene menor afinidad para SSTR2, pero tiene una unión adicional a los SSTR3 y SSTR5. La PET/TC-SSTR ha demostrado ser más sensible que la [123I]MIBG con una S del 93% y excelente localización de las lesiones en la enfermedad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">19</a>. La PET/TC SSTR presenta mayor tasa de detección de lesiones que el resto de los estudios de imagen funcional en pacientes con status genético desconocido (S del 93%), PGLs de cabeza y cuello, y en especial en PPGLs ligados a SDH (S del 98,6%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">20,21</a>.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•[18F]fluorodeoxiglucosa PET/TC ([18F]FDG PET/TC). Aporta información pronóstica, metabólica y diagnóstica. La captación de este radiofármaco por parte de las lesiones en ausencia de captación en [123I]MIBG y en estudios de imagen-SSTR, descarta la realización de TRL. En las lesiones ligadas a SDH, en contraposición a las otras mutaciones, la captación en la [18F]FDG PET/TC, no tiene carácter pronóstico y se debe a 2 procesos:</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.Seudohipoxia: estos tumores se caracterizan por un aumento de expresión de los genes HIF-1α y HIF-2α, que conlleva un incremento de la angiogénesis, de la proliferación metabólica y del transporte de glucosa a través del GLUT generando seudohipoxia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.Depósitos de succinato en el estroma: se ha descrito un importante intercambio de sustancias entre las células tumorales y el estroma adyacente. Los PPGLs ligados a la mutación SDH acumulan succinato por el bloqueo del ciclo de Krebs y se produce un flujo patológico de succinato desde la mitocondria al citoplasma. Este puede migrar a través de la membrana mitocondrial y plasmática a través de diferentes sistemas de transporte llegando al estroma adyacente al tumor. El succinato estimula la absorción de [18F]FDG a través de las células endoteliales, es decir que se produce una captación adicional de [18F]FDG por las células endoteliales adyacentes al tumor.</li></ul>En PPGLs la [18F]FDG PET/TC ha mostrado una S del 80-100%, pero con baja E, y su rendimiento diagnóstico está muy influenciado por la base genética de la enfermedad. Mientras que la positividad en síndromes como MEN2 oscila en el 40% de los pacientes, en mutaciones como la SDHB puede alcanzar una S por lesión del 83%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">22</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•L-6(18F)fluoro-3,4-dihidroxifenilalanina PET/TC ([18F]DOPA PET/TC). La L-DOPA es un precursor de los neurotransmisores DA, E y NE por lo que la [18F]DOPA es un radiofármaco que se introduce en el metabolismo de las catecolaminas a nivel cerebral y en tejidos periféricos permitiendo evaluar las lesiones que sobre expresan esta vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">23</a>. Tiene alto rendimiento diagnóstico en el PHEO esporádico y en algunos síndromes genéticos como el VHL. Es superior a la PET/TC-SSTR en la detección de pequeños PHEOs, debido a que la expresión de SSTR a nivel adrenal no permite distinguir adecuadamente tejido sano de tumoral. Entre sus limitaciones se encuentra la baja S en la mutación SDHB. La S y E general en PPGLs es del 79 y 95%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">24</a>. La [18F]DOPA PET/TC tiene indicación diagnóstica en PPGL, pero al no compartir el mismo transportador que la MIBG no está validada para la planificación de terapia con [131I]MIBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">25</a>.</li></ul>El médico nuclear debe decidir que exploración funcional utilizar en función de la localización, riesgo de multifocalidad/metástasis, status genético o el propio objetivo de la prueba (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Punto clave:La captación de los PPGLs en la [18F]FDG PET/TC en las lesiones ligadas a SDH en contraposición a las otras mutaciones, no tiene carácter pronóstico y se debe a la seudohipoxia y el depósito de succinato en el estroma peritumoral.Tratamiento, opciones teragnósticas en TRLLa cirugía es siempre la primera opción terapéutica en los PPGLs no metastásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">26</a>. La cirugía en los PGLs de cabeza y cuello debe ser proporcionada a la morbilidad provocada por la propia cirugía, valorando en los casos de alto riesgo la radioterapia o radiocirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">27</a>. La resección de metástasis en pacientes oligometastásicos, debe ser valorada caso por caso, aunque hay poca evidencia debido a las pocas series publicadas.En los PPGLs metastásicos se recomienda iniciar el tratamiento con la resección del tumor primario para disminuir la sintomatología producida por la secreción catecolaminérgica y por la invasión local. La reducción del volumen tumoral facilita la actuación de los esquemas terapéuticos posteriores. En esta línea se han evidenciado los beneficios de la resección del tumor primario en la supervivencia incluso en la enfermedad metastásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">28</a>.En la enfermedad metastásica, los pacientes con enfermedad asintomática sin clara progresión de enfermedad (PE) no requieren tratamiento y la actitud «wait and see» es la mejor opción. Aquellos pacientes sintomáticos, con enfermedad progresiva o con alta carga tumoral, requieren tratamiento.En función de la velocidad de progresión y el volumen de enfermedad, se ha planteado la utilización de uno u otro esquema terapéutico. El esquema ciclofosfamida-vincristina-dacarbazina (CVD) y la temozolomida se propone en aquellos pacientes con progresión rápida (inferior a 6 meses) mientras que la TRL se reserva para aquellos pacientes en progresión lenta o moderada. Terapias dirigidas como los antiangiogénicos inhibidores de la tirosina quinasa, everolimus e interferón alfa han sido estudiados en diferentes etapas y velocidades de progresión de la enfermedad, pero no está claro su papel.Opciones de TRL en PPGLHay 2 opciones dentro de TRL: [131I]MIBG y [177Lu]Lu-DOTA-TATE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Ambos son alternativas a los esquemas clásicos, en pacientes con progresión de enfermedad confirmada de velocidad moderada-lenta o con síntomas clínicos significativos, y recientemente se ha propuesto su utilización secuencial si el paciente expresa adecuadamente ambas dianas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">29</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El primer paso para planificar una TRL es evaluar las dianas terapéuticas con exploraciones de medicina nuclear específicas para la evaluación de los pares teragnósticos: [123I]MIBG para seleccionar la terapia con [131I]MIBG y la valoración de SSTR (SSTR-SPECT/TC y PET/TC-SSTR) para seleccionar [177Lu]Lu-DOTA-TATE. En este contexto la posibilidad de utilizar moléculas con afinidad específica por determinados tumores, tanto para su diagnóstico, como para su tratamiento es lo que conocemos como teragnosis, y permite un tratamiento oncológico personalizado y de precisión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En función de la localización de la lesión y la alteración genética estas dianas pueden estar más o menos sobre expresadas, y un mismo paciente puede mostrar adecuada captación de una o las 2 dianas terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Si ambas dianas están sobre expresadas la captación puede mostrar un patrón homogéneo o heterogéneo, aumentando la complejidad de la decisión terapéutica. Si la intensidad de captación en [123I]MIBG es mayor o igual que en PET/TC-SSTR se optará por tratamiento con [131I]MIBG y si se observa mayor captación en PET/TC-SSTR que en [123I]MIBG se administrará [177Lu]Lu-DOTA-TATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">30</a>. Si hay progresión a uno de los radiofármacos, y ambos muestran adecuada captación en el paciente, se puede plantear un tratamiento secuencial con el radiofármaco alternativo.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Adicionalmente a las imágenes fenotípicas, también se debe valorar el perfil del paciente (edad, tratamiento previo y reserva de médula ósea) y las características del tumor (volumen, localización, secreción hormonal y tasa de crecimiento), para elegir la mejor opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">31</a>. Todavía no hay consenso o guía terapéutica acerca de que TRL utilizar, y su posicionamiento en el algoritmo terapéutico no está claro. Las guías de la ESMO-EURACAN para PPGL metastásico publicadas en 2020 recomiendan un enfoque de manejo individualizado en caso de la progresión de la enfermedad, incluyendo las opciones de TRL entre la quimioterapia, terapias locales, o tratamientos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">32</a>.Punto clave:Los PPGLs son un claro exponente de la aplicación de la teragnosis en medicina nuclear. Disponemos de dos dianas para el tratamiento: los SSTRs y los transportadores de NE. En función de la localización de la lesión y la alteración genética estas dianas pueden estar más o menos sobre expresadas, y un mismo paciente puede mostrar adecuada captación de una o las dos dianas terapéuticas. Todavía no hay consenso o guía terapéutica acerca de que TRL utilizar.Las 2 opciones de TRL de las que disponemos en PPGLs son:[131I]MIBGRadiofármaco introducido en los años 80 para el tratamiento de PPGLs inoperables, tumores carcinoides, neuroblastoma avanzado y cáncer medular de tiroides metastásico o irresecable. Aproximadamente el 50-60% de los PPGLs expresan el transportador de NE en su membrana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">33</a>.La MIBG es un fármaco bloqueador de neuronas adrenérgicas. Tras su internalización en la célula (descrita previamente), la [131I]MIBG es almacenada en las vesículas neuroendocrinas desde donde emite las partículas β. El 131I se caracteriza por una emisión β con una energía media 0,192Mev (período de semidesintegración de 8,04 días) con un rango medio de penetrancia en tejido de 0,5mm, y además asocia una emisión gamma principal de 364KeV que permite la adquisición de imágenes gammagráficas. Su eliminación es por vía urinaria (el 90% se elimina de forma intacta a través de los riñones), con una eliminación del 40-50% las primeras 24h y un 70-90% a las 96h.A pesar de su utilización desde hace décadas, y en contraposición al [177Lu]Lu-DOTA-TATE, en la literatura hay variaciones muy significativas en la selección de pacientes, las actividades administradas y en el número de ciclos a administrar.Los criterios para la administración de [131I]MIBG son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Esperanza de vida de más de 3 meses o Karnofsky>60.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Captación demostrada en [123I]MIBG diagnóstica (visual o semicuantitativa lesión/fondo >2)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Valores analíticos:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">∘Leucocitos >3.000mcl</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">∘Plaquetas >100K/mcl.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">∘Filtrado glomerular >30ml/min</li></ul>Entre las contraindicaciones absolutas están el embarazo, lactancia, esperanza de vida inferior a 3 meses (excepto en dolor óseo metastásico refractario a tratamiento) y la insuficiencia renal, que pueda requerir diálisis a corto plazo. Entre las relativas, la incapacidad para permanecer en la habitación de terapia en situación de aislamiento, incontinencia urinaria no manejable, deterioro rápido de la función renal con un filtrado glomerular inferior a 30ml/min, toxicidad hematológica y/o renal progresiva por tratamientos previos y mielosupresión con valores analíticos inferiores a los descritos previamente.Las medicaciones que pueden interferir con la captación del transportador de NE se deben retirar al menos 5 vidas medias antes y hasta 7 días después del tratamiento. Entre estos medicamentos hay antiarrítmicos, algunos alfa y betabloqueantes, antagonistas del calcio, descongestivos, simpaticomiméticos para el glaucoma, neurolépticos, opioides, antidepresivos tricíclicos, estimulantes del SNC (ver EANM guidelines)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">34</a>.Por ser un fármaco marcado con 131I, se debe iniciar 24-48h antes del tratamiento un bloqueo tiroideo con solución de lugol, cápsulas de perclorato potásico, o bien yodato de potasio, con la finalidad de evitar un hipotiroidismo yatrogénico. Además, se debe realizar un bloqueo α y β adrenérgico en aquellos pacientes con riesgo de crisis hipertensiva monitorizando las tensiones arteriales desde semanas antes de la terapia. Los pacientes requieren de ingreso hospitalario en habitaciones de terapia de medicina nuclear debido a las características radiactivas del 131I. Tras una premedicación antiemética y bajo monitorización de constantes, se realiza una perfusión intravenosa lenta de [131I]MIBG durante 1-4h. Para minimizar la radiación de la vejiga se recomienda la hidratación del paciente (al menos 2l/día) desde el momento del tratamiento hasta al menos una semana después.Entre los efectos secundarios, los más frecuentes son los gastrointestinales en forma de náuseas y vómitos en las primeras 24h tras el tratamiento.Aunque es poco frecuente, aquellos pacientes con elevación de catecolaminas, tumores de más de 3cm y mal control tensional pueden presentar una crisis catecolaminérgica. Su principal tratamiento es la prevención mediante bloqueo previo α y β adrenérgico, y evitar la administración de corticoides, en pacientes de alto riesgo. Si la crisis se presenta durante la infusión del radiofármaco, ésta se debe detener. Medidas posteriores de control son el mantenimiento de la volemia con solución salina al 0,9%, si hipertensión arterial moderada administración de 50mg de captopril y si hipertensión severa la administración de nitroprusiato (0,5-3μg/kg/min), fentolamina (1mg) o nicardipino (5mg/h hasta control de la TA) intravenosos. Si además hay taquicardia se puede asociar labetalol (20mg iv en bolos lentos) y si se produce arritmia cardíaca lidocaína (50-100iv) o esmolol (50-200μg/kg/min iv). En las crisis severas se debe valorar el paso a cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">35</a>.De forma subaguda la aparición de mielosupresión temporal típicamente ocurre 4-6 semanas tras la terapia. Es más frecuente en pacientes con extensa afectación metastásica de la médula ósea y es infrecuente en pacientes que no han recibido esquemas quimioterápicos previos. El deterioro de la función renal es muy raro, aunque puede presentarse en pacientes tratados previamente de forma intensiva con cisplatino o ifosfamida.De forma tardía se puede presentar hipotiroidismo, por un deficiente bloqueo tiroideo y mielosupresión persistente, siendo la manifestación más frecuente la trombocitopenia, en especial en pacientes tratados con esquemas intensivos en actividad y/o ciclos administrados. Es muy rara la aparición de leucemia o la inducción de otros tumores sólidos, aunque se ha descrito en pacientes que han recibido quimioterapias de larga evolución.En la literatura hay gran variabilidad en las actividades administradas, su secuenciación y número de ciclos, la proporcionalidad entre los beneficios y las comorbilidades de un tratamiento de alta actividad frente a dosis más bajas siguen sin estar claras. Las actividades más habitualmente administradas oscilan entre 3,7 y 11,2GBq (100-300mCi) con actividades acumuladas que pueden alcanzar los 37GBq (1.000mCi) y un intervalo de 3-6 meses entre ciclos siempre que en la [123I]MIBG persista la captación. Esta actividad se puede modificar en función del perfil del paciente o la carga tumoral, siendo necesario en ocasiones administrar varias dosis terapéuticas para lograr una respuesta objetiva. El intervalo entre ciclos puede variar en función de la evolución de la enfermedad y el perfil de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">36</a>.Entre los estudios con actividades más bajas entre 3-7,4GBq (80-200mCi), se observó beneficio clínico con supervivencia libre de progresión (SPL) entre 17,5 y 28,5m con una toxicidad mínima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">37–39</a>.Dentro de las publicaciones con actividades intermedias entre 7,4-18,5GBq (200-500mCi) destaca la aportación de Castellani et al. que comparó 2 grupos administrando una dosis acumulada intermedia vs baja (39,4 vs. 24,1GBq) y observó una pequeña variación de la SLP con 24,92 vs. 30m, respectivamente siendo la diferencia más importante entre los grupos el menor tiempo necesario para obtener respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">40</a>.Entre las actividades más altas con más de 18,5GBq (500mCi) y actividades acumuladas medias de 40,7GBq (1.100mCi), se han descrito tasas de control de enfermedad de hasta el 65%, pero con significativas toxicidades, con un 80% de los pacientes con toxicidad hematológica grado 3-4, de los cuales un 8% asociaron toxicidad mantenida que requirió trasplante de progenitores y un 2% de mortalidad por síndrome mielodisplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">41</a>.En términos globales, van Hulsteijn et al., en un metaanálisis a partir de 243 pacientes con actividades entre 6,8-39,4GBq (186-1.065mCi) y 1-7 ciclos observó una tasa de respuesta objetiva del 30% y tasa control de enfermedad del 82%, con un 72% de control de secreción catecolaminérgica, con un 87% de neutropenia y 83% de trombocitopenia grado 3-4, estos últimos resultados en el contexto de la inclusión de series con altas actividades acumuladas administradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">42</a>.[177Lu]Lu-DOTA-TATEAutorizada en enero del 2018 por la agencia española de medicamentos y productos sanitarios para tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos metastásicos o inoperables con sobrexpresión de SSTR y bien diferenciados (G1 y G2). Para el tratamiento de PPGLs se debe solicitar como medicación especial, y su utilización está limitada a ensayos clínicos o uso compasivo en muchos países, por lo que los datos publicados se limitan a pequeños estudios retrospectivos no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">43,44</a>.[177Lu]Lu-DOTA-TATE está formado por un análogo semisintético de la somatostatina con alta afinidad por los SSTR2 que están sobre expresados en más del 80% de los tumores neuroendocrinos. Este análogo está unido mediante un quelante de unión al isótopo radiactivo (177Lu) que emite radiación β, con una energía de 0,498MeV, un rango de alcance de 20 células de diámetro, con penetración tisular máxima de 2,2mm (media de 0,67mm) y un periodo de semidesintegración de 6.647 días. Además, asocia una emisión γ de 113 y 208keV, que permite adquirir imágenes gammagráficas y SPECT/TC postratamiento.Tras su unión a los SSTR2, es internalizado en la célula y queda atrapado en los lisosomas. Su radiación produce la muerte celular por rotura de las cadenas de ADN. Es escasamente metabolizado y se excreta principalmente por vía renal.Los criterios para el tratamiento son PPGLs metastásicos o inoperables, o con sintomatología no controlada con:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Karnofsky>60% o ECOG<2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Sobre expresión de SSTR en las lesiones, con un KS≥3 (superior al hígado).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Requerimientos analíticos:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">∘Hemoglobina >8g/dl hematíes >3.000/l.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">∘Leucocitos >3.000/l, neutrófilos >1.000/l, plaquetas>75×10,3l.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">∘Bilirrubina <3 veces el valor límite alto de normalidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">∘Albúmina sérica >30g/l (si albúmina <30g/l el tiempo de protrombina ha de ser normal). Tasa de filtrado glomerular >50ml/min. Se puede administrar el radiofármaco en pacientes en diálisis.</li></ul>En contraposición al [131I]MIBG el protocolo de tratamiento en la literatura es bastante homogéneo. Al igual que en los tumores neuroendocrinos, se administran un total de cuatro ciclos de tratamiento, con un intervalo de 8-10 semanas, con una dosis recomendada de 7,4GBq (200mCi).Tras premedicación con antieméticos se inicia la infusión de aminoácidos (2,5% de lisina y 2,5% de arginina) en un litro de agua para inyección durante un mínimo de 4h, para prevenir la toxicidad renal. Tras al menos 30min del inicio de la infusión de aminoácidos se inicia en infusión lenta el [177Lu]Lu-DOTA-TATE.Entre las contraindicaciones absolutas están el embarazo, mielosupresión y esperanza de vida inferior a 6 meses. Entre las relativas: lactancia, insuficiencia renal, toxicidad hematológica sin mielosupresión y pacientes menores de 18 años.Aproximadamente el 50% de la actividad administrada de [177Lu]Lu-DOTA-TATE se elimina por vía urinaria en las primeras 6h, por lo que es un tratamiento que puede realizarse de forma ambulatoria y se debe personalizar el riesgo de complicaciones para planificar la administración ambulatoria o con ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">45</a>.Los efectos adversos más frecuentes son los agudos. La mayoría de ellos son leves, prevenibles y se relacionan con la infusión de aminoácidos. Los más habituales son náuseas, cefalea y molestias abdominales. La alteración bioquímica más común de presentación asintomática es la hiperkaliemia. Se ha descrito la posibilidad de la crisis catecolaminérgica, cuyo manejo ya se ha descrito anteriormente. Otros efectos agudos son discreta alopecia, astenia y disminución del apetito, de intensidad leve y de carácter transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">46</a>. El síndrome de lisis tumoral es una complicación poco común que aparece, generalmente, al tercer día postratamiento y produce deterioro de la función renal.De forma subaguda se puede presentar toxicidad hematológica que aparece a las 4-6 semanas tras el tratamiento siendo las plaquetas la serie más frecuentemente afectada. Generalmente, es de carácter leve y transitorio, pero puede ser severa en alrededor del 2-3% de los casos. Se han descrito casos de leucemia aguda o síndromes mielodisplásicos (menos del 2% de los tratamientos) principalmente en pacientes con edades superiores a los 70 años, tratados anteriormente con agentes alquilantes o radioterapia, o que han recibido múltiples líneas terapéuticas previas.Entre los efectos tardíos la nefrotoxicidad se considera un evento raro asociado a pacientes con antecedentes de obstrucción de la vía renal, diabetes, hipertensión arterial o con daño renal previo. La toxicidad hepática se presenta en pacientes con extensa afectación hepática, que no es un hallazgo frecuente en PPGLs.Las series publicadas de [177Lu]Lu-DOTA-TATE, son de estudios principalmente retrospectivos y series pequeñas. Son más homogéneas en la actividad acumulada que oscila entre 22 y 29,6GBq (600-800mCi), pero presentan variabilidad en SLP, que oscila entre 14 y 39m.Entre las pocas publicaciones que especifican la línea terapéutica, y en contraste con [131I]MIBG, la mayoría de los tratamientos [177Lu]Lu-DOTA-TATE no se administraron como primera línea, probablemente por ser un tratamiento más reciente, y estar limitado al uso compasivo en muchos países.Entre los resultados publicados, destaca la serie de práctica clínica SEPTRALU que con 31 pacientes tratados observó una tasa de control de enfermedad del 84,6% y una SLP de 30,6m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">47</a>.Entre los metaanálisis publicados, destaca el realizado por Satapathy et al., que a partir de 201 pacientes con 4 ciclos administrados y una actividad entre 6,9-7,9GBq (189-216mCi), observó una tasa de respuesta objetiva del 25%, tasa de control de enfermedad del 84% y SLP 37,1-54,5m. Se obtuvo una respuesta clínica en el 61% de los pacientes y respuesta bioquímica en el 64%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">48</a>.Comparativa [131I]MIBG/[177Lu]Lu-DOTA-TATEEs difícil comparar la eficacia de [131I]MIBG y [177Lu]Lu-DOTA-TATE dado que no todos los pacientes son candidatos a ambas terapias. No obstante, en series pequeñas se ha descrito que hasta el 50% de los PPGLs metastásicos sobre expresan las dianas de ambas terapias de forma homogénea y otro 25% las expresan de forma heterogénea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">49</a>. Por ello antes de administrar una TRL, se debe evaluar la extensión y la intensidad de expresión de las dianas terapéuticas tanto con [123I]MIBG como con imágenes-SSTR, en correlación con la carga tumoral total observada en la TC/RM y/o [18F]FDG PET/CT. Si ambas pruebas revelan una captación y extensión similar de la enfermedad, la elección de que tratamiento administrar es compleja y se basará en los resultados esperados, en las características del tumor, pronósticas y del paciente (reserva de médula ósea, riesgo de nefrotoxicidad, localización primaria, etc.).En una revisión sistemática a partir de 608PPGL se observó una tendencia en la literatura a administrar [131I]MIBG de forma más precoz y predominantemente en PHEOs. La [131I]MIBG se administró preferentemente como primera línea sistémica (73,4%), mientras que [177Lu]Lu-DOTA-TATE se administró en primera línea en el 39,7% de los pacientes y en segunda línea en el 38,5%. La mayor parte de los pacientes reportados (76,6%) correspondían a la rama de [131I]MIBG. Se observó una SLP no ponderada a tamaño muestral de 25,43m para [131I]MIBG y 29,55 para [177Lu]Lu-DOTA-TATE, sin apreciarse significación estadística (p: 0,787). La SLP cuando se ponderó al tamaño muestral fue 10m superior en la rama de [177Lu]Lu-DOTA-TATE, con mejores resultados para PHEOs que para PGLs (en contraposición a la tendencia de la práctica clínica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">50</a>.La mayor parte de las series publicadas no correlacionan la respuesta a TRL en función del estatus genético del paciente. Dado que las mutaciones genéticas condicionan la localización, estado secretor y agresividad del tumor, el siguiente paso razonable es conocer la respuesta de los PPGLs a TRL en función del clúster para incrementar la personalización y precisión de la terapia.Punto clave:Antes de administrar una TRL, se debe evaluar la extensión y la intensidad de expresión de las dianas terapéuticas tanto con [123I]MIBG como con imágenes SSTR, en correlación con la carga tumoral total observada en la TC/RM y/o [18F]FDG PET/CT. Además de las imágenes funcionales la elección de que tratamiento administrar debe contemplar los resultados esperados, las características del tumor, pronósticas y del paciente.SeguimientoEn los pacientes con resección completa del tumor, el seguimiento se centra en el control clínico de la tensión arterial, marcadores tumorales y bioquímicos con una frecuencia de entre 3 y 12 meses, y valorar la realización de TC toraco abdominopélvica o RM con contraste, durante el primer año. En los primeros 10 años de seguimiento el control de tensión arterial y marcadores se puede realizar cada 6-12 meses durante los 3 primeros años y anualmente durante los 4-10 años realizando los estudios de imagen comentados anteriormente. Pasados los 10 años y si no hay recaídas, se puede reconsiderar la necesidad de seguimiento. La frecuencia del seguimiento se puede aumentar si aparece sintomatología sospechosa de recaída, o se puede prolongar en ausencia de estos.En la enfermedad localmente avanzada, irresecable o con afectación a distancia, a los controles clínicos, de marcadores tumorales y bioquímicos y de imagen con una frecuencia de 3-12 meses. Se plantea la posibilidad de realización de estudios de imagen funcional como [18F]FDG PET/TC o estudios de imagen de SSTR en especial en el clúster 1, por su mayor agresividad. En función del componente genético y la sospecha de recaída, se pueden incorporar otros estudios de imagen funcional e incrementar la frecuencia del seguimiento o prolongarlo de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">51</a>.Perspectivas de futuroCombinación de terapiasLa combinación de la cirugía del tumor primario y/o metastasectomía si es posible, se puede plantear previa a la administración de la TRL con el objetivo de disminuir el volumen tumoral sobre el que debe actuar el radiofármaco. También se ha evaluado la asociación de [131I]MIBG y radioterapia externa en un estudio que incluía 5 pacientes con control de enfermedad en todos ellos y respuesta bioquímica en 2, sin incremento de la toxicidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">52</a>.La combinación de forma secuencial de [131I]MIBG y [177Lu]Lu-DOTA-TATE es una opción que investigar en aquellos pacientes con expresión de ambas dianas terapéuticas por aumentar la eficacia terapéutica con reducción de la toxicidad debido a que presentan mecanismos de acción y de biodistribución diferentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). También se ha descrito para ambos radiofármacos los beneficios del retratamiento, para [131I]MIBG si se han administrado dos tratamientos con actividades intermedias con buena tolerancia/toxicidad y respuesta al tratamiento, y para el [177Lu]Lu-DOTA-TATE, con relación a los resultados obtenidos en tumores neuroendocrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">53</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En cuanto a la asociación de terapias sistémicas, hay motivos para plantear la asociación de TRL con otros esquemas quimioterápicos como CVD, carboplatino etopósido y melfalán que podrían tener efectos sumativos en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva, aunque con mayor riesgo de toxicidad hematológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">54</a>. Con otros agentes quimioterápicos como la capecitabina y agentes basados en platino, se ha descrito un efecto radiosensibilizante con incremento de la respuesta a [177Lu]Lu-DOTA-TATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">55</a>.En el contexto de la presencia de biomarcadores de seudohipoxia y angiogénesis, los inhibidores de la tirosina quinasa como cabozantinib y sunitinib están siendo evaluados en ensayos clínicos. En estos estudios se ha descrito que la reducción del volumen tumoral podría incrementar el efecto de la [131I]MIBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">56</a>.Nuevos radiofármacosLa Food and Drug Administration (FDA) aprobó en 2018 la utilización de [131I]MIBG de alta actividad específica (HAS[131I]MIBG) en contraposición a la utilizada hasta la actualidad (LSA[131I]MIBG, en referencia a baja actividad específica), aún no disponible en muchos países, incluido el nuestro. En la LSA[131I]MIBG, utilizada hasta la fecha, más del 99% de las moléculas de MIBG no están marcadas con 131I (MIBG fría). En la HAS[131I]MIBG, el proceso de marcado es 100-200 veces más eficiente, reduciendo los efectos secundarios y la competitividad con la MIBG fría, alcanzando según los estudios realizados, mejores resultados que LSA[131I]MIBG con un 92% de tasa de control de enfermedad. No obstante, son necesarios más estudios que apoyen la generalización de esta nueva variante del radiofármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">57</a>.Otra opción para valorar es la terapia con [90Y]Y-DOTA-TOC (no comercializado en nuestro país) en tumores de mayor volumen debido a la mayor penetrancia en los tejidos del radionúclido en comparación con 177Lu y 131I. La combinación de estos diferentes radionúclidos podría implementar las respuestas en pacientes con tumores de tamaños heterogéneos minimizando la toxicidad producida (NCT03044977, NCT04029428).Nuevos radiofármacos prometedores son los que asocian radionúclidos con emisión α. Su menor penetrancia en tejidos (40-100μ) y su mayor transferencia de energía lineal los sitúan como una opción de futuro. La sustitución del 131I por 211Astatina (211At) (emisor α) obteniendo [211At]MABG podría obtener mayores efectos antineoplásicos con menor toxicidad, aunque los resultados son aún preclínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">58</a>. Dentro de las opciones ligadas a SSTR se están investigando los radionúclidos 225Actinio (225Ac), 213Bismuto, 212Plomo (NCT05636618)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">59</a>. Destaca un estudio piloto con [25Ac]Ac-DOTA-TATE concomitante con capecitabina con tasa de control de enfermedad del 87,5% sin toxicidades hematológicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">60</a>.Otra alternativa son los nuevos antagonistas de SSTR como el [177Lu]Lu-Satoreotide tetraxetan, aunque son necesarios más estudios para valorar la mejora terapéutica en comparación con los agonistas de SSTR (NCT02592707).ConclusionesLos PPGLs son una enfermedad rara de complejo manejo diagnóstico/terapéutico, debido a una gran heterogeneidad en su forma de presentación y su comportamiento, condicionado en gran medida por su status genético. En esta patología disponemos de dos TRL: [131I]MIBG y [177Lu]Lu-DOTA-TATE. La indicación del tratamiento la determina la expresión de su diana terapéutica en los estudios de imagen funcional, permitiendo una medicina de precisión y personalizada.Aunque en su mayor parte los resultados de los que disponemos en ambos tratamientos provienen de pequeñas series retrospectivas, la TRL se presenta como una opción terapéutica segura y bien tolerada en PPGLs con progresión lenta-moderada o con síntomas no controlables obteniendo elevadas tasas de control de enfermedad.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2218525" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1859063" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2218524" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1859062" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Concepto, histopatología y genética" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico por imagen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Imagen anatómica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Imagen funcional" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento, opciones teragnósticas en TRL" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Opciones de TRL en PPGL" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "[I]MIBG" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "[Lu]Lu-DOTA-TATE" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Comparativa [I]MIBG/[Lu]Lu-DOTA-TATE" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Seguimiento" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Perspectivas de futuro" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Combinación de terapias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Nuevos radiofármacos" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec9075" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-04-20" "fechaAceptado" => "2024-05-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1859063" "palabras" => array:5 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Feocromocitoma" 2 => "Teragnosis" 3 => "[177Lu]Lu-DOTA-TATE" 4 => "[131I]MIBG" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1859062" "palabras" => array:5 [ 0 => "Paraganglioma" 1 => "Pheochromocytoma" 2 => "Theranostics" 3 => "[177Lu]Lu-DOTA-TATE" 4 => "[131I]MIBG" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Esta formación pretende presentar de forma clara y de fácil comprensión la biología de los paragangliomas y de los feocromocitomas (PPGLs), los estudios de imagen funcional disponibles para su diagnóstico y planificación terapéutica, los requisitos necesarios para administrar la terapia con radioligandos (TRL) y las características de estos tratamientos (criterios de inclusión, protocolos de administración, efectos adversos y perspectivas de futuro).En esta enfermedad disponemos de 2 TRL: [131I]MIBG y [177Lu]Lu-DOTA-TATE. La indicación del tratamiento la determina la expresión de su diana terapéutica en los estudios de imagen funcional, permitiendo una medicina de precisión y personalizada.Aunque en su mayor parte los resultados de los que disponemos en ambos tratamientos provienen de pequeñas series retrospectivas, la TRL se presenta como una opción terapéutica segura y bien tolerada en PPGLs con progresión lenta/moderada o sintomáticos obteniendo elevadas tasas de control de enfermedad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "This continuing education aims to present in a clear and easy-to-understand manner the biology of paragangliomas and pheochromocytomas (PPGLs), the functional imaging studies available for their diagnosis and therapeutic planning, the requirements necessary to administer radioligand therapy (RLT) and the characteristics of these treatments (inclusion criteria, administration protocols, adverse effects and future perspectives).In this pathology we have two RLT options: [131I]MIBG and [177Lu]Lu-DOTA-TATE. The indication for treatment is determined by the expression of its therapeutic target in functional imaging studies, allowing precision and personalized medicine.Although most of the results we have for both treatments have as origin small retrospective series, RLT is presented as a safe and well-tolerated therapeutic option in PPGLs with slow-moderate progression or with uncontrollable symptoms, obtaining high disease control rates." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1999 "Ancho" => 3508 "Tamanyo" => 468975 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clústers genéticos asociados a los PPGLs. Se indican las mutaciones asociadas, localizaciones (recuadros de color rojo indican afectación más frecuente y recuadros de color verde indican afectación menos frecuente), riesgo de afectación metastásica y perfil bioquímico predominante." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1917 "Ancho" => 3508 "Tamanyo" => 510093 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Flujo diagnóstico con la indicación de los estudios de imagen funcional, en función de estatus genético conocido o desconocido/esporádico. Fuente: adaptada de Nölting S. et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">12</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2092 "Ancho" => 3583 "Tamanyo" => 622666 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de acción de [131I]MIBG y [177Lu]Lu-DOTA-TATE. En esquinas superiores rastreos de distribución con ambos radiofármacos en una misma paciente con feocromocitoma esporádico ligado a SDHB. En las esquinas inferiores se especifican los pares teragnósticos." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1151 "Ancho" => 2041 "Tamanyo" => 206414 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente con feocromocitoma metastásico esporádico en el que se observa concordancia en la captación de las lesiones en: A) [123I]MIBG; B) [68Ga]Ga-DOTA-TOC PET/TC y C) [18F]FDG PET/TC." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1194 "Ancho" => 3592 "Tamanyo" => 272525 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento secuencial con [177Lu]Lu-DOTA-TATE (4 ciclos 7,4GBq) y posteriormente [131I]MIBG (7,3GBq) en paciente con feocromocitoma metastásico con afectación ósea, pulmonar y ganglionar: A) [68Ga]Ga-DOTA-TOC PET/TC; B) Rastreo de distribución tras primer ciclo de [177Lu]Lu-DOTA-TATE; C) [123I]MIBG y D) Rastreo de distribución tras tratamiento con [131I]MIBG." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MAX: factor X ligado a Myc; NF1: neurofibromina 1; RET: protooncogén reorganizado durante la transfección; SDH: succinato deshidrogenasa; SDHAF2: succinato deshidrogenasa factor de montaje 2; TMEM127: proteína transmembrana 127; VHL: von Hippel-Lindau.Fuente: adaptada de Taïeb et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">1</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDHA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediastino, adrenal, abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello, mediastino, adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediastino, adrenal, abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDHD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello, adrenal, abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SDHAF2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediastino, adrenal, abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RET \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello, abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello, mediastino, abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NF1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello, mediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TMEM127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello, abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MAX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abdominal extra adrenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cabeza y cuello, mediastino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3616646.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización y riesgo de metástasis de las principales mutaciones genéticas: localización frecuente 30-100%, localización poco frecuente <10-30%" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "PPGLs: paragangliomas." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transportador de norepinefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor de la somatostatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transportador de glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transportador de L aminoácidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imagen funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[123I]MIBG SPECT/TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[111In]octreotide/[99mTc]Tc-HYNIC-TOC SPECT/TC, [68Ga]-DOTA-TOC/TATE/NOC PET/TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[18F]FDG PET/TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[18F]DOPA PET/TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico y planificación de terapia con [131I]MIBG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico y planificación de terapia con [177Lu]Lu-DOTA-TATE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico, pronóstico y metabólico. Permite descartar TRL (a excepción de mutación SDH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico y metabólico. Hallazgos similares a [123I]MIBG, pero no validado para planificación de terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3616647.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios de imagen funcional con aplicación en PPGLs" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "PPGLs: paragangliomas." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapia con radioligandos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">[131I]MIBG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">[177Lu]Lu-DOTA-TATE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diana terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transportador de norepinefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Receptores de la somatostatina (especialmente SSTR2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imagen funcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[123I]MIBG SPECT/TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">[111In]octreotide/[99mTc]Tc-HYNIC-TOC SPECT/TC, [68Ga]-DOTA-TOC/TATE/NOC PET/TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Emisión β media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,192Mev \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,134Mev \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penetrancia tisular media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,23mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Almacenamiento intracelular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vesículas neuroendocrinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lisosomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicación aprobada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paragangliomas y feocromocitomas inoperables o metastásicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos metastásicos o inoperables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3616645.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "La indicación en PPGLs es como medicación especial, no estando aprobada la indicación específica." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de las dos opciones de terapia con radioligandos en PPGLs" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "EANM 2012 guidelines for radionuclide imaging of phaeochromocytoma and paraganglioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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Formación Continuada

Radioteragnosis en paragangliomas y feocromocitomas

Radio theranostics in paragangliomas and pheochromocytomas

S. Prado Wohlwenda,b,

Autor para correspondencia

prado_ste@gva.es

Autor para correspondencia.

, P. Bello Arquesa,b, en nombre del Grupo de Trabajo de Endocrinología de la SEMNIM

a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

b Clinical Center of Excellence Pheo Para Alliance

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el 10-20&#37; de los cuales se producen en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; La edad media de presentaci&#243;n es en la 4<span class="elsevierStyleSup">a</span>-5<span class="elsevierStyleSup">a</span> d&#233;cada de la vida&#44; y su presentaci&#243;n m&#225;s temprana se asocia frecuentemente a un s&#237;ndrome hereditario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto se pueden localizar desde el cr&#225;neo hasta el sacro&#44; con especial predilecci&#243;n por los glomus de cabeza y cuello&#44; a lo largo del nervio vago&#44; en mediastino&#44; m&#233;dula adrenal y regiones paraa&#243;rticas abdominop&#233;lvicas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PGLs derivados del sistema nervioso parasimp&#225;tico se producen a partir de c&#233;lulas no cromafines como son los quimiorreceptores&#44; y se localizan principalmente en los cuerpos gl&#243;micos&#46; Entre los de cabeza y cuello&#44; el m&#225;s com&#250;n es el que se localiza en el cuerpo carot&#237;deo seguido del yugular&#44; timp&#225;nico o hipotimp&#225;nico y&#44; por &#250;ltimo&#44; el vagal&#46; Se caracterizan por no producir catecolaminas &#40;al menos dos terceras partes de ellos&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PGLs asociados al sistema nervioso simp&#225;tico derivan de la m&#233;dula adrenal&#44; &#243;rgano de Zuckerkandl y otras c&#233;lulas cromafines y lo m&#225;s frecuente es que produzcan catecolaminas &#40;85&#37; de los casos&#41;&#58; epinefrina &#40;E&#41;&#44; norepinefrina &#40;NE&#41; y dopamina &#40;DA&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histopatol&#243;gicamente los PPGLs son habitualmente lesiones bien delimitadas&#44; con una arquitectura cl&#225;sica en forma de nidos de c&#233;lulas o disponi&#233;ndose en formaciones trabeculares o s&#243;lidas con un estroma bien vascularizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Expresan marcadores neuroendocrinos como la cromogranina A&#44; sinaptofisina&#44; ISLET1 e INSM1 y son frecuentemente queratina negativos y GATA3-positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; No hay claros par&#225;metros histol&#243;gicos o inmunohistoqu&#237;micos espec&#237;ficos que puedan predecir el comportamiento cl&#237;nico del PPGL&#44; aunque un Ki-67 superior al 3&#37; se asocia m&#225;s frecuentemente con la enfermedad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas derivados de la secreci&#243;n de catecolaminas son heterog&#233;neos pudiendo presentarse cefalea&#44; palpitaciones&#44; sudoraci&#243;n profusa o ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A diferencia de los PHEOs que secretan principalmente E&#44; es poco frecuente que los PGLs simp&#225;ticos secreten esta hormona&#44; produciendo en la mitad de los casos NE y DA&#46; Mientras que la secreci&#243;n de NE es m&#225;s mantenida&#44; la de E es m&#225;s epis&#243;dica por lo que el perfil secretor y los s&#237;ntomas derivados puede orientar a una localizaci&#243;n adrenal vs extra adrenal&#46; Los s&#237;ntomas producidos por los PGLs del sistema parasimp&#225;tico son los producidos por la compresi&#243;n o infiltraci&#243;n de las estructuras adyacentes&#58; p&#233;rdida de audici&#243;n&#44; ac&#250;fenos&#44; disfagia&#44; par&#225;lisis por compresi&#243;n de estructuras nerviosas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 5-20&#37; de los PHEOs y un 15-35&#37; de los PGLs simp&#225;ticos presentan enfermedad metast&#225;sica&#44; con una supervivencia media a los 5 a&#241;os del 60-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se considera metast&#225;sica aquella enfermedad que no se localiza en las regiones habituales de los PPGLs&#58; ganglios linf&#225;ticos&#44; hueso&#44; pulm&#243;n e h&#237;gado&#46; Todos los PPGLs pueden potencialmente metastatizar&#44; por lo que los conceptos de benigno o maligno han quedado relegados por una estratificaci&#243;n de riesgo&#46; Es complejo determinar el riesgo individual de met&#225;stasis&#46; Para ello se han planteado diversas escalas de estratificaci&#243;n con diferentes combinaciones y ponderaciones de los factores de riesgo&#46; Las m&#225;s reconocidas son la &#171;Phaeochromocytoma of the Adrenal Scaled score&#187; y la &#171;Grading system for Adrenal Phaeochromocytoma and Paraganglioma Score&#187;&#46; Un grado &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en la primera escala implica un aumento de riesgo de met&#225;stasis de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hay factores que incrementan el riesgo de enfermedad metast&#225;sica&#44; como ciertas mutaciones&#44; tama&#241;o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la localizaci&#243;n extra adrenal&#44; el fenotipo bioqu&#237;mico noradren&#233;rgico y un nivel alto de metoxitiramina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PPGLs son los tumores con la mayor susceptibilidad al s&#237;ndrome de c&#225;ncer hereditario con al menos 22 genes identificados&#46; Entre un 30-40&#37; asocian una mutaci&#243;n germinal identificable y un 46&#37; muestran mutaciones som&#225;ticas&#44; por lo que hasta tres cuartas partes de estos tumores se pueden relacionar con un determinado cl&#250;ster molecular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El cl&#250;ster gen&#233;tico determina la localizaci&#243;n de las lesiones&#44; su perfil bioqu&#237;mico&#44; el riesgo de met&#225;stasis y los estudios de imagen molecular m&#225;s adecuados para su caracterizaci&#243;n aproxim&#225;ndonos a la medicina personalizada&#46; Los PHEOs solitarios son hereditarios en un 5-10&#37; de los casos mientras que los tumores extra adrenales multifocales presentan mutaciones germinales en un 40-70&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cl&#250;sters moleculares descritos en esta enfermedad son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#250;ster 1&#46; Genes relacionados con el ciclo de Krebs seudohip&#243;xico y genes relacionados con la seudohipoxia VHL&#47;EPAS1&#46; Se denomina seudohip&#243;xico porque simula la hipoxia celular&#46; La mayor parte de estos tumores asocian un perfil bioqu&#237;mico de NE y DA&#44; pero no producen E&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#250;ster 1A&#46; Genes relacionados con el ciclo de Krebs seudohip&#243;xico&#58; incluye mutaciones en las subunidades del succinato deshidrogenasa &#40;SDH&#41; &#40;SDHA&#44; SDHB&#44; SDHC&#44; SDHD&#41;&#44; succinato deshidrogenasa factor de montaje 2 &#40;SDHAF2&#41;&#44; fumarato hidratasa &#40;FH&#41;&#44; malato deshidrogenasa e isocitrato deshidrogenasa&#46; Son en un 100&#37; mutaciones germinales&#44; de origen extra adrenal y aquellos casos asociados a la SDH son m&#225;s frecuentemente multifocales&#44; agresivos&#44; metast&#225;sicos y de peor pron&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#250;ster 1B&#46; Genes relacionados con la seudohipoxia VHL &#40;von Hippel-Lindau&#41; &#47;EPAS1&#58; incluye los genes del tumor supresor VHL y el factor 2&#945; inducible por hipoxia&#46; Son en un 25&#37; mutaciones germinales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#250;ster 2&#46; Genes relacionados con la se&#241;alizaci&#243;n de quinasas&#46; Son en un 20&#37; mutaciones germinales&#46; Engloban al protooncog&#233;n reorganizado durante la transfecci&#243;n &#40;RET&#41;&#44; tumor supresor de la neurofibromina 1 &#40;NF1&#41;&#44; HRAS&#44; la prote&#237;na transmembrana 127 &#40;TMEM127&#41; y el factor X ligado a Myc &#40;MAX&#41;&#46; Estas mutaciones promueven la proliferaci&#243;n celular y la angiog&#233;nesis y producen E&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#250;ster 3&#46; Genes relacionados con la se&#241;alizaci&#243;n de Wnt&#46; No asocia mutaciones germinales&#46; Incluye el gen E1 que contiene el dominio de choque fr&#237;o &#40;CSDE1&#41; y el coactivador transcripcional 3 &#40;MAML3&#41;&#46; Los tumores MAML3 expresan intensamente cromogranina&#46; Las lesiones derivadas de este cl&#250;ster presentan un comportamiento m&#225;s agresivo y se desconoce su fenotipo bioqu&#237;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra la localizaci&#243;n y el riesgo de met&#225;stasis de las principales mutaciones gen&#233;ticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los PPGLs son los tumores con la mayor susceptibilidad al s&#237;ndrome de c&#225;ncer hereditario con al menos 22 genes identificados&#46; El cl&#250;ster gen&#233;tico determina la localizaci&#243;n de las lesiones&#44; su perfil bioqu&#237;mico&#44; el riesgo de met&#225;stasis y los estudios de imagen molecular m&#225;s adecuados para su caracterizaci&#243;n&#44; aproxim&#225;ndonos a la medicina personalizada&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico por imagen</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Imagen anat&#243;mica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen con capacidad para adquirir estudios desde la base del cr&#225;neo hasta la pelvis son de especial utilidad debido a la afectaci&#243;n multifocal de la enfermedad&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#58; se considera la principal imagen anat&#243;mica por su buena resoluci&#243;n espacial en abdomen y pelvis&#46; Si se realiza con contraste intravenoso&#44; muestra una sensibilidad &#40;S&#41; entre el 88 y el 100&#37;&#44; en la localizaci&#243;n adrenal&#44; pero carece de especificidad y su rendimiento disminuye en la enfermedad recurrente o metast&#225;sica siendo menor al de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46; PHEOs y PGLs&#44; muestran caracter&#237;sticas similares&#44; aunque los PHEOS presentan mayor heterogeneidad&#46; Los PHEOs se asocian a mayor densidad que los adenomas&#44; con calcificaciones intralesionales en el 10-12&#37; de los casos&#46; En los PGLs son frecuentes las &#225;reas de necrosis&#44; degeneraci&#243;n qu&#237;stica y hemorragia que le dan una densidad heterog&#233;nea&#44; en especial si se administra contraste endovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los PPGLs se muestran hipervasculares y con lavado r&#225;pido al administrar contraste radiol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RM&#58; especialmente recomendada en pacientes pedi&#225;tricos&#44; embarazadas&#44; exposici&#243;n reciente a altas dosis de radiaci&#243;n&#44; y pacientes que requieren seguimiento a largo plazo&#46; La semiolog&#237;a habitual de los PGGLs es hipointensidad en secuencias potenciadas en T1&#44; hiperintensidad en T2 y restricci&#243;n a la difusi&#243;n&#44; aunque estos hallazgos no son espec&#237;ficos&#46; Los signos m&#225;s frecuentes son en los PHEOs el signo de la &#171;bombilla&#187;&#44; debido a su hiperintensidad en T2&#44; y en los PGLs el de &#171;sal y pimienta&#187; en T1 y T2&#44; debido a los vac&#237;os de flujo de la vascularizaci&#243;n del tumor y zonas hiperintensas producidas por zonas hemorr&#225;gicas intratumorales&#46; La heterogeneidad en la intensidad de se&#241;al&#44; debida a los cambios hemorr&#225;gicos&#44; necrosis y calcificaciones es una caracter&#237;stica diferencial de los PHEOs respecto a los adenomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Imagen funcional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicada para la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico&#44; estadificaci&#243;n inicial&#44; re-estadificaci&#243;n&#44; seguimiento&#44; planificaci&#243;n de terapia&#44; en especial de la terapia con radioligandos &#40;TRL&#41;&#44; y monitorizar su respuesta&#46; Permiten confirmar la presencia de PPGL&#44; el diagn&#243;stico diferencial con otras enfermedades como el neuroblastoma&#44; el ganglioneuroma y las met&#225;stasis de otros tumores&#44; y facilita el diagn&#243;stico inicial de las potenciales met&#225;stasis en especial en las mutaciones m&#225;s agresivas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones necesarias para determinar la intensidad de expresi&#243;n de las dianas para TRL son&#58; &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE y metayodobencilguanidina &#40;MIBG&#41; marcada con <span class="elsevierStyleSup">123</span>I &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones de imagen funcional con aplicaci&#243;n a PPGLs son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG SPECT&#47;TC&#46; La MIBG es un an&#225;logo de la guanidina similar a la NE&#44; con la que comparte el transportador espec&#237;fico en la membrana celular&#46; Tambi&#233;n se ha descrito un proceso de difusi&#243;n pasiva de incorporaci&#243;n de este radiof&#225;rmaco en los PPGL&#44; aunque es minoritario&#46; Ya en el citoplasma la MIBG se almacena en los gr&#225;nulos neurosecretores por medio de los transportadores de monoaminas vesiculares &#40;VMAT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Este proceso es compartido por la &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG que se utiliza con fines diagn&#243;sticos&#44; y la &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG de uso terap&#233;utico&#46; La &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG se prefiere en los estudios diagn&#243;sticos por proporcionar mejor calidad de imagen&#44; debido a su emisi&#243;n gamma de 159 keV que se adapta mejor a los detectores de las gammac&#225;maras&#44; con menor irradiaci&#243;n del paciente y menor tiempo de espera para la adquisici&#243;n&#46; La S y especificidad &#40;E&#41; de la &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG en pacientes con PHEO es del 83-100&#37; y 95-100&#37;&#44; respectivamente&#44; pero se reduce considerablemente si en las series se incluyen lesiones extra adrenales a una S del 52-75&#37;&#44; especialmente por la baja detecci&#243;n de lesiones metast&#225;sicas y asociadas al SDHB&#44; que es menor del 50&#37;&#46; En las lesiones de cabeza y cuello&#44; la S es a&#250;n menor siendo del 18-50&#37;&#46; No obstante&#44; la &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG sigue teniendo importante papel en nuestro pa&#237;s&#44; no s&#243;lo por su valor diagn&#243;stico&#44; sino por ser el &#250;nico radiof&#225;rmaco del que disponemos para la planificaci&#243;n de la terapia con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiof&#225;rmacos de detecci&#243;n de receptores de la somatostatina &#40;imagen-SSTR&#41;&#46; En PGLs el principal receptor sobre expresado es el SSTR2 y en PHEOs son el SSTR1 y SSTR2&#46; La intensa sobre expresi&#243;n de SSTR en la membrana celular de gran parte de los PPGLs constituye la base de la utilizaci&#243;n de los estudios de imagen funcional para su diagn&#243;stico&#44; y su confirmaci&#243;n es imprescindible para terapia con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#46; La condici&#243;n necesaria para administrar &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE es la confirmaci&#243;n de una elevada expresi&#243;n de SSTR en estudios de imagen funcional&#46; Las gu&#237;as recomiendan una escala cualitativa de Krenning &#40;KS&#41; &#8805; 3 para una terapia eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de estas exploraciones disponemos de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammagraf&#237;a &#40;SPECT&#47;TC&#41; de receptores de somatostatina &#40;SSTR-SPECT&#47;TC&#41; con &#91;<span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#93;octreotide y &#91;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#93;Tc-HYNIC-TOC&#46; Han dejado de ser el patr&#243;n oro de las im&#225;genes funcionales&#44; por la aparici&#243;n de los estudios con tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#47;TC&#41;&#44; con una mayor S debido a su mejor resoluci&#243;n espacial&#46; No obstante&#44; en ausencia de disponibilidad de PET&#47;TC&#44; m&#250;ltiples estudios han mostrado la superioridad de la gammagraf&#237;a con &#91;<span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#93;octreotide frente a &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG en las lesiones de cabeza y cuello con una S que oscila entre el 79-100&#37; y E del 18-50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PET&#47;TC-SSTR con &#91;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#93;-DOTA-TOC&#47;TATE&#47;NOC&#46; Actualmente la mejor t&#233;cnica diagn&#243;stica para localizaci&#243;n de PPGLs y para seleccionar los candidatos a tratamiento con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#46; Los p&#233;ptidos TOC&#44; TATE y NOC asocian mayor afinidad agonista por los SSTR2 que el &#91;<span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#93;octreotide&#46; Los an&#225;logos TOC y TATE muestran una alta afinidad por los SSTR2 y SSTR5 mientras que NOC tiene menor afinidad para SSTR2&#44; pero tiene una uni&#243;n adicional a los SSTR3 y SSTR5&#46; La PET&#47;TC-SSTR ha demostrado ser m&#225;s sensible que la &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG con una S del 93&#37; y excelente localizaci&#243;n de las lesiones en la enfermedad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La PET&#47;TC SSTR presenta mayor tasa de detecci&#243;n de lesiones que el resto de los estudios de imagen funcional en pacientes con status gen&#233;tico desconocido &#40;S del 93&#37;&#41;&#44; PGLs de cabeza y cuello&#44; y en especial en PPGLs ligados a SDH &#40;S del 98&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;fluorodeoxiglucosa PET&#47;TC &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG PET&#47;TC&#41;&#46; Aporta informaci&#243;n pron&#243;stica&#44; metab&#243;lica y diagn&#243;stica&#46; La captaci&#243;n de este radiof&#225;rmaco por parte de las lesiones en ausencia de captaci&#243;n en &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG y en estudios de imagen-SSTR&#44; descarta la realizaci&#243;n de TRL&#46; En las lesiones ligadas a SDH&#44; en contraposici&#243;n a las otras mutaciones&#44; la captaci&#243;n en la &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG PET&#47;TC&#44; no tiene car&#225;cter pron&#243;stico y se debe a 2 procesos&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Seudohipoxia&#58;</span> estos tumores se caracterizan por un aumento de expresi&#243;n de los genes HIF-1&#945; y HIF-2&#945;&#44; que conlleva un incremento de la angiog&#233;nesis&#44; de la proliferaci&#243;n metab&#243;lica y del transporte de glucosa a trav&#233;s del GLUT generando seudohipoxia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dep&#243;sitos de succinato en el estroma&#58;</span> se ha descrito un importante intercambio de sustancias entre las c&#233;lulas tumorales y el estroma adyacente&#46; Los PPGLs ligados a la mutaci&#243;n SDH acumulan succinato por el bloqueo del ciclo de Krebs y se produce un flujo patol&#243;gico de succinato desde la mitocondria al citoplasma&#46; Este puede migrar a trav&#233;s de la membrana mitocondrial y plasm&#225;tica a trav&#233;s de diferentes sistemas de transporte llegando al estroma adyacente al tumor&#46; El succinato estimula la absorci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG a trav&#233;s de las c&#233;lulas endoteliales&#44; es decir que se produce una captaci&#243;n adicional de &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG por las c&#233;lulas endoteliales adyacentes al tumor&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En PPGLs la &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG PET&#47;TC ha mostrado una S del 80-100&#37;&#44; pero con baja E&#44; y su rendimiento diagn&#243;stico est&#225; muy influenciado por la base gen&#233;tica de la enfermedad&#46; Mientras que la positividad en s&#237;ndromes como MEN2 oscila en el 40&#37; de los pacientes&#44; en mutaciones como la SDHB puede alcanzar una S por lesi&#243;n del 83&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L-6&#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#41;fluoro-3&#44;4-dihidroxifenilalanina PET&#47;TC &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;DOPA PET&#47;TC&#41;&#46; La L-DOPA es un precursor de los neurotransmisores DA&#44; E y NE por lo que la &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;DOPA es un radiof&#225;rmaco que se introduce en el metabolismo de las catecolaminas a nivel cerebral y en tejidos perif&#233;ricos permitiendo evaluar las lesiones que sobre expresan esta v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tiene alto rendimiento diagn&#243;stico en el PHEO espor&#225;dico y en algunos s&#237;ndromes gen&#233;ticos como el VHL&#46; Es superior a la PET&#47;TC-SSTR en la detecci&#243;n de peque&#241;os PHEOs&#44; debido a que la expresi&#243;n de SSTR a nivel adrenal no permite distinguir adecuadamente tejido sano de tumoral&#46; Entre sus limitaciones se encuentra la baja S en la mutaci&#243;n SDHB&#46; La S y E general en PPGLs es del 79 y 95&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;DOPA PET&#47;TC tiene indicaci&#243;n diagn&#243;stica en PPGL&#44; pero al no compartir el mismo transportador que la MIBG no est&#225; validada para la planificaci&#243;n de terapia con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico nuclear debe decidir que exploraci&#243;n funcional utilizar en funci&#243;n de la localizaci&#243;n&#44; riesgo de multifocalidad&#47;met&#225;stasis&#44; status gen&#233;tico o el propio objetivo de la prueba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">La captaci&#243;n de los PPGLs en la &#91;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">18</span></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#93;FDG PET&#47;TC en las lesiones ligadas a SDH en contraposici&#243;n a las otras mutaciones&#44; no tiene car&#225;cter pron&#243;stico y se debe a la seudohipoxia y el dep&#243;sito de succinato en el estroma peritumoral&#46;</span></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento&#44; opciones teragn&#243;sticas en TRL</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a es siempre la primera opci&#243;n terap&#233;utica en los PPGLs no metast&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La cirug&#237;a en los PGLs de cabeza y cuello debe ser proporcionada a la morbilidad provocada por la propia cirug&#237;a&#44; valorando en los casos de alto riesgo la radioterapia o radiocirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La resecci&#243;n de met&#225;stasis en pacientes oligometast&#225;sicos&#44; debe ser valorada caso por caso&#44; aunque hay poca evidencia debido a las pocas series publicadas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los PPGLs metast&#225;sicos se recomienda iniciar el tratamiento con la resecci&#243;n del tumor primario para disminuir la sintomatolog&#237;a producida por la secreci&#243;n catecolamin&#233;rgica y por la invasi&#243;n local&#46; La reducci&#243;n del volumen tumoral facilita la actuaci&#243;n de los esquemas terap&#233;uticos posteriores&#46; En esta l&#237;nea se han evidenciado los beneficios de la resecci&#243;n del tumor primario en la supervivencia incluso en la enfermedad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad metast&#225;sica&#44; los pacientes con enfermedad asintom&#225;tica sin clara progresi&#243;n de enfermedad &#40;PE&#41; no requieren tratamiento y la actitud &#171;wait and see&#187; es la mejor opci&#243;n&#46; Aquellos pacientes sintom&#225;ticos&#44; con enfermedad progresiva o con alta carga tumoral&#44; requieren tratamiento&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la velocidad de progresi&#243;n y el volumen de enfermedad&#44; se ha planteado la utilizaci&#243;n de uno u otro esquema terap&#233;utico&#46; El esquema ciclofosfamida-vincristina-dacarbazina &#40;CVD&#41; y la temozolomida se propone en aquellos pacientes con progresi&#243;n r&#225;pida &#40;inferior a 6 meses&#41; mientras que la TRL se reserva para aquellos pacientes en progresi&#243;n lenta o moderada&#46; Terapias dirigidas como los antiangiog&#233;nicos inhibidores de la tirosina quinasa&#44; everolimus e interfer&#243;n alfa han sido estudiados en diferentes etapas y velocidades de progresi&#243;n de la enfermedad&#44; pero no est&#225; claro su papel&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Opciones de TRL en PPGL</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 2 opciones dentro de TRL&#58; &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Ambos son alternativas a los esquemas cl&#225;sicos&#44; en pacientes con progresi&#243;n de enfermedad confirmada de velocidad moderada-lenta o con s&#237;ntomas cl&#237;nicos significativos&#44; y recientemente se ha propuesto su utilizaci&#243;n secuencial si el paciente expresa adecuadamente ambas dianas terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso para planificar una TRL es evaluar las dianas terap&#233;uticas con exploraciones de medicina nuclear espec&#237;ficas para la evaluaci&#243;n de los pares teragn&#243;sticos&#58; &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG para seleccionar la terapia con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y la valoraci&#243;n de SSTR &#40;SSTR-SPECT&#47;TC y PET&#47;TC-SSTR&#41; para seleccionar &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#46; En este contexto la posibilidad de utilizar mol&#233;culas con afinidad espec&#237;fica por determinados tumores&#44; tanto para su diagn&#243;stico&#44; como para su tratamiento es lo que conocemos como teragnosis&#44; y permite un tratamiento oncol&#243;gico personalizado y de precisi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En funci&#243;n de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n y la alteraci&#243;n gen&#233;tica estas dianas pueden estar m&#225;s o menos sobre expresadas&#44; y un mismo paciente puede mostrar adecuada captaci&#243;n de una o las 2 dianas terap&#233;uticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Si ambas dianas est&#225;n sobre expresadas la captaci&#243;n puede mostrar un patr&#243;n homog&#233;neo o heterog&#233;neo&#44; aumentando la complejidad de la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Si la intensidad de captaci&#243;n en &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG es mayor o igual que en PET&#47;TC-SSTR se optar&#225; por tratamiento con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y si se observa mayor captaci&#243;n en PET&#47;TC-SSTR que en &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG se administrar&#225; &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Si hay progresi&#243;n a uno de los radiof&#225;rmacos&#44; y ambos muestran adecuada captaci&#243;n en el paciente&#44; se puede plantear un tratamiento secuencial con el radiof&#225;rmaco alternativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a las im&#225;genes fenot&#237;picas&#44; tambi&#233;n se debe valorar el perfil del paciente &#40;edad&#44; tratamiento previo y reserva de m&#233;dula &#243;sea&#41; y las caracter&#237;sticas del tumor &#40;volumen&#44; localizaci&#243;n&#44; secreci&#243;n hormonal y tasa de crecimiento&#41;&#44; para elegir la mejor opci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Todav&#237;a no hay consenso o gu&#237;a terap&#233;utica acerca de que TRL utilizar&#44; y su posicionamiento en el algoritmo terap&#233;utico no est&#225; claro&#46; Las gu&#237;as de la ESMO-EURACAN para PPGL metast&#225;sico publicadas en 2020 recomiendan un enfoque de manejo individualizado en caso de la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; incluyendo las opciones de TRL entre la quimioterapia&#44; terapias locales&#44; o tratamientos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los PPGLs son un claro exponente de la aplicaci&#243;n de la teragnosis en medicina nuclear&#46; Disponemos de dos dianas para el tratamiento&#58; los SSTRs y los transportadores de NE&#46; En funci&#243;n de la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n y la alteraci&#243;n gen&#233;tica estas dianas pueden estar m&#225;s o menos sobre expresadas&#44; y un mismo paciente puede mostrar adecuada captaci&#243;n de una o las dos dianas terap&#233;uticas&#46; Todav&#237;a no hay consenso o gu&#237;a terap&#233;utica acerca de que TRL utilizar&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 opciones de TRL de las que disponemos en PPGLs son&#58;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiof&#225;rmaco introducido en los a&#241;os 80 para el tratamiento de PPGLs inoperables&#44; tumores carcinoides&#44; neuroblastoma avanzado y c&#225;ncer medular de tiroides metast&#225;sico o irresecable&#46; Aproximadamente el 50-60&#37; de los PPGLs expresan el transportador de NE en su membrana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MIBG es un f&#225;rmaco bloqueador de neuronas adren&#233;rgicas&#46; Tras su internalizaci&#243;n en la c&#233;lula &#40;descrita previamente&#41;&#44; la &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG es almacenada en las ves&#237;culas neuroendocrinas desde donde emite las part&#237;culas &#946;&#46; El <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se caracteriza por una emisi&#243;n &#946; con una energ&#237;a media 0&#44;192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mev &#40;per&#237;odo de semidesintegraci&#243;n de 8&#44;04 d&#237;as&#41; con un rango medio de penetrancia en tejido de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y adem&#225;s asocia una emisi&#243;n gamma principal de 364<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>KeV que permite la adquisici&#243;n de im&#225;genes gammagr&#225;ficas&#46; Su eliminaci&#243;n es por v&#237;a urinaria &#40;el 90&#37; se elimina de forma intacta a trav&#233;s de los ri&#241;ones&#41;&#44; con una eliminaci&#243;n del 40-50&#37; las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y un 70-90&#37; a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su utilizaci&#243;n desde hace d&#233;cadas&#44; y en contraposici&#243;n al &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#44; en la literatura hay variaciones muy significativas en la selecci&#243;n de pacientes&#44; las actividades administradas y en el n&#250;mero de ciclos a administrar&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para la administraci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperanza de vida de m&#225;s de 3 meses o Karnofsky<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Captaci&#243;n demostrada en &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG diagn&#243;stica &#40;visual o semicuantitativa lesi&#243;n&#47;fondo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores anal&#237;ticos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitos &#62;3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcl</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plaquetas &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#47;mcl&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtrado glomerular &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones absolutas est&#225;n el embarazo&#44; lactancia&#44; esperanza de vida inferior a 3 meses &#40;excepto en dolor &#243;seo metast&#225;sico refractario a tratamiento&#41; y la insuficiencia renal&#44; que pueda requerir di&#225;lisis a corto plazo&#46; Entre las relativas&#44; la incapacidad para permanecer en la habitaci&#243;n de terapia en situaci&#243;n de aislamiento&#44; incontinencia urinaria no manejable&#44; deterioro r&#225;pido de la funci&#243;n renal con un filtrado glomerular inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; toxicidad hematol&#243;gica y&#47;o renal progresiva por tratamientos previos y mielosupresi&#243;n con valores anal&#237;ticos inferiores a los descritos previamente&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medicaciones que pueden interferir con la captaci&#243;n del transportador de NE se deben retirar al menos 5 vidas medias antes y hasta 7 d&#237;as despu&#233;s del tratamiento&#46; Entre estos medicamentos hay antiarr&#237;tmicos&#44; algunos alfa y betabloqueantes&#44; antagonistas del calcio&#44; descongestivos&#44; simpaticomim&#233;ticos para el glaucoma&#44; neurol&#233;pticos&#44; opioides&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; estimulantes del SNC &#40;ver EANM guidelines&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ser un f&#225;rmaco marcado con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; se debe iniciar 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del tratamiento un bloqueo tiroideo con soluci&#243;n de lugol&#44; c&#225;psulas de perclorato pot&#225;sico&#44; o bien yodato de potasio&#44; con la finalidad de evitar un hipotiroidismo yatrog&#233;nico&#46; Adem&#225;s&#44; se debe realizar un bloqueo &#945; y &#946; adren&#233;rgico en aquellos pacientes con riesgo de crisis hipertensiva monitorizando las tensiones arteriales desde semanas antes de la terapia&#46; Los pacientes requieren de ingreso hospitalario en habitaciones de terapia de medicina nuclear debido a las caracter&#237;sticas radiactivas del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; Tras una premedicaci&#243;n antiem&#233;tica y bajo monitorizaci&#243;n de constantes&#44; se realiza una perfusi&#243;n intravenosa lenta de &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG durante 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Para minimizar la radiaci&#243;n de la vejiga se recomienda la hidrataci&#243;n del paciente &#40;al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a&#41; desde el momento del tratamiento hasta al menos una semana despu&#233;s&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos secundarios&#44; los m&#225;s frecuentes son los gastrointestinales en forma de n&#225;useas y v&#243;mitos en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el tratamiento&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es poco frecuente&#44; aquellos pacientes con elevaci&#243;n de catecolaminas&#44; tumores de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y mal control tensional pueden presentar una crisis catecolamin&#233;rgica&#46; Su principal tratamiento es la prevenci&#243;n mediante bloqueo previo &#945; y &#946; adren&#233;rgico&#44; y evitar la administraci&#243;n de corticoides&#44; en pacientes de alto riesgo&#46; Si la crisis se presenta durante la infusi&#243;n del radiof&#225;rmaco&#44; &#233;sta se debe detener&#46; Medidas posteriores de control son el mantenimiento de la volemia con soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#44; si hipertensi&#243;n arterial moderada administraci&#243;n de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de captopril y si hipertensi&#243;n severa la administraci&#243;n de nitroprusiato &#40;0&#44;5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#44; fentolamina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; o nicardipino &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h hasta control de la TA&#41; intravenosos&#46; Si adem&#225;s hay taquicardia se puede asociar labetalol &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv en bolos lentos&#41; y si se produce arritmia card&#237;aca lidoca&#237;na &#40;50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>iv&#41; o esmolol &#40;50-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min iv&#41;&#46; En las crisis severas se debe valorar el paso a cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma subaguda la aparici&#243;n de mielosupresi&#243;n temporal t&#237;picamente ocurre 4-6 semanas tras la terapia&#46; Es m&#225;s frecuente en pacientes con extensa afectaci&#243;n metast&#225;sica de la m&#233;dula &#243;sea y es infrecuente en pacientes que no han recibido esquemas quimioter&#225;picos previos&#46; El deterioro de la funci&#243;n renal es muy raro&#44; aunque puede presentarse en pacientes tratados previamente de forma intensiva con cisplatino o ifosfamida&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma tard&#237;a se puede presentar hipotiroidismo&#44; por un deficiente bloqueo tiroideo y mielosupresi&#243;n persistente&#44; siendo la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente la trombocitopenia&#44; en especial en pacientes tratados con esquemas intensivos en actividad y&#47;o ciclos administrados&#46; Es muy rara la aparici&#243;n de leucemia o la inducci&#243;n de otros tumores s&#243;lidos&#44; aunque se ha descrito en pacientes que han recibido quimioterapias de larga evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura hay gran variabilidad en las actividades administradas&#44; su secuenciaci&#243;n y n&#250;mero de ciclos&#44; la proporcionalidad entre los beneficios y las comorbilidades de un tratamiento de alta actividad frente a dosis m&#225;s bajas siguen sin estar claras&#46; Las actividades m&#225;s habitualmente administradas oscilan entre 3&#44;7 y 11&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; con actividades acumuladas que pueden alcanzar los 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; y un intervalo de 3-6 meses entre ciclos siempre que en la &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG persista la captaci&#243;n&#46; Esta actividad se puede modificar en funci&#243;n del perfil del paciente o la carga tumoral&#44; siendo necesario en ocasiones administrar varias dosis terap&#233;uticas para lograr una respuesta objetiva&#46; El intervalo entre ciclos puede variar en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de la enfermedad y el perfil de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios con actividades m&#225;s bajas entre 3-7&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;80-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#44; se observ&#243; beneficio cl&#237;nico con supervivencia libre de progresi&#243;n &#40;SPL&#41; entre 17&#44;5 y 28&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con una toxicidad m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las publicaciones con actividades intermedias entre 7&#44;4-18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;200-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; destaca la aportaci&#243;n de Castellani et al&#46; que compar&#243; 2 grupos administrando una dosis acumulada intermedia vs baja &#40;39&#44;4 vs&#46; 24&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq&#41; y observ&#243; una peque&#241;a variaci&#243;n de la SLP con 24&#44;92 vs&#46; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; respectivamente siendo la diferencia m&#225;s importante entre los grupos el menor tiempo necesario para obtener respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las actividades m&#225;s altas con m&#225;s de 18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; y actividades acumuladas medias de 40&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;1&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#44; se han descrito tasas de control de enfermedad de hasta el 65&#37;&#44; pero con significativas toxicidades&#44; con un 80&#37; de los pacientes con toxicidad hematol&#243;gica grado 3-4&#44; de los cuales un 8&#37; asociaron toxicidad mantenida que requiri&#243; trasplante de progenitores y un 2&#37; de mortalidad por s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos globales&#44; van Hulsteijn et al&#46;&#44; en un metaan&#225;lisis a partir de 243 pacientes con actividades entre 6&#44;8-39&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;186-1&#46;065<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41; y 1-7 ciclos observ&#243; una tasa de respuesta objetiva del 30&#37; y tasa control de enfermedad del 82&#37;&#44; con un 72&#37; de control de secreci&#243;n catecolamin&#233;rgica&#44; con un 87&#37; de neutropenia y 83&#37; de trombocitopenia grado 3-4&#44; estos &#250;ltimos resultados en el contexto de la inclusi&#243;n de series con altas actividades acumuladas administradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autorizada en enero del 2018 por la agencia espa&#241;ola de medicamentos y productos sanitarios para tumores neuroendocrinos gastroenteropancre&#225;ticos metast&#225;sicos o inoperables con sobrexpresi&#243;n de SSTR y bien diferenciados &#40;G1 y G2&#41;&#46; Para el tratamiento de PPGLs se debe solicitar como medicaci&#243;n especial&#44; y su utilizaci&#243;n est&#225; limitada a ensayos cl&#237;nicos o uso compasivo en muchos pa&#237;ses&#44; por lo que los datos publicados se limitan a peque&#241;os estudios retrospectivos no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE est&#225; formado por un an&#225;logo semisint&#233;tico de la somatostatina con alta afinidad por los SSTR2 que est&#225;n sobre expresados en m&#225;s del 80&#37; de los tumores neuroendocrinos&#46; Este an&#225;logo est&#225; unido mediante un quelante de uni&#243;n al is&#243;topo radiactivo &#40;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#41; que emite radiaci&#243;n &#946;&#44; con una energ&#237;a de 0&#44;498<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MeV&#44; un rango de alcance de 20 c&#233;lulas de di&#225;metro&#44; con penetraci&#243;n tisular m&#225;xima de 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;media de 0&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y un periodo de semidesintegraci&#243;n de 6&#46;647 d&#237;as&#46; Adem&#225;s&#44; asocia una emisi&#243;n &#947; de 113 y 208<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>keV&#44; que permite adquirir im&#225;genes gammagr&#225;ficas y SPECT&#47;TC postratamiento&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su uni&#243;n a los SSTR2&#44; es internalizado en la c&#233;lula y queda atrapado en los lisosomas&#46; Su radiaci&#243;n produce la muerte celular por rotura de las cadenas de ADN&#46; Es escasamente metabolizado y se excreta principalmente por v&#237;a renal&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para el tratamiento son PPGLs metast&#225;sicos o inoperables&#44; o con sintomatolog&#237;a no controlada con&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karnofsky<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; o ECOG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre expresi&#243;n de SSTR en las lesiones&#44; con un KS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#40;superior al h&#237;gado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Requerimientos anal&#237;ticos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemoglobina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl hemat&#237;es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;000&#47;l&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;000&#47;l&#44; neutr&#243;filos &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;000&#47;l&#44; plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bilirrubina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el valor l&#237;mite alto de normalidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alb&#250;mina s&#233;rica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l &#40;si alb&#250;mina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l el tiempo de protrombina ha de ser normal&#41;&#46; Tasa de filtrado glomerular &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Se puede administrar el radiof&#225;rmaco en pacientes en di&#225;lisis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n al &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG el protocolo de tratamiento en la literatura es bastante homog&#233;neo&#46; Al igual que en los tumores neuroendocrinos&#44; se administran un total de cuatro ciclos de tratamiento&#44; con un intervalo de 8-10 semanas&#44; con una dosis recomendada de 7&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras premedicaci&#243;n con antiem&#233;ticos se inicia la infusi&#243;n de amino&#225;cidos &#40;2&#44;5&#37; de lisina y 2&#44;5&#37; de arginina&#41; en un litro de agua para inyecci&#243;n durante un m&#237;nimo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para prevenir la toxicidad renal&#46; Tras al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del inicio de la infusi&#243;n de amino&#225;cidos se inicia en infusi&#243;n lenta el &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las contraindicaciones absolutas est&#225;n el embarazo&#44; mielosupresi&#243;n y esperanza de vida inferior a 6 meses&#46; Entre las relativas&#58; lactancia&#44; insuficiencia renal&#44; toxicidad hematol&#243;gica sin mielosupresi&#243;n y pacientes menores de 18 a&#241;os&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 50&#37; de la actividad administrada de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE se elimina por v&#237;a urinaria en las primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que es un tratamiento que puede realizarse de forma ambulatoria y se debe personalizar el riesgo de complicaciones para planificar la administraci&#243;n ambulatoria o con ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes son los agudos&#46; La mayor&#237;a de ellos son leves&#44; prevenibles y se relacionan con la infusi&#243;n de amino&#225;cidos&#46; Los m&#225;s habituales son n&#225;useas&#44; cefalea y molestias abdominales&#46; La alteraci&#243;n bioqu&#237;mica m&#225;s com&#250;n de presentaci&#243;n asintom&#225;tica es la hiperkaliemia&#46; Se ha descrito la posibilidad de la crisis catecolamin&#233;rgica&#44; cuyo manejo ya se ha descrito anteriormente&#46; Otros efectos agudos son discreta alopecia&#44; astenia y disminuci&#243;n del apetito&#44; de intensidad leve y de car&#225;cter transitorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El s&#237;ndrome de lisis tumoral es una complicaci&#243;n poco com&#250;n que aparece&#44; generalmente&#44; al tercer d&#237;a postratamiento y produce deterioro de la funci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma subaguda se puede presentar toxicidad hematol&#243;gica que aparece a las 4-6 semanas tras el tratamiento siendo las plaquetas la serie m&#225;s frecuentemente afectada&#46; Generalmente&#44; es de car&#225;cter leve y transitorio&#44; pero puede ser severa en alrededor del 2-3&#37; de los casos&#46; Se han descrito casos de leucemia aguda o s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos &#40;menos del 2&#37; de los tratamientos&#41; principalmente en pacientes con edades superiores a los 70 a&#241;os&#44; tratados anteriormente con agentes alquilantes o radioterapia&#44; o que han recibido m&#250;ltiples l&#237;neas terap&#233;uticas previas&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos tard&#237;os la nefrotoxicidad se considera un evento raro asociado a pacientes con antecedentes de obstrucci&#243;n de la v&#237;a renal&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial o con da&#241;o renal previo&#46; La toxicidad hep&#225;tica se presenta en pacientes con extensa afectaci&#243;n hep&#225;tica&#44; que no es un hallazgo frecuente en PPGLs&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las series publicadas de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#44; son de estudios principalmente retrospectivos y series peque&#241;as&#46; Son m&#225;s homog&#233;neas en la actividad acumulada que oscila entre 22 y 29&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;600-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#44; pero presentan variabilidad en SLP&#44; que oscila entre 14 y 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las pocas publicaciones que especifican la l&#237;nea terap&#233;utica&#44; y en contraste con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#44; la mayor&#237;a de los tratamientos &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE no se administraron como primera l&#237;nea&#44; probablemente por ser un tratamiento m&#225;s reciente&#44; y estar limitado al uso compasivo en muchos pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los resultados publicados&#44; destaca la serie de pr&#225;ctica cl&#237;nica SEPTRALU que con 31 pacientes tratados observ&#243; una tasa de control de enfermedad del 84&#44;6&#37; y una SLP de 30&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los metaan&#225;lisis publicados&#44; destaca el realizado por Satapathy et al&#46;&#44; que a partir de 201 pacientes con 4 ciclos administrados y una actividad entre 6&#44;9-7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq &#40;189-216<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mCi&#41;&#44; observ&#243; una tasa de respuesta objetiva del 25&#37;&#44; tasa de control de enfermedad del 84&#37; y SLP 37&#44;1-54&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Se obtuvo una respuesta cl&#237;nica en el 61&#37; de los pacientes y respuesta bioqu&#237;mica en el 64&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Comparativa &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#47;&#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil comparar la eficacia de &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE dado que no todos los pacientes son candidatos a ambas terapias&#46; No obstante&#44; en series peque&#241;as se ha descrito que hasta el 50&#37; de los PPGLs metast&#225;sicos sobre expresan las dianas de ambas terapias de forma homog&#233;nea y otro 25&#37; las expresan de forma heterog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Por ello antes de administrar una TRL&#44; se debe evaluar la extensi&#243;n y la intensidad de expresi&#243;n de las dianas terap&#233;uticas tanto con &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG como con im&#225;genes-SSTR&#44; en correlaci&#243;n con la carga tumoral total observada en la TC&#47;RM y&#47;o &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG PET&#47;CT&#46; Si ambas pruebas revelan una captaci&#243;n y extensi&#243;n similar de la enfermedad&#44; la elecci&#243;n de que tratamiento administrar es compleja y se basar&#225; en los resultados esperados&#44; en las caracter&#237;sticas del tumor&#44; pron&#243;sticas y del paciente &#40;reserva de m&#233;dula &#243;sea&#44; riesgo de nefrotoxicidad&#44; localizaci&#243;n primaria&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica a partir de 608<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPGL se observ&#243; una tendencia en la literatura a administrar &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG de forma m&#225;s precoz y predominantemente en PHEOs&#46; La &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG se administr&#243; preferentemente como primera l&#237;nea sist&#233;mica &#40;73&#44;4&#37;&#41;&#44; mientras que &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE se administr&#243; en primera l&#237;nea en el 39&#44;7&#37; de los pacientes y en segunda l&#237;nea en el 38&#44;5&#37;&#46; La mayor parte de los pacientes reportados &#40;76&#44;6&#37;&#41; correspond&#237;an a la rama de &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#46; Se observ&#243; una SLP no ponderada a tama&#241;o muestral de 25&#44;43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m para &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y 29&#44;55 para &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#44; sin apreciarse significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p&#58; 0&#44;787&#41;&#46; La SLP cuando se ponder&#243; al tama&#241;o muestral fue 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m superior en la rama de &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#44; con mejores resultados para PHEOs que para PGLs &#40;en contraposici&#243;n a la tendencia de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las series publicadas no correlacionan la respuesta a TRL en funci&#243;n del estatus gen&#233;tico del paciente&#46; Dado que las mutaciones gen&#233;ticas condicionan la localizaci&#243;n&#44; estado secretor y agresividad del tumor&#44; el siguiente paso razonable es conocer la respuesta de los PPGLs a TRL en funci&#243;n del cl&#250;ster para incrementar la personalizaci&#243;n y precisi&#243;n de la terapia&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Punto clave&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Antes de administrar una TRL&#44; se debe evaluar la extensi&#243;n y la intensidad de expresi&#243;n de las dianas terap&#233;uticas tanto con &#91;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">123</span></span><span class="elsevierStyleItalic">I&#93;MIBG como con im&#225;genes SSTR&#44; en correlaci&#243;n con la carga tumoral total observada en la TC&#47;RM y&#47;o &#91;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">18</span></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#93;FDG PET&#47;CT&#46; Adem&#225;s de las im&#225;genes funcionales la elecci&#243;n de que tratamiento administrar debe contemplar los resultados esperados&#44; las caracter&#237;sticas del tumor&#44; pron&#243;sticas y del paciente&#46;</span></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Seguimiento</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con resecci&#243;n completa del tumor&#44; el seguimiento se centra en el control cl&#237;nico de la tensi&#243;n arterial&#44; marcadores tumorales y bioqu&#237;micos con una frecuencia de entre 3 y 12 meses&#44; y valorar la realizaci&#243;n de TC toraco abdominop&#233;lvica o RM con contraste&#44; durante el primer a&#241;o&#46; En los primeros 10 a&#241;os de seguimiento el control de tensi&#243;n arterial y marcadores se puede realizar cada 6-12 meses durante los 3 primeros a&#241;os y anualmente durante los 4-10 a&#241;os realizando los estudios de imagen comentados anteriormente&#46; Pasados los 10 a&#241;os y si no hay reca&#237;das&#44; se puede reconsiderar la necesidad de seguimiento&#46; La frecuencia del seguimiento se puede aumentar si aparece sintomatolog&#237;a sospechosa de reca&#237;da&#44; o se puede prolongar en ausencia de estos&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad localmente avanzada&#44; irresecable o con afectaci&#243;n a distancia&#44; a los controles cl&#237;nicos&#44; de marcadores tumorales y bioqu&#237;micos y de imagen con una frecuencia de 3-12 meses&#46; Se plantea la posibilidad de realizaci&#243;n de estudios de imagen funcional como &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG PET&#47;TC o estudios de imagen de SSTR en especial en el cl&#250;ster 1&#44; por su mayor agresividad&#46; En funci&#243;n del componente gen&#233;tico y la sospecha de reca&#237;da&#44; se pueden incorporar otros estudios de imagen funcional e incrementar la frecuencia del seguimiento o prolongarlo de por vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Perspectivas de futuro</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Combinaci&#243;n de terapias</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de la cirug&#237;a del tumor primario y&#47;o metastasectom&#237;a si es posible&#44; se puede plantear previa a la administraci&#243;n de la TRL con el objetivo de disminuir el volumen tumoral sobre el que debe actuar el radiof&#225;rmaco&#46; Tambi&#233;n se ha evaluado la asociaci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y radioterapia externa en un estudio que inclu&#237;a 5 pacientes con control de enfermedad en todos ellos y respuesta bioqu&#237;mica en 2&#44; sin incremento de la toxicidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de forma secuencial de &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE es una opci&#243;n que investigar en aquellos pacientes con expresi&#243;n de ambas dianas terap&#233;uticas por aumentar la eficacia terap&#233;utica con reducci&#243;n de la toxicidad debido a que presentan mecanismos de acci&#243;n y de biodistribuci&#243;n diferentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha descrito para ambos radiof&#225;rmacos los beneficios del retratamiento&#44; para &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG si se han administrado dos tratamientos con actividades intermedias con buena tolerancia&#47;toxicidad y respuesta al tratamiento&#44; y para el &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#44; con relaci&#243;n a los resultados obtenidos en tumores neuroendocrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la asociaci&#243;n de terapias sist&#233;micas&#44; hay motivos para plantear la asociaci&#243;n de TRL con otros esquemas quimioter&#225;picos como CVD&#44; carboplatino etop&#243;sido y melfal&#225;n que podr&#237;an tener efectos sumativos en pacientes con enfermedad r&#225;pidamente progresiva&#44; aunque con mayor riesgo de toxicidad hematol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Con otros agentes quimioter&#225;picos como la capecitabina y agentes basados en platino&#44; se ha descrito un efecto radiosensibilizante con incremento de la respuesta a &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la presencia de biomarcadores de seudohipoxia y angiog&#233;nesis&#44; los inhibidores de la tirosina quinasa como cabozantinib y sunitinib est&#225;n siendo evaluados en ensayos cl&#237;nicos&#46; En estos estudios se ha descrito que la reducci&#243;n del volumen tumoral podr&#237;a incrementar el efecto de la &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nuevos radiof&#225;rmacos</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; aprob&#243; en 2018 la utilizaci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG de alta actividad espec&#237;fica &#40;HAS&#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#41; en contraposici&#243;n a la utilizada hasta la actualidad &#40;LSA&#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#44; en referencia a baja actividad espec&#237;fica&#41;&#44; a&#250;n no disponible en muchos pa&#237;ses&#44; incluido el nuestro&#46; En la LSA&#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#44; utilizada hasta la fecha&#44; m&#225;s del 99&#37; de las mol&#233;culas de MIBG no est&#225;n marcadas con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#40;MIBG fr&#237;a&#41;&#46; En la HAS&#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&#44; el proceso de marcado es 100-200 veces m&#225;s eficiente&#44; reduciendo los efectos secundarios y la competitividad con la MIBG fr&#237;a&#44; alcanzando seg&#250;n los estudios realizados&#44; mejores resultados que LSA&#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG con un 92&#37; de tasa de control de enfermedad&#46; No obstante&#44; son necesarios m&#225;s estudios que apoyen la generalizaci&#243;n de esta nueva variante del radiof&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n para valorar es la terapia con &#91;<span class="elsevierStyleSup">90</span>Y&#93;Y-DOTA-TOC &#40;no comercializado en nuestro pa&#237;s&#41; en tumores de mayor volumen debido a la mayor penetrancia en los tejidos del radion&#250;clido en comparaci&#243;n con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu y <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; La combinaci&#243;n de estos diferentes radion&#250;clidos podr&#237;a implementar las respuestas en pacientes con tumores de tama&#241;os heterog&#233;neos minimizando la toxicidad producida &#40;NCT03044977&#44; NCT04029428&#41;&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos radiof&#225;rmacos prometedores son los que asocian radion&#250;clidos con emisi&#243;n &#945;&#46; Su menor penetrancia en tejidos &#40;40-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#41; y su mayor transferencia de energ&#237;a lineal los sit&#250;an como una opci&#243;n de futuro&#46; La sustituci&#243;n del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I por <span class="elsevierStyleSup">211</span>Astatina &#40;<span class="elsevierStyleSup">211</span>At&#41; &#40;emisor &#945;&#41; obteniendo &#91;<span class="elsevierStyleSup">211</span>At&#93;MABG podr&#237;a obtener mayores efectos antineopl&#225;sicos con menor toxicidad&#44; aunque los resultados son a&#250;n precl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Dentro de las opciones ligadas a SSTR se est&#225;n investigando los radion&#250;clidos <span class="elsevierStyleSup">225</span>Actinio &#40;<span class="elsevierStyleSup">225</span>Ac&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSup">213</span>Bismuto&#44; <span class="elsevierStyleSup">212</span>Plomo &#40;NCT05636618&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Destaca un estudio piloto con &#91;<span class="elsevierStyleSup">25</span>Ac&#93;Ac-DOTA-TATE concomitante con capecitabina con tasa de control de enfermedad del 87&#44;5&#37; sin toxicidades hematol&#243;gicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra alternativa son los nuevos antagonistas de SSTR como el &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-Satoreotide tetraxetan&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios para valorar la mejora terap&#233;utica en comparaci&#243;n con los agonistas de SSTR &#40;NCT02592707&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PPGLs son una enfermedad rara de complejo manejo diagn&#243;stico&#47;terap&#233;utico&#44; debido a una gran heterogeneidad en su forma de presentaci&#243;n y su comportamiento&#44; condicionado en gran medida por su status gen&#233;tico&#46; En esta patolog&#237;a disponemos de dos TRL&#58; &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG y &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#46; La indicaci&#243;n del tratamiento la determina la expresi&#243;n de su diana terap&#233;utica en los estudios de imagen funcional&#44; permitiendo una medicina de precisi&#243;n y personalizada&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en su mayor parte los resultados de los que disponemos en ambos tratamientos provienen de peque&#241;as series retrospectivas&#44; la TRL se presenta como una opci&#243;n terap&#233;utica segura y bien tolerada en PPGLs con progresi&#243;n lenta-moderada o con s&#237;ntomas no controlables obteniendo elevadas tasas de control de enfermedad&#46;</p></span><span id="sec9075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect9095">Conflicto de intereses</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mutaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n poco frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n no afecta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SDHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&#44; mediastino&#44; adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SDHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediastino&#44; adrenal&#44; abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SDHD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&#44; adrenal&#44; abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SDHAF2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediastino&#44; adrenal&#44; abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No descrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RET&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&#44; abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&#44; mediastino&#44; abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NF1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&#44; mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TMEM127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&#44; abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No descrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abdominal extra adrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cabeza y cuello&#44; mediastino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transportador de norepinefrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor de la somatostatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transportador de glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transportador de L amino&#225;cidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG SPECT&#47;TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;FDG PET&#47;TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;DOPA PET&#47;TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico y planificaci&#243;n de terapia con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico y planificaci&#243;n de terapia con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y metab&#243;lico&#46; Permite descartar TRL &#40;a excepci&#243;n de mutaci&#243;n SDH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico y metab&#243;lico&#46; Hallazgos similares a &#91;<span class="elsevierStyleSup">123</span>I&#93;MIBG&#44; pero no validado para planificaci&#243;n de terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapia con radioligandos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;MIBG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diana terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transportador de norepinefrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Receptores de la somatostatina &#40;especialmente SSTR2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#91;<span class="elsevierStyleSup">111</span>In&#93;octreotide&#47;&#91;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#93;Tc-HYNIC-TOC SPECT&#47;TC&#44; &#91;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#93;-DOTA-TOC&#47;TATE&#47;NOC PET&#47;TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Emisi&#243;n &#946; media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mev&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;134<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mev&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Penetrancia tisular media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 2253654X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.remn.2024.500017

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	8	15
2024 Octubre	65	14	79
2024 Septiembre	17	16	33
2024 Agosto	43	20	63
2024 Julio	32	20	52
2024 Junio	110	73	183

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