Análisis de recurrencias axilares tras biopsia selectiva del ganglio centinela en cáncer de mama inicial
Axillary recurrences after sentinel lymph node biopsy in initial breast cancer
C.. Sampola,
, M.. Giméneza, J.. Torrecabotab, C.. Serrab, R.. Canetc, J.. Daumala, C.. Peñaa, L.. Gonzalezb, E.. Hernandeza, A.. Granerd, A.. Pozod, F.. Vegaa
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España
b Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España
d Servicio de Radiología, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España
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Desde la introducción de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en el cáncer de mama en la década de los 90<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, numerosos estudios han demostrado su precisión y fiabilidad en la estadificación axilar<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, cobrando mayor relevancia en los últimos años gracias al diagnóstico cada vez más precoz de este tipo de tumores con baja tasa de afectación axilar<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La BSGC se ha convertido en un estándar para el manejo del N0 clínico<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, habiendo sido incorporada en el sistema TNM de estadificación en la neoplasia mamaria<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y es actualmente aceptada como técnica de estadificación quirúrgica para determinar el estado tumoral de los ganglios linfáticos locorregionales<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> seleccionando por tanto las pacientes candidatas a vaciamiento. En los casos en que el GC no se encuentra infiltrado se evita la linfadenectomía axilar convencional con la consecuente reducción de la morbilidad<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Existen numerosos artículos en la literatura científica que apoyan los buenos resultados de la BSGC evidenciándose una tasa de recidiva axilar media del 7%<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, siendo el objetivo de nuestro estudio aportar nuestra experiencia en un grupo de 218 pacientes.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grupo de estudio</span><p class="elsevierStylePara">Se han incluido a 218 pacientes (p) consecutivas diagnosticadas de cáncer de mama (T1–T2N0 clínico) y tratadas entre los años 2005–junio de 2008 por el servicio de ginecología y obstetricia. El diagnóstico de malignidad se obtuvo mediante biopsia con aguja fina o gruesa por ecografía o bien por estereotaxia. La técnica del ganglio centinela se introdujo en nuestro centro en el año 2000 finalizando su validación en el año 2004. En enero de 2005 se inició la fase de aplicación incluyendo un total de 218 pacientes hasta junio de 2008, procediendo exclusivamente a vaciamiento axilar convencional (VAX) cuando el GC era positivo (intraoperatorio o diferido).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Linfogammagrafía</span><p class="elsevierStylePara">Se realizó en todos los casos el protocolo de 2 días. El día previo a la intervención quirúrgica se procedía a la inyección peritumoral en los 4 puntos cardinales de la tumoración palpable o bien en cuadrante afecto en las lesiones no palpables. La dosis inyectada oscilaba entre 111–148MBq dividida en 4 jeringas de 0,2–0,25ml cada una de volumen de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Nanocoloide de albúmina (Nanocoll<span class="elsevierStyleSup">®</span>). En todos los casos se realizó linfogammagrafía a las 2h tras la inyección o más tardías en los casos de no visualización, mediante gammacámara (Apex SP-6HR, Elscint), obteniendo imágenes en proyección anterior, lateral y oblícua anterior de la zona de interés. En los casos de no migración se realizó maniobra de masaje y/o reinyección superficial subareolar si a las 4h no se visualizaba ganglio centinela. Una vez visualizado el GC se procedía al marcaje cutáneo con lápiz de cobalto (<span class="elsevierStyleSup">57</span>Co) y tinta indeleble.</p><p class="elsevierStylePara">El día de la intervención quirúrgica (realizada entre 20–26h tras la inyección), se procedía a la detección intraoperatoria del GC mediante sonda gammadetectora (Europrobe<span class="elsevierStyleSup">®</span>), extirpándose el GC de mayor actividad e identificado en la linfogammagrafía, así como todos los ganglios cuyo contaje fuera superior al 10% de la actividad del primero. En los casos de ausencia de migración o no detección intraoperatoria del GC en axila se procedía al vaciamiento axilar convencional.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis anatomopatológico</span><p class="elsevierStylePara">El análisis anatomopatológico ganglionar convencional consistía en la inclusión total de cada ganglio con sección para Hematoxilina-Eosina (H&E). Se procedió al análisis intraoperatorio en fresco del GC tras impronta histológica. Si el anatomopatólogo detectaba una metástasis ganglionar se procedía al VAX. Únicamente se procedía al análisis definitivo si el GC intraoperatorio era negativo, con fijación en bloque de parafina y procesado rutinario mediante tinción de H&E. Si no se detectaban células tumorales se procedía al análisis inmunohistoquímico (IH) (3 hematoxilinas y 3 citoqueratinas de bajo peso molecular) para incrementar la sensibilidad en la detección de micrometástasis y células tumorales aisladas (CTA).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento clínico</span><p class="elsevierStylePara">Tras completar el tratamiento quirúrgico correspondiente y terapia adyuvante según protocolo de nuestro hospital, las pacientes realizaron seguimiento clínico en el servicio de ginecología, mediante examen clínico (con exploración mamaria y axilar), analítico (marcadores tumorales) y mamográfico en intervalos de 6–12 meses. La media de seguimiento en nuestra muestra de pacientes fue de 27 meses (3–53m). Ante la sospecha clínica de recurrencia o alteraciones mamográficas durante el seguimiento se procedía a su estudio dirigido. Se realizaba exclusivamente ecografia axilar en los casos de palpación sospechosa, considerándose como recurrencia axilar si se confirmaba mediante estudio de imagen dirigido y/o análisis histopatológico.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara">En la <a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a> se describen las características tumorales de nuestra muestra de pacientes y tipo de cirugía practicada. Se incluyeron consecutivamente a 218 pacientes hasta junio de 2008. En 2 pacientes no se obtuvo migración en la linfogammagrafía. Una de ellas (T2) presentaba 12 de 20 ganglios masivamente infiltrados en el vaciamiento axilar por lo que un bloqueo al flujo linfático ganglionar sería la causa de la no migración en este caso. La otra paciente era un carcinoma ductal in situ (CDIS) por lo que se decidió esperar al análisis diferido, que no detectó ningún foco de invasión en la pieza quirúrgica. La tasa de detección global del GC es del 99%. En 4 pacientes no se localizó el GC durante el acto quirúrgico: una de ellas era un CDIS que tampoco evidenció focos de invasión en el estudio definitivo de la pieza quirúrgica y en otras 2 pacientes la linfadenectomía fue negativa. El último caso era una paciente que fue éxitus posquirúrgico (tromboembolismo pulmonar masivo).</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Características generales de la muestra</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años)</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Media de Edad (rango)</td><td>55 (24–80)</td></tr><tr align="left"><td colspan="2"> </td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Tamaño Tumoral (mm)</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Media (rango)</td><td>16,69 (1–70)</td></tr><tr align="left"><td colspan="2"> </td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Exploración física</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Palpable</td><td>94</td></tr><tr align="left"><td>No palpable</td><td>124</td></tr><tr align="left"><td colspan="2"> </td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Localización tumor</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Derecha</td><td>110</td></tr><tr align="left"><td>Izquierda</td><td>108</td></tr><tr align="left"><td colspan="2"> </td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Histología</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>CDI/CIE−</td><td>164</td></tr><tr align="left"><td>CDI/CIE+</td><td>20</td></tr><tr align="left"><td>CLI</td><td>6</td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Otros</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Tubular</td><td>4</td></tr><tr align="left"><td>Mixto</td><td>2</td></tr><tr align="left"><td>Carcinosarcoma</td><td>2</td></tr><tr align="left"><td>Infiltrante con diferenciación neuroendocrina</td><td>1</td></tr><tr align="left"><td>Mucinoso</td><td>1</td></tr><tr align="left"><td>Papilar</td><td>1</td></tr><tr align="left"><td>CDIS</td><td>16</td></tr><tr align="left"><td>CLIS</td><td>1</td></tr><tr align="left"><td colspan="2"> </td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Grado histológico</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>1</td><td>65</td></tr><tr align="left"><td>2</td><td>84</td></tr><tr align="left"><td>3</td><td>69</td></tr><tr align="left"><td colspan="2"> </td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento quirúrgico</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Tumorectomia y GC</td><td>187</td></tr><tr align="left"><td>Mastectomia y GC</td><td>26</td></tr><tr align="left"><td>Ampliacion y GC</td><td>1</td></tr><tr align="left"><td>Solo GC y reconstructiva posterior en 2° tiempo</td><td>4</td></tr><tr align="left"><td colspan="2"> </td></tr><tr align="left"><td><span class="elsevierStyleItalic">Localización en cuadrante</span></td><td> </td></tr><tr align="left"><td>CSE</td><td>72</td></tr><tr align="left"><td>UCS</td><td>30</td></tr><tr align="left"><td>CSI</td><td>30</td></tr><tr align="left"><td>UCE</td><td>23</td></tr><tr align="left"><td>CIExt</td><td>16</td></tr><tr align="left"><td>CII</td><td>14</td></tr><tr align="left"><td>RETROAREOL</td><td>8</td></tr><tr align="left"><td>UCInf</td><td>14</td></tr><tr align="left"><td>UCInt</td><td>11</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">CDI: carcinoma ductal infiltrante; CDIS: carcinoma ductal in situ; CIExt: cuadrante inferior externo; CIE: componente intraductal extensivo; CII: cuadrante inferior interno; CLI: carcinoma lobulillar infiltrante; CLIS: carcinoma lobulillar in situ; CSE: cuadrante superior externo; CSI: cuadrante superior interno; GC: ganglio centinela; UCE: unión de cuadrantes externos; UCInf: unión cuadrantes inferiores; UCInt: unión cuadrantes internos; UCS: unión de cuadrantes superiores.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">Se extirparon un total de 413GC (axilares+extraxilares) con un promedio de 1,89GC/p (rango 1–5), siendo en 134p el GC axilar negativo (61%) y en 74p positivo (33,9%). En 13 pacientes la IH detectó en el estudio diferido la presencia de CTA (17,5%), en 17 pacientes se detectaron micrometástasis (22,97%) y en 44 la afectación fue macrometastásica (59,45%). Se procedió a la linfadenectomía convencional en los casos de afectación micro o macrometastásica con vaciamiento de los niveles I y II.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de pacientes 1 único caso se consideró como falso negativo (FN): tras extirpación de 5 GC muy captantes en axila se detectó, adyacente a ellos, una adenopatía sospechosa por significativo aumento de tamaño, con mínima captación del trazador, que se extirpó para su análisis siendo los GC negativos y dicha adenopatía positiva para infiltración. Por tanto, el porcentaje de FN en nuestra serie de pacientes es de 1,3% (1/75 GC+). En una única paciente el GC no pudo ser analizado intraoperatoriamente (ganglio de muy pequeño tamaño) por lo que se procedió al VAX (análisis anatomopatológico [AP] negativo).</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de migración extraaxilar fue del 8,25%. En 16 pacientes se obtuvo migración combinada axilar y en cadena mamaria interna (CMI) (4/16 abordadas con éxito con 1p GC+por CTA) y en 2 pacientes se obtuvo migración exclusiva a CMI sin abordaje quirúrgico. Se realizó VAX en ambos casos siendo positivo por micrometástasis y macrometástasis respectivamente, con afectación de 8/11 ganglios en este último caso, que podría explicar la ausencia de drenaje axilar. De todas estas pacientes con migración extraaxilar, ninguna ha presentado en el seguimiento recaída ganglionar, 17 de ellas siguen vivas libres de enfermedad y una paciente presentó recaída a distancia a los 3 años de la intervención quirúrgica con progresión hepática actual (paciente con afectación ganglionar múltiple axilar inicial).</p><p class="elsevierStylePara">En la <a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a> se resumen los resultados globales de la BSGC.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Resultados globales de la BSGC</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Total procedimientos</td><td>218</td></tr><tr align="left"><td>Tasa de detección global GC</td><td>99%</td></tr><tr align="left"><td>Total FN</td><td>1 (1/74 GC+) <span class="elsevierStyleItalic">Tasa FN global 1.3%</span></td></tr><tr align="left"><td>Numero total de GCs axilares</td><td>413</td></tr><tr align="left"><td>Media GC/p (rango)</td><td>1’89 (1–5)</td></tr><tr align="left"><td>No migración axilar</td><td>2 (+2 migración exclusiva CMI)</td></tr><tr align="left"><td>No encontrados en la intervención quirúrgica</td><td>4 <span class="elsevierStyleSup">*</span></td></tr><tr align="left"><td>No analizable AP</td><td>1</td></tr><tr align="left"><td>Migración extra-axilar <span class="elsevierStyleSup">**</span></td><td>8.25% (68% localización tumor CCII)</td></tr><tr align="left"><td>Exclusiva CMI</td><td>2</td></tr><tr align="left"><td>Axilar y CMI</td><td>16</td></tr><tr align="left"><td>Histología GC axilar</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Negativo</td><td>134 (61%)</td></tr><tr align="left"><td>Positivo</td><td>74 (33,9%)</td></tr><tr align="left"><td>Macrometástasis</td><td>44 (59,45%)</td></tr><tr align="left"><td>Micrometástasis</td><td>17 (22,97%)</td></tr><tr align="left"><td>CTA</td><td>13 (17,5%)</td></tr><tr align="left"><td>Histología ganglionar tras vaciamiento (n=65)</td><td> </td></tr><tr align="left"><td>Positiva</td><td>26 (40%)</td></tr><tr align="left"><td>Negativa</td><td>39 (60%) Sin otros ganglios afectos</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">AP: anatomía patológica; CCII: cuadrantes internos; CMI: cadena mamaria interna; CTA: células tumorales aisladas; FN: falso negativo; GC:ganglio centinela.<br></br></p><p class="elsevierStylePara">* En algunos casos se trataba de pacientes con elevado IMC e intervención quirúrgica tardía (27h tras la inyección).<br></br>** No abordaje quirúrgico en 13 pacientes.<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vaciamientos axilares</span><p class="elsevierStylePara">Se realizaron un total de 65 vaciamientos axilares. En el 58,9% de las pacientes con GC positivo (n=33) el ganglio centinela fue el único afecto. De las 15p con micrometástasis en el GC, en 4 de ellas también se detectaron micrometástasis en otros ganglios tras VAX. De las pacientes con afectación macrometastásica, en 19 de ellas había también otros ganglios afectos.</p><p class="elsevierStylePara">No se realizó VAX convencional en ninguna de las 13 pacientes con CTA ni tampoco en 5p con GC positivo: 2 de ellas con afectación macrometastásica y a las que se les trató con radioterapia axilar, otras 2 con micrometástasis, siendo el VAX en una de ellas correspondiente a necrosis grasa sin ganglios y 1p (caso de FN) a la que se le detectó la adenopatía no captante (AP diferido) después de 5 GC negativos en la axila. Todas ellas siguen actualmente vivas libres de enfermedad sin recaída ganglionar axilar.</p><p class="elsevierStylePara">En cambio se practicó linfadenectomía en 2p con GC negativo por decisión quirúrgica intraoperatoria derivada de las características tumorales: multifocalidad y tamaño mayor de 3cm respectivamente, siendo negativo también el resto de ganglios en ambos casos. En esta última paciente se detectó recaída a distancia pulmonar y cerebral dentro del primer año de seguimiento. Actualmente se incluyen ambos supuestos en la práctica clínica habitual como indicaciones de la aplicación de la BSGC.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma ductal in situ (CDIS)</span><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie de 218 pacientes, se incluyeron también 38 CDIS (preoperatorio) de alto grado y tamaño muy variable (media 18,67, rango 6–120mm y en 6 de ellos se desconoce tamaño definitivo tumoral). Se extrajeron un total de 73GC, con una media de 1,92GC/p. En un paciente no se obtuvo migración en la linfogammagrafía y en otro no se encontró el GC en la intervención quirúrgica. De los 38 pacientes, 20 fueron infiltrantes en la AP definitiva, 1 fue un carcinosarcoma, 2 fueron microinvasores y 15 fueron CDIS puros, siendo en este último grupo todos los GC negativos para infiltración tumoral. En el resto de grupos el GC fue positivo en 7 pacientes (7/38), 5 macrometástasis (con afectación de otros ganglios en el VAX en 3p), 1 micrometástasis y 1 CTA. Las 2 pacientes en las que la BSGC no pudo completarse con éxito no se realizaron VAX, siendo la AP definitiva en ambos casos de CDIS. En cuanto al tratamiento quirúrgico se realizó mastectomía en 6 casos y cirugía conservadora en el resto. Actualmente todas las pacientes siguen vivas y libres de enfermedad, excepto la paciente con histología de carcinosarcoma que murió al año del diagnóstico (GC positivo).</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento clínico</span><p class="elsevierStylePara">La media de seguimiento clínico global de nuestra serie de pacientes fue de 27 meses, durante los cuales no se ha detectado ningún caso de recidiva axilar en las pacientes GC negativo en las que no se realizó linfadenectomía (porcentaje de recurrencia axilar del 0%).</p><p class="elsevierStylePara">De las 218p, únicamente 1 paciente ha muerto por el carcinoma de mama (AP definitiva de un carcinosarcoma de mama que recidivó a nivel local durante su primer año de seguimiento, con GC positivo). Existen 7 pacientes que siguen vivas pero con enfermedad derivada de su carcinoma de mama, una de ellas con recaída axilar (N3 de inicio con ausencia de migración en la linfogammagrafía). Las restantes desarrollaron recaída a distancia durante el seguimiento, siendo las localizaciones metastásicas típicas en hueso, pulmón, hígado y cerebro. Solamente 3 de ellas tenían afectación ganglionar múltiple axilar macrometastásica de inicio. <span class="elsevierStyleItalic">Las otras 4 pacientes tenían GC negativo</span>, tratándose de CDI de alto grado, de tamaño entre 14–35mm, 2 de ellas con receptores hormonales negativos (no candidatas a ormonoterapia) y una de ellas con antecedente de cáncer de mama contralateral. Todas ellas habían realizado el tratamiento complementario adecuado a las características de su cáncer de mama tras la intervención quirúrgica. Finalmente 2 pacientes murieron por otras causas. En la <a href="#tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 3</a> se recogen el número de eventos durante el seguimiento clínico en relación al resultado de la BSGC. Por tanto tras 2 años de seguimiento medio, el 98,6% de la pacientes con GC negativo siguen vivas y el 95,4% siguen vivas sin evidencia de enfermedad derivada de su carcinoma mamario.</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Eventos tras seguimiento clínico</p><a name="tbl3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td>Eventos <span class="elsevierStyleItalic">n=8</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">GC negativo</span> (134p)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">GC positivo</span> (74p)</td><td><span class="elsevierStyleItalic">No GC axilar</span></td></tr><tr align="left"><td>Local-mama</td><td>1</td><td>0</td><td>0</td></tr><tr align="left"><td>Ganglionar</td><td><span class="elsevierStyleItalic">0</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">0</span></td><td><span class="elsevierStyleItalic">0</span></td></tr><tr align="left"><td>Distancia</td><td>4</td><td>1</td><td>2</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">GC: ganglio centinela.<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">Existen en la actualidad múltiples artículos en la literatura científica que analizan los resultados de la BSGC en el cáncer de mama, tanto por el análisis de FN como por el número de recurrencias axilares tras seguimiento clínico posterior. En nuestra serie de 218p, se observó un único caso de FN (1,3%), tras detección de forma intraoperatoria de una adenopatía no captante adyacente a un GC que se remitió para su análisis anatomopatológico diferido. Este dato apoyaría la práctica habitual de la exploración digital de la axila tras BSGC<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, extirpándose las adenopatías sospechosas que son detectadas tras la extracción del GC y tras comprobación de ausencia de actividad residual en lecho quirúrgico, y que actualmente se practica de forma rutinaria en nuestro centro. El bloqueo linfático masivo por infiltración macrometastásica del GC está descrito como causa de FN de la técnica<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, saltando el coloide la primera estación ganglionar. Gracias a la reciente introducción del SPECT-CT en la BSGC y a su aplicación en otros tumores se ha visto como ocurre dicho drenaje, con «bypass» del ganglio adenopático por parte del radiofármaco hasta un «nuevo» GC<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La infiltración ganglionar por tumor impide la penetración del coloide, así como su retención.</p><p class="elsevierStylePara">El hecho de que el cálculo de los FN no siempre se realice en base al total de ganglios positivos en los distintos artículos<a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, hace que el rango de tasas de FN publicadas sea muy variable oscilando entre un 0 y un 40%<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el 1999 se publicó un metaanálisis con 13 estudios y 912p mostraba una tasa media de FN del 5,1%<a href="#bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por tanto, nuestro porcentaje de FN del 1,3% es aceptable e inferior a éstas e incluso menor que el descrito tras vaciamiento axilar convencional<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las recurrencias axilares tras BSGC negativa y sin vaciamiento axilar convencional posterior publicadas, son también muy variadas (0–2,7%), tras un seguimiento clínico medio que oscila entre los 16–79 meses<a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En general se considera un porcentaje de recurrencia ideal por debajo de un 2,3%<a href="#bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, siendo la nuestra del 0%. Si comparamos nuestro estudio con otros publicados, similares en cuanto a número de pacientes y tiempo de seguimiento clínico, se evidencia un número de recurrencias menor de 3, aunque en la mayoría de ellos se evidencia al menos una recurrencia axilar. El trabajo publicado por Carcoforo<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> presenta 3 recurrencias axilares pero con mayor número de pacientes incluidos (566p) y otro publicado por Chung<a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> con características similares al presente estudio que muestra 3 recurrencias axilares. La media de recurrencias axilares publicada en un reciente metaanálisis<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> es del 0,3%, con un intervalo de tiempo hasta la recurrencia que oscila de los 4–63 meses. Sin embargo, no se ha detectado ningún caso de recurrencia axilar en nuestra serie de pacientes con GC negativo a los 27 meses de seguimiento medio, ofreciendo la técnica del GC un control de la axila similar al vaciamiento axilar convencional<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En nuestra muestra el tiempo de seguimiento clínico medio posterior a la BSGC, se encuentra por debajo de la media de seguimientos publicados (34 meses)<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque por encima del tiempo medio de recurrencia observado que es de 20 meses<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. A pesar de ello está descrito que el 25% de las recurrencias axilares ocurren a partir de los 2 primeros años de seguimiento<a href="#bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, por lo que habrá que ver qué sucede con nuestra muestra de pacientes. La realización de tratamiento sistémico adyuvante ha demostrado que disminuye el número de recidivas axilares<a href="#bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En nuestra serie, de las pacientes con GC negativo (n=134), tan solo 45p realizaron quimioterapia convencional adyuvante y 107p hormonoterapia.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la técnica del GC, con inyección peritumoral del radiofármaco, nuestra tasa de detección fue del 99% con una tasa de no migración del 0,9%, siendo algo superior a otras publicadas aunque con menor tamaño de muestra<a href="#bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Gracias a la aplicación de masaje en la mama postinyección, el aumento de la dosis en pacientes con elevado IMC o la aplicación de reinyección subareolar<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en casos de no visualización o bajo grado de captación a las 4h postinyección hemos conseguido minimizar los casos de no migración en nuestro centro. En 4p no se detectó el GC en la intervención quirúrgica, tratándose de pacientes obesas, con escasa captación del trazador en el GC y presencia de retraso significativo en las cirugías >27h tras la inyección. Actualmente en pacientes obesas, con escasa captación a nivel ganglionar o bien que la planificación indique posible retraso en la IQ, se opta por aumentar la dosis inicial inyectada o bien por la reinyección subareolar en caso necesario. Ello también nos ha permitido reducir el número de intervenciones quirúrgicas fallidas por no detección del GC.</p><p class="elsevierStylePara">No se ha procedido al análisis del drenaje extraaxilar (18/218) dado el bajo número de abordajes quirúrgicos realizados en estas pacientes (5/18 CMI), con cirugía blanca en 1p, GC negativo en 3p y GC positivo en 1p (CTA). En todo caso, durante el seguimiento clínico posterior de 27 meses no se ha identificado ningún caso de recurrencia ganglionar extraaxilar en ninguna de estas pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al análisis del CDIS preoperatorio, de las 38p incluidas para BSGC, 23 resultaron carcinomas infiltrantes en el estudio antomopatológico diferido, siendo el GC axilar positivo en 7 de ellas (1 carcinosarcoma y 6 CDI). El porcentaje de afectación del GC en CDIS definitivo fue del 0%, mientras que la positividad global del GC fue del 18% (oscilando en la literatura científica entre el 0–17% en función del número de pacientes incluidas en la muestra<a href="#bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>). Nuestro porcentaje es muy elevado por el escaso número de pacientes incluidas, aunque todas se encuentran libres de enfermedad en la actualidad, exceptuando la paciente con diagnóstico de carcinosarcoma (GC positivo) que murió al año de seguimiento tras recaída mamaria.</p><p class="elsevierStylePara">A la vista de los resultados obtenidos y a pesar de las controversias que persisten en la literatura científica sobre la BSGC, podemos concluir que dicha técnica ha demostrado suficientemente un correcto control de la axila y ser un procedimiento seguro en su aplicación en el cáncer de mama inicial. Tras 2 años de seguimiento, el 98,6% de las pacientes con GC negativo siguen vivas y el 95,4% siguen vivas sin evidencia de enfermedad derivada de su carcinoma mamario.</p><p class="elsevierStylePara">Recomendamos el examen por palpación de la axila tras la extracción del GC una vez se haya comprobado la ausencia de otros focos de actividad significativa.</p><p class="elsevierStylePara">Recibido 8 Enero 2010 <br></br>Aceptado 20 Febrero 2010 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. catalinam.sampol@ssib.es</p>" "pdfFichero" => "125v29n05a13155303pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec241269" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cáncer de mama" 1 => "Biopsia selectiva del ganglio centinela" 2 => "Falso negativo" 3 => "Recurrencia axilar" 4 => "Seguimiento clínico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec241270" "palabras" => array:5 [ 0 => "Breast cancer" 1 => "Sentinel lymph node biopsy" 2 => "False negative" 3 => "Axillary recurrence" 4 => "Follow-up" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><br/><p class="elsevierStylePara">Analizar los resultados de la aplicación de la biopsia selectiva del ganglio centinela en cáncer de mama en nuestro medio, mediante el análisis de recurrencias axilares en pacientes con Ganglio Centinela (GC) negativo sin vaciamiento axilar convencional, tras seguimiento clínico posterior.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><br/><p class="elsevierStylePara">Se han incluido un total de 218 pacientes a quienes se aplicó la BSGC tras diagnóstico de cáncer de mama en estadio inicial (T1-2N0) con vaciamiento axilar convencional únicamente si GC positivo. Se aplicó en todos los casos protocolo de 2 días para detección del GC tras inyección de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc- Nanocoloide.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><br/><p class="elsevierStylePara">La media de seguimiento clínico posterior fue de 27 meses. Se extirparon un total de 413 GC con una media de 1,89/paciente (1–5). En un 33,9% se detectó infiltración [59,45% macrometástasis, 22,97% micrometástasis y 17,5% células tumorales aisladas (CTA)], siendo negativo el resto de ganglios extirpados en el vaciamiento axilar convencional en el 60% de los casos. En nuestra serie de pacientes se detectó un único caso de falso negativo de GC por bloqueo linfático masivo, identificándose intraoperatoriamente una adenopatía no captante adyacente al GC, sin detectarse ningún caso de recidiva axilar durante un seguimiento clínico medio de 27 meses.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><br/><p class="elsevierStylePara">La ausencia de recidivas axilares en nuestra serie de pacientes con GC negativo sin vaciamiento axilar convencional indica el adecuado control local que la biopsia selectiva del ganglio centinela ofrece en el cáncer de mama en estadios iniciales.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><br/><p class="elsevierStylePara">The aim of our study was to analyze the application of the Selective Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) in early Breast Cancer of our population, through the analysis of axillary recurrences in patients with false negative sentinel node procedures without complete axillary lymphadenectomy, after a subsequent clinical follow-up.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><br/><p class="elsevierStylePara">A total of 218 early Breast Cancer patients who underwent SLNB after being diagnosed of early breast cancer (T1-2N0) with complete axillary dissection only when the SLNB was positive in the histopathological analysis. In every case, a 2-day protocol was used to localize the sentinel node after injection of <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Nanocolloid.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><br/><p class="elsevierStylePara">The mean subsequent clinical follow-up was 27 months. A total of 413 sentinel nodes were removed with a median of 1.89/p (range 1–5). Infiltration was detected in 33.9% of patients (59.45% macrometastasis, 22.97% micrometastasis and 17.5% Isolated Tumor Cells (ITC)) and negative for the other nodes excised after conventional lymphadenectomy in 60% of cases. In our population, there was only one case of false negative (FN) SLN due to massive lymphatic blockage, and an abnormal lymph node without uptake adjacent to the SLN was identified intraoperatively. No case of axillary recurrence was detected during an average follow-up of 27 months.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><br/><p class="elsevierStylePara">The absence of axillary recurrences in our population with negative SLNB without complete axillary dissection demonstrates the appropriate local control offered by this procedure in early Breast Cancer.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:27 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An approach for the treatment of penile carcinoma." 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Información del artículo
ISSN: 2253654XIdioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2024 Septiembre | 0 | 5 | 5 |
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| 2021 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2021 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2021 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2021 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2021 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2021 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2020 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Marzo | 0 | 3 | 3 |
| 2020 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Julio | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Junio | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Mayo | 0 | 41 | 41 |
| 2019 Abril | 0 | 15 | 15 |
| 2019 Marzo | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Febrero | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Diciembre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Octubre | 4 | 3 | 7 |
| 2017 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Agosto | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Junio | 4 | 6 | 10 |
| 2017 Mayo | 17 | 3 | 20 |
| 2017 Abril | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Marzo | 21 | 28 | 49 |
| 2017 Febrero | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2016 Septiembre | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Julio | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Junio | 22 | 20 | 42 |
| 2016 Mayo | 24 | 28 | 52 |
| 2016 Abril | 26 | 28 | 54 |
| 2016 Marzo | 26 | 20 | 46 |
| 2016 Febrero | 56 | 30 | 86 |
| 2016 Enero | 32 | 14 | 46 |
| 2015 Diciembre | 44 | 30 | 74 |
| 2015 Noviembre | 38 | 22 | 60 |
| 2015 Octubre | 34 | 32 | 66 |
| 2015 Septiembre | 46 | 28 | 74 |
| 2015 Agosto | 42 | 18 | 60 |
| 2015 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2015 Junio | 30 | 10 | 40 |
| 2015 Mayo | 40 | 8 | 48 |
| 2015 Abril | 54 | 48 | 102 |
| 2015 Marzo | 44 | 36 | 80 |
| 2015 Febrero | 12 | 42 | 54 |
| 2015 Enero | 46 | 8 | 54 |
| 2014 Diciembre | 62 | 18 | 80 |
| 2014 Noviembre | 46 | 10 | 56 |
| 2014 Octubre | 72 | 8 | 80 |
| 2014 Septiembre | 48 | 14 | 62 |
| 2014 Agosto | 44 | 14 | 58 |
| 2014 Julio | 70 | 12 | 82 |
| 2014 Junio | 74 | 14 | 88 |
| 2014 Mayo | 44 | 16 | 60 |
| 2014 Abril | 32 | 16 | 48 |
| 2014 Marzo | 30 | 20 | 50 |
| 2014 Febrero | 26 | 14 | 40 |
| 2014 Enero | 30 | 10 | 40 |
| 2013 Diciembre | 40 | 8 | 48 |
| 2013 Noviembre | 26 | 8 | 34 |
| 2013 Octubre | 32 | 12 | 44 |
| 2013 Septiembre | 22 | 4 | 26 |
| 2013 Agosto | 22 | 6 | 28 |
| 2013 Julio | 22 | 2 | 24 |
| 2010 Agosto | 1548 | 0 | 1548 |
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