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There was no pathological FDG uptake (SUVmax<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.8) in the 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nodular lesion, but the uptake was visually increased on attenuation corrected PET emission image and fused FDG PET/CT image (b and c).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G.E. Aktas, S. Soyluoglu Demir, A. Sarikaya" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G.E." "apellidos" => "Aktas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Soyluoglu Demir" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Imagen axial fusión PET/TC.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1.A Estudio basal. Hipercaptación focal de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG (SUVmáximo 2,9) retroesternal, entre la aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar (en la unión del tubo Contegra), sin identificar otras captaciones relevantes en el área cardiaca.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1.B Tras finalización 6 semanas tratamiento. Reducción de la actividad metabólica del depósito de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG retroesternal (SUVmáximo1,9) con resolución morfometabólica del proceso infeccioso pulmonar derecho.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1.C Tras finalización intensificación terapia antimicrobiana. Resolución de la captación anómala entre la región entre aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome febril de origen desconocido (SFOD) supone un reto diagnóstico, que requiere una sistemática: anamnesis, exploración física y pruebas bioquímicas/histopatológicas/microbiológicas. Las técnicas de imagen (ecografía, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM]) tienen un papel fundamental, pero en fases iniciales las alteraciones inflamatorias comportan escasos cambios morfológicos. Las 4 principales etiologías de SFOD son: infecciones, enfermedades inflamatorias, neoplasias y miscelánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomografía por emisión de positrones con <span class="elsevierStyleSup">18</span>Fluorodesoxiglucosa (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC) muestra actividad glucídica aumentada en los procesos tumorales, inflamatorios e infecciosos. Esta información funcional permite la detección de la enfermedad causante del SFOD antes de que aparezcan los cambios estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La «European Association of Nuclear Medicine» y la «Society of Nuclear Medicine» han publicado conjuntamente las indicaciones de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC en el diagnóstico de los procesos infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad inflamatoria asociada con septicemia, siendo una de las principales causas de SFOD en pacientes portadores de catéteres, marcapasos y dispositivos intravasculares. Los hemocultivos permiten su diagnóstico y el tratamiento dirigido, siendo en la actualidad el primer microorganismo causante el Stafilococcus aureus (20%) por delante de los Streptococcus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de EI se basa en la presentación clínica, el hemocultivo positivo y la afectación del endocardio en la ecocardiografía, siguiendo los criterios modificados de Duke. Sin embargo, factores de limitación técnica hacen que la sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía no sean óptimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se ha propuesto el uso de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC, si bien sus indicaciones aún no están establecidas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niña de 4 años de edad, afecta de cardiopatía compleja: transposición de grandes vasos, comunicación interventricular y estenosis pulmonar. Corrección completa a los 20 meses de edad por cirugía extracorpórea, mediante técnica de Rastelli, ampliación de comunicación interventricular y conducto valvulado de Contegra.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa por síndrome febril y vómitos, aislándose en el hemocultivo Stafilococcus aureus, meticilín-sensible. Dado el elevado riesgo de endocarditis, se realiza ecocardiografía que resulta normal, iniciando cobertura antibiótica (ceftriaxona y vancomicina).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente persiste febril, constatándose a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h infiltrados pulmonares que evolucionan a neumonía necrosante y edema agudo de pulmón, precisando ingreso en UCI y ventiloterapia no invasiva.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide la realización de estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC. La paciente acude en ayunas de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin dieta preparatoria previa. La exploración confirma la ubicación de la infección, con foco hipermetabólico entre la aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar, en la unión del tubo de Contegra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.A) y pone en evidencia actividad del proceso infeccioso del pulmón derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), cambiándose el tratamiento antibiótico (fosfomicina, vancomicina y cefotaxima).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente la ecocardiografía permite evidenciar la presencia de 2 verrugas, a nivel del homoinjerto y de la placa de cierre de la comunicación interventricular. Las ecografías de control evidencian mejoría y la paciente completa 6 semanas de tratamiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente, no obstante, reingresa transcurridos 7 días, por fiebre, sin cambios en la ecocardiografía con relación a la previa al alta, motivo por el que se decide realizar nuevo estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC que muestra la persistencia del foco hipermetabólico, pero con reducción del grado de actividad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.B).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide mantener el tratamiento antibiótico durante 6 semana más (vía intravenosa) añadiendo linezolid, monitorizando la respuesta terapéutica mediante estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC que demuestra la resolución del foco hipermetabólico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.C), sin recaídas durante el seguimiento de un año.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad de los criterios de Duke es del 80%. Sin embargo, en ocasiones el hemocultivo o la ecocardiografía, o ambos, son indeterminados, sin poder confirmar la sospecha de EI (un 24% de los pacientes con EI probada patológicamente se clasifican como «posible» en los criterios de Duke)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos que constituyen un criterio mayor de la ecografía transesofágica son: vegetaciones, absceso y nueva dehiscencia de la prótesis valvular. Si bien su sensibilidad es alta (90-100%), la identificación de vegetaciones puede ser difícil ante cambios anatómicos previos, especialmente en fases precoces de la EI. Además otras enfermedades pueden simular vegetaciones (enfermedad degenerativa valvular, reumática, trombo valvular, rotura cordal, tumor intracardiaco)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro caso el estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC ha permitido el diagnóstico de EI antes de la aparición de las vegetaciones en la ecocardiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.A).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, el estudio de casos con elevada probabilidad pretest de EI hace que el número de falsos positivos pueda infraestimarse, por lo que se han de evitar las causas de falsos positivos: actividad fisiológica cardiaca, hipertrofia linfomatosa del septum y otras enfermedades que cursen con depósitos de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG (trombo activo, placa arteriosclerótica, vasculitis, tumor primario o metastásico cardiaco)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo del miocardio es principalmente oxidativo y utiliza como substratos ácidos grasos, glucosa y lactato. Existe captación variable de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en ventrículo izquierdo, siendo infrecuente la actividad en ventrículo derecho y sobre todo en aurículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ayunas el descenso de los niveles de insulina provoca una disminución del transporte de glucosa a la célula miocárdica. Sin embargo, la captación de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es variable según el paciente así como en diferentes estudios del mismo paciente. Incluso la prolongación del ayuno a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no ha demostrado una estabilidad de captación de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG miocárdica.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios protocolos para el estudio de los procesos inflamatorios, infecciosos o tumorales cardiacos que pretenden minimizar esta actividad fisiológica cardiaca, no consensuados, que intentan facilitar la captación miocárdica de ácidos grasos: realización de una dieta baja en hidratos de carbono y rica en grasa 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs antes de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y administración de una dosis baja de heparina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la administración de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se ha descrito que la biodistribución de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG es distinta entre la población adulta y la pediátrica. Nuestro grupo ha puesto de manifiesto una menor captación cardiaca de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG en niños menores de 12 años respecto a una población adulta de referencia, probablemente en relación con una disminución en los niveles de GLUT-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos resultados tienen implicaciones en la valoración de enfermedad cardiaca en niños, pues facilitan su manejo, como es el caso que presentamos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventaja adicional de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC, como exploración de cuerpo completo, es la posibilidad de detectar enfermedad infecciosa extracardiaca, principalmente en pulmones, hueso o bazo. En un estudio prospectivo en pacientes con EI definitiva según los criterios modificados de Duke la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC detectó embolización periférica o infección metastásica en un 44% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro paciente el estudio <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC ha permitido la correcta estadificación de la enfermedad pulmonar infecciosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, un papel prometedor de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC podría ser la monitorización de la terapia antimicrobiana en los pacientes diagnosticados de EI. En nuestro caso ha permitido la identificación de la persistencia de enfermedad infecciosa activa al finalizar el tratamiento estándar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.B), condicionando una intensificación terapéutica, hasta la normalización de la actividad metabólica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.C).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No soporte financiero.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres606172" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620212" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres606173" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec620211" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-05" "fechaAceptado" => "2015-10-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec620212" "palabras" => array:3 [ 0 => "Endocarditis infecciosa" 1 => "Tomografía por emisión de positrones con <span class="elsevierStyleSup">18</span>Fluorodesoxiglucosa" 2 => "Transposición grandes vasos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec620211" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infective endocarditis" 1 => "Positron emission tomography with <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodeoxyglucose" 2 => "Transposition of great arteries" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La endocarditis infecciosa es una de las principales causas de síndrome febril de origen desconocido en pacientes portadores de catéter, marcapasos y dispositivos intravasculares. El diagnóstico se realiza siguiendo los criterios modificados de Duke, basados en el hemocultivo y la ecocardiografía. La identificación de vegetaciones mediante ecocardiografía transesofágica puede ser difícil ante cambios anatómicos previos, especialmente en fases precoces.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tomografía por emisión de positrones con <span class="elsevierStyleSup">18</span>Fluorodesoxiglucosa (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC) muestra actividad glucídica aumentada en procesos tumorales, inflamatorios e infecciosos, información funcional que permite la detección de la enfermedad causante del síndrome febril de origen desconocido antes de que aparezcan los cambios estructurales. Una ventaja adicional es la posibilidad de detectar enfermedad infecciosa extracardiaca, dado que es una exploración de cuerpo completo.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un papel prometedor de la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/TC es la monitorización de la terapia antimicrobiana en los pacientes diagnosticados de endocarditis infecciosa, valorando la eficacia al finalizar el tratamiento estándar y condicionando una intensificación terapéutica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infective endocarditis is one of the leading causes of fever of unknown origin in those patients with intravascular catheters, prosthetic valves or cardiovascular implantable electronic devices. The diagnosis of infective endocarditis is made according to modified Duke criteria, which are based on blood culture and echocardiographic findings. Demonstration of vegetation with the transoesophageal echocardiography may be difficult in these cases with previous anatomical changes, especially in early phases.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Positron emission tomography with <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluorodeoxyglucose (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/CT) is well known to show an increased glucidic metabolism in malignant, inflammatory, and infectious processes. Thus, it provides useful functional imaging that enables the disease causing the fever of unknown origin to be detected well before structural changes are evident. Moreover, <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/CT helps to detect infectious extra-cardiac involvement, since the whole body is imaged with this technique.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG PET/CT may have an additional promising role for the monitoring of response to antimicrobial therapy in patients with established infective endocarditis, thus evaluating standard treatment outcome, as well as evaluating the need for alternative/intensified treatment options.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 938 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 281634 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen volumétrica de fusión PET/TC. Imagen axial fusión PET/TC.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1.A Estudio basal. Hipercaptación focal de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG (SUVmáximo 2,9) retroesternal, entre la aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar (en la unión del tubo Contegra), sin identificar otras captaciones relevantes en el área cardiaca.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1.B Tras finalización 6 semanas tratamiento. Reducción de la actividad metabólica del depósito de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG retroesternal (SUVmáximo1,9) con resolución morfometabólica del proceso infeccioso pulmonar derecho.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1.C Tras finalización intensificación terapia antimicrobiana. Resolución de la captación anómala entre la región entre aorta ascendente y el tronco de la arteria pulmonar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 802 "Ancho" => 1040 "Tamanyo" => 56025 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de cuerpo completo e imágenes axiales PET y TC (ventana pulmonar).</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo hipermetabólico (SUVmáximo 3,1) en la periferia del lóbulo superior del pulmón derecho con cavitación central, ametabólica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estudio de pacientes con síndrome febril prolongado con 18F-FDG PET-TC" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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Diagnóstico mediante 18F-FDG PET/TC de endocarditis infecciosa, estadificación y monitorización de tratamiento antibiótico tras transposición de grandes vasos corregida quirúrgicamente
Diagnosis by 18F-FDG PET/CT of infective endocarditis, staging and monitoring of antibiotic treatment after transposition of surgically corrected great arteries
Artículo
Este artículo está disponible en español
Diagnóstico mediante 18F-FDG PET/TC de endocarditis infecciosa, estadificación y monitorización de tratamiento antibiótico tras transposición de grandes vasos corregida quirúrgicamente
J.R. García, C. Fortuny, L. Riaza, M. Soler, P. Bassa, E. Riera
10.1016/j.remn.2015.10.007Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35:115-7
This article is available in English
Diagnosis by 18F-FDG PET/CT of infective endocarditis, staging and monitoring of antibiotic treatment after transposition of surgically corrected great arteries
J.R. García, C. Fortuny, L. Riaza, M. Soler, P. Bassa, E. Riera
10.1016/j.remnie.2016.01.006Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;35:115-7