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B) Imagen de fusión PET/TAC- <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y TAC a nivel cervical. Se aprecia un nódulo sólido bien delimitado parafaríngeo anterior izquierdo con moderada intensidad de captación de <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG. C) Imagen de fusión PET/TAC- <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG y TAC en ventana aortopulmonar. Se distingue un foco hipermetabólico que se informó como sugerente de tumoración paratiroidea ectópica." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Santiago Chinchilla, C. Ramos Font, M.A. Muros de Fuentes, M. Navarro-Pelayo Láinez, H. Palacios Gerona, M. Moreno Caballero, J.M. Llamas Elvira" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "A." "apellidos" => "Santiago Chinchilla" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "C." "apellidos" => "Ramos Font" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "M.A." "apellidos" => "Muros de Fuentes" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M." 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La dosis a administrar, el volumen total de inyección y la vía de administración son parámetros bastante relacionados y han sido objeto de amplio debate en la comunidad científica, ya que de ello depende no sólo la detección, sino también la localización del ganglio centinela (GC) o de los ganglios presumiblemente identificables. Actualmente tanto la vía superficial como profunda están reconocidas como válidas dentro de la metodología de la BGC<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que presentamos, la administración inicial del radiotrazador por vía intratumoral y su posterior reinyección, esta última por vía subareolar, fue determinante en la estadificación axilar. Creemos que este caso es de especial interés, ya que muestra cómo la vía de administración del radiotrazador es un factor sujeto a variabilidad, condicionando lógicamente el resultado; no obstante, la individualización de la metodología, en un contexto clínico lo más exhaustivo posible, permitió la detección y localización precisa del GC y la correcta estadificación axilar.</p><a name="sec0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara">Se trata de una paciente procedente del Complejo Hospitalario de Soria, incluida en el Programa de aprendizaje tutelado, que llevamos a cabo con el Servicio de Cirugía, de dicho hospital. Es una mujer de 54 años, sin antecedentes personales de interés, que presenta a la palpación un nódulo de 2,5 cm en CSI mama derecha, no adherido a la piel ni a planos profundos. La mamografía reveló una formación nodular mal delimitada de contornos irregulares con calcificaciones, en zona medial y baja de CSI. La ecografía mostró una formación nodular sólida hipoecoica de 2,3 cm y, adyacente al borde lateral, se apreció una lesión satélite de 0,8 cm mal delimitada. Mediante RM se vieron dos nódulos sospechosos de malignidad en CSI mama derecha. La ecografía y la RM axilar no mostraron evidencia de adenopatías sospechosas. La BAG reveló carcinoma ductal infiltrante. Con este estudio prequirúrgico, se nos remite a la paciente al Servicio de Medicina Nuclear para la detección y localización isotópica del GC.</p><p class="elsevierStylePara">En el mismo día, 6–8h antes de la intervención quirúrgica, se administra por vía intratumoral guiada por ecografía (punta de aguja centrada en la lesión de 2,3cm) una dosis de 74MBq <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloides en un volumen de 0,3cc. Dentro del protocolo del Servicio se realiza también una ecografía axilar, en la que se observa una adenopatía de 12mm con engrosamiento cortical focal (signo ecográfico, aunque inespecífico, al menos subsidiario de biopsia) (<a href="#f0005" class="elsevierStyleCrossRefs">Figura 1</a>). Se señala mediante marcaje cutáneo, para ver su correspondencia con el drenaje linfático. En el estudio linfogammagráfico, a las 2h postadministración, se detecta drenaje axilar derecho, a través de un canal linfático, a un GC muy activo infraclavicular nivel III, y a otro algo menos captante en el nivel teórico I-II. No se detecta actividad en la adenopatía sospechosa por ecografía (<a href="#f0010" class="elsevierStyleCrossRefs">Figura 2</a>). Ante la necesidad de un diagnóstico histológico del ganglio y la posible dificultad en el abordaje quirúrgico del o de los ganglios detectados en la linfogammagrafía, nos planteamos el objetivo de analizar mediante BGC dicha adenopatía; por ello, decidimos reinyectar por vía subareolar una dosis de 37MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-nanocoloides en 0,2 cc. En esta ocasión la linfogammagrafía observa migración a un GC axilar derecho (coincide topográficamente la marca realizada por el ecografista con la señal del lápiz de <span class="elsevierStyleSup">57</span>Co) y se intensifica muy discretamente la captación en los otros dos GC detectados previamente (<a href="#f0015" class="elsevierStyleCrossRefs">Figura 3</a>).</p><a name="f0005" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="125v30n03-90003375fig1.jpg" alt="Estudio ecográfico. Adenopatía axilar derecha, con engrosamiento cortical focal."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Estudio ecográfico. Adenopatía axilar derecha, con engrosamiento cortical focal.</p><a name="f0010" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="125v30n03-90003375fig2.jpg" alt="Linfogammagrafía en proyección oblicua anterior derecha. Inyección intratumoral que evidencia drenaje a dos ganglios centinela: axilar derecho nivel I-II e infraclavicular ipsilateral."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Linfogammagrafía en proyección oblicua anterior derecha. Inyección intratumoral que evidencia drenaje a dos ganglios centinela: axilar derecho nivel I-II e infraclavicular ipsilateral.</p><a name="f0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="125v30n03-90003375fig3.jpg" alt="Linfogammagrafía en proyección oblicua anterior derecha. Reinyección subareolar: drenaje a un ganglio centinela axilar derecho nivel I (concuerda con adenopatía vista por ecografía)."></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Linfogammagrafía en proyección oblicua anterior derecha. Reinyección subareolar: drenaje a un ganglio centinela axilar derecho nivel I (concuerda con adenopatía vista por ecografía).</p><p class="elsevierStylePara">Tras tumorectomía, se realiza exéresis primero del GC axilar nivel I (concordante con la ecografía) y también del GC de nivel I alto (detectado en el primer drenaje). El análisis intraoperatorio informa de citología positiva para malignidad sólo en una extensión, en el primer GC extraído, y negativo para el segundo. Con este informe se procedió a realizar linfadenectomía axilar reglada. El estudio anatomopatológico diferido que se realizó mostró un carcinoma ductal infiltrante poco diferenciado Bloom Richardson II (Grado 6/9) de 23 mm. Fibrosis reactiva tumoral tipo Scar-Carcinoma. RE+ (8%) y R (–). Cerb2 +++/+++, herceptest +, Ki67+ 54%, E-cadherina +. Micrometástasis en el primer GC, 17 ganglios negativos. El diagnóstico final fue de CDI T2 N1mic M0.</p><a name="sec0015" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara">Las vías de administración profunda y superficial están reconocidas como válidas para la BGC en el cáncer de mama. No obstante, a pesar de la extensa literatura médica existente, todavía no es fácil establecer cuál es la mejor vía de administración en las diferentes situaciones clínicas<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Las vías superficiales (dérmico-areolares)<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se fundamentan en que la mama y la piel constituyen una unidad funcional de drenaje con un origen embriológico común. Existe una comunicación entre los linfáticos dérmicos e intramamarios en el plexo subareolar (Sappey) y subdérmico, desde aquí el drenaje alcanza un primer ganglio receptor en la axila, similar a una especie de “embudo linfático”. Es una técnica sencilla, fisiológica, reproducible, evita enmascaramientos del GC con el punto de inyección en tumores del cuadrante superoexterno, compatible en tumores multicéntricos, y recomendable en situaciones de cirugía mamaria previa<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La vía subdérmica-subareolar es capaz de identificar en un elevado porcentaje de los casos los GC del grupo axilar, con mínimos o nulos drenajes hacia regiones linfáticas extraaxilares.</p><p class="elsevierStylePara">La administración intraparenquimatosa o profunda (intra-peritumoral) es imprescindible para la localización de ganglios extraaxilares y para detectar drenaje múltiple. Por tanto se debe utilizar esta vía cuando se requiera una estadificación más precisa o se plantee la irradiación de la cadena mamaria interna de forma no sistemática. Además, es recomendable e imprescindible en las lesiones no palpables y en la técnica de <span class="elsevierStyleItalic">sentinel node and occult lesion localization</span> (SNOLL)<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos estudios comparativos muestran buena concordancia entre las dos vías, incluso para algunos autores el porcentaje de visualización y localización del GC es discretamente superior con la vía subareolar-subdérmica frente a la profunda. A este respecto, Klimberg et al<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> observan una concordancia del 95% entre la administración subareolar del radiotrazador y de colorante por vía peritumoral.</p><p class="elsevierStylePara">Los no partidarios de las vías superficiales se fundamentan en que son prácticamente “ciegas” a los drenajes profundos, el “embudo linfático” puede mostrar fallos, sobre todo cuando la tumoración asiente sobre dos o más “áreas frontera” <span class="elsevierStyleItalic">(wattershade)</span> linfáticas<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así, Shen et al<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> muestran diferencias significativas en el drenaje linfático con la inyección dérmica e intraparenquimatosa.</p><p class="elsevierStylePara">Veronesi et al proponen una progresión ordenada de las células tumorales desde el nivel I al nivel III, mientras que otros autores defienden que el drenaje es específico y propio del tumor y depende de la anatomía de cada paciente<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso, la no coincidencia en el drenaje de las vías intratumoral y subareolar fue una “ventaja” más que un inconveniente, y clave en el resultado. Además, refuerza la utilidad práctica de la inyección subareolar, que coincide con la tendencia creciente de grupos americanos e italianos a utilizar la vía superficial, así como la necesidad de estadificar el nivel I axilar.</p><p class="elsevierStylePara">Somos conscientes de que no podemos cuestionar la efectividad de la vía intratumoral, ya que técnicamente no fue posible la BGC infraclavicular por la incisión realizada. A pesar de que se realizó palpación durante la exploración quirúrgica de la axila y que los 17 ganglios aislados en la linfadenectomía son negativos con un tamaño de diámetro mayor entre 1 y 0,2cm, es cierto que no podemos tener una certeza absoluta de haber incluido en la pieza de la linfadenectomía el GC infraclavicular detectado en el primer drenaje.</p><p class="elsevierStylePara">La ecografía representó un papel importante en la toma de decisiones. Aunque las micrometástasis pueden no producir alteración de la ecoestructura ganglionar, el hallazgo de un engrosamiento cortical focal (6 mm), aunque inespecífico (puede representar simplemente una hiperplasia linfoide reactiva), obliga a su biopsia. En cualquier caso, una PAAF negativa no hubiese descartado totalmente malignidad; además, no disponíamos de anatomopatólogo en ese momento y existía el condicionante de la programación quirúrgica, por lo que se planteó el objetivo de su análisis mediante BGC.</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia acumulada nos ha permitido tomar una decisión correcta o al menos la más oportuna. Al igual que otros autores<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pensamos que aunque existen muchos estudios sobre GC, no todo está escrito y siempre podemos enfrentarnos a un paciente que no plantee la estrategia de abordaje habitual.</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusión o reflexión final, entendemos que a pesar del grado de perfeccionamiento que ha alcanzado la técnica de la BGC en el cáncer de mama, en nuestra práctica clínica diaria cada caso debe plantearnos una valoración individualizada de la metodología, seleccionando aquellos parámetros más oportunos para salvaguardar la eficacia de la técnica.</p><p class="elsevierStylePara">Recibido 26 Mayo 2010 <br></br>Aceptado 5 Julio 2010 </p><p class="elsevierStylePara">Autor para correspondencia. ilanchas@cyl.com</p>" "pdfFichero" => "125v30n03a90003375pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec241098" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cáncer de mama" 1 => "Ganglio centinela" 2 => "Linfogammagrafía" 3 => "Inyección intralesional" 4 => "Inyección subareolar" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec241099" "palabras" => array:5 [ 0 => "Breast cancer" 1 => "Sentinel node" 2 => "Lymphoscintigraphy" 3 => "Intralesional injection" 4 => "Subareolar injection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La utilización de las vías de administración profunda (intratumoral, peritumoral) y superficial (subdérmica, subareolar) están reconocidas como válidas en la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama. Presentamos un caso clínico en donde la individualización de la metodología fue determinante en la estadificación axilar.</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente se administra el radiotrazador por vía intratumoral guiada por ecografía. En dicha exploración se identifica una adenopatía axilar no conocida previamente, con engrosamiento cortical focal, hallazgo ecográfico inespecífico, pero subsidiario de biopsia.</p><p class="elsevierStylePara">La linfogammagrafía no mostró captación en dicho ganglio, por lo que se decide reinyección de una 2.ª dosis por vía subareolar. En esta ocasión la linfogammagrafía detecta drenaje a dicho ganglio centinela, siendo el único de los analizados que resultó positivo para micrometástasis.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">The use of deep (intratumoral, peritumoral) and superficial (subdermal, subareolar) administration is recognized as valid in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. Herein, we are presenting a clinical case in which a personalized methodology was a determining factor in axillary staging.</p><p class="elsevierStylePara">Initially, the radiotracer was injected intratumorally guided by ultrasound. The ultrasound scan identified a previously unknown axillary lymphadenopathy, with focal cortical thickening, this being a non-specific ultrasound finding, but with possibility of biopsy.</p><p class="elsevierStylePara">The lymphoscintigraphy did not show uptake in the mentioned node, hence, a second subareolar dose was administered. On this occasion, the lymphoscintigraphy detected drainage to the sentinel node, which was the only one positive for micrometastases.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "125v30n03-90003375fig1.jpg" "Alto" => 1225 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 616315 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio ecográfico. 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Inyección intratumoral versus subareolar en el diagnóstico de la biopsia del ganglio centinela, en el carcinoma de mama. A propósito de un caso
I. Lanchas Alfonso, M.B. Miguel Martínez, J.F. CuezvaGuzmán, P. Rupérez Arribas, S. Martínez Blanco, J.M. Yartu San Millán, J.J. Duque Gallo
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2011;30:171-3