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En nuestro hospital, desde 1993, un especialista ha discutido todos los casos de pacientes con linfoma presentados en nuestro comité, con los especialistas en radiodiagnóstico y con los clínicos responsables del tratamiento (hematólogos o radioterapeutas).</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace pocos años, la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga y más recientemente las imágenes de fusión de la tomografía computarizada por emisión de fotones simples/tomografía axial computarizada (SPECT/TAC) eran los procedimientos que tenían mayor valor clínico, especialmente en la fase de evaluación de la respuesta al tratamiento, ya que en este momento es crucial determinar si una masa radiológicamente residual representa o no persistencia de la enfermedad. Este "veredicto" se ha mostrado muy útil en la decisión terapéutica que puede variar desde la abstención terapéutica a tratamientos de "salvación" con regímenes intensivos de poliquimioterapia con posibilidad de altas dosis de quimioterapia y radioterapia seguidas de trasplante de precursores hematopoyéticos. En la Revista Española de Medicina Nuclear (REMN), Carrera y colaboradores han presentado un trabajo que pone de manifiesto la utilidad clínica del <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga SPECT/TAC en pacientes con linfoma <span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los últimos años, con la incorporación de las imágenes de PET/TAC y la utilización terapéutica de los radioinmunoconjugados (RIC), el papel de la Medicina Nuclear en el campo de los linfomas está llamado a cambiar adquiriendo mucho más protagonismo.</p><p class="elsevierStylePara">Las imágenes obtenidas mediante tomografía de emisión de positrones (PET)/TAC están destinadas, a mi entender, a sustituir con ventaja a la pléyade de pruebas de imagen, funcionales o estructurales, que se emplean actualmente, muchas veces de forma consecutiva, en la fase de estudio de extensión y que comprenden desde la radiografía simple de tórax, TAC toraco-abdominal, resonancia magnética y ecografías, hasta la comentada gammagrafía con galio. Es muy posible también que esta nueva tecnología pueda ahorrar algunas pruebas más cruentas como son las biopsias de médula ósea o hepáticas.</p><p class="elsevierStylePara">Si relevante ha de ser el papel de la PET/TAC en el estudio inicial de un paciente con linfoma, mayor importancia parece tener en la monitorización de la respuesta sustituyendo a la gammagrafía con <span class="elsevierStyleSup">67</span>Ga. En la mayoría de los estudios terapéuticos en marcha se utiliza una "valoración precoz" del paciente con PET/TAC como elemento clave en la decisión de continuar o no con la terapéutica diseñada. Lo mismo ocurre al acabar el esquema propuesto para considerar al paciente libre de enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">No me corresponde aquí hacer una revisión de la PET/TAC con relación a su utilización en pacientes con linfoma. Existen magníficos trabajos recientes cuya lectura me permito recomendar <span class="elsevierStyleSup">2,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los linfomas originados en las células B y que constituyen aproximadamente un 90 % del total ha sufrido, en los últimos cinco años, una auténtica revolución. La utilización clínica de los anticuerpos monoclonales anti CD20 en el tratamiento de primera línea de los linfomas B de célula grande y en los de origen centrofolicular ha mejorado la tasa de respuestas completas y el período libre de enfermedad en estudios randomizados y controlados.</p><p class="elsevierStylePara">La incorporación de los anticuerpos monoclonales a los esquemas de quimioterapia convencional, como normalmente son utilizados, no ha incrementado significativamente la toxicidad de ésta, aunque sí naturalmente el coste económico de los tratamientos.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, el tratamiento combinado de anticuerpos monoclonales con poliquimioterapia se ha convertido en el referente terapéutico, tanto en primera línea como en las fases de recaída, en prácticamente todos los subtipos de tratamiento de los linfomas que expresan el antígeno CD20 en la superficie de las células que constituyen el tumor. Esta utilización clínica se está extendiendo actualmente a otras neoplasias, que también son de origen B, aunque expresan con menos intensidad el antígeno CD20 en su superficie, como es el caso de la leucemia linfocítica crónica de células B.</p><p class="elsevierStylePara">La Medicina Nuclear se ha incorporado recientemente también al tratamiento de los pacientes con linfoma, en estrecho contacto y colaboración con los hematólogos. Un paso más en la línea de los tratamientos dirigidos a dianas tumorales son los RIC. En este sentido Y <span class="elsevierStyleSup"> 90</span>-Ibritumomab (Zevalin®) y I <span class="elsevierStyleSup">131</span>-Tositumomab (Bexxar®) se han incorporado al armamentario terapéutico contra los linfomas B. Únicamente Zevalin® está disponible en nuestro país y su indicación aprobada es el tratamiento de los pacientes con linfoma folicular que se hayan mostrado refractarios o recidivados al tratamiento que debe haber incluido rituximab.</p><p class="elsevierStylePara">La radioinmunoterapia (RIT) es una nueva y muy atractiva modalidad terapéutica, pues suma a la deseada especificidad sobre las células malignas la mayor eficacia proporcionada por la radiación emitida por el radioisótopo, pudiendo actuar sobre aquellas células situadas en el interior de las masas tumorales y que presentan su superficie "en desenfilada" respecto a los anticuerpos vehiculizados en la circulación. Es la conocida teoría del "fuego cruzado". Esta situación ventajosa desde el punto de vista terapéutico se acompaña del inconveniente de una mayor toxicidad, dado que inevitablemente se pueden afectar células no malignas situadas en la vecindad de las "dianas". Estos daños "colaterales", siguiendo con el símil militar, tienen especial importancia en la médula ósea.</p><p class="elsevierStylePara">La toxicidad de la RIT es casi exclusivamente hematológica por lesión de las células hematopoyéticas "vecinas" a las dianas tumorales, cuando el radioisótopo es "atraído" a la médula ósea debido a la infiltración linfomatosa de la misma. De ello se deduce que el grado de infiltración de la médula ósea es el principal factor limitante en el uso de los RIC.</p><p class="elsevierStylePara">Esta modalidad terapéutica exige una muy estrecha colaboración entre los oncohematólogos y los especialistas en Medicina Nuclear para garantizar la coordinación entre la elección de los pacientes, las condiciones de los mismos, el momento de administrar el anticuerpo "frío" y el radioconjugado, etc.</p><p class="elsevierStylePara">El lugar que deben ocupar los RIC en el esquema global del tratamiento de los linfomas está todavía por dilucidar: como consolidación del tratamiento de primera línea y por lo tanto de lucha contra la enfermedad mínima residual; como acondicionamiento en un trasplante de precursores hematopoyéticos sustituyendo a la irradiación corporal total a la que aventaja en especificidad y menor toxicidad extrahematológica; como parte del tratamiento de inducción incorporado a los regímenes de poliquimioterapia y otros tratamientos inmunoterápicos, etc.</p><p class="elsevierStylePara">En la REMN, C. Emmanouilidis ha publicado una magnífica revisión del estado actual de la RIT <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>. El lector interesado en este tipo de tratamiento encontrará respuesta a las preguntas que puedan surgirle con relación a esta modalidad terapéutica. Se revisan exhaustivamente desde los estudios pioneros que se pusieron en marcha en busca de una diana terapéutica adecuada, a los elementos constituyentes de los RIC de utilización clínica, los ensayos clínicos que condujeron a la aprobación por las autoridades sanitarias, su toxicidad, el estado actual de los ensayos clínicos y las perspectivas que a juicio del autor presentan estos tratamientos.</p>" "pdfFichero" => "125v25n02a13086248pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Utilidad clínica de las imágenes de fusión 67Ga SPECT/TC en pacientes con linfoma." 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Medicina Nuclear y linfoma
Alberto Fernández de Sevilla Ribosa
10.1157/13086248Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2006;25:77-9