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(B) Imágenes microscópicas (20× y 100×) de la lesión neoplásica: la neoplasia se localiza en la submucosa, sin ulcerar la mucosa. La lesión estaba compuesta por una celularidad homogénea, que crece formando nidos cohesivos, delimitados por tejido conectivo rico en estructuras vasculares. Las células neoplásicas tienen un núcleo redondo u ovalado, con moderado citoplasma. Ausencia de necrosis ni figuras de mitosis. (C) Estudio inmunohistoquímico: el índice de proliferación mediante Ki67 es inferior al 1%. Mediante cromogranina y sinaptofisina confirmamos la estirpe neuroendocrina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Suárez-Piñera, L. Visa Turno, L. Ilzarbe, A. Zugazaga, I. Poves, A. Mestre-Fusco, M. Iglesias" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Suárez-Piñera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Visa Turno" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Ilzarbe" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Su denominación, radioembolización <span class="elsevierStyleItalic">(«transartherial radioembolization</span>» o TARE), sugiere un potencial efecto embólico del cual carece o es mínimo, por lo que parece más correcto el término de «<span class="elsevierStyleItalic">selective internal radiation therapy»</span> (SIRT)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Desde sus orígenes en los años 60 hasta la actualidad, se ha ido refinando la técnica, lo que ha hecho de la TARE un procedimiento más seguro y eficaz, y ha contribuido a un crecimiento exponencial en su aplicación. Hasta la fecha empleada fundamentalmente en pacientes con CHC y metástasis de cáncer colorrectal, actualmente experimenta una creciente implantación en muchos otros tipos de tumores hepáticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la importancia del engranaje de la TARE con el resto de tratamientos oncológicos disponibles en cada neoplasia, su indicación debería establecerse siempre en el marco de grupos multidisciplinares compuestos por todos los especialistas implicados (hepatólogos, oncólogos, endocrinos, cirujanos de cirugía hepatobiliopancreática, radiólogos, radiólogos intervencionistas y médicos nucleares).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Aspectos técnicos y generalidades</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tipos de microesferas e isótopos radiactivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con TARE dirigido a la enfermedad tumoral hepática se ha llevado a cabo aplicando dispositivos de distintos materiales (lipiodol, vidrio, resina o microesferas poliméricas), así como distintos radioisótopos β-emisores, entre ellos <span class="elsevierStyleSup">32</span>P, <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y, <span class="elsevierStyleSup">131</span>I, <span class="elsevierStyleSup">166</span>Ho, <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu y <span class="elsevierStyleSup">186/</span><span class="elsevierStyleSup">188</span>Re. Las microesferas cargadas con <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y tienen en la actualidad un papel establecido por su adecuado perfil de seguridad y eficacia en el tratamiento de tumores hepáticos primarios y secundarios.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha se han utilizado fundamentalmente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de microesferas marcadas con <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y: unas fabricadas en vidrio (TheraSphere®, BTG International Ltd., Londres, Reino Unido) y otras microesferas de resina de intercambio iónico (SIR-Sphere®, SIRTEX Medical Limited, North Sidney, Nueva Gales del Sur, Australia) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias entre los distintos tipos de microesferas radican fundamentalmente en el tipo de material que las constituye, el tamaño de la partícula y la actividad en GBq por esfera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Aunque inicialmente estos dispositivos fueron aprobados para indicaciones diferentes, en la actualidad son empleadas indistintamente en los diferentes escenarios, no habiéndose demostrado diferencias significativas en términos de seguridad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha introducido en el mercado un nuevo dispositivo de TARE, cargado con holmio-166 (<span class="elsevierStyleSup">166</span>Ho) (QuiremSpheres®, Quirem Medical BV, Utrecht, Holanda). En comparación con el <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y, el <span class="elsevierStyleSup">166</span>Ho, además de la emisión beta, tiene una emisión gamma (81 keV) adecuada para imágenes SPECT, es altamente paramagnético permitiendo la obtención de imágenes de RM y tiene una vida media de 26,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, lo que resulta en una alta dosis en un corto período. Además, ofrece la posibilidad de realizar el estudio de simulación tras la arteriografía con una pequeña dosis de microesferas, que son iguales que las que se utilizarán para tratamiento, lo que reproduce de una manera fiable la distribución de las mismas el día del tratamiento, tanto en el parénquima hepático como en la predicción del shunt hepatopulmonar (SHP).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en el cálculo de actividad a administrar, la dosimetría y el diseño de softwares, muchos aspectos de la TARE continúan representando un desafío, como la optimización de la actividad específica, la determinación de la distribución del efecto embólico, la microdosimetría y la dosimetría personalizada (pre y postinyección), así como los factores predictivos de respuesta, siendo necesarios, por tanto, más estudios que aclaren estas cuestiones.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Indicaciones y contraindicaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El éxito de la TARE va a depender de forma muy importante de una adecuada selección de los pacientes. La indicación general es la presencia de enfermedad tumoral hepática primaria o metastásica no operable, en pacientes con una expectativa de vida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 semanas y un ECOG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. De una forma específica, en cada neoplasia la indicación de la TARE es diferente; sin embargo, en cualquiera de los escenarios los pacientes no deben tener ninguna contraindicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Procedimiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de TARE es complejo, no solo por los procedimientos especializados que implica, sino también por la necesaria coordinación de todos los profesionales médicos implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las distintas fases del proceso de TARE se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TARE consiste en la administración intraarterial hepática por vía percutánea de microesferas cargadas con <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y, un radioisótopo β-emisor de alta energía (0,97 MeV), que quedan atrapadas en el lecho arterial capilar del tumor, permitiendo la administración segura de altas dosis de radiación al mismo (del orden de 100 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, con rango medio de penetración tisular de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), sin daño significativo sobre el parénquima hepático no tumoral circundante, ni en el resto de órganos de vecindad. Para que el procedimiento sea efectivo, se requiere una perfusión tumoral y un flujo sanguíneo óptimos, que permitan la generación de radicales libres mediante la ionización de moléculas de agua cerca del ADN de la célula tumoral.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de la TARE requiere una exacta predicción dosimétrica sobre la lesión diana, el pulmón y el hígado no tumoral. Para ello se realizará un procedimiento de simulación que incluirá una arteriografía hepática (AH) y posterior gammagrafía hepática (GH).</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Arteriografía hepática</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la AH de planificación es, mediante un abordaje endovascular transarterial, acondicionar un determinado volumen hepático para el tratamiento con microesferas. Este acondicionamiento se consigue estableciendo en el mapa arterial hepático una posición desde la que se puedan administran los macroagregados de albúmina (MAA) y, en un segundo tiempo, las microesferas de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y, de forma que incluya toda la carga tumoral a tratar, bloqueando las ramas extrahepáticas que puedan interferir por estar incluidas en el lecho o presentar riesgo de reflujo. En ocasiones, es necesario redistribuir el flujo arterial de perfusión al tumor, cuando por la anatomía, que puede incluir variantes como arterias accesorias, sea preciso, o porque exista parasitación desde arterias no hepáticas. Si el resultado de la AH de planificación es favorable, se realiza una segunda AH para infusión de las microesferas a través de un microcatéter localizado exactamente en la misma posición en la que inyectaron los MAA. En algunos casos, es precisa la cateterización selectiva de más de una rama nutricia, para realizar tratamientos segmentarios, para paliar una inadecuada distribución de microesferas, o para salvar alguna rama no diana que no pueda embolizarse.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, ha habido importantes avances técnicos que han permitido mejorar la técnica angiográfica como el Cone Beam CT (CBCT), de gran utilidad en la planificación del tratamiento, visualizando mejor las aferencias arteriales al tumor; el desarrollo de nuevos microcatéteres, más finos, que facilitan los tratamientos más selectivos, y el material de embolización, como los <span class="elsevierStyleItalic">coils</span> y los tapones de liberación controlada.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gammagrafía hepática</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la AH de planificación, se administrará una dosis de MAA de aproximadamente 148 MBq de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA para la realización de la GH, con el objeto de predecir la distribución final de las radioesferas en los compartimentos intra y extrahepático, y calcular el SHP. Permitirá, por tanto, discernir si existen comunicaciones arteriovenosas peri e intratumorales que puedan condicionar una derivación significativa de partículas a la región pulmonar, esplácnica, gástrica o duodenal, fundamentalmente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En función de la anatomía vascular, la extensión y la distribución del tumor, el riesgo de migración errática de las partículas o la intención de radicalidad del procedimiento, los MAA podrán ser administrados desde la arteria hepática común (manejo actualmente excepcional), las arterias hepáticas izquierda o derecha (tratamiento lobar o lobectomía rádica si intención radical), la arteria segmentaria (habitualmente con intención de segmentectomía rádica) o la arteria nutricia del tumor (para tumorectomía). La tendencia actual es abordar el tumor de forma completa, pero de la manera más selectiva posible, evitando la administración de los MAA o las radioesferas en troncos vasculares principales que condicionen un efecto radioterápico sobre una parte importante de tejido hepático no tumoral. Partiendo del hecho de que este tipo de lesiones hipervasculares suelen tener un origen nutricio multivaso, se tiende a realizar la administración de los MAA en todos los vasos implicados, para predecir así de manera fiel la distribución final de las microesferas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen gammagráfica se adquirirá en un equipo SPECT/TC siempre que sea posible y en el menor período desde la administración del radiofármaco (porcentaje mínimo de marcaje del 90%), preferiblemente dentro de la primera hora y nunca después de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su administración, por riesgo de depósito de tecnecio libre en tiroides, estómago y riñones, que conduciría a una interpretación equivocada de la imagen y un cálculo equivocado del SHP. Para minimizar la capación gástrica de tecnecio libre y evitar una interpretación equivocada de la imagen gammagráfica, se recomienda la administración por vía oral de una dosis de 400 a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de perclorato potásico media hora antes de la inyección de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-MAA.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cálculo del SHP se realizará, sobre la imagen planar, a partir de la media geométrica de las cuentas totales en pulmón e hígado, aplicando la siguiente fórmula:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Shunt hepatopulmonar elevado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maneras: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> como una derivación desde el hígado que condicione una dosis absorbida en pulmón de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy o más, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> de manera más simplista, como derivación hígado-pulmón superior al 10%. En el caso de un SHP superior al 20%, y en cuyo caso la simulación con <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc-MAA sugiera una exposición pulmonar mayor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en un tratamiento o dosis absorbida acumulada mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en tratamientos sucesivos, la idoneidad de la TARE debe ser reconsiderada. Se podrá valorar la posibilidad de disminuir la actividad a administrar de acuerdo con el porcentaje de SHP, como lo recomienda el fabricante, o recalcular, mediante modelo de partición o cálculo personalizado por vóxeles, la actividad a administrar ajustando la dosis absorbida en tumor e hígado no tumoral.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, se tiende a una actitud más laxa, considerando: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> el cálculo del SHP se realiza de manera rutinaria sobre la imagen planar que, al no estar corregida por la atenuación de tejidos, tiende a sobrestimar la dosis absorbida en pulmón. Ante la duda o valores límite, se recomienda realizar el cálculo sobre la imagen SPECT/TC corregida por atenuación, en la que se ha demostrado un valor de dosis a pulmón un 40% menor (Yu et al., 2013); <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> el tamaño variable de las partículas de MAA condiciona un resultado más elevado del SHP que el obtenido tras el tratamiento con radioesferas; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> el tiempo transcurrido desde la administración de los MAA hasta la adquisición de la imagen conlleva a su degradación y paso del <span class="elsevierStyleSup">99</span>Tc a pulmón; <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> no se han observado signos de neumonitis rádica en pacientes tratados con microesferas de vidrio con niveles de dosis absorbida en pulmón superiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy calculados con gammagrafía planar a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administración del radiofármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por tanto, se tienden a relativizar los valores de SHP calculados por gammagrafía planar y buscar métodos dosimétricos más exactos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Relación de captación tumor/hígado no tumoral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la imagen tomográfica del estudio isotópico se determinará la ratio de captación tumor/hígado no tumoral (TNR), como parámetro pronóstico de dosis absorbida en tumor y respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta ratio se ve directamente afectada por el tamaño y el tipo tumoral, la vascularización de la lesión, etc. Para su determinación, se obtienen ROI de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el tumor y al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ROI sobre parénquima no tumoral del mismo lóbulo hepático. No existe un umbral mínimo establecido para este parámetro, si bien la mayor parte de los autores apuntan a un valor de 1,7 a 2 en CHC con función hepática preservada y un mínimo de 3 en pacientes con función hepática comprometida, ratios habitualmente más elevadas que las observadas en la enfermedad metastásica colorrectal para predecir un correcto depósito de las radioesferas. Ratios menores obligan a replantear la conveniencia de llevar a cabo el procedimiento. Su interpretación se hará en función de los resultados de la AH, el tipo tumoral, la reserva funcional hepática, la intención del tratamiento, etc.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Administración de las microesferas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración de las radioesferas se llevará a cabo según el protocolo indicado por el fabricante: en embolada con doble lavado, si son microesferas de vidrio, o lentamente y bajo fluoroscopia, si son microesferas de resina.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la distribución final se lleva a cabo mediante tomografía por emisión de positrones (PET/TC) o mediante SPECT/TC con radiación de frenado <span class="elsevierStyleItalic">(bremsstrahlung).</span> La dosimetría final en el hígado y el parénquima no tumoral deberá ser realizada empleando estas imágenes, como se puede objetivar en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Consideraciones dosimétricas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosimetría es una tarea que involucra el análisis de características clínicas, físicas y por imagen, permitiéndonos personalizar el tratamiento y optimizar la dosis en el tumor con la mejor preservación del tejido hepático no tumoral.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Cuestiones físicas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente con las microesferas de resina se empleó el <span class="elsevierStyleItalic">método de superficie corporal</span> para el cálculo de la actividad a inyectar, teniendo en cuenta el volumen de parénquima hepático sano/tumoral y la superficie corporal del paciente, sin tener en cuenta otras variables. Hoy en día se considera que puede infraestimar la dosis en tumores/hígados grandes, sobrestimar la dosis en tumores/hígados pequeños e incluso puede asociarse a peores resultados en términos de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Recientemente se ha desarrollado una modificación que incorpora también el volumen del lóbulo a tratar, de mayor utilidad en tratamientos selectivos/lobares.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos macrodosimétricos desarrollados por el comité del Medical Internal Radiation Dose se dividen en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos, no compartimental (empleado en el dispositivo de vidrio) y compartimental (puede ser empleado con todos los tipos de microesferas). Se basa en el principio de que 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y distribuido uniformemente en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de tejido provee una dosis absorbida de aproximadamente 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Ambos se basan en la infusión al volumen total hepático, por lo que hay que corregir en función del abordaje arterial empleado e incorporar el dato del SHP obtenido en el estudio de planificación. El método compartimental, además, tiene en cuenta el volumen de tejido tumoral y del parénquima no tumoral, así como la ratio de captación entre ambos en el estudio de MAA y ajustar la actividad obtenida por ambos métodos al SHP estimado en el estudio de MAA; para resina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 10%: no reducción, 10-15%: reducción del 20%, 15-20%: reducción del 40% y para<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>20%: se contraindica la técnica; para vidrio se aplica un umbral de dosis límite empírica a pulmón de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, las recomendaciones en cuanto a umbrales dosimétricos de dosis absorbida tumoral y del tejido no tumoral en una infusión lobar de microesferas es de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy para metástasis, 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy para CHC con una dosis en pulmón inferior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy (no superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infusiones en el caso de TheraSphere®) e inferior a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en pacientes sin/con daño hepático, respectivamente. Este planteamiento resulta algo reduccionista teniendo en cuenta las limitaciones en el cálculo de la dosis absorbida con los métodos disponibles actualmente. Además, no tiene en cuenta otras variables, como la distribución de las partículas de distinto tamaño y número, la posición del catéter en el árbol arterial, así como variaciones fisiológicas en el flujo sanguíneo hepático. El umbral dosimétrico estará sujeto también a variables inherentes a la propia intencionalidad del tratamiento (volumen a tratar, intención curativa/paliativa/puente a cirugía), así como la reserva hepática funcional del paciente (Child/bilirrubina/tratamientos previos).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han desarrollado métodos de cálculo dosimétrico basados en modelos de análisis por vóxel de la imagen obtenida tras la administración del tratamiento (PET con <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y, imagen SPECT de radiación de frenado), que se están implementando en distintos softwares comercializados y que nos permiten identificar con precisión la dosis absorbida en los distintos tejidos (sano vs. tumor), proyectando curvas de isodosis y análisis por vóxel.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de predecir la dosimetría basándonos en el estudio de planificación es alta. En este sentido, Garin et al. demuestran que la dosimetría basada en el estudio de MAA era capaz de predecir la respuesta y la supervivencia global (SG), encontrando diferencias entre aquellos pacientes que habían recibido una dosis en el tumor mayor o menor de 205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. Además, basándose en los datos de dosimetría en el parénquima no tumoral, fueron capaces de intensificar el tratamiento en el tumor, sin riesgo de mayor toxicidad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Chiesa et al. demostraron resultados similares con un umbral de dosis en el tumor de 217<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el análisis dosimétrico del ensayo clínico SARAH también se ha demostrado que la dosis tumoral impacta sobre la SG y sobre el control de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, a excepción del holmio, vamos a basar la dosimetría final en una imagen de partículas con características físicas distintas en la planificación y el tratamiento, y en días diferentes, con variaciones en cuanto a localización del catéter, redistribución vascular o cambios fisiológicos del flujo sanguíneo hepático.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe gran controversia acerca de la correlación entre la imagen de MAA y la de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y. Se han descrito diferencias en biodistribución, sobre todo sobre el volumen tumoral, no tanto en el parénquima no tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, se ha comprobado que la dosis absorbida por el tumor es un buen marcador de la dosis obtenida en el estudio por <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y. Una buena concordancia visual entre ambos impacta favorablemente sobre el control de la enfermedad, por lo que podemos utilizar esta herramienta para la planificación terapéutica con seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente incorporación del CBCT en el procedimiento intervencionista permite realizar volumetría tumoral in situ, además de identificar qué porcentaje del volumen tumoral irriga cada rama arterial (en el caso de aporte múltiple), optimizando aún más el cálculo dosimétrico.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, hay que tener en cuenta el distinto número y tamaño de partículas inyectadas con diferente actividad específica por esfera con los distintos dispositivos. Esto se traduce en un menor número de partículas por GBq de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y inyectadas para TheraSphere® (promedio de 1-2 millones de microesferas con una carga específica de 2.500 Bq/esfera) comparado SIR-Sphere® (promedio de 40-60 millones de microesferas con una carga específica de 50 Bq/esfera), que, a su vez, resulta en un efecto embolígeno algo mayor para este último<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Existen, por lo tanto, diferencias físicas en cuanto al alcance geográfico y de actividad intrínseca de las diferentes partículas empleadas.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de una dosimetría personalizada es evidente, ya que nos permite obtener datos de incalculable valor de cara a predecir la respuesta y la supervivencia, identificar regiones infratratadas subsidiarias de tratamiento adicional y predecir toxicidad en el parénquima no tumoral. Es necesario establecer umbrales dosimétricos de mayor precisión en términos de eficacia y toxicidad en el seno de ensayos clínicos.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cuestiones clínicas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis a administrar va a depender también de la intención del tratamiento y del contexto clínico concreto de cada paciente.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Abordaje selectivo; segmentectomía/lobectomía rádica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años han cobrado interés otros escenarios de aplicación de la TARE: la tumorectomía o segmentectomía rádica y la lobectomía rádica, o bien el tratamiento lobar.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TARE supraselectiva, la segmentectomía rádica, se ha planteado en casos de lesiones pequeñas confinadas a un segmento hepático concreto, en pacientes sin posibilidad de cirugía y con una localización imposible para la radiofrecuencia percutánea. Este planteamiento permite escalar mucho la dosis en el tumor sin riesgo para el parénquima no tumoral fuera del segmento, con dosis administradas de hasta 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta aproximación tan selectiva ha conseguido cifras de supervivencia libre de progresión y SG de 2,4 y 6,7 años, respectivamente, con una probabilidad de SG a los 5 años del 75%, comparable con otros tratamientos curativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En general, se pueden administrar altas dosis de radiación de hasta 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy al segmento/tumor. Los mejores candidatos a este tratamiento serían tumores de pequeño-mediano tamaño, de localización periférica, sin aporte vascular extrahepático, alejados de la vesícula biliar y del ligamento falciforme.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TARE ha sido también evaluada en pacientes límite para cirugía. En ellos, la TARE permite realizar un tratamiento sobre el tumor, al tiempo que logra una hipertrofia compensadora del parénquima no tratado, similar a la lograda con la embolización portal, aunque más lenta. Además, en el caso de trombosis portal, mientras la embolización portal puede estar contraindicada, la TARE puede conseguir una hipertrofia mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se ha descrito una tasa de hipertrofia del lóbulo contralateral superior (> 10%) en aquellos pacientes que han recibido una dosis en parénquima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, comparado con aquellos que recibieron una tasa inferior valorado en el estudio de MAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Todo ello puede permitir el rescate quirúrgico en pacientes con una volumetría inicial desfavorable, testando al mismo tiempo la biología tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una estrategia cada vez más implementada por la doble función implícita, hipertrofia contralateral y control de la enfermedad, además de facilitar la cirugía, dado el mayor grado fibrosis y el menor sangrado que conlleva.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Influencia de tratamientos previos/concomitantes</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de los tratamientos previos radica en el deterioro que sobre la función hepática pueden haber provocado. La administración previa de radioterapia externa y de quimioterapia en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses previos era una contraindicación a la TARE, así como posteriormente tras la terapia. Sin embargo, en la actualidad se está empleando la TARE en combinación con otras terapias en los distintos tumores, especulándose sobre un posible efecto radiosensibilizador.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, existe cierta tendencia a pensar que la terapia antiangiogénica o embólica previa a la TARE genera un ambiente de hipoxia que pudiera disminuir la eficacia del tratamiento. Estas terapias pueden alterar la vascularización tumoral, modificando la tolerancia del lecho vascular y el aporte, provocando en algunos casos redistribución e incluso parasitación por arterias extrahepáticas. Incluso la realización de cirugía previa puede comprometer también la TARE con desarrollo de neovasos, así como la valoración del parénquima no tumoral remanente.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante, por ello, tener en consideración las terapias previas o concomitantes en la valoración del candidato a TARE.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen recomendaciones generales en cuanto a la combinación y los efectos sinérgicos con distintas terapias en las enfermedades más frecuentes que se resumen en las siguientes tablas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3-5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Persistencia o recidiva tumoral tras TARE. Retratamiento</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el tratamiento inicial ha proporcionado un beneficio claro, es posible llevar a cabo un segundo o tercero, aunque es muy poco frecuente. No obstante, no existe suficiente evidencia que avale y haya reportado un número absoluto de tratamientos más allá del cual no se pueda reconsiderar un retratamiento con TARE.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, se deben evaluar varios factores que pueden afectar directamente a la probabilidad de complicaciones, como la reserva hepática funcional y un mayor riesgo de daño hepático inducido por radiación. Se valorará, asimismo, la dosis absorbida en el pulmón en los tratamientos previos, con el objeto de no exceder los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy acumulados.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene esperar, al menos, 12 semanas para llevar a cabo un retratamiento, considerando el hecho de que la respuesta radiológica será observada entre las 10 y 14 semanas del tratamiento inicial. Y resultará más seguro si es posible evitar la radiación de algunos segmentos hepáticos, dirigiendo la dosis radioterápica únicamente a los segmentos involucrados en la recidiva o la progresión tumoral, máxime si la terapia inicial fue dirigida a todo el hígado.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cálculo de actividad a administrar estará condicionada nuevamente por el tipo y la biología tumoral, así como la dosis absorbida inicial pero, sobre todo, por la reserva funcional hepática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p></span></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valoración de la respuesta al tratamiento</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes estudios se ha demostrado el valor que tiene la respuesta radiológica como factor predictivo de supervivencia. En los pacientes tratados con TARE, la mejoría de la supervivencia ocurre con mayor frecuencia en aquellos pacientes que tienen una respuesta parcial o completa al tratamiento, con respecto a pacientes que consiguen estabilidad radiológica como forma de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento de los pacientes se realiza habitualmente mediante TC o RM con contraste cada 3 meses inicialmente y se centra en la identificación de varios factores, como la captación de contraste en fase arterial y su lavado en fase portal, además del tamaño en el CHC y el tamaño tumoral en el resto de los tumores. En determinadas lesiones, identificar estos cambios supone mayor dificultad, ya que algunas son lesiones hipovasculares, y existen cambios postratamiento en la TARE que interfieren con la interpretación de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, como alteraciones de la densidad hepática, fibrosis y atrofia, que dificultan más la valoración de la respuesta, especialmente en los pacientes con cirrosis hepática. Recientemente, se ha demostrado que existe relación entre el coeficiente de difusión aparente en la RM y la respuesta tumoral tras la TARE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios que habitualmente se emplean en la valoración de la respuesta radiológica son los criterios RECIST v. 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, que valoran la suma de los diámetros máximos de las lesiones (lesiones diana). Más recientemente, se ha propuesto una modificación que incluye la «captación arterial» como criterios de viabilidad tumoral, criterios RECIST modificados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la respuesta es muy importante tener presente que el efecto suele ser tardío y puede durar hasta 6 meses tras su administración. La primera imagen no debe ser obtenida antes de 4-6 semanas; más precozmente, la inflamación circundante puede hacer difícil valorar la viabilidad tumoral. Es además importante el reconocimiento de cambios en el parénquima circundante, la atrofia y la hipertrofia compensadora, la aparición de esplenomegalia u otros datos de hipertensión portal.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento por mejorar la valoración de la respuesta, en los últimos años ha cobrado creciente interés la PET/TC. La imagen metabólica funcional no forma parte de los criterios actuales de valoración de respuesta, básicamente porque el trazador PET más comúnmente utilizado, <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG, ofrece una rentabilidad diagnóstica baja en CHC bien diferenciado. En tumores con una biología de mayor agresividad/mayor grado de desdiferenciación, la valoración de respuesta mediante PET/TC quedará restringida a pacientes en los que se dispone de un estudio basal con aumento de la actividad glucolítica tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, en los que se ha establecido como criterio de respuesta la diferencia de consumo de glucosa en la captación antes y después del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la relativa baja sensibilidad que ha demostrado la FDG, especialmente en la detección de CHC bien o moderadamente diferenciado, se ha propuesto la utilización de trazadores alternativos como la <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-colina, trazador lipídico con alta afinidad por la célula tumoral primaria hepática, principalmente en tumores bien y moderadamente diferenciados, donde se ha comprobado una sensibilidad del 75%. La colina es un precursor de la síntesis de los fosfolípidos que son incorporados en la membrana celular, especialmente en el CHC, donde la actividad de la colina-cinasa y el transportador de colina se encuentran sobreexpresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Aplicación en tumores hepáticos primarios</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de indicaciones en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Colangiocarcinoma intrahepático</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El colangiocarcinoma intrahepático (CCI) supone del 10 al 20% de los tumores primarios hepáticos. La resección quirúrgica, y con menor grado de evidencia la ablación por radiofrecuencia, son los únicos tratamientos con intención curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En pacientes no candidatos a cirugía por localización, o bien con recidiva de la enfermedad intrahepática tras la resección, se podría plantear la quimioterapia en monoterapia o en combinación con radioterapia estándar, la radioterapia estereotáxica y las terapias intraarteriales como la TACE (Transarterial chemoembolization) y la TARE.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 2008, cuando se realizó el primer estudio prospectivo con TARE en pacientes refractarios a tratamiento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, se han publicado múltiples series retrospectivas y prospectivas que avalan su empleo, pero la evidencia es limitada. La mediana de supervivencia es de 15,5 meses, con tasas de respuesta parcial del 28% y de enfermedad estable del 54%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores predictivos de respuesta más relevantes son el comportamiento biológico tumoral, la situación funcional del paciente, la localización periférica, la ausencia de trombosis portal y la carga tumoral (< 25% del parénquima).</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos clínicos aleatorizados que la comparen con la TACE, por lo que la diferencia en los resultados está más probablemente relacionada con la heterogeneidad de los grupos que con diferencias demostradas. La TARE es un procedimiento más estandarizado y que requiere un menor número de sesiones para conseguir el efecto de la TACE. Además, presenta una mejor tolerancia y menores efectos adversos graves, con probablemente mayor porcentaje de necrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, existe en curso un ensayo clínico de terapia combinada de quimioterapia y TARE. Un estudio retrospectivo previo de combinación demuestra que la quimioterapia concomitante podría ser mejor que la de inducción y en cualquier caso no debería retrasar la administración de TARE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Dado que la TARE podría ofrecer menores efectos secundarios que la combinación de quimio y radioterapia, sería un punto a tener en cuenta, en particular en pacientes frágiles o de edad avanzada.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el momento actual se trata de un tratamiento consolidado y ampliamente aplicado, para definir de forma definitiva cuál es el papel de la TARE dentro del manejo del CCI, incluyendo la primera línea de tratamiento, tendremos que esperar a los resultados de los ensayos clínicos en marcha que van a comparar TARE y TACE y quimioterapia sistémica con TARE vs. quimioterapia sistémica en monoterapia.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Carcinoma hepatocelular</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHC es una neoplasia con una característica particular, asienta mayoritariamente sobre una hepatopatía crónica, generalmente una cirrosis hepática, que impacta de forma considerable en el pronóstico y en la aplicabilidad de los tratamientos.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, la TARE se ha realizado en pacientes con tumores en estadio intermedio, estadio B de la Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) o estadio avanzado, estadio C de la BCLC, pero confinado al hígado. Sin embargo, en el momento actual se está utilizando en estadios más precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. A pesar de ello, las guías de práctica clínica más recientes todavía no incluyen la TARE en el algoritmo terapéutico, si bien reconocen su seguridad y efecto antitumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos centros la TARE ha sustituido la TACE en pacientes con CHC en estadio intermedio o incluso como tratamiento puente en lista de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>, dado que es mejor tolerada, consigue un mayor tiempo a la progresión y mejor calidad de vida que la TACE. Sin embargo, toda la evidencia que existe sobre la TARE en este escenario se basa en estudios retrospectivos con pocos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de la TARE en el tratamiento de estadios avanzados es claro, incluso en aquellos con trombosis portal maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, pero cuando la trombosis afecta al tronco portal principal la supervivencia es claramente inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Sin embargo, los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos clínicos realizados hasta la fecha, SARAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y SIRveNiB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, no han demostrado mayor beneficio en la supervivencia con la TARE que con el sorafenib. Sí parece existir un mayor efecto local, con una mayor tasa de respuesta radiológica, supervivencia libre de progresión y tiempo a progresión.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello, no todos los pacientes con CHC en estadio avanzado son buenos candidatos a tratamiento sistémico, fundamentalmente por la presencia de comorbilidad. Además, la TARE parece ser un tratamiento bien tolerado y sin impacto significativo en la calidad de vida, lo cual la hace atractiva en este escenario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En estos casos, la TARE puede ser una alternativa eficaz de tratamiento, tras su evaluación en comité multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del CHC es fundamental la valoración de la enfermedad hepática de base y la reserva funcional hepática. La indicación de TARE se reserva solo para los pacientes con función hepática conservada. Pacientes con descompensación previa en forma de ascitis clínica o encefalopatía hepática y parámetros analíticos como la bilirrubina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl se consideran contraindicación para la TARE. Sin embargo, la correcta selección de los pacientes y los tratamientos cada vez más selectivos permiten la realización de TARE en pacientes con reserva funcional hepática muy levemente comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el efecto beneficioso del sorafenib y el efecto antitumoral local demostrado con la TARE, se pensó que la combinación de ambos tratamientos podría tener un <span class="elsevierStyleItalic">efecto aditivo o sinérgico.</span> Diferentes estudios han valorado el empleo de la combinación de tratamiento sistémico con sorafenib y TARE, con resultados hasta ahora negativos; sin embargo, parece que determinados subgrupos de pacientes sí puedan beneficiarse de esta combinación, pacientes jóvenes, con buena reserva hepática y sin cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, se está evaluando la combinación de TARE con inmunoterapia. La TARE consigue necrosis e inflamación en el tumor y mayor expresión de antígenos tumorales, lo que hace más reconocible el tumor por el sistema inmunitario. Existen actualmente ensayos clínicos en marcha que determinarán el beneficio y la seguridad de esta combinación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual de la TARE radica en estudios de cohortes en los que la mediana de supervivencia en el tratamiento del CHC es de 16,9 a 17,2 meses en pacientes en estadio intermedio y entre 10 y 12 meses en pacientes en estadio avanzado en las principales series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">40,50-52</span></a>. Resultados que se repiten en una cohorte retrospectiva norteamericana reciente sobre casi 1.000 pacientes, con una SG de 20,8 meses en estadio precoz (IC del 95%, 15,8-24,5) y 10,6 meses en estadio avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, siendo los factores asociados a una peor supervivencia el sexo masculino, el tamaño tumoral y la presencia de enfermedad extrahepática. Diferentes estudios han demostrado que la TARE es una terapia segura incluso en pacientes de edad avanzada, no siendo la edad per se un factor de peor evolución, por lo que se puede extrapolar la seguridad del tratamiento en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TARE tiene un papel creciente en el CHC. Como alternativa de tratamiento en tumores en estadio avanzado con enfermedad confinada al hígado, y hoy en día incorporado por un gran número de grupos como tratamiento para CHC en estadio intermedio como alternativa a la TACE o como puente hacia el trasplante hepático o la resección quirúrgica.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aplicación en metástasis hepáticas</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento radical de la enfermedad metastásica localizada a nivel hepático ha quedado establecido en los últimos años, de forma que en aquellas metástasis operables el abordaje debe ser quirúrgico. No obstante, existe un amplio porcentaje de pacientes no candidatos ni a resección quirúrgica ni a nuevas líneas de tratamiento sistémico por toxicidad o comorbilidad. En este grupo de pacientes, la TARE podría suponer una alternativa como tratamiento definitivo o puente a la radiofrecuencia o la cirugía en caso de consolidarse una buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> (resumen de indicaciones en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no ser un tratamiento específico, la TARE, en principio, podría aplicarse en lesiones de diferentes orígenes. En los últimos años se ha demostrado su utilidad como tratamiento en otras localizaciones, riñón o pulmón, que seguro se explorarán más profundamente en el futuro.</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Metástasis de origen colorrectal</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estándar de tratamiento de la enfermedad metastásica de origen colorrectal es la quimioterapia sistémica, con beneficio también establecido de la resección quirúrgica en aquellos pacientes con enfermedad resecable tras quimioterapia de inducción. Pero no todos los pacientes son candidatos a cirugía, bien por la distribución de las metástasis, la carga tumoral o por las características del paciente, y podrían ser candidatos a TARE, como aquellos con enfermedad potencialmente resecable en los que la terapia local condiciona una disminución del número o el tamaño de las lesiones e hipertrofia lobar contralateral con aumento del remanente funcional hepático, y en pacientes refractarios a la quimioterapia. Este último escenario ha sido incluido recientemente en las guías clínicas europeas de manejo de la enfermedad metastásica del carcinoma colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>, y aunque no existe clara evidencia acerca de en qué orden incluirla, quizá se podría plantear su empleo tras la segunda línea de tratamiento por sus mejores resultados (pendiente de resultados de ensayo EPOCH).</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha planteado su utilidad como tratamiento combinado con quimioterapia sistémica. En los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos clínicos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> existentes de combinación, se ha objetivado una mayor tasa de respuesta y un mayor tiempo a progresión en la rama de tratamiento combinado, aunque sin claro beneficio en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Metástasis de tumores neuroendocrinos</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo de tumores dependientes de células neuroendocrinas, cuyo origen puede estar a lo largo de todo el cuerpo. A pesar de que son poco frecuentes, el hígado es el órgano en el que en mayor proporción metastatizan. Se trata de un tumor muy vascular y, por lo tanto, buen candidato a terapias locorregionales intraarteriales.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con enfermedad metastásica hepática, la resección quirúrgica, o bien la radiofrecuencia en caso de lesiones pequeñas, se deben considerar en primer lugar. En aquellos pacientes no candidatos a resección por la extensión de su enfermedad, la TACE y la TARE podrían ser una alternativa a la quimioterapia sistémica.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos avalan el empleo de la TARE sola o en combinación con quimioterapia sistémica, con buenos resultados en cuanto a respuesta radiológica y mejoría de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>, sin quedar claramente establecido el beneficio sobre la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la seguridad, se debe considerar la necesidad de profilaxis frente a la crisis carcinoide, dado que puede ocurrir tras la TARE, aunque con menor frecuencia que tras la TACE.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Metástasis de cáncer de mama</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metástasis hepáticas en el cáncer de mama son frecuentes, el 5-20% de las pacientes, y confieren un peor pronóstico. El tratamiento estándar es la quimioterapia, quedando históricamente relegadas las terapias locorregionales o la resección quirúrgica a un papel puramente paliativo. En los últimos años, se ha valorado el beneficio que la resección quirúrgica o la radioterapia estereotáxica podrían aportar en pacientes seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Dado que cerca del 60% de los pacientes no pueden recibir estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>, la posibilidad de TARE ha despertado cierto interés. A pesar de la escasa evidencia, las tasas de respuesta alcanzan el 70%, con una supervivencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con TARE podría conseguir un efecto potenciador de la administración de quimioterapia sistémica, aunque aún son necesarios estudios de corte prospectivos para aclarar su verdadero beneficio.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Metástasis de otros orígenes</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la TARE en metástasis de otros orígenes está basado en los buenos resultados obtenidos en los tumores previamente mencionados; sin embargo, la evidencia es aún más limitada.</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha valorado su empleo en las metástasis de melanoma de úvea, que con frecuencia afectan al parénquima hepático, en caso de pacientes no candidatos a cirugía o a terapia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. Otros tumores en los que se ha empleado es en el sarcoma, el adenocarcinoma de esófago, de endometrio, renal y de pulmón, en aquellos pacientes no candidatos a quimioterapia o refractarios al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Desarrollo de complicaciones</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes, el tratamiento con TARE es bien tolerado. La correcta selección de candidatos y la adecuada planificación disminuyen el riesgo de complicaciones, si bien no desaparecen.</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito distintos tipos de complicaciones, relacionadas con el procedimiento angiográfico, con el efecto embólico (síndrome postembolización) y finalmente con la dosis de radiación absorbida por órganos no diana.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas que se objetivan con mayor frecuencia son molestias abdominales leves o náuseas, que se resuelven con tratamiento convencional y presentan una duración muy corta, el síndrome postembolización, menos frecuente que el observado con la TACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos debidos a la radiación absorbida por órganos no diana más frecuentes son el daño hepático por radioembolización o REILD <span class="elsevierStyleItalic">(radioembolization-induced liver disease)</span>, la colecistitis rádica, la neumonitis o la afectación gastrointestinal.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El REILD ha sido descrito como la aparición de ascitis e ictericia en ausencia de obstrucción biliar o progresión tumoral en el plazo de 4 a 8 semanas tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Histológicamente, presenta características similares al síndrome de obstrucción sinusoidal. Es más frecuente en pacientes con hepatopatía previa o que hubiesen recibido tratamientos oncológicos previos y con un tratamiento extenso, bilobar. En los últimos años, se ha descrito la posibilidad de iniciar tratamiento profiláctico con ácido ursodexosicólico, heparina de bajo peso molecular y corticoides a bajas dosis en pacientes de riesgo, si bien no existe suficiente evidencia para recomendar su empleo de forma sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a otros efectos adversos relevantes, cabe destacar la colecistitis rádica definida como el engrosamiento de la vesícula biliar asociado a clínica concordante tras el tratamiento con TARE. Se relaciona con la migración de partículas a través de la arteria cística hacia el lecho vesicular. En pacientes sintomáticos, el tratamiento recomendado es la colecistostomía, pudiendo plantearse como alternativa la colecistectomía.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumonitis rádica es una complicación muy infrecuente pero grave. Se relaciona con la migración de partículas a través de shunts intratumorales. Puede desarrollarse entre 1 y 6 meses tras el tratamiento. La clínica predominante es disnea y tos seca, y el tratamiento se basa fundamentalmente en corticoides a dosis altas, aunque con escaso grado de evidencia.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Perspectivas futuras</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TARE, técnica multidisciplinar por excelencia, ha demostrado beneficio claro en pacientes con tumores hepáticos. El refinamiento de la técnica, con una dosimetría fiable y calculada de forma personalizada, hará de la TARE un tratamiento más eficaz, con efecto tumoricida mayor y menor toxicidad. Es necesario definir subgrupos concretos de pacientes con mayor beneficio clínico con la TARE. En los próximos años se ampliarán sus indicaciones y el espectro de utilización en diferentes estadios tumorales sola o en combinación con otros tratamientos.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1268033" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1173745" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1268034" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1173744" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Aspectos técnicos y generalidades" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tipos de microesferas e isótopos radiactivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Indicaciones y contraindicaciones" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Procedimiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Arteriografía hepática" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Gammagrafía hepática" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Shunt hepatopulmonar elevado" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Relación de captación tumor/hígado no tumoral" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Administración de las microesferas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Consideraciones dosimétricas" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Cuestiones físicas" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Cuestiones clínicas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Abordaje selectivo; segmentectomía/lobectomía rádica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Influencia de tratamientos previos/concomitantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Persistencia o recidiva tumoral tras TARE. 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Su peculiar forma de irrigación, predominantemente arterial, a diferencia del resto del hígado con flujo fundamentalmente por vía portal, hace a los tumores susceptibles de terapias intraarteriales.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La TARE o <span class="elsevierStyleItalic">«transarterial radioembolization»</span> ha irrumpido con fuerza como tratamiento de tumores hepáticos de diferentes tipos. Significativas mejoras en el procedimiento a lo largo del tiempo han hecho de la TARE un procedimiento cada vez más seguro y eficaz. Además, su naturaleza multidisciplinar y la complejidad en su ejecución hacen de esta técnica un reto para todos los especialistas implicados. Una adecuada selección de los pacientes y una correcta planificación del tratamiento son necesarios para conseguir un beneficio óptimo, reduciendo además las complicaciones.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Utilizada hasta ahora en el carcinoma hepatocelular y en las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal, sus indicaciones están actualmente en proceso de expansión como tratamiento único o combinado con otros tratamientos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The detection of malignant liver tumours is recently increasing. These lesions have frequently arterial vascularization which differs from healthy parenchyma with main portal flow making them especially susceptible to transarterial therapies.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transarterial Radioembolization (TARE) is an emerging treatment for the management of different liver tumours. Significant improvements in the procedure have been made so it is considered a safe and effective treatment. A multidisciplinary approach is necessary because of the complexity of the procedure. An optimal selection of the patients and good planning arteriography are essential to obtain benefit and reduce complication rate.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although TARE has been used mostly in hepatocellular carcinoma and liver metastases, indications are currently in expansion as the only treatment or in combination.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3519 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 453010 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de TARE.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1379 "Ancho" => 1740 "Tamanyo" => 211728 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Varón 89 años, LOE única de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en LHD, con perfil hepático normal. B) Gammagrafía con MAA: distribución intrahepática óptima de los MAA. C) <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y-PET/TC: inyección de 3.240 MBq en LHD de microesferas de vidrio marcadas con Y-90. Depósito selectivo de las radioesferas en la periferia de la lesión, que reproduce los resultados obtenidos en los MAA. D) TC control a los 2 meses, con disminución de tamaño como signo de respuesta al tratamiento.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1540 "Ancho" => 1674 "Tamanyo" => 197536 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio vascular de planificación para radioembolización de CHC único de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en LHD. A) Arteriografía: origen de arteria hepática derecha en mesentérica superior, que irriga la gran masa de LHD. B) Análisis de arterias nutricias en reconstrucciones MPR de CBCT. C) CBCT (fase arterial tardía): realce de la masa que muestra buena correlación con TC, MAA y PET. D) Reconstrucción volumétrica de arterias nutricias obtenida en CBCT sobre TC previo del paciente.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1400 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 154016 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de indicaciones de tratamiento en tumores hepáticos primarios.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1550 "Ancho" => 2091 "Tamanyo" => 152994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de indicaciones de tratamiento en metástasis hepáticas.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TheraSphere® (Nordion for BTG International, Otawa, Canadá) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SIR-Spheres® (Sirtex, Lane Cove, Australia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">QuiremSpheres® (Quirem Medical BV, Utrecht, Holanda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microesferas de vidrio no biodegradables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microesferas de resina cargadas con <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido poli-láctico biocompatible (PLLA) marcadas con <span class="elsevierStyleSup">166</span>Ho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pequeño diámetro (20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm) 2.500 Bq/esfera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro entre 20 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. 50 Bq/esfera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro medio de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Holmium-166: emisor beta de alta energía 1,85 MeV (50,0%) y 1,77 MeV (48,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSup">90</span>Y se encuentra integrado en el vidrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y es fijado al grupo carboxilo del polímero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rango máximo de penetración en el tejido de 8,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, media de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aprobado en 1999 para el tratamiento de CHC no resecable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aprobación previa a la comercialización en 2002 para el tratamiento de metástasis hepáticas no resecables de CCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vida media de 26,8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se suministra en actividades: 3, 5, 7, 10, 15 y 20 GBq \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada vial contiene 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GBq de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y (en el momento de calibración) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis estándar aproximadamente 30 millones de microesferas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2168954.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dispositivos disponibles en el mercado para la TARE</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Absolutas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EmbarazoEsperanza de vida <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 mesAscitis u otros signos clínicos de fallo hepático (bilirrubina total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mg/dl, albúmina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relativas vinculadas a la situación del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Child-Pugh<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B7Elevada carga tumoral intrahepáticaElevada carga tumoral extrahepáticaFunción hepática o hematológica anormal (leucocitos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.500/μl, neutrófilos 1.500/μl, plaquetas <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60.000/μl, AST/ALT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ULN institucionales, bilirrubina total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 mg/dl en ausencia de una causa reversible, albúmina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl)Filtrado glomerular <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 ml/minEnfermedad pulmonar aguda o crónica severaTrombosis de la rama principal de la vena porta demostrada en TC, a no ser que se pueda hacer un planteamiento selectivo/supraselectivoRadiación previa al hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relativas vinculadas al procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shunt hepatopulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% al pulmón (microesferas de resina) o dosis estimada a pulmón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy con una administración única o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en dosis acumulada no corregible/evitableShunt a estructuras del tracto gastrointestinal no corregible/evitable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Personalizar riesgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La administración de inhibidores de la angiogénesis puede afectar a la calidad del lecho arterial y provocar complicaciones durante el procedimiento angiográficoTumores infiltrativosVolumen tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% del volumen diana o múltiples nódulos tumoralesVolumen tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% del volumen diana combinado con una albúmina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dlBilirrubina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 ULN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2168953.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones para la TARE</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CCR metastásico</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.ª \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bevacizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspender 4-6 semanas antes de la TAREReiniciar tras recuperación completa del paciente post-TARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.ª</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capecitabina5FU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguro combinar con TARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores VEFGInhibidores EGFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existen datosEvaluar caso por caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rescate</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cetuximab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esperar 2-4 semanas entre la última dosis y TARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspender cualquier agente 2-4 semanas antes de TARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2168955.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Combinación de TARE con terapia en carcinoma colorrectal (CCR) metastásico</p>" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ColangiocarcinomaCáncer de páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gemcitabina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspender 4-8 semanas previo a TARERetrasar el reinicio 2 semanas post-TARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliquimioterapia habitual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existen datosSe recomienda TARE secuencial lobar con una reducción empírica del 25% de la dosis y uso concomitante de ácido ursodesoxicólico y corticoides para prevenir RILD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumores neuroendocrinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EverolimúsSunitinib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existen datos que confirmen riesgo/beneficio de combinación con TARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2168956.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Combinación de TARE con terapia en otros tumores</p>" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CHC</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzado (Child A/B)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendación específica. Puede suspenderse una semana antes de TARE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendación específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzado (Child C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sorafenib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No recomendación específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2168957.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Combinación de TARE con terapia sistémica en CHC</p>" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "SHP=cuentas totales pulmóncuentas en pulmón+cuentas en hígado" "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 4381 "Alto" => 36 "Ancho" => 284 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trends in mortality from hepatocellular carcinoma in Europe, 1980-2004" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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COLABORACIÓN ESPECIAL
Radioembolización en tumores hepáticos
Radioembolization in liver tumours
L. Carrion-Martin
, J. Orcajo Rincón, A. Rotger, M. Gonzalez-Leyte, L. Márquez Pérez, M. Echenagusia, A. Matilla
Autor para correspondencia
Hospital Gregorio Marañón, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Radioembolización en tumores hepáticos
L. Carrion-Martin, J. Orcajo Rincón, A. Rotger, M. Gonzalez-Leyte, L. Márquez Pérez, M. Echenagusia, A. Matilla
10.1016/j.remn.2019.06.003Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2019;38:370-81
This article is available in English
Radioembolization in liver tumors
L. Carrion-Martin, J. Orcajo Rincón, A. Rotger, M. Gonzalez-Leyte, L. Márquez Pérez, M. Echenagusia, A. Matilla
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