Original
Diagnóstico de metástasis ganglionares de carcinoma papilar tiroideo midiendo tiroglobulina en la aguja de la punción. Cálculo de punto de corte optimo en nuestra serie
Diagnosis of lymph node metastases from papillary thyroid carcinoma by measuring thyroglobulin in the puncture needle. Calculation of optimal cut-off point in our series
Francisco García-Molinaa,
, Julian Jesus Arense-Gonzalob, Alfonso Aguera-Sancheza, Emilio Peña-Rosc, Miguel Ruiz-Marínc, Matias Matínez-Pereza, Asunción Chaves-Benitod, Francisco Martínez-Diaza
Autor para correspondencia
a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España
b Departamento de Medicina Preventiva, Universidad de Murcia, Murcia, España
c Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Reina Sofia, Murcia, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España
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La incidencia del CPT ha aumentado últimamente, lo que se atribuye a un diagnóstico precoz por estudios de imagen avanzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los CPT presentan baja morbimortalidad, se diseminan vía linfática produciendo metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Mientras que los carcinomas foliculares metastatizan vía hematógena a órganos como pulmón, hueso y piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial es quirúrgico, realizándose tiroidectomía total o parcial con/sin linfadenectomía cervical e I<span class="elsevierStyleSup">131</span> dependiendo de la estadificación histológica. Posteriormente, para reemplazar la función tiroidea y suprimir el crecimiento de cualquier célula de cáncer diferenciado de tiroides se administra terapia hormonal tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paccini et al., en 1992<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, siguiendo a un grupo de pacientes con historia de cáncer tiroideo, observaron la aparición de ganglios cervicales sospechosos de metástasis. Para su estudio, a pesar de que se disponía de la concentración de tiroglobulina (Tg) sérica, el <span class="elsevierStyleItalic">scanner</span> del cuerpo completo y la citología por PAAF, muchas veces había dificultad para llegar al diagnóstico (metástasis/no metástasis). Por lo que propusieron cuantificar Tg en el lavado de la aguja usada en la PAAF (PAAF-Tg), con la posibilidad de usar la ecografía cervical (EC) en aquellos ganglios no palpables, que nos aporta además signos de sospecha de malignidad como la apariencia quística, la pérdida de la arquitectura hiliar, puntos hiperecoicos (p. ej., calcificaciones) y vascularización periférica. Así, por ejemplo, si el hilio es hiperecoico hay más probabilidad de que sea benigno; y la presencia de vascularización periférica es el criterio de malignidad que más sensibilidad/especificidad proporciona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La EC tiene una mayor sensibilidad que el scanner en recurrencias loco-regionales y dicha sensibilidad aumenta con la medida de la Tg del suero (basal y estimulada) y así lo reconocen las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La máxima sensibilidad se alcanza cuando se combinan la EC y PAAF-Tg (EC + citología de la PAAF + valor de Tg en el lavado de la aguja de la PAAF)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ya que la Tg es producida solo por las células foliculares, si se detecta fuera del tejido tiroideo apoya el diagnóstico de persistencia, recurrencia o metástasis de un CTD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016, la Asociación Americana Tiroidea publicó una guía de tratamiento, donde se recomendaba fuertemente el uso de EC preoperatorios, y con EC-PAAF en ganglios sospechosos por EC en aquellos pacientes con tiroidectomía por cambios malignos o citológicamente sospechosos, lo que puede cambiar su manejo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La PAAF-Tg mejora la sensibilidad en muestras que citológicamente son no-diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>, aunque el procedimiento de medida de la PAAF-Tg no está totalmente estandarizado, por lo que aún no se recomienda de forma generalizada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es medir la PAAF-Tg en el lavado de la aguja proveniente de realizar una PAAF en el ganglio sospechoso, y establecer el punto de corte óptimo para el diagnóstico de metástasis en el cáncer de tiroides. Como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> se considera la citología de dicha PAAF. Además, estudiaremos la relación entre los niveles de PAAF-Tg y distintos parámetros clínico-patológicos (edad, sexo).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, se estudia el efecto sobre la PAAF-Tg en pacientes que poseen el tiroides preservado o aquellos en los que se ha extirpado total o parcialmente, discutiendo posteriormente la opción de considerar dos puntos de corte, uno para cada grupo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio de 33 pacientes a los que se les había realizado un examen ecográfico del cuello y EC-PAAF del ganglio sospechoso desde 2008 hasta 2017 con los siguientes criterios de inclusión: 1) presencia de CPT y 2) sospecha de metástasis ganglionar del carcinoma por ecografía pre o poscirugía con/sin sospecha clínica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello obtuvimos la siguiente información: edad en el momento de la PAAF, sexo, EC-PAAF-Tg con su correspondiente diagnóstico citológico de benignidad/malignidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y Tg en el inmunoanálisis. El diagnóstico anatomopatológico del espécimen quirúrgico (tiroides) fue extraído de la historia médica (en 14 de los 33 casos se pudo documentar este último dato).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realización de EC-PAAF del ganglio linfático sospechoso de metástasis se realiza la extensión citológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y se introduce un mililitro de suero fisiológico en la jeringa, que se expulsa con la aguja que se ha usado en la punción puesta, en un tubo separado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra fue centrifugada y los detritus celulares eliminados, la Tg fue medida en el sobrenadante usando ensayo immunométrico de quimioluminiscencia de fase sólida (Siemens® Immunolite 2000; N.° catálogo L2KTY2). El volumen necesario para cada determinación es de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl de muestra. Se ha establecido un periodo mínimo de 6 semanas tras una tiroidectomía o tratamiento con I<span class="elsevierStyleSup">131</span>, para que la Tg sérica no afecte a la medida de Tg del ganglio. En algunos estudios se observa que los niveles de Tg séricas pueden permanecer elevados durante varios meses después de un tratamiento exitoso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los frotis citológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) fueron evaluados por 2 patólogos. Se consideran dichos frotis obtenidos en la PAAF como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard.</span></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Análisis de datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se describieron mediante su media y su desviación típica (DT), o mediante la mediana y rango intercuartílico (RI: P25-P75) cuando presentaban una gran asimetría, mientras que las variables cualitativas se presentaron mediante su frecuencia y porcentaje.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la distribución marcadamente asimétrica de la PAAF-Tg, y el reducido tamaño de muestra, se usó el coeficiente <span class="elsevierStyleItalic">Rho</span> de Spearman para evaluar la relación entre la Tg y la edad, y el test de Mann-Whitney para analizar la relación entre la Tg y otras variables cualitativas. Por otra parte, cuando evaluamos la relación de dos variables cualitativas, se usó el test Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar la capacidad predictiva de la PAAF-Tg para la presencia de CPT, se realizó un análisis ROC, en el que se obtuvo el área bajo la curva (AUC) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) estableciéndose el mejor punto de corte mediante el índice de Youden. Para este punto de corte óptimo, se obtuvieron la sensibilidad, la especificidad y sus valores predictivos (junto son sus IC 95%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los análisis fueron realizados con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS® v23.0 y Stata® 15. Un p-valor inferior a 0,05 fue considerado significativo. Los valores por debajo del límite de detección (LOD) se les asignó el valor LOD/ 2.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 33 pacientes, de los cuales 16 (47,1%) resultaron tener una citología positiva en la PAAF (definida como <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media fue de 49,3 años (desviación típica [DT]: 16,7 años), siendo 19 de ellos mujeres (58,8%). No se encontró asociación significativa de los niveles de PAAF-Tg, ni con la edad (<span class="elsevierStyleItalic">Rho</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−0,029; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,871), ni con el sexo de los pacientes (mujeres: 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml [0,1-56,2] vs. varones: 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml [0,2-11,0]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,956).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para abordar el objetivo principal del estudio, se realizó un análisis ROC para evaluar la capacidad predictiva de la PAAF-Tg para la presencia de CPT, obteniéndose un AUC de 0,987 (IC 95%: 0,808-1,000), mostrando una excelente capacidad predictiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez comprobada la capacidad predictiva de la PAAF-Tg, con el índice de Youden se obtuvo el punto de corte que daba valores más altos de dicha capacidad, fijándose el punto de corte en 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las características de fiabilidad y validez de la prueba según este valor.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias en edad y sexo en relación a este punto de corte establecido de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relación entre los niveles de PAAF-Tg y la conservación del tiroides intacto (precirugía) o ausencia total (o parcial) de tiroides (poscirugía), el tiroides íntegro se asoció con mayores niveles de PAAF-Tg que cuando no hay tiroides o solo queda un lóbulo (tiroides íntegro 33,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (1,95-1.100,0) vs. ausencia o un lóbulo 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (0,1-0,9); p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.003. Esta relación se confirmó tomando como referencia el punto de corte de PAAF-Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml establecido anteriormente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta dos limitaciones fundamentalmente, la primera es el tamaño muestral, si bien es cierto que solo estudiamos 33 pacientes, muchos de los estudios previos, también recogen un tamaño muestral pequeño, y están incluidos en el metaanálisis de Grani y Fumarola 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por otra parte, este tamaño muestral no nos permite tener una muestra de validación que sería lo ideal para asegurar la capacidad predictiva de nuestro modelo, y el punto de corte óptimo obtenido. En segundo lugar, otra posible limitación de nuestro estudio es el no haber tenido en cuenta la presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina (AcTg). En la actualidad existe discusión sobre si los AcTg afectan a la medida de PAAF-Tg. Se sabe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que los AcTg afectan a la medida de Tg sérica. Se observó que la medida de PAAF-Tg en pacientes positivos para AcTg no es significativamente diferente que los que no poseían AcTg. Esto fue confirmado posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Grani y Fumarola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el metaanálisis citado anteriormente, en el análisis de subgrupos, no pueden sacar muchas conclusiones porque la mayoría de trabajos incluidos no reflejan este dato, pero recomiendan ser prudentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a><span class="elsevierStyleInf">.</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han usado un amplio abanico de puntos de corte de PAAF-Tg en el rango entre 0.2 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (para revisión ver referencia 12). Asumiendo dichos puntos de corte de PAAF-Tg usados en la literatura las variables predictivas son muy dispares para una misma población y distintos puntos de corte de PAAF-Tg, así como distintas poblaciones y un mismo punto de corte. Estos datos crean la necesidad de calcular un punto de corte óptimo para cada laboratorio con una casuística determinada. El estudio citológico de la muestra obtenida por PAAF es muy reproducible, así el 100% de ganglios con PAAF<span class="elsevierStyleSup">+</span> (frotis citológico maligno) presentan metástasis en el estudio histológico del ganglio, por lo que el estudio citológico de la PAAF es un buen <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> presentando un 100% de valores verdaderos positivos.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medida de PAAF-Tg es muy variable, lo que se debe sobre todo a la variabilidad intermétodo e interpersonal. La Tg medida en suero posee una variabilidad del 40-60% entre los métodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Y en menor medida entre personas (10-15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estas variabilidades se deben en gran parte a las condiciones preanalíticas. Giovanella et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> recogen los problemas metodológicos de la medida de PAAF-Tg. Existen diferencias en el procedimiento y en los protocolos de obtención de la muestra. Por ejemplo, diferencias en la técnica de la PAAF, aspiración vs. capilaridad, qué volúmenes de dilución y qué soluciones de lavado se usan. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a> realizan una punción exclusiva para medir PAAF-Tg. Esto tiene 2 inconvenientes, por una parte, desaparece el control de la calidad de disponer de la citología junto con el valor de PAAF-Tg, y por otra parte aumenta la Tg en el material, lo que favorece el efecto «Hook», el cuál consiste en que a concentraciones muy altas de analito los estudios inmunométricos (usados para medir Tg) proporcionan resultados más bajos porque el exceso de antígeno satura la capacidad de unión del anticuerpo en la fase sólida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La dilución de la muestra puede ser usada para explorar y detectar el efecto «Hook»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Se han descrito muy pocos estudios donde se haya valorado este efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16,21</span></a>. Esto explica los múltiples puntos de corte de PAAF-Tg asignados en la literatura que oscilan en un rango de (0.2-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml), siendo el más usado el de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml. En el metaanálisis referenciado anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se recogieron estudios que establecen un valor de PAAF-Tg:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml en un estudio; 0,9-1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml en 10 estudios y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml en 13 estudios y relación PAAF-Tg/Tg suero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 en 4 estudios. Algunos autores establecen el umbral en el valor medio más 2 desviaciones estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Otros usan la PAAF-Tg mayor en pacientes con ganglios linfáticos reactivos, o el valor superior del rango de referencia de la Tg sérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, la sensibilidad del ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o el punto de corte obtenido a partir de las curvas ROC (como es nuestro caso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por medio de las curvas ROC se evaluó la capacidad predictiva de PAAF-Tg para la presencia de CPT se obtuvo un AUC de 0,987 (IC 95%: 0,808-1,000) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), por lo que dicha capacidad predictiva es excelente. PAAF-Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml es el valor que mejor capacidad predictiva tiene, en nuestra casuística, calculado a partir del índice de Youden. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se observa la validez y la capacidad predictiva de la PAAF-Tg para metástasis de CPT con punto de corte 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, sobre todo en aquellos casos que el ganglio es atrófico, quístico, necrótico.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido la optimización del método considerando 2 puntos de corte de PAAF-Tg distintos precirugía (tiroides completo) o poscirugía (tiroides no completo o sin tiroides), ya que se ha descrito un aumento de la PAAF-Tg cuando el tiroides está conservado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. En nuestra muestra hemos obtenido resultados estadísticamente significativos a favor de que la conservación de más de un lóbulo de tiroides se asocia con mayores niveles de PAAF-Tg (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,023). Esta relación se confirmó tomando como referencia el punto de corte de PAAF-Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml establecido anteriormente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> interpretan este hecho como un aumento de Tg en suero que contamina la aspiración y confirman que el método es mejor en pacientes sin tiroides. Creemos que sería posible determinar dos puntos de corte de PAAF-Tg distintos (pre- y poscirugía de tiroides) pero son necesarias mayores muestras para obtener resultados más contundentes.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que otros estudios nosotros tampoco encontramos diferencias entre la edad y sexo considerando este punto de corte de PAAF-Tg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, hemos determinado el valor de punto de corte de PAAF-Tg ([PAAF-Tg]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) en el lavado de aguja de la PAAF para el diagnóstico de metástasis de CPT en ganglios linfáticos con un alto valor predictivo. Además, hemos confirmado la variación de la PAAF-Tg en función de la conservación de glándula tiroides (precirugía) o no conservación de la misma (poscirugía). Hemos discutido los problemas de preanalítica y de la variabilidad de la medida de PAAF-Tg.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consideraciones éticas</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio realizado en el presente trabajo cumple las normativas legales y éticas vigentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se efectúa de acuerdo los principios Éticos establecidos en la versión más reciente de la Declaración de Helsinki (18th World Medical Assembly, 1964) o las normas de buena práctica utilizadas en clínica, siempre que la norma ofrezca más protección al paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio respeta la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (LOPD GDD), publicada en el BOE el 6 de diciembre de 2018.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio cumple con el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 en relación con la protección de las personas físicas referente al tratamiento de los datos personales y a la libre circulación de estos datos y por el cual se deroga la Directiva 95/46/CE (Reglamento General de Protección de Datos).</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consentimiento informado</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han mostrado imágenes de pacientes ni datos que puedan identificar personas concretas. No se han realizado análisis adicionales sobre tejidos ni sangre de los que se realizaron para el diagnóstico. Por esto no ha sido necesario la obtención del consentimiento informado, cumpliendo siempre las normas de Ética referenciadas anteriormente.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Autorías</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han participado en las diferentes fases en la elaboración de este artículo.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen declaraciones de intereses por parte de los autores participantes.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2269275" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1892075" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2269276" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1892076" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis de datos" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Autorías" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-03-19" "fechaAceptado" => "2024-05-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1892075" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tiroides" 1 => "Ganglio linfático" 2 => "Metástasis" 3 => "Carcinoma papilar de tiroides" 4 => "Tiroglobulina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1892076" "palabras" => array:5 [ 0 => "Thyroid" 1 => "Lymph node" 2 => "Metastases" 3 => "Papillary thyroid carcinoma" 4 => "Thyroglobulin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) de ganglios sospechosos cervicales de origen incierto es frecuentemente no concluyente y da falsos negativos. Para evaluar la utilidad de medir tiroglobulina en el lavado con suero fisiológico de la aguja de punción para el diagnóstico de metástasis de carcinoma papilar de tiroides, debe calcularse un punto de corte óptimo de tiroglobulina siendo positivo o negativo según los niveles de tiroglobulina fueran superiores o inferiores al punto de corte, respectivamente.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemos estudiado retrospectivamente 33 pacientes (19 mujeres y 14 varones) de edad media de 49,3 años, con carcinoma papilar de tiroides y sospecha de metástasis ganglionar.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">De ellos 16 (47,1%) tuvieron una citología de la PAAF positiva. Para determinar la capacidad predictiva de tiroglobulina respecto a metástasis de carcinoma papilar de tiroides se realizó el análisis ROC que dio un área bajo la curva AUC: 0,987 (IC 95%: 0,808-1,000) obteniendo, a partir del índice de Youden, 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml como punto de corte de tiroglobulina que mejor capacidad predictiva posee. El estudio de la relación entre tiroglobulina y la conservación/no conservación del tiroides mostró diferencias estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,023).</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestros resultados validan 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml de tiroglobulina como punto de corte óptimo. Al revisar la bibliografía se ve la gran diversidad de los valores de punto de corte, que se explican por la gran variabilidad interobservador e interensayo principalmente, es por ello que recomendamos calcular el punto de corte óptimo propio de cada laboratorio; y determinar en estudios posteriores dos puntos de corte según se conserve o no tiroides.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fine-needle aspiration cytology (FNAC), used in suspicious cervical lymph nodes of unknown origin is frequently inconclusive and prone to false negatives. In order to evaluate the usefulness of measuring thyroglobulin in the washing with saline solution of the puncture needle for the diagnosis of metastasis of papillary carcinoma of the thyroid, an optimal thyroglobulin cutting point has to be calculated, being positive or negative depending on whether the thyroglobulin levels are higher or lower than the cutting point.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We have retrospectively studied 33 patients (19 women and 14 men) with an average age of 49.3 years, with papillary carcinoma of the thyroid and suspected lymph node metastasis. Of them 16 (47.1%) had a positive FNAC. To determine thyroglobulin predictive capacity with regards to the metastasis of papillary carcinoma of the thyroid a ROC analysis was carried out with an under curve area UCA: 0.987 (CI 95%: 0.808-1.000) obtaining, using Youden's J statistic, 0.4 ng/ml as the thyroglobulin cutting point with best predictive capacity. The study of the relationship between thyroglobulin and the preservation/non-preservation of the thyroid showed statistically significant differences (<span class="elsevierStyleItalic">P</span>=.023).</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our results validate 0.4 ng/ml of thyroglobulin as an optimal cutting point of the presence of metastasis of papillary carcinoma of the thyroid in lymph nodes. When reviewing the bibliography, a great diversity of cutting points may be found, which is explained mainly by the great inter-observer and inter-assay variability. That is why we recommend calculating each laboratory's own optimal cutting point; and determine in subsequent studies two cutting points depending on whether or not thyroid is preserved.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La traducción al inglés de este artículo se encuentra disponible como material adicional en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">Anexo 1</a>.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0060" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1833 "Ancho" => 2001 "Tamanyo" => 549851 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extendido citológico de PAAF de adenopatía con metástasis de carcinoma papilar tiroideo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 964 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 55300 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva ROC PAAF-Tg vs. PAAF.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPT: carcinomas papilares de tiroides; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; Tg: tiroglobulina.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre paréntesis se muestran los IC 95%.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Validez</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,93 (0,68-1,00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,89 (0,65-0,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Capacidad predictiva</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor predictivo positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,88 (0,62-0,98) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valor predictivo negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 (0,71-1,00) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Razón de probabilidad positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,40 (2,26-31,24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Razón de probabilidad negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,07 (0,01-0,50) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3686190.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Validez y capacidad predictiva de la Tg como pronóstico de metástasis ganglionar de CPT según punto de corte 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DT: desviación típica,</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p-valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (DT)</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,7 (14,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,3 (19,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,927 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3686191.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n (%)</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (52,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (47,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,881 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiroides íntegro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (22,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (77,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,038 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3686192.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las pacientes en relación al valor de Tg de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 394922 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid carcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.I. 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