Reumatología en los centros de salud: cuatro años de experiencia
Rheumatology in health care centers: four years of experience
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La nueva reordenación sanitaria, amparada por la Ley General de Sanidad y desarrollada por cada comunidad autónoma, ha posibilitado la intervención en las áreas básicas de salud desde el hospital y acercado los diferentes especialistas a la medicina primaria<span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. El sistema de formación MIR ha dado lugar a especialistas formados en hospitales y para trabajar en hospitales, lo que ha generado frustraciones al encontrarse la oferta hospitalaria saturada. Por todo ello, han sido los reumatólogos de las últimas generaciones los que han salido del hospital para realizar asistencia especializada en el área, tanto en los centros de especialidades periféricos (antiguos ambulatorios)<span class="elsevierStyleSup">4</span> como en los centros de salud<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y han expandido la reumatología con una concepción menos restrictiva. </p><p class="elsevierStylePara"> Con el presente trabajo se pretende comunicar la experiencia de cuatro años de actividad como consultor de un reumatólogo en los centros de salud, reflejar la valoración que de ella realizan los médicos de atención primaria y ser un testimonio más de la necesaria apertura de nuestra especialidad a los niveles básicos de asistencia sanitaria. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y método</span></p><p class="elsevierStylePara"> La figura del consultor en reumatología para médicos de atención primaria del distrito sanitario de Sevilla Este-Oriente, perteneciente al área sanitaria Virgen del Rocío de Sevilla, se creó en octubre de 1994. Dicho distrito engloba cuatro áreas básicas de salud con un equipo de atención primaria en cada centro de salud: Polígono San Pablo, Candelaria, Cerro del Águila y Torreblanca. Hay un total de 45 médicos de atención primaria en cada centro y atiende a una población de 92.000 habitantes. Se establecieron los siguientes frentes de actuación: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> científico: reciclaje de las materias que competen a la especialidad; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> clínico: mejora de la práctica reumatológica de los médicos de atención primaria a través de consultas que ellos mismos deseasen efectuar y que estuviesen relacionados con métodos de exploración clínica, pruebas complementarias, diagnóstico, tratamientos y manejo general del enfermo; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> establecimiento de protocolos de derivación: mediante la instauración de criterios definidos, envío a consulta de aquellos pacientes subsidiarios de atención especializada con el fin de evitar la sobrecarga en la utilización del servicio, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> creación de un vínculo directo consultor-médico de atención primaria, con el fin de poder solventar aquellas cuestiones que por su carácter preferente o urgente necesitaran de una actuación inmediata. La función del consultor fue asumida por un reumatólogo de la sección, que dedicaba a tal tarea un día a la semana. Se visitaba cada día un centro de salud, de tal modo que las visitas tuvieran una periodicidad de un mes aproximadamente en cada centro. Con posterioridad se estableció la figura del coordinador para reumatología en cada centro de salud, que desempeñaba un médico de familia. Cada coordinador se comprometió a asignar una consulta de su propio centro para ubicar el emplazamiento del reumatólogo los días de la visita, utilizar la sala de reuniones para discusiones del grupo, conseguir proyector de diapositivas y contacto telefónico. Dichos coordinadores asumieron el papel de portavoces del centro en cuanto a las necesidades docentes de la especialidad. </p><p class="elsevierStylePara"> La labor del consultor comenzó en noviembre de 1994. Se hizo especial hincapié en la labor formativa de especialista a través de la consulta durante toda la mañana del día de la visita, en la que pudieron estar presentes el médico de atención primaria, el paciente y el consultor. La última hora de la mañana se dedicaría a la formación continuada en grupo, ya fuera mediante charlas, discusión de casos clínicos o establecimiento de protocolos de derivación. </p><p class="elsevierStylePara"> El instrumento utilizado para la recolección de datos fue una hoja de registro que se rellenaba tras la consulta de cada paciente. En ella figuraban el nombre y los apellidos del paciente, su edad, ocupación y número de historia, la fecha, el médico que solicitaba la consulta y el centro de procedencia. Se registraban el motivo de consulta (definiendo «duda diagnóstica» como la petición de consulta enviada sin diagnóstico previo; «tratamiento de pacientes» como la petición de consulta enviada con un diagnóstico o diagnóstico de presunción para evaluar determinados aspectos diagnósticos o terapéuticos; «infiltración» como la petición de consulta remitida exclusivamente para realizar infiltraciones, y «otras» como la petición de consulta enviada para valorar una prueba complementaria, una prescripción ortopédica o bien una petición sin suficiente información emitida por el médico de atención primaria), localización de la enfermedad por la que se consultaba diagnóstico y solicitud de pruebas complementarias generadas en la consulta. Así mismo se registraba si se procedía a realizar infiltraciones y si las efectuaba el médico de atención primaria o el consultor, la derivación final del paciente a su médico de cabecera, a las consultas hospitalarias de reumatología, al propio consultor en otra visita al centro de salud o a otros especialistas. Se hacía constar en esta ficha si el médico de atención primaria estaba presente durante la evaluación del paciente remitido o si se comentaba posteriormente en el período de formación continuada. </p><p class="elsevierStylePara"> En el primer año (curso 1994-1995) y en el último (curso 1997-1998), los médicos de los centros de salud rellenaron unos cuestionarios diseñados para conocer la asistencia reumatológica en dichos centros. En ellos se valoraba el peso específico de la enfermedad reumática en la consulta del médico de familia, se estimaba el porcentaje de afecciones del aparato locomotor que trataba personalmente y las derivaciones a los diferentes especialistas del aparato locomotor. Los médicos valoraron la necesidad de disponer de un consultor y la adecuación de la periodicidad de las visitas y su utilidad, mejora de la atención a los pacientes reumáticos desde el inicio de las visitas del consultor al centro y su repercusión en el número de derivaciones al hospital. Por último se pidió a los médicos de atención primaria que evaluaran la labor asistencial del consultor como reumatólogo del centro, grado de satisfacción de los pacientes atendidos por aquél, calidad de la información médica depositada en las historias clínicas del centro y mejoras en la vía de acceso a la atención especializada en reumatología, en la necesidad de pruebas complementarias, en el uso racional del medicamento y en la realización de infiltraciones. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde noviembre de 1994 hasta julio de 1998 se realizaron 146 visitas a los centros de salud, a razón de 13 consultas al día. El tiempo de dedicación osciló entre 10 y 30 min por visita. En el año 1994-1995, el motivo de la consulta más frecuente fue el referido a «duda diagnóstica», y el 1997-1998 a «tratamiento de pacientes». En la tabla 1 se expone la evolución durante los cuatro años por lo que se refiere al motivo de consulta. Existe un descenso en el motivo «duda diagnóstica» desde el 53% del total de consultas en el año 1994-1995 al 23% en el 1997-1998 y un ascenso en el de «tratamiento de pacientes» desde el 17% en el año 1994-1995 al 41% del año 1997-1998. <img src="296310A.JPG" width="223" height="233"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista sindrómico, la afectación de partes blandas fue la enfermedad que más consultas suscitó, superando a la degenerativa. En el último año, el 45% de las consultas por partes blandas correspondía a fibromialgia y el 55% a reumatismos de partes blandas locales o regionales. En la tabla 2 se observa la evolución por síndromes de las consultas realizadas. <img src="296319B.JPG" width="223" height="92" alt="296319b"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Con respecto a la localización, la mayor parte de las veces la consulta se refería a una estructura articular o región anatómica localizada, como el hombro, la mano o la rodilla. En menor proporción estaba relacionada con más de una articulación, o bien con una región anatómica extensa (brazo, pierna, espalda) o con dolor generalizado (tabla 3). </p><p class="elsevierStylePara"> Como el paciente acudía con pruebas complementarias a la consulta, en muy pocas ocasiones ha sido preciso solicitar más estudios. Durante el primer año se solicitaron pruebas analíticas en el 10% de los casos, y en el 20% pruebas de diagnóstico por la imagen. En el último año sólo en el 6,5% de las ocasiones hubo de solicitarse prueba de diagnóstico por la imagen, y en un 5%, pruebas analíticas. </p><p class="elsevierStylePara"> Durante estos cuatro años, el 83% de los pacientes se han remitido posteriormente a su médico de cabecera, el 11,5% a las consultas de reumatología para su seguimiento, el 3,5% al consultor para una posterior revisión en el centro y el 2% a otras especialidades (rehabilitación o traumatología), a la unidad del dolor o directamente a ingreso desde el centro. </p><p class="elsevierStylePara"> Durante el primer año de visitas a los centros, el médico de atención primaria estuvo presente en el 31% de las consultas. En los años posteriores dicha presencia se redujo (fig. 1). Las infiltraciones fueron realizadas en el 10% de las visitas por el médico de familia en el año 1994-1995, mientras que en el año 1997-1998 las llevó a cabo el consultor en el 99% de las ocasiones. <img src="2963101.JPG" width="223" height="162"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El cuestionario repartido a los médicos de atención primaria fue rellenado por el 82% de éstos. Respecto al porcentaje de enfermedad reumatológica sobre el total de enfermedades por las que se consultaba en atención primaria, el 67,5% de los que respondieron a la encuesta lo estimaron entre el 20 y el 49%, y el 24,3% entre el 60 y el 79%. Al calcular el porcentaje de enfermedad del aparato locomotor que trataba personalmente y no era derivada a ningún especialista, el 75% lo estableció entre el 60 y el 99% en el último año. El 60% situaba entre el 0 y el 29% a los pacientes derivados a las consultas de reumatología del hospital respecto del total de pacientes derivados; el 54% situaba entre el 10 y el 59% a los pacientes derivados al consultor respecto del total de pacientes derivados, y el 65% entre el 0 y 29% a los derivados al servicio de rehabilitación. En cuanto a la estimación del porcentaje de derivación hacia el traumatólogo, estos resultados fueron los más dispersos (tabla 4). Se solicitó que enumeraran las causas por las que enviaban a pacientes con enfermedad reumatológica al traumatólogo. La causa referida con más frecuencia fue la propia demanda del paciente. En segundo lugar, se mencionaban la menor lista de espera para traumatología y la mayor facilidad para la derivación. En tercer lugar, se citaban la indicación quirúrgica, la colocación de ortesis y la valoración de artrosis. </p><p class="elsevierStylePara"> En el primer año de visitas al centro el 55% de los médicos juzgó muy necesario poder disponer de un reumatólogo en el centro, y un 37% lo consideró necesario. En el último año, el 13,5% lo consideró muy necesario, y un 81%, necesario. En el primer año, la periodicidad de las visitas del consultor se estimó adecuada por el 55% de los médicos encuestados, y escasa por el 40%. El último año el 32% la consideró adecuada, y el 62% escasa. El 78% de los médicos juzgaban útil o muy útil la visita del consultor para poder acceder a la asistencia reumatológica especializada. A la pregunta de si había mejorado la calidad de la asistencia reumatológica en el centro desde la llegada del consultor, el 67,5% respondió que bastante o mucho. Desde entonces el 38% opinaba que derivaba más o muchos pacientes en enfermedad reumatológica, el 27% aseguraba que derivaba menos y el 30% que derivaba el mismo número. </p><p class="elsevierStylePara"> La actuación asistencial del reumatólogo del centro de salud fue considerada buena o muy buena por el 97,3%, tanto de los pacientes como de los médicos. Con la presencia del reumatólogo en el centro, la atención preferente, urgente o la vía de acceso al ingreso hospitalario de los pacientes mejoró mucho para el 32,5% de los médicos y algo para el 35%. Un 32% de los médicos solicitaba menos pruebas complementarias desde que el consultor estaba en el centro, un 40,5 opinaba que existía un uso más racional de los medicamentos y un 19% realizaba más infiltraciones. Al finalizar el cuestionario, el médico de atención primaria pudo hacer las observaciones oportunas a todo lo tratado. Las más repetidas fueron la sugerencia de que el consultor pudiese realizar visitas al centro con mayor frecuencia y la posibilidad de unir la figura del consultor del centro y la del reumatólogo de referencia del hospital. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> La figura del consultor de reumatología en los centros de salud se creó como experiencia piloto para hacer llegar una especialidad hospitalaria a la medicina de atención primaria. Previamente se había puesto en marcha en el Hospital Universitario Virgen del Rocío la consulta en el «área», es decir, el establecimiento de consultas jerarquizadas en ambulatorios, hoy día denominados «centros periféricos de especialidades». Así, el reumatólogo consultor ha alternado durante estos cuatro últimos años la asistencia de atención primaria con la labor especializada en un centro de especialidades adscrito al hospital. </p><p class="elsevierStylePara"> Son numerosos los artículos publicados en los que los reumatólogos recién formados, tras iniciar su andadura en el área, analizan su actividad<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>. Este artículo pretende ser otro testimonio más de la experiencia de un reumatólogo en los centros de atención primaria. </p><p class="elsevierStylePara"> Los 4 años de visitas a los centros de salud del distrito Sevilla-Este-Oriente suponen un acercamiento de una especialidad, tradicionalmente hospitalaria, al médico general, que de este modo puede disponer de un asesoramiento directo y un contacto eficaz para tramitar gestiones de los niveles burocráticos sanitarios superiores. Esto ha permitido establecer dos niveles interrelacionados para garantizar un funcionamiento integrado de la reumatología en el centro de salud. El aprendizaje de los médicos ha sido progresivo, lo que puede quedar reflejado en la evolución del motivo de consulta, ya que en los últimos años la derivación por tratamiento ha aumentado al tiempo que ha descendido por duda diagnóstica. La enfermedad que más derivaciones ha provocado en este período ha sido predominantemente de partes blandas; en segundo lugar, la degenerativa, como sucede en otros centros de atención primaria del país<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. Se ha consultado más por afecciones en una articulación o en una región anatómica localizada, como el hombro o la mano, que por dolor difuso o en áreas anatómicas extensas, aunque se aprecia cierta tendencia a reducir diferencias. El hombro doloroso, por su frecuencia y dificultad en el diagnóstico y tratamiento, ha sido la estructura anatómica que más consultas ha suscitado, lo que además confirma que el hombro sigue siendo la articulación «más olvidada». El porcentaje de derivación a las consultas hospitalarias ha sido similar a lo publicado con anterioridad<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>, lo que constata una vez más la importancia de la figura del especialista como consultor para modular el flujo de enfermos hacia el hospital y establecer una asistencia más cercana, operativa, ágil y flexible en beneficio de los pacientes, disminuir las listas de espera y proporcionar la atención sanitaria en el nivel asistencial más adecuado. </p><p class="elsevierStylePara"> El médico de atención primaria ha ido reduciendo su presencia en la consulta de reumatología del centro. El aprendizaje progresivo de éstos, la presión asistencial, el hecho de que el reumatólogo registrara toda la consulta en la historia clínica del paciente o pudiera discutir los casos clínicos del día en la hora de formación continuada podrían justificar la ausencia del médico. El mismo argumento podría sostenerse para explicar el descenso de infiltraciones practicadas por el médico general en la consulta de reumatología, donde los más interesados en llevarlas a cabo aprendieron la técnica en el primer o segundo año. </p><p class="elsevierStylePara"> Con el cuestionario cumplimentado por los médicos se pretendía conocer la situación de la asistencia reumatológica de los centros de salud y averiguar el impacto de las visitas del consultor al centro en el ejercicio profesional de aquéllos. La primera cuestión consistía en evaluar el peso específico de la enfermedad reumática en la consulta del médico de familia, dato que coincide con las de otras publicaciones donde se estima dicha cuestión<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Al ser la reumatología una de las consultas más frecuentes, la importancia de la formación continuada adquiere mayor relevancia a la hora de mejorar la atención primaria. De ahí que los médicos consideraran positivas las visitas del consultor, las juzgaran útiles tanto para su formación como para poder acceder a la asistencia especializada y mencionaran la conveniencia de que pudieran realizarse con más frecuencia. Así, el reumatólogo es el especialista del aparato locomotor al que se remite la mayor parte de las enfermedades del aparato locomotor y en el que más confían, como ya se ha constatado anteriormente<span class="elsevierStyleSup">16</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La elevada demanda asistencial de los pacientes reumatológicos la asumían hasta hace muy pocos años los traumatólogos en los ambulatorios, situación que aún hoy día persiste. Esto se debe, entre otras razones, a la escasa formación en reumatología que se impartía en las facultades. El rotatorio de los médicos de familia por los servicios de reumatología y la apertura del servicio hospitalario en ambulatorios o centros de especialidades y centros de salud están cambiando la antigua situación y ha mejorado tanto el acceso como la calidad de la asistencia de la especialidad<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusión, la labor del consultor en reumatología en los centros de salud supone un acercamiento de una especialidad tradicionalmente hospitalaria a los niveles básicos de salud, constituye un filtro para las derivaciones hacia el hospital y los médicos de atención primaria la juzgan muy positiva. </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec171529" "palabras" => array:3 [ 0 => "Atención primaria" 1 => "Asistencia especializada" 2 => "Enfermedades reumáticas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec171530" "palabras" => array:3 [ 0 => "Primary health care" 1 => "Specialized care" 2 => "Rheumatic diseases" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleItalic">Fundamento:</span> Comunicar la experiencia de 4 años de actividad de un reumatólogo como consultor en los centros de salud y reflejar la valoración que de ella hacen los médicos de atención primaria. <span class="elsevierStyleItalic">Material y método:</span> Durante 4 años se ha recogido información de las visitas a los centros de salud a través de una hoja de registro y de un cuestionario diseñado para conocer la asistencia reumatológica en los centros, que cumplimentaban los médicos de atención primaria. <span class="elsevierStyleItalic">Resultados:</span> Se realizaron 146 visitas a los centros. El motivo de consulta más frecuente en el primer año fue la «duda diagnóstica» y, en el último, «el tratamiento de pacientes». La afectación de partes blandas ha sido la enfermedad que más consultas ha suscitado. El 83% de los pacientes fueron remitidos a su médico de cabecera. En el último año, el 94,5% de los médicos consideraron necesaria o muy necesaria la visita del consultor a los centros, y el 78%, útil o muy útil para poder acceder a la asistencia especializada. El 67,5% estima que ha mejorado bastante o mucho la calidad de la asistencia reumatológica en el centro desde la llegada del consultor. Un 32% de los médicos solicita menos pruebas complementarias desde que el consultor está en el centro, un 40,5% opina que existe un uso más racional del medicamento y un 19% realiza más infiltraciones. <span class="elsevierStyleItalic">Discusión:</span> La asistencia especializada de la reumatología en los centros de salud supone un acercamiento de una especialidad hospitalaria a los niveles básicos de salud, constituye un filtro para las derivaciones al hospital y los médicos de atención primaria la consideran muy positiva. 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In the last year, 94.5% of the physicians considered the visit of the consultant to the centers to be necessary or very necessary and 78% considered this visit to be useful or very useful in order to have specialized care. Sixty-seven point five percent considered the quality of the rheumatologic care to be sufficient or very good. Since the attendence of the consultant 32% of the physicians request fewer complementary tests and 40.5% consider that there has been a more rational use of drugs and 19% prescribe more infiltrations. <span class="elsevierStyleItalic">Conclusions:</span> Specialized care by a rheumatologist in health care centers represents the approach of a hospitalary speciality at basic health care levels. It is a filter for hospital referrals and is positively evaluated by primary health care physicians. 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Información del artículo
ISSN: 03044815Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 21 | 0 | 21 |
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