Unidades de espalda: un modelo multidisciplinario
Low back pain: multidisciplinary treatment
a Unidad de Espalda. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Universidad de Cantabria. Departamento de Medicina y Psiquiatría.
b Unidad de Espalda. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Universidad de Cantabria. Departamento de Medicina y Psiquiatría.
c Unidad de Espalda. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Universidad de Cantabria. Departamento de Medicina y Psiquiatría.
d Servicio de Reumatología. Hospital de La Princesa. Madrid. España.
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La respuesta es sí, y esta afirmación viene avalada por dos hechos fundamentales: la frecuencia de estas enfermedades y el alto coste económico que generan.</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo la cita textual de Andersson<span class="elsevierStyleSup">1</span>, el dolor de espalda es la segunda causa en frecuencia de visitas médicas, la quinta en frecuencia de hospitalización y la tercera en frecuencia de intervención quirúrgica, con una tasa de 38 laminectomías, 103 intervenciones por hernia de disco y 15 fusiones vertebrales por cada 100.000 habitantes, calculados para el año 1987 y con tendencia a crecer.</p><p class="elsevierStylePara">Considerando que la Unidad de Espalda (Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) atiende a una población de 550.000 habitantes, la previsión de la enfermedad que debería ser atendida puede ser calculada estimativamente a partir de los datos anteriores.</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de dolor lumbar para el área de referencia determina que existan 27.500 personas que sufren dolor lumbar de forma crónica y 2.700 dolor cervical. Si aplicásemos las tasas de intervenciones quirúrgicas vertebrales estimadas por Andersson<span class="elsevierStyleSup">1</span>, le corresponderían 209 laminectomías, 565 intervenciones por hernia discal y 83 fusiones del raquis cervical.</p><p class="elsevierStylePara">El 90% de los pacientes con dolor de espalda pueden ser controlados por el médico de atención primaria. Solamente el 10% tiene que ser enviado a una unidad de espalda. Por ello, nuestro objetivo sería ver 2.700 pacientes nuevos/año.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los aspectos económicos, en especial el gasto provocado por estas enfermedades, no vamos a ser redundantes, dado que en otros capítulos de este monográfico se hace referencia a ellos.</p><p class="elsevierStylePara">¿Cuáles son los objetivos básicos de una unidad de espalda, en especial de la enfermedad lumbar?:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Devolver al paciente a su actividad diaria profesional lo más rápidamente posible.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Que esta recuperación del paciente a su actividad habitual tenga una clara relación coste/beneficio.</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo un protocolo de actuación lógico, un médico general o un reumatólogo pueden solventar la mayoría de los dolores de columna. Referir estos pacientes a un cirujano ortopédico o a un neurocirujano sólo es apropiado en una minoría de casos<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La mayoría de los pacientes con estas afecciones puede ser controlada con medidas conservadoras. No obstante, hay que reconocer que al ser la enfermedad raquídea muy prevalente (segunda causa de consulta médica, después de la gripe), aunque el porcentaje de pacientes que requiera tratamiento quirúrgico es pequeño, el número absoluto de intervenciones puede ser considerable.</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo a Borestein<span class="elsevierStyleSup">2</span>, el dolor de espalda debe ser considerado un trastorno no quirúrgico, sino médico, que debe ser controlado por especialistas en reumatología, médicos generales y rehabilitadores.</p><p class="elsevierStylePara">Factores pronósticos ante una lumbalgia</p><p class="elsevierStylePara">De 100 pacientes vistos en una unidad de espalda, 20 presentan una lumbalgia relacionada con el diagnóstico y 80 una lumbalgia no relacionada con el diagnóstico (fig. 1), concepto acuñado por Nordin et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> entre otros autores. Las lumbalgias relacionadas con el diagnóstico son aquellas en las que el síntoma guarda relación con la lesión patoanatómica y tienen una traducción en una prueba de imagen radiológica. El ejemplo sería la hernia de disco. El síntoma del paciente, el dolor ciático, se debe a una lesión patoanatómica, como es la extensión del disco herniado, y puede ponerse de manifiesto por una prueba de imagen, como por ejemplo la resonancia magnética nuclear (RMN). Este tipo de afecciones atrae bastante a los médicos clásicos porque se atienen al modelo clásico de etiología, diagnóstico y tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="29v29n10-13041273tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. <span class="elsevierStyleItalic">Lumbalgias específicas y no específicas, formas de abordaje de estas enfermedades.</span></p><p class="elsevierStylePara">Pero, ¿qué entendemos por lumbalgia no relacionada con el diagnóstico, denominada por otros autores lumbalgia inespecífica o lumbalgia muscular? Pues aquella en la que el síntoma dolor no guarda una clara relación con una lesión patoanatómica específica y en las pruebas de imagen (radiografía, tomografía axial computarizada [TAC], RNM) aparecen lesiones mínimas o ninguna lesión.</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que la actuación terapéutica ante una hernia discal, una estenosis de canal o un aplastamiento vertebral, es conocida por la mayoría de los médicos. Sin embargo, el abordaje terapéutico de una lumbalgia inespecífica es menos conocido y, por otra parte, más complejo. Es importante conocer los factores predictivos en este tipo de lumbalgias. Sabemos que una historia de lumbalgia es un potente indicador de que en ese mismo año exista un segundo episodio de lumbalgia<span class="elsevierStyleSup">4</span>, por tanto las recurrencias en las lumbalgias inespecíficas es un dato que se debe tener en cuenta y está muy relacionado con la historia natural de este proceso. Otros factores relacionados son la comorbilidad del paciente con lumbalgia inespecífica, el distrés psicosocial del paciente, así como el bajo nivel socioeconómico. Este último probablemente sea el marcador de riesgos potenciales relacionado con la ocupación profesional y otros atribuidos al estilo de vida, como fumar o no hacer ejercicio, que son conocidos como pobres factores pronósticos de la salud en general.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidos estos factores de riesgo se puede generar estrategias terapéuticas que actúen sobre estos problemas. Así, Leino<span class="elsevierStyleSup">5</span> demuestra que el ejercicio físico disminuye la incidencia de lumbalgia, y en otros trabajos, como el de Videman et al<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> se observa que los atletas de élite tienen menor número de episodios de lumbalgia comparado con un grupo de no atletas. El ejercicio es un marcador de estilo de vida que se observa en pacientes con altos valores de educación, que suelen presentar menos problemas psicosociales y que tienen un grado mayor de satisfacción vital. Estas personas suelen tener un trabajo relacionado con la esfera intelectual y, por tanto, con escasa demanda física. Sin embargo, no sabemos si el fenómeno primario es el ejercicio, los cambios en el estilo de vida o los aspectos psicológicos.</p><p class="elsevierStylePara">Una buena estrategia terapéutica sería abordar todos estos problemas de una forma conjunta unificando el tratamiento de diversos especialistas médicos en torno a estos problemas. Por ello una unidad de espalda debe ser multidisciplinaria y agrupar a un reumatólogo, rehabilitadores, fisioterapeutas y psicólogos.</p><p class="elsevierStylePara">Estructura funcional de una unidad de espalda</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que recibe una unidad de espalda proceden de atención primaria y especializada (fig. 2). Los criterios de derivación han sido previamente consensuados con los distintos servicios y se resumen en la misma figura 2. Es necesario aclarar que los centros de atención primaria han recibido un entrenamiento previo de 7 h por centro, en los que se ha intentado emplear la misma terminología médica, para que el paciente cuando tenga que ser derivado llegue a la unidad con una historia clínica, una exploración, una analítica y una radiografía. Una vez que el paciente llega a la unidad de espalda, se le realiza una historia clínica y una exploración; mediante un protocolo previamente diseñado, además se realiza una evaluación psicopatológica y de estrés psicosocial (fig. 3); posteriormente inicia el tratamiento, compuesto por una parte médica, una fisioterápica, y una psicológica y de educación psicofísica. Después, se realiza una evaluación y se emite un informe de alta.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="29v29n10-13041273tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de derivación de una lumbalgia a la unidad de espalda. VSG: velocidad de sedimentación globular; AP: anteroposterior; L: lateral.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="29v29n10-13041273tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. <span class="elsevierStyleItalic"> Esquema de funcionamiento de la unidad de espalda.</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras un año de funcionamiento de la Unidad de Espalda del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, se puede afirmar que, elaborados los criterios de inclusión, recibe el 10% de las lumbalgias vistas en atención primaria, del que aproximadamente el 60% se resuelve en las consultas del reumatólogo y el rehabilitador. En torno al 40% de ese 10% requiere fisioterapia y apoyo psicológico. Aproximadamente el 6% es intervenido quirúrgicamente (un 3% por el servicio de neurocirugía y otro 3% por el cirujano ortopédico). Otro 3% es remitido a la unidad del dolor crónico no tumoral y un 1% a neurología.</p><p class="elsevierStylePara">Conexión de la unidad de espalda con otros servicios hospitalarios</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo un orden lógico de actuación, y siendo el hilo conductor el paciente, los servicios sanitarios se tienen que organizar en torno a estas necesidades, y así el paciente contacta con su médico de atención primaria; éste, si lo cree oportuno, lo envía a una unidad de espalda; si no mejora y no tiene un problema específico (quirúrgico o neurológico), es enviado a una unidad de dolor crónico no tumoral; posteriormente, si el paciente no mejora pasa a una unidad de terapia ocupacional, y además debería recibir asesoría legal, para conocer sus deberes y derechos en el mundo laboral.</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, las unidades de espalda son necesarias por factores derivados de la frecuencia de estas enfermedades y de su elevado coste económico. El modelo de funcionamiento interno es multidisciplinario con una importante conexión con la atención primaria, y una conexión directa con otros servicios del hospital, con el fin de ofrecer una respuesta correcta y global a todos los problemas que tiene el paciente.</p>" "pdfFichero" => "29v29n10a13041273pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "29v29n10-13041273tab01.gif" "imagenAlto" => 462 "imagenAncho" => 730 "imagenTamanyo" => 39169 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lumbalgias específicas y no específicas, formas de abordaje de estas enfermedades." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "29v29n10-13041273tab02.gif" "imagenAlto" => 863 "imagenAncho" => 729 "imagenTamanyo" => 71632 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de derivación de una lumbalgia a la unidad de espalda. 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Información del artículo
ISSN: 03044815Idioma original: Español
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| 2022 Agosto | 35 | 21 | 56 |
| 2022 Julio | 22 | 12 | 34 |
| 2022 Junio | 23 | 8 | 31 |
| 2022 Mayo | 29 | 8 | 37 |
| 2022 Abril | 32 | 23 | 55 |
| 2022 Marzo | 30 | 8 | 38 |
| 2022 Febrero | 40 | 13 | 53 |
| 2022 Enero | 50 | 21 | 71 |
| 2021 Diciembre | 38 | 24 | 62 |
| 2021 Noviembre | 45 | 21 | 66 |
| 2021 Octubre | 57 | 17 | 74 |
| 2021 Septiembre | 40 | 18 | 58 |
| 2021 Agosto | 59 | 25 | 84 |
| 2021 Julio | 53 | 30 | 83 |
| 2021 Junio | 35 | 17 | 52 |
| 2021 Mayo | 53 | 10 | 63 |
| 2021 Abril | 143 | 26 | 169 |
| 2021 Marzo | 74 | 6 | 80 |
| 2021 Febrero | 50 | 6 | 56 |
| 2021 Enero | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Diciembre | 34 | 8 | 42 |
| 2020 Noviembre | 45 | 9 | 54 |
| 2020 Octubre | 41 | 9 | 50 |
| 2020 Septiembre | 23 | 6 | 29 |
| 2020 Agosto | 47 | 18 | 65 |
| 2020 Julio | 39 | 19 | 58 |
| 2020 Junio | 28 | 14 | 42 |
| 2020 Mayo | 31 | 14 | 45 |
| 2020 Abril | 43 | 7 | 50 |
| 2020 Marzo | 29 | 8 | 37 |
| 2020 Febrero | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Enero | 24 | 13 | 37 |
| 2019 Diciembre | 37 | 26 | 63 |
| 2019 Noviembre | 22 | 9 | 31 |
| 2019 Octubre | 20 | 11 | 31 |
| 2019 Septiembre | 31 | 10 | 41 |
| 2019 Agosto | 12 | 7 | 19 |
| 2019 Julio | 25 | 16 | 41 |
| 2019 Junio | 73 | 13 | 86 |
| 2019 Mayo | 165 | 57 | 222 |
| 2019 Abril | 76 | 25 | 101 |
| 2019 Marzo | 18 | 13 | 31 |
| 2019 Febrero | 19 | 15 | 34 |
| 2019 Enero | 19 | 18 | 37 |
| 2018 Diciembre | 14 | 22 | 36 |
| 2018 Noviembre | 26 | 23 | 49 |
| 2018 Octubre | 37 | 18 | 55 |
| 2018 Septiembre | 20 | 5 | 25 |
| 2018 Agosto | 7 | 6 | 13 |
| 2018 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2018 Junio | 11 | 4 | 15 |
| 2018 Mayo | 33 | 7 | 40 |
| 2018 Abril | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Marzo | 13 | 6 | 19 |
| 2018 Febrero | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Enero | 12 | 5 | 17 |
| 2017 Diciembre | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Noviembre | 27 | 5 | 32 |
| 2017 Octubre | 16 | 6 | 22 |
| 2017 Septiembre | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Agosto | 19 | 10 | 29 |
| 2017 Julio | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Junio | 30 | 17 | 47 |
| 2017 Mayo | 44 | 10 | 54 |
| 2017 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2017 Marzo | 31 | 16 | 47 |
| 2017 Febrero | 43 | 13 | 56 |
| 2017 Enero | 27 | 6 | 33 |
| 2016 Diciembre | 36 | 9 | 45 |
| 2016 Noviembre | 40 | 5 | 45 |
| 2016 Octubre | 72 | 15 | 87 |
| 2016 Septiembre | 137 | 7 | 144 |
| 2016 Agosto | 26 | 10 | 36 |
| 2016 Julio | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Junio | 33 | 24 | 57 |
| 2016 Mayo | 28 | 24 | 52 |
| 2016 Abril | 25 | 17 | 42 |
| 2016 Marzo | 28 | 20 | 48 |
| 2016 Febrero | 27 | 16 | 43 |
| 2016 Enero | 18 | 11 | 29 |
| 2015 Diciembre | 22 | 15 | 37 |
| 2015 Noviembre | 32 | 17 | 49 |
| 2015 Octubre | 34 | 16 | 50 |
| 2015 Septiembre | 30 | 10 | 40 |
| 2015 Agosto | 63 | 6 | 69 |
| 2015 Julio | 70 | 7 | 77 |
| 2015 Junio | 44 | 4 | 48 |
| 2015 Mayo | 54 | 10 | 64 |
| 2015 Abril | 57 | 11 | 68 |
| 2015 Marzo | 35 | 5 | 40 |
| 2015 Febrero | 22 | 5 | 27 |
| 2015 Enero | 22 | 3 | 25 |
| 2014 Diciembre | 34 | 8 | 42 |
| 2014 Noviembre | 26 | 3 | 29 |
| 2014 Octubre | 36 | 3 | 39 |
| 2014 Septiembre | 35 | 7 | 42 |
| 2014 Agosto | 23 | 1 | 24 |
| 2014 Julio | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Junio | 41 | 3 | 44 |
| 2014 Mayo | 22 | 4 | 26 |
| 2014 Abril | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Marzo | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Enero | 15 | 2 | 17 |
| 2013 Diciembre | 21 | 5 | 26 |
| 2013 Noviembre | 29 | 10 | 39 |
| 2013 Octubre | 32 | 5 | 37 |
| 2013 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
| 2013 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2013 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2013 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2002 Diciembre | 865 | 0 | 865 |
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