Describir las contribuciones de Amos R. Koontz a la cirugía de la pared abdominal.
MétodoRevisión de la literatura. Análisis crítico de los artículos, libros y monografías publicados.
ResultadosSe exponen datos biográficos y se analizan las aportaciones del autor a cada tipo de hernia. Se describe su hernioplastia sin tensión y sus incisiones de relajación.
ConclusiónLa contribución de Amos R. Koontz a la cirugía de la pared abdominal es de gran interés y merece ser recordada.
To describe the contributions of Amos R. Koontz to the abdominal wall surgery.
MethodReview of the literature. Critical analysis of articles, books and monographs published.
ResultsBiographical data and outlines the author's contributions to each type of hernia are analyzed. Its tension-free hernioplasty and relaxation incisions described.
ConclusionThe contribution of Amos R. Koontz to the abdominal wall surgery is of great interest and deserves to be remembered.
En el momento actual, la cirugía que se dedica al tratamiento quirúrgico de la pared abdominal intenta encontrar su lugar entre las diferentes especialidades de la cirugía general. La cirugía herniaria, relegada tradicionalmente a un segundo plano dentro de la cirugía general, no puede entenderse hoy día como algo tan sencillo como «cerrar defectos y poner mallas»: necesita de un completo conocimiento anatómico, de una adecuada comprensión fisiopatológica y de unos principios técnico-quirúrgicos bastante complejos (es decir, que abarca un amplio contenido científico1). Solo desde esta base científica y con un adecuado reconocimiento podremos seguir mejorando nuestros resultados y ofrecer lo mejor de nuestra especialidad a los pacientes y a la sociedad en general. Siguiendo esta línea de pensamiento, creemos que es necesario recuperar el espíritu de un pionero en defender estas ideas. Este breve trabajo de revisión pretende redescubrir las aportaciones del Dr. Amos R. Koontz a la cirugía de la pared abdominal.
Datos biográficosAmos Ralph Koontz nació el 12 de febrero de 1890 en Marksville, Virginia (EE. UU.). Sus padres fueron Hubert Lee Koontz (1861-1918) y Annie Brown Koontz (1868-1934). Se casó con Bessie Stocking Koontz (1894-1965) y tuvo un único hijo, James William Koontz (1929-2000) (fig. 1). Estudió medicina en la prestigiosa universidad de John Hopkins, donde fue alumno del afamado cirujano William S. Halsted (1852-1922). Estuvo destinado en Francia en el año 1918, como médico militar en el Hospital Base núm. 18 del regimiento de artillería 110 de la Guardia Nacional de Maryland. Participó en ambas guerras mundiales, y se retiró con el grado de general brigadier de la Guardia Nacional de Maryland. Durante muchos años fue miembro activo de la Asociación de Cirujanos Militares de los EE. UU., y presidente y editor de la revista Medicina militar. Su reputación como cirujano y escritor fue bien conocida en todo el mundo. Aunque demostró gran interés por la política (escribió artículos sobre socialismo, sistemas de salud, seguros, estado de la Unión, etc.) y otros campos de la cirugía general, se dedicó con gran vehemencia a difundir la importancia de la cirugía herniaria, con lo que obtuvo por ello fama internacional.
Publicó muchos trabajos en revistas de prestigio, en los que abordaba casi todos los tipos de hernias y que fueron finalmente la base de un libro sobre dicha especialidad, editado en 19632. Intentó siempre luchar contra la ineptitud y la incompetencia de muchos médicos y cirujanos de su época, con el fin de concienciar a la sociedad de los problemas que resultaban de los altos índices de recidivas que la cirugía herniaria presentaba entonces. Una de sus facetas más destacables fue la defensa de una formación global y de una integridad científica, lo que le llevó a denunciar la confusión y los errores que se producían en la enseñanza de las técnicas quirúrgicas y en la transmisión de conocimientos en las publicaciones médicas.
Fue un pionero en el uso de injertos de fascia y popularizó el uso de las mallas de tantalio en la reparación herniaria. Realizó además aportaciones tanto clínicas como experimentales; de entre las segundas, destacan sus ensayos sobre los procesos de curación de las heridas y sobre la reparación de los defectos de la pared abdominal. Entre sus estudios científicos más relevantes se encuentran los que se centran en la búsqueda de un material de sutura y prótesis ideal. En este sentido, su carrera siguió cierto paralelismo con la de Francis C. Usher (1908-1980) –centrado este en el desarrollo de la malla sintética de polipropileno, mientras que Koontz se centró en la de tantalio, desde que la utilizara por primera vez en 1958–. Esta línea de investigación, orientada a la búsqueda del mejor material posible para reforzar la pared abdominal, llega hasta nuestros días totalmente vigente y renovada gracias a equipos como el del Dr. Bellón-Caneiro3–5.
Koontz fue un cirujano inquieto, un viajero incansable y un gran activista contra la medicina socializada (pública). Llegó a ser miembro de múltiples sociedades quirúrgicas nacionales e internacionales, y presidente del Congreso de Cirujanos del Sureste. Murió en febrero de 1965, a la edad de 75 años6–20.
Aportaciones personales del autorPapel del médico en la sociedadKoontz fue un defensor de la figura del médico como una persona culta, bien formada, implicada en la sociedad y volcada en la defensa de los pacientes y de sus necesidades. En la medicina actual, tan judicializada, funcionarializada y economizada (dirigida por jueces, políticos, gestores y banqueros), esta idea de liberalismo médico no parece tener cabida. El humanismo en la sanidad ya no existe. Los hospitales se han convertido en empresas inmovilistas donde se trabaja encorsetado a un procesador (todo lo que no sea hacer lo mismo que los demás parece mal considerado), y en los centros privados o concertados, dominados por las compañías de seguros, los resultados solo se tienen en cuenta en función de sus ganancias, mientras que la mejor técnica quirúrgica es la más barata, y no la más adecuada para el paciente. En este contexto social debemos recordar las palabras de Koontz, alentándonos a seguir buscando, de forma clínica y experimental, una cirugía de mayor calidad y una forma de operar más eficaz para nuestros pacientes y mejor considerada por la sociedad.
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Citas del autor a recordar sobre este tema:
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«En las compañías de salud, ocasionalmente el cirujano puede ser elegido por razones personales más que por su habilidad quirúrgica. Cuando este es el caso, debemos esperar un alto porcentaje de recurrencias».
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«La operación de las hernias debe hacerse encajar en la anatomía del paciente, y no seguir un plan preconcebido en la mente del cirujano».
Koontz defendió las sociedades médicas como vehículos para mejorar la formación y la capacitación de los profesionales. Esta misma visión es recogida actualmente por la Sociedad Hispanoamericana de Hernia, fundada por el Dr. Carbonell-Tatay, y que cuenta entre sus objetivos con situar al cirujano de pared abdominal en su justo lugar en el mundo científico y en la sociedad.
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Recordemos otras citas de Koontz, que expresan el sentir de muchos cirujanos de pared:
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«La hernia es importante para la persona que la padece: debe serlo también para el cirujano que le atiende».
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«En el hospital donde yo trabajo [el Johns Hopkins] la operación de la hernia es relegada al quirófano, como una cirugía sin interés7–16».
Investigación y clínica
El autor no concebía al cirujano como un simple clínico. El quirófano era un escenario de trabajo que siempre debería estar apoyado por una experimentación previa. Tan importante era este hecho para Koontz, que todas sus innovaciones fueron probadas primero, de forma personal, mediante experimentos en animales. Valga como ejemplo la siguiente situación: «… sabiendo que algún día me llegaría un paciente con una hernia cuya pared abdominal no pudiera cerrar y me obligara a dejar una malla en contacto con las vísceras, reproduje esta situación en perros para estar seguro de los resultados…». La búsqueda de una mejora continua hacia una excelencia médica, como dirían hoy nuestros gerentes, queda patente en muchos de sus escritos:
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«Ningún cirujano puede asegurar a un paciente con hernia inguinal que la operación será su cura. Esto es desconcertante para el cirujano y para el paciente. Lo mejor que podemos hacer es reducir esta incertidumbre al mínimo. Y para hacer esto, debemos reexaminar constantemente nuestro método, con vistas a obtener tan pronto como sea posible una técnica perfecta» (1951).
En algunos de sus escritos se corrigen errores de otros autores (relativos a terminología, técnicas, fechas, etc.), con la finalidad de no perpetuarlos en la posteridad. Dedicó un gran esfuerzo a recuperar los trabajos originales de los autores mal interpretados. En la cultura actual, donde mucho de lo que se publica carece de rigor, no se aporta casi nada nuevo y las citas (referencias) suelen ser «de corta y pega» (y además raramente se leen)… ¡qué necesario es recordar lo que este autor defendía: una escritura correcta y con convicción!
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Citas suyas son:
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«Solamente un cuidadoso seguimiento puede hacer que el cirujano sepa dónde ha fallado y qué medidas debe tomar para corregir dichos fallos» (1949).
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«El éxito en la reparación de la hernia es el resultado de una minuciosa atención a todos los detalles de la operación» (1951)17–27.
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Hernia inguinal. En 1957 describió una verdadera hernioplastia sin tensión, 30 años antes de que Irving L. Lichtenstein (1920-2000) publicara su primer trabajo, y además lo hizo con algunas ventajas técnicas bien definidas, como son: 1) la malla no se secciona de forma lateral creando una gran zona débil, sino en V sobre el borde inferior, para dejar paso al cordón que se ajusta al ligamento de Poupart; 2) no se sutura el borde superior de la malla, con lo que esta queda extendida bajo la aponeurosis sin tensión, sin suturas que isquemien o lesionen los nervios (fig. 2). Es importante destacar el especial énfasis que siempre ponía sobre las hernias recidivadas, que atribuía a una mala e incompleta técnica quirúrgica28–32.
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Tensión. Defendía el uso de las incisiones de relajación sobre la vaina anterior del músculo recto abdominal en todas las hernias del adulto, para eliminar la tensión sobre la línea de sutura. Esta técnica había sido propuesta por Halsted (en 1903) y defendida después por Fallis (1938), Rienhoff (1940) y Tanner (1942), pero fue Koontz quien demostró de forma experimental que la vaina anterior del músculo recto podía ser resecada sin consecuencias porque se regeneraba por sí misma. El autor aconsejaba hacer las incisiones siempre sobre el centro del músculo y no en su borde lateral, donde puede dejar una zona débil tras la retracción final de la cicatriz. Con sus propias palabras: «…las incisiones de relajación son absolutamente esenciales para la aproximación de las grandes hernias ventrales. Uno debe asegurarse de que hay músculo bajo la incisión, o de la incisión en sí misma resultará una hernia». Estas incisiones de relajación son descritas también como algo fundamental para reparar sin tensión las hernias paraestomales33,34.
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Hernia femoral. Muchos libros atribuyen a Annandale el honor de haber sido el primer cirujano en usar una vía inguinal para operar una hernia femoral. Aunque Annandale fue el primero en utilizar la vía inguinal en 1876, nunca utilizó ni el ligamento inguinal ni el de Cooper, sino que solo describió un taponamiento del canal con el saco herniario. Fue Ruggi, en 1892, el primero en tratar una hernia femoral mediante abordaje inguinal con sutura del ligamento inguinal al de Cooper. Este tipo de errores que se perpetúan en la literatura (por no leer el trabajo original del autor que se cita) fue denunciado por nuestro autor.
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Koontz fue un defensor del abordaje inguinal, y su técnica personal para la hernia femoral fue descrita en 1958, basada en 3 pasos: 1) incisión de relajación sobre la vaina del músculo recto del abdomen; 2) sutura del tendón conjunto al ligamento de Poupart, y 3) refuerzo de la línea de sutura con una malla fijada a la fascia pectínea y ligamento de Cooper (borde inferior). La malla se corta en V para adecuar el paso de los vasos. No aconsejaba utilizar más suturas (fig. 3)35–39.
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Hernia umbilical. Koontz recomendaba la técnica de Stone (preferida a la de Mayo), ya que la primera no deja puntos débiles sobre la reparación, mientras que la segunda crea dos puntos débiles laterales donde no existe superposición fascial y puede ser el origen de posibles recidivas. Stone realizaba dos suturas (la segunda refuerza la primera, eliminando la tensión y las zonas débiles laterales). Este concepto, como lo explicaba el autor en 1963, puede considerarse precursor del utilizado en la reparación de E. Earle Shouldice (1891-1965) y de las suturas isotensionales anatómicas descritas por Acevedo en 2009. Koontz aconsejaba también añadir una lipectomía como parte de la operación, algo que actualmente se está empezando a valorar más como un gesto necesario para el tratamiento definitivo de las hernias y no como algo solamente estético (fig. 4)40–44.
Figura 4.Reparación de la hernia umbilical del adulto según la técnica de Stone. Se muestran los pilares que predominan en las intervenciones de pared abdominal del Dr. Koontz: (1) el uso de incisiones de relajación sobre la zona central de la vaina del músculo recto; (2) una sutura isotensional que oculta la primera sutura (eliminando las zonas débiles laterales de la técnica de Mayo), y el refuerzo con malla solo en las hernias secundarias (para las primarias, como en este caso, aconsejaba una técnica de reparación anatómica).
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Hernia incisional medial. En 1962 publicó su técnica para reparar las hernias incisionales de la línea media, con sorprendente clarividencia, frente a la operación de Jean P. Chevrel (publicada 17 años más tarde). Destacan sus grandes incisiones laterales de relajación sobre la vaina del músculo recto abdominal, el cierre de la línea alba mediante una combinación de suturas de colchonero vertical y de puntos simples entre aquellos y el refuerzo del área entera de la pared abdominal, sobrepasando los defectos creados sobre la vaina con una malla gigante. Como vemos, fue un pionero en el uso de mallas gigantes a nivel premuscular, algo tan controvertido y debatido actualmente en cualquier foro de la especialidad (fig. 5)45–49.
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Hernia incisional lumbar. Modifica la operación clásica de Dowd, la cual se aconsejaba utilizar solo en las hernias primarias. En las incisionales, tras el cierre y plicatura del saco peritoneal, se cubre la reparación en su mitad anterior con un colgajo de fascia lata y del glúteo mayor, y en su mitad posterior con un colgajo de fascia lumbar. Después, toda la zona se refuerza con una malla gigante. El aspecto más destacable de su descripción es que usaba una malla en una situación superficial y del mayor tamaño posible, es decir, con el «máximo solapamiento» (como diríamos los cirujanos laparoscopistas hoy en día). El autor no buscaba cubrir el defecto o la sutura inicial, sino abarcar toda la hemipared abdominal lateral entre sus límites óseos (fig. 6)50.
La historia de la medicina resulta siempre asombrosa. Si uno busca con detenimiento, parece que cualquier problema que se nos pudiera plantear hoy en el quirófano ya lo ha sufrido alguien antes que nosotros. Cuando un cirujano inicia una especialización en un campo, como puede ser la pared abdominal, las situaciones que cada vez se van presentando suelen ser más complejas e inusuales, y esto a veces nos obliga a adaptar operaciones o diseñar otras nuevas. Este fue el caso del Dr. Koontz, un médico militar comprometido con su tiempo, que fue capaz de ir progresando en el tratamiento de las distintas hernias de pared abdominal e ir validando sus experiencias en el laboratorio, intentando siempre conseguir mejorar sus resultados en una incansable carrera hacia una tasa de recidivas cero (algo que todavía no hemos conseguido). Dentro de muchos años, seguro que algún cirujano que vuelva a leer sus escritos encontrará una respuesta para seguir amando esta profesión.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
