Las hernias vesicales se presentan generalmente en varones con grandes hernias inguinoescrotales y plantean algunos problemas diagnósticos y terapéuticos.
Caso clínicoPresentamos el caso de un paciente varón de 70 años con antecedentes de hipertrofia prostática. Presentaba una hernia inguinoescrotal derecha y refería necesidad de comprimir manualmente la hernia para orinar (signo de Mery). En la cistografía se apreció una herniación del 95% de la vejiga. Se le intervino quirúrgicamente mediante una hernioplastia con fijación de una malla de polipropileno al ligamento de Cooper. La evolución posoperatoria fue satisfactoria.
ConclusiónEl correcto diagnóstico de este tipo de hernias puede ayudar a la prevención de complicaciones intra- y posoperatorias de la cirugía herniaria.
Hernias of the bladder are usually found in male patients with large inguinoscrotal hernias which results in diagnostic and therapeutic problems.
Case reportWe present a 70 year-old patient with a history of prostatic hypertrophy. He presented a right inguinoscrotal hernia, and referred the need to manually compress the hernia in order to urinate (Mery's sign). Cystography showed a 95% herniation of the bladder. He underwent a mesh repair using a propylene mesh and fixation to the Cooper ligament. Postoperative period was uneventful.
ConclusionThe correct diagnosis of these type of hernias may help prevent complications in and after surgery.
El deslizamiento de la vejiga en una hernia inguinal se define como hernia vesical. Representa entre el 0.3% y el 3% de las hernias en adultos y alcanza hasta un 10% en mayores de 50 años1. El 70% de las hernias vesicales se presentan en varones, y son más frecuentes en la región inguinal derecha2.
La forma más frecuente de presentación es un cistocele parcial. Una hernia vesical inguinoescrotal masiva (cuando más del 50% de la vejiga está herniada) es una entidad muy rara en la que el trígono vesical es la única porción que queda fija en situación intraabdominal3.
Un signo clínico característico de las hernias vesicales es la micción en dos tiempos (signo de Mery), que consiste en el vaciado espontáneo de la porción intraabdominal de la vejiga durante la micción y que requiere, para completarla, la presión manual de la hernia o elevación del escroto.
Presentamos el caso clínico de un paciente con este infrecuente tipo de hernia. Realizamos una revisión de su patogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento.
Caso clínicoVarón de 70 años de edad con antecedentes de hipertrofia prostática de 10 años de evolución en tratamiento con tamsulosina, que acude a nuestra consulta por una hernia inguinoescrotal derecha, tras estudio por el Servicio de Urología. Aporta una cistografía en la que se aprecia una herniación del 95% de la vejiga (fig. 1). El paciente refiere la necesidad de comprimir manualmente la hernia para completar la micción. En la exploración física existía una hernia inguinoescrotal derecha que no se reducía en su totalidad.
Cistouretrografía miccional retrógrada, en la que se aprecia una hernia inguinal derecha cuyo contenido es la mayor parte de la vejiga (A). Tras la micción, solo se vacía la porción vesical intraabdominal (B), por lo que el paciente tiene que orinar haciendo presión sobre dicha zona.
Se intervino quirúrgicamente bajo anestesia raquídea y sondaje vesical con Foley (20F). Se realizó una incisión inguinal oblicua derecha y la apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor; después, la identificación y disección del cordón espermático y de un gran saco herniario directo por fallo de la fascia trasversalis (fig. 2A). Se llevó a cabo la reducción de saco herniario y la identificación del ligamento de Cooper; después, la preparación de malla de propileno de 15×15cm (82g/m2 Premilene Mesh®), recortada en «forma de 1» (fig. 3) y su fijación al ligamento de Cooper, ligamento inguinal y tendón conjunto con polipropileno 2/0 (Prolene®) (fig. 2B). Se finalizó con la colocación de drenaje de redón y con el cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con Vicryl® 2/0 y de la piel con grapas.
El posoperatorio cursó sin incidencias. Se retiró el drenaje a las 48h de la intervención y el paciente recibió el alta a día siguiente sin complicaciones.
En la revisión a los 2 meses, el paciente refería mejoría de su sintomatología urológica y no existían signos de recidiva herniaria.
DiscusiónEn la patogenia de las hernias vesicales se implican, además de los factores propios de una hernia inguinal, la debilidad de la pared vesical con pericistitis y una obstrucción en el flujo urinario inferior que origina un aumento de la presión intravesical4, por lo que su asociación con la hipertrofia prostática en muy frecuente5. Algunos autores han descrito una posible relación con herniorrafia previa6.
La mayoría de las hernias vesicales son asintomáticas7, de forma que solo en el 7% de los casos se obtiene el diagnóstico de forma preoperatoria8. Ocasionalmente pueden presentar síntomas urinarios inespecíficos (disuria, polaquiuria, hematuria o infecciones urinarias de repetición)7. En hernias vesicales de gran tamaño se pueden presentar dos signos característicos: la disminución del tamaño de la hernia al orinar y la denominada «micción en dos tiempos» (signo de Mery)8: el primero, con la porción abdominal, y el segundo, al comprimir la hernia o elevar el escroto. Se han descrito hernias vesicales asociadas a una neoplasia por el residuo urinario permanente, a un fracaso renal agudo o a una uropatía obstructiva bilateral9,10.
La cistografía es la prueba de elección para el diagnóstico de las hernias vesicales. Está indicada en varones con hernias inguinoescrotales y enfermedad obstructiva del tracto urinario inferior. La urografía intravenosa, la ecografía y la tomografía computarizada pueden ser útiles en casos asociados a patología del tracto urinario8,11.
El tratamiento quirúrgico es el de elección en este tipo de hernias. La disección debe de ser muy cuidadosa para evitar el daño ureteral o la apertura accidental de la vejiga. La cistectomía parcial está indicada en hernias estranguladas con necrosis vesical, asociación de un tumor y en cuellos herniarios menores de 0.5cm con imposibilidad de reducción de la vejiga11.
En casos como el que presentamos, al tratarse de grandes defectos directos, encontramos de gran utilidad la técnica de reparación protésica descrita por Celdrán et al.12. Esta consiste en preformar la malla protésica (fig. 3), de forma que mediante su fijación al ligamento de Cooper se logra un cierre del orificio crural y se ofrece una reparación muy sólida del plano profundo del conducto inguinal, que se encuentra muy debilitado en las hernias directas de gran tamaño (fig. 4).
Creemos importante tener presentes este tipo de hernias –sobre todo en varones con hernias inguinoescrotales y clínica urológica asociada– para lograr un diagnóstico preoperatorio que podría evitar tanto complicaciones intraoperatorias como cuadros de sepsis o fístulas urinarias posoperatorias por lesiones inadvertidas del aparato urinario.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
