Original
Doble lesión de pared abdominal: hernia incisional lumbar izquierda y seudohernia por denervación y atrofia muscular derecha. Manejo laparoscópico conjunto
Double lesion of the abdominal wall: An incisional left lumbar hernia and a right-sided pseudohernia caused by denervation and muscular atrophy. Laparoscopic management
Alfredo Moreno-Egea
, José Ramón Olalla-Muñoz
Autor para correspondencia
morenoegeaalfredo@gmail.com
Autor para correspondencia: Avenida Primo de Rivera 7, 5.° D, 30008 Murcia, España.
Autor para correspondencia: Avenida Primo de Rivera 7, 5.° D, 30008 Murcia, España.
Unidad de Pared Abdominal, Departamento de Cirugía, Hospital J. M. Morales Meseguer, Murcia, España
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Se clasifican en congénitas y adquiridas, y estas últimas son las más frecuentes como consecuencia de cirugías o traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aunque la sospecha clínica sea elevada, el diagnóstico debe confirmarse con un tac, pues en ocasiones la cirugía puede causar una lesión nerviosa que conlleva una denervación y atrofia muscular progresiva que se manifiesta clínicamente como una tumoración en el flanco similar a una hernia, pero sin rotura muscular. Es lo que se denomina «seudohernia»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la rareza de la seudohernia, el manejo quirúrgico de estos pacientes no ha podido estandarizarse. Como opción de tratamiento para corregir los defectos de la pared abdominal posterolateral, la cirugía laparoscópica es todavía una alternativa controvertida, pues no reproduce la técnica abierta. Existen algunas publicaciones sobre su papel en las hernias lumbares, pero en la bibliografía no disponemos aún de ninguna evidencia respecto al problema de la seudohernia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el raro caso de una paciente con 2 lesiones incisionales de la pared abdominal posterolateral: una hernia lumbar izquierda y una seudohernia gigante por denervación derecha. Planteamos su manejo quirúrgico en un tiempo mediante doble laparoscopia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 65 años fue remitida a nuestra Unidad de Cirugía de Pared Abdominal por dolor, que refería más intenso sobre el flanco derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La paciente sufrió un accidente de tráfico en 2001 y fue operada de urgencia por fractura pélvica y vertebral (L1). En 2004 fue reoperada mediante artrodesis vertebral dorsolumbar, hemicorperectomía con injerto autógeno, osteotomía en V y fijación pedicular (T12-L1-L2). En 2007 fue intervenida de nuevo por dolor lumbociático persistente mediante descompresión y artrodesis (L5-S1). En 2000 fue intervenida de pieloplastia por nefrolitiasis y cólicos de repetición sobre el hemiabdomen derecho; en 2006, de pielolitectomía por litiasis piélica; en 2010, fue reintervenida de nuevo de pielolitectomía por litiasis con afectación de las vías urinarias, y en 2012 se le realizó una nefrectomía por dolor invalidante, litiasis renal e hidronefrosis de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (en total, 4 cirugías de columna y 4 urológicas).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física destacaba un gran abultamiento con desplazamiento del contenido intestinal hacia el lado derecho (que se hacía más evidente al caminar), pero sin anillo muscular palpable, y sobre la cicatriz izquierda una tumoración reductible sobre la cresta ilíaca y paravertebral. Se solicitó un tac, que confirmó la existencia de una hernia incisional lumbar izquierda, con un defecto de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y contenido visceral, y una gran seudohernia derecha por denervación con intensa atrofia muscular lateral, de 12.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de eje costoilíaco, y como contenido desplazado el segmento hepático <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>, colon derecho y omento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se explicó a la paciente y a sus familiares la situación y posibilidades terapéuticas. Se decidió plantear un abordaje laparoscópico único para ambos problemas, y se firmó el adecuado consentimiento informado.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Técnica quirúrgica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo anestesia general, se crea el neumoperitoneo con aguja de Veress a nivel subcostal, línea axilar anterior. Cuando se alcanza una presión de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, para la óptica se coloca un trocar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel medio entre la cresta ilíaca y el último arco costal, y después, bajo visión, se sitúan 2 trocares de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm equidistantes. Se explora la cavidad abdominal y se realiza una completa adhesiolisis. Se revisan todas las incisiones para descartar hernias incisionales asociadas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hernia incisional lumbar izquierda.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disección se inició con una incisión peritoneal, superior y lateral al defecto herniario. Se expuso ampliamente el espacio extraperitoneal creando un <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> bastante distal al defecto, y se identificaron pubis, ligamento de Cooper, nervios y vasos ilíacos. Esta amplia disección permitía colocar una malla de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con un solapamiento mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en todo su perímetro, con lo que se evitaban lesiones vasculares o nerviosas no advertidas. Se colocó, cubriendo el defecto, una malla de polipropileno revestida de titanio (TiMesh®, Pdf, Alemania), que se fijó mediante grapas espiroideas (Scure-straps®, Ethicon, EE. UU.). La fijación se completó con un adhesivo tisular sintético (Ifabond®, Vitalitec, Francia) dosificado a través de una cánula para laparoscopia. Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se protegieron durante la manipulación y en el momento de la fijación. El peritoneo se recolocó separando totalmente la reparación del contenido intraabdominal. Una vez revisada la cavidad, se extrajeron todos los trocares bajo visión, y se concluyó la intervención de este lado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seudohernia derecha.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después se colocó a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Los trocares se situaron ahora sobre la línea axilar anterior derecha. Los límites óseos de la hemipared abdominal lateral se identificaban bien: como margen costal superior, las 11.<span class="elsevierStyleSup">a</span>-12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costillas, y como inferior, la cresta ilíaca. El peritoneo se abrió en la mitad posterior de la reparación, para evitar que la malla se fijara en falso sobre la grasa retroperitoneal. En la mitad medial estaba en contacto directamente con el plano muscular por la poca cantidad de grasa, por lo que no fue necesaria su disección. Se colocó una malla de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (TiMesh®, Pdf, Alemania) sobre toda la hemipared, y se fijó usando una técnica combinada de grapas espiroideas (Scure-straps®, Ethicon, EE. UU.) con los siguientes límites: la 12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla (límite superior), la cresta ilíaca (inferior), el músculo espinal (posterior) y el peritoneo posterior de la fascia semilunar (borde anterior). El resto de la superficie de la malla se fijó mediante un adhesivo tisular sintético (Ifabond<span class="elsevierStyleSup">TM</span>, Vitalitec, Francia). Tras retirar bajo visión los trocares, se dio por concluida la operación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Seguimiento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó a la paciente en un protocolo de seguimiento, y fue revisada en consulta externa a uno, 3, 6 meses y un año. Dado lo especial del caso, se definieron 2 parámetros para cuantificar los resultados del tratamiento: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> valoración clínica mediante la medición del perímetro abdominal pre- y posquirúrgico, con una cinta métrica milimetrada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> valoración radiológica mediante la medición del diámetro costoilíaco y del contenido que protruía sobre dicho eje (selección de la imagen y cuantificaciones por un solo observador: uno de los autores) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía laparoscópica se completó en 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin complicaciones. La paciente fue dada de alta hospitalaria al segundo día de la intervención, sin incidencias. No se registró morbilidad durante el seguimiento, y la paciente precisó analgesia oral durante 7 días, a partir de los cuales no refirió dolor y se reincorporó a sus actividades habituales. A los 6 meses se mostró una reducción del perímetro abdominal de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el preoperatorio frente a los 114<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el posoperatorio) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). El tac de control mostró un eje costoilíaco de 13.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y se confirmó la persistencia de contenido por fuera de este eje al realizar esfuerzo (Valsalva) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). No se han detectado recurrencias después de un año de la cirugía.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hernias incisionales de la pared abdominal posterolateral siempre son un reto para cualquier cirujano. Estos pacientes resultan de difícil manejo quirúrgico, y no existe consenso que nos ayude a decidir lo que es mejor para ellos. El objetivo del cirujano sí que debe estar claro: restaurar la continuidad mecánica y funcional de la pared abdominal con la mayor efectividad, la mínima morbilidad y el mejor resultado estético.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las incisiones en el flanco pueden causar una completa disrupción fascial y muscular, o solo una laxitud de la pared abdominal que desarrollará un «bulto». Mientras la primera situación crea una hernia incisional, la segunda genera lo que se conoce como «seudohernia», que se origina por la lesión nerviosa, denervación y posterior atrofia muscular con pérdida del tono muscular y aumento de la laxitud de la pared abdominal denervada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En ambos casos, los pacientes pueden presentar el mismo cuadro clínico: dolor y deformidad abdominal que afecta de forma progresiva la calidad de vida. El diagnóstico se completa con un tac que confirma la existencia de la rotura de la pared, su localización exacta, tamaño y contenido (en el caso de una hernia incisional lumbar), o nos advierte de que solo existen cambios atróficos y no hay pérdida de solución de continuidad entre los planos musculoaponeuróticos, por lo que se etiqueta entonces de «seudohernia»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quirúrgico de la hernia lumbar se ha documentado bien en los últimos años. Después de un tac para confirmar la sospecha clínica, y en función del tamaño del defecto, la reparación laparoscópica por parte de cirujanos expertos parece ser la opción más beneficiosa para el paciente. En los defectos difusos es donde un abordaje abierto con una malla en situación intraabdominal debe seguir considerándose como la opción más segura y satisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>. Nuestro caso documenta el gran beneficio del abordaje laparoscópico. La técnica transabdominal retroperitoneal permite realizar una plastia sin tensión, con una malla que solapa el defecto más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en todo su perímetro. Con este abordaje, la malla puede fijarse de una forma combinada, grapas espiroideas y adhesivo tisular, y el peritoneo recolocado aísla toda la reparación del contenido abdominal.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, la seudohernia incisional es una entidad poco conocida, y la documentación disponible es excepcional y confusa. Algunos autores reconocen haber intervenido esta entidad sin un diagnóstico preoperatorio, solo con la sospecha clínica de hernia lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Se han publicado varias técnicas abiertas. Peterson <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> aconsejan una reparación local con malla en posición subaponeurótica. Hoffman <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> recomiendan una abdominoplastia con plicatura transversal del músculo recto del abdomen. Zieren <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> abordan el problema a través de una laparotomía media con malla en posición subaponeurótica. Pineda <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> aconsejan una reparación local a través de la incisión previa, movilizando el músculo oblicuo externo como <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> miocutáneo y colocando una malla en posición preaponeurótica. Sin embargo, todas estas opciones suponen una nueva agresión a la pared abdominal. El único estudio comparativo disponible hasta el momento, en el que se confronta el abordaje abierto con el laparoscópico, fue publicado por Moreno-Egea <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>. en 2012, y los resultados clínicos demostraron ser mejores con la vía abierta (técnica de doble reparación protésica) que con la vía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. A pesar de ello, la morbilidad de la reparación abierta no debe menospreciarse, sobre todo cuando estamos manejando un proceso benigno sin posibilidad de complicación (incarceración o estrangulación), y cuya indicación lo es por las molestias o motivos estéticos. Algunos autores han publicado buenos resultados en casos de seudohernia tras una reconstrucción mamaria, pero no detallan el beneficio final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>. El caso que presentamos es el primero que documenta los resultados posoperatorios, clínicos y de imagen (tac), empleando un abordaje laparoscópico en un caso de seudohernia multiincisional compleja. La técnica de reparación que hemos utilizado ha sido una plastia parcialmente intraabdominal con una malla que refuerza toda la hemipared abdominal lateral, desde el borde costal a la cresta ilíaca, y desde la fascia lumbar a la semilunar de Spiegel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. La mitad posterior de la reparación es retroperitoneal para asegurar que la malla contacta directamente con músculo y no con grasa, mientras la mitad anterior es intraabdominal, pues apenas existe plano graso y la malla se coloca directamente sobre el peritoneo posterior. La malla debe fijarse en los límites óseos con grapas espiroideas, y el resto de su superficie, con un adhesivo tisular para evitar mayor daño a la pared. No se ha conseguido en este estudio, a pesar de una leve mejoría clínica, la posible hipótesis de que la integración de la malla a la pared abdominal posterior podría estabilizar la atrofia muscular, y de que su posterior retracción podría conseguir una disminución del perímetro abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Nuestro estudio muestra que la seudohernia lumbar no debería manejarse con laparoscopia, ya que no consigue ningún beneficio a medio plazo. Por ello recomendamos la cirugía abierta, y recordamos la elección de la malla como un punto decisivo en el resultado cosmético de la seudohernia.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reparación laparoscópica de una hernia lumbar en un plano retroperitoneal debe asegurar un solapamiento adecuado (al menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) y una buena fijación para evitar las recurrencias. Pero la reparación de una seudohernia precisa colocar una malla gigante a nivel intraabdominal de tipo compuesta que permita el contacto visceral y que además sea lo más biocompatible posible, ultraligera y de un tamaño grande del poro para que se integre completamente, no se encapsule y no cause excesiva sensación de rigidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26–28</span></a>. En nuestro caso hemos elegido una malla revestida de titanio de baja densidad (24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), alta resistencia tensil (28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N/cm) y gran tamaño de poro (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), pero conscientes de que no hay todavía ningún estudio o experiencia que nos indique si la cantidad de polipropileno podría afectar al bulto o debilidad de la pared abdominal a largo plazo.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, podemos decir que la hernia y la seudohernia lumbar son una complicación frecuente de la cirugía previa, y que es necesario el tac para asegurar el diagnóstico y plantear la estrategia del tratamiento. El abordaje laparoscópico puede ser una solución eficaz para tratar la hernia lumbar (plastia retroperitoneal), pero resulta ineficaz como tratamiento definitivo de la seudohernia mediante plastia mixta, intraabdominal en la mitad anterior-retroperitoneal en la mitad posterior, de toda la hemipared lateral del abdomen.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés económico con empresa alguna.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres373816" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivo" 3 => "Caso clínico" 4 => "Discusión" 5 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec352874" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres373815" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objective" 3 => "Clinical case" 4 => "Discussion" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec352875" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Seguimiento" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-07" "fechaAceptado" => "2014-05-08" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec352874" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hernia lumbar" 1 => "Seudohernia" 2 => "Atrofia muscular" 3 => "Laparoscopia" 4 => "Hernioplastia" 5 => "Malla" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec352875" "palabras" => array:6 [ 0 => "Lumbar hernia" 1 => "Pseudohernia" 2 => "Muscular atrophy" 3 => "Laparoscopy" 4 => "Hernioplasty" 5 => "Mesh" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los defectos incisionales de la pared abdominal posterolateral son un reto para cualquier cirujano. El manejo quirúrgico de estos pacientes no se ha estandarizado aún.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentación de un caso excepcional de una paciente con 2 lesiones incisionales en la pared abdominal posterolateral: una hernia lumbar izquierda y una seudohernia gigante derecha por denervación. Planteamiento de su manejo quirúrgico en un tiempo mediante doble laparoscopia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caso clínico</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una mujer de 65 años, tras un accidente de tráfico, precisa 4 cirugías de columna y otras 4 por litiasis renal derecha. Un tac confirma la existencia de una hernia incisional lumbar izquierda y una seudohernia con intensa atrofia muscular lateral. Se plantea un abordaje laparoscópico único: plastia transabdominal retroperitoneal (izquierda) y plastia mixta, intraabdominal anterior y retroperitoneal posterior, de la hemipared abdominal lateral (derecha) con fijación en límites óseos (12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costilla y cresta ilíaca). El seguimiento a un año no muestra recurrencia alguna en la hernia lumbar, pero sí ausencia de mejoría en la seudohernia, pues presentaba similar perímetro abdominal y eje costoilíaco.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discusión</span><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía laparoscópica para tratar los defectos de pared abdominal laterales es una opción todavía controvertida ya que no reproduce los pasos del abordaje abierto. La reparación laparoscópica parece ser beneficiosa en los casos de hernia lumbar, pero en el caso de las pseudohernias la documentación disponible es muy limitada.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hernia y la seudohernia lumbar son frecuentes complicaciones de una cirugía previa. Es necesario un tac para asegurar el diagnóstico y plantear el correcto tratamiento. El abordaje laparoscópico es eficaz en el tratamiento de la hernia lumbar (plastia retroperitoneal), pero ineficaz para tratar la seudohernia (plastia mixta, intraabdominal en la mitad anterior y retroperitoneal en la mitad posterior, de toda la hemipared lateral del abdomen).</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incisional defects of the posterolateral abdominal wall are a challenge for any surgeon. No standard surgical treatment has been set for these patients.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this study is present the unusual case of a patient with 2 incisional lesions, a left lumbar hernia and a giant right-sided pseudohernia, and to develop their surgical treatment at the same time using double laparoscopy.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clinical case</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 65-year-old woman, who after a car accident needed 4 spinal surgeries, and another 4 for right renal lithiasis. A tomography confirmed the existence of a left lumbar incisional hernia and a pseudohernia with intense lateral muscular atrophy. A single laparoscopic approach is set out: transabdominal retroperitoneal hernioplasty (left), and intra-abdominal hernioplasty of the left hemiabdominal wall (right) with fixation to the osseous margins (12th rib and the iliac crest). Follow-up over one year shows no recurrence of the lumbar hernia but no clear improvement of the pseudohernia, which had a similar abdominal perimeter and costoiliac axis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discussion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopic surgery for the treatment of posterolateral abdominal wall defects is still a controversial choice as it does not reproduce the open technique. Laparoscopic repair seems to be the most beneficial choice for the patient with lumbar hernia, but for incisional pseudohernias the documentation available is limited.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lumbar hernias and pseudohernias are frequent complications after previous surgery. Laparoscopic approach is an effective treatment for the lumbar hernia, but ineffective for the pseudohernia.</p>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 512 "Ancho" => 1395 "Tamanyo" => 93329 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico clínico preoperatorio. <span class="elsevierStyleItalic">A:</span> La flecha larga muestra el desplazamiento del contenido abdominal hacia la zona de pared abdominal más débil; las flechas cortas, el bulto o seudohernia. <span class="elsevierStyleItalic">B:</span> El círculo muestra el bulto lumbar sobre la antigua cicatriz. La marcha es algo inestable.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 572 "Ancho" => 1447 "Tamanyo" => 142695 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio tomográfico preoperatorio. <span class="elsevierStyleItalic">A:</span> Corte sagital. <span class="elsevierStyleItalic">B:</span> Corte transversal. Las flechas cortas indican la atrofia muscular derecha, y las largas, la rotura y el defecto lumbar izquierdo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1309 "Ancho" => 1349 "Tamanyo" => 245734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reconstrucción tomográfica. Medición del tamaño del defecto muscular (3D1), del eje costoilíaco (3D2) y valoración del contenido abdominal desplazado.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1111 "Ancho" => 775 "Tamanyo" => 147734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalles de la reparación de la hernia incisional lumbar izquierda. <span class="elsevierStyleItalic">Superior:</span> Visión totalmente retroperitoneal, que muestra el defecto sobre la cresta ilíaca. <span class="elsevierStyleItalic">Inferior:</span> Se muestra la malla de amplio poro que solapa el borde posterior y permite controlar el trayecto de los nervios para evitar su traumatismo durante la fijación. Las flechas muestran la pseudohernia persistente derecha; la estrella, la reparación lumbar ixquierda completada.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1016 "Ancho" => 1446 "Tamanyo" => 275714 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalles de la reparación de la seudohernia incisional derecha. <span class="elsevierStyleItalic">A:</span> Límite óseo inferior, cresta ilíaca marcada por abrasión para favorecer una rápida integración (flecha). <span class="elsevierStyleItalic">B:</span> Límite óseo superior, 11.<span class="elsevierStyleSup">a</span>-12.<span class="elsevierStyleSup">a</span> costillas (la flecha señala los vasos intercostales). <span class="elsevierStyleItalic">C:</span> La flecha indica el borde intraabdominal de fijación sobre la línea semilunar. <span class="elsevierStyleItalic">D:</span> La flecha indica la fijación posterior retroperitoneal sobre la vaina paraespinal.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 799 "Ancho" => 1395 "Tamanyo" => 127234 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Control clínico tras la cirugía. <span class="elsevierStyleItalic">A:</span> El desplazamiento del contenido abdominal es menor (flecha amarilla), y el bulto ha disminuido (flechas rojas). La hemipared abdominal derecha parece haberse rectificado. <span class="elsevierStyleItalic">B:</span> El defecto lumbar ha desaparecido (círculo azul). La paciente camina con mayor estabilidad.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1342 "Ancho" => 1349 "Tamanyo" => 231440 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoración tomográfica del resultado posoperatorio, según la cuantificación del eje costoilíaco y del contenido visceral. La estrella roja indica el defecto lumbar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Laparoscopic transperitoneal repair of flank hernias: A retrospective review of 27 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Edwards" 1 => "T. Geiger" 2 => "K. Bartow" 3 => "A. Ramaswamy" 4 => "N. Fearing" 5 => "K. 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| 2024 Septiembre | 238 | 11 | 249 |
| 2024 Agosto | 215 | 7 | 222 |
| 2024 Julio | 200 | 17 | 217 |
| 2024 Junio | 126 | 3 | 129 |
| 2024 Mayo | 95 | 6 | 101 |
| 2024 Abril | 120 | 12 | 132 |
| 2024 Marzo | 139 | 12 | 151 |
| 2024 Febrero | 191 | 3 | 194 |
| 2024 Enero | 276 | 9 | 285 |
| 2023 Diciembre | 352 | 21 | 373 |
| 2023 Noviembre | 452 | 19 | 471 |
| 2023 Octubre | 437 | 17 | 454 |
| 2023 Septiembre | 364 | 8 | 372 |
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| 2023 Junio | 334 | 3 | 337 |
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| 2023 Abril | 309 | 4 | 313 |
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| 2023 Febrero | 293 | 11 | 304 |
| 2023 Enero | 270 | 5 | 275 |
| 2022 Diciembre | 253 | 6 | 259 |
| 2022 Noviembre | 348 | 6 | 354 |
| 2022 Octubre | 376 | 12 | 388 |
| 2022 Septiembre | 309 | 13 | 322 |
| 2022 Agosto | 241 | 8 | 249 |
| 2022 Julio | 289 | 13 | 302 |
| 2022 Junio | 219 | 9 | 228 |
| 2022 Mayo | 279 | 7 | 286 |
| 2022 Abril | 234 | 14 | 248 |
| 2022 Marzo | 232 | 8 | 240 |
| 2022 Febrero | 239 | 5 | 244 |
| 2022 Enero | 335 | 10 | 345 |
| 2021 Diciembre | 240 | 7 | 247 |
| 2021 Noviembre | 254 | 9 | 263 |
| 2021 Octubre | 282 | 14 | 296 |
| 2021 Septiembre | 203 | 5 | 208 |
| 2021 Agosto | 250 | 7 | 257 |
| 2021 Julio | 272 | 8 | 280 |
| 2021 Junio | 203 | 12 | 215 |
| 2021 Mayo | 264 | 6 | 270 |
| 2021 Abril | 540 | 24 | 564 |
| 2021 Marzo | 304 | 4 | 308 |
| 2021 Febrero | 262 | 10 | 272 |
| 2021 Enero | 260 | 25 | 285 |
| 2020 Diciembre | 237 | 21 | 258 |
| 2020 Noviembre | 305 | 22 | 327 |
| 2020 Octubre | 196 | 17 | 213 |
| 2020 Septiembre | 287 | 17 | 304 |
| 2020 Agosto | 283 | 25 | 308 |
| 2020 Julio | 308 | 12 | 320 |
| 2020 Junio | 230 | 9 | 239 |
| 2020 Mayo | 205 | 15 | 220 |
| 2020 Abril | 182 | 15 | 197 |
| 2020 Marzo | 216 | 8 | 224 |
| 2020 Febrero | 222 | 14 | 236 |
| 2020 Enero | 244 | 18 | 262 |
| 2019 Diciembre | 148 | 18 | 166 |
| 2019 Noviembre | 238 | 12 | 250 |
| 2019 Octubre | 186 | 7 | 193 |
| 2019 Septiembre | 177 | 18 | 195 |
| 2019 Agosto | 156 | 12 | 168 |
| 2019 Julio | 119 | 17 | 136 |
| 2019 Junio | 183 | 17 | 200 |
| 2019 Mayo | 228 | 28 | 256 |
| 2019 Abril | 155 | 17 | 172 |
| 2019 Marzo | 64 | 12 | 76 |
| 2019 Febrero | 73 | 3 | 76 |
| 2019 Enero | 56 | 7 | 63 |
| 2018 Diciembre | 49 | 3 | 52 |
| 2018 Noviembre | 68 | 3 | 71 |
| 2018 Octubre | 123 | 12 | 135 |
| 2018 Septiembre | 255 | 9 | 264 |
| 2018 Agosto | 270 | 7 | 277 |
| 2018 Julio | 217 | 3 | 220 |
| 2018 Junio | 242 | 4 | 246 |
| 2018 Mayo | 244 | 3 | 247 |
| 2018 Abril | 210 | 7 | 217 |
| 2018 Marzo | 165 | 1 | 166 |
| 2018 Febrero | 90 | 4 | 94 |
| 2018 Enero | 96 | 4 | 100 |
| 2017 Diciembre | 97 | 9 | 106 |
| 2017 Noviembre | 94 | 3 | 97 |
| 2017 Octubre | 100 | 5 | 105 |
| 2017 Septiembre | 94 | 25 | 119 |
| 2017 Agosto | 85 | 5 | 90 |
| 2017 Julio | 98 | 20 | 118 |
| 2017 Junio | 77 | 23 | 100 |
| 2017 Mayo | 120 | 30 | 150 |
| 2017 Abril | 53 | 7 | 60 |
| 2017 Marzo | 85 | 94 | 179 |
| 2017 Febrero | 167 | 7 | 174 |
| 2017 Enero | 79 | 5 | 84 |
| 2016 Diciembre | 78 | 21 | 99 |
| 2016 Noviembre | 83 | 25 | 108 |
| 2016 Octubre | 125 | 38 | 163 |
| 2016 Septiembre | 151 | 18 | 169 |
| 2016 Agosto | 157 | 14 | 171 |
| 2016 Julio | 88 | 4 | 92 |
| 2016 Junio | 114 | 32 | 146 |
| 2016 Mayo | 111 | 28 | 139 |
| 2016 Abril | 109 | 25 | 134 |
| 2016 Marzo | 100 | 22 | 122 |
| 2016 Febrero | 114 | 23 | 137 |
| 2016 Enero | 111 | 24 | 135 |
| 2015 Diciembre | 115 | 25 | 140 |
| 2015 Noviembre | 123 | 20 | 143 |
| 2015 Octubre | 127 | 25 | 152 |
| 2015 Septiembre | 97 | 27 | 124 |
| 2015 Agosto | 142 | 26 | 168 |
| 2015 Julio | 187 | 20 | 207 |
| 2015 Junio | 138 | 15 | 153 |
| 2015 Mayo | 160 | 11 | 171 |
| 2015 Abril | 136 | 23 | 159 |
| 2015 Marzo | 169 | 50 | 219 |
| 2015 Febrero | 111 | 17 | 128 |
| 2015 Enero | 47 | 15 | 62 |
| 2014 Diciembre | 47 | 16 | 63 |
| 2014 Noviembre | 39 | 24 | 63 |
| 2014 Octubre | 35 | 23 | 58 |
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