El fibrocartílago triangular es una estructura de alta relevancia en la estabilidad de la articulación radiocubital distal. Su componente profundo es el más importante en esta función. Por ello, cuando clínicamente se precisa recuperar esta estabilidad, se debe apuntar a una técnica quirúrgica que permita reestablecer lo más anatómicamente este componente. Presentamos una técnica artroscópica, sin nudos, que mediante 2 portales accesorios a los radiocarpianos, el portal distal dorsal de la articulación radiocubital distal y el portal distal volar radioulnar, permite reinsertar el fibrocartílago triangular en su punto de origen, de forma anatómica mediante visión directa durante todo el procedimiento. Posibilita además cruentar la huella de inserción aportando factores biológicos autólogos, mejorando la interfase hueso-fibrocartílago y analizar el estado local del cartílago articular, lo que condicionará la posterior indicación quirúrgica.
The triangular fibrocartilage is a structure of high importance to the stability of the distal radio-ulnar joint. The deep component of the triangular fibrocartilage is the most important in this role. Therefore, when it is required to recover the stability, a surgical technique needs to be performed for anatomical restoration. A knotless arthroscopic technique is presented, using two access portals in addition to the radiocarpal portals. This technique uses the distal dorsal portal and distal volar portal of the distal radio-ulnar joint. Through these portals reattachment of the triangular fibrocartilage into the ulnar fovea can be performed anatomically by direct vision during the whole procedure. This technique also allows the debridement of the footprint, improving the bone-fibrocartilage interface and the visualisation of the status of the articular cartilage, which will determine the posterior surgical indication
El fibrocartílago triangular (FCT) es una estructura compuesta por tejido fibrocartilaginoso y ligamentos entre el radio, cúbito, semilunar y piramidal1. Cumple un importante papel permitiendo el movimiento de rotación del radio sobre el cúbito, distribuye las cargas a través de la columna ulnocarpiana y contribuye en la estabilidad de la articulación ulnocarpiana y la radiocubital distal (ARCD), siendo el componente profundo del fibrocartílago triangular (CP-FCT) el más relevante en esta función2-4.
Lesiones del FCT pueden, en diversos grados, afectar a la estabilidad de la ARCD generando además de dolor, disminución de la funcionalidad de la muñeca e incluso conducir a una degeneración progresiva de la articulación.
Existen varias técnicas abiertas, o combinando la artroscopia con mini-incisiones, para la reparación del CP-FCT mostrando resultados satisfactorios, pero que no visualizan directamente la fóvea durante el procedimiento, realizando una reinserción que puede distar del lugar más idóneo y en ocasiones necesitar de la ayuda de la radioescopia intraoperatoria2,5,6.
La presente publicación tiene como objetivo describir la técnica artroscópica que empleamos y que permite una reinserción foveal anatómica y sin nudos del CP-FCT realizada completamente por artroscopia empleando, además de los portales convencionales7, los portales de acceso a la ARCD para situar y objetivar bajo visión directa el lugar de reinserción exacto del CP-FCT en la fóvea.
Anatomía quirúrgicaLa parte distal ulnar del FCT consta de 3 componentes: el ligamento triangular proximal, la hamaca distal y el ligamento colateral ulnar7-10. La hamaca distal y el ligamento colateral forman el componente superficial, que se inserta directamente en la estiloides ulnar. Por su parte, el ligamento proximal, con los ligamentos radioulnares volar y dorsal, forman parte del CP-FCT, que se inserta directamente en la fóvea, adyacente a la superficie articular distal del cúbito (fóvea ulnar)2,7,8. Estudios anatómicos y biomecánicos2-4 han señalado al CP-FCT como el componente de mayor relevancia en la estabilidad, comparado con el componente superficial. De esto deriva la necesidad de una localización lo más precisa posible de la fóvea durante la reinserción del FCT, buscando reestablecer la anatomía de la ARCD.
IndicacionesLa indicación de la técnica sería para aquellos casos con una desinserción foveal aguda o subaguda del CP-FCT con suficiente calidad de tejido del FCT, en los que aparece una inestabilidad de la ARCD, clase 2 y 3 de la clasificación de Atzei y Luchetti11 (tabla 1), con manifestaciones clínicas y que se confirma mediante la exploración artroscópica.
Las ventajas de este procedimiento artroscópico son:
- 1.
Permite la objetivación de la desinserción foveal bajo la visión directa mediante la exploración de la articulación radiocubital distal, así como también valorar el estado del cartílago de esta, esencial para una correcta indicación quirúrgica y un mejor resultado clínico.
- 2.
Posibilita la limpieza de la fóvea de los restos fibróticos de material existente, cruentar el lecho de inserción estimulando biológicamente una mejor interfase hueso-FCT, aportando también factores biológicos provenientes directamente de la zona subyacente.
- 3.
Identifica la localización exacta de la fóvea permitiendo observar directamente el punto en que se ancla la reparación del FCT para así respetar lo máximo posible la isometría y biomecánica de este complejo9.
- 4.
Realiza una reinserción sin nudos, evitando la presencia de un cuerpo extraño intraarticular que en ocasiones puede provocar irritación a nivel de articulación ulnocarpiana.
Las lesiones no reparables (clase 4 de la clasificación de Atzei) y las lesiones con cambios artrósicos en la articulación radiocubital distal (clase 5 de Atzei)11, además de cualquier circunstancia que contraindicara la artroscopia de muñeca.
Técnica quirúrgicaPaso 1: posicionamiento y portalesSituamos al paciente en decúbito supino, en mesa de mano, con el miembro superior bajo tracción de muñeca con el sistema Acumed Arc Wrist Tower (Acumed, Hillsboro, OR) y utilizamos una óptica de artroscopia 2,4mm (Arthrex, Naples, FL). Los portales que empleamos para esta técnica serán los radiocarpianos 3-4 y 6R12, el portal dorsal distal de la radiocubital distal13 (pdd-RCD) y el portal distal volar radioulnar14 (pdv-RU) (fig. 1).
Establecimiento de los portales ARCD:
Pdd-RCD: se ubica de 6 a 8mm proximales al portal 6R en la parte superior de la cabeza ulnar, pero por debajo del FCT. Para establecer el portal, con visión directa desde el portal 3-4 introducimos una aguja proximalmente al portal 6R comprobando que nos encontramos por debajo del disco del FCT13,15.
Pdv-RU: se localiza a unos 5-10mm proximales al pliegue proximal de la muñeca, justo en el borde ulnar del tendón flexor carpi ulnaris y radial a la rama cutánea dorsal del nervio ulnar. La estiloides ulnar marca el punto distal del portal. Para facilitar la localización exacta, realizamos el portal con una técnica de transiluminación a través del pdd-RCD13. Este portal puede establecerse mediante técnica de fuera a dentro con una aguja o mediante técnica de dentro a fuera mediante la extracción del trócar en el punto del portal previamente marcado (fig. 2).
Realización del pdv-RU mediante técnica de dentro a fuera. a) Imagen con el pdv-RU marcado adyacente al borde ulnar del tendón flexor carpi ulnaris. b) Incisión en el punto del portal tras comprobar, empujando el trócar, que la posición es la correcta. c) Extracción de la cánula a través de la incisión realizada completando la realización del portal.
Iniciamos el procedimiento con la artroscopia radiocarpiana, explorando el borde ulnar y descartando otras entidades concomitantes. Un Hook test sign positivo8 nos confirma la sospecha diagnóstica de desinserción foveal del FCT.
Realizamos entonces los portales que nos darán acceso a la ARCD tal y como se han descrito previamente. Iniciamos la artroscopia de la ARCD desde el pdd-RCD, confirmamos completamente la lesión y localizamos el punto exacto de la desinserción del FCT a nivel de la fóvea ulnar (fig. 3 y vídeo). El pdv-ARCD en un primer tiempo lo empleamos como portal de trabajo, introduciendo el sinoviótomo para limpiar el espacio entre el borde proximal del FCT y la cabeza ulnar, colocando luego, por este mismo portal, la óptica para completar la exploración.
Paso 3: preparación de la huella de inserción foveal
Con la óptica en el pdv-RU y el sinoviótomo en el pdd-RCD se realiza la localización, limpieza y cruentación del lecho donde realizaremos la reinserción. Este paso es importante para estimular el potencial de cicatrización de la reparación (fig. 4 y vídeo). Una vez limpio el espacio, la localización de la fóvea es más sencilla, mediante visión directa artroscópica, pudiendo ver los restos de la inserción del CP-FTC y en ocasiones avulsiones osteocondrales en el punto de la desinserción.
Paso 4: artroscopia radiocarpiana y paso de suturas a través del fibrocartílago triangular
Con la óptica en el portal 3-4 y visión sobre el FCT, pasamos una sutura Fiber Stick 2/0 (Arthrex, Naples, FL) por 2 puntos a través del FCT. Este paso puede realizarse con la ayuda de una aguja espinal introduciendo la sutura en su interior o empleando un Micro suture Lasso curvo 70° (Arthrex, Naples, FL) introducido desde el portal 6R.
El primer cabo de la sutura debe atravesar la porción volar del FCT (ligamento radioulnar volar), siendo recuperado por el portal 6R con la ayuda de un grasper o un mosquito. Retirando la aguja espinal y sin salir de la cápsula articular, volvemos a atravesar el FCT, en esta ocasión en la porción más dorsal (ligamento radioulnar dorsal), recuperando el segundo cabo también por el portal 6R con la ayuda de un gancho palpador (fig. 5 y vídeo). De esta forma tenemos una sutura que pasa por 2 puntos del tejido del FCT y los 2 cabos recuperados en el portal 6R.
Paso de la sutura de Fiber Stick 2/0 (Arthrex, Naples, FL) a través del FCT. Visión desde el portal 3-4. a) Paso del segundo cabo de la sutura por la porción dorsal del FCT y recuperación de la misma a través del portal 6R. b) Ambos cabos de la sutura se han pasado a través del FCT, uno en borde volar y otro en el dorsal. Los 2 cabos son recuperados por el portal 6R.
Con la óptica en portal dv-RU, se localiza la fóvea y se introduce la aguja guía desde el portal 6R (fig. 6). Esta debe pasar a través del defecto del FCT en la inserción capsular ulnar y se coloca en la huella de inserción foveal. Posteriormente se introduce la broca canulada de 1,8mm del sistema Mini BioPushLock® (Arthrex, Naples, FL) desde el portal 6R y se realiza el brocado en el punto de inserción. En todo este proceso mantenemos una visión artroscópica directa desde el portal dv-RU (fig. 7a,b y vídeo).
Visión artroscópica desde el pdv-RU. Secuencia del brocado y colocación del implante. a) Paso de la broca a través de la aguja guía desde el portal 6R. b) Perforación realizada en el lecho foveal. c) Introducción del implante desde el portal 6R. d) Cierre del espacio de visión que se produce al realizar la impactación del implante y finalizar la reinserción foveal del FCT.
Se pasan las 2 suturas enhebrándolas al implante (fig. 8). Se retira la aguja guía y se introduce el implante de 2,5mm Mini BioPushLock® (Arthrex, Naples. FL) a través del portal 6R, descendiendo el dispositivo al lugar de la perforación en la fóvea y colocando el implante bajo visión directa (fig. 7c,d y vídeo). Debe mantenerse la tensión de las suturas en el momento de la colocación del implante manteniendo la muñeca en posición neutra. Al impactar el implante, la visión en el espacio de la ARCD se va reduciendo a la vez que reinsertamos el FCT a la fóvea ulnar. Se comprueba el resultado final y la tensión del FCT desde el espacio radiocarpiano (fig. 9 y vídeo).
Las principales complicaciones que pueden aparecer intraoperatoriamente con esta técnica son lesiones condrales iatrogénicas con el establecimiento de los portales de la ARCD, lesiones del paquete neurovascular ulnar o de los múltiples nervios cutáneos ulnares que recorren la zona16, la rotura o desgarro del FCT al pasar la sutura a través de él y la fractura de la cabeza ulnar o la pérdida de fijación del implante debido a un brocado brusco y/o excesivo. En el postoperatorio, la complicación más importante es la recurrencia de la lesión inicial, debido a la distensión o rotura de la reparación por una movilización demasiado precoz.
PostoperatorioTras la cirugía, se coloca una férula braquial en supinación durante 4 semanas que se sustituye por una ortesis antebraquial durante 2 semanas más, permitiendo la movilidad de los dedos y codo. Tras las 6 semanas de inmovilización se remite para inicio del protocolo de rehabilitación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
