Fracturas del radio distal: encuesta sobre preferencias de manejo y tratamiento | Revista Iberoamericana de Cirugía de la Mano

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En EE. UU. se calcula que existen 37 millones de personas mayores de 65 años y España tiene una esperanza de vida de 81 años con una población que la mayoría sobrepasa los 65 años. Constituyen el 14% de todas las lesiones de la extremidad y el 17% de todas las fracturas tratadas en urgencias. Considerada la fractura más común de la extremidad superior en los individuos mayores de 65 años, representa hasta el 18% de las fracturas que padecen, con una incidencia del 57-100/10.000 pacientes al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La osteoporosis es el principal factor predisponente, y la caída el factor precipitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Las fracturas por osteoporosis siguen aumentando, produciendo un grave problema social, asistencial y económico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>.Debido al aumento de la calidad de vida y la expectativa de vida, en la actualidad nos encontramos ante una mayor demanda de buenos resultados con el tratamiento empleado para que les proporcionen una adecuada función de la muñeca, sin cambios significativos en los estilos de vida.El objetivo principal de tratamiento, es la restitución anatómica lo más precisa posible para evitar la aparición de una artrosis postraumática. Las fracturas con una consolidación insuficiente o en mala posición tienen un efecto perjudicial sobre el funcionamiento de toda la articulación de la muñeca. Pero tampoco se ha encontrado una certeza de esto, ya que muchas fracturas con un mal resultado en cuanto a la reducción anatómica, suelen no presentar sintomatología ni limitaciones a la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En cuanto al tratamiento quirúrgico, existe una relación de parámetros radiológicos que se consideran como definitorios de inestabilidad, que, a su vez, se asocian con mayor tendencia al desplazamiento secundario y menor probabilidad de conseguir resultados anatómicos con el tratamiento conservador. Estos criterios resultan válidos sobre todo para pacientes activos, en los que hay que ser muy riguroso en cuanto a los criterios de reducción, debiendo recurrir en muchas ocasiones al tratamiento quirúrgico para poder obtenerlos.Hay descritas numerosas clasificaciones de estas fracturas y un amplio arsenal terapéutico para su tratamiento, que ha ido evolucionando a lo largo de la historia, aplicándose en función de escuelas o la propia experiencia de cada equipo, sin existir un aparente consenso de tratamiento y manejo de estas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.El objetivo del trabajo es determinar las diferentes formas, tendencias y/o preferencias que existen en España en la actualidad, con respecto a la toma de decisiones en el tratamiento de las FEDR entre los especialistas de cirugía de la mano.Material y métodoSe realiza un estudio transversal en médicos especialistas en cirugía de la mano, todos socios de la Sociedad Española de Cirugía de la Mano (SECMA) a través de una encuesta on-line mediante la herramienta gratuita SurveyMonkey (<a href="http://www.surveymonkey.com/">www.surveymonkey.com</a>). El estudio obtuvo el visto bueno de la SECMA, quien facilitó los correos de contacto de los socios, previa autorización y consulta de su junta directiva.El cuestionario constaba de 10 preguntas sobre cómo realizaba cada profesional el manejo y tratamiento de las FEDR en su medio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La encuesta se realizó de forma anónima y voluntaria, quedando abierto el plazo de contestación desde el día 1 de febrero al 30 de junio del 2014. Se enviaron un total de 340 cuestionarios, de los cuales se obtuvieron 49 respuestas, lo que supone el 14,41% del total de encuestados. Los resultados obtenidos se contrastan con la evidencia científica publicada al respecto.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>ResultadosDel total de encuestados, el 42,86% tenían una experiencia media superior a los 21 años dedicados a la cirugía de la mano, seguido de los grupos que comprendían entre 11 a 15 años y 16 a 20 años, con 9 especialistas en cada grupo con un 18,37% ambos.Los resultados se presentan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>DiscusiónExisten numerosas clasificaciones para identificar las fracturas de la extremidad distal del radio en la literatura. La clásica nominación en fracturas de Colles (extrarticular con desplazamiento dorsal) o de Smith (desplazamiento palmar), de Barton (desplazamiento de la fractura de la columna volar medial) o la fractura del “chauffeur” (desplazamiento de la estiloides radial), en la actualidad están en desuso. Lidström<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> presentó una sistematización basada en el desplazamiento, la afectación articular y la conminución, y Older<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> clasificó las fracturas en 4 grupos basándose en el grado de desplazamiento, angulación dorsal, acortamiento del radio distal y presencia de conminución. En Norteamérica, Gartland y Wesley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (1951) proponen tres simples grupos (Tipo 1: Fracturas extraarticulares; Tipo 2: Fracturas intraarticulares no desplazadas; Tipo 3: Fracturas articulares desplazadas); en los países escandinavos Frykmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (1967) diferencia las fracturas articulares y extraarticulares y examinó la fractura asociada de la estiloides cubital. En Francia, Castaing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> (1964) se basa en el mecanismo de la fractura, el desplazamiento y el número de fragmentos distales. Melone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> creó una clasificación orientada al tratamiento y fundamentada en el mecanismo de lesión y el grado de afectación del radio distal, excluyendo el cúbito distal y focalizando la gran importancia de la carilla articular medial. Cooney<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> (1993) y Rayhack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> (1990) valoran la afectación articular, la estabilidad y la reductibilidad de la fractura. La Clínica Mayo-Rochester, desarrolló una subclasificación de las fracturas intraarticulares en función de la reductibilidad de las mismas con ligamentotaxis. Posteriormente, el grupo AO elaboró en 1986 una clasificación que es revisada en 1990 y 1995, sobre la base de clasificaciones previas, a la vez que concibe la gravedad de la lesión de acuerdo con el grado de afectación intraarticular y de conminución metafisaria. Diferentes estudios han analizado la consistencia de las distintas clasificaciones, de las que se extrae y se percibe una concordancia interobservador moderada en la clasificación de Mayo y reducida en las Frykman, Melone y AO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La clasificación de Fernández<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> distribuye las fracturas en función del mecanismo de lesión, permitiendo valorar la presencia de lesiones ligamentosas, de los huesos del carpo, de la articulación radiocubital distal y de las partes blandas asociadas y seleccionar las opciones de tratamiento desde un punto de vista biomecánico. La clasificación de la AO es la que ha salido más utilizada por los cirujanos encuestados en este trabajo, con un 41,67% de seguimiento, siguiéndole en frecuencia de uso la Clasificacion de Fernández 35,42%. Si bien hay muchas clasificaciones publicadas, ninguna es universal ni permite resolver todos los problemas. Las clasificaciones han variado durante el pasar de los años, se ha encontrado que todos son sistemas complejos y no estandarizados, que falta fiabilidad intraobservador e interobservador y falta de información pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>.El tratamiento inicial en urgencias de una FEDR con desplazamiento es la reducción cerrada del foco y estabilización con yeso, tras la cual deberían repetirse las radiografías para identificar la deformidad residual, aplicando las mediciones utilizadas para la valoración anatómica del extremo distal del radio (escalones articulares superiores a 2mm, acortamiento del radio distal > 3mm, inclinación dorsal > 10°), la cual tiene relación directa con el desarrollo de artrosis radiocarpiana y pobres resultados funcionales, siendo de interés al evaluar los resultados post-reducción y post-operatorios si fuese necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.En el estudio realizado, ante una fractura del radio distal con criterios de estabilidad, el tratamiento de elección es el conservador en el 97,61% (44 respuestas) y solo procederían a una resolución quirúrgica en el 8,33% (solo 4 respuestas), probablemente asociado a centros relacionados con accidentes de trabajo o deportistas, en los que se pretende reducir el tiempo de recuperación. En consecuencia, el tratamiento de las FEDR se debe particularizar, de forma que, en muchos casos, pacientes con fracturas que por sus características son quirúrgicas, es más adecuado tratarlas de forma conservadora debido a las cualidades del paciente. Lo confirman los estudios de gran variedad de autores, consensuando el hecho de que, en pacientes de baja demanda y con escasa actividad manual, el tratamiento más apropiado sea el ortopédico. Por lo demás, este tratamiento no se basa únicamente en la reducción e inmovilización inicial, sino que requiere un estrecho seguimiento con el fin de detectar posibles desplazamientos secundarios y vigilar la correcta movilidad de las articulaciones vecinas. La pérdida de seguimiento de estos pacientes es frecuente. Tejwani y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, en un estudio de 293 fracturas de extremidad distal del radio encontraron que la mayor prevalencia de pérdida de seguimiento (52-74%) se daba en las fracturas extrarticulares, de baja energía y tratadas conservadoramente; es decir, en el perfil típico de la fractura del anciano.Con respecto al tratamiento con yeso cerrado, en el 64,58% no incluía el codo en la inmovilización y el 31,25% solo lo hace cuando se encuentra ante fractura inestable. Si bien se recomendaba la utilización de un yeso por encima del codo en fracturas inestables, para mantener el antebrazo en supinación y contrarrestar la acción del m. Brachiorradialis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>, otros trabajos hacen referencia a una mayor actividad sobre la fractura del m. Pronator Quadratus y recomiendan su inmovilización en pronación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En la actualidad está demostrado que estas posiciones realmente tengan influencia. Estudios prospectivos aleatorios no han encontrado diferencias a largo plazo entre la inclusión o no del codo en la inmovilización con yeso del antebrazo, ni siquiera con una inmovilización en forma de “U” o en “lengua de gato”<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. Tras la inmovilización con yeso, el paciente, sobre todo si es anciano, deberá, además, hacer ejercicios activos con los dedos de la mano, el codo y el hombro.No hay duda de que el resultado funcional final es peor cuanta más deformidad residual exista. Se debe tener en cuenta que las fracturas de esta región anatómica tienen una elevada morbilidad. Si la consolidación no logra restituir la anatomía articular de la muñeca, lo habitual es que quede un déficit funcional con limitación de movilidad, deformidades, dolor residual y pérdida de fuerza. Según Frykmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, entre un 2% y un 5% de malos resultados funcionales pueden existir pese a la obtención de resultados radiológicos anatómicos excelentes. Por otro lado, varios estudios informan de resultados funcionales excelentes con una consolidación anatómica no adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> y alguno afirma que no se correlaciona el resultado funcional con el resultado radiográfico y sí, en relación directa, con la actividad que el paciente solicite a su muñeca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Así pues, se debe individualizar el tipo de tratamiento, de forma que, al elegir el ortopédico, hay que tener en cuenta tanto las características de la fractura, en las que adquiere especial importancia la ausencia de criterios de inestabilidad, como las características particulares del paciente, atendiendo expresamente su situación funcional previa a la fractura, independiente de su edad cronológica, y a la presencia de comorbilidad asociada.Existe una relación de parámetros radiológicos que se consideran como definitorios de inestabilidad, que, a su vez, se asocian con mayor tendencia al desplazamiento secundario y menor probabilidad de conseguir resultados anatómicos con el tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Sin embargo, no todas las indicaciones quirúrgicas vienen dadas por el tipo de fractura y su reducción, también hay que tener en cuenta al paciente, sus enfermedades, su edad y, sobre todo, su actividad manual y demanda funcional, que juegan un papel fundamental en la decisión del tratamiento definitivo. Mackenney y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> han demostrado que los pacientes con más de 80 años de edad presentan más inestabilidad de la fractura y un mayor número de consolidación en mala posición, independientemente del grado de desplazamiento que presente.El material de osteosíntesis, utilizado para el tratamiento quirúrgico de las fracturas, ha cambiado aceleradamente en los últimos años, modificándose todas las líneas de fijación interna en general. Existiendo así, diversas opciones de tratamiento quirúrgico, desde agujas percutáneas, a la fijación externa basada en el concepto de ligamentotaxis, y la osteosíntesis con placa, la cual es una mejora de métodos de fijación interna, fundamentalmente tras la aparición de placas bloqueadas de ángulo fijo y, posteriormente, de ángulo variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. El gran objetivo de la osteosíntesis con reducción abierta y fijación interna con placa es conseguir una reducción anatómica de la superficie articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>. En nuestro trabajo, el método de fijación más utilizado para las fracturas inestables fue la reducción abierta y fijación con placa por vía volar (97,87%). Múltiples trabajos han demostrado mejores resultados y grandes ventajas con el uso de las placas en el tratamiento de las FEDR en el anciano, fundamentalmente porque este tratamiento permite una correcta reducción de los fragmentos, proporciona una gran estabilidad incluso en huesos deficitarios, y, en muchos casos, retira la inmovilización postoperatoria más precozmente, acelerando la recuperación funcional y mejorando el tratamiento global de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,30,31</a>. La posibilidad de bloquear los tornillos o pernos en los orificios de la placa la convierte en un bloque sólido que contribuye a puentear las fuerzas a nivel del foco de fractura. Las complicaciones asociadas a la fijación con placa volar son raras, y con frecuencia están relacionadas con la técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Las lesiones de los tendones extensores son frecuentes, sobre todo el extensor largo del pulgar que ocurre en el 3% de los casos y se asocia a tornillos excesivamente largos, que protuyen a través de la cortical dorsal y penetran la vaina tendinosa, lesión que puede evitarse mediante una inspección cuidadosa bajo fluoroscopia en proyecciones laterales con inclinación cráneo-caudal a 20#o y axial de la muñeca (“skyline-view”)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Las lesiones de tendones flexores son menos frecuentes y, especialmente el del flexor largo del pulgar, se asocian al reborde distal epifisario de la placa, por lo que se recomienda cubrirlo con el músculo pronador cuadrado siempre que sea posible.La artroscopia ha demostrado ser un complemento útil en el manejo de las FEDR. La reducción abierta y fijación con placa volar, método quirúrgico, es el más utilizado frente a FEDR inestables, aparentemente con mayor adhesividad por parte de los cirujanos y con posibles mejores resultados. Estudios prospectivos comparativos aleatorizados han demostrado resultados superiores (respecto a alineación radiológica, arcos de movilidad y resultados en las escalas funcionales) en pacientes tratados bajo artroscopia respecto a la fluoroscopia. Edwards y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> compararon la reducción obtenida en 15 FEDR intraarticulares mediante artroscopia y fluoroscopia y/o proyecciones radiológicas convencionales. Si bien la magnitud del hundimiento fue medida de forma similar con ambos métodos, el 33% de los casos en los que se interpretó con fluoroscopia y/o radiografías como una reducción óptima, al utilizar el artroscopio se objetivó una separación mayor a 1mm. En otro trabajo similar, Ruch y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> en 30 casos de FEDR tratados con fijación externa, comprobaron una mejor valoración de las lesiones (especialmente en la vertiente ulnar) y un mejor rango de supinación y flexo-extensión en los casos tratados bajo artroscopia respecto a los que se utilizó solo la fluoroscopia. Otras ventajas de la utilización del artroscopio es la visualización directa de la “geografía” exacta de la fractura, la posibilidad de lavar el hematoma de la fractura que está en la articulación (precursor de la rigidez) así como identificar tornillos intraarticulares, en el caso de placas bloqueadas de ángulo fijo por vía volar, que pueden pasar inadvertidas en las proyecciones habituales de fluoroscopia en quirófano. Las FEDR pueden asociar lesiones del complejo fibrocartílago triangular (49-78%), rotura del ligamento escafolunar (8-54%) y lesiones del ligamento lunotriquetal (12-16%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. A pesar de sus ventajas, solo el 21,28% de los encuestados suele utilizar el artroscopio como asistente de la reducción. En la actualidad, en nuestro país, es de poco uso como ayuda el artroscopio ante la cirugía, lo cual puede estar en relación con su alta y larga curva de aprendizaje, o ante la incertidumbre de prolongación del tiempo quirúrgico.La inestabilidad de la RCD es aún un tema controvertido de manejo en estas fracturas. Lindau y cols. publicaron en el año 2000 la necesidad de revisar las lesiones de FCT que se encontraban en pacientes con RCD inestable en el momento de la FEDR, ante el riesgo de inestabilidad residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Sin embargo, revisado este mismo grupo de pacientes 15 años después, en aquellos casos en los que no se realizó tratamiento de la lesión del FCT, solo un caso evidenció una inestabilidad sintomática de la RCD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. En los casos encuestados, esta circunstancia ha sido resuelta mediante sutura abierta de CFCT en el 21,28%, agujas de bloqueo RCD en 48,94, osteosíntesis de la estiloides cubital en el 61,70% y la colocación de un yeso braquiopalmar en el 14,89%.Otro tema en auge es el uso de injerto óseo en pacientes ancianos con osteoporosis tanto como los sustitutos óseos como los cementos han demostrado ser elementos que mejoran la fijación y, por ende, el éxito del tratamiento quirúrgico en las fracturas que presentan déficit óseo. Permanece por probarse cuál de los numerosos tipos de sustitutos de injertos pueden sustituir mejor el autoinjerto, mejorar los resultados, disminuir la necesidad de fijación y reducir el tiempo de consolidación en las fracturas distales de radio. Rajan y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> publicaron el único estudio prospectivo comparativo aleatorio del uso de aloinjerto esponjoso e injerto de hueso autólogo, concluyendo que no existían diferencias entre ambos respecto a consolidación ósea y resultado funcional, salvo más rapidez de utilización y menor morbilidad de la zona donante en el caso de la utilización del aloinjerto. Al preguntar sobre el tratamiento adicional que se suele usar en los casos de pérdida ósea el resultado ha sido muy heterogéneo. El tratamiento más usado según las respuestas ha sido ninguno con un 40,43% (19 respuestas), seguido de autoinjerto de cresta ilíaca 31,91% (15 respuestas), luego el uso de matriz ósea desmineralizada con el 10,64% (5 respuestas), el fosfato tricálcico con el 8,51% (4 respuestas) y con un porcentaje igual de 2,13% de uso (1 respuesta en cada uno obtenida) seguirían la hidroxiapatita, el cemento óseo remodelable, el uso de factores de crecimiento plaquetarios y el aloinjerto de banco de hueso. Ante un hueso de mala calidad osteoporótico, la mayoría no suele aportar sustituyentes que den más estabilidad al tratamiento, y que posteriormente un grupo moderado si suele ayudarse con autoinjerto de cresta iliaca.En cuanto al uso de tratamiento anti-osteoporótico en pacientes con factores de riesgo de osteoporosis, el 63,83% (30 respuestas) no suele indicarlo, y el 36,17% (17 respuestas) si lo utiliza. Aquellos con factores de riesgo osteoporóticos, el uso de los nuevos tratamientos está en minoría con respecto al no utilizar o administrar al paciente un ayudante formador de hueso.Con respecto a en que suele basarse para la decisión del tratamiento de una fractura del radio distal, permitiéndose más de una opción, un 12,77% (6 respuestas) se basa en su experiencia personal, un 8,51% (4 respuestas) en la literatura publicada y el 78,72% (37 respuestas) suele basarse tanto en su experiencia como en la literatura. Esto puede indicar que en nuestro país, la mayoría de los cirujanos de la mano, trabajan tomando en cuenta su experiencia personal y los conocimientos adquiridos durante su vida profesional junto al hecho de mantenerse actualizados con las investigaciones, publicaciones y protocolos realizados por las diferentes sociedades americana o europea en cuanto al tema de FEDR, con poca adherencia hacia las publicaciones, y mayor adherencia al trabajar según la experiencia propia, lo cual dificulta llegar a un consenso. Esto también podría estar ligado al medio donde se trabaje, a los recursos que se puedan obtener para actualizarse en los tratamientos, y al tiempo que cada medio permite dedicar a cada caso.El estudio presenta limitaciones, como el número de respuestas recibidas y el grado de subjetividad que comportan este tipo de estudios anónimos, por lo que no podemos extraer conclusiones definitivas. Si bien la participación en la encuesta ha sido baja (solo un 14%), lo cual puede suponer la principal limitación del estudio, debemos tener en cuenta que aproximadamente el 70% de los casos pertenecían a profesionales de más de 10 años de experiencia en cirugía de la mano (el 41% por encima de 21 años), con lo que estos resultados pueden considerarse como una visión general de tendencias de tratamiento y manejo en nuestro país en el momento actual.ConclusionesEn relación con las respuestas recibidas de los cirujanos participantes, podemos afirmar que en el grupo de estudio la clasificación más usada es la de la AO (probablemente por su mayor actualización y reproductibilidad) y que el tratamiento de las fracturas estables se realiza de forma conservadora con yeso que no suele subir por encima del codo. El tratamiento de elección quirúrgico es la fijación interna con placas volares y tornillos. No es habitual la utilización de la artroscopia como asistente de la reducción y en casos de inestabilidad de la RCD se trata mediante fijación con agujas transfixiantes o tornillos de fijación de la estiloides cubital. No hay consenso de utilización de suplementos biológicos ni tratamiento coadyuvantes de la osteporosis.Por otra parte, la toma de decisiones se realiza tomando en cuenta la experiencia personal y los conocimientos adquiridos durante la vida profesional en gran parte de los casos. Este último aspecto puede estar en relación con los años de dedicación, detalle no objeto de este trabajo.El manejo de las FEDR varía en función de la experiencia de cada cirujano y no se correlaciona necesariamente con la evidencia científica publicada al respecto. Su manejo es heterogéneo y se necesitan estudios mayores y elaborar patrones de consenso para el manejo de estas lesiones.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo del trabajo es determinar la tendencia actual de manejo en cirujanos especialistas en cirugía de la mano. Material y métodoSe realiza una encuesta electrónica remitida por correo electrónico a miembros de la Sociedad Española de Cirugía de la Mano (SECMA). A los participantes se les pregunta por sus preferencias respecto a clasificación, tratamiento conservador y quirúrgico de estas fracturas. Se valoran sus resultados con la evidencia científica actual al respecto. ResultadosSe obtuvieron 49 respuestas (14,41% de los socios encuestados) La mayoría tenían más de 21 años de experiencia como cirujanos de mano. La clasificación más usada fue la de AO-ASIF. Las FEDR estables se realiza de forma conservadora con yeso sin incluir el codo. El tratamiento de elección quirúrgico es la fijación interna con placas volares y tornillos. No es habitual la utilización de la artroscopia como asistente de la reducción y en casos de inestabilidad de la RCD se trata mediante fijación con agujas transfixiantes o tornillos de fijación de la estiloides cubital. No hay consenso de utilización de suplementos biológicos ni tratamiento coadyuvantes de la osteporosis. La toma de decisiones se realiza tomando en cuenta su experiencia personal y los conocimientos adquiridos durante su vida profesional. ConclusionesEl manejo de las FEDR varía en función de la experiencia de cada cirujano y no se correlaciona necesariamente con la evidencia científica publicada al respecto. Su manejo es heterogéneo y se necesitan estudios mayores y elaborar patrones de consenso para el manejo de estas lesiones." 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Most of them had over 21 years of experience as hand surgeons. The AO-ASIF classification was the most used. Stable DRF was treated conservatively with plaster, excluding the elbow. The surgical treatment of choice was open reduction and internal fixation with volar plates and screws. The arthroscope was not used routinely as reduction assistant, and instability of the distal ulnar joint is treated by fixation with transfixing pins or screw fixation of the ulnar styloid. No consensus was found as regrards bone supplements and biological treatment of osteporosis. Decision making is by their personal experience and knowledge acquired during their working life. ConclusionsDRF management varies depending on the experience of individual surgeons, and does not necessarily correlate with the published scientific evidence. Management is heterogeneous and larger studies and standard protocols are needed for the management of these injuries." 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Indique los años de experiencia como médico especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Menos de un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Entre 1-5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Entre 6-10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) Entre 11-15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">e) Entre 16-20 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">f) Más de 21 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Indique, de entre las siguientes, la clasificación que utiliza con más frecuencia (puede marcar más de una opción): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) AO-ASIF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Fernandez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Frykman \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) Melone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">e) Epónimos (Colles, …) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">f) Ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Ante una fractura del radio distal con criterios de inestabilidad, indique el tratamiento que más probablemente decidiría con los pacientes más habituales que usted trata: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Conservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Cuando utiliza un yeso como tratamiento conservador, indique si inmoviliza el codo (pueden ser varias opciones): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Nunca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Siempre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Solo lo incluyo en fracturas inestables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. En las fracturas del radio distal inestables, indique de entre las siguientes opciones, la que suele utilizar con más frecuencia dentro de su ámbito (admite más de una posibilidad): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Conservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Reducción cerrada y fijación percutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Reducción cerrada y fijador externo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) Reducción abierta y fijación interna con placa por vía volar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">e) Reducción abierta y fijación interna con placa por vía dorsal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. ¿Utiliza de forma habitual el artroscopio como asistente de la reducción? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. En los casos que presentan una inestabilidad de la articulación radiocubital distal en la exploración tras haber realizado la fijación de la fractura del radio, ¿qué tratamiento adicional suele realizar? (puede utilizar varias opciones): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Sutura abierta del CFCT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Aguja de bloqueo radiocubital dista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) Osteosíntesis de la estiloides cubital siempre que se pueda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">e) Yeso braquipalmar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. En los casos de pérdida ósea, ¿qué tratamiento adicional suele usar?: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Fosfato tricálcico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Hidroxiapatita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. En los casos de pérdida ósea, ¿qué tratamiento adicional suele usar?: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">d) Cemento óseo remodelable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">e) Matriz ósea desmineralizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">f) Factores de crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">g) Autoinjerto de cresta iliaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">h) Aloinjerto de banco de hueso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9. En pacientes con factores de riesgo de osteoporosis, indique si suele asociar un tratamiento antiosteoporótico: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. Con respecto a cómo suele decidir el tratamiento de una fractura del radio distal, indique sobre qué suele basarse para realizar la elección (puede ser más de una opción): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">a) Mi experiencia personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">b) Literatura publicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">c) Ambos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab850300.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Cuestionario de manejo de las fracturas del radio distal" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of fractures of the radius and ulna" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.M. 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ARTÍCULO ORIGINAL

Fracturas del radio distal: encuesta sobre preferencias de manejo y tratamiento

Distal radius fractures: Survey of management and treatment preferences

P.J. Delgadoa,

Autor para correspondencia

pedrojdelgado@me.com

Autor para correspondencía.

, D.M. Martínez-Capoccinib, J. Cerverac

a Unidad de Cirugía de la Mano y del Miembro Superior, Hospital Universitario Madrid Montepríncipe, Universidad CEU San Pablo, Boadilla del Monte, Madrid, España

b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Povisa, Vigo, España

c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General de Villalba, Collado Villalba, Madrid, España

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Constituyen el 14&#37; de todas las lesiones de la extremidad y el 17&#37; de todas las fracturas tratadas en urgencias&#46; Considerada la fractura m&#225;s com&#250;n de la extremidad superior en los individuos mayores de 65 a&#241;os&#44; representa hasta el 18&#37; de las fracturas que padecen&#44; con una incidencia del 57-100&#47;10&#46;000 pacientes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La osteoporosis es el principal factor predisponente&#44; y la ca&#237;da el factor precipitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las fracturas por osteoporosis siguen aumentando&#44; produciendo un grave problema social&#44; asistencial y econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al aumento de la calidad de vida y la expectativa de vida&#44; en la actualidad nos encontramos ante una mayor demanda de buenos resultados con el tratamiento empleado para que les proporcionen una adecuada funci&#243;n de la mu&#241;eca&#44; sin cambios significativos en los estilos de vida&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de tratamiento&#44; es la restituci&#243;n anat&#243;mica lo m&#225;s precisa posible para evitar la aparici&#243;n de una artrosis postraum&#225;tica&#46; Las fracturas con una consolidaci&#243;n insuficiente o en mala posici&#243;n tienen un efecto perjudicial sobre el funcionamiento de toda la articulaci&#243;n de la mu&#241;eca&#46; Pero tampoco se ha encontrado una certeza de esto&#44; ya que muchas fracturas con un mal resultado en cuanto a la reducci&#243;n anat&#243;mica&#44; suelen no presentar sintomatolog&#237;a ni limitaciones a la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento quir&#250;rgico&#44; existe una relaci&#243;n de par&#225;metros radiol&#243;gicos que se consideran como definitorios de inestabilidad&#44; que&#44; a su vez&#44; se asocian con mayor tendencia al desplazamiento secundario y menor probabilidad de conseguir resultados anat&#243;micos con el tratamiento conservador&#46; Estos criterios resultan v&#225;lidos sobre todo para pacientes activos&#44; en los que hay que ser muy riguroso en cuanto a los criterios de reducci&#243;n&#44; debiendo recurrir en muchas ocasiones al tratamiento quir&#250;rgico para poder obtenerlos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritas numerosas clasificaciones de estas fracturas y un amplio arsenal terap&#233;utico para su tratamiento&#44; que ha ido evolucionando a lo largo de la historia&#44; aplic&#225;ndose en funci&#243;n de escuelas o la propia experiencia de cada equipo&#44; sin existir un aparente consenso de tratamiento y manejo de estas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del trabajo es determinar las diferentes formas&#44; tendencias y&#47;o preferencias que existen en Espa&#241;a en la actualidad&#44; con respecto a la toma de decisiones en el tratamiento de las FEDR entre los especialistas de cirug&#237;a de la mano&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio transversal en m&#233;dicos especialistas en cirug&#237;a de la mano&#44; todos socios de la Sociedad Espa&#241;ola de Cirug&#237;a de la Mano &#40;SECMA&#41; a trav&#233;s de una encuesta on-line mediante la herramienta gratuita SurveyMonkey &#40;<a href="http://www.surveymonkey.com/">www&#46;surveymonkey&#46;com</a>&#41;&#46; El estudio obtuvo el visto bueno de la SECMA&#44; quien facilit&#243; los correos de contacto de los socios&#44; previa autorizaci&#243;n y consulta de su junta directiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario constaba de 10 preguntas sobre c&#243;mo realizaba cada profesional el manejo y tratamiento de las FEDR en su medio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La encuesta se realiz&#243; de forma an&#243;nima y voluntaria&#44; quedando abierto el plazo de contestaci&#243;n desde el d&#237;a 1 de febrero al 30 de junio del 2014&#46; Se enviaron un total de 340 cuestionarios&#44; de los cuales se obtuvieron 49 respuestas&#44; lo que supone el 14&#44;41&#37; del total de encuestados&#46; Los resultados obtenidos se contrastan con la evidencia cient&#237;fica publicada al respecto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de encuestados&#44; el 42&#44;86&#37; ten&#237;an una experiencia media superior a los 21 a&#241;os dedicados a la cirug&#237;a de la mano&#44; seguido de los grupos que comprend&#237;an entre 11 a 15 a&#241;os y 16 a 20 a&#241;os&#44; con 9 especialistas en cada grupo con un 18&#44;37&#37; ambos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se presentan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-10</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas clasificaciones para identificar las fracturas de la extremidad distal del radio en la literatura&#46; La cl&#225;sica nominaci&#243;n en fracturas de Colles &#40;extrarticular con desplazamiento dorsal&#41; o de Smith &#40;desplazamiento palmar&#41;&#44; de Barton &#40;desplazamiento de la fractura de la columna volar medial&#41; o la fractura del &#8220;chauffeur&#8221; &#40;desplazamiento de la estiloides radial&#41;&#44; en la actualidad est&#225;n en desuso&#46; Lidstr&#246;m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> present&#243; una sistematizaci&#243;n basada en el desplazamiento&#44; la afectaci&#243;n articular y la conminuci&#243;n&#44; y Older<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> clasific&#243; las fracturas en 4 grupos bas&#225;ndose en el grado de desplazamiento&#44; angulaci&#243;n dorsal&#44; acortamiento del radio distal y presencia de conminuci&#243;n&#46; En Norteam&#233;rica&#44; Gartland y Wesley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;1951&#41; proponen tres simples grupos &#40;Tipo 1&#58; Fracturas extraarticulares&#59; Tipo 2&#58; Fracturas intraarticulares no desplazadas&#59; Tipo 3&#58; Fracturas articulares desplazadas&#41;&#59; en los pa&#237;ses escandinavos Frykmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;1967&#41; diferencia las fracturas articulares y extraarticulares y examin&#243; la fractura asociada de la estiloides cubital&#46; En Francia&#44; Castaing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;1964&#41; se basa en el mecanismo de la fractura&#44; el desplazamiento y el n&#250;mero de fragmentos distales&#46; Melone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> cre&#243; una clasificaci&#243;n orientada al tratamiento y fundamentada en el mecanismo de lesi&#243;n y el grado de afectaci&#243;n del radio distal&#44; excluyendo el c&#250;bito distal y focalizando la gran importancia de la carilla articular medial&#46; Cooney<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;1993&#41; y Rayhack<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;1990&#41; valoran la afectaci&#243;n articular&#44; la estabilidad y la reductibilidad de la fractura&#46; La Cl&#237;nica Mayo-Rochester&#44; desarroll&#243; una subclasificaci&#243;n de las fracturas intraarticulares en funci&#243;n de la reductibilidad de las mismas con ligamentotaxis&#46; Posteriormente&#44; el grupo AO elabor&#243; en 1986 una clasificaci&#243;n que es revisada en 1990 y 1995&#44; sobre la base de clasificaciones previas&#44; a la vez que concibe la gravedad de la lesi&#243;n de acuerdo con el grado de afectaci&#243;n intraarticular y de conminuci&#243;n metafisaria&#46; Diferentes estudios han analizado la consistencia de las distintas clasificaciones&#44; de las que se extrae y se percibe una concordancia interobservador moderada en la clasificaci&#243;n de Mayo y reducida en las Frykman&#44; Melone y AO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n de Fern&#225;ndez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> distribuye las fracturas en funci&#243;n del mecanismo de lesi&#243;n&#44; permitiendo valorar la presencia de lesiones ligamentosas&#44; de los huesos del carpo&#44; de la articulaci&#243;n radiocubital distal y de las partes blandas asociadas y seleccionar las opciones de tratamiento desde un punto de vista biomec&#225;nico&#46; La clasificaci&#243;n de la AO es la que ha salido m&#225;s utilizada por los cirujanos encuestados en este trabajo&#44; con un 41&#44;67&#37; de seguimiento&#44; sigui&#233;ndole en frecuencia de uso la Clasificacion de Fern&#225;ndez 35&#44;42&#37;&#46; Si bien hay muchas clasificaciones publicadas&#44; ninguna es universal ni permite resolver todos los problemas&#46; Las clasificaciones han variado durante el pasar de los a&#241;os&#44; se ha encontrado que todos son sistemas complejos y no estandarizados&#44; que falta fiabilidad intraobservador e interobservador y falta de informaci&#243;n pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial en urgencias de una FEDR con desplazamiento es la reducci&#243;n cerrada del foco y estabilizaci&#243;n con yeso&#44; tras la cual deber&#237;an repetirse las radiograf&#237;as para identificar la deformidad residual&#44; aplicando las mediciones utilizadas para la valoraci&#243;n anat&#243;mica del extremo distal del radio &#40;escalones articulares superiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; acortamiento del radio distal &#62; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; inclinaci&#243;n dorsal &#62;&#160;10&#176;&#41;&#44; la cual tiene relaci&#243;n directa con el desarrollo de artrosis radiocarpiana y pobres resultados funcionales&#44; siendo de inter&#233;s al evaluar los resultados post-reducci&#243;n y post-operatorios si fuese necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio realizado&#44; ante una fractura del radio distal con criterios de estabilidad&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es el conservador en el 97&#44;61&#37; &#40;44 respuestas&#41; y solo proceder&#237;an a una resoluci&#243;n quir&#250;rgica en el 8&#44;33&#37; &#40;solo 4 respuestas&#41;&#44; probablemente asociado a centros relacionados con accidentes de trabajo o deportistas&#44; en los que se pretende reducir el tiempo de recuperaci&#243;n&#46; En consecuencia&#44; el tratamiento de las FEDR se debe particularizar&#44; de forma que&#44; en muchos casos&#44; pacientes con fracturas que por sus caracter&#237;sticas son quir&#250;rgicas&#44; es m&#225;s adecuado tratarlas de forma conservadora debido a las cualidades del paciente&#46; Lo confirman los estudios de gran variedad de autores&#44; consensuando el hecho de que&#44; en pacientes de baja demanda y con escasa actividad manual&#44; el tratamiento m&#225;s apropiado sea el ortop&#233;dico&#46; Por lo dem&#225;s&#44; este tratamiento no se basa &#250;nicamente en la reducci&#243;n e inmovilizaci&#243;n inicial&#44; sino que requiere un estrecho seguimiento con el fin de detectar posibles desplazamientos secundarios y vigilar la correcta movilidad de las articulaciones vecinas&#46; La p&#233;rdida de seguimiento de estos pacientes es frecuente&#46; Tejwani y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; en un estudio de 293 fracturas de extremidad distal del radio encontraron que la mayor prevalencia de p&#233;rdida de seguimiento &#40;52-74&#37;&#41; se daba en las fracturas extrarticulares&#44; de baja energ&#237;a y tratadas conservadoramente&#59; es decir&#44; en el perfil t&#237;pico de la fractura del anciano&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento con yeso cerrado&#44; en el 64&#44;58&#37; no inclu&#237;a el codo en la inmovilizaci&#243;n y el 31&#44;25&#37; solo lo hace cuando se encuentra ante fractura inestable&#46; Si bien se recomendaba la utilizaci&#243;n de un yeso por encima del codo en fracturas inestables&#44; para mantener el antebrazo en supinaci&#243;n y contrarrestar la acci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">m&#46; Brachiorradialis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; otros trabajos hacen referencia a una mayor actividad sobre la fractura del <span class="elsevierStyleItalic">m&#46; Pronator Quadratus</span> y recomiendan su inmovilizaci&#243;n en pronaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En la actualidad est&#225; demostrado que estas posiciones realmente tengan influencia&#46; Estudios prospectivos aleatorios no han encontrado diferencias a largo plazo entre la inclusi&#243;n o no del codo en la inmovilizaci&#243;n con yeso del antebrazo&#44; ni siquiera con una inmovilizaci&#243;n en forma de &#8220;U&#8221; o en &#8220;lengua de gato&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Tras la inmovilizaci&#243;n con yeso&#44; el paciente&#44; sobre todo si es anciano&#44; deber&#225;&#44; adem&#225;s&#44; hacer ejercicios activos con los dedos de la mano&#44; el codo y el hombro&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que el resultado funcional final es peor cuanta m&#225;s deformidad residual exista&#46; Se debe tener en cuenta que las fracturas de esta regi&#243;n anat&#243;mica tienen una elevada morbilidad&#46; Si la consolidaci&#243;n no logra restituir la anatom&#237;a articular de la mu&#241;eca&#44; lo habitual es que quede un d&#233;ficit funcional con limitaci&#243;n de movilidad&#44; deformidades&#44; dolor residual y p&#233;rdida de fuerza&#46; Seg&#250;n Frykmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; entre un 2&#37; y un 5&#37; de malos resultados funcionales pueden existir pese a la obtenci&#243;n de resultados radiol&#243;gicos anat&#243;micos excelentes&#46; Por otro lado&#44; varios estudios informan de resultados funcionales excelentes con una consolidaci&#243;n anat&#243;mica no adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y alguno afirma que no se correlaciona el resultado funcional con el resultado radiogr&#225;fico y s&#237;&#44; en relaci&#243;n directa&#44; con la actividad que el paciente solicite a su mu&#241;eca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; se debe individualizar el tipo de tratamiento&#44; de forma que&#44; al elegir el ortop&#233;dico&#44; hay que tener en cuenta tanto las caracter&#237;sticas de la fractura&#44; en las que adquiere especial importancia la ausencia de criterios de inestabilidad&#44; como las caracter&#237;sticas particulares del paciente&#44; atendiendo expresamente su situaci&#243;n funcional previa a la fractura&#44; independiente de su edad cronol&#243;gica&#44; y a la presencia de comorbilidad asociada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una relaci&#243;n de par&#225;metros radiol&#243;gicos que se consideran como definitorios de inestabilidad&#44; que&#44; a su vez&#44; se asocian con mayor tendencia al desplazamiento secundario y menor probabilidad de conseguir resultados anat&#243;micos con el tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no todas las indicaciones quir&#250;rgicas vienen dadas por el tipo de fractura y su reducci&#243;n&#44; tambi&#233;n hay que tener en cuenta al paciente&#44; sus enfermedades&#44; su edad y&#44; sobre todo&#44; su actividad manual y demanda funcional&#44; que juegan un papel fundamental en la decisi&#243;n del tratamiento definitivo&#46; Mackenney y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> han demostrado que los pacientes con m&#225;s de 80 a&#241;os de edad presentan m&#225;s inestabilidad de la fractura y un mayor n&#250;mero de consolidaci&#243;n en mala posici&#243;n&#44; independientemente del grado de desplazamiento que presente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El material de osteos&#237;ntesis&#44; utilizado para el tratamiento quir&#250;rgico de las fracturas&#44; ha cambiado aceleradamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; modific&#225;ndose todas las l&#237;neas de fijaci&#243;n interna en general&#46; Existiendo as&#237;&#44; diversas opciones de tratamiento quir&#250;rgico&#44; desde agujas percut&#225;neas&#44; a la fijaci&#243;n externa basada en el concepto de ligamentotaxis&#44; y la osteos&#237;ntesis con placa&#44; la cual es una mejora de m&#233;todos de fijaci&#243;n interna&#44; fundamentalmente tras la aparici&#243;n de placas bloqueadas de &#225;ngulo fijo y&#44; posteriormente&#44; de &#225;ngulo variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; El gran objetivo de la osteos&#237;ntesis con reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna con placa es conseguir una reducci&#243;n anat&#243;mica de la superficie articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; En nuestro trabajo&#44; el m&#233;todo de fijaci&#243;n m&#225;s utilizado para las fracturas inestables fue la reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n con placa por v&#237;a volar &#40;97&#44;87&#37;&#41;&#46; M&#250;ltiples trabajos han demostrado mejores resultados y grandes ventajas con el uso de las placas en el tratamiento de las FEDR en el anciano&#44; fundamentalmente porque este tratamiento permite una correcta reducci&#243;n de los fragmentos&#44; proporciona una gran estabilidad incluso en huesos deficitarios&#44; y&#44; en muchos casos&#44; retira la inmovilizaci&#243;n postoperatoria m&#225;s precozmente&#44; acelerando la recuperaci&#243;n funcional y mejorando el tratamiento global de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30&#44;31</span></a>&#46; La posibilidad de bloquear los tornillos o pernos en los orificios de la placa la convierte en un bloque s&#243;lido que contribuye a puentear las fuerzas a nivel del foco de fractura&#46; Las complicaciones asociadas a la fijaci&#243;n con placa volar son raras&#44; y con frecuencia est&#225;n relacionadas con la t&#233;cnica quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las lesiones de los tendones extensores son frecuentes&#44; sobre todo el extensor largo del pulgar que ocurre en el 3&#37; de los casos y se asocia a tornillos excesivamente largos&#44; que protuyen a trav&#233;s de la cortical dorsal y penetran la vaina tendinosa&#44; lesi&#243;n que puede evitarse mediante una inspecci&#243;n cuidadosa bajo fluoroscopia en proyecciones laterales con inclinaci&#243;n cr&#225;neo-caudal a 20&#35;o y axial de la mu&#241;eca &#40;&#8220;skyline-view&#8221;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Las lesiones de tendones flexores son menos frecuentes y&#44; especialmente el del flexor largo del pulgar&#44; se asocian al reborde distal epifisario de la placa&#44; por lo que se recomienda cubrirlo con el m&#250;sculo pronador cuadrado siempre que sea posible&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroscopia ha demostrado ser un complemento &#250;til en el manejo de las FEDR&#46; La reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n con placa volar&#44; m&#233;todo quir&#250;rgico&#44; es el m&#225;s utilizado frente a FEDR inestables&#44; aparentemente con mayor adhesividad por parte de los cirujanos y con posibles mejores resultados&#46; Estudios prospectivos comparativos aleatorizados han demostrado resultados superiores &#40;respecto a alineaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; arcos de movilidad y resultados en las escalas funcionales&#41; en pacientes tratados bajo artroscopia respecto a la fluoroscopia&#46; Edwards y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> compararon la reducci&#243;n obtenida en 15 FEDR intraarticulares mediante artroscopia y fluoroscopia y&#47;o proyecciones radiol&#243;gicas convencionales&#46; Si bien la magnitud del hundimiento fue medida de forma similar con ambos m&#233;todos&#44; el 33&#37; de los casos en los que se interpret&#243; con fluoroscopia y&#47;o radiograf&#237;as como una reducci&#243;n &#243;ptima&#44; al utilizar el artroscopio se objetiv&#243; una separaci&#243;n mayor a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En otro trabajo similar&#44; Ruch y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> en 30 casos de FEDR tratados con fijaci&#243;n externa&#44; comprobaron una mejor valoraci&#243;n de las lesiones &#40;especialmente en la vertiente ulnar&#41; y un mejor rango de supinaci&#243;n y flexo-extensi&#243;n en los casos tratados bajo artroscopia respecto a los que se utiliz&#243; solo la fluoroscopia&#46; Otras ventajas de la utilizaci&#243;n del artroscopio es la visualizaci&#243;n directa de la &#8220;geograf&#237;a&#8221; exacta de la fractura&#44; la posibilidad de lavar el hematoma de la fractura que est&#225; en la articulaci&#243;n &#40;precursor de la rigidez&#41; as&#237; como identificar tornillos intraarticulares&#44; en el caso de placas bloqueadas de &#225;ngulo fijo por v&#237;a volar&#44; que pueden pasar inadvertidas en las proyecciones habituales de fluoroscopia en quir&#243;fano&#46; Las FEDR pueden asociar lesiones del complejo fibrocart&#237;lago triangular &#40;49-78&#37;&#41;&#44; rotura del ligamento escafolunar &#40;8-54&#37;&#41; y lesiones del ligamento lunotriquetal &#40;12-16&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; A pesar de sus ventajas&#44; solo el 21&#44;28&#37; de los encuestados suele utilizar el artroscopio como asistente de la reducci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; es de poco uso como ayuda el artroscopio ante la cirug&#237;a&#44; lo cual puede estar en relaci&#243;n con su alta y larga curva de aprendizaje&#44; o ante la incertidumbre de prolongaci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad de la RCD es a&#250;n un tema controvertido de manejo en estas fracturas&#46; Lindau y cols&#46; publicaron en el a&#241;o 2000 la necesidad de revisar las lesiones de FCT que se encontraban en pacientes con RCD inestable en el momento de la FEDR&#44; ante el riesgo de inestabilidad residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; revisado este mismo grupo de pacientes 15 a&#241;os despu&#233;s&#44; en aquellos casos en los que no se realiz&#243; tratamiento de la lesi&#243;n del FCT&#44; solo un caso evidenci&#243; una inestabilidad sintom&#225;tica de la RCD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En los casos encuestados&#44; esta circunstancia ha sido resuelta mediante sutura abierta de CFCT en el 21&#44;28&#37;&#44; agujas de bloqueo RCD en 48&#44;94&#44; osteos&#237;ntesis de la estiloides cubital en el 61&#44;70&#37; y la colocaci&#243;n de un yeso braquiopalmar en el 14&#44;89&#37;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema en auge es el uso de injerto &#243;seo en pacientes ancianos con osteoporosis tanto como los sustitutos &#243;seos como los cementos han demostrado ser elementos que mejoran la fijaci&#243;n y&#44; por ende&#44; el &#233;xito del tratamiento quir&#250;rgico en las fracturas que presentan d&#233;ficit &#243;seo&#46; Permanece por probarse cu&#225;l de los numerosos tipos de sustitutos de injertos pueden sustituir mejor el autoinjerto&#44; mejorar los resultados&#44; disminuir la necesidad de fijaci&#243;n y reducir el tiempo de consolidaci&#243;n en las fracturas distales de radio&#46; Rajan y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> publicaron el &#250;nico estudio prospectivo comparativo aleatorio del uso de aloinjerto esponjoso e injerto de hueso aut&#243;logo&#44; concluyendo que no exist&#237;an diferencias entre ambos respecto a consolidaci&#243;n &#243;sea y resultado funcional&#44; salvo m&#225;s rapidez de utilizaci&#243;n y menor morbilidad de la zona donante en el caso de la utilizaci&#243;n del aloinjerto&#46; Al preguntar sobre el tratamiento adicional que se suele usar en los casos de p&#233;rdida &#243;sea el resultado ha sido muy heterog&#233;neo&#46; El tratamiento m&#225;s usado seg&#250;n las respuestas ha sido ninguno con un 40&#44;43&#37; &#40;19 respuestas&#41;&#44; seguido de autoinjerto de cresta il&#237;aca 31&#44;91&#37; &#40;15 respuestas&#41;&#44; luego el uso de matriz &#243;sea desmineralizada con el 10&#44;64&#37; &#40;5 respuestas&#41;&#44; el fosfato tric&#225;lcico con el 8&#44;51&#37; &#40;4 respuestas&#41; y con un porcentaje igual de 2&#44;13&#37; de uso &#40;1 respuesta en cada uno obtenida&#41; seguir&#237;an la hidroxiapatita&#44; el cemento &#243;seo remodelable&#44; el uso de factores de crecimiento plaquetarios y el aloinjerto de banco de hueso&#46; Ante un hueso de mala calidad osteopor&#243;tico&#44; la mayor&#237;a no suele aportar sustituyentes que den m&#225;s estabilidad al tratamiento&#44; y que posteriormente un grupo moderado si suele ayudarse con autoinjerto de cresta iliaca&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso de tratamiento anti-osteopor&#243;tico en pacientes con factores de riesgo de osteoporosis&#44; el 63&#44;83&#37; &#40;30 respuestas&#41; no suele indicarlo&#44; y el 36&#44;17&#37; &#40;17 respuestas&#41; si lo utiliza&#46; Aquellos con factores de riesgo osteopor&#243;ticos&#44; el uso de los nuevos tratamientos est&#225; en minor&#237;a con respecto al no utilizar o administrar al paciente un ayudante formador de hueso&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a en que suele basarse para la decisi&#243;n del tratamiento de una fractura del radio distal&#44; permiti&#233;ndose m&#225;s de una opci&#243;n&#44; un 12&#44;77&#37; &#40;6 respuestas&#41; se basa en su experiencia personal&#44; un 8&#44;51&#37; &#40;4 respuestas&#41; en la literatura publicada y el 78&#44;72&#37; &#40;37 respuestas&#41; suele basarse tanto en su experiencia como en la literatura&#46; Esto puede indicar que en nuestro pa&#237;s&#44; la mayor&#237;a de los cirujanos de la mano&#44; trabajan tomando en cuenta su experiencia personal y los conocimientos adquiridos durante su vida profesional junto al hecho de mantenerse actualizados con las investigaciones&#44; publicaciones y protocolos realizados por las diferentes sociedades americana o europea en cuanto al tema de FEDR&#44; con poca adherencia hacia las publicaciones&#44; y mayor adherencia al trabajar seg&#250;n la experiencia propia&#44; lo cual dificulta llegar a un consenso&#46; Esto tambi&#233;n podr&#237;a estar ligado al medio donde se trabaje&#44; a los recursos que se puedan obtener para actualizarse en los tratamientos&#44; y al tiempo que cada medio permite dedicar a cada caso&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presenta limitaciones&#44; como el n&#250;mero de respuestas recibidas y el grado de subjetividad que comportan este tipo de estudios an&#243;nimos&#44; por lo que no podemos extraer conclusiones definitivas&#46; Si bien la participaci&#243;n en la encuesta ha sido baja &#40;solo un 14&#37;&#41;&#44; lo cual puede suponer la principal limitaci&#243;n del estudio&#44; debemos tener en cuenta que aproximadamente el 70&#37; de los casos pertenec&#237;an a profesionales de m&#225;s de 10 a&#241;os de experiencia en cirug&#237;a de la mano &#40;el 41&#37; por encima de 21 a&#241;os&#41;&#44; con lo que estos resultados pueden considerarse como una visi&#243;n general de tendencias de tratamiento y manejo en nuestro pa&#237;s en el momento actual&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las respuestas recibidas de los cirujanos participantes&#44; podemos afirmar que en el grupo de estudio la clasificaci&#243;n m&#225;s usada es la de la AO &#40;probablemente por su mayor actualizaci&#243;n y reproductibilidad&#41; y que el tratamiento de las fracturas estables se realiza de forma conservadora con yeso que no suele subir por encima del codo&#46; El tratamiento de elecci&#243;n quir&#250;rgico es la fijaci&#243;n interna con placas volares y tornillos&#46; No es habitual la utilizaci&#243;n de la artroscopia como asistente de la reducci&#243;n y en casos de inestabilidad de la RCD se trata mediante fijaci&#243;n con agujas transfixiantes o tornillos de fijaci&#243;n de la estiloides cubital&#46; No hay consenso de utilizaci&#243;n de suplementos biol&#243;gicos ni tratamiento coadyuvantes de la osteporosis&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la toma de decisiones se realiza tomando en cuenta la experiencia personal y los conocimientos adquiridos durante la vida profesional en gran parte de los casos&#46; Este &#250;ltimo aspecto puede estar en relaci&#243;n con los a&#241;os de dedicaci&#243;n&#44; detalle no objeto de este trabajo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las FEDR var&#237;a en funci&#243;n de la experiencia de cada cirujano y no se correlaciona necesariamente con la evidencia cient&#237;fica publicada al respecto&#46; Su manejo es heterog&#233;neo y se necesitan estudios mayores y elaborar patrones de consenso para el manejo de estas lesiones&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Indique los a&#241;os de experiencia como m&#233;dico especialista en Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Menos de un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Entre 1-5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c&#41; Entre 6-10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">d&#41; Entre 11-15 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">e&#41; Entre 16-20 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">f&#41; M&#225;s de 21 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46; Indique&#44; de entre las siguientes&#44; la clasificaci&#243;n que utiliza con m&#225;s frecuencia &#40;puede marcar m&#225;s de una opci&#243;n&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; AO-ASIF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Fernandez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c&#41; Frykman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">d&#41; Melone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">e&#41; Ep&#243;nimos &#40;Colles&#44; &#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">f&#41; Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46; Ante una fractura del radio distal con criterios de inestabilidad&#44; indique el tratamiento que m&#225;s probablemente decidir&#237;a con los pacientes m&#225;s habituales que usted trata&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Conservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46; Cuando utiliza un yeso como tratamiento conservador&#44; indique si inmoviliza el codo &#40;pueden ser varias opciones&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Nunca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Siempre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c&#41; Solo lo incluyo en fracturas inestables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46; En las fracturas del radio distal inestables&#44; indique de entre las siguientes opciones&#44; la que suele utilizar con m&#225;s frecuencia dentro de su &#225;mbito &#40;admite m&#225;s de una posibilidad&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Conservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Reducci&#243;n cerrada y fijaci&#243;n percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c&#41; Reducci&#243;n cerrada y fijador externo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">d&#41; Reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna con placa por v&#237;a volar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">e&#41; Reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna con placa por v&#237;a dorsal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; &#191;Utiliza de forma habitual el artroscopio como asistente de la reducci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46; En los casos que presentan una inestabilidad de la articulaci&#243;n radiocubital distal en la exploraci&#243;n tras haber realizado la fijaci&#243;n de la fractura del radio&#44; &#191;qu&#233; tratamiento adicional suele realizar&#63; &#40;puede utilizar varias opciones&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Sutura abierta del CFCT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c&#41; Aguja de bloqueo radiocubital dista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">d&#41; Osteos&#237;ntesis de la estiloides cubital siempre que se pueda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">e&#41; Yeso braquipalmar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46; En los casos de p&#233;rdida &#243;sea&#44; &#191;qu&#233; tratamiento adicional suele usar&#63;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Fosfato tric&#225;lcico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c&#41; Hidroxiapatita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46; En los casos de p&#233;rdida &#243;sea&#44; &#191;qu&#233; tratamiento adicional suele usar&#63;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">d&#41; Cemento &#243;seo remodelable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">e&#41; Matriz &#243;sea desmineralizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">f&#41; Factores de crecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">g&#41; Autoinjerto de cresta iliaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">h&#41; Aloinjerto de banco de hueso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46; En pacientes con factores de riesgo de osteoporosis&#44; indique si suele asociar un tratamiento antiosteopor&#243;tico&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46; Con respecto a c&#243;mo suele decidir el tratamiento de una fractura del radio distal&#44; indique sobre qu&#233; suele basarse para realizar la elecci&#243;n &#40;puede ser m&#225;s de una opci&#243;n&#41;&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">a&#41; Mi experiencia personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">b&#41; Literatura publicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">c&#41; Ambos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16988396
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ricma.2015.06.006

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2023 Julio	230	20	250
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2023 Marzo	259	9	268
2023 Febrero	128	8	136
2023 Enero	119	20	139
2022 Diciembre	129	11	140
2022 Noviembre	172	27	199
2022 Octubre	153	20	173
2022 Septiembre	154	32	186
2022 Agosto	128	25	153
2022 Julio	118	13	131
2022 Junio	120	39	159
2022 Mayo	161	30	191
2022 Abril	132	22	154
2022 Marzo	254	35	289
2022 Febrero	242	10	252
2022 Enero	210	21	231
2021 Diciembre	155	11	166
2021 Noviembre	158	17	175
2021 Octubre	105	18	123
2021 Septiembre	99	26	125
2021 Agosto	96	14	110
2021 Julio	89	16	105
2021 Junio	82	12	94
2021 Mayo	141	11	152
2021 Abril	307	48	355
2021 Marzo	188	40	228
2021 Febrero	114	17	131
2021 Enero	129	12	141
2020 Diciembre	117	39	156
2020 Noviembre	137	62	199
2020 Octubre	102	39	141
2020 Septiembre	103	48	151
2020 Agosto	96	40	136
2020 Julio	97	32	129
2020 Junio	109	50	159
2020 Mayo	123	44	167
2020 Abril	131	51	182
2020 Marzo	178	25	203
2020 Febrero	155	49	204
2020 Enero	118	14	132
2019 Diciembre	109	32	141
2019 Noviembre	152	35	187
2019 Octubre	170	33	203
2019 Septiembre	112	39	151
2019 Agosto	75	16	91
2019 Julio	66	25	91
2019 Junio	170	49	219
2019 Mayo	317	86	403
2019 Abril	220	92	312
2019 Marzo	77	30	107
2019 Febrero	107	41	148
2019 Enero	108	32	140
2018 Diciembre	91	13	104
2018 Noviembre	111	41	152
2018 Octubre	139	40	179
2018 Septiembre	108	19	127
2018 Agosto	62	6	68
2018 Julio	61	5	66
2018 Junio	74	4	78
2018 Mayo	61	12	73
2018 Abril	50	0	50
2018 Marzo	35	2	37
2018 Febrero	31	2	33
2018 Enero	17	1	18
2017 Diciembre	18	4	22
2017 Noviembre	28	1	29
2017 Octubre	21	1	22
2017 Septiembre	22	9	31
2017 Agosto	20	14	34
2017 Julio	18	2	20
2017 Junio	39	5	44
2017 Mayo	30	6	36
2017 Abril	23	3	26
2017 Marzo	25	6	31
2017 Febrero	61	5	66
2017 Enero	20	5	25
2016 Diciembre	29	9	38
2016 Noviembre	64	13	77
2016 Octubre	59	14	73
2016 Septiembre	33	3	36
2016 Agosto	21	4	25
2016 Julio	24	2	26
2016 Junio	18	29	47
2016 Mayo	17	32	49
2016 Abril	12	24	36
2016 Marzo	17	22	39
2016 Febrero	11	16	27
2016 Enero	12	11	23
2015 Diciembre	13	16	29
2015 Noviembre	13	17	30
2015 Octubre	21	40	61
2015 Septiembre	13	16	29
2015 Agosto	26	28	54
2015 Julio	22	18	40
2015 Junio	15	21	36
2015 Mayo	28	26	54

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