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Otras especies emergentes con menor prevalencia pueden encontrarse tambi&#233;n en dicha localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que las levaduras colonizadoras se transformen en pat&#243;genas se requieren alteraciones de los mecanismos defensivos del hu&#233;sped&#44; as&#237; como de los factores de virulencia en estos hongos&#46; Las hifas de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> penetran en los tejidos del hu&#233;sped y se adhieren a su superficie con mayor habilidad en comparaci&#243;n con las formas levaduriformes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reynaud et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> postulan que las levaduras act&#250;an en sinergia con bacterias pat&#243;genas&#44; muchas de ellas con capacidad de invasi&#243;n tisular como <span class="elsevierStyleItalic">Aggregatibacter actinomycetemcomitans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Porphyromonas gingivalis&#46;</span> Sin embargo su papel como protagonista en la enfermedad periodontal no est&#225; claro&#46; No obstante&#44; su hallazgo en la bolsa gingival y periodontal representa un reservorio favorable para la multiplicaci&#243;n de estos microorganismos que podr&#237;an estar implicados en la patog&#233;nesis de la destrucci&#243;n del tejido periodontal&#46; Esto se confirmar&#237;a si se pudiera observar penetraci&#243;n de las levaduras en dichos tejidos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 55 pacientes de ambos sexos&#44; entre 21 y 55 a&#241;os&#44; con enfermedades gingivo-periodontales&#46; Los pacientes participantes en este estudio eran inmunocompetentes&#44; no fumadores&#44; y no hab&#237;an recibido ning&#250;n tratamiento antimicrobiano previo a la toma de la muestra&#46; Se evaluaron los par&#225;metros cl&#237;nicos y radiogr&#225;ficos para clasificarlos&#46; El grupo control se estableci&#243; con pacientes sin enfermedad gingivo-periodontal&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado aprobado por la Comisi&#243;n de &#201;tica de la Facultad de Odontolog&#237;a de la Universidad de Buenos Aires&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los indicadores cl&#237;nicos se determinaron con sonda periodontal de presi&#243;n controlada&#44; midi&#233;ndose la profundidad al sondaje&#44; la p&#233;rdida de inserci&#243;n y la existencia de hemorragia al sondaje &#40;considerando tras 30 segundos el resultado como positivo &#8211;1&#8211; o negativo &#8211;0&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se calcul&#243; el &#237;ndice de placa&#44; haciendo la siguiente clasificaci&#243;n&#58; 0&#58; ausencia de dep&#243;sito de placa&#59; 1&#58; placa descubierta tras pasar la sonda a lo largo del margen&#59; 2&#58; placa visible&#44; y 3&#58; placa abundante&#46; El &#237;ndice gingival tambi&#233;n fue clasificado de la siguiente manera&#58; 0&#58; ausencia total de signos visuales de inflamaci&#243;n&#59; 1&#58; ligero cambio de color y textura&#59; 2&#58; inflamaci&#243;n visual y tendencia al sangrado del margen gingival despu&#233;s de pasar la sonda levemente a lo largo del margen gingival&#44; y 3&#58; inflamaci&#243;n manifiesta con tendencia al sangrado espont&#225;neo&#46; Se delimit&#243; a su vez la ubicaci&#243;n del margen gingival y se verific&#243; la movilidad dentaria con pinza de algod&#243;n&#46; Se tomaron radiograf&#237;as seriadas periapicales de ambos maxilares&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasificaron como pacientes sin enfermedad gingivo-periodontal a aquellos sin hemorragia al sondaje&#44; profundidad de sondaje &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; p&#233;rdida de inserci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; sin movilidad&#44; &#237;ndice de placa &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; e &#237;ndice gingival &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Los dem&#225;s pacientes fueron considerados con enfermedad periodontal&#44; que pod&#237;a ser leve&#44; moderada&#44; o grave de acuerdo con la &#250;ltima clasificaci&#243;n de la Academia de Periodontolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indic&#243; la realizaci&#243;n de un enjuague con soluci&#243;n est&#233;ril de cloruro de sodio al 0&#44;98&#37; antes de la toma de la muestra&#46; Con un hisopo se tomaron muestras de los tejidos blandos&#44; el paladar&#44; la mucosa yugal y la lengua&#46; Este se llev&#243; a un tubo de ensayo con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n est&#233;ril de cloruro de sodio al 0&#44;98&#37;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aisl&#243; la zona de toma con rollos de algod&#243;n y suctor de alta potencia&#44; y con una parte activa de la cureta de Gracey 7&#47;8 se elimin&#243; la placa supragingival&#46; Con la otra parte activa se tom&#243; la muestra subgingival&#44; que se coloc&#243; en tubos Eppendorf con 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n est&#233;ril de cloruro de sodio al 0&#44;98&#37; y en medio de transporte VMGA III &#40;Viability Medium G&#246;teborg&#44; preparado en anaerobiosis y esterilizado&#44; que mantiene la viabilidad de los microorganismos sin permitir su multiplicaci&#243;n&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se llevaron a cabo estudios microsc&#243;picos en fresco y coloraciones de Giemsa y Gram&#46; Las levaduras se cultivaron en medio crom&#243;geno diferencial &#40;CHROMagar Candida<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> BD&#44; Par&#237;s&#44; Francia&#41; y se incubaron a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante una semana&#46; Las diferentes especies se identificaron de acuerdo con el color que desarrollaron en el medio crom&#243;geno&#44; observ&#225;ndose la presencia de una o m&#225;s especies&#46; Se observ&#243; la micromorfolog&#237;a en agar leche 1&#37;-Tween 80 y se realiz&#243; una prueba de asimilaci&#243;n de hidratos de carbono por el sistema comercial API<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> ID 32D&#46; Adem&#225;s&#44; a las especies que desarrollaron color verde en el medio crom&#243;geno se les realiz&#243; una prueba de asimilaci&#243;n de xilosa&#44; y crecimiento a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; A los aislamientos con la identificaci&#243;n presuntiva de <span class="elsevierStyleItalic">Candida dubliniensis</span> se les realiz&#243; extracci&#243;n de ADN para&#44; posteriormente&#44; amplificar con iniciadores espec&#237;ficos de especie&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sembraron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de las muestras provenientes del VMGA III en agar sangre lacada y otros 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#956;l en medio triptona soya vancomicina-bacitracina para evaluar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; actinomycetemcomitans</span>&#46; Las placas para anaerobios se incubaron en System Anaerocult<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Merck&#44; durante 7 d&#237;as a 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la siguiente sesi&#243;n se tomaron biopsias de las bolsas combinadas&#44; incidiendo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm supragingivales&#46; Dichas muestras fueron colocadas en formol al 10&#37; y en soluci&#243;n tamp&#243;n de fosfatos &#40;pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4&#41;&#46; Estas &#250;ltimas se trituraron en mortero y luego fueron sembradas&#46; Se efectuaron las mismas t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas que las descritas para las muestras tomadas de las bolsas subgingivales&#46; Con las muestras provenientes del formol&#44; se realizaron t&#233;cnicas con coloraciones de PAS&#44; tricr&#243;mica de Masson y hematoxilina-eosina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las periodontitis graves fueron positivas para <span class="elsevierStyleItalic">Prevotella intermedia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#46; Destacaba la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans&#44; Candida krusei</span>&#44; y la aparici&#243;n de otras dos especies en un mismo paciente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Candida guilliermondii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis&#46;</span> Estas especies fueron las menos frecuentes en los casos de invasi&#243;n de tejidos en los cortes histol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor cantidad de cultivos positivos proven&#237;an de las muestras tomadas con hisopo&#44; despu&#233;s las de bolsa y luego las de biopsia&#46; Todos los pacientes con cultivo positivo en biopsia presentaron cultivo positivo en bolsa&#44; excepto uno &#40;paciente con periodontitis moderada&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invasi&#243;n f&#250;ngica tisular se asoci&#243; con las formas m&#225;s graves de la enfermedad periodontal&#46; Las biopsias evidenciaron presencia de levaduras en 15 pacientes&#44; y tambi&#233;n de seudomicelios en 6 de ellos &#40;pacientes con periodontitis grave o moderada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4&#8211;6</a>&#41;&#46; Al mismo tiempo&#44; se recuper&#243; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> en 10 de las biopsias estudiadas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; intermedia</span> en 11 de ellas y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; actinomycetemcomitans</span> en 3 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los hallazgos cl&#237;nicos&#44; microbiol&#243;gicos e histopatol&#243;gicos de los pacientes con enfermedad periodontal infectados con <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> no difieren significativamente de los de aquellos enfermos y no infectados&#46; La histolog&#237;a de las muestras fue t&#237;pica&#44; con un infiltrado inflamatorio inespec&#237;fico&#44; similar al que se encuentra cuando existen formas miceliares&#44; y la observaci&#243;n en ocasiones de microabscesos&#46; Estos &#250;ltimos se encontraron asociados a otros microorganismos de la placa&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se realiz&#243; con el m&#233;todo ANOVA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Este m&#233;todo permite determinar el efecto que la invasi&#243;n f&#250;ngica del tejido conectivo tiene sobre la patolog&#237;a periodontal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n periodontal puede considerarse una agresi&#243;n pat&#243;gena seguida de una respuesta inmunoinflamatoria continua de alcance sist&#233;mico debido a la gran superficie de epitelio ulcerado&#46; Este permite a los pat&#243;genos y sus productos difundirse al resto del organismo y causar da&#241;os a diferentes niveles&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; desde su h&#225;bitat normal&#44; los hongos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> pueden invadir diversos tejidos produciendo alguna patolog&#237;a&#46; Dicha invasi&#243;n depender&#225; de alguna alteraci&#243;n en los mecanismos de defensa o de la presencia de factores predisponentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bolsa y el fluido subgingival son ambientes favorables para el crecimiento de levaduras y su transformaci&#243;n en seudomicelios&#44; hecho demostrado en este trabajo &#40;prevalencia del 30&#37; en este sitio&#41;&#44; coincidiendo as&#237; con otros trabajos previamente presentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9&#44;13</span></a>&#44; y con las observaciones de las tinciones de los cortes histopatol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seudomicelios de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> tienen la capacidad de penetrar en el tejido del hu&#233;sped y adherirse a las superficies con mayor facilidad que las formas levaduriformes&#46; Por ello los seudomicelios son importantes en la posterior evoluci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros hallazgos sugieren que las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> podr&#237;an formar parte de la placa microbiana periodontal y tener un papel en la adherencia de la misma al tejido periodontal de acuerdo con la gravedad de la enfermedad periodontal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46; Los tejidos gingivales est&#225;n compuestos en un 60&#37; por col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46; Tanto <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> como las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> se adhieren al mismo&#44; propiedad que podr&#237;a ser &#250;til para la invasi&#243;n de los tejidos profundos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#228;rvensivu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> demostraron que <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span>&#44; al desarrollar el seudomicelio&#44; se adhiere al tejido conectivo y forma parte de la placa microbiana durante el proceso de la enfermedad periodontal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jobbins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> estudiaron los mecanismos de adhesi&#243;n intermicrobiana entre <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y diversas bacterias bucales&#44; tales como cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus sanguis&#44; Streptococcus salivarius&#44; Streptococcus mutans&#44; Streptococcus mitis&#44; Fusobacterium nucleatum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces viscosus</span>&#44; sugiriendo que exist&#237;an diferentes mecanismos de uni&#243;n entre ellos&#46; Uno de estos se encuentra a cargo de las lectinas &#40;prote&#237;nas bacterianas&#41;&#44; que favorecen la uni&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; nucleatum y A&#46; viscosus</span> con <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans&#46;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo encontramos la asociaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Candid</span>a con especies anaerobias de importancia en el desarrollo de la enfermedad periodontal&#44; tales como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; intermedia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span> &#40;hecho observado microbiol&#243;gica e histopatol&#243;gicamente&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de las especies de levaduras en la enfermedad periodontal&#44; incluyendo especies emergentes que se caracterizan por presentar una sensibilidad disminuida a los antif&#250;ngicos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; dubliniensis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; guilliermondii</span>&#44; no est&#225; totalmente estudiado y es necesario demostrar el significado cl&#237;nico de estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> es uno de los pocos microorganismos normalmente encontrados en la bolsa subgingival que tiene la capacidad de penetrar la superficie epitelial&#44; invadir tejidos profundos y provocar inflamaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hifas formadas deben considerarse como un factor de virulencia&#44; asociadas con una mayor capacidad invasora&#44; penetraci&#243;n en los tejidos y mayor resistencia a la fagocitosis&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de lo observado y estudiado&#44; pensamos que las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; una vez que forman parte del biofilm subgingival y se asocian a bacterias anaerobias&#44; podr&#237;an participar activamente en la patogenia de la enfermedad periodontal&#44; ya que est&#225; demostrado que <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> puede secretar proteinasas capaces de degradar tejidos del hu&#233;sped como col&#225;geno y fibronectina&#44; similares a las producidas por ciertas bacterias como <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; gingivalis</span>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio tuvimos tambi&#233;n pacientes con periodontitis infectados con levaduras que en los cortes histopatol&#243;gicos no evidenciaron el desarrollo de seudomicelios&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dejamos abierto el camino para investigar con t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas las citoquinas que predominan en respuesta a los mecanismos de patogenicidad de las levaduras&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de libertad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2407&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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