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Inicio Revista Iberoamericana de Micología Brote de histoplasmosis en la provincia de Neuquén, Patagonia Argentina
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Original
Brote de histoplasmosis en la provincia de Neuquén, Patagonia Argentina
Outbreak of histoplasmosis in province of Neuquén, Patagonia Argentina
Liliana María Calannia, Rufina Ana Péreza, Susana Brasilia, Norma Graciela Schmidta, Cristina Adela Iovannittib, María Fernanda Zuianic, Ricardo Negronib, Jorge Finquelievichb, Cristina Elena Canterosc,
Autor para correspondencia
ccanteros@anlis.gov.ar
cecanteros@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Hospital Provincial Neuquén Dr. Eduardo Castro Rendón, Neuquén Capital, Provincia de Neuquén, Argentina
b Centro de Micología, IMPAM, CONICET-UBA, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
c Departamento de Micología, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomograf&#237;a axial computarizada de t&#243;rax del caso &#237;ndice&#46; Se observan m&#250;ltiples im&#225;genes nodulares distribuidas en ambos campos pulmonares desde los v&#233;rtices &#40;A&#41; hasta las bases &#40;B&#41;&#46; Se observa un aspecto alveolar&#44; especialmente en la periferia pulmonar del l&#243;bulo superior derecho e inferior izquierdo&#46; Claro patr&#243;n reticular&#46; La condensaci&#243;n parenquimatosa perif&#233;rica&#44; as&#237; como el refuerzo de la pleura en la cara lateral del hemit&#243;rax derecho&#44; corresponde a secuela de biopsia&#46; Se observan adenomegalias mediastinales escasas y muy peque&#241;as en ambos hilios&#46; Adenopat&#237;as en regiones axilares&#46; Hacia las bases&#44; se observan n&#243;dulos densos&#44; calcificados&#44; de aproximadamente 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; compatibles con granulomas secuelares&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis es una micosis end&#233;mica producida por el hongo termodimorfo <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span> var&#46; <span class="elsevierStyleItalic">capsulatum</span>&#46; Aunque es una micosis cosmopolita&#44; las &#225;reas end&#233;micas m&#225;s importantes se sit&#250;an en el continente americano&#44; en zonas con climas templados&#44; precipitaciones anuales alrededor de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y humedad relativa entre 67 y 87&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n se inicia con la inhalaci&#243;n de microconidios que el hongo produce en la naturaleza asociado a los excrementos de aves y de murci&#233;lagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n es de aproximadamente 15 d&#237;as&#46; La primoinfecci&#243;n puede ser asintom&#225;tica o presentar manifestaciones cl&#237;nicas similares a un s&#237;ndrome gripal que se autolimita&#59; estas ocurren en aproximadamente el 95&#37; de los casos&#44; y solo deja calcificaciones residuales en los pulmones&#44; los ganglios linf&#225;ticos y el bazo&#46; Las formas cl&#237;nicas de la histoplasmosis progresiva son&#58; pulmonar cr&#243;nica en pacientes inmunocompetentes con EPOC&#44; diseminada cr&#243;nica en adultos mayores con inmunodepresi&#243;n leve&#44; y las diseminadas aguda y subaguda en los que padecen inmunodepresi&#243;n grave&#46; La gravedad de la enfermedad depende del in&#243;culo f&#250;ngico&#44; del estado inmunitario y de la edad del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los brotes epid&#233;micos de histoplasmosis ocurren por exposici&#243;n a una fuente com&#250;n con altas concentraciones de conidios&#46; En general&#44; se asocian a actividades laborales o recreativas&#44; tales como limpieza de parques&#44; demolici&#243;n de edificios&#44; visitas a cavernas o cuevas&#44; entre otras&#46; Estas epidemias ocurren principalmente en el sureste de Estados Unidos&#44; M&#233;xico&#44; Venezuela&#44; Brasil&#44; pa&#237;ses de Centroam&#233;rica y en viajeros que visitan estas &#225;reas geogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Argentina&#44; el &#225;rea end&#233;mica de la histoplasmosis abarca las provincias de Buenos Aires&#44; Santa Fe&#44; Entre R&#237;os&#44; C&#243;rdoba&#44; este de La Pampa&#44; sur de Salta&#44; norte de Tucum&#225;n&#44; norte de Corrientes&#44; y este y centro de Chaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16&#44;19&#44;23&#44;24&#44;28</span></a>&#46; Por el momento&#44; no se han documentado casos aut&#243;ctonos en las provincias patag&#243;nicas y el brote epid&#233;mico m&#225;s austral notificado en la literatura revisada corresponde a uno ocurrido recientemente en una base a&#233;rea de Mor&#243;n&#44; Provincia de Buenos Aires<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es describir las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de un brote de histoplasmosis ocurrido cerca de la ciudad de Zapala&#44; Provincia de Neuqu&#233;n&#44; Patagonia Argentina&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 18 de agosto de 2002 ingres&#243; en el Hospital Interzonal Zapala un paciente &#40;caso &#237;ndice&#41; de 33 a&#241;os&#44; de sexo masculino&#44; con antecedentes de mialgias de una semana de evoluci&#243;n&#44; fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; cefalea intensa&#44; dolor retroocular&#44; malestar general&#44; hipoxemia grave y una placa radiogr&#225;fica de t&#243;rax con infiltrados pulmonares bilaterales&#46; Debido a la gravedad del cuadro cl&#237;nico del paciente&#44; este y otras 3 personas con s&#237;ntomas similares fueron derivados a un centro de mayor complejidad&#44; el Hospital Provincial Neuqu&#233;n &#40;HPN&#41;&#44; de la ciudad de Neuqu&#233;n&#44; Rep&#250;blica Argentina&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el HPN&#44; los 4 pacientes derivados fueron reevaluados cl&#237;nicamente&#59; se realizaron placas radiogr&#225;ficas&#44; tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de t&#243;rax&#44; estudios generales de laboratorio&#44; urocultivo&#44; hemocultivo para g&#233;rmenes comunes y para hongos&#46; Como los pacientes remov&#237;an tierra e incluso pod&#237;an haber estado en contacto con roedores&#44; se les realiz&#243; un diagn&#243;stico diferencial de patolog&#237;as end&#233;micas de la zona geogr&#225;fica&#44; como coccidioidomicosis y hantavirosis pulmonar&#44; as&#237; como de otras enfermedades con s&#237;ntomas neum&#243;nicos&#46; Se solicitaron reacciones cut&#225;neas y estudios serol&#243;gicos para diagn&#243;stico de micosis profundas&#44; prueba de la tuberculina&#44; estudios para diagn&#243;stico de leptospirosis&#44; neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae&#44; Chlamydia pneumoniae</span> y hantavirosis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes comenzaron un tratamiento con antibi&#243;ticos y al caso &#237;ndice&#44; por su mala evoluci&#243;n&#44; se le realiz&#243; una biopsia pulmonar que se remiti&#243; al Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica y al sector de Microbiolog&#237;a del Laboratorio para estudios histopatol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un quinto paciente&#44; compa&#241;ero de tareas laborales&#44; fue citado y evaluado de forma ambulatoria una semana despu&#233;s&#46; Los 5 pacientes fueron sometidos a un interrogatorio sobre antecedentes de relevancia &#40;personal&#44; familiar y ambiental&#41;&#44; lugares visitados&#44; trabajos realizados&#44; h&#225;bitos de esparcimiento y contactos con animales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sexto trabajador&#44; con similar sintomatolog&#237;a y que conformaba el grupo&#44; se neg&#243; a ser evaluado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estudios ambientales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2002&#44; y con un diagn&#243;stico presuntivo de histoplasmosis&#44; un primer grupo interdisciplinario realiz&#243; la b&#250;squeda de la fuente de infecci&#243;n en los lugares donde los trabajadores desarrollaron actividades&#46; La investigaci&#243;n consisti&#243;&#44; en primer lugar&#44; en una inspecci&#243;n visual de los lugares geogr&#225;ficos y selecci&#243;n de los sitios de toma de muestras seg&#250;n caracter&#237;sticas acordes al h&#225;bitat natural de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&#46; Una vez elegido el sitio&#44; se limpi&#243; la capa superior de la tierra suelta &#40;aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y se tom&#243; el suelo de entre 5 y no m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad&#46; La colecta se realiz&#243; en&#58; a&#41; un terreno cercano a un basural al norte de Zapala&#59; b&#41; una alcantarilla aluvional en el km 22 de la ruta 40 entre Zapala y Las Lajas&#44; donde los trabajadores refirieron haber removido escombros&#59; c&#41; una zona aleda&#241;a al Cerro Cansino&#44; donde los obreros hab&#237;an removido piedras&#44; y d&#41; los alrededores de la laguna El Toro&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km al SO de Zapala&#46; En diciembre de 2002&#44; con el diagn&#243;stico de certeza de histoplasmosis&#44; se realiz&#243; una segunda b&#250;squeda de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en el ambiente en zonas cercanas a Zapala con el fin de conocer el h&#225;bitat del hongo en la regi&#243;n&#46; En esta oportunidad se recogieron muestras de suelo de cavernas y &#225;reas sospechosas&#58; a&#41; zonas aleda&#241;as al espejo de agua del Parque Nacional Laguna Blanca&#59; b&#41; cavernas de Chenque Haichol&#44; y c&#41; caverna del Gendarme&#44; perteneciente al sistema cavernario de Cuchillo Cur&#225;&#46; Los sitios de recolecci&#243;n de suelo&#44; la cantidad de muestras por sitio y las fechas de recolecci&#243;n se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se expusieron durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ratones BALB&#47;c como centinelas de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> en las cavernas Chenque Haichol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; y Cuchillo Cur&#225; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gramo de suelo se suspendi&#243; en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de tamp&#243;n PBS &#40;NaCl 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#59; KCl 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#59; Na<span class="elsevierStyleInf">2</span>HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span> 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#59; KH<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span> 0&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#41; pH 7&#44;2&#44; suplementado con gentamicina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL y cloranfenicol 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#46; La suspensi&#243;n se dej&#243; sedimentar 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a temperatura ambiente y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L del sobrenadante puro y diluido 1&#47;10 se sembraron por duplicado en medios selectivos para aislamiento de hongos dimorfos&#58; agar Sabouraud suplementado con antibi&#243;ticos ASG-CC &#40;glucosa 2&#37;&#44; peptona 1&#37;&#44; agar 1&#44;5&#37;&#44; cicloheximida 0&#44;004&#37; y cloranfenicol 0&#44;0025&#37;&#41; y ASG-CC suplementado con rosa de Bengala 0&#44;002&#37;&#46; Los cultivos se incubaron a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en c&#225;mara h&#250;meda y fueron revisados diariamente hasta los 40 d&#237;as o hasta la aparici&#243;n de colonias sospechosas&#59; estas fueron subcultivadas y estudiadas en sus caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas y microsc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Paralelamente&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL del sobrenadante se inocularon v&#237;a intraperitoneal a 5 ratones BALB&#47;c por cada muestra de tierra procesada&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ratones centinela &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; y los inoculados con tierra &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190&#41; fueron mantenidos en condiciones de bioseguridad&#44; debidamente acondicionados&#44; suministr&#225;ndoles alimentos y agua <span class="elsevierStyleItalic">ad libitum</span> durante 50 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa extracci&#243;n de una muestra de sangre&#44; los animales fueron sacrificados seg&#250;n recomendaciones de la reglamentaci&#243;n para bioterios de laboratorios elaboradores de especialidades medicinales y&#47;o de an&#225;lisis para terceros de la Administraci&#243;n Nacional de Medicamentos&#44; Alimentos y Tecnolog&#237;a M&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se separaron los sueros y en estos se realiz&#243; una b&#250;squeda de anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> utilizando contrainmunoelectroforesis &#40;CIEF&#41; e inmunodifusi&#243;n doble &#40;IDD&#41; frente a suero y ant&#237;geno de referencia IMMY &#40;Immuno Mycologics&#44; Inc&#46;&#44; OK&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los animales fueron sometidos a autopsia completa y se extrajeron h&#237;gado&#44; bazo&#44; ri&#241;ones y pulmones de cada uno&#46; Los &#243;rganos fueron macerados y cultivados en ASG-CC e incubados durante 50 d&#237;as a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o hasta desarrollo de alguna colonia sospechosa&#46; Las colonias sospechosas fueron reaisladas y estudiadas en base a sus caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas y microsc&#243;picas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudios microbiol&#243;gicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n definitiva de los aislamientos f&#250;ngicos obtenidos fue realizada por producci&#243;n de exoant&#237;genos en medio l&#237;quido y comprobaci&#243;n de su dimorfismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificados&#44; los aislamientos fueron caracterizados gen&#233;ticamente utilizando la t&#233;cnica RAPD-PCR con los primer 1281-1283&#44; como se realiz&#243; en un trabajo previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Las im&#225;genes de los perfiles gen&#233;ticos obtenidos fueron digitalizadas&#44; normalizadas y comparadas con BioNumerics ver&#46; 5&#46;1 &#40;Applied Maths NV&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; utilizando el coeficiente de Dice&#44; con los perfiles de 8 cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> aisladas entre 2000 y 2002 de casos cl&#237;nicos aut&#243;ctonos de la Provincia de Buenos Aires&#44; &#225;rea end&#233;mica m&#225;s cercana al brote &#40;02932&#44; 02934&#44; 02935&#44; 02926&#44; 01842&#44; 01744&#44; 00205&#44; 021196&#41;&#44; una cepa de 1999 de un caso aut&#243;ctono de la Provincia de Chaco &#40;993445&#41;&#44; y 3 cepas de pacientes de Neuqu&#233;n del a&#241;o 2003 no involucrados en el brote &#40;031830&#44; 031839&#44; 031842&#41;&#46; Se incluyeron&#44; adem&#225;s&#44; en el an&#225;lisis 2 cepas de referencia&#58; G186B &#40;Panam&#225;&#41; y Downs &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Todas las cepas utilizadas en el estudio est&#225;n depositadas en la colecci&#243;n de cultivos f&#250;ngicos del Departamento de Micolog&#237;a del INEI&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes eran todos de sexo masculino&#44; adultos y sin antecedentes relevantes de enfermedades previas al episodio&#46; Todos eran oriundos de la provincia de Neuqu&#233;n&#44; resid&#237;an en la ciudad de Zapala&#44; ubicada a 183<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km al oeste de la ciudad capital de Neuqu&#233;n&#44; y no hab&#237;an viajado fuera de la provincia con anterioridad&#46; Eran ex trabajadores ferroviarios contratados desde marzo de 2002 para realizar mantenimiento de caminos&#46; Hab&#237;an realizado tareas de desmalezamiento en un campamento vial en el Puente Picun Leuf&#250; y removieron la nieve en las rutas cercanas a Zapala durante los meses de junio y julio de 2002 en grupos de 20 a 30 operarios&#46; Otras tareas&#44; asociadas al brote y estrechamente relacionadas al grupo de personas afectadas fueron&#58; limpieza de un alcantarillado pluvial a principios de agosto sobre la ruta 40 en direcci&#243;n a Las Lajas &#40;38&#176; 47&#8217; S&#44; 70&#176; 13&#8217; O&#41;&#44; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km de Zapala&#44; y recolecci&#243;n de piedras al pie del Cerro Cansino &#40;38&#176; 52&#8217; S&#44; 70&#176; 19&#8217; O&#41;&#44; frente a la Laguna Miranda&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes hab&#237;an convivido durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias&#44; de lunes a viernes&#44; en una casilla del campamento de vialidad de Zapala desde marzo y con frecuencia limpiaban excrementos de roedores en ese sitio&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso los pacientes estaban l&#250;cidos&#44; estables desde el punto de vista hemodin&#225;mico&#44; constat&#225;ndose en 3 de ellos temperatura axilar de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; y en uno&#44; febr&#237;cula&#46; Todos presentaban un s&#237;ndrome gripal de 7 a 10 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; con fiebre&#44; escalofr&#237;os&#44; cefalea&#44; mialgias&#44; malestar general&#44; tos seca y disnea de intensidad variable&#44; adem&#225;s de taquipnea&#46; Los niveles de saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 21&#37;&#41; eran del 90&#37; en el caso &#237;ndice y entre el 94-95&#37; en los restantes&#46; Las nuevas radiograf&#237;as tomadas en el HPN mostraban micron&#243;dulos diseminados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; en todos los pacientes&#46; Las TAC de t&#243;rax confirmaban lo observado en las radiograf&#237;as&#46; Las pruebas de laboratorio para el diagn&#243;stico de hantavirus Andes&#44; leptospirosis&#44; coccidioidomicosis y VIH fueron negativas&#44; mientras que la intradermorreacci&#243;n con histoplasmina fue positiva en los 4 pacientes&#46; El resumen de las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas y de laboratorio de los pacientes internados y del evaluado de forma ambulatoria se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un diagn&#243;stico certero&#44; se le efectu&#243; una biopsia pulmonar al caso &#237;ndice&#44; que posteriormente fue derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; con un cuadro de insuficiencia respiratoria&#46; El an&#225;lisis preliminar de la biopsia pulmonar mostr&#243; levaduras compatibles con <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en las observaciones microsc&#243;picas con diversas tinciones&#46; El diagn&#243;stico microsc&#243;pico fue confirmado en el Centro de Micolog&#237;a de la UBA&#46; El paciente present&#243; inestabilidad hemodin&#225;mica durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; requiriendo asistencia respiratoria mec&#225;nica durante 9 d&#237;as y sost&#233;n inotr&#243;pico los primeros 6 d&#237;as&#46; Durante la internaci&#243;n se le realiz&#243; otra TAC de t&#243;rax de control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico de histoplasmosis fue confirmado por la presencia de anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en suero y por el desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en hemocultivo y en la muestra de biopsia pulmonar&#46; La b&#250;squeda de anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> tambi&#233;n fue positiva en otros 2 pacientes&#46; Con este resultado se suspendi&#243; la antibioterapia y se comenz&#243; el tratamiento del caso &#237;ndice con anfotericina B-desoxicolato hasta 825<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Durante su estad&#237;a en UCI&#44; el paciente present&#243; insuficiencia renal aguda&#44; derrame pleural y alteraci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas&#44; siendo finalmente dado de alta 20 d&#237;as despu&#233;s&#46; Hubo de continuar el tratamiento de forma ambulatoria durante 6 meses con itraconazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 3 meses&#44; y luego 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta completar 6 meses&#46; Durante ese tiempo el paciente present&#243; un cuadro febril sin que se documentara infecci&#243;n intrahospitalaria intercurrente&#46; Respondi&#243; parcialmente a los antiinflamatorios no esteroideos y se control&#243; totalmente con corticosteroides por v&#237;a oral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los otros 3 pacientes internados se les suspendi&#243; el tratamiento con antibi&#243;tico y se les evalu&#243; cl&#237;nicamente hasta que el cuadro se autolimit&#243; de forma espont&#225;nea y se les dio el alta hospitalaria entre los 5 y 7 d&#237;as posteriores al ingreso&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quinto paciente&#44; citado de forma ambulatoria&#44; acudi&#243; a la consulta durante la primera semana de septiembre de 2002&#46; En el interrogatorio refiri&#243; haber padecido un cuadro gripal con astenia&#44; decaimiento&#44; cefalea leve&#44; mialgias generalizadas&#44; sensaci&#243;n febril con escalofr&#237;os&#44; odinofagia y tos seca&#44; proceso que comenz&#243; el 13 de agosto de 2002 y dur&#243; aproximadamente 5 d&#237;as&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; im&#225;genes nodulares&#44; peque&#241;as&#44; que pod&#237;an corresponder a secuelas o afectaci&#243;n alveolar m&#237;nima con calcificaciones aisladas en el par&#233;nquima y adenomegalias en la regi&#243;n hiliar&#46; La intradermorreacci&#243;n con coccidioidina fue negativa&#46; La histoplasmina fue positiva y no present&#243; anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en suero&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios ambientales&#44; en los cultivos realizados directamente de las muestras de suelo no se obtuvo desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#243;rganos extra&#237;dos de los 15 ratones centinela y de los 190 ratones inoculados con suelo no presentaron alteraciones macrosc&#243;picas y no se pudo aislar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en los cultivos&#46; Sin embargo&#44; el suero de los ratones inoculados con la muestra de la alcantarilla oeste&#44; ruta nacional 40&#44; km 22&#44; present&#243; anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> por CIEF e IDD&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> se desarroll&#243; en agar Sabouraud a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C a partir de los cultivos de la biopsia de pulm&#243;n y del hemocultivo del caso &#237;ndice&#46; El hongo fue identificado por la presencia de macroconidios de 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro con prolongaciones digitiformes y microconidios de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; y por termoconversi&#243;n de fase micelial a fase levaduriforme despu&#233;s de sucesivos pasajes en agar BHI adicionado con ciste&#237;na a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en atm&#243;sfera de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 5&#37;&#46; Los ant&#237;genos extracelulares obtenidos a partir de cultivo est&#225;tico de los aislamientos presentaron las bandas H y M caracter&#237;sticas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&#46; Las cepas se encuentran depositadas en la Colecci&#243;n de Cultivos del Departamento de Micolog&#237;a del INEI-ANLIS Dr&#46; Carlos G&#46; Malbr&#225;n con los n&#250;meros 042247 &#40;acr&#243;nimo 4617-hemocultivo&#41; y 042248 &#40;acr&#243;nimo 4621-biopsia de pulm&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los perfiles gen&#233;ticos permiti&#243; observar que las cepas del paciente involucrado en el brote presentaban baja homolog&#237;a &#40;60&#37;&#41; con el resto de las cepas de pacientes argentinos&#44; y entre un 62 y un 68&#37; de homolog&#237;a con las cepas G186B y Downs&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo aqu&#237; presentado describe el cuadro cl&#237;nico y los hallazgos de laboratorio en 5 pacientes involucrados en un brote por exposici&#243;n laboral en Neuqu&#233;n&#44; Patagonia Argentina&#44; una regi&#243;n geogr&#225;fica excluida del &#225;rea end&#233;mica de histoplasmosis por sus caracter&#237;sticas geogr&#225;ficas&#46; Los individuos enfermos formaban parte de una cuadrilla que se ocupaba de diferentes tareas en el mantenimiento de caminos provinciales&#44; eran residentes de la zona y no hab&#237;an visitado otras regiones geogr&#225;ficas con anterioridad&#46; Solo el caso &#237;ndice necesit&#243; tratamiento espec&#237;fico&#44; probablemente debido a causas inherentes al individuo o a una mayor exposici&#243;n al microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los restantes 4 pacientes tuvieron una sintomatolog&#237;a leve&#44; no necesitaron medicaci&#243;n y solo 3 fueron internados por precauci&#243;n debido a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del caso &#237;ndice&#46; Dos pacientes no desarrollaron anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> probablemente porque su respuesta humoral fue baja o m&#225;s lenta&#59; uno de estos tuvo la intradermorreacci&#243;n frente a la histoplasmina de mayor intensidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#59; lamentablemente&#44; no se pudieron tomar muestras de suero con mayor tiempo de evoluci&#243;n para poder confirmar el diagn&#243;stico cl&#237;nico de este paciente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> en los ratones inoculados con la tierra obtenida en la alcantarilla de la ruta 40&#44; km 20&#44; nos permiti&#243; inferir el posible lugar donde los individuos adquirieron la infecci&#243;n&#46; Como los primeros estudios de campo se realizaron casi un mes despu&#233;s de la exposici&#243;n de los pacientes&#44; en ese tiempo la tierra que los operarios hab&#237;an removido estuvo expuesta a las inclemencias clim&#225;ticas de la zona y al sol&#44; que tal vez inactivaron o disminuyeron la carga de conidios de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span>&#46; Esta pudo ser la causa por la que el hongo no logr&#243; aislarse del suelo de la alcantarilla&#59; no obstante&#44; el sistema inmune de los ratones detect&#243; los ant&#237;genos f&#250;ngicos produciendo anticuerpos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los brotes de histoplasmosis se documentan en el Centro y Norte de Am&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46; En Sudam&#233;rica se han documentado brotes en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en varios estados de Brasil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20&#8211;22&#44;25</span></a> y&#44; recientemente&#44; uno en Mor&#243;n &#40;34&#176; 40&#8217; S&#44; 58&#176; 38&#8217; O&#41;&#44; localidad ubicada a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km al oeste de la capital de Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Lo particular del brote aqu&#237; documentado fue que la fuente de infecci&#243;n estaba en el suelo de la meseta bas&#225;ltica correspondiente a la Patagonia preandina&#44; 1&#46;050<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m sobre el nivel del mar entre el paralelo 38&#176; y 39&#176; S&#44; con un clima semi&#225;rido y fr&#237;o propio de la estepa patag&#243;nica&#44; con temperaturas medias anuales entre 13 y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; se sabe que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> puede crecer a estas temperaturas&#46; Sin embargo&#44; la precipitaci&#243;n promedio anual en esta zona es inferior a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; un valor muy por debajo del necesario para el crecimiento del hongo&#44; que es de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los suelos patag&#243;nicos son pobres&#44; de texturas francoarenosas&#44; arenosas y arcillosas&#44; con moderada a escasa materia org&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; muy diferentes a los suelos f&#233;rtiles con alto contenido en nitr&#243;geno y fosfatos requeridos por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el &#225;rea de Zapala se den nevadas entre los meses de mayo y septiembre&#44; adem&#225;s soporta fuertes vientos predominantes del oeste y sudoeste entre los meses de agosto y octubre&#44; con velocidad promedio de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#47;h&#44; con r&#225;fagas que suelen alcanzar los 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#47;h&#46; Es conocido que los desbordamientos de los r&#237;os y la presencia de piedra caliza en el suelo son factores que pueden influir en la epidemiolog&#237;a y la diseminaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en la naturaleza&#59; en este sentido&#44; a principios de agosto de 2002 tuvo lugar una gran nevada en toda la zona de la cordillera cercana&#44; cubriendo Zapala y Las Lajas&#46; La nieve lleg&#243; a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la temperatura descendi&#243; a &#8722;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; este fen&#243;meno meteorol&#243;gico fue seguido de un deshielo que aument&#243; el caudal de los r&#237;os y origin&#243; aludes&#46; Uno de estos aludes fue el que sell&#243; la alcantarilla en la ruta 40&#44; km 22&#44; y la tierra acumulada fue la removida por los operarios&#46; El aluvi&#243;n provino de la zona serrana al oeste de la ruta&#44; raz&#243;n por la que en el segundo estudio de campo se busc&#243; el nicho ecol&#243;gico de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> en los sistemas cavernarios&#44; ya que estos ambientes son m&#225;s propicios para que el hongo sobreviva en condiciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a>&#46; En el interior de las cavernas visitadas no se observaron murci&#233;lagos&#44; animales reconocidos como los principales dispersores y reservorios del hongo en la naturaleza&#59; sin embargo&#44; los habitantes del lugar relatan la existencia de quir&#243;pteros en la zona en los meses de primavera y verano austral &#40;octubre a marzo&#41;&#46; En este segundo estudio de campo tampoco pudimos aislar el hongo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una expansi&#243;n de la histoplasmosis a l&#237;mites boreales tambi&#233;n ocurri&#243; en 2002&#44; cuando un brote de la enfermedad se produjo en Alberta&#44; Canad&#225;&#44; asociado a remociones de tierra en un campo de golf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El brote ocurrido en Alberta y el aqu&#237; descrito ampliaron el &#225;rea end&#233;mica de histoplasmosis en Am&#233;rica del Norte desde el paralelo 45&#176; N<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> al 50&#176; N&#44; y en Am&#233;rica del Sur desde el 34&#176; S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> al 38&#176; S&#44; respectivamente&#44; zonas donde se cre&#237;a que <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> no pod&#237;a sobrevivir&#46; En climas inclementes&#44; probablemente este hongo ocupe micronichos en los cuales permanece cuando las condiciones son adversas&#59; esto fue sugerido por otros autores que registraron brotes asociados a microambientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajos previos que utilizaron diversos marcadores moleculares pusieron en evidencia una alta homolog&#237;a entre los aislamientos cl&#237;nicos y ambientales de Argentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Incluso estudios de secuencias g&#233;nicas pusieron en evidencia que las cepas argentinas tienen un origen clonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la cepa de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> involucrada en el brote de Neuqu&#233;n mostr&#243; un perfil gen&#233;tico diferente del resto de las cepas argentinas analizadas&#46; Esto nos hace pensar que la cepa haya sido introducida por alg&#250;n dispersor natural del hongo&#44; que ampli&#243; su h&#225;bitat a latitudes australes por razones inherentes al cambio clim&#225;tico global y su efecto sobre la distribuci&#243;n de mam&#237;feros vectores y reservorios de diferentes pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; o que se trate de un genotipo restringido y aut&#243;ctono de la zona geogr&#225;fica&#44; que no se a&#237;sla con frecuencia&#44; hecho que fue observado en aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> del Estado de Goias&#44; Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; otros 4 aislamientos de pacientes de Neuqu&#233;n tuvieron un perfil coincidente con el genotipo argentino y diferente al del brote&#46; Estos 4 pacientes eran enfermos de sida y no hay certeza de que hayan adquirido la infecci&#243;n en la provincia de Neuqu&#233;n&#44; por lo que inferimos que pueden ser reactivaciones end&#243;genas de infecciones adquiridas previamente en las &#225;reas end&#233;micas en Argentina&#46; Para determinar si la cepa involucrada en el brote de Neuqu&#233;n es un genotipo aut&#243;ctono o introducido ser&#237;a necesario analizar un n&#250;mero elevado de aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> de pacientes y de la naturaleza de la zona del brote y de otras regiones geogr&#225;ficas de Argentina&#44; con el fin de caracterizar los genotipos de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> circulantes en el cono sur de Am&#233;rica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Argentina&#44; seg&#250;n el Decreto 658&#47;1996&#44; la histoplasmosis se considera una enfermedad ocupacional para &#171;trabajadores de bodegas&#44; cuevas o edificios viejos abandonados&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; sin embargo&#44; el brote aqu&#237; informado se asoci&#243; a trabajadores viales que removieron tierra en un lugar donde <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> no tendr&#237;a un h&#225;bitat favorable&#46; Este hecho debe alertar al personal de atenci&#243;n primaria de la salud a incluir la histoplasmosis como diagn&#243;stico diferencial en pacientes con enfermedad respiratoria de etiolog&#237;a no determinada&#44; que hayan manipulado o removido tierra probablemente contaminada con guano&#44; en espacios cerrados o abiertos&#44; incluidas &#225;reas donde la enfermedad no es considerada end&#233;mica&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que ninguno de los pacientes haya salido de la zona del brote&#44; y la localizaci&#243;n indirecta del agente a trav&#233;s de la detecci&#243;n de anticuerpos anti-<span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma</span> en ratones&#44; sugerir&#237;a que la provincia patag&#243;nica de Neuqu&#233;n deber&#237;a incluirse dentro del &#225;rea end&#233;mica de la histoplasmosis&#44; y que el hongo causal de esta micosis ha encontrado la manera de sobrevivir en ambientes hostiles como la estepa patag&#243;nica por debajo del paralelo de latitud 38&#176; S en el continente americano&#46; Probablemente&#44; ser&#237;a necesario continuar con los estudios ambientales para poder aislar <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; capsulatum</span> del ambiente en esta zona geogr&#225;fica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifestamos que no existen conflictos de intereses de ning&#250;n tipo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del lugar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coordenada geogr&#225;fica&#47;elevaci&#243;n &#40;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cantidad de muestras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha de recolecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basural cercano a Zapala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#176;54&#39;S&#44; 70&#176;05&#8217;O&#47;1&#46;040&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alcantarilla ruta boca este&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#176;47&#39;S&#44; 70&#176;13&#8217;O&#47;898&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Septiembre 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alcantarilla boca oeste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">38&#176;47&#39;S&#44; 70&#176;13&#8217;O&#47;898&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pie del Cerro Cansino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#176;52&#39;S&#44; 70&#176;19&#8217;O&#47;1&#46;150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laguna del Toro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#176;55&#39;S&#44; 70&#176;08&#8217;O&#47;1071&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parque Nacional Laguna Blanca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#176;02&#39;S&#44; 70&#176;24&#8217;O&#47;1&#46;290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diciembre 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caverna de Chenque Haichol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#176;36&#39;S&#44; 70&#176;40&#8217;O&#47;1&#46;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caverna del Gendarme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#176;36&#39;S&#44; 70&#176;23&#8217;O&#47;910&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso &#237;ndice&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Internaci&#243;n &#40;d&#237;as&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237; &#40;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome gripal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mal estado general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mialgias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tos seca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre &#40;&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Taquipnea e hipoxemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico por im&#225;genes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rx&#47;TAC t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imagen nodulillar diseminada con patr&#243;n reticular&#44; compromiso intersticio-alveolar y adenopat&#237;as hiliares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Imagen micronodulillar dispersa con patr&#243;n alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as hiliares&#46; Imagen micronodulillar con patr&#243;n alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as hiliares&#46; Imagen micronodulillar dispersa con patr&#243;n alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adenopat&#237;as hiliares&#46; Imagen micronodulillar dispersa con patr&#243;n alveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Laboratorio</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enzimas hep&#225;ticas &#40;sVMN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LDH &#40;sVMN&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T Quick &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitosis c&#47;LR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leucocitosis c&#47;LR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intradermorreacci&#243;n con histoplasmina &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunodifusi&#243;n para <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EM y cultivo de biopsia de pulm&#243;n y hemocultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ARM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxigenoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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