Nota
Infecciones oculares por Purpureocillium lilacinum: presentación de un caso y revisión de la literatura
Eye infections caused by Purpureocillium lilacinum: A case report and literature review
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El parpadeo y la secreción lacrimal actúan como mecanismos de aclaramiento natural de los conidios de los hongos. Las queratitis fúngicas (QF) fueron descritas por primera vez en 1879 por Leber. Sus causas más comunes obedecen a traumatismos accidentales con elementos vegetales como ramas, hojas de palma o cuerpos extraños que atraviesan total o parcialmente la córnea. Otras veces, aunque más raramente, son de origen endógeno o aparecen como consecuencia de pestañas desprendidas que quedan en la superficie de la córnea y se enquistan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>. Lo que inicialmente parece un traumatismo corneal acaba derivando en invasión intraocular y endoftalmitis. En Estados Unidos la incidencia estimada de queratitis en usuarios de lentes de contacto es de 4 a 21 casos por cada 10.000 usuarios, y aparece especialmente en aquellos que no se quitan las lentes de contacto durante la noche. Así, según Keay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, el uso de lentes de contacto se asocia a un 37% de las QF; las alteraciones de la superficie ocular están implicadas en el 29% de los casos y los traumatismos oculares en el 25%. Los hongos filamentosos están implicados en el 78% de los casos por traumatismos oculares y en el 86% de los relacionados con el uso de lentes de contacto. En cambio, las levaduras parecen estar implicadas en el 53% de los casos debidos a alteraciones de la superficie ocular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de especies fúngicas varía según el área geográfica considerada. Así, en los estados norteños de los Estados Unidos predominan <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, mientras que en los sureños lo hace <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Rosa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> puntualizan que en el sur de Florida la especie predominante es <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium oxysporum</span> (37%), seguida por <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span> (24%), <span class="elsevierStyleItalic">Candida, Curvularia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>. En un reciente estudio de Vanzzini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> en la ciudad de México, la especie más frecuente documentada fue <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span> (37,2%), seguida de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> (26%), que fue la que se asoció a una mayor frecuencia de evisceraciones. En este estudio, la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces</span> (considerado como un grupo) fue del 1,5%.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros lugares como China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, donde las QF son muy frecuentes en granjeros, los géneros más frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> (63%), seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> (14%), <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> (9%) y <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium</span> (4%). También en China, en otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, se confirma que la especie más frecuente es <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span>, seguida por <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria alternata</span> y especies de los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Acremonium, Aspergillus, Penicillium y Paecilomyces.</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Purpureocillium</span> es un género de reciente reubicación taxonómica, inicialmente incluido dentro de <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces</span>, muy próximo al género <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium</span> y, como él, de gran ubicuidad en la naturaleza. <span class="elsevierStyleItalic">Purpureocillium lilacinum</span> es un hongo filamentoso que se encuentra en el suelo, desde donde accede a sus huéspedes, que van desde insectos y nemátodos hasta los vertebrados, incluido el hombre. Este género se describió por vez primera hace ya más de un siglo, y en las últimas décadas se ha observado el aumento del número de aislamientos en muestras clínicas. Está relacionado con infecciones oculares y especialmente con QF, con frecuencia graves, que conducen a la pérdida del ojo. También se asocia a infecciones más leves que afectan al saco lacrimal o adquieren la forma de un granuloma orbitario. El factor predisponente principal en este tipo de infecciones oculares es la implantación de lentes intraoculares. La reducción de la inmunidad como consecuencia de diversas situaciones clínicas o de tratamientos inmunosupresores puede predisponer a las QF, pero a veces se da en individuos aparentemente inmunocompetentes. La cirugía del trasplante corneal conlleva, además de la agresión quirúrgica, el empleo de inmunosupresores como la ciclosporina, o de esteroides tópicos, así como de antifúngicos tópicos y sistémicos. La resistencia natural de este hongo a varios antifúngicos, como la anfotericina B, puede provocar la selección del mismo. El tratamiento de este tipo de infecciones varía según el momento en el que se plantee la sospecha clínica, ya que la mala evolución parece ir asociada al grado de invasión. Para combatirla, las opciones terapéuticas son tan diversas como casos clínicos hay, y combinan el uso de antifúngicos por distintas vías con el empleo de diversas cirugías más o menos conservadoras. Los tratamientos antifúngicos iniciales, con frecuencia dirigidos a hongos más prevalentes, suelen fracasar, bien sea por una vía de administración inadecuada, bien por la resistencia natural del hongo a algunos azoles y equinocandinas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reciente aparición de un caso de queratitis por <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> en nuestro hospital nos ha servido para replantearnos los métodos diagnósticos así como las estrategias terapéuticas médicas y quirúrgicas destinadas a mejorar la evolución de estas micosis, habitualmente de mala evolución.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es una mujer de 70 años con historial de dos trasplantes de córnea en el ojo derecho en un intervalo de 6 años, además de una cirugía de catarata en el mismo ojo. Entre los antecedentes destacan varios episodios de inflamación corneal secundarios a herpes oftálmico en el ojo derecho, dejando como secuela un leucoma que precisó trasplante corneal. Tras varios años de control se observa la opacificación del injerto, por lo que se realiza un nuevo trasplante en julio de 2012. A las 6 semanas de la cirugía del último trasplante la paciente acudió a Urgencias por un cuadro de inflamación ocular con opacidad estromal y presencia de pliegues en el endotelio del injerto. Se comenzó un tratamiento antibiótico (ofloxacino) y antiinflamatorio (acetato de prednisolona) por vía tópica, y antivírico (aciclovir) y antiinflamatorio (deflazacort) por vía oral. Pasados unos días, y ante la evolución tórpida del proceso y de la ulceración de los bordes del injerto, se decide el ingreso hospitalario, se toman muestras corneales para observación y cultivo de microorganismos y se añaden antifúngicos por vía tópica (voriconazol colirio al 1%) y sistémica (itraconazol). A la espera del resultado del análisis microbiológico se prescriben también antibióticos tópicos (colirios reforzados de ceftazidima y vancomicina).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cultivo bacteriológico se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Comamonas acidovorans</span>, muy sensible a los antibióticos empleados. En el cultivo micológico creció un hongo filamentoso que quedó pendiente de identificación. Se decidió cambiar el itraconazol por el voriconazol oral. A pesar del tratamiento, la mala progresión de la enfermedad llevó a una invasión intraocular. Se realizó una TAC orbitaria en la que no se apreció extensión extraocular de la lesión. Dada la mala evolución se decidió realizar finalmente la evisceración y se envió de nuevo una muestra de córnea al Laboratorio de Microbiología. Al cabo de una semana de incubación creció el mismo hongo que se aisló en la muestra anterior. Los caracteres morfológicos macroscópicos y microscópicos determinaron que se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span>. La confirmación por pruebas de biología molecular basadas en la amplificación genómica por PCR de la región ITS-2 y su secuenciación en un centro de referencia confirmaron la identificación de la especie. Para ello se emplearon los <span class="elsevierStyleItalic">primers</span> que corresponden a las posiciones 303 a 324 (iniciador de cadena directa) y 597 a 576 (iniciador de la cadena complementaria), según el protocolo de Turenne et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La numeración corresponde a la secuencia con referencia en el GenBank KC524426.1. El fragmento amplificado obtenido se analizó en la base de datos del NCBI mediante el algoritmo blast-n con un 99% de homología.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las queratitis por hongos filamentosos constituyen un serio problema para los usuarios de lentes de contacto y para la implantación de lentes intraoculares. Complican la evolución de los pacientes sometidos a trasplante corneal y, por su agresividad, los enfermos pueden verse necesitados de un nuevo trasplante.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiológicamente resulta complicado en el momento actual evaluar la incidencia de las QF, las endoftalmitis y otras infecciones oculares por <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum:</span> a su baja incidencia en comparación con otros géneros más frecuentes, como <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, hay que sumar el hecho de que se contabilizaban como pertenecientes al género <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces.</span> Además, parece ser que dentro del espectro de las infecciones producidas por <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span>, las infecciones oculares ocupan los primeros lugares, a diferencia del género <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces</span> actual, cuyo espectro de infecciones es más amplio y variado. <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> se está empleando en altas concentraciones como agente de control biológico en las plagas de nematodos, lo que podría tener consecuencias epidemiológicas al entrar en contacto con todo tipo de pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente el patrón de infección ocular por <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> comienza de forma similar a aquel de otros hongos filamentosos, complicando o impidiendo la correcta progresión del injerto corneal. Comienza entonces un periodo en el que se siguen dos tipos de pautas: las destinadas a evitar el rechazo del injerto (corticoides, ciclosporina A) y los tratamientos antifúngicos o antibacterianos. <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> aprovecha el efecto inmunosupresor de los primeros y la frecuente resistencia a los segundos para crecer de forma progresiva en estas primeras etapas y generar las opacidades corneales que corresponden a masas de hifas. En esta etapa es cuando suelen hacerse los intentos de llegar a un diagnóstico etiológico mediante raspados corneales e, incluso, la retirada del injerto. Por desgracia, el diagnóstico micológico convencional suele ser demasiado lento. Así, en las extensiones de los raspados corneales tratados con KOH o calcoflúor se observan hifas ramificadas que a lo sumo delatan la presencia de un hongo filamentoso. <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> es un hongo que crece de forma moderadamente rápida y además tiene el problema de que puede confundirse en etapas tempranas con otros hongos filamentosos de aspecto similar, como <span class="elsevierStyleItalic">Verticillium, Acremonium, Penicillium</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces variotii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces marquandii</span>. Este hecho retrasa el diagnóstico micológico y hace necesaria la confirmación de la especie por técnicas moleculares en un laboratorio de referencia experimentado. Mediante la secuenciación de los espacios intergénicos del rRNA 18S y de las secuencias del factor parcial de traducción 1-α<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se ha diferenciado <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> del género <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces</span>, dejando en este género como patógeno más frecuente a <span class="elsevierStyleItalic">P. variotii.</span> El nuevo género se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">Purpureocillium</span>, y estaría integrado por un claro dominante con baja variabilidad intraespecífica, según se desprende de recientes estudios filogenéticos. <span class="elsevierStyleItalic">Purpureocillium</span> incluiría inicialmente dos especies: <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P. lavendulum.</span> Este último produce típicamente un pigmento amarillo difusible característico y conidios en forma de limón.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terapéuticas en las etapas iniciales contemplan casi exclusivamente el tratamiento antifúngico. En los primeros trabajos se describe el empleo de anfotericina B tópica o de natamicina 5%, tópica o sistémica, en función de la epidemiología, más enfocada a <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> y a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>. Con el advenimiento del voriconazol, este se ha empleado de forma tópica o sistémica. Su eficacia se ha podido demostrar en modelos animales, puesto que su aplicación tópica continuada conseguía la reducción de las masas hifales y, por tanto, de las opacidades corneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, la eficacia del voriconazol empleado de forma exclusivamente tópica es, cuando menos, controvertida. Quizá la clave esté en el momento de iniciar la pauta tópica sola o combinada con la sistémica. En nuestro caso, como en el de muchos otros, la pauta se inició de forma tardía, cuando ya eran evidentes las opacidades corneales y, probablemente, las hifas ya habían penetrado en estructuras más profundas del ojo, donde el tratamiento tópico no llega. Ante el fracaso de los tratamientos iniciales se ensayan nuevas opciones tópicas y sistémicas en combinación con las quirúrgicas. Algunas de las pautas empleadas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Actualmente el antifúngico más recomendado es el voriconazol, solo o asociado a una equinocandina o a terbinafina. Hay que tener en cuenta que <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> es resistente a caspofungina, a diferencia de <span class="elsevierStyleItalic">P. variotii.</span> A ello hay que sumar que suele ser resistente a anfotericina B, 5-fluorocitosina y fluconazol. Parece que hay buenas expectativas con los nuevos azoles, como el posaconazol y el ravuconazol, que se postulan como alternativas eficaces al voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evolución, parece dependiente del momento y del tipo de pauta antifúngica, así como de la adición de inmunosupresores y corticoides. La identificación molecular rápida podría ayudar mucho en este sentido. La evolución de estas infecciones oculares es muy variable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>): en unos pocos casos se consigue la recuperación parcial de la agudeza visual y de la funcionalidad ocular. Otras veces se precisa la retirada del injerto y se logra la recuperación con ayuda del tratamiento antifúngico. Si la infección alcanza la cámara posterior y penetra en el humor vítreo, entonces se genera una endoftalmitis masiva que culmina con la pérdida definitiva de la visión y supone la enucleación. Las principales causas de recidiva de las QF después de un trasplante corneal que se han descrito son el hipopion, la perforación corneal, la afectación del limbo esclerocorneal y la infección de las lentes de contacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En este mismo estudio la tasa de recaída es del 6,34%, y en más del 85% se produce en la primera semana postrasplante. De todo lo expuesto parece deducirse que la clave del éxito en el tratamiento de estas micosis radica en un diagnóstico lo más precoz posible. En este sentido, ante cualquier indicio de opacidad corneal, especialmente en los injertos o trasplantes corneales, sería razonable proponer un rápido raspado corneal para cultivar cuanto antes y poder obtener las primeras pistas morfológicas del hongo, la identificación molecular y realizar un antifungigrama en un centro de referencia especializado.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión se podría decir que las micosis oculares por <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> son procesos poco frecuentes pero emergentes, cuya evolución depende de la rápida adopción de medidas diagnósticas y de una pauta terapéutica eficaz, adaptada al agente etiológico.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres496427" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec517682" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres496428" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Aims" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => 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en una paciente de 70 años de edad con doble trasplante de córnea en el ojo derecho, que presentó una mala evolución a pesar del tratamiento antifúngico y quirúrgico.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó cultivo del anillo corneal, así como del resto de la córnea eviscerada en medios micológicos habituales, y se identificó por métodos moleculares el hongo aislado.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se aislaron colonias de un hongo filamentoso que por su morfología macroscópica y aspecto microscópico se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span>, identificación que se confirmó por métodos moleculares en el laboratorio de referencia.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infecciones oculares por <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> son procesos poco frecuentes pero graves que precisan de rápidas medidas diagnósticas y terapéuticas si se pretende la mayor recuperación de la funcionalidad visual.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Purpureocillium lilacinum</span> eye infections (previously called <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces lilacinus)</span> make up a significant percentage of the recorded cases of infection by this fungus, and is considered as an emerging pathogen.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aims</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To report a case of ocular mycosis in a patient aged 70, with a double corneal transplantation in the right eye, and exhibiting a poor response to antifungal and surgical treatment.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corneal ring and ocular tissues obtained by surgical procedures were cultured in common mycological media. Molecular identification of the isolated fungus was obtained.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Colonies of a filamentous fungus were obtained, and according to the macroscopic and microscopic morphology it was identified as <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinu</span>m. The identification was confirmed by molecular methods in a reference laboratory.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eye infections due to <span class="elsevierStyleItalic">P. lilacinum</span> are rare but serious diseases that requires rapid diagnostic and therapeutic measures to enable visual function to recover.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Aims" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AMB: anfotericina B; FLC: fluconazol; ITR: itraconazol; ivi: intravítreo; MZ: miconazol; NM: natamicina; o: oral; PQ: queratoplastia penetrante; t: tópico; TBNF: terbinafina; VT: vitrectomía; VZ: voriconazol.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor/año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento antifúngico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pintor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMB, AMBivi, ITRo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enucleación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, 2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VZs con TBNF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuperación parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Malecha et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMBivi, MZt subconjuntival, con FLC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuperación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ford et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VZt y TBNFo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuperación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Yuan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NM o AMB, PQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31% curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VZt, PQ, VZivi \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuperación completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMB, NMt y VZt un mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desarrollo progresivo de cataratas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuperación parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab792811.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infecciones oculares por <span class="elsevierStyleItalic">Purpureocillium lilacinum</span>: tratamiento antifúngico, tratamiento quirúrgico y evolución</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fungal keratitis caused by <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces lilacinus</span> associated with a retained intracorneal hair" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => 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| 2024 Septiembre | 388 | 41 | 429 |
| 2024 Agosto | 257 | 27 | 284 |
| 2024 Julio | 277 | 42 | 319 |
| 2024 Junio | 240 | 28 | 268 |
| 2024 Mayo | 249 | 50 | 299 |
| 2024 Abril | 190 | 26 | 216 |
| 2024 Marzo | 259 | 31 | 290 |
| 2024 Febrero | 351 | 55 | 406 |
| 2024 Enero | 287 | 41 | 328 |
| 2023 Diciembre | 170 | 34 | 204 |
| 2023 Noviembre | 269 | 33 | 302 |
| 2023 Octubre | 459 | 44 | 503 |
| 2023 Septiembre | 159 | 20 | 179 |
| 2023 Agosto | 263 | 22 | 285 |
| 2023 Julio | 200 | 35 | 235 |
| 2023 Junio | 212 | 27 | 239 |
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| 2023 Febrero | 155 | 25 | 180 |
| 2023 Enero | 117 | 7 | 124 |
| 2022 Diciembre | 87 | 27 | 114 |
| 2022 Noviembre | 175 | 44 | 219 |
| 2022 Octubre | 171 | 64 | 235 |
| 2022 Septiembre | 155 | 43 | 198 |
| 2022 Agosto | 114 | 38 | 152 |
| 2022 Julio | 91 | 20 | 111 |
| 2022 Junio | 89 | 21 | 110 |
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| 2022 Marzo | 99 | 34 | 133 |
| 2022 Febrero | 100 | 15 | 115 |
| 2022 Enero | 95 | 15 | 110 |
| 2021 Diciembre | 118 | 27 | 145 |
| 2021 Noviembre | 103 | 26 | 129 |
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| 2021 Septiembre | 118 | 59 | 177 |
| 2021 Agosto | 92 | 22 | 114 |
| 2021 Julio | 69 | 30 | 99 |
| 2021 Junio | 61 | 24 | 85 |
| 2021 Mayo | 77 | 28 | 105 |
| 2021 Abril | 119 | 20 | 139 |
| 2021 Marzo | 84 | 17 | 101 |
| 2021 Febrero | 67 | 13 | 80 |
| 2021 Enero | 68 | 20 | 88 |
| 2020 Diciembre | 64 | 11 | 75 |
| 2020 Noviembre | 70 | 15 | 85 |
| 2020 Octubre | 56 | 13 | 69 |
| 2020 Septiembre | 52 | 6 | 58 |
| 2020 Agosto | 49 | 20 | 69 |
| 2020 Julio | 78 | 21 | 99 |
| 2020 Junio | 32 | 15 | 47 |
| 2020 Mayo | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Abril | 46 | 17 | 63 |
| 2020 Marzo | 71 | 15 | 86 |
| 2020 Febrero | 43 | 17 | 60 |
| 2020 Enero | 121 | 71 | 192 |
| 2019 Diciembre | 58 | 21 | 79 |
| 2019 Noviembre | 50 | 24 | 74 |
| 2019 Octubre | 72 | 33 | 105 |
| 2019 Septiembre | 67 | 27 | 94 |
| 2019 Agosto | 62 | 21 | 83 |
| 2019 Julio | 64 | 31 | 95 |
| 2019 Junio | 118 | 55 | 173 |
| 2019 Mayo | 235 | 129 | 364 |
| 2019 Abril | 138 | 98 | 236 |
| 2019 Marzo | 36 | 12 | 48 |
| 2019 Febrero | 41 | 27 | 68 |
| 2019 Enero | 45 | 14 | 59 |
| 2018 Diciembre | 38 | 12 | 50 |
| 2018 Noviembre | 56 | 18 | 74 |
| 2018 Octubre | 76 | 23 | 99 |
| 2018 Septiembre | 48 | 18 | 66 |
| 2018 Agosto | 24 | 58 | 82 |
| 2018 Julio | 16 | 21 | 37 |
| 2018 Junio | 12 | 11 | 23 |
| 2018 Mayo | 21 | 17 | 38 |
| 2018 Abril | 15 | 11 | 26 |
| 2018 Marzo | 13 | 4 | 17 |
| 2018 Febrero | 15 | 4 | 19 |
| 2018 Enero | 6 | 6 | 12 |
| 2017 Diciembre | 22 | 4 | 26 |
| 2017 Noviembre | 16 | 11 | 27 |
| 2017 Octubre | 10 | 7 | 17 |
| 2017 Septiembre | 22 | 9 | 31 |
| 2017 Agosto | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Julio | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Junio | 22 | 22 | 44 |
| 2017 Mayo | 25 | 9 | 34 |
| 2017 Abril | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Marzo | 12 | 31 | 43 |
| 2017 Febrero | 19 | 6 | 25 |
| 2017 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Diciembre | 32 | 7 | 39 |
| 2016 Noviembre | 25 | 1 | 26 |
| 2016 Octubre | 54 | 9 | 63 |
| 2016 Septiembre | 41 | 6 | 47 |
| 2016 Agosto | 61 | 4 | 65 |
| 2016 Julio | 32 | 3 | 35 |
| 2016 Junio | 18 | 17 | 35 |
| 2016 Mayo | 24 | 28 | 52 |
| 2016 Abril | 14 | 8 | 22 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Julio | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Mayo | 5 | 3 | 8 |
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