Aspectos actuales de las enfermedades invasivas por hongos filamentosos

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Durante décadas, Candida albicans ha sido el principal agente etiológico de estas enfermedades, y la candidiasis invasiva la causa de morbimortalidad más importante. Sin embargo, el conocimiento de la patogenia y de la epidemiología de las candidiasis invasivas se está ampliando continuamente, permitiendo delimitar los principales grupos de pacientes en riesgo de sufrirlas, así como las enfermedades subyacentes y los factores médicos y quirúrgicos predisponentes más prominentes. Esto ha facilitado unas prácticas eficaces de prevención y atenuación de las complicaciones. El conocimiento más amplio de las candidiasis ha permitido también grandes avances diagnósticos y terapéuticos. Entre los avances diagnósticos destacan, desde el punto de vista clínico, las clasificaciones diagnósticas para iniciar un tratamiento empírico, como el Candida score, la mejora sustancial en las técnicas de imagen con el empleo de la tomografía axial computarizada de alta resolución, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones, y el empleo de biomarcadores no basados en el cultivo, como 1,3-β-D-glucano o manano, o los anticuerpos antimanano o antimicelio, que permiten anticipar el diagnóstico presuntivo e, incluso, el diagnóstico de certeza en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,7,22,24,35</a>. Estos avances se han acompañado de la disponibilidad de nuevos fármacos de alta eficacia antifúngica, como las candinas (anidulafungina, caspofungina y micafungina) o los triazoles de espectro extendido (voriconazol y posaconazol)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,31,34</a>.Sin embargo, en este escenario actual, con una población de pacientes inmunodeprimidos en continuo aumento y con un uso cada vez más certero y eficaz de la prevención y el tratamiento de las candidiasis invasivas causadas por C. albicans, se observa un creciente número de pacientes con infecciones invasivas por Aspergillus, mucorales, Fusarium, Lomentospora/Scedosporium, otras especies de Candida diferentes a C. albicans y otros hongos levaduriformes, como Cryptococcus, Trichosporon, Magnusiomyces (Saprochaete) o Geotrichum. La patogenia y la epidemiología de estas micosis emergentes es peor conocida, y su diagnóstico más complicado, ya que no tienen unas características clínicas y radiológicas específicas y muchos de estos hongos poseen propiedades fisiológicas y relacionadas con el cultivo poco conocidas, lo que plantea dificultades para su identificación en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,7–9,39</a>.En un reciente estudio poblacional, realizado en 29 hospitales españoles, de la epidemiología y la resistencia a los antifúngicos de aislamientos de hongos filamentosos de muestras clínicas de tejidos, sangre y aparato respiratorio (FILPOP), Alastruey-Izquierdo et al. encontraron una prevalencia media de 1,6 aislamientos por millón de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. El género fúngico aislado con mayor frecuencia fue Aspergillus, representando el 86,3% de los aislamientos clínicos. Ninguno de los restantes géneros aislados superaba el 5% de los aislamientos: Lomentospora/Scedosporium (4,7%), mucorales (2,5%), Penicillium (2,2%) y Fusarium (1,2%). Dentro de Aspergillus, Aspergillus fumigatus (48,5% de los aislamientos), Aspergillus flavus (8,4%), Aspergillus terreus (8,1%), Aspergillus tubingensis (6,8%) y Aspergillus niger (6,5%) fueron las especies más prevalentes. Alrededor del 12% de los aislamientos de Aspergillus se consideraron especies crípticas, con el consiguiente problema diagnóstico. Esta imagen etiológica observada en el estudio FILPOP se completa con lo observado por Pemán et al. en el estudio sobre fungemias, donde Fusarium era el único género de hongos filamentosos aislado en hemocultivos de 1.357 episodios clínicos de 44 hospitales españoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Un hecho relevante del estudio FILPOP es que la resistencia a la anfotericina B (10,8% de los aislamientos) y a los azoles de espectro ampliado (∼12%) se observaba sobre todo entre los aislamientos de Lomentospora/Scedosporium, los mucorales y las especies crípticas de Aspergillus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.AspergilosisLas aspergilosis son infecciones oportunistas cosmopolitas que se adquieren habitualmente por inhalación de conidios aerovagantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los focos primarios son el pulmón y los senos paranasales. Los conidios germinan e invaden los tejidos cuando no son fagocitados por los macrófagos alveolares o los leucocitos polimorfonucleares ni detenidos por el sistema inmune. Estos defectos defensivos se observan en pacientes con inmunodeficiencias, que constituyen el grupo de riesgo principal. También se han descrito brotes epidémicos de aspergilosis nosocomial en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular en quirófanos contaminados por Aspergillus. La exposición ambiental a las conidiosporas de los sistemas de ventilación o procedentes de obras de renovación de los hospitales pueden ser causa de brotes nosocomiales. La neutropenia importante (<500células/mm3) y prolongada (más de 10 días), una función fagocítica deficitaria y las alteraciones de la inmunidad celular son los principales factores predisponentes para el desarrollo de aspergilosis invasiva, sobre todo de una neumonía aguda rápidamente progresiva, que se disemina si la neutropenia persiste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se ha estimado una incidencia de aspergilosis invasiva del 7% en pacientes con leucemias agudas mieloides, del 11,3% en trasplantes alogénicos y del 1,6% en trasplantes autógenos de progenitores hematopoyéticos. Se observan muy pocas aspergilosis invasivas en los trasplantes de riñón y páncreas (<5%), pero son más frecuentes en los de corazón, pulmón e hígado (1-16%). También son factores de riesgo la malnutrición, el tratamiento con corticoides, la infección por el VIH, la diabetes, las enfermedades pulmonares crónicas y los tumores sólidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">33,34</a>.La mortalidad de las aspergilosis invasivas es inaceptablemente elevada, con tasas del 40 al 50%, y se relaciona tanto con el estado clínico del paciente, habitualmente grave, como con las dificultades diagnósticas y terapéuticas existentes. Las técnicas radiológicas convencionales son de poca utilidad en el diagnóstico. La tomografía axial computarizada de alta resolución tiene un marcado valor en el diagnóstico y seguimiento de la aspergilosis invasiva porque permite una mejor definición de las estructuras pulmonares, siendo posible detectar lesiones antes de que aparezcan los signos en la radiografía de tórax convencional. Los nódulos pequeños mal definidos pueden confluir y han sido considerados altamente representativos de la aspergilosis angioinvasiva porque pueden reflejar la trombosis de las pequeñas arterias con infarto hemorrágico del parénquima pulmonar. El signo del halo es precoz, del cuarto al décimo día, y transitorio porque dura unos cinco días, y se observa sobre todo en los pacientes oncohematológicos asociado a una respuesta favorable al tratamiento y una mayor supervivencia. Sin embargo, en los pacientes receptores de órgano sólido o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica la semiología radiológica puede ser muy diferente al observarse signos de traqueobronquitis, cavitaciones múltiples e infiltrados paracavitarios. No hay que olvidar que el tamaño de las lesiones radiográficas por Aspergillus puede aumentar de forma muy significativa en la primera semana de tratamiento antifúngico debido al síndrome de inmunorreconstitución, coincidente con la resolución de la neutropenia. La tomografía por emisión de positrones también puede ser utilizada para diagnosticar la afectación pulmonar por Aspergillus y otros hongos filamentosos, así como para detectar focos subclínicos extrapulmonares y monitorizar el tratamiento antifúngico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,33,34</a>.El diagnóstico definitivo de la aspergilosis invasiva se basa en la evidencia anatomopatológica en combinación con el aislamiento del agente causal mediante cultivo, aunque en muchas ocasiones el diagnóstico histológico es el único disponible (bien por carecer de un material apropiado para el cultivo, bien por falta de viabilidad del hongo en la muestra). Las técnicas histológicas son rápidas, económicas, permiten demostrar la reacción tisular y, en ocasiones, también la identificación presuntiva del agente causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,26,31</a>. La recuperación de Aspergillus de una muestra de biopsia o de fluidos corporales habitualmente estériles debe interpretarse como diagnóstica de aspergilosis invasiva (aunque la mayoría de las especies de Aspergillus, salvo Aspergillus terreus, se aíslan de manera infrecuente en los hemocultivos). La observación microscópica en muestras clínicas de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones en ángulos de unos 45° también es indicativa de aspergilosis, a pesar de que otros mohos hialinos también pueden presentar similar morfología. Aspergillus crece con facilidad en cualquier medio de cultivo micológico que no incluya actidiona. Aunque la identificación de la especie implicada se basa en las características morfológicas de las colonias crecidas en el agar glucosado de Sabouraud u otros medios de cultivo y de la morfología microscópica de los aislamientos, la identificación de Aspergillus se ve facilitada con el empleo de técnicas moleculares basadas en la amplificación de determinadas secuencias de ADN por PCR (ITS, β-tubulina, calmodulina, actina, etc.) o por espectrometría de masas (MALDI-TOF MS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5,7,12,31,36</a>. Esta identificación molecular es cada vez más necesaria para diferenciar aquellas especies crípticas de Aspergillus que tienen una menor sensibilidad a polienos y azoles. La detección de 1,3-β-D-glucano y galactomanano en suero y lavado broncoalveolar facilita el diagnóstico temprano de aspergilosis invasiva en pacientes con inmunodeficiencias graves, aunque su utilidad es variable según el grupo concreto de pacientes, y las enfermedades y factores subyacentes que les predisponen a sufrir una aspergilosis. Tienen una utilidad mayor en pacientes con neoplasias hematológicas y receptores de precursores hematopoyéticos, mientras que su validez se reduce en enfermos críticos y en receptores de trasplante de órgano sólido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,25,32,35,42</a>. La detección de ADN de Aspergillus en las muestras clínicas es una técnica prometedora, pero necesitada de una adecuada estandarización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,27,36</a>.La prevención de las aspergilosis invasivas es fundamental en los pacientes de riesgo más alto, que deben ser alojados en habitaciones que estén dotadas de sistemas de filtrado de aire para minimizar la exposición a los conidios de Aspergillus. También deben establecerse medidas protectoras para evitar la exposición a Aspergillus a través de la ropa, los alimentos o las visitas, tanto del personal sanitario como de familiares. Además, se deben realizar todas las medidas necesarias para que el paciente se recupere de la neutropenia o disminuya la inmunodepresión que padece.El voriconazol por vía intravenosa durante varias semanas, y posteriormente por vía oral, es el tratamiento farmacológico de elección de la aspergilosis invasiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Como alternativa en pacientes que no toleran el voriconazol o cuando este no es efectivo, una formulación lipídica de anfotericina B o una candina por vía intravenosa pueden ser eficaces. En las lesiones pulmonares extensas o cavitadas y en las aspergilosis diseminadas con afectación cerebral debe considerarse el tratamiento combinado de voriconazol con anfotericina B liposómica o con una candina. Siempre que sea posible, se aconseja medir la concentración sérica de voriconazol para evitar la infradosificación y la toxicidad farmacológica. En infecciones por Aspergillus flavus y Aspergillus terreus se debe considerar la posible resistencia de estas especies a la anfotericina B. Otras especies, como Aspergillus lentulus y Aspergillus calidoustus, tienen una sensibilidad disminuida aL voriconazol y a otros triazoles, por lo que el tratamiento debe realizarse con anfotericina B o candinas. La terapia con anfotericina B inhalada puede ser útil como adyuvante del tratamiento sistémico. La resección quirúrgica es muy importante para eliminar áreas necróticas, lesiones perivasculares, del sistema nervioso central o de aspergilomas que cursen con hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,19,20,33,40</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Escedosporiasis, fusariosis y otras micosis por hongos filamentosos septadosLas infecciones causadas por hongos filamentosos diferentes de Aspergillus afectan sobre todo a personas con inmunodeficiencias, pero su incidencia es mucho menor. Destacan las escedosporiasis y las fusariosis, pero hay un número cada vez mayor de micosis causadas por hongos septados hialinos y dematiáceos que se describen esporádicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,23,28,34,37</a>. La entrada de estos hongos suele ser a través de la piel (en muchas ocasiones por traumatismos) o por inhalación de conidios, siendo los senos paranasales y el pulmón los lugares donde se desarrollan los cuadros infecciosos. En personas con inmunodeficiencias, se han descrito otras alteraciones orgánicas únicas o múltiples por diseminación hematógena. Cuando las infecciones son causadas por hongos hialinos se denominan hialohifomicosis, y feohifomicosis cuando las causan hongos dematiáceos. Entre los hongos filamentosos con hifas septadas hialinas, sin pigmentación, destacan Acremonium, Beauveria, Fusarium, Paecilomyces, Penicillium, Pseudallescheria, Purpureocillium, Sarocladium, Scedosporium, Scopulariopsis y Trichoderma. Algunos desarrollan una conidiación adventicia en los tejidos, con posterior diseminación por la sangre, dando lugar a múltiples lesiones cutáneas y aislándose en los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,16,38</a>. Los hongos dematiáceos tienen hifas septadas y conidios de pigmentación oscura. Entre los dematiáceos destacan Alternaria, Aureobasidium, Bipolaris, Cladophialophora, Curvularia, Exophiala, Exserohilum, Hortaea, Lomentospora, Phialophora y Rhinocladiella. La mayoría de estas micosis plantean grandes problemas diagnósticos, y la identificación de la especie implicada en muchos casos solo se podrá conseguir con métodos moleculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">34,37</a>. La identificación correcta es importante por las grandes diferencias en la sensibilidad a los fármacos empleados en el tratamiento de estas micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–6,36</a>.No hay recomendaciones claras sobre el tratamiento antifúngico que se debe emplear, pero se ha observado que la resección quirúrgica de las lesiones localizadas ayuda a reducir la carga fúngica y mejora el pronóstico. La recuperación de la neutropenia y de la inmunodeficiencia, junto con la reducción de los factores predisponentes y tratamientos concomitantes, son fundamentales para la curación de los pacientes. Scedosporium apiospermum y Scedosporium aurantiacum son sensibles al voriconazol y al posaconazol, y el tratamiento con voriconazol, solo o con una candina, puede ser exitoso. El posaconazol es una alternativa terapéutica en los casos en los que no es efectivo el tratamiento anterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Lomentospora prolificans (Scedosporium prolificans) es un hongo multirresistente a los antifúngicos habituales y para su tratamiento se requiere la combinación de voriconazol con otros fármacos (terbinafina, una candina, miltefosina, colistina o interferón-γ), sin que pueda garantizarse un resultado satisfactorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,39</a>.Fusarium suele ser resistente a la anfotericina B y son frecuentes las recurrencias en las fusariosis tratadas con este antifúngico. El voriconazol es más activo y ha dado buenos resultados en fusariosis que no respondían a anfotericina B, aunque también el posaconazol se puede utilizar como tratamiento de rescate (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Sin embargo, se han descrito fracasos terapéuticos en las fusariosis por el complejo Fusarium solani. La combinación de antifúngicos puede ayudar en el tratamiento de las fusariosis recalcitrantes. Las combinaciones de anfotericina B y voriconazol, de voriconazol y caspofungina u otra candina o terbinafina, o de anfotericina B con una candina o azitromicina, han sido utilizadas con éxito en casos concretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15,39</a>.El tratamiento de otras hialohifomicosis y feohifomicosis es complicado y las indicaciones terapéuticas no están bien establecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,34,39</a>. El estudio de la sensibilidad in vitro a los antifúngicos de los aislamientos clínicos obtenidos puede ayudar en la elección de estos. El pronóstico de todas estas micosis es extremadamente grave, y la ausencia de un tratamiento antifúngico óptimo hace que la adopción de medidas preventivas en los pacientes de alto riesgo sea obligatoria.MucormicosisLas mucormicosis son enfermedades poco frecuentes, pero su incidencia ha aumentado en pacientes con diabetes mellitus y cetoacidosis, y en los receptores de trasplantes de órganos, en ocasiones en asociación con el uso creciente de candinas, fluconazol, itraconazol o voriconazol, que no son activos frente a los mucorales. Las mucormicosis suelen ser difíciles de diagnosticar y de tratar, por lo que se asocian a una elevada mortalidad (50-90%), según el tipo de enfermo. La mayoría de las mucormicosis están causadas por el género Rhizopus, pero otros géneros como Lichtheimia (Absidia), Apophysomyces, Cunninghamella, Mucor, Rhizomucor y Saksenaea se describen con cierta frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">3,18,41</a>. Durante mucho tiempo ha predominado la creencia equivocada de que el tratamiento antifúngico de las mucormicosis es el mismo con independencia de la especie implicada. Sin embargo, se ha observado que existen variaciones cualitativamente importantes en la actividad in vitro de los fármacos antifúngicos frente a los mucorales, que podrían permitir diferentes aproximaciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,13,18,41</a>.Las mucormicosis se adquieren por inhalación, ingesta, contaminación de heridas o inoculación traumática de esporangiosporas ambientales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La presencia hospitalaria de esas esporas y su diseminación a través de los sistemas de aire acondicionado o por el polvo que se genera durante las obras de construcción es un problema importante para los pacientes hospitalizados con inmunodeficiencias. Las mucormicosis son enfermedades muy parecidas en su presentación clínica a las aspergilosis, pero su progresión es más agresiva. La diabetes mellitus descompensada (cetoacidosis diabética) o mal controlada, las inmunodeficiencias, la mielosupresión, las neoplasias hematológicas y la insuficiencia renal son enfermedades que predisponen a sufrir una mucormicosis. Los pacientes que reciben tratamientos prolongados o con dosis altas de corticoides, los que reciben múltiples transfusiones de sangre o los dializados con sobrecarga de hierro, debido al empleo de deferoxamina (un quelante de hierro y aluminio), también son más propensos a desarrollar mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,13,34</a>.Las mucormicosis tienen un pronóstico aciago que exige tomar medidas diagnósticas y terapéuticas intensivas. Las técnicas radiológicas convencionales son de poca utilidad en el diagnóstico de las mucormicosis invasivas, sobre todo en pacientes con neutropenia profunda y prolongada. Sin embargo, la tomografía axial computarizada de alta resolución y la resonancia magnética son bastante útiles en el diagnóstico de las formas clínicas rinoorbitocerebrales, pulmonares, digestivas y diseminadas. Sin embargo, es muy difícil diferenciar una mucormicosis pulmonar de una aspergilosis pulmonar invasiva, ya que ambas producen una angioinvasión, trombosis y necrosis perivascular. Las imágenes incluyen la presencia de micronódulos, de un nódulo solitario o de múltiples nódulos, masas, consolidaciones, abscesos, derrame pleural, cavitaciones y hemorragias. El signo del halo es precoz, y como hallazgo tardío puede aparecer una cavitación (signo del menisco o de semiluna). El derrame pleural y los infiltrados pulmonares nodulares múltiples pueden orientar al diagnóstico de una mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,13,34</a>.El diagnóstico de laboratorio se basa en la toma de biopsias de los tejidos infectados para realizar un examen microscópico directo, la evaluación anatomopatológica y el cultivo microbiológico. La confirmación etiológica precisa el aislamiento del hongo mediante cultivo o la demostración de la presencia del ADN fúngico mediante técnicas moleculares. En el examen microscópico directo se observan hifas hialinas anchas, no tabicadas, con ramificaciones irregulares en ángulo recto (90°), como si fuesen cintas que se pliegan y retuercen, a diferencia de las hifas de Aspergillus, Lomentospora, Scedosporium o Fusarium, que son más estrechas y uniformes, tabicadas y con ramificaciones dicótomas en ángulo agudo (<45°). También pueden emplearse técnicas de inmunohistoquímica mediante anticuerpos monoclonales que permiten diferenciar los mucorales de otros hongos filamentosos, como Aspergillus, Lomentospora, Scedosporium o Fusarium. El aislamiento en cultivo es fundamental para apoyar los hallazgos histológicos, conocer la identidad del agente etiológico y estudiar su sensibilidad in vitro a los antifúngicos. Para mejorar el rendimiento de las muestras clínicas cultivadas en el laboratorio, estas se deben desmenuzar y cortar con un bisturí con sumo cuidado, y así evitar la rotura de las hifas de los mucorales, que son muy frágiles. No deben triturarse ni homogeneizarse. Los mucorales crecen en pocas horas (18-48h) en forma de colonias algodonosas que cubren toda la superficie de la placa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,17,26</a>. La identificación clásica se basa en el análisis microscópico del micelio y de las esporas asexuales y sexuales que producen. La incubación a temperaturas diferentes, como 25, 30 y 37°C, puede ser útil para identificar algunos de los principales géneros de los mucorales. La esporulación puede estimularse sembrando los aislamientos obtenidos en medios de cultivo deficientes en nutrientes. Sin embargo, algunos mucorales, como Apophysomyces y Saksenaea, son esporuladores muy pobres e incluso pueden no esporular si las condiciones de cultivo no son óptimas. Lamentablemente, el 1,3-β-D-glucano no se detecta en las muestras clínicas de los pacientes con mucormicosis porque no está presente en la pared de los mucorales. La amplificación de secuencias de ADN mediante PCR y su posterior secuenciación permiten identificar el mucoral presente en los tejidos o en el cultivo; no obstante, en tejidos fijados con parafina se puede degradar el ADN, lo que imposibilita la correcta amplificación mediante PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,10,17,31,33</a>.Para el tratamiento de la mucormicosis se recomienda una formulación lipídica de anfotericina B, combinada o no con una candina, acompañada de amplio desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Además, se debe corregir la enfermedad de base o los factores predisponentes, sobre todo la acidosis metabólica, y disminuir la dosis de corticoides que recibe el paciente. El tratamiento debe mantenerse hasta que desaparece la sintomatología y se resuelven las lesiones visualizadas por técnicas radiológicas. Una alternativa terapéutica es el empleo de posaconazol, solo o en combinación con una candina, terbinafina o anfotericina B. En ocasiones, también puede ser útil el empleo de interferón-γ o factores estimulantes de colonias, y de oxígeno hiperbárico, así como deferiprona y deferasirox en pacientes con cetoacidosis o sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,13,34</a>.ConclusionesLa frecuencia de las micosis por hongos filamentosos está aumentando en grupos de pacientes muy concretos que habitualmente presentan una inmunodeficiencia en mayor o menor grado. La mayoría de estas enfermedades enfermedades se observan en pacientes con neoplasias hematológicas o en receptores de progenitores hematopoyéticos. Sin embargo, algunas de estas micosis emergentes pueden describirse en pacientes con otras enfermedades, como la diabetes descompensada, o en asociación con factores médicos, como el tratamiento prolongado con corticoides. En la mayoría de los casos el diagnóstico es difícil, y es importante que el clínico sospeche su presencia en pacientes con factores de riesgo o con profilaxis con antifúngicos, con manifestaciones compatibles con una micosis, pero sin datos de imagen o laboratorio que la respalden. La alta mortalidad de las aspergilosis, las fusariosis y, sobre todo, de las mucormicosis y escedosporiasis, hace necesario el inicio precoz del tratamiento. El voriconazol juega un papel determinante en el éxito del tratamiento de aspergilosis, escedosporiasis, fusariosis y otras hialohifomicosis. En las mucormicosis, es la anfotericina B en formulación lipídica la más utilizada, y el posaconazol, una alternativa prometedora. Sin embargo, en algunas infecciones por mucorales, en muchas feohifomicosis y en las micosis causadas por Lomentospora prolificans, no existe un tratamiento adecuado, aunque se ha descrito la eficacia en casos clínicos concretos de diferentes combinaciones entre anfotericina B, voriconazol y candinas u otros antifúngicos.Un diagnóstico rápido y certero de estas micosis, la adecuada prevención y el alcance de un tratamiento eficaz son retos importantes para los profesionales de la salud enfrentados a las micosis invasivas por hongos filamentosos.FinanciaciónGuillermo Quindós ha recibido financiación en los cinco últimos años de proyectos concedidos por la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UFI11/25), Gobierno Vasco/Eusko Jaurlaritza (GIC12 210-IT-696-13), Gobierno de España (PI11/00203 y SAF2013-47570-P), Fundación Jesús de Gangoiti, Astellas Pharma, Merck, Sharp & Dohme y Pfizer S. L. U.Conflicto de interesesJavier Pemán ha participado en los cinco últimos años en el asesoramiento y en conferencias científicas de Astellas Pharma, Gilead Sciences, Teva, Merck, Sharp & Dohme y Pfizer S. L. U.Guillermo Quindós ha participado en los cinco últimos años en el asesoramiento y en conferencias científicas de Astellas Pharma, bioMérieux España, Elsevier, Esteve Hospital, Gilead Sciences, Merck, Sharp & Dohme y Pfizer S. L. U." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres401496" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec378625" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres401497" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec378624" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Aspergilosis" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Escedosporiasis, fusariosis y otras micosis por hongos filamentosos septados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Mucormicosis" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-03" "fechaAceptado" => "2014-07-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec378625" "palabras" => array:9 [ 0 => "Micosis invasivas" 1 => "Aspergillus" 2 => "Fusarium" 3 => "Lomentospora" 4 => "Scedosporium" 5 => "Anfotericina B" 6 => "Candinas" 7 => "Posaconazol" 8 => "Voriconazol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec378624" "palabras" => array:9 [ 0 => "Invasive mycoses" 1 => "Aspergillus" 2 => "Fusarium" 3 => "Lomentospora" 4 => "Scedosporium" 5 => "Amphotericin B" 6 => "Candins" 7 => "Posaconazole" 8 => "Voriconazole" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las micosis invasivas se han convertido en una causa importante de morbimortalidad en pacientes críticos, enfermos con neoplasias, inmunodeficiencias y otras enfermedades en las que se produce una alteración de las defensas. Candida albicans continúa siendo el agente patógeno más frecuente, pero los avances en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de las candidiasis invasivas están causando un cambio etiológico importante. Dentro de las micosis emergentes destacan aquellas producidas por hongos filamentosos como Aspergillus, Lomentospora/Scedosporium, Fusarium o los mucorales. Las aspergilosis invasivas son difíciles de diagnosticar, y aunque hay herramientas disponibles de diagnóstico, su uso no está generalizado y su eficacia varía según los grupos de pacientes. La sospecha clínica en pacientes de alto riesgo, el diagnóstico con técnicas de imagen y la detección de biomarcadores como 1,3-β-D-glucano y galactomanano son de gran ayuda. En otras micosis los recursos diagnósticos son más reducidos, pero la radiología, los estudios anatomopatológicos y el diagnóstico microbiológico pueden ser útiles. La alta mortalidad de estas micosis obliga a realizar en muchos casos un tratamiento empírico precoz. El voriconazol es el tratamiento de elección en la mayoría de las aspergilosis, escedosporiasis, fusariosis y otras hialohifomicosis. El tratamiento de las mucormicosis y de las micosis causadas por Lomentospora prolificans o por hongos dematiáceos es más complicado. La anfotericina B es activa contra muchos mucorales, pero la combinación de dos o más antifúngicos puede ser una alternativa en muchas micosis refractarias a la anfotericina B. Entre los retos clínicos actuales se encuentra mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento de estas micosis, junto con la adecuada prevención en los pacientes con alto riesgo de padecerlas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Invasive fungal infections have become a major cause of morbimortality in intensive care patients, persons suffering from cancer or immune deficiencies, and other diseases with impaired immunity. Candida albicans remains the most frequent fungal pathogen, but advances in the diagnosis, prevention and treatment of invasive candidiasis are leading to important etiological changes. Among the emerging invasive mycoses, are those caused by filamentous fungi, such as Aspergillus, Lomentospora/Scedosporium, Fusarium or the Mucorales. Invasive aspergillosis is difficult to diagnose, and although there are diagnostic tools available, their use is not widespread, and their effectiveness vary depending on the group of patients. Clinical suspicion in high-risk patients, radiological diagnosis and the use of biomarkers, such as 1,3-β-D-glucan and galactomannan, can be of great help. However, diagnostic resources are limited in other mycoses, but radiology, pathological studies and the microbiological diagnosis can be useful. The high mortality of these mycoses requires early empirical antifungal treatment in many cases. Voriconazole is the first choice for treatment of the majority of aspergillosis, scedosporiasis, fusariosis and other hyalohyphomycoses. The treatment of mucormycoses, Lomentospora prolificans infections or mycoses by dematiaceous fungi are more complicated. Amphotericin B is active against many mucoralean fungi, but the combination of two or more antifungal agents could be a therapeutic alternative in many amphotericin B-refractory mycoses. 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hábitat \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transmisión (entrada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaciones clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergilosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergillus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suelo, plantas, alimentos, aire, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aérea (inhalación); contaminación de heridas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergiloma; aspergilosis invasiva (pulmón, cerebro, multiorgánica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candidiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosas y piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traslocación en mucosa digestiva; inoculación a través de catéteres y otros utensilios biomédicos; contaminación de soluciones parenterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Candidiasis invasiva agudaCandidiasis diseminada crónica o hepatoesplénica; endocarditis, endoftalmitis, meningitis, peritonitis, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucormicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucorales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suelo, plantas, alimentos, aire, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aérea (inhalación), inoculación a través de utensilios biomédicos, contaminación de heridas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucormicosis rinoorbitocerebral, mucormicosis pulmonar, mucormicosis digestiva, mucormicosis diseminada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab623595.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características ecológicas de las principales micosis oportunistas" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rotura de barreras mucocutáneas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exposición ambiental (concentración de conidias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermos con neutropenia (<500neutrófilos/mm3 durante más de 10días): leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásico o alotrasplante de progenitores hematopoyéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con tratamiento inmunosupresor por enfermedad de injerto contra huésped \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Receptores de trasplante de órganos sólidos, sobre todo de pulmón y corazón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes infectados por el VIH sin tratamiento con antirretrovirales y<100CD4+/μl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con enfermedad granulomatosa crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr 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ocasiones), y C (tratamiento desaconsejado). 2) Calidad de la evidencia: i (evidencia obtenida de uno o más estudios multicéntricos bien diseñados de casos y controles o de cohortes), ii (evidencia obtenida de uno o más estudios de casos y controles o de cohortes realizados en un centro único, de múltiples series o de resultados relevantes de series no controladas), y iii (evidencia obtenida de opiniones de expertos, basadas en experiencias clínicas o estudios descriptivos).Fuente: Chowdhary et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, 2014; Cornely et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, 2014; Fortún et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, 2011; Pappas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, 2013; Pontón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">33</a>, 2008; Pontón y Quindós<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">34</a>, 2009; Revankar y Sutton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, 2010; Tortorano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, 2014; Walsh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, 2008." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micosis o situación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="8" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacos antifúngicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AMB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FLC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ITC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PSC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VRC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ANF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CPF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de micosis invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con neutropenia febril \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspergilosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escedosporiasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Feohifomicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fusariosis y otras hialohifomicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucormicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">● \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">■ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">○ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab623597.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones terapéuticas de las micosis más relevantes por hongos filamentosos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Population-based survey of filamentous fungi and antifungal resistance in Spain (FILPOP Study)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "FILPOP Study Group" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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Revisión

Aspectos actuales de las enfermedades invasivas por hongos filamentosos

State of the art in invasive diseases by filamentous fungi

Javier Pemána, Guillermo Quindósb,

Autor para correspondencia

guillermo.quindos@ehu.es
guillermoquindos@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Servicio de Microbiología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España

b Unidad de formación e investigación multidisciplinar Microbios y Salud (UFI 11/25), Departamento de Inmunología, Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, Bilbao, Vizcaya, España

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El conocimiento m&#225;s amplio de las candidiasis ha permitido tambi&#233;n grandes avances diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Entre los avances diagn&#243;sticos destacan&#44; desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; las clasificaciones diagn&#243;sticas para iniciar un tratamiento emp&#237;rico&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Candida score</span>&#44; la mejora sustancial en las t&#233;cnicas de imagen con el empleo de la tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n&#44; la resonancia magn&#233;tica y la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#44; y el empleo de biomarcadores no basados en el cultivo&#44; como 1&#44;3-&#946;-D-glucano o manano&#44; o los anticuerpos antimanano o antimicelio&#44; que permiten anticipar el diagn&#243;stico presuntivo e&#44; incluso&#44; el diagn&#243;stico de certeza en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;22&#44;24&#44;35</span></a>&#46; Estos avances se han acompa&#241;ado de la disponibilidad de nuevos f&#225;rmacos de alta eficacia antif&#250;ngica&#44; como las candinas &#40;anidulafungina&#44; caspofungina y micafungina&#41; o los triazoles de espectro extendido &#40;voriconazol y posaconazol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en este escenario actual&#44; con una poblaci&#243;n de pacientes inmunodeprimidos en continuo aumento y con un uso cada vez m&#225;s certero y eficaz de la prevenci&#243;n y el tratamiento de las candidiasis invasivas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span>&#44; se observa un creciente n&#250;mero de pacientes con infecciones invasivas por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; mucorales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>&#44; otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> diferentes a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> y otros hongos levaduriformes&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trichosporon</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Magnusiomyces &#40;Saprochaete&#41;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Geotrichum</span>&#46; La patogenia y la epidemiolog&#237;a de estas micosis emergentes es peor conocida&#44; y su diagn&#243;stico m&#225;s complicado&#44; ya que no tienen unas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas espec&#237;ficas y muchos de estos hongos poseen propiedades fisiol&#243;gicas y relacionadas con el cultivo poco conocidas&#44; lo que plantea dificultades para su identificaci&#243;n en el laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#8211;9&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio poblacional&#44; realizado en 29 hospitales espa&#241;oles&#44; de la epidemiolog&#237;a y la resistencia a los antif&#250;ngicos de aislamientos de hongos filamentosos de muestras cl&#237;nicas de tejidos&#44; sangre y aparato respiratorio &#40;FILPOP&#41;&#44; Alastruey-Izquierdo et al&#46; encontraron una prevalencia media de 1&#44;6 aislamientos por mill&#243;n de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El g&#233;nero f&#250;ngico aislado con mayor frecuencia fue <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; representando el 86&#44;3&#37; de los aislamientos cl&#237;nicos&#46; Ninguno de los restantes g&#233;neros aislados superaba el 5&#37; de los aislamientos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; mucorales &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium</span> &#40;2&#44;2&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#46; Dentro de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> &#40;48&#44;5&#37; de los aislamientos&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus flavus</span> &#40;8&#44;4&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus terreus</span> &#40;8&#44;1&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus tubingensis</span> &#40;6&#44;8&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus niger</span> &#40;6&#44;5&#37;&#41; fueron las especies m&#225;s prevalentes&#46; Alrededor del 12&#37; de los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> se consideraron especies cr&#237;pticas&#44; con el consiguiente problema diagn&#243;stico&#46; Esta imagen etiol&#243;gica observada en el estudio FILPOP se completa con lo observado por Pem&#225;n et al&#46; en el estudio sobre fungemias&#44; donde <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> era el &#250;nico g&#233;nero de hongos filamentosos aislado en hemocultivos de 1&#46;357 episodios cl&#237;nicos de 44 hospitales espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Un hecho relevante del estudio FILPOP es que la resistencia a la anfotericina B &#40;10&#44;8&#37; de los aislamientos&#41; y a los azoles de espectro ampliado &#40;&#8764;12&#37;&#41; se observaba sobre todo entre los aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>&#44; los mucorales y las especies cr&#237;pticas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Aspergilosis</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aspergilosis son infecciones oportunistas cosmopolitas que se adquieren habitualmente por inhalaci&#243;n de conidios aerovagantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los focos primarios son el pulm&#243;n y los senos paranasales&#46; Los conidios germinan e invaden los tejidos cuando no son fagocitados por los macr&#243;fagos alveolares o los leucocitos polimorfonucleares ni detenidos por el sistema inmune&#46; Estos defectos defensivos se observan en pacientes con inmunodeficiencias&#44; que constituyen el grupo de riesgo principal&#46; Tambi&#233;n se han descrito brotes epid&#233;micos de aspergilosis nosocomial en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiovascular en quir&#243;fanos contaminados por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; La exposici&#243;n ambiental a las conidiosporas de los sistemas de ventilaci&#243;n o procedentes de obras de renovaci&#243;n de los hospitales pueden ser causa de brotes nosocomiales&#46; La neutropenia importante &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y prolongada &#40;m&#225;s de 10 d&#237;as&#41;&#44; una funci&#243;n fagoc&#237;tica deficitaria y las alteraciones de la inmunidad celular son los principales factores predisponentes para el desarrollo de aspergilosis invasiva&#44; sobre todo de una neumon&#237;a aguda r&#225;pidamente progresiva&#44; que se disemina si la neutropenia persiste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estimado una incidencia de aspergilosis invasiva del 7&#37; en pacientes con leucemias agudas mieloides&#44; del 11&#44;3&#37; en trasplantes alog&#233;nicos y del 1&#44;6&#37; en trasplantes aut&#243;genos de progenitores hematopoy&#233;ticos&#46; Se observan muy pocas aspergilosis invasivas en los trasplantes de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&#44; pero son m&#225;s frecuentes en los de coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n e h&#237;gado &#40;1-16&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n son factores de riesgo la malnutrici&#243;n&#44; el tratamiento con corticoides&#44; la infecci&#243;n por el VIH&#44; la diabetes&#44; las enfermedades pulmonares cr&#243;nicas y los tumores s&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de las aspergilosis invasivas es inaceptablemente elevada&#44; con tasas del 40 al 50&#37;&#44; y se relaciona tanto con el estado cl&#237;nico del paciente&#44; habitualmente grave&#44; como con las dificultades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas existentes&#46; Las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas convencionales son de poca utilidad en el diagn&#243;stico&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n tiene un marcado valor en el diagn&#243;stico y seguimiento de la aspergilosis invasiva porque permite una mejor definici&#243;n de las estructuras pulmonares&#44; siendo posible detectar lesiones antes de que aparezcan los signos en la radiograf&#237;a de t&#243;rax convencional&#46; Los n&#243;dulos peque&#241;os mal definidos pueden confluir y han sido considerados altamente representativos de la aspergilosis angioinvasiva porque pueden reflejar la trombosis de las peque&#241;as arterias con infarto hemorr&#225;gico del par&#233;nquima pulmonar&#46; El signo del halo es precoz&#44; del cuarto al d&#233;cimo d&#237;a&#44; y transitorio porque dura unos cinco d&#237;as&#44; y se observa sobre todo en los pacientes oncohematol&#243;gicos asociado a una respuesta favorable al tratamiento y una mayor supervivencia&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes receptores de &#243;rgano s&#243;lido o con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica la semiolog&#237;a radiol&#243;gica puede ser muy diferente al observarse signos de traqueobronquitis&#44; cavitaciones m&#250;ltiples e infiltrados paracavitarios&#46; No hay que olvidar que el tama&#241;o de las lesiones radiogr&#225;ficas por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> puede aumentar de forma muy significativa en la primera semana de tratamiento antif&#250;ngico debido al s&#237;ndrome de inmunorreconstituci&#243;n&#44; coincidente con la resoluci&#243;n de la neutropenia&#46; La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones tambi&#233;n puede ser utilizada para diagnosticar la afectaci&#243;n pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y otros hongos filamentosos&#44; as&#237; como para detectar focos subcl&#237;nicos extrapulmonares y monitorizar el tratamiento antif&#250;ngico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo de la aspergilosis invasiva se basa en la evidencia anatomopatol&#243;gica en combinaci&#243;n con el aislamiento del agente causal mediante cultivo&#44; aunque en muchas ocasiones el diagn&#243;stico histol&#243;gico es el &#250;nico disponible &#40;bien por carecer de un material apropiado para el cultivo&#44; bien por falta de viabilidad del hongo en la muestra&#41;&#46; Las t&#233;cnicas histol&#243;gicas son r&#225;pidas&#44; econ&#243;micas&#44; permiten demostrar la reacci&#243;n tisular y&#44; en ocasiones&#44; tambi&#233;n la identificaci&#243;n presuntiva del agente causal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;26&#44;31</span></a>&#46; La recuperaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> de una muestra de biopsia o de fluidos corporales habitualmente est&#233;riles debe interpretarse como diagn&#243;stica de aspergilosis invasiva &#40;aunque la mayor&#237;a de las especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; salvo <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus terreus</span>&#44; se a&#237;slan de manera infrecuente en los hemocultivos&#41;&#46; La observaci&#243;n microsc&#243;pica en muestras cl&#237;nicas de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones en &#225;ngulos de unos 45&#176; tambi&#233;n es indicativa de aspergilosis&#44; a pesar de que otros mohos hialinos tambi&#233;n pueden presentar similar morfolog&#237;a&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> crece con facilidad en cualquier medio de cultivo micol&#243;gico que no incluya actidiona&#46; Aunque la identificaci&#243;n de la especie implicada se basa en las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas de las colonias crecidas en el agar glucosado de Sabouraud u otros medios de cultivo y de la morfolog&#237;a microsc&#243;pica de los aislamientos&#44; la identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> se ve facilitada con el empleo de t&#233;cnicas moleculares basadas en la amplificaci&#243;n de determinadas secuencias de ADN por PCR &#40;ITS&#44; &#946;-tubulina&#44; calmodulina&#44; actina&#44; etc&#46;&#41; o por espectrometr&#237;a de masas &#40;MALDI-TOF MS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;12&#44;31&#44;36</span></a>&#46; Esta identificaci&#243;n molecular es cada vez m&#225;s necesaria para diferenciar aquellas especies cr&#237;pticas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> que tienen una menor sensibilidad a polienos y azoles&#46; La detecci&#243;n de 1&#44;3-&#946;-D-glucano y galactomanano en suero y lavado broncoalveolar facilita el diagn&#243;stico temprano de aspergilosis invasiva en pacientes con inmunodeficiencias graves&#44; aunque su utilidad es variable seg&#250;n el grupo concreto de pacientes&#44; y las enfermedades y factores subyacentes que les predisponen a sufrir una aspergilosis&#46; Tienen una utilidad mayor en pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas y receptores de precursores hematopoy&#233;ticos&#44; mientras que su validez se reduce en enfermos cr&#237;ticos y en receptores de trasplante de &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;25&#44;32&#44;35&#44;42</span></a>&#46; La detecci&#243;n de ADN de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> en las muestras cl&#237;nicas es una t&#233;cnica prometedora&#44; pero necesitada de una adecuada estandarizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de las aspergilosis invasivas es fundamental en los pacientes de riesgo m&#225;s alto&#44; que deben ser alojados en habitaciones que est&#233;n dotadas de sistemas de filtrado de aire para minimizar la exposici&#243;n a los conidios de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Tambi&#233;n deben establecerse medidas protectoras para evitar la exposici&#243;n a <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> a trav&#233;s de la ropa&#44; los alimentos o las visitas&#44; tanto del personal sanitario como de familiares&#46; Adem&#225;s&#44; se deben realizar todas las medidas necesarias para que el paciente se recupere de la neutropenia o disminuya la inmunodepresi&#243;n que padece&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El voriconazol por v&#237;a intravenosa durante varias semanas&#44; y posteriormente por v&#237;a oral&#44; es el tratamiento farmacol&#243;gico de elecci&#243;n de la aspergilosis invasiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Como alternativa en pacientes que no toleran el voriconazol o cuando este no es efectivo&#44; una formulaci&#243;n lip&#237;dica de anfotericina B o una candina por v&#237;a intravenosa pueden ser eficaces&#46; En las lesiones pulmonares extensas o cavitadas y en las aspergilosis diseminadas con afectaci&#243;n cerebral debe considerarse el tratamiento combinado de voriconazol con anfotericina B lipos&#243;mica o con una candina&#46; Siempre que sea posible&#44; se aconseja medir la concentraci&#243;n s&#233;rica de voriconazol para evitar la infradosificaci&#243;n y la toxicidad farmacol&#243;gica&#46; En infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus flavus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus terreus</span> se debe considerar la posible resistencia de estas especies a la anfotericina B&#46; Otras especies&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus lentulus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus calidoustus</span>&#44; tienen una sensibilidad disminuida aL voriconazol y a otros triazoles&#44; por lo que el tratamiento debe realizarse con anfotericina B o candinas&#46; La terapia con anfotericina B inhalada puede ser &#250;til como adyuvante del tratamiento sist&#233;mico&#46; La resecci&#243;n quir&#250;rgica es muy importante para eliminar &#225;reas necr&#243;ticas&#44; lesiones perivasculares&#44; del sistema nervioso central o de aspergilomas que cursen con hemoptisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;19&#44;20&#44;33&#44;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Escedosporiasis&#44; fusariosis y otras micosis por hongos filamentosos septados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones causadas por hongos filamentosos diferentes de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> afectan sobre todo a personas con inmunodeficiencias&#44; pero su incidencia es mucho menor&#46; Destacan las escedosporiasis y las fusariosis&#44; pero hay un n&#250;mero cada vez mayor de micosis causadas por hongos septados hialinos y demati&#225;ceos que se describen espor&#225;dicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;28&#44;34&#44;37</span></a>&#46; La entrada de estos hongos suele ser a trav&#233;s de la piel &#40;en muchas ocasiones por traumatismos&#41; o por inhalaci&#243;n de conidios&#44; siendo los senos paranasales y el pulm&#243;n los lugares donde se desarrollan los cuadros infecciosos&#46; En personas con inmunodeficiencias&#44; se han descrito otras alteraciones org&#225;nicas &#250;nicas o m&#250;ltiples por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena&#46; Cuando las infecciones son causadas por hongos hialinos se denominan hialohifomicosis&#44; y feohifomicosis cuando las causan hongos demati&#225;ceos&#46; Entre los hongos filamentosos con hifas septadas hialinas&#44; sin pigmentaci&#243;n&#44; destacan <span class="elsevierStyleItalic">Acremonium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Beauveria</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Paecilomyces</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudallescheria&#44; Purpureocillium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Sarocladium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium&#44; Scopulariopsis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Trichoderma</span>&#46; Algunos desarrollan una conidiaci&#243;n adventicia en los tejidos&#44; con posterior diseminaci&#243;n por la sangre&#44; dando lugar a m&#250;ltiples lesiones cut&#225;neas y aisl&#225;ndose en los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;38</span></a>&#46; Los hongos demati&#225;ceos tienen hifas septadas y conidios de pigmentaci&#243;n oscura&#46; Entre los demati&#225;ceos destacan <span class="elsevierStyleItalic">Alternaria</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aureobasidium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Bipolaris</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cladophialophora</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Exophiala</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Exserohilum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Hortaea</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Phialophora</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Rhinocladiella</span>&#46; La mayor&#237;a de estas micosis plantean grandes problemas diagn&#243;sticos&#44; y la identificaci&#243;n de la especie implicada en muchos casos solo se podr&#225; conseguir con m&#233;todos moleculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span></a>&#46; La identificaci&#243;n correcta es importante por las grandes diferencias en la sensibilidad a los f&#225;rmacos empleados en el tratamiento de estas micosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaciones claras sobre el tratamiento antif&#250;ngico que se debe emplear&#44; pero se ha observado que la resecci&#243;n quir&#250;rgica de las lesiones localizadas ayuda a reducir la carga f&#250;ngica y mejora el pron&#243;stico&#46; La recuperaci&#243;n de la neutropenia y de la inmunodeficiencia&#44; junto con la reducci&#243;n de los factores predisponentes y tratamientos concomitantes&#44; son fundamentales para la curaci&#243;n de los pacientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium apiospermum</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium aurantiacum</span> son sensibles al voriconazol y al posaconazol&#44; y el tratamiento con voriconazol&#44; solo o con una candina&#44; puede ser exitoso&#46; El posaconazol es una alternativa terap&#233;utica en los casos en los que no es efectivo el tratamiento anterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora prolificans &#40;Scedosporium prolificans&#41;</span> es un hongo multirresistente a los antif&#250;ngicos habituales y para su tratamiento se requiere la combinaci&#243;n de voriconazol con otros f&#225;rmacos &#40;terbinafina&#44; una candina&#44; miltefosina&#44; colistina o interfer&#243;n-&#947;&#41;&#44; sin que pueda garantizarse un resultado satisfactorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> suele ser resistente a la anfotericina B y son frecuentes las recurrencias en las fusariosis tratadas con este antif&#250;ngico&#46; El voriconazol es m&#225;s activo y ha dado buenos resultados en fusariosis que no respond&#237;an a anfotericina B&#44; aunque tambi&#233;n el posaconazol se puede utilizar como tratamiento de rescate &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; se han descrito fracasos terap&#233;uticos en las fusariosis por el complejo <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium solani</span>&#46; La combinaci&#243;n de antif&#250;ngicos puede ayudar en el tratamiento de las fusariosis recalcitrantes&#46; Las combinaciones de anfotericina B y voriconazol&#44; de voriconazol y caspofungina u otra candina o terbinafina&#44; o de anfotericina B con una candina o azitromicina&#44; han sido utilizadas con &#233;xito en casos concretos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de otras hialohifomicosis y feohifomicosis es complicado y las indicaciones terap&#233;uticas no est&#225;n bien establecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;34&#44;39</span></a>&#46; El estudio de la sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a los antif&#250;ngicos de los aislamientos cl&#237;nicos obtenidos puede ayudar en la elecci&#243;n de estos&#46; El pron&#243;stico de todas estas micosis es extremadamente grave&#44; y la ausencia de un tratamiento antif&#250;ngico &#243;ptimo hace que la adopci&#243;n de medidas preventivas en los pacientes de alto riesgo sea obligatoria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mucormicosis</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucormicosis son enfermedades poco frecuentes&#44; pero su incidencia ha aumentado en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">diabetes mellitus</span> y cetoacidosis&#44; y en los receptores de trasplantes de &#243;rganos&#44; en ocasiones en asociaci&#243;n con el uso creciente de candinas&#44; fluconazol&#44; itraconazol o voriconazol&#44; que no son activos frente a los mucorales&#46; Las mucormicosis suelen ser dif&#237;ciles de diagnosticar y de tratar&#44; por lo que se asocian a una elevada mortalidad &#40;50-90&#37;&#41;&#44; seg&#250;n el tipo de enfermo&#46; La mayor&#237;a de las mucormicosis est&#225;n causadas por el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>&#44; pero otros g&#233;neros como <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia &#40;Absidia&#41;</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Apophysomyces</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cunninghamella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rhizomucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea</span> se describen con cierta frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18&#44;41</span></a>&#46; Durante mucho tiempo ha predominado la creencia equivocada de que el tratamiento antif&#250;ngico de las mucormicosis es el mismo con independencia de la especie implicada&#46; Sin embargo&#44; se ha observado que existen variaciones cualitativamente importantes en la actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos frente a los mucorales&#44; que podr&#237;an permitir diferentes aproximaciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;18&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucormicosis se adquieren por inhalaci&#243;n&#44; ingesta&#44; contaminaci&#243;n de heridas o inoculaci&#243;n traum&#225;tica de esporangiosporas ambientales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La presencia hospitalaria de esas esporas y su diseminaci&#243;n a trav&#233;s de los sistemas de aire acondicionado o por el polvo que se genera durante las obras de construcci&#243;n es un problema importante para los pacientes hospitalizados con inmunodeficiencias&#46; Las mucormicosis son enfermedades muy parecidas en su presentaci&#243;n cl&#237;nica a las aspergilosis&#44; pero su progresi&#243;n es m&#225;s agresiva&#46; La diabetes mellitus descompensada &#40;cetoacidosis diab&#233;tica&#41; o mal controlada&#44; las inmunodeficiencias&#44; la mielosupresi&#243;n&#44; las neoplasias hematol&#243;gicas y la insuficiencia renal son enfermedades que predisponen a sufrir una mucormicosis&#46; Los pacientes que reciben tratamientos prolongados o con dosis altas de corticoides&#44; los que reciben m&#250;ltiples transfusiones de sangre o los dializados con sobrecarga de hierro&#44; debido al empleo de deferoxamina &#40;un quelante de hierro y aluminio&#41;&#44; tambi&#233;n son m&#225;s propensos a desarrollar mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mucormicosis tienen un pron&#243;stico aciago que exige tomar medidas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas intensivas&#46; Las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas convencionales son de poca utilidad en el diagn&#243;stico de las mucormicosis invasivas&#44; sobre todo en pacientes con neutropenia profunda y prolongada&#46; Sin embargo&#44; la tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n y la resonancia magn&#233;tica son bastante &#250;tiles en el diagn&#243;stico de las formas cl&#237;nicas rinoorbitocerebrales&#44; pulmonares&#44; digestivas y diseminadas&#46; Sin embargo&#44; es muy dif&#237;cil diferenciar una mucormicosis pulmonar de una aspergilosis pulmonar invasiva&#44; ya que ambas producen una angioinvasi&#243;n&#44; trombosis y necrosis perivascular&#46; Las im&#225;genes incluyen la presencia de micron&#243;dulos&#44; de un n&#243;dulo solitario o de m&#250;ltiples n&#243;dulos&#44; masas&#44; consolidaciones&#44; abscesos&#44; derrame pleural&#44; cavitaciones y hemorragias&#46; El signo del halo es precoz&#44; y como hallazgo tard&#237;o puede aparecer una cavitaci&#243;n &#40;signo del menisco o de semiluna&#41;&#46; El derrame pleural y los infiltrados pulmonares nodulares m&#250;ltiples pueden orientar al diagn&#243;stico de una mucormicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de laboratorio se basa en la toma de biopsias de los tejidos infectados para realizar un examen microsc&#243;pico directo&#44; la evaluaci&#243;n anatomopatol&#243;gica y el cultivo microbiol&#243;gico&#46; La confirmaci&#243;n etiol&#243;gica precisa el aislamiento del hongo mediante cultivo o la demostraci&#243;n de la presencia del ADN f&#250;ngico mediante t&#233;cnicas moleculares&#46; En el examen microsc&#243;pico directo se observan hifas hialinas anchas&#44; no tabicadas&#44; con ramificaciones irregulares en &#225;ngulo recto &#40;90&#176;&#41;&#44; como si fuesen cintas que se pliegan y retuercen&#44; a diferencia de las hifas de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; que son m&#225;s estrechas y uniformes&#44; tabicadas y con ramificaciones dic&#243;tomas en &#225;ngulo agudo &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#176;&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden emplearse t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica mediante anticuerpos monoclonales que permiten diferenciar los mucorales de otros hongos filamentosos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; Lomentospora&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#46; El aislamiento en cultivo es fundamental para apoyar los hallazgos histol&#243;gicos&#44; conocer la identidad del agente etiol&#243;gico y estudiar su sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a los antif&#250;ngicos&#46; Para mejorar el rendimiento de las muestras cl&#237;nicas cultivadas en el laboratorio&#44; estas se deben desmenuzar y cortar con un bistur&#237; con sumo cuidado&#44; y as&#237; evitar la rotura de las hifas de los mucorales&#44; que son muy fr&#225;giles&#46; No deben triturarse ni homogeneizarse&#46; Los mucorales crecen en pocas horas &#40;18-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en forma de colonias algodonosas que cubren toda la superficie de la placa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;26</span></a>&#46; La identificaci&#243;n cl&#225;sica se basa en el an&#225;lisis microsc&#243;pico del micelio y de las esporas asexuales y sexuales que producen&#46; La incubaci&#243;n a temperaturas diferentes&#44; como 25&#44; 30 y 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; puede ser &#250;til para identificar algunos de los principales g&#233;neros de los mucorales&#46; La esporulaci&#243;n puede estimularse sembrando los aislamientos obtenidos en medios de cultivo deficientes en nutrientes&#46; Sin embargo&#44; algunos mucorales&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Apophysomyces</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea</span>&#44; son esporuladores muy pobres e incluso pueden no esporular si las condiciones de cultivo no son &#243;ptimas&#46; Lamentablemente&#44; el 1&#44;3-&#946;-D-glucano no se detecta en las muestras cl&#237;nicas de los pacientes con mucormicosis porque no est&#225; presente en la pared de los mucorales&#46; La amplificaci&#243;n de secuencias de ADN mediante PCR y su posterior secuenciaci&#243;n permiten identificar el mucoral presente en los tejidos o en el cultivo&#59; no obstante&#44; en tejidos fijados con parafina se puede degradar el ADN&#44; lo que imposibilita la correcta amplificaci&#243;n mediante PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10&#44;17&#44;31&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la mucormicosis se recomienda una formulaci&#243;n lip&#237;dica de anfotericina B&#44; combinada o no con una candina&#44; acompa&#241;ada de amplio desbridamiento quir&#250;rgico del tejido necr&#243;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se debe corregir la enfermedad de base o los factores predisponentes&#44; sobre todo la acidosis metab&#243;lica&#44; y disminuir la dosis de corticoides que recibe el paciente&#46; El tratamiento debe mantenerse hasta que desaparece la sintomatolog&#237;a y se resuelven las lesiones visualizadas por t&#233;cnicas radiol&#243;gicas&#46; Una alternativa terap&#233;utica es el empleo de posaconazol&#44; solo o en combinaci&#243;n con una candina&#44; terbinafina o anfotericina B&#46; En ocasiones&#44; tambi&#233;n puede ser &#250;til el empleo de interfer&#243;n-&#947; o factores estimulantes de colonias&#44; y de ox&#237;geno hiperb&#225;rico&#44; as&#237; como deferiprona y deferasirox en pacientes con cetoacidosis o sobrecarga de hierro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de las micosis por hongos filamentosos est&#225; aumentando en grupos de pacientes muy concretos que habitualmente presentan una inmunodeficiencia en mayor o menor grado&#46; La mayor&#237;a de estas enfermedades enfermedades se observan en pacientes con neoplasias hematol&#243;gicas o en receptores de progenitores hematopoy&#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; algunas de estas micosis emergentes pueden describirse en pacientes con otras enfermedades&#44; como la diabetes descompensada&#44; o en asociaci&#243;n con factores m&#233;dicos&#44; como el tratamiento prolongado con corticoides&#46; En la mayor&#237;a de los casos el diagn&#243;stico es dif&#237;cil&#44; y es importante que el cl&#237;nico sospeche su presencia en pacientes con factores de riesgo o con profilaxis con antif&#250;ngicos&#44; con manifestaciones compatibles con una micosis&#44; pero sin datos de imagen o laboratorio que la respalden&#46; La alta mortalidad de las aspergilosis&#44; las fusariosis y&#44; sobre todo&#44; de las mucormicosis y escedosporiasis&#44; hace necesario el inicio precoz del tratamiento&#46; El voriconazol juega un papel determinante en el &#233;xito del tratamiento de aspergilosis&#44; escedosporiasis&#44; fusariosis y otras hialohifomicosis&#46; En las mucormicosis&#44; es la anfotericina B en formulaci&#243;n lip&#237;dica la m&#225;s utilizada&#44; y el posaconazol&#44; una alternativa prometedora&#46; Sin embargo&#44; en algunas infecciones por mucorales&#44; en muchas feohifomicosis y en las micosis causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora prolificans</span>&#44; no existe un tratamiento adecuado&#44; aunque se ha descrito la eficacia en casos cl&#237;nicos concretos de diferentes combinaciones entre anfotericina B&#44; voriconazol y candinas u otros antif&#250;ngicos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diagn&#243;stico r&#225;pido y certero de estas micosis&#44; la adecuada prevenci&#243;n y el alcance de un tratamiento eficaz son retos importantes para los profesionales de la salud enfrentados a las micosis invasivas por hongos filamentosos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guillermo Quind&#243;s ha recibido financiaci&#243;n en los cinco &#250;ltimos a&#241;os de proyectos concedidos por la Universidad del Pa&#237;s Vasco&#47;Euskal Herriko Unibertsitatea &#40;UFI11&#47;25&#41;&#44; Gobierno Vasco&#47;Eusko Jaurlaritza &#40;GIC12 210-IT-696-13&#41;&#44; Gobierno de Espa&#241;a &#40;PI11&#47;00203 y SAF2013-47570-P&#41;&#44; Fundaci&#243;n Jes&#250;s de Gangoiti&#44; Astellas Pharma&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme y Pfizer S&#46; L&#46; U&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Pem&#225;n ha participado en los cinco &#250;ltimos a&#241;os en el asesoramiento y en conferencias cient&#237;ficas de Astellas Pharma&#44; Gilead Sciences&#44; Teva&#44; Merck&#44; Sharp &#38; Dohme y Pfizer S&#46; L&#46; U&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guillermo Quind&#243;s ha participado en los cinco &#250;ltimos a&#241;os en el asesoramiento y en conferencias cient&#237;ficas de Astellas Pharma&#44; bioM&#233;rieux Espa&#241;a&#44; Elsevier&#44; Esteve Hospital&#44; 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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las micosis invasivas se han convertido en una causa importante de morbimortalidad en pacientes cr&#237;ticos&#44; enfermos con neoplasias&#44; inmunodeficiencias y otras enfermedades en las que se produce una alteraci&#243;n de las defensas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span> contin&#250;a siendo el agente pat&#243;geno m&#225;s frecuente&#44; pero los avances en el diagn&#243;stico&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de las candidiasis invasivas est&#225;n causando un cambio etiol&#243;gico importante&#46; Dentro de las micosis emergentes destacan aquellas producidas por hongos filamentosos como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Scedosporium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span> o los mucorales&#46; Las aspergilosis invasivas son dif&#237;ciles de diagnosticar&#44; y aunque hay herramientas disponibles de diagn&#243;stico&#44; su uso no est&#225; generalizado y su eficacia var&#237;a seg&#250;n los grupos de pacientes&#46; La sospecha cl&#237;nica en pacientes de alto riesgo&#44; el diagn&#243;stico con t&#233;cnicas de imagen y la detecci&#243;n de biomarcadores como 1&#44;3-&#946;-D-glucano y galactomanano son de gran ayuda&#46; En otras micosis los recursos diagn&#243;sticos son m&#225;s reducidos&#44; pero la radiolog&#237;a&#44; los estudios anatomopatol&#243;gicos y el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico pueden ser &#250;tiles&#46; La alta mortalidad de estas micosis obliga a realizar en muchos casos un tratamiento emp&#237;rico precoz&#46; El voriconazol es el tratamiento de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de las aspergilosis&#44; escedosporiasis&#44; fusariosis y otras hialohifomicosis&#46; El tratamiento de las mucormicosis y de las micosis causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Lomentospora prolificans</span> o por hongos demati&#225;ceos es m&#225;s complicado&#46; La anfotericina B es activa contra muchos mucorales&#44; pero la combinaci&#243;n de dos o m&#225;s antif&#250;ngicos puede ser una alternativa en muchas micosis refractarias a la anfotericina B&#46; Entre los retos cl&#237;nicos actuales se encuentra mejorar tanto el diagn&#243;stico como el tratamiento de estas micosis&#44; junto con la adecuada prevenci&#243;n en los pacientes con alto riesgo de padecerlas&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Micosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hongo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transmisi&#243;n &#40;entrada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presentaciones cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suelo&#44; plantas&#44; alimentos&#44; aire&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#233;rea &#40;inhalaci&#243;n&#41;&#59; contaminaci&#243;n de heridas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aspergiloma&#59; aspergilosis invasiva &#40;pulm&#243;n&#44; cerebro&#44; multiorg&#225;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosas y piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Traslocaci&#243;n en mucosa digestiva&#59; inoculaci&#243;n a trav&#233;s de cat&#233;teres y otros utensilios biom&#233;dicos&#59; contaminaci&#243;n de soluciones parenterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Candidiasis invasiva agudaCandidiasis diseminada cr&#243;nica o hepatoespl&#233;nica&#59; endocarditis&#44; endoftalmitis&#44; meningitis&#44; peritonitis&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucormicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucorales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suelo&#44; plantas&#44; alimentos&#44; aire&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#233;rea &#40;inhalaci&#243;n&#41;&#44; inoculaci&#243;n a trav&#233;s de utensilios biom&#233;dicos&#44; contaminaci&#243;n de heridas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucormicosis rinoorbitocerebral&#44; mucormicosis pulmonar&#44; mucormicosis digestiva&#44; mucormicosis diseminada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alteraci&#243;n de la capacidad fagoc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disminuci&#243;n de la inmunidad celular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Uso de corticoides y otros inmunosupresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotura de barreras mucocut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Exposici&#243;n ambiental &#40;concentraci&#243;n de conidias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermos con neutropenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neutr&#243;filos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> durante m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#58; leucemia mieloide aguda&#44; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico o alotrasplante de progenitores hematopoy&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con tratamiento inmunosupresor por enfermedad de injerto contra hu&#233;sped&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Receptores de trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos&#44; sobre todo de pulm&#243;n y coraz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes infectados por el VIH sin tratamiento con antirretrovirales y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CD4&#43;&#47;&#956;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con enfermedad granulomatosa cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes tratados con adalimumab&#44; alemtuzumab&#44; infliximab o etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes cr&#237;ticos no hematol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica en tratamiento cr&#243;nico con corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermos con cirrosis hep&#225;tica o enfermedad hep&#225;tica avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pacientes con cirug&#237;a mayor compleja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AMB&#58; anfotericina B&#59; ANF&#58; anidulafungina&#59; CPF&#58; caspofungina&#59; FLC&#58; fluconazol&#59; ITC&#58; itraconazol&#59; MCF&#58; micafungina&#59; PSC&#58; posaconazol&#59; VRC&#58; voriconazol&#46;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento&#58; de primera elecci&#243;n &#40;AI-AII&#41; &#40;&#9679;&#41;&#59; tratamiento alternativo &#40;AIII&#44; BI-BIII&#41; &#40;&#9632;&#41;&#59; no indicado &#40;C&#41; &#40;&#9675;&#41;&#46;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de evidencia para realizar las recomendaciones diagn&#243;sticas&#58; 1&#41; fortaleza de la recomendaci&#243;n&#58; A &#40;tratamiento &#250;til o fiable&#44; que permite recomendar su uso&#41;&#44; B &#40;tratamiento de utilidad moderada&#44; que hace recomendar su uso en algunas ocasiones&#41;&#44; y C &#40;tratamiento desaconsejado&#41;&#46; 2&#41; Calidad de la evidencia&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;evidencia obtenida de uno o m&#225;s estudios multic&#233;ntricos bien dise&#241;ados de casos y controles o de cohortes&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;evidencia obtenida de uno o m&#225;s estudios de casos y controles o de cohortes realizados en un centro &#250;nico&#44; de m&#250;ltiples series o de resultados relevantes de series no controladas&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;evidencia obtenida de opiniones de expertos&#44; basadas en experiencias cl&#237;nicas o estudios descriptivos&#41;&#46;</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Chowdhary et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; 2014&#59; Cornely et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; 2014&#59; Fort&#250;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 2011&#59; Pappas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; 2013&#59; Pont&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; 2008&#59; Pont&#243;n y Quind&#243;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; 2009&#59; Revankar y Sutton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; 2010&#59; Tortorano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; 2014&#59; Walsh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; 2008&#46;</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Micosis o situaci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="8" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos antif&#250;ngicos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">AMB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FLC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ITC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PSC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ANF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CPF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">MCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sospecha de micosis invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9632;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9632;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9632;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con neutropenia febril&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9632;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9632;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspergilosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9632;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9675;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9632;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9679;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo

ISSN: 11301406
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.riam.2014.07.003

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2024 Septiembre	480	18	498
2024 Agosto	348	10	358
2024 Julio	296	20	316
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