Nota
Micosis cutánea por Curvularia pallescens en un paciente trasplantado pulmonar: primer caso descrito en España
Subcutaneous infection by Curvularia pallescens in a lung transplant recipient: First report in Spain
Sheila Requena Lópeza,
, Patricia Morales del Burgob, Santiago Gómez Díeza, Jose Antonio Bogac, Teresa Peláez García de la Rasillac
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Central de Asturias, Fundación para la Investigación y la Innovación Biosanitaria del Principado de Asturias (FINBA), Oviedo, Asturias, España
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Son hongos presentes en el medio ambiente que se encuentran en el suelo, la madera y los restos vegetales en descomposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Raramente son causa de infecciones en el ser humano, sin embargo, debido a las crecientes poblaciones de pacientes inmunocomprometidos, incluidos los receptores de trasplante de órganos sólidos, estos hongos son cada vez más reconocidos como patógenos del ser humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia lunata</span> ha sido la especie clínica más frecuentemente reportada, pero se han publicado casos clínicos de otras especies como <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia americana, Curvularia brachyspora, Curvularia chlamydospora, Curvularia clavata, Curvularia hominis, Curvularia inaequalis, Curvularia muehlenbeckiae, Curvularia pallescens, Curvularia pseudolunata, Curvularia senegalensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia verruculosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7,17,19,22</span></a>. Las presentaciones clínicas más frecuentes de esta micosis son la sinusitis alérgica, la infección subcutánea y la queratitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. También se han descrito onicomicosis, peritonitis en pacientes en diálisis, endocarditis, neumonía, infecciones del sistema nervioso central e infecciones diseminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos el primer caso descrito en España de infección cutánea, y su tratamiento por <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span> en un paciente inmunodeprimido.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón español de 68 años, receptor de trasplante pulmonar 2 años antes, acudió al servicio de dermatología por una lesión violácea en la rodilla de 6 meses de evolución. Desde el trasplante recibía como tratamiento inmunosupresor micofenolato, tacrolimus y prednisona oral. No recordaba antecedentes de traumatismo sobre la zona de la lesión ni contacto con el suelo o materia vegetal. Se hallaba en buen estado general, afebril y sin signos ni síntomas respiratorios. En el examen clínico presentaba una placa eritemato-violácea de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la rodilla derecha, levemente infiltrada, con úlceras crateriformes sobre una superficie friable y aspecto verrucoso. Por encima de esta lesión principal se apreciaban también dos pápulas violáceas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> No tenía adenopatías palpables, lesiones en mucosas ni uñas. Se realizó una biopsia cutánea de la lesión para estudio histopatológico y cultivo de micobacterias y hongos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histopatológico se observó una intensa reacción inflamatoria inespecífica en la dermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). La tinción de Grocott (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B<span class="elsevierStyleItalic">)</span> y el ácido peryódico de Schiff (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C) reveló la presencia de abundantes hifas septadas y esporas en la dermis. Se sembró la muestra de la biopsia en agar sangre, agar chocolate, agar Sabouraud-cloranfenicol y caldo de tioglicolato. A los 7 días de incubación se obtuvo el crecimiento de un hongo filamentoso de una coloración de marrón a marrón oscuro con un reverso negro en agar Sabouraud-cloranfenicol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). También había crecido en agar sangre, agar chocolate y caldo de tioglicolato.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la tinción de azul de lactofenol del aislamiento se observó en el examen microscópico la presencia de hifas septadas de color pardo con conidióforos erectos, rectos a flexuosos, septados, a menudo geniculados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B). Los conidios eran elipsoidales, a menudo curvados o de forma semilunar, redondeados en los extremos o, a veces, estrechos ligeramente hacia la base, de color marrón pálido a marrón oscuro, con 3-5 septos, y pared conidial lisa a verrucosa. Este examen microscópico permitió la identificación presuntiva del hongo como <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span>. Mediante espectrometría de masas MALDI-TOF el hongo fue identificado por su perfil proteico como <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span>, con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de 1.877. Finalmente se realizó una identificación molecular en el Parque Científico de Madrid mediante la secuenciación de la región ITS, que confirmó la identificación de <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span>. Se realizó la determinación de la sensibilidad a los antifúngicos mediante el método E-test® (bioMérieux, Marcy-l’Étoile, Francia) en medio agar RPMI (bioMérieux) y mediante el método de microdilución en caldo siguiendo la metodología del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muy pocos datos disponibles y todavía no existe un método estándar para las pruebas de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> del género <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia,</span> y tampoco se han establecido actualmente puntos de corte epidemiológicos (ECVs) para los hongos dematiáceos, por lo que hemos considerado en función de la literatura científica existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> que una CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml sería considerada un indicador de sensibilidad potencial para los diferentes antifúngicos. Según este criterio, el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span> mostró resistencia a fluconazol (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), itraconazol (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), voriconazol (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), isavuconazol (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), anidulafungina (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), caspofungina (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) y micafungina (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml), y sensibilidad a posaconazol (CMI: 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) y anfotericina B (CMI: 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al revisar al paciente un mes después la lesión había cambiado de aspecto; era una placa violácea más oscura, sangrante, formada por múltiples y pequeños nódulos rojo-vinosos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B)<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Se realizó una tomografía axial computarizada de tórax, cultivo de esputo y hemocultivos que descartaron afectación pulmonar y sistémica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de micosis cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens</span> en un paciente inmunodeprimido, se realizó resección quirúrgica de la lesión y tratamiento con posaconazol, 100 mg cada 8 h durante 9 meses, con resolución de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies del género <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> colonizan el suelo y la vegetación e infectan al ser humano a través de inoculación traumática en la piel o en los ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las infecciones por este género se describen cada vez con más frecuencia y ha aumentado el número de especies involucradas y de formas clínicas con las que se manifiestan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Dentro del espectro clínico de las enfermedades producidas por <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> se encuentran las infecciones cutáneas, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos como los pacientes receptores de trasplante de órganos sólidos, pacientes VIH/sida, o pacientes con diagnóstico de enfermedades reumatológicas o dermatológicas graves que reciben tratamiento crónico con corticosteroides y/o inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">11,16</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las especies patógenas comúnmente reportadas de <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> son <span class="elsevierStyleItalic">C. lunata, C. geniculata y C. pallescens.</span> Aunque la especie más frecuentemente aislada es <span class="elsevierStyleItalic">C. lunata</span>, se han descripto otras nuevas especies de importancia clínica: <span class="elsevierStyleItalic">C. chlamydospora, C. hominis, C. brachyspora, C. clavata, C. inequalis, C. muehlenbeckiae, C. senegalensis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. verruculosa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7,14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> El género <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> se ha asociado con diversas entidades clínicas como queratitis, endoftalmitis, sinusitis, infecciones cutáneas y onicomicosis, así como enfermedad diseminada en pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">2,21</span></a>. En nuestro conocimiento, este es, en España, el cuarto caso notificado de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> y el primero de micosis subcutánea causado por <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens.</span> Los casos ya descritos se tratan de dos queratitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12,20</span></a> y una sinusitis alérgica crónica por <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En la revisión de la literatura mundial hemos encontrado otros cinco casos de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span>: tres infecciones subcutáneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>, una infección en un paciente en diálisis peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y, por último, una infección diseminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">9,15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones por <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span> pueden ser únicas o múltiples, aunque lo más frecuente es encontrar lesiones únicas que forman placas eritemato-violáceas infiltrativas, verrucosas o ulceradas con tendencia al sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Se producen a cualquier edad y tienen predilección por las extremidades, a menudo tras inoculación traumática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21,23,25</span></a>. El diagnóstico de la infección cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> se basa en la sospecha clínica, el estudio histopatológico y el cultivo micológico. Para la correcta y definitiva identificación de las cepas aisladas en el cultivo es necesaria la realización de técnicas moleculares de secuenciación.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la infección cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> en pacientes inmunodeprimidos no está estandarizado, ya que son muy escasos los datos de sensibilidad antifúngica de este género. La mayoría de los aislamientos clínicos son resistentes a fluconazol y 5-fluorocitosina, y muestran un perfil de sensibilidad variable a anfotericina B, itraconazol, posaconazol, voriconazol, caspofungina, micafungina y anidulafungina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los datos existentes apoyan que la anfotericina B y el posaconazol son los antifúngicos que presentan menores valores CMI <span class="elsevierStyleItalic">in vitr</span>o frente a las diferentes especies de <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia.</span> En la actualidad se recomienda la combinación de un azol oral durante meses y la exéresis, ya que es frecuente el fracaso terapéutico si solo se utilizan antifúngicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">10,13</span></a>. Nuestro aislamiento mostró resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a itraconazol, voriconazol, isavuconazol y todas las candinas. Anfotericina B y posaconazol fueron los únicos antifúngicos activos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, lo cual coincide con la literatura existente. Con estos datos se optó por la exéresis quirúrgica y el tratamiento con posaconazol durante 9 meses, y se monitorizaron los posibles efectos adversos del tratamiento y la evolución de la lesión.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer estas micosis emergentes para poder sospecharlas clínicamente y llegar a un diagnóstico correcto. El aislamiento en el cultivo de un hongo ambiental como <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> debe confirmarse mediante la observación de hifas pigmentadas en el estudio micológico directo e histopatológico para darle valor al diagnóstico. En definitiva, describimos el primer caso en nuestro país de una infección cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span>, que fue tratada con éxito con resección quirúrgica y posaconazol oral.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1407049" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1287279" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1407048" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1287278" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-12" "fechaAceptado" => "2020-03-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1287279" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens</span>" 1 => "Micosis cutánea" 2 => "Hongo filamentoso dematiáceo" 3 => "Posaconazol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1287278" "palabras" => array:4 [ 0 => "<span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens</span>" 1 => "Cutaneous infection" 2 => "Filamentous dematiaceous fungus" 3 => "Posaconazole" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> incluye hongos filamentosos dematiáceos cada vez más reconocidos como patógenos en pacientes inmunocomprometidos. Las entidades clínicas más comunes con las que se asocia este hongo son la sinusitis alérgica, la infección cutánea y la queratitis. En este trabajo se describe el primer caso descrito en España de infección cutánea por <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens</span> y su tratamiento.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un varón de 68 años con antecedente de trasplante pulmonar acudió al servicio de dermatología por presentar una lesión cutánea en la rodilla de 6 meses de evolución. Se realizó una biopsia cutánea para estudio. La histopatología mostró una intensa reacción inflamatoria inespecífica en la dermis y mediante la tinción de Grocott y ácido peryódico de Schiff se observaron abundantes hifas septadas y esporas en la dermis. El cultivo de la muestra reveló un hongo filamentoso cuyo examen microscópico permitió identificar el género como <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span>. Mediante espectrometría de masas MALDI-TOF e identificación molecular, el hongo finalmente se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens</span>. Se realizó resección quirúrgica de la lesión y el paciente recibió tratamiento con posaconazol, con resolución clínica de la lesión.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> debe ser considerado un agente causal de micosis subcutáneas en pacientes inmunodeprimidos. Este caso clínico constituye el primero descrito en España producido por esta especie, el cual presentó buena respuesta clínica tras resección quirúrgica y tratamiento con posaconazol.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Background</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> is a filamentous dematiaceous fungus increasingly recognized as a pathogen in immunocompromised patients. The most common clinical entities associated with this fungus are allergic sinusitis, cutaneous infection and keratitis. In this article, a report on the first clinical case of <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens</span> cutaneous infection in Spain and its treatment is described.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Case report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 68 year-old man with a history of lung transplantation presented to Dermatology Unit due to a skin lesion in the knee that had been evolving for 6 months. A skin biopsy was performed for its study. In the histopathological study, an intense and non-specific inflammatory reaction in the dermis was observed, and with Grocott stain and periodic acid Schiff abundant septate hyphae and spores were found in the dermis. The culture of the sample revealed a filamentous fungus whose microscopic examination allowed to identify the genus as <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span>. Using MALDI-TOF mass spectrometry and molecular identification, the fungus was finally identified as <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens.</span> The patient underwent surgical resection of the lesion and was treated with posaconazole, evolving favorably.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The species of <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia</span> should be considered causal agents of fungal skin infections in immunosuppressed patients. This clinical case, which showed good clinical response after surgical resection and treatment with posaconazole, is the first described in Spain due to this species.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 124599 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Aspecto de la lesión cutánea al inicio. B) Aspecto de la lesión cutánea al mes. C) Resolución de la lesión a los 9 meses de la resección quirúrgica y el tratamiento oral con posaconazol.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 665 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 303882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Reacción inflamatoria inespecífica en la dermis. Tinción de hematoxilina-eosina (×10). B) Hifas en la dermis. Tinción de Grocott (×40). C) Hifas en la dermis. 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B) Tinción de azul de lactofenol donde se observan los conidios curvados.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1484 "Ancho" => 1255 "Tamanyo" => 488502 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sensibilidad de <span class="elsevierStyleItalic">C. pallescens</span> a distintos antifúngicos mediante el método E-test®.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Two cases of cutaneous phaeohyphomycosis caused by <span class="elsevierStyleItalic">Curvularia pallescens</span>" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 254 | 11 | 265 |
| 2024 Septiembre | 422 | 30 | 452 |
| 2024 Agosto | 288 | 21 | 309 |
| 2024 Julio | 263 | 8 | 271 |
| 2024 Junio | 314 | 5 | 319 |
| 2024 Mayo | 330 | 11 | 341 |
| 2024 Abril | 306 | 8 | 314 |
| 2024 Marzo | 222 | 10 | 232 |
| 2024 Febrero | 240 | 10 | 250 |
| 2024 Enero | 290 | 14 | 304 |
| 2023 Diciembre | 266 | 22 | 288 |
| 2023 Noviembre | 468 | 25 | 493 |
| 2023 Octubre | 442 | 37 | 479 |
| 2023 Septiembre | 261 | 6 | 267 |
| 2023 Agosto | 256 | 8 | 264 |
| 2023 Julio | 288 | 24 | 312 |
| 2023 Junio | 374 | 27 | 401 |
| 2023 Mayo | 427 | 52 | 479 |
| 2023 Abril | 319 | 24 | 343 |
| 2023 Marzo | 364 | 21 | 385 |
| 2023 Febrero | 223 | 24 | 247 |
| 2023 Enero | 162 | 25 | 187 |
| 2022 Diciembre | 139 | 18 | 157 |
| 2022 Noviembre | 355 | 30 | 385 |
| 2022 Octubre | 230 | 26 | 256 |
| 2022 Septiembre | 209 | 19 | 228 |
| 2022 Agosto | 176 | 22 | 198 |
| 2022 Julio | 94 | 20 | 114 |
| 2022 Junio | 126 | 20 | 146 |
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| 2022 Abril | 151 | 17 | 168 |
| 2022 Marzo | 198 | 42 | 240 |
| 2022 Febrero | 189 | 23 | 212 |
| 2022 Enero | 149 | 25 | 174 |
| 2021 Diciembre | 63 | 21 | 84 |
| 2021 Noviembre | 106 | 28 | 134 |
| 2021 Octubre | 75 | 26 | 101 |
| 2021 Septiembre | 56 | 13 | 69 |
| 2021 Agosto | 79 | 12 | 91 |
| 2021 Julio | 36 | 10 | 46 |
| 2021 Junio | 20 | 10 | 30 |
| 2021 Mayo | 13 | 11 | 24 |
| 2021 Abril | 36 | 28 | 64 |
| 2021 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Julio | 0 | 2 | 2 |
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