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Inicio Revista Iberoamericana de Micología La infección fúngica en el paciente pediátrico inmunodeprimido
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Fórum Micológico
La infección fúngica en el paciente pediátrico inmunodeprimido
Fungal infection in immunocompromised children
Marta González-Vicenta,
Autor para correspondencia
martagonzalezvicent@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José Tomás Ramos-Amadorb
a Unidad de Trasplante Hematopoyético, Hospital Niño Jesús, Madrid, España
b Servicio de Pediatría, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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incluidos los receptores de TPH&#44; presentan un aumento del riesgo de IFI que var&#237;a seg&#250;n el grado de inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La incidencia de IFI en ni&#241;os oncohematol&#243;gicos es dif&#237;cil de definir debido a las diferencias entre instituciones en la profilaxis antif&#250;ngica y el manejo de los pacientes&#44; as&#237; como a los distintos criterios usados para el diagn&#243;stico de IFI&#46; La incidencia de IFI puede presentar variaciones tanto geogr&#225;ficas como en el tiempo que pueden explicarse por la aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos antif&#250;ngicos en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sigue siendo la causa m&#225;s frecuente de IFI en pacientes pedi&#225;tricos y la cuarta causa de infecciones hematol&#243;gicas adquiridas en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Aunque en la &#250;ltima d&#233;cada se ha experimentado un descenso en la incidencia de la candidiasis invasiva &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41; en neonatos y ni&#241;os&#44; a diferencia de los adultos&#44; a&#250;n contin&#250;an siendo elevadas su incidencia y morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Cinco especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans&#44; Candida parapsilosis&#44; Candida glabrata&#44; Candida tropicalis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida krusei</span>&#41; causan la mayor&#237;a de los episodios de CI en ni&#241;os&#46; En ni&#241;os inmunodeprimidos la segunda en frecuencia es <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;&#160;parapsilosis</span>&#44; muy presente en la candidemia asociada a cat&#233;ter&#44; m&#225;s recurrente en ni&#241;os de UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Aunque <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;&#160;albicans</span> es la especie aislada con m&#225;s frecuencia hay una tendencia hacia el aumento en la incidencia de CI causada por otras especies del g&#233;nero&#44; sobre todo por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;&#160;parapsilosis</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46;&#160;tropicalis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y de mucorales son la causa m&#225;s recurrente de micosis por hongos filamentosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; si bien en los &#250;ltimos a&#241;os se han registrado m&#225;s casos de infecci&#243;n por otros hongos emergentes&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> es el m&#225;s frecuente en ni&#241;os con enfermedades hematol&#243;gicas&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus flavus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus terreus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En ni&#241;os de UCIP&#44; son mucho menos recurrentes las infecciones por hongos filamentosos y son excepcionales en los grandes prematuros&#44; en quienes los casos de infecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y mucorales descritos son&#44; habitualmente&#44; de afectaci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con IP tienen un riesgo muy variable de contraer una IFI&#44; que depender&#225; del tipo de IP y del grado de inmunodeficiencia&#46; Aquellos con enfermedad granulomatosa cr&#243;nica &#40;EGC&#41; tienen un riesgo de IFI muy elevado&#44; sobre todo de aspergilosis invasiva &#40;AI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Una particularidad de estos ni&#241;os es su susceptibilidad de padecer infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus nidulans</span>&#44; que es excepcional en otros pacientes&#46; En ni&#241;os con EGC&#44; adem&#225;s&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;&#160;nidulans</span> es m&#225;s agresiva y la resistencia de esta especie a los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos suele ser mayor en comparaci&#243;n con otras especies de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repercusi&#243;n de las IFI en el infante inmunodeprimido es muy importante&#44; con un aumento de la estancia hospitalaria&#44; as&#237; como de la mortalidad&#44; tanto en candidiasis como aspergilosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; As&#237;&#44; la mortalidad de las CI en el ni&#241;o oncohematol&#243;gico es del 10 al 25&#37;&#44; pero aumenta al 50&#37; en los pacientes que ingresan en la UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el caso de las infecciones por hongos filamentosos&#44; la mortalidad es del 20 al 50&#37; y se incrementa al 80&#37; en aquellos sometidos a TPH alog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En prematuros extremos&#44; la mortalidad asociada a CI es muy elevada&#44; con valores del 17 al 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;47</span></a>&#44; al igual que en pacientes de UCIP en quienes se estima en el 27 al 44&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;62</span></a>&#44; pr&#243;xima a la de los adultos de la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; En prematuros extremos&#44; la CI se asocia a un elevado riesgo de diseminaci&#243;n&#44; sobre todo al sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; de ah&#237; que m&#225;s de la mitad de los supervivientes con CI presenten secuelas neurocognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A&#41; Paciente oncohematol&#243;gico&#46;</span> Las IFI son infecciones oportunistas y&#44; por tanto&#44; muy raras en el paciente sin inmunodeficiencia&#46; La actividad fagocitaria y el desarrollo de los linfocitos T son factores determinantes en la respuesta contra la infecci&#243;n f&#250;ngica&#46; Aquellos sujetos en los que el riesgo de IFI es alto &#40;la incidencia es superior al 10&#37;&#41; se benefician de la profilaxis antif&#250;ngica&#46; Un metaan&#225;lisis reciente que ha incluido 22 estudios&#44; ocho en TPH&#44; diez en pacientes con c&#225;ncer y cuatro que recog&#237;an ambas situaciones cl&#237;nicas&#44; ha revisado los factores de riesgo de IFI en ni&#241;os con c&#225;ncer y TPH&#46; Dieciocho de los estudios evaluaban la presencia de IFI durante el per&#237;odo de quimioterapia o postrasplante y el resto &#40;cuatro estudios&#41; valoraban la IFI en los pacientes con neutropenia febril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los factores de riesgo encontrados en estos individuos han sido los que se detallan a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#58;</span> La mayor edad se ha identificado como factor de riesgo de IFI en poblaci&#243;n infantil con TPH y con c&#225;ncer en general&#46; El punto de corte a partir del cual aumenta el riesgo de IFI var&#237;a entre los 7&#44;5 y los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No est&#225; claro si el incremento de edad supone un riesgo en s&#237; o lo es su asociaci&#243;n con determinados tratamientos quimioter&#225;picos&#44; diferencias en la farmacocin&#233;tica de los f&#225;rmacos empleados&#44; obesidad o ciertas comorbilidades&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de base&#58;</span> Los ni&#241;os diagnosticados de leucemia linfoide aguda &#40;LLA&#41; tienen una incidencia baja de IFI&#44; por debajo del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; aunque supone el 70&#37; de la mortalidad por causas infecciosas durante el tratamiento de inducci&#243;n de la LLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Los reg&#237;menes de tratamiento que se asocian con un incremento de la IFI en ni&#241;os con LLA son los de inducci&#243;n intensiva frente a la est&#225;ndar y la terapia en la reca&#237;da frente a la administrada en primera l&#237;nea&#46; La incidencia de IFI es m&#225;s elevada en pacientes con leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41; que var&#237;a seg&#250;n la profilaxis antif&#250;ngica empleada y su espectro contra hongos filamentosos&#44; que es diferente seg&#250;n los centros y protocolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; As&#237;&#44; en los ni&#241;os con LMA tratados con el protocolo BFM-2004&#44; que incluye profilaxis antif&#250;ngica en el 70&#37; de los casos&#44; la mayor&#237;a con cobertura contra hongos filamentosos&#44; la incidencia es del 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> vs&#46; 14 a 21&#37; en los pacientes tratados en EE&#46; UU&#46; con el protocolo CCG2961&#44; en el que la cobertura frente a hongos filamentosos es solo del 14&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Las IFI causan un 60&#37; de la mortalidad infecciosa en poblaci&#243;n infantil con LMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En cuanto al TPH alog&#233;nico&#44; la incidencia de IFI es aproximadamente del 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; con la mitad de los casos en el per&#237;odo de neutropenia preinjerto y la otra mitad entre los que desarrollan enfermedad injerto contra hu&#233;sped &#40;EICH&#41; y reciben tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dentro de los pacientes receptores de TPH&#44; aquellos con aplasia medular idiop&#225;tica y anemia de Fanconi son los que mayor riesgo de contraer IFI presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La mortalidad en el TPH alog&#233;nico es muy elevada y m&#225;s de la mitad de los pacientes &#40;52&#37;&#41; fallecen por causas t&#243;xicas asociadas al tratamiento en el per&#237;odo postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La incidencia de IFI en el TPH aut&#243;logo es muy baja&#44; por debajo del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neutropenia&#58;</span> El estado de neutropenia se ha definido de varias maneras&#44; en funci&#243;n de su gravedad &#40;&#60;500 neutr&#243;filos&#47;&#956;l&#41; o en funci&#243;n de su duraci&#243;n &#40;&#62;10 a 15 d&#237;as&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Teniendo en cuenta de forma conjunta el grado y la duraci&#243;n de la neutropenia&#44; se ha descrito el D-index&#44; medida que combina ambas y que se calcula como la diferencia entre el &#225;rea observada bajo la curva y el &#225;rea esperada si el paciente no desarrolla neutropenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Dicho &#237;ndice permite conocer el riesgo de padecer IFI&#46; La neutropenia se ha asociado a IFI en seis estudios prospectivos&#44; tres en ni&#241;os con leucemia&#44; dos en ni&#241;os receptores de TPH y uno que inclu&#237;a ambos tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; la fiebre&#44; un valor de prote&#237;na C reactiva &#8805;9 mg&#47;dl y un recuento de monocitos inferior a 100&#160;c&#233;lulas&#47;&#956;l el cuarto d&#237;a de la neutropenia son factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides&#58;</span> La exposici&#243;n a corticoides &#40;&#62;0&#44;3&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; se ha correlacionado con el aumento del riesgo de IFI en ni&#241;os receptores de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; la duraci&#243;n prolongada del tratamiento con corticoides se asocia con IFI en el grupo de pacientes con LMA y tumores s&#243;lidos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad injerto contra hu&#233;sped&#58;</span> La EICH&#44; tanto aguda como cr&#243;nica&#44; se ha identificado como factor de riesgo de IFI en ni&#241;os trasplantados debido a la disfunci&#243;n de los linfocitos T y al uso de f&#225;rmacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los factores de alto riesgo de IFI en ni&#241;os con c&#225;ncer aparecen resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">B&#41; Otros pacientes pedi&#225;tricos inmunodeprimidos&#46;</span> En los ni&#241;os prematuros extremos&#44; especialmente en aquellos con un peso inferior a 1&#46;000&#160;g&#44; la incidencia de IFI es variable&#44; siendo inversamente proporcional a la edad gestacional y presenta grandes variaciones en funci&#243;n de la complejidad del centro y de la existencia de factores de riesgo&#46; Se estima que la incidencia de CI est&#225; en el 4 al 16&#37; en ni&#241;os prematuros extremos y en el 2 al 5&#37; en los nacidos con un peso de 1&#46;500&#160;g o menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;&#160;Entre los factores de riesgo de CI en los neonatos&#44; se incluye la presencia de un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#44; la intubaci&#243;n&#44; la nutrici&#243;n parenteral con l&#237;pidos&#44; los d&#237;as de tratamiento con antibi&#243;ticos de amplio espectro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y el grado de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#46; Las tasas de colonizaci&#243;n son muy elevadas en los prematuros extremos y oscilan entre el 18 y el 26&#37;&#46; Tambi&#233;n se consideran factores de riesgo la presencia de trombocitopenia e hiperglucemia&#44; que pueden ser evidencias clave en el diagn&#243;stico de CI en estos pacientes&#46; El origen de la candidemia var&#237;a seg&#250;n la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> implicada&#46; As&#237;&#44; la colonizaci&#243;n por&#160;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46;&#160;parapsilosis</span> tiene lugar habitualmente por transmisi&#243;n horizontal y despu&#233;s del s&#233;ptimo d&#237;a de ingreso&#44; mientras&#160;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46;&#160;albicans</span>&#160;se adquiere con m&#225;s frecuencia por transmisi&#243;n vertical en el per&#237;odo perinatal&#44; siendo m&#225;s com&#250;n en partos vaginales y cuando existe corioamnionitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En UCIP&#44; aunque el mismo ingreso es <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un factor de riesgo de IFI y de mortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os tienen&#44; adem&#225;s&#44; otros factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> como la presencia de CVC&#44; las neoplasias&#44; la cirug&#237;a abdominal&#44; los antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; los esteroides&#44; la nutrici&#243;n parenteral&#44; la insuficiencia renal y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26&#44;42&#44;62</span></a>&#46; En un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol realizado en 24 UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> se identificaron como factores de riesgo independientes de candidemia la nutrici&#243;n parenteral&#44; la estancia en UCIP superior a 15 d&#237;as&#44; la fiebre al ingreso en UCIP y la trombocitopenia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la IP&#44; la alteraci&#243;n de la inmunidad celular es el mayor factor predisponente para sufrir IFI&#44; incluida la neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>&#46; Adem&#225;s&#44; con frecuencia se acompa&#241;an de infecciones f&#250;ngicas mucocut&#225;neas&#46; Entre las IP asociadas a IFI destacan la inmunodeficiencia combinada grave&#44; el s&#237;ndrome de HiperIgM y el s&#237;ndrome de Job &#40;HiperIgE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las IP que cursan con alteraci&#243;n en la funci&#243;n de los granulocitos se relacionan con un mayor riesgo de IFI&#44; en particular la EGC&#44; donde la incidencia de aspergilosis es incluso mayor que en pacientes oncohematol&#243;gicos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A&#41; Paciente oncohematol&#243;gico&#46;</span> En el a&#241;o 2014&#44; en el marco de la cuarta edici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">European Conference on Infections in Leukaemia</span>&#44; se publicaron las gu&#237;as ECIL-4 de diagn&#243;stico&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de infecciones f&#250;ngicas en ni&#241;os con c&#225;ncer o receptores de TPH alog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado tambi&#233;n una actualizaci&#243;n del manejo de la neutropenia febril en el infante con c&#225;ncer y TPH&#44; donde la principal modificaci&#243;n se refiere al tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; As&#237;&#44; hay una mejor estratificaci&#243;n del riesgo para definir pacientes con alto riesgo de IFI&#44; hay cambios en los biomarcadores y pruebas de diagn&#243;stico de imagen recomendadas para la evaluaci&#243;n de IFI en ni&#241;os y se incluye una recomendaci&#243;n d&#233;bil para suspender el tratamiento emp&#237;rico en los pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> del diagn&#243;stico de IFI son la histolog&#237;a y los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; realizar estas pruebas diagn&#243;sticas conlleva dificultades&#58; es complejo obtener tejido para el an&#225;lisis histol&#243;gico y los hemocultivos solo son positivos en el caso de las levaduras y algunos hongos filamentosos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#46; Por estos motivos&#44; se utilizan biomarcadores y pruebas de imagen que ayudan al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biomarcadores son una promesa para el armamento diagn&#243;stico de las IFI&#44; pero su rendimiento a&#250;n tiene que mejorar&#44; especialmente en el diagn&#243;stico de IFI en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los m&#225;s utilizados son el 1&#44;3-&#946;-D-glucano &#40;BG&#41; y el galactomanano &#40;GM&#41;&#46; La reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; es una t&#233;cnica que tambi&#233;n puede ser &#250;til al amplificar algunos genes de los hongos en la misma muestra&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> aparecen los valores de sensibilidad y especificidad de cada prueba diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El BG es un polisac&#225;rido de la pared celular que se encuentra en la mayor&#237;a de los hongos&#46; Se puede detectar en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Fusarium</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trichosporon</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se detecta en infecciones bacterianas&#44; como las producidas por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y en la poblaci&#243;n sana&#46; Adem&#225;s&#44; algunos antibi&#243;ticos&#44; como la cefepima o el meropenem&#44; pueden dar falsos positivos&#46; Los resultados son m&#225;s dif&#237;ciles de evaluar en ni&#241;os que en adultos porque los valores medios normales en ni&#241;os sanos&#44; sin inmunodeficiencias&#44; son mayores que en los adultos&#44; lo que dificulta establecer el punto de corte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GM es un componente de la pared celular de algunos hongos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus&#44;</span> y se libera durante su crecimiento&#46; La detecci&#243;n de GM en sangre se lleva a cabo por medio de una t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay</span> &#40;ELISA&#41;&#46; Se han revisado 18 estudios&#44; que incluyen un total de 1&#46;421 pacientes pedi&#225;tricos con c&#225;ncer y TPH&#44; en los que se eval&#250;a la presencia de GM en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Diez de estos estudios examinaron el GM como t&#233;cnica de cribado en pacientes asintom&#225;ticos durante per&#237;odos de neutropenia o de EICH&#44; mientras que los otros ocho lo hicieron en ni&#241;os con s&#237;ntomas sugerentes de IFI o con neutropenia febril&#46; La prevalencia de IFI vari&#243; entre 0 y 30&#44;8&#37;&#46; El punto de corte empleado del valor de densidad &#243;ptica fue 0&#44;5 con dos muestras positivas en la mayor&#237;a de los casos&#44; de acuerdo con el trabajo de Maertens et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o de 0&#44;7 en una sola muestra&#46; La incidencia de falsos positivos es elevada&#46; Las causas son variadas&#44; como la administraci&#243;n de algunos antibi&#243;ticos&#44; reacci&#243;n cruzada con <span class="elsevierStyleItalic">Penicillium</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span>&#44; o la ingesta de algunos productos l&#225;cteos o <span class="elsevierStyleItalic">Bifidobacterium</span>&#46; Recibir una profilaxis antif&#250;ngica con actividad contra hongos filamentosos tambi&#233;n disminuye la sensibilidad del test de GM en sangre&#46; El &#250;nico estudio que evaluaba la presencia de GM en el lavado broncoalveolar en la aspergilosis pulmonar arrojaba un valor de especificidad del 88&#37; y una sensibilidad del 82&#37;&#46; El valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; eran del 82 y 87&#37;&#44; respectivamente&#44; y el punto de corte de 0&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; No se han encontrado estudios que valoren la presencia de GM en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; El punto de corte para el GM considerado en la aspergilosis del SNC&#44; extrapolado de estudios de pacientes adultos&#44; es de 0&#44;5&#46; La utilidad de la PCR para el diagn&#243;stico de IFI no est&#225; clara&#46; Su sensibilidad es elevada pero la especificidad es muy variable y la t&#233;cnica no est&#225; estandarizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas diagn&#243;sticas descritas tienen una sensibilidad y especificidad muy variables en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; lo que las hace poco robustas&#44; tanto si se usan en el cribado de individuos asintom&#225;ticos como en aquellos con neutropenia febril&#46; Para que estos par&#225;metros puedan ser v&#225;lidos cl&#237;nicamente deben tener un elevado VPP como herramienta diagn&#243;stica y un alto VPN como cribado&#46; Todos estos par&#225;metros cuentan con un VPP muy variable&#44; bajo en general y poco &#250;til&#46; La &#250;nica variable con un VPN elevado es el GM en sangre&#44; pero su presencia se asocia principalmente con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus&#44;</span> por lo que un resultado negativo no descarta la presencia de otros hongos filamentosos&#46; En cuanto a la PCR&#44; se trata de una t&#233;cnica poco estandarizada&#44; lo que dificulta su empleo en el &#225;mbito cl&#237;nico&#46; Por todo ello&#44; resultar&#237;a &#250;til determinar nuevos biomarcadores para el diagn&#243;stico de la IFI en ni&#241;os que permitieran la instauraci&#243;n de un tratamiento anticipado&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen pueden resultar &#250;tiles en el diagn&#243;stico de IFI en algunos casos&#46; Hay estudios que eval&#250;an la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; pulmonar como herramienta para el diagn&#243;stico de IFI cuando los pulmones&#44; el &#243;rgano afectado con m&#225;s frecuencia&#44; est&#225;n da&#241;ados&#46; Suelen observarse hallazgos radiol&#243;gicos caracter&#237;sticos de los ni&#241;os&#44; como los n&#243;dulos m&#250;ltiples o los infiltrados con apariencia de masas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se ha descrito un aumento en la afectaci&#243;n del SNC en los ni&#241;os con afectaci&#243;n pulmonar por IFI&#44; por lo que se recomienda tambi&#233;n la realizaci&#243;n de una resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; craneal&#46; La TC de senos no ha mostrado utilidad diagn&#243;stica en ni&#241;os asintom&#225;ticos&#44; por lo que la recomendaci&#243;n para efectuarla en estos casos es muy d&#233;bil&#46; En muchos pacientes pedi&#225;tricos con IFI y sin s&#237;ntomas digestivos las pruebas de imagen de abdomen han mostrado hallazgos que pueden ayudar en el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La t&#233;cnica de imagen ideal en este caso es la ecograf&#237;a porque&#44; a diferencia de la TC&#44; no produce radiaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; no requiere sedaci&#243;n&#44; que s&#237; es necesaria en la RMN en los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; las gu&#237;as de manejo de los pacientes pedi&#225;tricos con neutropenia febril y c&#225;ncer o receptores de TPH han actualizado recientemente las recomendaciones para el diagn&#243;stico y seguimiento de estos individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">B&#41; Otros pacientes pedi&#225;tricos inmunodeprimidos&#46;</span> El diagn&#243;stico de una IFI en el neonato y el ni&#241;o de UCIP&#44; seg&#250;n las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; es un dif&#237;cil reto porque la sintomatolog&#237;a y la anal&#237;tica son inespec&#237;ficas y&#44; con frecuencia&#44; indistinguibles de una sepsis bacteriana&#44; de ah&#237; la necesidad de mantener siempre un alto grado de sospecha&#46; En el neonato&#44; la cl&#237;nica puede ser muy sutil&#46; Son hallazgos de sospecha la trombocitopenia y la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28</span></a>&#46; Con frecuencia&#44; la fiebre en ni&#241;os de UCIP que no responde al tratamiento con antibi&#243;ticos es el primer signo de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La trombocitopenia prolongada puede ser tambi&#233;n un signo revelador en estos pacientes&#44; incluidos los tratados con cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#46; Las concentraciones de algunos reactantes &#40;aunque variables y con valores que pueden solaparse&#41;&#44; como la procalcitonina&#44; son en general menos elevadas que en las infecciones bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En las IP tambi&#233;n es fundamental un alto grado de sospecha&#44; pues los s&#237;ntomas pueden ser inespec&#237;ficos o con frecuencia estar ausentes signos cardinales como la fiebre&#44; tal cual ocurre en ni&#241;os con EGC y AI&#46; De igual manera&#44; el diagn&#243;stico de IFI en un ni&#241;o sin aparentes factores de riesgo&#44; debe alertar sobre la posibilidad de una IP&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre la rentabilidad de los biomarcadores en neonatolog&#237;a y ni&#241;os de UCIP es escasa&#46; Es importante resaltar que no se pueden extrapolar los datos de la poblaci&#243;n adulta a la infantil por numerosas razones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El biomarcador m&#225;s estudiado ha sido el BG&#44; especialmente en las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#46; El mayor problema del BG es la falta de especificidad y que no est&#225;n establecidos los puntos de corte en neonatolog&#237;a o ni&#241;os de UCIP&#46; Se han descrito valores m&#225;s elevados en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; por lo que el punto de corte podr&#237;a ser superior al umbral de 80 pg&#47;ml establecido en los adultos&#46; Adem&#225;s&#44; la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> puede dar lugar a resultados falsos positivos en prematuros extremos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;38</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en el prematuro de riesgo y ni&#241;o de UCIP hay m&#250;ltiples factores presentes que pueden generar tambi&#233;n resultados falsos positivos&#44; como la infecci&#243;n bacteriana&#44; las gasas empleadas en cirug&#237;a&#44; los derivados sangu&#237;neos&#44; como la seroalb&#250;mina o las inmunoglobulinas&#44; o los antibi&#243;ticos&#44; como la amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico o la piperacilina-tazobactam&#46; Con frecuencia hay valores que no permiten discriminar entre la CI y otras situaciones cl&#237;nicas&#44; como una infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No obstante&#44; las determinaciones negativas pueden ser de utilidad por su alto VPN&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> podr&#237;a ser de gran utilidad&#44; pero adolece de falta de estandarizaci&#243;n&#46; Taira et al&#46;&#44; en un estudio publicado con 54 ni&#241;os en estado cr&#237;tico &#40;24 neonatos&#41; con CI&#44; mostr&#243; la utilidad de la PCR por el aumento franco de la sensibilidad diagn&#243;stica en comparaci&#243;n con aquella de los hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Aunque la PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> parece aumentar la sensibilidad del diagn&#243;stico de la CI en reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino&#44; su implementaci&#243;n podr&#237;a tener implicaciones terap&#233;uticas por su mayor rapidez en la obtenci&#243;n de resultados y por su alto VPN&#44; que permitir&#237;a la retirada precoz del tratamiento antif&#250;ngico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En UCIP&#44; aunque la informaci&#243;n tambi&#233;n es m&#237;nima y las limitaciones son similares a las encontradas en neonatos&#44; es posible que el BG sea de mayor utilidad con un punto de corte m&#225;s pr&#243;ximo al del adulto&#44; si bien su uso en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica no est&#225; a&#250;n recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Un resultado positivo&#44; una vez descartadas las m&#250;ltiples causas de falsos positivos&#44; apoya el diagn&#243;stico de CI y&#44; por su mayor precocidad respecto al hemocultivo&#44; podr&#237;a ser de utilidad en la monitorizaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica&#46; El VPN es alto&#44; sobre todo cuando se combina con otros biomarcadores&#44; lo que puede ser un gran beneficio para decidir la retirada de un tratamiento antif&#250;ngico instaurado emp&#237;ricamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La PCR es muy espec&#237;fica&#44; aunque tampoco est&#225; estandarizada en ni&#241;os mayores&#46; Aparte de la rapidez diagn&#243;stica que proporciona&#44; permite identificar la especie de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si al igual que lo observado en los adultos se confirma el alto VPN en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; esta t&#233;cnica podr&#237;a tener gran utilidad para establecer el tratamiento antif&#250;ngico en programas de optimizaci&#243;n del uso de antimicrobianos en los hospitales &#40;PROA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia con GM es mucho menor en otros ni&#241;os inmunodeprimidos en comparaci&#243;n con los que sufren neutropenia por la menor incidencia de AI&#46; Aunque en neonatos y UCIP la AI es excepcional y no hay estudios que analicen la utilidad del GM&#44; esta parece menor por el hecho de que la microbiota fecal del neonato y del lactante contiene un alto contenido de bifidobacterias que puede arrojar una alta tasa de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puesto que la neutropenia favorece la disrupci&#243;n tisular y la invasi&#243;n vascular por parte de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; con la consiguiente liberaci&#243;n de GM en el torrente sangu&#237;neo&#44; la sensibilidad de la detecci&#243;n de GM es menor en ni&#241;os sin neutropenia que en aquellos con neutropenia y as&#237; sucede en pacientes con IP&#46; En un estudio de 16 ni&#241;os con IP &#40;10 con EGC y seis con s&#237;ndrome de Job&#41; diagnosticados de AI&#44; la sensibilidad del GM en el diagn&#243;stico de la AI fue solo del 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al igual que en el ni&#241;o con neutropenia&#44; en estos pacientes&#44; la profilaxis contra los hongos filamentosos disminuye a&#250;n m&#225;s su rentabilidad&#44; siendo baja la sensibilidad y el VPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En lo que se refiere a la PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; y a diferencia del paciente oncohematol&#243;gico&#44; la experiencia en poblaci&#243;n infantil sin neutropenia es m&#237;nima&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una herramienta muy prometedora para el diagn&#243;stico de CI en ni&#241;os es la t&#233;cnica T2 de visualizaci&#243;n en resonancia magn&#233;tica &#40;T2MR&#41;&#46; Al igual que en los pacientes adultos&#44; los resultados preliminares obtenidos en ni&#241;os&#44; tanto con neutropenia como con otra inmunodeficiencia&#44; muestran que puede mejorar la sensibilidad del hemocultivo&#46; Dicha t&#233;cnica utiliza unos cartuchos automatizados en los que se introduce un peque&#241;o volumen de sangre y mediante una combinaci&#243;n de tecnolog&#237;a de resonancia magn&#233;tica en T2 y amplificaci&#243;n de ADN puede identificar las cinco especies m&#225;s frecuentes de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#59; mejora la rapidez y la sensibilidad de los hemocultivos tanto en la candidemia como en la CI profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de imagen son fundamentales en la poblaci&#243;n infantil con IFI tanto en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica como en la respuesta terap&#233;utica&#46; El estudio de extensi&#243;n es obligado en el manejo de la IFI en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En neonatos es fundamental completarlo con una ecograf&#237;a cerebral y abdominal&#44; observaci&#243;n del fondo de ojo y una punci&#243;n lumbar por la alta frecuencia de diseminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En otros pacientes inmunodeprimidos hay que individualizar&#44; pero la ecograf&#237;a abdominal y la observaci&#243;n del fondo de ojo suelen completar el estudio&#46; En la AI&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax es la prueba inicial&#44; a la que debe seguir siempre una TC tor&#225;cica&#46; Los resultados de estas pruebas de imagen son a&#250;n m&#225;s inespec&#237;ficos que en los pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;58</span></a>&#46; La sensibilidad de la radiograf&#237;a de t&#243;rax es mayor en otras situaciones de inmunodepresi&#243;n&#44; incluidas las IP&#44; que en el paciente pedi&#225;trico con neutropenia&#46; Adem&#225;s de las im&#225;genes de t&#243;rax&#44; puede ser necesaria la evaluaci&#243;n de otras localizaciones como los senos paranasales&#44; el abdomen y el SNC&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">A&#41; Paciente oncohematol&#243;gico&#46;</span> El tratamiento emp&#237;rico est&#225; indicado en pacientes de alto riesgo de IFI con neutropenia febril prolongada &#40;&#8805;96&#160;h&#41; que no responden a la terapia con antibi&#243;ticos de amplio espectro&#46; En cuanto a la duraci&#243;n&#44; el tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico deber&#225; continuarse hasta 72 h despu&#233;s de la resoluci&#243;n de la neutropenia&#46; Respecto a la elecci&#243;n de la terapia&#44; depender&#225; de la profilaxis antif&#250;ngica que se est&#233; realizando&#46; Si se recibe profilaxis antif&#250;ngica con actividad contra hongos filamentosos&#44; lo razonable es cambiar a otra clase de f&#225;rmaco antif&#250;ngico&#44; aunque no hay estudios comparativos aleatorizados&#46; Los f&#225;rmacos con indicaci&#243;n de tratamiento emp&#237;rico de IFI en ni&#241;os son la caspofungina y la anfotericina B liposomal &#40;AmB-L&#41;&#46; Hay pocos estudios aleatorizados en esta poblaci&#243;n sobre el tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico&#46; El primero lo publicaron Prentice et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> hace dos d&#233;cadas y en &#233;l comparaban la anfotericina B desoxicolato &#40;AmB-D&#41; con la AmB-L&#46; La AmB-L result&#243; m&#225;s eficaz&#44; aunque las diferencias no eran significativas&#44; y menos t&#243;xica&#46; Posteriormente&#44; Maertens et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en ni&#241;os&#44; la mayor&#237;a con leucemia aguda o TPH&#44; en el que comparaban la AmB-L en dosis de 3&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a con la caspofungina &#40;70&#160;mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a el primer d&#237;a y despu&#233;s 50&#160;mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41;&#46; La eficacia del tratamiento fue del 32 y el 46&#37;&#44; respectivamente&#44; pero las diferencias no fueron significativas&#46; Sin embargo&#44; hay que destacar el aumento de infecciones de brecha que se ha descrito con el uso de la caspofungina en ni&#241;os con c&#225;ncer y receptores de TPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico conlleva el sobretratamiento de algunos pacientes que no lo necesitar&#237;an&#44; con el consiguiente aumento de la toxicidad y la posibilidad de aparici&#243;n de resistencias&#46; Se ha intentado extrapolar el modelo de tratamiento anticipado empleado en la infecci&#243;n por citomegalovirus a la infecci&#243;n f&#250;ngica&#46; La experiencia del tratamiento anticipado en adultos basado en la detecci&#243;n de GM en sangre y la realizaci&#243;n de una TC pulmonar muestra que la supervivencia es similar a la registrada con la terapia emp&#237;rica&#44; pero aumentan las infecciones de brecha con el tratamiento anticipado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado con 149 ni&#241;os con neutropenia febril de alto riesgo &#40;73 con tratamiento emp&#237;rico y 76 con anticipado&#41;&#44; en el que 32 &#40;42&#37;&#41; en el grupo de tratamiento anticipado recibieron terapia antif&#250;ngica&#44; la mortalidad relacionada con IFI fue la misma en ambos grupos &#40;3&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;97&#41;&#44; as&#237; como el porcentaje dy ni&#241;os con IFI &#40;12&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;92&#41; y el n&#250;mero de d&#237;as de fiebre &#40;nueve d&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;76&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque la terapia antif&#250;ngica anticipada fue tan eficaz como la emp&#237;rica en este grupo de ni&#241;os con c&#225;ncer y neutropenia febril&#44; no se incluyeron pacientes de muy alto riesgo&#44; como los receptores de TPH alog&#233;nico&#44; por lo que hay que ser precavido a la hora de adoptar de forma universal el tratamiento anticipado para IFI en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento dirigido de la IFI la complejidad es a&#250;n mayor en el ni&#241;o que en el adulto por la menor informaci&#243;n disponible y las limitaciones en el uso de pruebas diagn&#243;sticas y de f&#225;rmacos antif&#250;ngicos en la edad pedi&#225;trica&#46; La elecci&#243;n de la estrategia antif&#250;ngica m&#225;s apropiada depende de la edad del paciente&#44; su situaci&#243;n inmunitaria&#44; la disfunci&#243;n de &#243;rganos diana &#40;ri&#241;&#243;n&#44; h&#237;gado o SNC&#41;&#44; la administraci&#243;n de otros f&#225;rmacos con potenciales interacciones&#44; la especie f&#250;ngica causal y el perfil de sensibilidad a los medicamentos antif&#250;ngicos de esta&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre las propiedades farmacocin&#233;ticas de los f&#225;rmacos antif&#250;ngicos en pediatr&#237;a es limitada&#44; aunque est&#225; aumentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; As&#237;&#44; el medicamento antif&#250;ngico del que se tiene la mayor experiencia es la AmB-L&#44; de la que hay informaci&#243;n en todos los grupos de edad pedi&#225;trica&#44; y sus propiedades farmacocin&#233;ticas resultan similares a aquellas descritas en el paciente adulto&#46; La AmB-L tiene un amplio espectro de actividad antif&#250;ngica y una acci&#243;n fungicida&#46; Al no ser metabolizada por el h&#237;gado carece de interacciones farmacol&#243;gicas importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; lo que la convierte en una parte esencial del arsenal terap&#233;utico antif&#250;ngico&#46; Adem&#225;s&#44; el hecho de que la AmB-L tiene efectos inmunomoduladores que pueden tener cierto papel en la lucha contra la IFI&#44; que cursa con un importante componente inflamatorio que no toleran los pacientes&#44; supone un motivo m&#225;s para su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> aparecen los tratamientos de primera l&#237;nea indicados en las IFI m&#225;s habituales &#40;adaptada del trabajo de Groll<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">B&#41; Otros pacientes pedi&#225;tricos inmunodeprimidos&#46;</span> En otros pacientes de riesgo hay mucha menos informaci&#243;n de manejo y tratamiento de la IFI que en el ni&#241;o con neutropenia&#44; de ah&#237; la gran variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica entre centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Aunque hay varias gu&#237;as de tratamiento de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> en adultos&#44; ni&#241;os de UCIP y neonatos&#44; solamente la de la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases</span> &#40;ESCMID&#41; se refiere espec&#237;ficamente al paciente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span> &#40;IDSA&#41;&#44; centradas b&#225;sicamente en adultos&#44; recomiendan la misma aproximaci&#243;n terap&#233;utica en el paciente pedi&#225;trico seg&#250;n los datos existentes respecto a los diferentes f&#225;rmacos&#44; sus dosis y farmacocin&#233;tica a diferentes edades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento emp&#237;rico se considera la mejor opci&#243;n en el paciente pedi&#225;trico cr&#237;tico con factores de riesgo de CI&#46; Aunque el tratamiento emp&#237;rico est&#225; bien establecido en el ni&#241;o con neutropenia&#44; existe muy poca informaci&#243;n en ni&#241;os de UCIP&#46; Las gu&#237;as IDSA recomiendan comenzar el tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico en los pacientes de UCIP cuando el estado es cr&#237;tico&#44; con signos cl&#237;nicos de shock y causa no identificada de fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las gu&#237;as ESCMID reconocen la falta de datos en pediatr&#237;a&#44; por lo que no establecen recomendaci&#243;n alguna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La administraci&#243;n de una equinocandina se considera la opci&#243;n terap&#233;utica de elecci&#243;n y&#44; como alternativa&#44; puede administrarse 3-5&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a de AmB-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; o fluconazol a dosis de carga de 12&#160;mg&#47;kg&#44; seguido de 6&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento dirigido del ni&#241;o con CI en UCIP debe seguir los mismos principios que para el resto de los pacientes&#44; con un diagn&#243;stico temprano y retirada de la posible fuente de la infecci&#243;n&#46; Como en la mayor&#237;a de los casos&#44; el CVC es el foco m&#225;s probable y su retirada debe hacerse lo antes posible&#46; Todas las gu&#237;as coinciden&#44; adem&#225;s de en el control de los factores de riesgo subyacentes&#44; en la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y manejo de la infecci&#243;n profunda&#44; as&#237; como en el tratamiento de la candidemia hasta al menos 14 d&#237;as despu&#233;s de la negativizaci&#243;n del hemocultivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43&#44;53</span></a>&#46; Si hay afectaci&#243;n espec&#237;fica de un &#243;rgano&#44; el tratamiento se prolongar&#225; durante un m&#237;nimo de cuatro semanas o hasta que pueda asegurarse una resoluci&#243;n completa del foco de la infecci&#243;n por pruebas de imagen o por resecci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ni&#241;os de UCIP&#44; las equinocandinas son de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la CI&#44; tanto en el paciente sin inmunodeficiencias como en el inmunodeprimido&#46; La caspofungina y la micafungina est&#225;n aprobadas por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; en poblaci&#243;n infantil&#46; La dosis recomendada de caspofungina es de 70&#160;mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; como dosis de carga&#44; seguida de 50&#160;mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#44; mientras que la de micafungina es de 2 a 4&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Se conoce la farmacocin&#233;tica de la anidulafungina a diferentes edades y la dosis recomendada es 0&#44;75 a 1&#44;5&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; con la que se alcanzan concentraciones comparables a las dosis de 50 y 100 mg&#44; respectivamente&#44; de los pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La AmB-L se considera una alternativa terap&#233;utica a dosis de 3 a 5&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El fluconazol es tambi&#233;n una alternativa&#44; pero solo en infecciones con aislamientos sensibles en el paciente pedi&#225;trico sin neutropenia&#44; no en estado cr&#237;tico y sin la administraci&#243;n previa de azoles&#46; En los pacientes estables con aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> sensibles el fluconazol se emplea con frecuencia para la desescalada del tratamiento de CI tras cinco a siete d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia del beneficio del tratamiento emp&#237;rico en los estudios controlados de neonatos de riesgo&#44; si bien es una pr&#225;ctica com&#250;n en las unidades pedi&#225;tricas donde no se hace profilaxis con fluconazol en prematuros extremos&#46; Algunos estudios observacionales han documentado una mejor&#237;a en la supervivencia en los neonatos de riesgo tratados emp&#237;ricamente con AmB-D&#44; mientras que otros no han encontrado diferencias en la mortalidad o el desarrollo neurocognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En ausencia de profilaxis sist&#233;mica puede plantearse el tratamiento emp&#237;rico en el prematuro extremo de riesgo cuando hay sospecha de infecci&#243;n que justifique la realizaci&#243;n de un hemocultivo&#44; si la edad gestacional es de 25 semanas o inferior y existe trombocitopenia&#44; o si la edad gestacional es de 25 a 27 semanas y se han administrado antibi&#243;ticos de amplio espectro&#44; como cefalosporinas de tercera generaci&#243;n o un carbapenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento dirigido en neonatos&#44; aunque las gu&#237;as IDSA contemplan el uso de 1&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a de AmB-D por su mejor tolerancia en ni&#241;os y amplia experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en Europa&#44; se considera de elecci&#243;n la AmB-L a dosis altas &#40;2&#44;5 a 7&#160;mg&#47;kg&#41; por la frecuente afectaci&#243;n men&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; junto a la experiencia cl&#237;nica y efectividad demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En general&#44; el tratamiento de elecci&#243;n de la meningitis por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en ni&#241;os de cualquier edad es la AmB-L por su mejor penetraci&#243;n en el SNC y su acumulaci&#243;n en el par&#233;nquima cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En ausencia de una profilaxis previa con azoles&#44; el fluconazol se considera una alternativa en el tratamiento de la CI en los neonatos&#46; La dosis recomendada es de 12&#160;mg&#47;kg&#47;d&#237;a de fluconazol tras una dosis de carga de 25&#160;mg&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La &#250;nica equinocandina con aprobaci&#243;n en neonatolog&#237;a y experiencia en prematuros es la micafungina&#44; que es bien tolerada&#44; si bien su menor penetraci&#243;n en el SNC supone una desventaja&#46; Para tratar adecuadamente la CI en neonatos&#44; incluidos los prematuros&#44; se requieren dosis mucho m&#225;s elevadas que las equivalentes en ni&#241;os mayores y adultos&#44; debiendo llegar hasta 4 a 10&#160;mg&#47;kg&#44; con aumento a 10 a 15&#47;mg&#47;kg si hay afectaci&#243;n del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco antif&#250;ngico de elecci&#243;n en el tratamiento de la AI en el paciente pedi&#225;trico mayor de dos a&#241;os contin&#250;a siendo el voriconazol&#44; salvo en aquellos que desarrollan AI durante la profilaxis con azoles&#44; en quienes es de elecci&#243;n la AmB-L&#44; al igual que en el menor de dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Las recomendaciones de tratamiento se basan sobre todo en la experiencia en el infante oncohematol&#243;gico&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En ni&#241;os con EGC se debe intentar llegar al diagn&#243;stico etiol&#243;gico y determinar la sensibilidad antif&#250;ngica&#46; El posaconazol podr&#237;a ser efectivo en ni&#241;os con AI refractaria porque muestra actividad tambi&#233;n contra <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;&#160;nidulans</span>&#44; que puede ser resistente al voriconazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Profilaxis</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en ni&#241;os oncohematol&#243;gicos como en aquellos sin neutropenia con alto riesgo de IFI debe considerarse la profilaxis primaria&#46; Habitualmente est&#225; indicada en ni&#241;os oncohematol&#243;gicos tratados con quimioterapia o receptores de TPH con neutropenia prolongada&#44; con la recomendaci&#243;n de que incluya actividad contra los hongos filamentosos en situaciones de alto riesgo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En prematuros extremos&#44; aunque controvertido&#44; se recomienda la profilaxis en aquellos con un peso inferior a 1&#46;000&#160;g que se encuentren en unidades con una prevalencia de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> por encima del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;43</span></a>&#46; En unidades con valores de prevalencia inferiores al 5&#37; la profilaxis deber&#237;a individualizarse y considerarse solo en aquellos con un peso inferior a los 1&#46;000&#160;g que requieran CVC y un tratamiento antibi&#243;tico prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La profilaxis con fluconazol reduce la incidencia de colonizaci&#243;n y CI&#44; si bien no se han observado diferencias en la mortalidad y el neurodesarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se recomienda una dosis baja &#40;intravenosa u oral&#41; de 3 a 6&#160;mg&#47;kg de fluconazol dos veces por semana durante las seis primeras semanas&#46; Es una estrategia segura y bien tolerada&#46; Aunque se han descrito aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> con una sensibilidad disminuida al fluconazol&#44; su uso en profilaxis no se ha asociado de forma consistente con el desarrollo de resistencias a los azoles tras su administraci&#243;n prolongada&#44; si bien se requiere una vigilancia continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En ni&#241;os de UCIP&#44; por el contrario&#44; la profilaxis frente a IFI no est&#225; habitualmente indicada&#46; A diferencia de lo que ocurre con los pacientes adultos&#44; no hay <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de predicci&#243;n de IFI validados para estos individuos&#44; lo que dificulta la recomendaci&#243;n sobre el tipo de pacientes que se beneficiar&#237;an de la profilaxis&#44; debiendo considerarse si coexisten varios factores de riesgo asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En pacientes con IP&#44; la profilaxis antif&#250;ngica depender&#225; del tipo de IP y del grado de inmunosupresi&#243;n&#46; La inmunodeficiencia combinada grave y la EGC requieren siempre profilaxis contra hongos filamentosos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la dificultad de encontrar biomarcadores fiables en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con alto riesgo de IFI&#44; el tratamiento anticipado no resulta seguro y supone un aumento del riesgo de IFI&#46; Ser&#237;a importante describir nuevos marcadores en ni&#241;os que permitieran predecir&#44; de manera segura&#44; el riesgo de padecer una IFI&#46; Los f&#225;rmacos indicados para el tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico de la IFI en ni&#241;os son la AmB-L y la caspofungina&#46; La elecci&#243;n depender&#225; de la profilaxis antif&#250;ngica empleada y de la toxicidad&#44; sin olvidar que la caspofungina est&#225; asociada a m&#225;s infecciones de brecha&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n reciente del <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Fungal Network</span> &#40;PFN&#41; &#40;<a href="http://pfn.pediatrics.duke.edu/">http&#58;&#47;&#47;pfn&#46;pediatrics&#46;duke&#46;edu</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> tiene el objetivo de resolver las dificultades diagn&#243;sticas de la IFI en poblaci&#243;n infantil&#46; Su primera meta es mejorar el conocimiento de la IFI en estos pacientes e identificar las peculiaridades espec&#237;ficas de este grupo de edad a trav&#233;s de una red coordinada de investigaci&#243;n cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicaci&#243;n de este art&#237;culo ha sido financiada por Gilead&#46; Gilead no ha intervenido o influenciado en el contenido del mismo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcadores&#47;T&#233;cnicas moleculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Especificidad &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv &#40;en &#8805;50 kg&#58; 100-200 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B complejo lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8-12 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os 2-12 a&#241;os o de 12-14 a&#241;os con &#60; 50&#160;kg&#58;- 8&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h iv &#40;primer d&#237;a &#8594; 9 mg&#47;kg&#47;12&#160;h&#41;- 9&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h voNi&#241;os &#8805;15 a&#241;os o de 12-14 a&#241;os con &#8805;50&#160;kg&#58;- 4&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h iv &#40;primer d&#237;a &#8594; 6 mg&#47;kg&#47;12&#160;h&#41;- 200&#160;mg&#47;12&#160;h vo &#40;determinar la concentraci&#243;n en suero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la aspergilosis invasora</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os 2-12 a&#241;os o de 12-14 a&#241;os con &#60; 50&#160;kg&#58;- 8&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h iv &#40;primer d&#237;a &#8594; 9 mg&#47;kg&#47;12&#160;h&#41;- 9&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h voNi&#241;os &#8805;15 a&#241;os o de 12-14 a&#241;os con &#8805;50&#160;kg&#58;- 4&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h iv &#40;primer d&#237;a &#8594; 6 mg&#47;kg&#47;12&#160;h&#41;- 200&#160;mg&#47;12&#160;h vo &#40;determinar la concentraci&#243;n en suero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B complejo lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento combinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Equinocandina con polieno o triazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la mucormicosis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B complejo lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-7&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posaconazol oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os &#62;13 a&#241;os&#58; 200 mg&#47;6 hNi&#241;os &#8804; 13 a&#241;os&#58;- 10-14 kg&#58; 120 mg&#47;12 h- 15-19 kg&#58; 160 mg&#47;12 h- 20-24 kg&#58;200 mg&#47;12 h- 25-29 kg&#58; 220 mg&#47;12 h- 30-34 kg&#58; 260 mg&#47;12 h- 35-39&#160;kg&#58; 280 mg&#47;12 h- &#8805;40 kg&#58; 300 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento combinado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anfotericina B con caspofungina o posaconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de la escedosporiasis y la fusariosis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Voriconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ni&#241;os 2-12 a&#241;os o de 12-14 a&#241;os con &#60; 50&#160;kg&#58;- 8&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h iv &#40;primer d&#237;a &#8594; 9&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h&#41;- 9&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h voNi&#241;os &#8805;15 a&#241;os o de 12-14 a&#241;os con &#8805;50&#160;kg&#58;- 4&#160;mg&#47;kg&#47;12&#160;h iv &#40;primer d&#237;a &#8594; 6 mg&#47;kg&#47;12&#160;h&#41;- 200&#160;mg&#47;12&#160;h vo &#40;determinar la concentraci&#243;n en suero&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anfotericina B liposomal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ni&#241;os &#62;13 a&#241;os&#58;200 mg&#47;6 hNi&#241;os &#8804; 13 a&#241;os&#58;- 10-14 kg&#58; 120 mg&#47;12 h- 15-19 kg&#58; 160 mg&#47;12h- 20-24 kg&#58;200 mg&#47;12 h- 25-29 kg&#58; 220 mg&#47;12 h- 30-34 kg&#58; 260 mg&#47;12 h- 35-39&#160;kg&#58; 280 mg&#47;12 h- &#8805;40 kg&#58; 300 mg&#47;12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Biomarcadores&#47;T&#233;cnicas moleculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Considerar no realizar la detecci&#243;n de galactomanano &#40;evidencia moderada&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;No analizar la presencia de 1&#44;3-&#946;-D-glucano &#40;evidencia baja&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;No realizar PCR de sangre &#40;evidencia moderada&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Realizar TC pulmonar &#40;evidencia baja&#44; recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;Considerar realizar una prueba de imagen abdominal en los pacientes sin s&#237;ntomas o signos localizados &#40;evidencia baja&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;Considerar no realizar de forma rutinaria TC de los senos en pacientes sin s&#237;ntomas de sinusitis &#40;evidencia baja&#44; recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 11301406
Idioma original: Español
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2021 Octubre 83 48 131
2021 Septiembre 59 26 85
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