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Métodos de valoración de la adherencia al tratamiento psiquiátrico en la práctica clínica
Methods for evaluating psychiatric treatment adherence in clinical practice
Carlos De las Cuevas, Emilio J. Sanz
Autor para correspondencia
ejsanz@gmail.com

Autor para correspondencia.
Universidad de La Laguna, España
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2014</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el costo de los problemas de salud mental en pa&#237;ses desarrollados se estima entre el 3&#37; y el 4&#37; de su Producto Nacional Bruto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">Kessler et al&#46;&#44; 2009</a>&#59; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">OMS&#44; 2004</a>&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la actualidad se dispone de tratamientos psicol&#243;gicos de eficacia probada para la gesti&#243;n de la mayor&#237;a de los trastornos psiqui&#225;tricos&#44; la prescripci&#243;n adecuada de f&#225;rmacos psicoactivos constituye el elemento fundamental del abordaje terap&#233;utico de los pacientes psiqui&#225;tricos&#44; no s&#243;lo para aliviar sus s&#237;ntomas e intentar curar sus enfermedades&#44; sino tambi&#233;n para prevenir las reca&#237;das en el futuro&#46; Sin embargo&#44; existe una brecha considerable entre la mejor asistencia terap&#233;utica posible&#44; definida como la utilizaci&#243;n &#243;ptima de los tratamientos farmacol&#243;gicos eficaces en los trastornos psiqui&#225;tricos&#44; y la asistencia habitual&#44; el nivel real de atenci&#243;n eficaz que se suministra a los pacientes psiqui&#225;tricos&#46; En particular&#44; la falta de adherencia al tratamiento farmacol&#243;gico de los trastornos psiqui&#225;tricos es un problema mundial de alarmante magnitud que contribuye a la citada brecha asistencial&#46; La no adherencia a los medicamentos adecuadamente prescritos compromete la efectividad de los tratamientos disponibles&#44; interfiere con la recuperaci&#243;n de los pacientes y representa un considerable gasto para los sistemas nacionales de salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">Dilla&#44; Ciudad y Alvarez&#44; 2013</a>&#41;&#46; La revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica al respecto ha mostrado una gran variabilidad en las tasas de no adherencia al tratamiento psicofarmacol&#243;gico &#40;10&#8211;77&#37;&#41;&#44; con tasas medias de 35 a 60&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">Cramer y Rosenheck&#44; 1998&#59; Lacro&#44; Dunn&#44; Dolder&#44; Leckband y Jeste&#44; 2002&#59; Lingam y Scott&#44; 2002&#59; Perlick&#44; Rosenheck&#44; Kaczynski y Kozma&#44; 2004</a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto&#44; la adherencia al tratamiento psicofarmacol&#243;gico es relevante siempre y cuando la prescripci&#243;n del facultativo est&#233; cl&#237;nicamente justificada y responda a las necesidades cambiantes de los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">Cribb y Barber&#44; 2005</a>&#41;&#46; Por otra parte&#44; definir qu&#233; constituye una prescripci&#243;n de medicamentos psicotr&#243;picos adecuada es una tarea realmente compleja ya que implica la consideraci&#243;n de aspectos farmacol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; sociales y econ&#243;micos&#46; Esta complejidad probablemente contribuye a la gran variaci&#243;n existente en el volumen y el tipo de psicof&#225;rmacos prescritos entre los diferentes pa&#237;ses&#44; dentro de un pa&#237;s e incluso dentro de una misma instituci&#243;n entre m&#233;dicos individuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">De las Cuevas y Sanz&#44; 2004&#59; De las Cuevas&#44; Sanz y De la Fuente&#44; 2002</a>&#41;&#46; Algunos autores consideran que el concepto de prescripci&#243;n adecuada es casi tan abstracto como el de salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">Harris&#44; Heywood y Clayden&#44; 1990</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; la prescripci&#243;n adecuada de medicamentos psicoactivos es el elemento central de la prestaci&#243;n actual en materia de salud mental&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">Sabat&#233;&#44; 2003</a>&#44; p&#46; 3&#41; considera la adherencia como &#8220;el grado en que el comportamiento de una persona -al tomar el medicamento&#44; seguir un r&#233;gimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida- se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria&#8221;&#46; Como podemos observar&#44; el concepto de adherencia va m&#225;s all&#225; del cl&#225;sico t&#233;rmino de cumplimiento que sugiere que el paciente sigue pasivamente las indicaciones del m&#233;dico y que el plan de tratamiento no se basa en una alianza terap&#233;utica o contrato establecido entre el paciente y el m&#233;dico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">De las Cuevas&#44; 2011</a>&#41;&#46; El concepto de adherencia terap&#233;utica hace por tanto referencia a una gran diversidad de conductas&#46; Entre ellas se incluyen el tomar parte del tratamiento&#44; la no interrupci&#243;n de un medicamento antes de que el curso del tratamiento se haya completado&#44; el no tomar m&#225;s o menos cantidad de un medicamento que lo prescrito&#44; el no tomar una dosis en el momento equivocado&#44; adem&#225;s de desarrollar conductas de salud&#44; evitar conductas de riesgo y acudir a las citas concertadas con los profesionales de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">De las Cuevas y De Rivera&#44; 1994&#59; De las Cuevas et al&#46;&#44; 1996</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la falta de adherencia puede ser no intencional&#44; como consecuencia del olvido o la falta de habilidades para seguir el tratamiento&#44; o intencional&#44; consecuencia de una decisi&#243;n consciente del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">Atkins y Fallowfield&#44; 2006</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">M&#233;todos de valoraci&#243;n de la adherencia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el fen&#243;meno de la adherencia sea m&#250;ltiple y complejo es responsable de la dificultad existente para disponer de un sistema de evaluaci&#243;n id&#243;neo&#46; En la actualidad&#44; no existe un m&#233;todo &#250;nico que sea considerado de referencia para medir la adherencia por lo que se deben utilizar varios de ellos&#44; con el fin de paliar las insuficiencias que todos poseen&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica cl&#237;nica psiqui&#225;trica precisa de m&#233;todos de evaluaci&#243;n de la adherencia al tratamiento que sean sencillos y que no consuman grandes esfuerzos o tiempo para poder incorporarlos a la rutina diaria&#46; Los m&#233;todos disponibles para medir la adherencia al tratamiento psiqui&#225;trico se clasifican en m&#233;todos objetivos &#40;directos e indirectos&#41; y m&#233;todos subjetivos &#40;indirectos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">Palop-Larrea y Mart&#237;nez-Mir&#44; 2004&#59; Sajatovic&#44; Velligan&#44; Weiden&#44; Valenstein y Ogedegbe&#44; 2010</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos objetivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos objetivos directos se basan en la determinaci&#243;n del psicof&#225;rmaco prescrito&#44; de sus metabolitos o de sustancias trazadoras en fluidos biol&#243;gicos como la sangre&#44; orina&#44; saliva o&#44; incluso&#44; en el pelo&#46; Se asume que su presencia en ellos expresa que el medicamento se ha tomado&#44; aunque esto no es totalmente cierto ya que pueden dar por buen cumplidor al incumplidor de bata blanca&#44; es decir&#44; a aquellos pacientes que toman adecuadamente su medicaci&#243;n prescrita &#250;nicamente los d&#237;as previos a la cita con sus m&#233;dicos&#46; Adem&#225;s&#44; s&#243;lo en un n&#250;mero limitado de psicof&#225;rmacos como las sales de litio y el valproato se pueden emplear los niveles s&#233;ricos para evaluar el grado de adherencia al tratamiento&#46; Las diferencias individuales en el metabolismo y en la vida media hacen que en la mayor&#237;a de los psicof&#225;rmacos las determinaciones plasm&#225;ticas s&#243;lo sean &#250;tiles para determinar si el tratamiento se ha tomado o no&#44; pero no para establecer si las dosis han sido las indicadas&#46; En general&#44; este tipo de determinaciones son muy objetivas y especificas y obtienen &#237;ndices de incumplimiento m&#225;s elevados que los m&#233;todos indirectos&#44; pero tienen escasa utilidad ya que son caras&#44; se disponen para un escaso n&#250;mero de f&#225;rmacos y necesitan de una infraestructura sofisticada no disponible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica psiqui&#225;trica habitual&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos objetivos indirectos valoran la adherencia a trav&#233;s de las circunstancias que se relacionan con la toma de la medicaci&#243;n y con el grado de control de la enfermedad&#46; Los m&#225;s empleados son los siguientes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuento de comprimidos&#46; Es un m&#233;todo realmente sencillo&#44; aplicable a cualquier paciente y poblaci&#243;n&#44; que no requiere de equipamiento alguno o de personal cualificado entrenado&#46; El m&#233;todo se basa en determinar cuantas pastillas faltan en el envase y se compara con el n&#250;mero de comprimidos que deber&#237;a haber en funci&#243;n de la pauta prescrita y el tiempo transcurrido desde el inicio del envase&#44; suministrando un porcentaje estimado de adherencia&#46; Como es f&#225;cil imaginar esta t&#233;cnica presenta numerosos inconvenientes&#46; El paciente debe llevar consigo sus envases de tratamiento a la consulta&#44; el paciente puede estar polimedicado y tener que manejar m&#250;ltiples envases&#44; y algunos pacientes pueden tirar parte de su tratamiento para parecer adherentes&#46; Para evitar algunos de estos inconvenientes se pueden contar los comprimidos en el domicilio del paciente en una visita no anunciada y aleatoria que a la vez permitir&#225; valorar su entorno&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tecnolog&#237;a de monitorizaci&#243;n&#46; Existen distintos tipos de dispositivos electr&#243;nicos que analizando el momento en el que el paciente abre y cierra su pastillero estiman el tiempo espec&#237;fico de dosis&#44; identifican los patrones de uso de los medicamentos prescritos y calculan las tasas de adherencia&#46; Algunos dispositivos contienen un chip electr&#243;nico en la tapa del envase que registra la fecha y hora cada vez que se abre la botella e incluso transmiten datos a trav&#233;s de la l&#237;nea telef&#243;nica o internet&#46; El coste de los dispositivos y las dificultades inherente a su uso hace que suelan quedar limitados a estudios de investigaci&#243;n o ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bases de datos de las farmacias&#46; Una estrategia que puede suministrar una buena aproximaci&#243;n sobre la adherencia en el estudio de grandes grupos de poblaci&#243;n es la utilizaci&#243;n de las bases de datos de las farmacias&#44; analizando la periodicidad con la que el paciente retira sus medicamentos prescritos&#46; Sin embargo&#44; aunque el paciente retire sus medicamentos no se tiene la certeza de que el paciente cumpla el tratamiento en la dosis y modo adecuados&#46; El uso generalizado de la receta electr&#243;nica facilita el seguimiento de la adherencia al quedar registrado&#44; y disponible para el profesional&#44; cuando ha sido dispensado cada medicamento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">M&#233;todos subjetivos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos subjetivos &#40;indirectos&#41; suelen valorar la conducta de los pacientes as&#237; como sus conocimientos sobre su enfermedad y tratamiento&#46; Aunque son menos fiables que los m&#233;todos directos&#44; son m&#225;s sencillos y econ&#243;micos&#44; por lo que resultan extremadamente &#250;tiles en la pr&#225;ctica cl&#237;nica psiqui&#225;trica&#46; Adem&#225;s&#44; sirven para investigar y valorar el grado de adherencia en condiciones reales de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; por lo que contribuyen al conocimiento de la efectividad terap&#233;utica&#46; La informaci&#243;n que utilizan suele provenir del propio enfermo&#44; de un familiar o del profesional de la salud a cargo del paciente lo que hace que&#44; en general&#44; sobreestimen la adherencia al tratamiento&#46; Aunque se ha argumentado que ni los pacientes ni sus m&#233;dicos responsables son capaces de identificar correctamente la adherencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">Velligan et al&#46;&#44; 2007</a>&#41;&#44; lo cierto es que tanto los pacientes como las historias cl&#237;nicas proporcionan una estimaci&#243;n razonable de la adherencia a la medicaci&#243;n en el campo de la psiquiatr&#237;a cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">Cassidy&#44; Rabinovitch&#44; Schimtz&#44; Joober y Malla&#44; 2010</a>&#41; y son menos costosos y m&#225;s aceptables que otras t&#233;cnicas invasivas&#46; En la actualidad&#44; las formas m&#225;s comunes de evaluar la adherencia a los f&#225;rmacos psiqui&#225;tricos&#44; tanto en la investigaci&#243;n como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; son el autoinforme y el informe del m&#233;dico a cargo del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">Velligan et al&#46;&#44; 2006</a>&#41;&#46; Los pacientes suelen informar de un mayor cumplimiento terap&#233;utico que el percibido por sus psiquiatras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">De las Cuevas&#44; Pe&#241;ate y Sanz&#44; 2013</a>&#41;&#44; aunque los profesionales de la salud mental con frecuencia presentan problemas para la identificaci&#243;n de los pacientes adherentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Clayton et al&#46;&#44; 2010</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica relativa a la adherencia pone de manifiesto que las creencias y actitudes de los pacientes psiqui&#225;tricos hacia su enfermedad y tratamiento predicen mejor su adherencia al tratamiento que cualquier otra variable socio-demogr&#225;fica o cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">Brown et al&#46;&#44; 2005&#59; Chakraborty&#44; Avasthi&#44; Kumar y Grover&#44; 2009&#59; Hansen y Kessing&#44; 2007&#59; J&#243;nsd&#243;ttir et al&#46;&#44; 2009&#59; Russell y Kazantzis&#44; 2008</a>&#41;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; algunos de los cuestionarios m&#225;s empleados en la valoraci&#243;n de la adherencia se centran en el an&#225;lisis de las creencias y actitudes de los pacientes&#46; En la actualidad se dispone de una amplia gama de escalas de valoraci&#243;n indirecta del cumplimiento terap&#233;utico&#44; susceptibles de ser utilizadas en la valoraci&#243;n de &#233;ste por parte de los profesionales de la salud mental&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala Morisky de Adherencia a los Medicamentos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Morisky Medication Adherence Scale</span>&#44; MMAS-8-&#237;tems&#41;&#46; La Escala de Adherencia a la Medicaci&#243;n de Morisky de 8 &#237;tems &#40;MMAS-8&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">Morisky&#44; Ang&#44; Krousel-Wood y Ward&#44; 2008</a>&#41; es una medida autoinformada estructurada de la conducta de toma de la medicaci&#243;n ampliamente utilizada en diferentes culturas&#46; Este instrumento ha sido validado en espa&#241;ol en una muestra de 967 pacientes psiqui&#225;tricos en r&#233;gimen ambulatorio por De las Cuevas y Pe&#241;ate &#40;2015&#41;&#46; Los hallazgos de este estudio indican que la MMAS-8 es una medida fiable y v&#225;lida para medir la adherencia a la medicaci&#243;n&#44; y que puede ser utilizada con muestras de pacientes psiqui&#225;tricos&#46; Las preguntas de la escala se formulan para evitar el sesgo de decir s&#237; a todas las respuestas &#40;por ejemplo&#44; la redacci&#243;n de la pregunta 5 se invierte para evitar la tendencia a responder de la misma manera a una serie de preguntas&#44; independientemente de su contenido&#41;&#46; Las opciones de respuesta son &#8220;s&#237;&#8221; o &#8220;no&#8221; para los &#237;tems del 1 a 7&#44; mientras que el &#237;tem 8 se contesta seg&#250;n una escala de respuesta tipo Likert de cinco puntos&#46; Cada respuesta &#8220;no&#8221; es valorada como 1 y cada respuesta &#8220;s&#237;&#8221; como 0&#44; con excepci&#243;n del &#237;tem 5 en el que la respuesta &#8220;s&#237;&#8221; es valorada como 1 y la respuesta &#8220;no&#8221; como 0&#46; Para el &#237;tem 8&#44; el c&#243;digo &#40;0-4&#41; tiene que ser normalizado dividiendo el resultado por 4 para calcular la puntuaci&#243;n total&#46; El rango de puntuaci&#243;n total de la escala MMAS-8 va desde 0 a 8&#44; reflejando la puntuaci&#243;n 8 una alta adherencia&#44; las puntuaciones 7 o 6 reflejan una adherencia media y las puntuaciones inferiores a 6 una baja adherencia&#46; La utilizaci&#243;n de la escala precisa de la autorizaci&#243;n de Donald Morisky&#44; titular de los derechos de autor del instrumento&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inventario de Actitudes hacia la Medicaci&#243;n de 10 &#237;tems &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Drug Attitude Inventory</span>&#44; DAI-10&#41;&#46; El Inventario de Actitudes hacia la Medicaci&#243;n de 10 &#237;tems &#40;DAI-10&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">Hogan&#44; Awad y Eastwood&#44; 1983</a>&#41; fue desarrollado para valorar la respuesta subjetiva y las actitudes de los pacientes psiqui&#225;tricos hacia su tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Indica si los pacientes est&#225;n satisfechos con su medicaci&#243;n y eval&#250;a su grado de comprensi&#243;n sobre como les afecta el tratamiento&#46; El inventario posee diez &#237;tems altamente espec&#237;ficos de la experiencia subjetiva como aseveraciones autoinformadas con las que el paciente est&#225; de acuerdo o no&#46; Las opciones de respuesta son verdadero&#47;falso&#44; y cada respuesta es puntuada como &#43;1 si es correcta o -1 si es incorrecta&#46; La puntuaci&#243;n final se obtiene mediante la suma de los puntos positivos y negativos y va desde -10 a &#43;10&#44; indicando las puntuaciones m&#225;s altas unas actitudes m&#225;s positivas hacia la medicaci&#243;n&#46; Una puntuaci&#243;n total positiva significa una respuesta subjetiva positiva mientras que una puntuaci&#243;n total negativa significa una respuesta subjetiva negativa&#46; El DAI-10 se ha correlacionado positivamente tanto con la adherencia valorada por el cl&#237;nico como con las medidas bioqu&#237;micas de la adherencia &#40;Nielsen&#44; Lindstro¿m&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">Nielsen y Levander&#44; 2012</a>&#41; as&#237; como con el MMAS-8 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">De las Cuevas y Pe&#241;ate&#44; 2015</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario de Creencias sobre los Medicamentos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Beliefs about Medicines Questionnaire</span>&#44; BMQ&#41;&#46; El Cuestionario de Creencias sobre los Medicamentos &#40;BMQ&#41; fue dise&#241;ado por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">Horne&#44; Weinman y Hankins &#40;1999&#41;</a> para evaluar las creencias de los pacientes sobre la medicaci&#243;n&#46; El BMQ est&#225; compuesto por dos secciones&#44; BMQ-General &#40;8 &#237;tems&#41; y BMQ-Especifico &#40;10 &#237;tems&#41;&#46; Los &#237;tems se eval&#250;an mediante una escala de cinco puntos &#40;desde 1 &#40;totalmente en desacuerdo&#41; hasta 5 &#40;totalmente de acuerdo&#41;&#46; El BMQ-General incluye dos subescalas&#44; Abuso y Da&#241;o&#46; El BMQ-Especifico permite su utilizaci&#243;n en cualquier grupo diagn&#243;stico cambiando el t&#233;rmino &#8220;medicamento&#8221; seg&#250;n el tipo de tratamiento&#46; Incluye dos subescalas&#58; Necesidad percibida de la medicaci&#243;n y Preocupaci&#243;n sobre las consecuencias de la medicaci&#243;n&#46; Se dispone de una versi&#243;n espa&#241;ola del BMQ validada por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">De las Cuevas et al&#46; &#40;2011&#41;</a> en pacientes psiqui&#225;tricos ambulatorios que ha demostrado ser v&#225;lida y fiable para evaluar las creencias de los pacientes sobre la medicaci&#243;n&#44; as&#237; como la adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala Informativa de Cumplimiento de la Medicaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">The Medication Adherence Report Scale</span>&#44; MARS&#41;&#46; Este cuestionario validado por <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">Thompson&#44; Kulkarni y Sergejew &#40;2000&#41;</a> para la esquizofrenia consta de 30 preguntas y comprende &#237;tems sobre creencias en salud&#44; experiencias y comportamiento&#46; Permite identificar los predictores de cumplimiento de la medicaci&#243;n en pacientes con enfermedades cr&#243;nicas y contrastar el buen cumplimiento autoinformado&#46; Una puntuaci&#243;n de 25 indica buen cumplimiento&#44; mientras que si es menor de 25 revela un cumplimiento sub&#243;ptimo&#46; Una de las limitaciones de la escala es su extensi&#243;n que hace que muchos pacientes no la cumplimenten adecuadamente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Otras estrategias disponibles</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la asistencia a las citas concertadas&#46; Se basa en la asunci&#243;n de que los pacientes que no acuden a sus citas concertadas raramente cumplen con cualquier otra indicaci&#243;n terap&#233;utica&#46; No obstante&#44; esto no significa que los pacientes que s&#237; acuden a las citas sean buenos cumplidores&#44; ni que los que no acuden sean siempre incumplidores&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica alcanzada&#46; Detectar el grupo de pacientes que no responden al tratamiento es importante para analizar el porcentaje que es debido a una inadecuada adherencia&#46; Sin embargo&#44; existen otros factores&#44; independientes de la adherencia al tratamiento&#44; que pueden influir en los resultados y que por tanto disminuyen su eficacia&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de los efectos adversos de los medicamentos&#46; Algunos f&#225;rmacos psic&#243;tropos presentan numerosos efectos secundarios como s&#237;ntomas anticolin&#233;rgicos&#44; s&#237;ntomas extrapiramidales&#44; etc&#46; Sin embargo&#44; es un m&#233;todo limitado porque muchos de los medicamentos que habitualmente se utilizan no producen efectos secundarios susceptibles de ser usados como indicadores&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de la comprobaci&#243;n fingida o &#8220;bogus pipeline&#8221;&#46; Consiste en proponer al paciente que se defini&#243; como cumplidor la recogida de una muestra de orina&#44; indic&#225;ndole que es para calcular en ella la cantidad de medicamento tomado&#46; Si el paciente ofrece dificultades para su realizaci&#243;n y manifiesta que no toma los medicamentos&#44; entonces es un paciente incumplidor&#46; Si el paciente accede&#44; se le debe preguntar si cree que va a contener mucho&#44; poco o nada del medicamento&#46; Si el enfermo responde &#8211;que mucho-&#44; el investigador se encuentra ante un buen cumplidor&#44; mientras que si la respuesta es &#8211;poco o nada-&#44; quiz&#225;s sea un incumplidor&#46; Esta t&#233;cnica se puede realizar si existen dudas sobre el cumplimiento o se quiere afinar m&#225;s en la detecci&#243;n de los no cumplidores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la base que tras un adecuado diagn&#243;stico&#44; el tratamiento con un f&#225;rmaco que est&#225; claramente indicado&#44; y para el que hay evidencias cient&#237;ficas suficientes sobre su eficacia y seguridad&#44; puede ser beneficioso para el paciente&#44; es relevante explorar el grado de adherencia a la medicaci&#243;n prescrita&#46; En ocasiones&#44; cuando no se cumplen todos los requisitos anteriores&#44; puede ocurrir que la adherencia al tratamiento sea ineficaz o incluso contraproducente&#46; Algunos de estos casos se han llegado a denominar como &#8220;incumplimiento inteligente&#8221;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar el grado de adherencia de un paciente a la medicaci&#243;n es una tarea compleja&#44; porque implica un nivel de comunicaci&#243;n y confianza tan elevado&#44; que en algunas ocasiones simplemente no se da&#46; Las ideas&#44; expectativas y experiencias de los pacientes con la medicaci&#243;n y&#44; especialmente&#44; con los f&#225;rmacos psicoactivos&#44; pueden ser muy diferentes de las del propio m&#233;dico&#46; En este contexto todos los m&#233;todos para determinar la adherencia descritos en el texto se deben considerar como aproximaciones a la realidad y suponen&#44; de facto&#44; una situaci&#243;n de desconfianza o duda sobre la integridad de la comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se est&#225; considerando un nuevo acercamiento a esta situaci&#243;n&#46; Del &#8220;cumplimiento&#8221; se pas&#243; a la &#8220;adherencia&#8221;&#44; pero hoy en d&#237;a se deber&#237;a hablar de &#8220;concordancia&#8221;&#46; Concordancia supone un paso m&#225;s&#44; y un momento de discusi&#243;n previo&#46; Se trata de que las ideas y expectativas&#44; tanto del m&#233;dico como del paciente&#44; concuerden y sean adecuadamente negociadas antes&#44; y modificadas durante&#44; para conseguir un adecuado tratamiento despu&#233;s&#46; S&#243;lo desde la relaci&#243;n de confianza mutua se puede plantear la adherencia sin que sea unidireccional&#46; Por otra parte&#44; si no se exploran los conocimientos&#44; valores&#44; preferencias y expectativas de los pacientes es muy f&#225;cil que no se pueda entender&#44; y por tanto re-orientar&#44; el incumplimiento&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos de valoraci&#243;n de la adherencia a los tratamientos psicoactivos son &#250;tiles y han sido probados&#44; pero nunca pueden sustituir a la relaci&#243;n cl&#237;nica completa y bien estructurada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 21712069
Idioma original: Español
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