La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) refleja indirectamente la actividad del sistema nervioso autónomo (SNA) sobre la función cardíaca, que se modifica por estímulos tanto internos como externos, reflejando la capacidad autorreguladora del cuerpo. En el presente artículo se describen algunos aspectos generales de la VFC y sus implicaciones en la salud y la enfermedad. Asimismo, se muestran evidencias experimentales y se pone énfasis en que, en determinadas afecciones, la acupuntura aumenta el tono vagal para afrontar el desgaste generado por los estresores, mientras en otras activa la respuesta simpática para movilizar recursos. Se presenta la VFC como una herramienta para evaluar los efectos de la acupuntura sobre el sistema nervioso simpático y parasimpático, así como sus implicaciones en otros sistemas del organismo. Se propone que un mecanismo de acción de la acupuntura para modular los sistemas digestivo, inmunológico, cardiovascular, respiratorio y ginecológico (incluyendo afecciones como el estrés, la fibromialgia, la fatiga crónica y las alteraciones metabólicas) corresponde a la actividad que ejerce sobre la rama simpática y parasimpática del SNA, lo cual puede evidenciarse por medio de la VFC.
Heart rate variability (HRV) indirectly reflects the activity of the autonomic nervous system (ANS) on cardiac function, which is modified by both internal and external stimuli, reflecting the body's self-regulatory capacity. In this article we describe some general aspects of HRV and its implications for health and disease. Likewise, we show experimental evidence emphasizing that acupuncture under certain conditions increases vagal tone, to cope with the wear and tear generated by stressors, and in other conditions activates the sympathetic response to mobilize resources. We expose HRV as a tool to evaluate the effects of acupuncture on the sympathetic and parasympathetic nervous system, and its implications in other body systems. We propose that a mechanism of action of acupuncture to modulate the digestive, immune, cardiovascular, respiratory, and gynecological systems, including conditions such as stress, fibromyalgia, chronic fatigue, and metabolism, corresponds to the activity it exerts on the sympathetic branch and parasympathetic of the ANS, which can be evidenced by HRV.
La acupuntura constituye parte del arsenal terapéutico de la Medicina Tradicional China (MTC), y consiste en introducir agujas finas sobre sitios específicos del cuerpo denominados puntos de acupuntura1,2. Actualmente es una de las formas más frecuentemente utilizadas de la medicina complementaria para el tratamiento de distintas afecciones de salud3,4. Cuenta con la aprobación de la Organización Mundial de la Salud, la Sociedad Americana del Dolor y el Centro Nacional de Medicina Integrativa de los Estados Unidos de Norteamérica4,5.
Desde la perspectiva de la MTC, la salud resulta del correcto flujo de Qi y Xue a través de un sistema de canales y colaterales que se encuentran distribuidos sobre el organismo conectando tanto el interior como el exterior. El bloqueo de ese flujo por el desequilibrio entre el Yin-Yang conduce a la enfermedad. La acupuntura, al movilizar el flujo de Qi y Xue sobre los canales y colaterales del organismo, restablece el equilibrio entre el Yin-Yang y se recupera la salud6,7.
Las evidencias actuales han mostrado que la acupuntura modula múltiples sistemas, incluyendo el sistema nervioso autónomo (SNA), cuya actividad refleja el equilibrio fisiológico, hormonal y emocional del individuo7–9. Una forma de estudiar de manera no invasiva la acción del SNA es midiendo la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC). Las ventajas de la no invasividad y la operación simple facilitan que la VFC sea ampliamente utilizada, tanto en ensayos clínicos como en investigación de ciencia básica10,11. Además, permite evaluar la capacidad moduladora sistémica del organismo, así como la interacción entre el eje corazón-cerebro10,12,13.
En este artículo, primeramente se exponen algunos aspectos generales de la VFC, su relación con el SNA y el potencial como marcador de salud y enfermedad. Posteriormente mostramos estudios de los efectos simpáticos y parasimpáticos de la acupuntura evidenciados mediante la VFC, así como su relación con los sistemas digestivo, inmunológico, cardiovascular, respiratorio y ginecológico, incluyendo el estrés, la fibromialgia (FM), la fatiga crónica y las alteraciones metabólicas. Considerando estas evidencias, se propone que la acupuntura produce la activación del sistema nervioso parasimpático para favorecer los mecanismos de reparación en determinadas afecciones, mientras que en otras promueve la actividad simpática para movilizar recursos. En este contexto, la modulación de ambas ramas del SNA constituye uno de los mecanismos que explican los cambios generados por la acupuntura en diferentes sistemas del organismo, por lo que la VFC es una herramienta útil para identificar los cambios generados por la acupuntura sobre el SNA.
Variabilidad de la frecuencia cardíaca y del sistema nervioso autónomoLa VFC se conoce como la variación en el tiempo que transcurre entre los intervalos RR del electrocardiograma (ECG)11. Esta variación resulta de las influencias que ejercen las ramas simpáticas y parasimpáticas del SNA sobre el nodo sinusal del corazón14,15. Por lo tanto, la VFC refleja indirectamente la actividad del SNA sobre la función cardíaca, que se modifica por estímulos tanto internos como externos16–20. Algunos ejemplos de estímulos internos incluyen la respiración, la termorregulación, la regulación humoral (sistema renina-angiotensina), la presión arterial (PA) y el gasto cardíaco14,15. Los estímulos externos incluyen factores ambientales y nuestra reacción a ellos, como el estrés emocional, el psicológico, el físico y las condiciones que generan la introspección y la calma, así como la edad y el género14,15.
En coordinación con el sistema endocrino y los sistemas protectores (como el inmunitario y el tegumentario), el SNA desempeña un papel central en el mantenimiento de la homeostasis, incluyendo la respuesta del cuerpo a las perturbaciones del ambiente21–28. El SNA —con sus ramas simpática (SNS) y parasimpática (SNP)— detecta los cambios fisiológicos para modificarlos posteriormente a través de retroalimentación negativa19–23. Por ejemplo, ante la demanda de lucha o huida, la actividad simpática produce un aumento en la frecuencia cardíaca (FC), la PA y el flujo sanguíneo hacia los músculos para realizar una actividad enérgica. Seguido de ello, la actividad parasimpática disminuye la FC y la PA para recuperar el desgaste generado por el estresor. Las variables fisiológicas como el pH, la temperatura interna, los niveles de glucosa y la presión de oxígeno (esenciales para la vida) se mantienen dentro de un estrecho rango de sus respectivos puntos de ajuste, por la actividad tónica simpática y parasimpática20,21. Por consiguiente, el equilibrio entre la actividad simpática y parasimpática es esencial para mantener la estabilidad en el organismo.
Parámetros de la variabilidad de la frecuencia cardíacaLa VFC se analiza a partir de los registros de un ECG obtenidos a corto plazo (3 o 5 min) con los participantes en reposo, sentados y/o acostados en un entorno de laboratorio. No obstante, otros registros pueden obtenerse en situaciones particulares a largo plazo (24 h). Los parámetros de la VFC (fig. 1) se calculan sobre los latidos «normal a normal» (NN) inducidos por la despolarización del nodo sinusal, por lo tanto, se utiliza el termino intervalo NN15,17,18 y se basan en el dominio del tiempo, de la frecuencia, medidas geométricas de los intervalos NN y las métricas no lineales11,14.
Medidas de dominio del tiempo
Las medidas del dominio del tiempo comprenden el análisis estadístico de las fluctuaciones en los senos de los intervalos RR. Las medidas más importantes son la desviación estándar de los NN (SDNN) y la valoración de las diferencias entre intervalos sucesivos a través de la raíz cuadrada promedio de las diferencias de la suma de los cuadrados entre intervalos RR adyacentes (rMSSD). Esta última es más adecuada para estimar la variabilidad de corto plazo, por lo que se relaciona con la actividad parasimpática y vagal; en cambio, la SDNN es más útil para modificaciones globales de la VFC.
Medidas de dominio de la frecuenciaLas medidas de dominio de la frecuencia corresponden al análisis de espectro de potencia de la VFC. Se obtiene la potencia total que corresponde a la varianza de todos los intervalos NN. Estos espectros se dividen en rangos de frecuencia entre 0 y 0,4 Hz. El rango de baja frecuencia (LF) corresponde a una banda de espectro de potencia en el rango de LF (desde 0,04 hasta 0,15 Hz). Se conoce como un indicador de la modulación del sistema nervioso simpático. El rango de alta frecuencia de la VFC (HF) corresponde a una banda de espectro de potencia en el rango de HF (0,15–0,4 Hz) y se debe principalmente a la actividad parasimpática. La relación LF/HF es la relación entre los poderes de las bandas de LF y HF. Los valores más altos reflejan la dominación del sistema simpático, mientras que los valores más bajos reflejan la dominancia parasimpática.
La variabilidad de la frecuencia cardíaca como un marcador de salud y enfermedadLa VFC refleja la dinámica de los mecanismos reguladores homeostáticos, como el sistema nervioso simpático y el parasimpático, que se correlacionan con el estado de salud del órgano o sistema11,14,18,24,29. Se reconoce que el tono vagal cardíaco, que representa la contribución del sistema nervioso parasimpático a la regulación cardíaca, está relacionado con muchos fenómenos moduladores relevantes en el organismo. Por ejemplo, la tolerancia a la inflamación, la capacidad de afrontar el estrés, la autorregulación a nivel cognitivo, la capacidad de regulación emocional, social y de salud29–31. Teniendo en cuenta que la VFC es capaz de indexar el tono vagal cardíaco, actualmente se ha enfatizado que un alto grado de VFC indica que el organismo tiene un mayor tono vagal y, por consiguiente, una mayor flexibilidad y capacidad de adaptación en respuesta a las condiciones cambiantes. Asimismo, se ha propuesto a la VFC como un marcador de bienestar psicológico, físico y un predictor de morbilidad y mortalidad32–34. La VFC también se relaciona con la regulación de la atención, el procesamiento de la información afectiva, la flexibilidad fisiológica, el flujo sanguíneo cerebral35–37, el sueño, la resistencia a la inflamación, la percepción y la cognición38–41.
En contraste, en el estrés crónico y en distintas condiciones de salud se ha encontrado que la VFC se encuentra disminuida, por lo que se la ha otorgado un valor pronóstico para varias enfermedades crónicas36,42,43. Una VFC baja refleja una FC monótonamente regular que se asocia con un deterioro de las funciones simpáticas y parasimpáticas del SNA, así como una menor capacidad del cuerpo para hacer frente a los factores estresantes internos y externos43–46. Desde hace muchas décadas, se ha reconocido que la baja VFC también se asocia con un mayor riesgo de morbilidad asociada al estrés crónico, la enfermedad inflamatoria intestinal, la dispepsia funcional, el síndrome de fatiga crónica (SFC), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la depresión, la ansiedad y el insomnio47–50. Aunado a ello, también se ha mostrado un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular51,52, enfermedad renal y hepática que refieren una baja VFC53–55, incluso, el riesgo de fracturas en las mujeres posmenopáusicas56–58. Con base en ello, se propone que la VFC es un predictor de morbilidad y mortalidad en el contexto de diversas afecciones médicas.
Efectos simpáticos y parasimpáticos de la acupuntura evidenciados mediante la variabilidad de la frecuencia cardíaca y su relevancia en diferentes sistemasLos estudios han demostrado que la acupuntura produce cambios tisulares tanto a nivel local como a nivel sistémico, modulando múltiples sistemas, que incluyen la actividad de las redes neuronales relacionadas a las respuestas psicoemocionales, conductuales y de índole cerebral (psiconeurobiomodulación)9,59.
Desde el contexto de la MTC, se sabe que la acupuntura tiene como objetivo restablecer el equilibrio entre el Yin y el Yang. En términos fisiológicos, esto se traduce en que la acupuntura corrige los posibles desequilibrios de los mecanismos antagónicos, pero complementarios, inflamación-antiinflamación, estrés-recuperación, catabolismo-anabolismo, oxidación-reducción, simpático y parasimpático59,60. Ya se ha demostrado, tanto en seres humanos como en modelos animales, que la acupuntura influye sobre el sistema nervioso central y el SNA61–64, la acupuntura incluso se ha utilizado para el tratamiento de diversos trastornos como enfermedades cardiovasculares, epilepsia, ansiedad, nerviosismo, trastornos del ritmo circadiano, síndrome de ovario poliquístico e infertilidad, enfermedades en las que se ha mostrado estar implícito el desequilibrio en el SNA52,61,64,65.
Por otra parte, estudios de neuroimagen han demostrado que la acupuntura modula varias regiones del cerebro, entre las que se incluyen la corteza somatosensorial, las regiones límbicas, la ínsula anterior y posterior (incluyendo el área prefrontal). Estas regiones forman parte de los ejes que comandan desde un nivel superior las respuestas autónomas12,31,43. En adición, la capacidad moduladora de la acupuntura sobre la PA65–67, el tamaño de la pupila68, la conductancia y temperatura de la piel69,70, la actividad simpática71, la FC y/o la frecuencia del pulso72, enfatizan el impacto importante de la acupuntura sobre las funciones autónomas.
Por consiguiente, al considerar que la VFC representa un índice de la actividad parasimpática y simpática, y dado que la acupuntura actúa a través de modular la actividad del SNA, es factible proponer a la VFC como una herramienta que permite evaluar los efectos de la acupuntura sobre la actividad simpática y parasimpática, incluyendo los cambios generados en otros sistemas que reciben influencia del SNA. Asimismo, se propone que en determinadas condiciones la acupuntura activa respuestas parasimpáticas, mientras que en otras condiciones muy particulares produce respuestas simpáticas. Para dar soporte experimental a esta propuesta, en el siguiente apartado se exponen algunas investigaciones sobre el efecto de la acupuntura en algunos parámetros de la VFC en diferentes condiciones experimentales y clínicas.
Sistema nervioso autónomoEn sujetos sanos, se ha demostrado que la acupuntura en los puntos Shenmen (C 7), Yintang (extra), Neiguan (PE 6) y Guanyuan (Ren 4) incrementan la VFC y disminuyen la potencia LF. Por lo tanto, favorece la actividad vagal y disminuye la actividad simpática62,64,71,73,74. La acupuntura en la región de la oreja, inervada por la rama auricular del nervio vago, activa al sistema nervioso parasimpático, como lo sugiere la reducción de la FC y el aumento de la SDNN de la VFC obtenida posterior a la estimulación acupuntural75. Este efecto inducido por la acupuntura es importante porque, en general, las actividades parasimpáticas representan actividades fisiológicas conservadoras y restaurativas, por lo que representa una vía mecanicista para la regulación fisiológica global76. Por otra parte, también se ha mostrado que la acupuntura en personas sanas se asocia con un cambio en la actividad del sistema nervioso simpático y parasimpático, dependiendo del sitio de estimulación y del período de observación. Ya que el estímulo en la región de la oreja favorece un aumento de la actividad parasimpática y el estímulo en la región tenar, donde se encuentra el punto Hegu (IG 4), incrementa tanto al simpático como al parasimpático71. Asimismo, durante la inserción de la aguja, la estimulación de la acupuntura en dosis altas (mayor intensidad) conduce a un mayor aumento de la actividad nerviosa simpática que la estimulación en dosis bajas, independientemente de la personalidad65. Por lo tanto, se plantea que después de la inserción de la aguja, los sujetos que tienden a aumentar los estímulos entrantes pueden mostrar una falta de relajación psicológica cuando reciben una estimulación de dosis altas65.
Otra forma de estimular puntos de acupuntura es a través de la electroacupuntura (EA), que consiste en aplicar pulsos de corriente eléctrica a través de un par de caimanes conectados a un electroestimulador, así como a un par de agujas insertadas en los puntos de acupuntura59. Esta técnica permite graduar parámetros como la intensidad y frecuencia de estimulación77. La EA tanto de alta como de baja frecuencia, también tiene efecto sobre la VFC. La relación LF/HF aumentó significativamente inmediatamente después de la EA a 100 Hz. La HF aumentó significativamente a los 20 min después de la EA y el nivel de la inmunoglobulina A salival (IgAs) aumentó significativamente a los 40 min después de la EA78. Además, el nivel de HF e IgAs se correlacionaron positivamente. Estos hallazgos permiten concluir que la EA de alta frecuencia tiene efectos positivos secuenciales, primeramente, activando la respuesta simpática, seguido de la actividad nerviosa parasimpática (inmediatamente y después de 20 y 40 min, respectivamente). En experimentos con animales, dependiendo de la frecuencia de estimulación, la EA puede ejercer efectos parasimpáticos y/o simpáticos68,79. En la intolerancia ortostática inducida por la inclinación de la cabeza hacia arriba y ejerciendo presión negativa de la parte inferior del cuerpo, el análisis de la VFC reveló que la EA a 50 Hz en Neiguan (P E6), ya sea antes o durante la intolerancia ortostática, disminuyó los rangos HF mientras que aumentó los LF, lo que indica un aumento en el tono cardíaco simpático80.
Sistema digestivoLa EA en Zusanli (E 36) aumentó significativamente la motilidad gástrica y disminuyó la relación LF/HF del análisis de VFC79,81. Otros estudios reportaron resultados similares en Neiguan (PE 6)82. Por el contrario, la EA en Tianshu (E 25) inhibió significativamente la motilidad gástrica y aumentó la relación LF/HF. El efecto estimulante de Zusanli (E 36) sobre la motilidad gástrica se asoció con la actividad vagal, mientras que el efecto inhibidor de Tianshu (E 25) se asoció con la actividad simpática. En individuos sanos se encontró que la acupuntura en Zusanli (E 36) y Neiguan (P E6) incrementó la potencia HF, así como la VFC evidenciada por un incremento en el parámetro rMSSD82. En pacientes con dispepsia, la EA en Zusanli (E 36) y Neiguan (PE 6) mejoró notablemente los síntomas e incrementó la VFC y la potencia HF83. En un modelo experimental, la EA en Zusanli (E 36) normalizó las contracciones del colon suprimidas por distención rectal mediante la mejora de la actividad vagal y mediada a través de la vía colinérgica84–86.
Sistema cardiovascularEn individuos sanos, la estimulación de Neiguan (PE 6) aumentó significativamente la LF/HF, lo que se asocia con un aumento en la actividad simpática71. En contraste, los efectos de una sesión de acupuntura, en pacientes con hipertensión, mostraron una disminución significativa de la PA sistémica y la FC. Aunado a estos cambios, la LF/HF se redujo significativamente durante la acupuntura y la HF aumentó después de esta. Se sugiere que la acupuntura disminuye la actividad simpática y aumenta la actividad del nervio vago en pacientes con hipertensión leve87. Estudios a largo plazo (semanas a meses) mostraron que la EA de 2 Hz en Zusanli (E 36)-Shanguxu (E 37), Quchi (IG 11)-Shousanli (IG 10), Neiguan (PE 6)-Daling (PE 7) incrementó la VFC y disminuyó la relación LF/HF, los cambios se acompañaron de una reducción de la PA88. Los resultados sugieren un aumento del tono vagal tanto en el tratamiento a corto como a largo plazo.
Sistema musculoesqueléticoLa acupuntura en los puntos gatillo del músculo tibial anterior aumentó transitoriamente la actividad nerviosa parasimpática, que se evidenció por un aumento en la VFC y de la potencia HF89. Lo que sugiere que después de estimular a los puntos gatillo, la actividad vagal se pone en marcha. La acupuntura en puntos del canal la vejiga Dachangshu (V 25), Zhibian (V 54), el meridiano de vesícula biliar Huantiao (VB 30), Fengshi (VB 31), Yanglingquan (VB 34), Xuanzhong (VB 39) y el canal de hígado Taichong (H 3) mejoraron el equilibrio del simpático vagal en pacientes con lumbalgia crónica durante el tratamiento de acupuntura90.
Estrés y variabilidad de la frecuencia cardíacaLa VFC, el estrés y la recuperación parasimpática están estrechamente relacionadas con la salud, la longevidad y la vitalidad en los seres humanos48,49. Un estudio analizó el efecto de la EA de baja frecuencia (2,5 Hz) en puntos auriculares de sujetos sanos. Se encontró un aumento en la VFC, una disminución en el estrés simpático y un aumento en el tono parasimpático evidenciado por un incremento en el componente HF91. En otro estudio, esta vez en sujetos bajo estrés, la acupuntura en Neiguan (PE 6) y Gongsun (BP 4) disminuyó la actividad simpática y equilibró el equilibrio simpaticovagal92. En enfermeras de trabajo nocturno, la acupuntura redujo la actividad simpática, disminuyó la potencia de la LF, el índice LF/HF e incrementó el HF, lo que sugiere un aumento de la actividad parasimpática93. Por lo tanto, la acupuntura puede atenuar el desequilibrio entre las actividades simpáticas y parasimpáticas inducidas por el estrés. En los entrenamientos de alta intensidad, los índices de estrés aumentan significativamente, lo que conduce a la fatiga central, la presión mental y la ansiedad94. Además, se ha demostrado en situaciones precompetitivas en nadadores, que los valores de la rMSSD de la VFC están disminuidos, lo que señala una inhibición de la actividad parasimpática94. En el entrenamiento prolongado de alta intensidad en jugadores de fútbol, el tratamiento con acupuntura a largo plazo puede mejorar la función autonómica parasimpática y la tolerancia al ejercicio, y reducir el tiempo de recuperación de la FC en un 50%95. El aumento en la actividad parasimpática inducida por acupuntura constituye un mecanismo para una recuperación más rápida de la FC y la fatiga en los sujetos con entrenamientos de alta intensidad.
Trastornos ginecológicosLa acupuntura en los puntos Hegu (IG 4) y Sanyinjiao (BP 6) disminuyó significativamente la relación LF/HF y aumentó la potencia HF, por lo tanto, la acupuntura desempeña un papel en el tratamiento de la dismenorrea favoreciendo el tono parasimpático96. Unido a la mejoría significativa que produce la acupuntura en los síntomas de la menopausia, redujo la FC, incrementó la HF y disminuyó la LF/HF; por ende, favorece la actividad del sistema nervioso parasimpático y disminuye la actividad del sistema nervioso simpático97. En un modelo experimental de ovario poliquístico, la EA produjo una reducción significativa de la FC y de la relación LF/HF, y un aumento en la VFC98.
Sistema metabólicoEn mujeres con obesidad, la acupuntura en Zhongwan (VC 12), Qihai (VC 6), Hegu (IG 4, bilateral), Quchi (IG 11), Zusanli (E 36) y Sanyinjiao (BP 6) produce una disminución de peso acompañado de una reducción significativa de la SDNN y la rMSSD99. Se considera que este efecto está asociado a una disminución de la función parasimpática o a una activación de la actividad simpática. La activación relativa del sistema nervioso simpático y/o una disminución del sistema nervioso parasimpático o, en su caso, el aumento de la actividad simpática acompañado de un aumento del tono vagal, pueden funcionar como mecanismos de defensa o compensación frente a la deposición de grasa100. No obstante, en otros estudios, aunada a los cambios en la composición corporal, la acupuntura disminuyó la relación LH/FH e incrementó la SDNN, lo que señala una disminución en la actividad simpática y un aumento de la parasimpática101,102. Las diferencias constitucionales en la actividad del SNA en los sujetos de ambos estudios podría explicar la variabilidad en la pérdida de peso en las mujeres con obesidad.
Sistema inmunológicoLa EA disminuye la expresión de la IL-6, así como la inflamación de la mucosa duodenal. También mejora los síntomas dispépticos, la acomodación y el vaciamiento gástrico. Tales cambios se acompañan de un aumento en la potencia HF y una disminución de la relación LF/HF, lo que sugiere la activación de la vía eferente vagal103. En un modelo experimental de colitis, la EA disminuyó los niveles de citocinas proinflamatorias, TNF-α, IL-1β, IL-6, así como el daño a la mucosa intestinal. Además, incrementó la potencia HF y disminuyó la relación LF/HF, lo que plantea un aumento en la actividad del nervio vago y una disminución de la actividad simpática84.
Sistema respiratorioLa EA a 2 Hz (nivel de ausencia de dolor), aplicada cerca de los ganglios cervicales aumentó la potencia de HF de la VFC y disminuyó la FC. En cuanto a la función respiratoria, la capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en 1 s y el flujo máximo aumentaron significativamente104. Los resultados sugieren que la EA tiene un efecto dual, por una parte, aumenta la actividad nerviosa parasimpática y disminuye la FC104, y, por otra, la función respiratoria se activó a través del aumento de la actividad nerviosa simpática. Estos hallazgos, también sugieren que la EA puede ser eficaz para la regulación del SNA en la estenosis bronquial. En pacientes con asma moderada y grave, la acupuntura incrementó la PNN50 (porcentaje del total de pares de intervalos que difieren en más de 50 ms) de la VFC, disminuyó los episodios de asma e incrementó el volumen y flujo espiratorio forzado105,106.
Síndrome de fatiga crónicaUn estudio mostró que los pacientes con SFC tienen una FC media y una potencia LF y VLF significativamente mayor107. Por otra parte, refieren una disminución en la VFC, lo que sugiere un estado de predominio del SNA simpático107. Tanto la acupuntura como la moxibustión mejoran los síntomas de la fatiga en los pacientes con SFC108. El mecanismo responsable de este efecto puede implicar la activación del nervio vago. Otro estudio mostró que la acupuntura en Zusanli (E 36) y Guanyuan (VC 4) disminuyó la DENN significativamente después de que se insertó y manipuló la aguja, y aumentó después de que se retiró la aguja108. La HRV total y la LF aumentaron después de que la aguja se insertó. Seguido de ello, la HF aumentó significativamente y disminuyó después de que se retiró la aguja. Por lo tanto, en la fatiga crónica la acupuntura ejerce una respuesta bifásica sobre el SNA activando tanto a los sistemas nerviosos simpático como parasimpático108.
FibromialgiaVarios estudios han encontrado que en la FM puede tener dominancia simpática y tono vagal reducido o, en caso contrario, disminución de la respuesta simpática al estrés109–111. Thieme et al.111 midieron las respuestas psicofisiológicas de los pacientes con FM durante la relajación y durante el estrés cognitivo y social. Con base en las mediciones, agruparon a los pacientes en 4 grupos: el primero (47% de los sujetos), se caracterizó por un aumento de la FC, la PA y del nivel medio de conductancia cutánea (LCS); el segundo (42%), por la disminución de los 3 parámetros; el tercero (9%), por la elevación de la FC, la PA y alta reactividad de la LCS, y el cuarto (3%), por niveles medios de FC, PA y LCS. Dado que la PA y la LCS también están controladas por el SNA, esto sugiere diferentes patrones de función del SNA en los pacientes con FM. En algunos casos simpático dominante, mientras que en otras situaciones baja respuesta simpática.
En otro estudio en pacientes con FM se reportaron niveles bajos de VFC, así como un aumento en las potencias HF y una disminución de la LF112. Lo que sugiere un aumento de la actividad vagal y una disminución de la actividad simpática en estos pacientes. Estos cambios podrían contribuir el cansancio, la fatiga y el sueño durante el día que experimentan algunos pacientes que cursan con FM. En esta condición de salud se encontró que la EA aumentó significativamente la LF y el índice LF/HF. Por el contrario, la HF disminuyó, sugiriendo aumento en el tono simpático. Tales cambios se acompañaron de una mejora significativa en el dolor, la fatiga, el cansancio matutino, la rigidez, la ansiedad y la depresión113.
Trastornos nerviososEn pacientes con secuelas de evento vascular cerebral e insomnio, la acupuntura en Neiguan (PE 6) y Shenmen (C 7) disminuyó la hiperactividad simpática114. En voluntarios varones con hiperventilación de las arterias basilar y cerebral media, la acupuntura en Zusanli (E 36) aumentó la reactividad al CO2, así como la potencia HF, lo que indica una mejora del potencial vasodilatador de la vasculatura cerebral para compensar las fluctuaciones causadas por cambios en las condiciones externas115. El aumento del tono parasimpático es el responsable del cambio fisiológico inducido por la acupuntura. La mejoría de los síntomas por acupuntura en el trastorno de ansiedad generalizada también está asociada por un aumento en el tono vagal, así como a un incremento en la coherencia de la VFC. En pacientes con depresión, aunado a la mejoría clínica de la acupuntura en Bahui (Du 20), la FC disminuyó durante y después de la acupuntura, al igual que la relación LF/HF de la VFC, mientras que la VFC total aumentó significativamente después del tercer período de estimulación de la acupuntura116. Similares resultados se han reportado con EA auricular117, así como en casos de ansiedad y depresion118,119. En pacientes con migraña, la acupuntura disminuyo la potencia de LF de la VFC relacionada con el efecto clínico. Esto podría deberse a una reducción de la actividad nerviosa simpática120.
Estimulación y generación de deqiSe ha evidenciado que durante la estimulación y generación del deqi con acupuntura, la FC disminuye transitoriamente, al igual que la potencia LF y la relación LF/HF, mientras que la HF aumenta. Por consiguiente, produce una función parasimpática dominante121.
PerspectivasLas evidencias experimentales han demostrado una alta asociación de una VFC baja, así como de un bajo tono vagal, con una mayor morbimortalidad en una lista creciente de enfermedades. Lo que también está acorde con los hallazgos encontrados en los síndromes de la MTC122,123. También se ha documentado que la VFC y el sistema parasimpático participan en la regulación de los procesos afectivos y cognitivos, lo que indica que una VFC disminuida es un factor de riesgo, no solo para la fisiopatología sino también para los trastornos somáticos, psiquiátricos y, por ende, para la psicopatología31,32,37,38,43,124.
En adición, se conoce que el tono vagal influye sobre 3 sistemas asociados con la regulación fisiológica homeostática: regulación de la glucosa; el eje (HPA) del sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal, y la inflamación34–36,41,44,125. Por consiguiente, al ser la actividad vagal crítica para modular y autorreparar el desgaste impuesto por los estresores, una disminución y fallo en este mecanismo supone un riesgo considerable para desarrollar enfermedades. Ejemplo de ello se encuentran en el papel dominante que desempeña el nervio vago en los procesos homeostáticos, y en el hecho de que se ha demostrado que las alteraciones cardiovasculares y metabólicas presentan una disminución en el tono vagal30,36,41,45. Asimismo, la relación de estudios previos sobre el deterioro de la actividad del nervio vago y la desregulación de los procesos inflamatorios se suma a las evidencias de la relevancia que asume el tono vagal en el organismo para modular la capacidad de respuesta ante los estresores.
Los patrones de la VFC son representativos de la interacción dinámica entre estos múltiples sistemas y procesos fisiológicos. La capacidad de la acupuntura para modular la VFC implica que esta actúa aumentando la actividad vagal favoreciendo la autorreparación y la antiinflamación (fig. 2).
No obstante, como se describió previamente, en determinadas condiciones la acupuntura disminuye la VFC, por lo que también activa los mecanismos de desgaste para movilizar energía a través de la actividad simpática (fig. 3). El sistema nervioso simpático disminuye la VFC y la variabilidad de la frecuencia respiratoria, porque toda la fisiología se centra en la realización de una sola tarea, y las tasas de suministro y eliminación deben ser lo más constantes y fiables posible para maximizar la eficiencia126. En adición, se ha demostrado que la actividad simpática forma parte de los circuitos neurales-reflejos que controlan procesos clave en la resolución de la inflamación aguda, incluso promueve la reparación y regeneración de los tejidos127. Por consiguiente, tanto la actividad simpática como la parasimpática participan en el control de la inflamación, y es indispensable el perfecto equilibrio en ambos sistemas (figs. 2–4)128.
Propuesta de integración fisiológica sistémica en acupuntura tomando como marcador sistémico a la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC). Se consideran las conexiones simplificadas entre la corteza cerebral, diencéfalo y tallo cerebral, y las medidas de la VFC incluyendo las vías por las que la corteza prefrontal podría influir en el control de la frecuencia cardíaca31,43,124. Las cortezas prefrontal, cingulada e ínsula forman una red interconectada con una comunicación bidireccional con la amígdala (flechas discontinuas). La amígdala está bajo control inhibitorio tónico a través de vías vagales prefrontales a las células intercaladas en la amígdala. La activación del núcleo central de la amígdala inhibe el núcleo del tracto solitario (NTS), que a su vez inhibe las entradas inhibitorias medulares ventrolaterales caudales (cVLM) a las neuronas simpaticoexcitadoras y simultáneamente inhibe las neuronas motoras vagales en el núcleo ambiguo (NA) y el núcleo motor vagal dorsal (DVN). Además, el núcleo de la amígdala central puede activar directamente a las neuronas simpaticoexcitadoras en la médula rostral ventrolateral (rVLM), lo que, a su vez, aumenta la salida simpática. La corteza prefrontal inhibe a la amigada central que, a su vez, quita el freno sobre el núcleo del tracto solitario favoreciendo la actividad del núcleo motor dorsal del vago y, por ende, la salida parasimpática. Los parámetros de la VFC indican la actividad de ambas ramas y sus influencias sobre los efectores orgánicos. La acupuntura, al incidir sobre los parámetros de la VFC, sugiere vías de activación a nivel de la corteza cerebral, diencéfalo, tallo cerebral y médula espinal. En función de las demandas y estado del paciente, activará al parasimpático o al simpático, influyendo sobre los efectores orgánicos que reciben inervación de ambas ramas del sistema nervioso autónomo. HF: rango de alta frecuencia; LF: rango de baja frecuencia; pNN50: porcentaje del total de pares de intervalos que difieren en más de 50 ms; rMSSD: raíz cuadrada promedio de las diferencias de la suma de los cuadrados entre intervalos RR adyacentes; SDNN: desviación estándar de los intervalos RR.
Por consiguiente, la acupuntura asumiría respuestas para focalizar el suministro de energía en ciertas condiciones muy particulares como la hipotensión, la FM y el ortostatismo (fig. 3). Incluso se ha demostrado que en atletas, la EA activa el sistema nervioso simpático e induce la liberación de epinefrina para modular la inflamación y proteger el tejido muscular, además de aliviar el dolor129. Por consiguiente, para el control de la inflamación, la acupuntura activa tanto al sistema parasimpático como al simpático61,128,130.
La VFC y su análisis no solo reflejan las entradas neuronales sobre el corazón sino también las hormonales131–133. Por lo tanto, además de medir el equilibrio autonómico, se está midiendo el cambio sutil que se produce a nivel endocrino durante el tratamiento de acupuntura.
Un nivel óptimo de VFC se asocia con la salud y la capacidad de autorregulación, y con la adaptabilidad o la resiliencia. Los niveles más altos de VFC en reposo y asociados a un mayor tono vagal, se encuentran relacionados con un mejor desempeño de las funciones ejecutivas como la atención y el procesamiento emocional por parte de la corteza prefrontal134,135. Asimismo, el procesamiento aferente de la información por parte del sistema nervioso cardíaco intrínseco puede modular la actividad frontocortical e impactar en las funciones de nivel superior134. Por lo tanto, los parámetros de la VFC permitirían conocer no solamente los efectos de la acupuntura sobre los sistemas a nivel periférico sino también sus repercusiones en las funciones cerebrales superiores (fig. 4). Por consiguiente, la VFC constituye un marcador sistémico de utilidad para evidenciar los efectos de la acupuntura que, acorde a lo señalado por los textos clásicos, restablece los desequilibrios tanto a nivel de los órganos como a nivel de la «psique» o de la mente. Teniendo así una herramienta que permite evaluar tanto al órgano como a su alma espiritual135.
Finalmente, es importante señalar que la acupuntura constituye una estrategia terapéutica con múltiples factores intrínsecos que pueden influir en los resultados terapéuticos, entre los cuales se encuentra la expectativa al tratamiento, la constitución corporal, la modalidad de estimulación, la acupuntura manual frente a la EA, la comunicación entre paciente-acupunturista, la intensidad de estimulación, los sitios de punción, la frecuencia de tratamiento, incluyendo la forma de afrontar el estrés97,134,136–139. Por ejemplo, el nivel de ansiedad modifica la VFC durante el tratamiento de acupuntura y hasta 40 min después del tratamiento, aumentando el tono simpático137. Asimismo, la expectativa negativa inhibe los efectos analgésicos de la acupuntura e incrementa los niveles de estrés durante el tratamiento. Tales cambios posiblemente explican los efectos diversos y, en ocasiones, los contrastantes sobre al tono simpático o parasimpático en el tratamiento de acupuntura140,141. Por otra parte, se cree que la manipulación correcta de la acupuntura no causará una respuesta al estrés, sin embargo, en algunas circunstancias como la manipulación excesiva, el tratamiento inadecuado o los pacientes que están muy nerviosos pero que no reciben una intervención efectiva, es probable que la acupuntura cause una respuesta exacerbada al estrés142. Por otra parte, en otro estudio se concluyó que el efecto modulador de la acupuntura sobre la VFC no solo dependía de que los puntos de estimulación «sean o no acupuntos», sino también del estado funcional del sujeto, es decir, si los sujetos se encuentran en un estado de fatiga o no143. En adición, Uchida et al.144 revelaron que el efecto inhibidor de la acupuntura sobre la FC se veía atenuado por la hipercapnia, que aumentaba el nivel tónico del sistema nervioso simpático. Los autores de ese estudio sugirieron que el efecto de la acupuntura podría ser diferente entre el estado en el que el tono simpático aumenta crónicamente y el estado en el que el tono simpático lo hace de forma aguda, como en la hipercapnia.
Por consiguiente, en estudios futuros es necesario continuar analizando los diferentes factores que influyen en los efectos de la acupuntura sobre la VFC, lo que tal vez permita tener datos más claros y comprender los resultados contradictorios descritos en algunos estudios, incluyendo las revisiones sistemáticas y los metaanálisis145–147.
ConclusionesEl registro de la FC después calcular la VFC constituye una herramienta no invasiva y fiable para evaluar los efectos de la acupuntura sobre la función del SNA. Existe evidencia para proponer que la acupuntura, en diferentes condiciones, produce una activación del sistema nervioso parasimpático y, en otras, de la actividad simpática. La modulación de ambas ramas del SNA constituye uno de los mecanismos que explican los cambios generados por la acupuntura en otros sistemas.
FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.