Los principales objetivos del tratamiento ortodóncico son generar una correcta oclusión y un adecuado alineamiento dental, lo que se ve reflejado en la salud de los tejidos orofaciales. Durante este tratamiento se requiere realizar movimientos dentales para corregir los arcos de mordida, estos movimientos son un proceso, resultado de una remodelación del ligamento periodontal, así como del hueso alveolar, en respuesta a una carga mecánica que genera una inflamación local. Esta inflamación local, si no se modula adecuadamente, puede generar efectos secundarios que promueven el abandono del tratamiento. Por otro lado, la acupuntura mediante mecanismos de control psiconeuroinmunológicos, modula las respuestas inflamatorias, por lo que los objetivos de esta revisión son analizar los mecanismos acupunturales de modulación del sistema inmune, dar un panorama de las posibles aplicaciones de esta especialidad médica como complemento del tratamiento ortodóncico para mejorar su eficiencia y abrir nuevos interrogantes que promuevan la generación de nuevas líneas de investigación.
The main objectives of the orthodontic treatment are to generate correct occlusion and adequate dental alignment, which is reflected in the health of the orofacial tissues. During this treatment, dental movements are required to correct bite arches. These movements result from remodeling the periodontal ligament and alveolar bone in response to a mechanical load that generates local inflammation. This local inflammation can generate side effects that promote treatment abandonment if not adequately modulated. On the other hand, acupuncture through psychoneuroimmunological control mechanisms modulates inflammatory responses. Therefore, this review aims to analyze the acupuncture mechanisms of modulation of the immune system, give an overview of the possible applications of this medical specialty as a complement to orthodontic treatment to improve its efficiency, and open new questions that promote the generation of new lines of research.
La especialidad odontológica de ortodoncia es quizás la única que se basa en la generación de inflamación intencional para el manejo de alteraciones estéticas y funcionales. El movimiento dental ortodóncico es una sucesión de procesos biológicos, resultado de la remodelación que generan cargas mecánicas en el ligamento periodontal (LPD), así como en el hueso alveolar1. Las cargas mecánicas que se aplican en los dientes mediante la aparatología ortodóncica se transmiten mediante el LPD al hueso alveolar, lo que genera áreas de presión y tensión que, a su vez, producen cambios en el flujo sanguíneo. Este proceso inflamatorio aséptico es modulado por un sistema de mediadores moleculares solubles y de membrana que inducen crecimiento, desarrollo y diferenciación de células in situ resultando en una remodelación ósea2,3.
Generar una correcta oclusión y un adecuado alineamiento dental son los objetivos principales del tratamiento ortodóncico, lo que se ve reflejado en la salud de los tejidos orofaciales. En este sentido, el tratamiento ortodóncico puede complementar el manejo de las afecciones de la articulación temporomandibular (ATM) y en el control de las enfermedades periodontales4. Sin embargo, durante estos tratamientos se pueden presentar diversos efectos secundarios (dolor agudo, lesiones bucales, etc.), además de que, independientemente de sus beneficios, estos tratamientos son prolongados y costosos5,6.
Existe una gran cantidad de evidencia en modelos animales y ensayos clínicos controlados sobre la activación de mecanismos de control psiconeuroinmunológicos mediante la estimulación de puntos de acupuntura; así como revisiones sistemáticas que sustentan la efectividad clínica de esta terapia en diversas enfermedades relacionadas con inflamación y dolor, tanto local como sistémico7. En consecuencia, el presente trabajo explica el plausible uso complementario de la acupuntura para el manejo eficiente del paciente en tratamiento ortodóncico.
Movimiento dental y papel de la inflamación durante el tratamiento ortodóncicoLa tensión e hipoxia generadas por las fuerzas aplicadas durante el tratamiento ortodóncico promueven la remodelación ósea y del LPD al estimular un proceso inflamatorio aséptico. Después de algunas semanas, el proceso inflamatorio pasa de agudo a crónico y proliferativo que compromete fibras nerviosas, células inmunológicas, endoteliales, fibroblastos, osteoblastos y osteoclastos8.
Las células periodontales locales, así como las inmunológicas y las plaquetas, liberan mediadores inflamatorios que activan unidades funcionales, que remodelan los tejidos óseos y periodontales; estos mediadores incluyen interleucinas (IL) 1β, IL-6, IL-10, factor de necrosis tisular alfa (TNF-α), factor de crecimiento tisular beta (TGF-β), factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF), óxido nítrico (NO), prostaglandinas (PG), osteoprotegerina (OPG) y el ligando de receptor activador para el factor nuclear κB (RANKL). Las áreas tisulares de compresión y tensión están ligadas con mediadores solubles y de membrana particulares, que modulan los procesos de reabsorción y deposición. La compresión se asocia con un aumento de la cicloxigenasa-2 (COX-2) que cataliza la generación de PG, incluyendo la PGE2, a partir del ácido araquidónico9.
Las PG activan los osteoclastos, lo que incrementa los niveles intracelulares de AMPc (monofosfato de adenosina cíclico) y potencian su capacidad de resorción, la PGE2 induce la polarización de osteoblastos y la modulación de RANKL y OPG. El incremento de RANKL y la disminución de la producción de OPG por los osteoblastos generan la polarización de los osteoclastos y la resorción ósea. La expresión de IL-1β y TNF-α genera la polarización y la activación de los osteoclastos, lo que incrementa el proceso inflamatorio y la producción de metaloproteinasas de matriz (MMP). Las catepsinas y las MMP degradan la matriz extracelular del LPD y la matriz ósea, lo que promueve la adherencia de los osteoclastos para la reabsorción ósea. El movimiento del diente comienza una vez que los osteoclastos eliminan el tejido necrótico, seguido de los osteoblastos que crean un tejido osteoide con nuevas fibrillas periodontales incrustadas en la pared del hueso alveolar y el cemento de la raíz8,10.
La IL-10 aumenta en las áreas de tensión, aumentando la OPG y reduciendo la producción de RANKL por los osteoblastos; hay una reducción general de la señalización de RANK, lo que favorece el depósito óseo mediante la inhibición de la formación, la actividad y la supervivencia de los osteoclastos. El TGF-β también se enriquece bajo tensión e induce la proliferación y la quimiotaxis de las células del LPD; regula positivamente el COL-I (gen del colágeno); recluta precursores de osteoblastos e induce su diferenciación; regula negativamente las MMP, y regula positivamente los inhibidores tisulares de metaloproteasas (TIMP). Las MMP y sus inhibidores, TIMP, actúan en conjunto para regular la remodelación y tienen patrones de expresión localizados, lo que sugiere una cuidadosa coordinación del recambio. El resultado acumulativo es un aumento de los osteoblastos y una reducción de la actividad de los osteoclastos, con producción de hueso y fibras del LPD remodeladas en el lado opuesto al movimiento del diente8,10.
Efectos secundarios y complicaciones asociadas al tratamiento ortodóncicoCuando el profesional especialista en ortodoncia realiza un tratamiento debe considerar los efectos adversos, así como los riesgos y complicaciones que se pueden presentar. Sin embargo, para la mayoría de estas complicaciones no se ha demostrado una relación directa causa-efecto. Esto no quiere decir que durante el tratamiento del paciente no se deban considerar, y se debe tener la capacidad de diagnosticar y tratar oportunamente11.
Los efectos secundarios y las complicaciones del tratamiento de ortodoncia se pueden agrupar en alteraciones dentales, alteraciones periodontales, alteraciones de los tejidos blandos, trastornos articulares, reacciones alérgicas y endocarditis infecciosa.
En la literatura se han reportado diversos efectos sobre los dientes asociados al tratamiento ortodóncico. Entre ellos cabe destacar, en la técnica de ortodoncia fija, los cambios en el esmalte. Además, a nivel radicular se puede presentar la reabsorción radicular grave (acortamiento de la raíz), lo que conlleva una disminución de la capacidad dental de soportar la fuerza requerida para una óptima función bucal, que en el peor de los escenarios se refleja en una pérdida temprana de los dientes. Generalmente se asocia con factores del paciente (mayor susceptibilidad, genética, traumatismos), ciertos tipos de movimientos o un mal manejo del tratamiento ortodóncico (fuerzas excesivas)12–14.
En cuanto a los efectos secundarios periodontales, se puede presentar dolor agudo, gingivitis, periodontitis, dehiscencias, fenestraciones, pliegues interdentales, recesión o sobrecrecimiento gingival. La etiopatogenia involucra diferentes factores que se asocian al paciente (afecciones previas, mala higiene y mayor susceptibilidad) así como al tratamiento de ortodoncia asociado15,16.
El tratamiento puede causar lesiones y afectar a los tejidos debido al uso diario de aparatos removibles, y los fijos por no poder retirarlos de la boca. Las lesiones más frecuentes son de tipo ulcerativo, eritematosas e hipertróficas, entre otras. Estas lesiones son muy variadas y por lo general se producen por desajustes de aparatos removibles o fijos, por los separadores interdentales, por la colocación o el retiro de bandas, el roce de arcos, ansas o brackets, la deficiencia en la higiene, los malos hábitos, los accidentes durante el tratamiento o incluso por el manejo incorrecto de los instrumentos odontológicos. El principal problema, especialmente en los casos de aparatología fija, es que estos aditamentos permanecerán en la boca durante un tiempo aproximado de 18 o 24 meses17,18.
Por otro lado, durante la modificación de los arcos y la mordida se pueden generar modificaciones articulares, alteraciones musculares y dentales con presentación de trastornos temporomandibulares, aunque no están claramente relacionados con el tratamiento ortodóncico. Existe cierta controversia entre estudios que describen que el estado de equilibrio morfofuncional presentado después de la intervención ortodóncica puede prevenir los efectos secundarios relacionados con los trastornos de la articulación. Por el contrario, otros estudios reportan que los contactos oclusales prematuros que se dan durante el tratamiento propician el riesgo de los trastornos temporomandibulares19.
Además, como en todo procedimiento en el que se introducen elementos ajenos al cuerpo, se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad asociadas a alérgenos como níquel, cobalto, cromo, látex y polímeros. En estos casos puede presentarse una dermatitis de la cara y el cuello, pero también pueden darse lesiones en la mucosa oral y las encías eincluso, pueden presentarse reacciones sistémicas20 en casos más graves. Por otro lado, los tratamientos de ortodoncia rara vez se encuentran asociados a endocarditis infecciosa, que puede generar complicaciones graves que pueden poner en riesgo la vida. La American Heart Association recomienda utilizar la profilaxis para la prevención de endocarditis infecciosas en el caso de pacientes portadores de prótesis valvular cardíaca, con endocarditis infecciosa previa, cardiopatía congénita y trasplante cardíaco con valvulopatía cardíaca21,22.
Medicina basada en la evidencia y mecanismos de control psiconeuroinmunológicos en acupunturaLa medicina basada en la evidencia se ha convertido en un estándar en la atención médica contemporánea y tiene el objetivo de que los profesionales de la salud realicen un uso razonado, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en su práctica diaria. Para ello, se vale de revisiones sistemáticas que son una búsqueda intensiva de evidencia clínica que se organiza, sintetiza y evalúa de manera crítica y continua para emitir las recomendaciones sobre métodos diagnósticos y de tratamiento23.
En la actualidad hay una gran cantidad de evidencia científica que explica los mecanismos de acción de la acupuntura y los estudios en biología celular y genética son tendencia. En este sentido, diversos ensayos clínicos controlados y revisiones sistemáticas respaldan su efectividad clínica24. Dentro de los mecanismos de acción de la acupuntura, la psiconeuroendocrinoinmunología ha tenido gran relevancia en las últimas décadas25. Esto se debe a que se requiere la integridad del sistema nervioso y de sus vías para que la acupuntura funcione y active diferentes mecanismos de control asociados a los estados psicológico, inmunológico y endócrino, entre otros26,27.
Se ha reportado que la acupuntura puede activar diversas vías de control neuroinmunológicas, entre las que destacan la vía catecolaminérgica (dependiente de catecolaminas), la vía colinérgica (dependiente de acetilcolina) y la vía endócrina (dependiente del cortisol)28–30, modulando las respuestas inflamatorias en modelos animales de inflamación local y sistémica, así como las respuestas inflamatorias en ensayos clínicos controlados al modificar la liberación de diferentes neurotransmisores, citocinas y quimiocinas, con los subsecuentes cambios en los estados de diferenciación y activación de células de estirpe inmunológica31.
En particular, entre las células de estirpe inmunológica asociadas al control inflamatorio que ejerce la acupuntura, los macrófagos han sido objeto de gran atención por parte de la comunidad científica. Diversos autores han demostrado que la acupuntura inhibe la activación de los macrófagos M1 mediante un efecto dependiente de la vía TLR4/MyD88. Además, la acupuntura disminuye la producción de TNF-α, IL-6, IL-1β e interferón gamma (IFNγ). Asimismo, esta terapia inhibe la expresión de la HO-1 (hemooxigenasa-1) y su factor de transcripción clave factor 2 relacionado con NF-E2 (Nrf2), suprimiendo así el estrés oxidativo. Por otro lado, la acupuntura promueve la polarización de macrófagos al subtipo M2, así como la expresión de citocinas antiinflamatorias y factores de promoción de reparación tisular, como la IL-10 y el TGF-β en diversos sistemas32.
Acupuntura para el control del dolor en ortodonciaPara lograr el movimiento dental durante el tratamiento ortodóncico se genera una inflamación local, que se manifiesta con la generación de dolor. Sin embargo, al considerarlo un síntoma propio del tratamiento de ortodoncia, se le da poca relevancia a pesar de que este dolor puede desanimar y provocar el abandono del tratamiento. En consecuencia, considerar el control de este síntoma es importante debido a que es un elemento presente desde la colocación de aparatología ortodóncica.
El dolor durante el tratamiento de ortodoncia se inicia por la aplicación de fuerzas durante la colocación de elásticos y la activación de los arcos que aumentan la producción de PGE2, sustancia P, NK-1 (neurocinina-1) e IL-1β durante las primeras 24 h tras su colocación y en cada activación de la aparatología ortodóncica, momentos en los que se ha reportado mayor intensidad del dolor. Además, estos mediadores inducen la sobreexpresión de los receptores de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1) y anquirina 1 (TRPA1) y generan sensibilización nerviosa. Para el tratamiento de esta sintomatología se propone la administración de antiinflamatorios no esteroideos, aunque su recomendación es controvertida por sus plausibles efectos en la reducción del movimiento dental y por los efectos adversos33,34.
Desde la década de 1970 se publicaron diversos estudios de investigación que demuestran el efecto analgésico de la acupuntura en modelos animales y ensayos clínicos. Esta analgesia se explica por diversos mecanismos (locales, segmentarios y sistémicos) en los que hay modulación de diversos mediadores celulares como la adenosina, las encefalinas, las dinorfinas, las endorfinas, los factores angiogénicos y los factores inflamatorios. En particular, en el manejo del dolor ortodóncico la acupuntura podría modular la producción local de IL-1β, TNF-α e IL-635. Además, otro elemento importante es la capacidad de la acupuntura para disminuir la sobreexpresión de los receptores TRPV1 y TRPA136,37.
Acupuntura en el control de la reabsorción radicularLa reabsorción radicular apical externa (EARR) es la secuela más común del tratamiento de ortodoncia, con una prevalencia que varía del 2,9 al 96%38. Es un proceso inflamatorio durante la aplicación de fuerzas ortodóncicas que comporta una necrosis isquémica localizada en el LPD. Entre los factores implicados cabe mencionar los siguientes: la predisposición individual; los factores hormonales, genéticos y nutricionales; los procedimientos de ortodoncia, el tipo de movimiento dentario, las características y el grado de fuerzas aplicadas; el tipo de tratamiento (con o sin extracciones), la longitud y proporción corona/raíz al comienzo del tratamiento, el hueso alveolar cortical y la duración del tratamiento13.
Entre los ortodoncistas hay mucha incertidumbre sobre cómo reducir el riesgo de EARR y actualmente no se dispone de una guía clínica adecuada para el tratamiento de esta patología, debido a que la evidencia en la que se basa es de baja calidad39. Por lo general, durante el tratamiento con aparatología ortodóncica la EARR aparece cuando la presión ejercida sobre el cemento sobrepasa a su capacidad reparadora y la dentina queda expuesta, esto permite a los osteoclastos degradar la raíz dental. En este sentido, si bien no existen estudios del efecto de la acupuntura en el control de la EARR, la capacidad de la acupuntura para disminuir los procesos proinflamatorios, modular el balance de osteoclastos y osteoblastos y regular la homeostasis ósea, podría ayudar a prevenir o disminuir la EARR40,41.
Acupuntura en el manejo de los trastornos temporomandibularesLas alteraciones en los componentes de la ATM pueden inducir trastornos temporomandibulares que incluyen una diversidad de signos y síntomas, entre los que destacan la ansiedad, el dolor y la disminución de la apertura bucal. Estos trastornos son un desafío tanto por su complejidad etiológica como de tratamiento.
En las alteraciones temporomandibulares existen factores mecánicos (inestabilidad oclusal, traumatismos, aumento de la fricción, parafunciones y sobrecarga funcional) que modifican la estructura de la ATM y pueden generar sobrecarga de los tejidos que la conforman. Estas sobrecargas generan deformaciones y degeneración en el cartílago condilar, aumento de la expresión de MMP-13, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial), liberación de mediadores proinflamatorios (IL-1β, IL-6, TNF-α), HIF-1 (factor de transcripción inducible por hipoxia-1) y polarización de macrófagos tisulares M1. Todo ello se traduce en una menor producción de líquido sinovial, degeneración tisular y dolor crónico que puede provocar ansiedad, depresión, pensamientos catastróficos y disminución de la calidad de vida42,43.
Entre las diversas terapias complementarias que tienen el objetivo de controlar la inflamación, el dolor y la ansiedad en los pacientes con trastornos temporomandibulares, se encuentran la acupuntura, la ozonoterapia, el plasma rico en plaquetas, el masaje, la fisioterapia, el láser y la fonoforesis, entre otros7,44. El efecto antiinflamatorio y analgésico de la acupuntura en las alteraciones temporomandibulares parece proceder de la modulación de la producción de IL-1β, IL-6 y TNF-α. Además, se ha reportado que en los trastornos inflamatorios articulares la acupuntura modula biomarcadores relacionados con la degradación cartilaginosa como MMP-1, MMP-3 y MMP-1345.
Acupuntura en la aceleración del movimiento ortodóncicoEn ortodoncia, las fuerzas aplicadas deben ser lo más ligeras posibles para evitar efectos secundarios indeseables y promover la remodelación del tejido óseo alveolar, por lo que los tratamientos suelen ser prolongados. En consecuencia, durante algunos años se ha realizado una búsqueda continua de métodos para acelerar el movimiento de los dientes, entre los que destacan la administración local o sistémica de fármacos (inyecciones de PG o relajantes musculares), los métodos quirúrgicos (corticotomías, osteotomías y microosteoperforaciones), métodos mecánicos (fuerzas vibratorias) y métodos físicos (fotobiomodulación)46,47.
Si bien es cierto que los mediadores solubles y las células implicadas presentes dependen de la fase del tratamiento y del tipo de movimiento, las fuerzas ortodóncicas óptimas generan tensión tisular en el LPD; lo que induce a modificaciones locales que promueven la extravasación de leucocitos, el aumento de macrófagos M1 y M2, así como a la síntesis y liberación de neurotransmisores, citocinas (TNF-α, IFNγ, IL-1, IL-6, IL-2, IL-3, IL-4, IL-7, IL-9, IL-12, IL-15, IL-17), factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, factores de crecimiento y metabolitos del ácido araquidónico, entre otros. La IL-1β es una citocina importante en el metabolismo óseo y en el ambiente periodontal durante las etapas iniciales del movimiento dental, esta citocina es producida por fibroblastos, macrófagos, cementoblastos, osteoblastos y osteoclastos, y se ha propuesto como potencial biomarcador para determinar la eficiencia de la remodelación alveolar ósea. A nivel local, diversas citocinas estimulan la formación de osteoclastos que producen RANKL y MMP durante la remodelación ósea. Además, RANKL estimula la diferenciación y la activación de osteoclastos a partir de monocitos que entran al hueso y degradan la matriz mineralizada promoviendo la remodelación ósea y el movimiento dental. Por otro lado, la OPG inhibe la interacción RANK-RANKL inhibiendo la diferenciación y la activación de osteoclastos. Entonces el sistema RANK/RANKL/OPG y las citocinas locales modulan y mantienen un equilibro entre el movimiento dental inducido y la reabsorción radicular48.
A nuestro entender, no existen estudios en modelos animales o ensayos clínicos controlados acerca del efecto de la acupuntura en la aceleración del movimiento ortodóncico. Sin embargo, hay evidencia de que la acupuntura puede modular la expresión de OPG y RANKL, la liberación de citocinas y la polarización de macrófagos, lo que plausiblemente podría promover una disminución de la reabsorción radicular y un aumento en la velocidad del movimiento dental durante el tratamiento de ortodoncia49,50.
ConclusiónDebido a los mecanismos neuroinmunológicos de modulación de la acupuntura, esta terapia se podría considerar un buen tratamiento complementario para disminuir los efectos secundarios de la ortodoncia y aumentar la velocidad del movimiento ortodóncico. Se propone la realización de ensayos clínicos controlados para abrir nuevas líneas de investigación y comprobar la efectividad de la acupuntura como tratamiento complementario durante la ortodoncia.
FinanciaciónLos autores declaran no tener financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
AgradecimientosS.G.Escudero-Rodríguez agradece al Consejo Nacional de Humanidades, Ciencias y Tecnologías (CONAHCyT) por la beca de estudios de la Especialidad en Ortodoncia, M.A.Bautista-Hernández agradece a la administración de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma «Benito Juárez» de Oaxaca y al Cuerpo Académico «Investigación en Salud» UABJO-CA63.