INTRODUCCIÓN
La fractura de pene o rotura de los cuerpos cavernosos es un cuadro poco frecuente, en el que se produce una solución de continuidad de la albugínea de los cuerpos cavernosos uni o bilateral, con la producción de hematoma y se asocia a lesión uretral entre el 8 y el 30% de los casos1-2. La frecuencia real se desconoce a pesar de tener consecuencias morfológicas y funcionales graves. La principal causa de que muchos de los casos no se encuentren documentados, se debe a que bastantes pacientes no consultan por ser una situación embarazosa, y en muchas ocasiones la anamnesis es dificultosa, encontrando serias dificultades para que el paciente revele el verdadero origen de la lesión3. La fractura se produce, en la mayoría de los casos, por un traumatismo con el pene en erección generalmente durante las relaciones sexuales.
En erección el grosor de la túnica albugínea disminuye de 2 a 0,25-0,50 mm, y se produce una importante pérdida de elasticidad con aumento de la vulnerabilidad ante traumatismos, sobre todo aquellos que provoquen una angulacion del pene. Los mecanismos más frecuentes de producción son durante el coito, por salida accidental del pene del interior de la vagina y posterior contusión del pene sobre el periné o pubis de la pareja. Otros mecanismos más insuales son por intento de detumescencia manual masturbación y caídas o cambios de posición en la cama con el pene en erección4-6. La fragilidad de la túnica albugínea au-menta en determinadas entidades patológicas como en la enfermedad de La Peyronie7. En un estudio, realizado por Franco de Rose et al4, se observó que el 83% de los pacientes con fracturas de cuerpos cavernosos eran portadores de alteraciones histológicas de la túnica albugínea, que disminuían su elasticidad y resistencia4.
El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica y en la exploración. El traumatismo peneano se acompaña de audición de un chasquido, doloroso o no, detumescencia peneana, frecuentemente incurvación del pene hacia el lado contrario de la fractura y aparición de hematoma en la mayoría de los casos limitado al pene por integridad de la fascia de Buck, mientras que si hay lesión de ésta, el hematoma estará limitado por la fascia de Colles y será inguinoescrotal3,6 (figs. 1 y 2).
Figura 1. En la mayoría de los casos, y por integridad de la fascia de Buck, el hematoma queda limitado al pene.
Figura 2. Si hay pérdida de la integridad de la fascia de Buck, el hematoma estará limitado por la fascia de Colles y será peneano en inguinoescrotal.
La lesión proximal es más frecuente y el lado derecho está en más casos afectado que el izquierdo. Lo más habitual es que la rotura sea unilateral, en la zona ventral y en sentido transversal. La rotura asociada de uretra suele implicar un trauma de mayor intensidad. La hematuria, la uretrorragia, la dificultad miccional o la retención aguda de orina orientan hacia la lesión uretral, que en caso de aparecer deberá repararse y añadir profilaxis antibiotica. En caso de que el hematoma peneano sea de gran cuantía y comprima el cuerpo esponjoso, puede aparecer dificultad miccional aún estando integra la uretra3,8.
En la exploración física se aprecia desviación del pene contralateral al cavernoso lesionado, secundario al hematoma y, en ocasiones, puede palparse la solución de continuidad de la albugínea8.
Ante la duda diagnostica se pueden realizar diversas pruebas de imagen como ecografía convencional, ecografía-Doppler-color (EDC), cavernosografia, uretrografía, uretrocistoscopia o resonancia magnética. La ecografía es una prueba no invasiva, en la que se objetiva el hematoma y, a veces, es posible observar la perdida de continuidad de la túnica albugínea, en forma de área hipoecogénica. Es el método de imagen más útil y asequible para confirmar el diagnostico (figs. 3-5). Como inconvenientes destacar que es observadordependiente y que no permite detectar pequeñas roturas por lo que son frecuentes los resultados falsamente negativos5-8. Por ello, algunos autores utilizan y recomiendan la EDC, además de poder valorar la integridad de las arterias cavernosas y venas peneanas, y para detectar complicaciones en la evolución, como la disfunción eréctil y las deformidades del pene9. Así pues, la EDC bien podría ser una buena exploración en la valoración inicial del traumatismo peneano y en su seguimiento. Otros autores creen conveniente producir erección artificial, mediante inyección intracavernosa de de PGE-1, y valoración del crecimiento del hematoma y de la desviación del pene, en casos específicos de exploración dificultosa, larga evolución o mantenimiento de erecciones dolorosas8.
Figura 3. Imagen ecográfica de baja densidad (asterisco) correspondiente a hematoma en base de pene, focalizada sobre cuerpo cavernoso que se extiende hasta zona marcada con flecha. Dicho hematoma se considera dependiente por sangrado cavernoso y con distorsión de la línea ecogénica que delimita esta estructura del pene.
Figura 4. Ecografía dorsal del pene que visualiza los hallazgos siguientes: marcado engrosamiento de la albugínea del cuerpo cavernoso (entre puntas de flechas verticales), con imágenes líquidas (flechas horizontales) que se relacionan con zonas licuadas del hematoma.
Figura 5. Ecografía transperineal que revela la presencia de una colección (entre línea de puntos A y B) localizada en el cuerpo cavernoso, que se encuentra limitado por las puntas de flecha (plano sagital).
La cavernosografía es una técnica invasiva, no disponible es la mayoría de los servicios de urgencias y no exenta de potenciales complicaciones, como la fibrosis o la infección cavernosa8,9.
La uretrocistografía es una prueba muy recomendable cuando se sospecha lesión uretral. Dejando la uretroscopia en casos excepcionales de duda.
La resonancia magnética permite una gran visualización de la túnica albugínea en la porción pendular del pene, siendo la técnica diagnostica más fiable para esta entidad10,11, pero su alto coste y escasa accesibilidad en los servicios de urgencias le restan protagonismo6,8,9. En ella se observa la rotura de la albugínea como una interrupción en la señal de baja intensidad en T2 y característica de esta estructura8,9.
El diagnostico diferencial, principal y más grave del la fractura de pene, es con la rotura de la vena dorsal profunda del pene, que tiene una etiología traumática y unas manifestaciones clínicas similares5,6,8, aunque no suele presentar chasquido ni desviación peneana3.
MÉTODO
Se realizó una búsqueda retrospectiva, de pacientes con fractura de pene, atendidos en el Servicio de Urgencias y operados en el Servicio de Urología, del Hospital Universitario de Canarias (HUC), según codificación y registro desde enero de 1994 hasta julio de 2008. Se contactó telefónicamente, en julio de 2008, con los tres pacientes y al objeto de conocer el estado de las variables: erección, incurvación, micción; además de eventual comentario relacionado con su antecedente de fractura de pene.
PACIENTES
Caso 1
Paciente varón de 36 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al servicio de urgencias del HUC, por dolor y pérdida de erección inmediata tras traumatismo del pene contra la pelvis de su pareja durante la relación sexual.
En la exploración física se objetiva pene aumentado de tamaño, con hematoma predominantemente derecho que no traspasa la base del pene y solución de continuidad en cuerpo cavernoso derecho a la palpación, junto con leve uretrorragia con coágulos.
Se interviene con carácter urgente (26 de septiembre de 2005). Previo cuidadoso sondaje vesical, por la referida leve uretrorragia, se realiza incisión subcoronal, denudación del pene y evacuación de hematoma. Una vez “limpio” el campo quirúrgico, se confirma rotura de albugínea del cuerpo cavernoso derecho, que abarca gran parte de su recorrido en sentido longitudinal. A continuación, se procedió a la reparación del defecto mediante puntos sueltos de material reabsorbible. Se dejó el catéter uretral y vendaje compresivo.
El paciente fue dado de alta a las 24 h con cobertura antibiótica y tratamiento antiinflamatorio, retirándose catéter uretral a los 7 días de la intervención. En revisiones posteriores el paciente permaneció con buenas erecciones y sin secuelas. En último control, vía telefónica, de julio reciente, el paciente nos dice tener una buena erección sin incurvación alguna y, sobre todo, y sin requerirlo, nos manifestó sentirse “muy satisfecho de haberse operado”.
Caso 2
Varón de 31 años, con únicos antecedentes de postectomía y apendicectomía, que acude al servicio de urgencias por dolor y tumefacción, acompañado de dificultad para orinar, tras traumatismo coital en el que notó un “chasquido” en el pene.
En la exploración física se evidencia importante hematoma en el pene que respeta la fascia de Buch, desviación peneana ventral y uretrorragia activa. Igualmente, se interviene con carácter urgente por el servicio de urología (14 de febrero de 2005), con abordaje subcoronal y evacuación del hematoma. Durante la exploración quirúrgica se objetiva sección completa de uretra peneana en su tercio medio y rotura de la albugínea de ambos cuerpos cavernosos. Cierre de cuerpos cavernosos con puntos sueltos de material irreabsorbible 3-0 con puntos invertidos y uretroplastia con anastomosis terminoterminal con material reabsorbible 4-0. Se deja sonda vesical y talla vesical, mediante punción suprapúbica.
La evolución postoperatoria fue satisfactoria, con alta a los 7 días portando sonda y talla vesical. A los 20 días del alta se retira sonda vesical realizando posteriormente una cistouretrografía anterógrada, en la que no se evidencia fuga de contraste ni estenosis uretral. El paciente permanece con talla vesical pinzada hasta los 40 días del alta, en el que se realiza cistouretrografía retrograda, evidenciando buen relleno vesical sin estenosis uretral procediendo a la retirada de la talla vesical.
En las revisiones posteriores, el paciente presenta buen chorro miccional y erecciones aceptables con mínima desviación ventral. En último control, vía telefónica y en julio reciente, nos confirma esos datos, ya sin incurvación alguna; sin embargo, “nota como rigidez en la zona operada, en las relaciones, sólo ocasionalmente”.
Caso 3
Varón de 23 años de edad, en seguimiento por cardiología por síndrome de Wolf-Parkinson-White, que acude al servicio de urgencias por dolor y tumefacción en cara lateral derecha del pene, tras traumatismo peneano durante una relación sexual, en la cual el paciente oyó un “chasquido”, notó dolor súbito en el pene, con posterior hematoma en el mismo, además de ambos testículos y raíces de miembros inferiores. Fue valorado y remitido a domiclio con tratamiento antiinflamatorio y frío local. A los 15 días vuelve al servicio de urgencias, siendo entonces evaluado por nuestro servicio de urología. En la exploración, el paciente presentaba un “bultoma” y un hematoma residual en la base de pene derecha, doloroso a la palpación, identificándose solución de continuidad en la base de cuerpo cavernoso derecho, con desviación ventral izquierda.
Se procedió al ingreso hospitalario del paciente y se realizó exploración quirúrgica programada a las 48 h (1 de febrero de 2000). Se realiza sondaje vesical. Mediante abordaje subcoronal y denudación, se evidencia un moderado hematoma subcutáneo de predominio derecho y rotura de la albugínea del cuerpo cavernoso ipsilateral en su tercio proximal de aproximadamente 3 cm de longitud, que se sutura con puntos sueltos de material reabsorbible 3-0 y corrección de curvatura ventral mediante 4 puntos invertidos de plicatura a lo Nesbit, con material irreasorbible 3-0.
La evolución postoperatoria fue buena, retirando la sonda vesical a las 24 h y procediendo al alta a las 48 h. A los 30 días, el paciente aún presentaba ligera inflamación peneana sin hematoma residual, buenas erecciones sin curvatura, refiriendo “palpar” los puntos de sutura durante dichas erecciones. A los 5 meses, el paciente presenta una exploración física anodina refiriendo mínimas molestias en erección. En controles sucesivos el paciente se mantiene asintomático. En último control, en julio reciente y por vía telefónica, nos dice tener buena respuesta eréctil, incluso “más derecho”. Se hace notar que antes de la fractura de pene, presentaba una leve-moderada incurvación ventral izquierda. Significativamente, se nos quejas de los “15 días perdidos” entre las dos visitas a urgencias.
DISCUSIÓN
Dentro de las posibilidades terapéuticas, en la entidad que nos ocupa, se encuentra la actitud conservadora, el tratamiento quirúrgico precoz o el tratamiento quirúrgico diferido. El tratamiento de la rotura de los cuerpos cavernosos ha ido evolucionando a lo largo de los años. La tendencia actual, que demuestra tener menor incidencia de secuelas, es la reparación quirúrgica inmediata, pero parece que algunos pacientes no se benefician claramente de este tipo de intervención, y pueden tener similares resultados con tratamiento conservador mediante vendaje compresivo y frío local mediante bolsas de hielo, antiinflamatorios, antiandrógenos y antibióticos y/o cirugía diferida9. El principal problema estriba en determinar qué pacientes son susceptibles de tratamiento quirúrgico inmediato y cuáles no. Parece que los que claramente se benefician de la cirugía no diferida son aquellos con lesión uretral, dificultad para la micción y gran hematoma3,12.
La actitud conservadora era la más utilizada hasta la década de 1970 y se basa en cateterismo uretral, vendaje compresivo, elevación del pene, analgésicos, antiinflamatorios, antibioticos y fármacos para el control de las erecciones. La actitud conservadora ocasiona secuelas (disfunción eréctil, incurvación peneana, estenosis de uretra) en el 10-53% de los casos13,14. Además, a la actitud conservadora se atribuye una mayor estancia hospitalaria, una recuperación más tardía de la actividad sexual7,13, así como una mayor tasa de complicaciones según la literatura1,2,8,15. A pesar de la mayor tasa de complicaciones observadas en la mayoría de los estudios, algunos autores no han encontrado diferencias significativas en cuanto a la incidencia de complicaciones entre el tratamiento conservador y el quirúrgico temprano14,16.
El tratamiento quirúrgico precoz basado en evacuación del hematoma, reparación de la albugínea y de las posibles lesiones asociadas cuenta con la aceptación de la mayoría de los urólogos en la actualidad6,7, obteniendo est ancias más cortas y menor tasa de complicaciones1,2,8,15.
El abordaje más ampliamente defendido y utilizado es la incisión circunferencial subcoronal, con denudación del pene hasta su base3. Este acceso permite una fácil evacuación del hematoma, una exposición adecuada de los cuerpos cavernosos y de la uretra, facilitando la reparación de la rotura albugínea, así como permitir una correcta búsqueda y localización de facturas asociadas de menor tamaño16.
La técnica con mayor aceptación consiste en la sutura discontinua, con puntos de material reabsorbible de 3-4/0, aunque se obtienen resultados parecidos con material no reabsorbible con puntos invertidos, ya que, al no estar el nudo en contacto con la superficie del pene, se reduce la sensación de dureza puesta marcadamente de manifiesto con la erección durante las relaciones sexuales, sensación que se asocia a este tipo de sutura cuando no se invierte el nudo. Se debe reservar especialmente la sutura no reabsorbible para los raros casos de rotura recidivante3.
Otro tipo de abordaje consiste en la realización de una incisión corporal longitudinal sobre la zona del hematoma, ideal cuando sospechemos lesiones albugíneas pequeñas, a pesar de no permitirnos la exploración del resto del pene pudiendo pasar por alto lesiones acompañantes. También se ha descrito otro tipo de abordaje, basado en la incisión inguinoescrotal, que al trabajar sobre una zona no edematosa permite una mejor visualización de la rotura, aunque este tipo de incisión tampoco permite la evaluación de lesiones asociadas3.
En cualquier caso, se considera muy recomendable la colocación de vendaje compresivo y sonda uretral durante 48 h para disminuir la posibilidad de hematomas postoperatorios3,17.
En la mayoría de los estudios se atribuye ventaja en cuanto a la incidencia de secuelas al tratamiento quirúrgico precoz, publicando la mayoría de los autores una completa recuperación sexual, con ausencia o mínima incurvación peneana5,8. Datos que coinciden con los hallazgos comunicados con estos tres casos clínicos y reforzado con la evitación de las complicaciones más frecuentes de la rotura de cuerpos cavernosos, sobretodo en casos con abordaje conservador, como incurvación peneana, erecciones dolorosas, fístulas uretrocutaneas, fistula cavernosa, infección, placa fibrotica, estenosis cavernosa e impotencia3. Téngase además en cuenta que los trastornos de la función sexual en pacientes sometidos a reparación quirúrgica afectan, casi exclusivamente, a aquellos pacientes que demoraron la solicitud de atención especializada7,13. La mayoría de los autores coinciden en que una solicitud de atención especializada temprana, el diagnóstico precoz y la reparación quirúrgica inmediata disminuyen el tiempo de hospitalización, las posibles complicaciones y contribuyen a una recuperación precoz de la actividad sexual3.
CONCLUSIONES
Aunque nuestra casuística es corta (3 casos), al tiempo que similar a lo descrito por otros autores, indican que la fractura traumática de pene, o rotura de los cuerpos cavernosos, es una entidad poco frecuente, que sin embargo debemos conocer y manejar adecuadamente. Sobre todo, porque su diagnóstico es básicamente clínico (anamnesis y exploración). En caso de duda diagnóstica, la prueba complementaria a realizar es la ecografía, preferentemente en su modalidad de EDC. Sólo en situaciones muy excepcionales recurriremos a otros procedimientos. Igualmente, se recomienda la mencionada EDC para el control evolutivo en pacientes con complicaciones.
El tratamiento debe ser quirúrgico, preferentemente con carácter de urgencia y secundariamente como urgente diferido, en la certeza de que es la mejor opción para evitar secuelas como la incurvación del pene y la disfunción eréctil.