La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial1, siendo considerada en sí misma un factor de riesgo para otras enfermedades crónicas. Se han demostrado sus efectos limitantes sobre la calidad de vida, incluyendo consecuencias negativas en la esfera sexual2.

La rehabilitación respiratoria es una de las medidas terapéuticas más extensamente utilizadas en pacientes con EPOC3, consiguiendo disminuir el número de exacerbaciones respiratorias4 y mejorando la calidad de vida5. Sin embargo, hasta la fecha no se ha evaluado nunca la utilidad de esta medida terapéutica en relación con la función sexual y la disfunción eréctil (DE).

La evaluación de la DE debe realizarse con intención terapéutica, centrándonos en su identificación y repercusión sobre el paciente o su pareja. Además, se recomienda realizar un diagnóstico etiológico, identificando comorbilidades o causas concurrentes y modificables. Para diagnosticar la DE, su gravedad y eventual respuesta a tratamiento, se utilizan cuestionarios validados, siendo el más extendido el International Index of Erectile Function (IIEF)6.

Nos planteamos la hipótesis de que el tratamiento de pacientes EPOC mediante un programa de rehabilitación respiratoria (PRR) provoca mejoría en la función sexual. Diseñamos un estudio con el objetivo principal de evaluar la repercusión de un PRR en pacientes con EPOC sobre la función eréctil y la salud sexual, evaluada mediante el cuestionario IIEF. Como objetivos secundarios, nos planteamos conocer la valoración de los pacientes de ese tratamiento con PRR para sus problemas eréctiles, mediante el uso del cuestionario Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction (EDITS)7. Adicionalmente, nos planteamos conocer la epidemiología de los problemas de función sexual en pacientes con EPOC candidatos a un PRR en nuestra comunidad.

Realizamos un estudio prospectivo de intervención de cohorte única, cuyo protocolo fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación. Entre los pacientes que acuden a una consulta monográfica de EPOC aplicamos los siguientes criterios de inclusión: varones entre 40-80 años, con pareja estable, diagnosticados de EPOC según los criterios GOLD —fumadores de> 10 paquetes-año, con un volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) <0,70 posbroncodilatador— y candidatos a entrar en un PRR. Eran elegibles para este PRR pacientes en tratamiento medicamentoso óptimo para la EPOC que hubiesen presentado en el año previo ≥ 2 agudizaciones respiratorias, precisando tratamiento mediante antibioterapia o corticoterapia, pacientes que en el año previo hubiesen precisado de un ingreso hospitalario por agudización de EPOC o pacientes con grado de disnea basal> 2 en la escala Medical Research Council Modificada (mMRC). Consideramos criterios de exclusión: causas quirúrgicas de DE —cirugía prostática radical o rectal previa—, anormalidades anatómicas genitales —enfermedad de Peyronie— o identificación de causa etiológica clara de disfunción sexual. Tampoco eran elegibles los pacientes con tratamiento activo para DE —inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, alprostadilo intrauretral o intracavernoso, o prótesis peneana. Tampoco fueron candidatos aquellos incapaces de cumplir con el PRR o que rechazasen participar en el estudio. Tras comprobar su elegibilidad, los pacientes fueron informados de los objetivos y los métodos del estudio, firmando un consentimiento informado.

La información a recoger incluyó datos demográficos —edad, pareja estable—, datos clínicos relativos a comorbilidades, antecedentes urológicos, tabaquismo y medicaciones habituales, y datos respiratorios —cuestionario COPD Assessment Test (CAT), grado de disnea de la mMRC y número de agudizaciones en el último año—, datos recogidos mediante entrevista clínica. Realizamos una exploración física dirigida —peso, talla, anormalidades genitales o signos de hipogonadismo— y pruebas de función respiratoria —FVC, VEMS, VEMS/FVC, test de marcha de 6 min (T6MM)— y determinación analítica incluyendo hemograma, testosterona (T), hormona luteinizante (LH), hormona folículo-estimulante (FSH), estradiol y progesterona. Los pacientes son preguntados sobre si se consideran sexualmente activos y se les administra la versión en español del IIEF6.

Posteriormente, los pacientes desarrollaron el PRR, consistente en 3 sesiones semanales de 1 h de duración de ejercicio de entrenamiento incremental, y 2 sesiones de 30 min sobre educación sanitaria relacionada con la EPOC, durante un periodo de 2 meses. Tras finalizarlo, programamos revisiones a la semana y a los 6 meses. Cada visita incluye entrevista clínica y análisis de parámetros respiratorios. En la última, además, administramos el cuestionario IIEF y una versión traducida al castellano no validada del cuestionario EDITS7 (anexo).

Realizamos análisis estadístico descriptivo de los parámetros iniciales demográficos y aspectos relativos a la función respiratoria inicial. Comparamos los parámetros respiratorios entre pacientes que refieren actividad sexual frente a los que no la presentan, mediante pruebas t de Student o W de Wilcoxon. Analizamos el cambio en la puntuación total del IIEF, globalmente y en cada dominio, entre los valores iniciales y los resultados 6 meses tras PRR mediante prueba t para muestras emparejadas o suma de rangos de Wilcoxon según la distribución de los datos se ajuste a la normalidad —valorada mediante Shapiro-Wilk. Consideramos una p <0,05 diferencia estadísticamente significativa. Los análisis fueron realizados mediante STATA 13.1 para Mac (StataCorp LLC, Lakeway Drive, TX, USA).

Entre marzo del 2014 y agosto del 2016, 96 pacientes fueron incluidos en el PRR; 31 fueron mujeres. De los varones, uno rechazó participar en el estudio y 2 presentaban criterios de exclusión, dejando una muestra final de 62 varones incluidos en PRR que cumplían los criterios de inclusión y aceptaron participar en el estudio. Edad media de 66,5 años (SD 7,2). El índice de masa corporal (IMC) medio fue 29,4kg/m2 (SD 5,2); 52 eran exfumadores (83,9%) y 10 fumadores activos (16,1%). Los parámetros respiratorios iniciales fueron FEV1 44,8% (SD 17,7), FVC 81,7% (SD 23,4), T6MM 389 m (SD 96), disnea mMRC 2,2 puntos (SD 0,6) y CAT 13,6 puntos (SD 7,8).

Ningún paciente presentaba alteraciones hormonales en la analítica inicial. En la entrevista inicial, 10 pacientes (16,1%) se definieron como sexualmente activos.

No se aprecian diferencias significativas en ninguno de los parámetros respiratorios iniciales entre los pacientes sexualmente activos y los no activos, FEV1 (p=0,9), FVC (p=0,5), grado de disnea mMRC (p=0,8), número de exacerbaciones (p=0,3). Tampoco se encontraron diferencias en el IMC entre ambos grupos.

La puntuación inicial total en el cuestionario IIEF fue 27,4 (SD 17). En cada dominio, las puntuaciones medias iniciales fueron: función eréctil 8, función orgásmica 4, deseo sexual 5,6, satisfacción con relaciones 5,3 y satisfacción global 4,5.

La duración media del PRR fue de 2,2 (SD 0,7) meses.

La puntuación total en el IIEF a los 6 meses de completar el PRR fue 33,5 (SD 19,1). En los dominios del cuestionario, las puntuaciones medias finales fueron: función eréctil 11,1, función orgásmica 5, deseo sexual 6,5, satisfacción con relaciones 6,1 y satisfacción global 4,7.

Tras el PRR, se produjo mejoría significativa en la distancia caminada en el T6MM 37,9 m (IC95%, 24,5-51,4, p <0,0001) y disminución significativa en el grado de disnea mMRC –1,1 puntos (IC95%, –1,3- –1, p <0,0001). Esta mejoría, en cambio, fue no significativa en FEV1 2,6 (IC95%, –0,8-6 p=0,23) y CAT –1,9 (IC95%, –3,9-0,1, p=0,06).

Se demuestra un aumento significativo en la puntuación total del IIEF: 6,1 (IC95%, 1,9-10,3, p <0,01). Asimismo, se aprecia mejoría en todos los dominios: función eréctil 3,1 (IC95%, –0,5-6,7, p=0,08), función orgásmica 1 (IC95%, –0,6-2,6, p=0,16), deseo sexual 0,9 (IC95%, –0,8-2,5, p=0,25), satisfacción con relaciones 0,9 (IC95%, 0,2-1,8, p <0,05) y satisfacción global 0,3 (IC95%, –1,1-1,6, p=0,68). Este cambio solo fue significativo en el dominio de satisfacción con relaciones (tabla 1).

Los resultados del cuestionario EDITS muestran que el tratamiento mediante PRR ha cumplido considerablemente las expectativas (ítem 2) para la mayoría de respondedores. El uso del tratamiento (ítem 4) ha sido moderadamente sencillo mayoritariamente. Respecto al impacto del tratamiento en la confianza sobre la capacidad de participar en la actividad sexual (ítem 7), la mayoría manifestó que el PRR les hacía sentir algo más confiados. Sin embargo, preguntados sobre la satisfacción de la pareja con los efectos del tratamiento (ítem 8) y con la opinión de la misma sobre continuar el tratamiento, los pacientes respondieron mayoritariamente que creían que su pareja no estaba ni satisfecha ni insatisfecha, y que la pareja no tenía opinión en la continuación del tratamiento. Por último, preguntados por la dureza de la erección en comparación con antes del tratamiento (ítem 11), casi la totalidad de encuestados manifestó que la calificaría como algo más dura que antes. En el resto de ítems, la fuerte dispersión de las respuestas obtenidas impide obtener resultados concluyentes.

La DE es una condición muy prevalente. Se considera mixta, pudiendo ser predominantemente funcional (psicógena) o física (orgánica). Existen muchos factores de riesgo identificados8,9. Uno de los principales es el hábito tabáquico, existiendo asociación directa entre dosis y DE, apareciendo diferencias significativas en pacientes con consumos> 20 paquetes/año10. Deben considerarse también factores hormonales, como el hipogonadismo o la deficiencia androgénica sintomática. Su prevalencia en varones entre 30 y 79 años es del 5,6% y de ellos el 16% presentará DE11.

La evaluación de la DE consiste en identificarla, con intención terapéutica, analizando posibles comorbilidades o causas modificables. Pueden requerirse pruebas de laboratorio, para descartar causas metabólico-endocrinas subyacentes. Se recomienda, para diagnosticar, categorizar y evaluar la respuesta al tratamiento, emplear cuestionarios validados autoadministrados. El más extendido es el IIEF6, del que se ha popularizado su versión corta o Sexual Health Inventory for Men. Más orientado a monitorizar el efecto y satisfacción con los tratamientos para DE, se ha descrito el EDITS7.

La EPOC es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial1, siendo en sí misma un factor de riesgo para otras enfermedades crónicas. La presencia de comorbilidades en las cohortes de pacientes con EPOC es mayoritaria —entre el 50 y el 90%—, siendo común la presencia de varias comorbilidades en cada paciente12,13. En cohortes seleccionadas de pacientes enrolados en PRR estas comorbilidades son algo menores14. La hipótesis más extendida para esta causalidad conjunta es un proceso proinflamatorio multiorgánico15-18. Pese a coexistir DE con múltiples comorbilidades, escasos estudios la relacionan con EPOC13,19-22. Dentro de las posibles causas de DE en la EPOC, se postuló la disminución de T. Esta se cree multifactorial, sin demostrarse que empeore la sintomatología respiratoria23,24. Sin embargo, la prevalencia de hipogonadismo en la EPOC se ha demostrado similar a la de la población general en el mismo rango de edad23. En nuestro estudio, los niveles de T iniciales fueron normales en todos los pacientes. Otra posible etiología de DE en la EPOC es el estado de hipoxia. La neuropatía autónoma periférica inducida por hipoxia crónica fue la explicación propuesta en los primeros estudios en EPOC25. Situaciones de hipoxia ambiental en pacientes con función eréctil normal provocan alteraciones significativas en registros de tumescencia nocturna26. La correlación entre la SatO2 y grado de DE es controvertida, sin demostrarse en todas las publicaciones2,16,27. En nuestro estudio, no aparecieron diferencias significativas en los parámetros respiratorios entre pacientes con actividad sexual y aquellos que no la referían.

El impacto en la calidad de vida de la EPOC ha sido evaluado en múltiples ocasiones, sin apenas analizarse la esfera sexual. Sin embargo, los pacientes preguntados muestran interés en su actividad sexual28,29. Además, algunos tratamientos de la enfermedad respiratoria mejoran este aspecto, coincidiendo todos los autores en la necesidad de evaluar la función sexual de manera dirigida2,16,20,22,28. El primer artículo sobre función sexual en EPOC, en 1982, correlacionaba significativamente deterioro de función respiratoria con impotencia. Para la detección de DE no emplearon escalas validadas y, acorde con la época, los tratamientos para la DE orgánica se limitaban a maniobras hormonales y prótesis peneanas25. También sin cuestionarios validados, otros estudios analizaron la repercusión en la esfera sexual de la EPOC y la enfermedad respiratoria crónica, sin encontrar en cambio diferencias en la función respiratoria entre pacientes con DE y sin ella28, lo que concuerda con nuestros resultados. Areias et al. incluyeron la DE entre las comorbilidades a estudiar en una cohorte de pacientes EPOC. Sin cuestionarios validados, encontraron una prevalencia del 48%12. El primer abordaje mediante IIEF se publicó en 20052, hallando correlación entre la severidad de la DE y la EPOC, y entre la severidad de la DE y la duración de EPOC. Todos los dominios del cuestionario estaban alterados, excepto el deseo sexual, manteniendo el 90,6% la libido conservada. Anecdóticamente, en esta población identificaron hasta un 33% de eyaculación precoz2. Esta correlación entre grado de DE y severidad de EPOC ha sido de nuevo evidenciada recientemente, también empleando el IIEF21. Karadag et al. demostraron hasta un 87% de DE en una cohorte con EPOC16, lo que concuerda con nuestro porcentaje de pacientes que refieren no ser activos sexualmente. Curiosamente, en el estudio de Karadag et al. el porcentaje de DE fue similar en su grupo control, aunque estos presentaban menor severidad. Planteaban la importancia del estado de inflamación sistémica en la EPOC, detectando niveles de factor de necrosis tumoral alfa sérico más elevados en la DE moderada y severa16. Esta inflamación sistémica en enfermedad respiratoria también explicaría la mayor incidencia y aparición precoz de DE en asmáticos, comparados con voluntarios sanos17. Más recientemente, otro estudio, encontró diferencias significativas en presencia y severidad de DE, presencia de depresión y grado de tabaquismo entre pacientes con EPOC y voluntarios sanos27. No hallaron diferencias en T, aunque sí en FSH, LH y estradiol. En el grupo con EPOC demostraron correlación entre FEV1 y SatO2 con DE, y entre edad y DE27. Collins et al. también encontraron una elevada prevalencia de disfunción sexual (74%) en pacientes EPOC, catalogándose la mayoría de pacientes como insatisfechos con su función sexual actual29. Estos datos son similares a los de nuestro estudio. Sin embargo, ellos encontraron T algo menores en el grupo con DE y diferencias significativas en sintomatología depresiva29. No encontraron diferencias en el número de fallecimientos entre pacientes con DE y sin ella, no pudiendo demostrar que la DE es factor de riesgo independiente para la mortalidad29. También empleando IIEF, Turan et al. encontraron un 76,7% de DE en una cohorte con EPOC20. En su serie, correlacionaban la severidad de la DE con la puntuación en la escala mMRC20, parámetro que en nuestro estudio mejora tras el PRR y que podría explicar la mejoría obtenida en la función sexual. Un porcentaje más elevado (87%) de DE —diagnosticada con IIEF-5— en una cohorte con EPOC fue evidenciada recientemente por Dias et al. en población portuguesa. En esta publicación, puntuaciones elevadas en CAT se asociaron con mayor severidad de DE. En nuestro estudio, CAT mejora con la rehabilitación, quedando al límite de la significación estadística, lo que también ayudaría a explicar los beneficios en la esfera sexual. También recientemente, la mayor presencia de DE en la EPOC ha sido corroborada a nivel poblacional, usando datos codificados13.

El primer intento de relacionar el tratamiento de la EPOC con mejoría en la función sexual fue realizado en 1993, valorando la DE —sin cuestionarios— tras 24 h o un mes de oxigenoterapia30. Observaron mejoría en el grupo de tratamiento largo en el 42% de los pacientes, encontrando diferencias en T pre y postratamiento más marcadas en pacientes con mejoría de función sexual30. Sin embargo, el aumento de T tras la oxigenoterapia en pacientes EPOC no ha sido confirmado en otros estudios, mostrando resultados similares en eje hipotálamo-hipófiso-testicular pre y postratamiento31. Otro enfoque fue el estudio de Svartberg32, un ensayo clínico aleatorizado administrando T intramuscular mensual frente a placebo en pacientes con EPOC. Objetivaron mejoría —no significativa— en el IIEF-5 pre y postratamiento, demostrando diferencias significativas entre el grupo con T y con placebo32. También ha sido estudiada la relación entre la ventilación mecánica no invasiva en pacientes con fallo pulmonar crónico y la esfera sexual, demostrando que solo el 34% es sexualmente activo, y que en un 35,8% de los casos la actividad sexual disminuyó al iniciar la ventilación mecánica33. En este estudio, el 31,3% indica como razón para la inactividad sexual el «estar muy enfermo», correlacionando esta percepción con peores cifras de PO2 en reposo y con disminución del FEV133. En pacientes con overlap syndrome —EPOC+apnea obstructiva del sueño— tratados con presión positiva continua en las vías respiratorias y broncodilatadores, se encontró mejoría significativa en los resultados individuales de función eréctil valorada mediante cuestionario validado34, algo similar a lo hallado en nuestro estudio. Respecto a la satisfacción de los pacientes con la mejoría de su función eréctil, Perimenis et al. encontrarom que solo el 17% estaba satisfecho —valorado sin emplear una escala validada34. Esto difiere de nuestro estudio, donde empleamos un cuestionario específico y apreciamos un buen grado de satisfacción.

Analizando la relación del tratamiento de la DE y su repercusión en la EPOC, solo encontramos un artículo —basado en casos clínicos— de mejoría de fatiga poscoital con sildenafilo35.

La rehabilitación respiratoria es una de las medidas terapéuticas más extensamente utilizadas en la EPOC3, mejorando la calidad de vida5 y disminuyendo las exacerbaciones respiratorias4. Sin embargo, según nuestro conocimiento, hasta la fecha no se había evaluado la utilidad de esta medida terapéutica sobre la DE mediante el cuestionario IIEF.

Demostramos que la función eréctil en pacientes con EPOC mejora tras un PRR, especialmente el dominio relativo a la satisfacción con las relaciones. Esta mejoría podría atribuirse a la optimización de la capacidad de realizar ejercicio que consiguen los PRR, lo que mejora de manera directa la calidad de vida de estos pacientes.

Como limitaciones de nuestro estudio, mencionaremos el reducido tamaño muestral, consecuencia de los criterios estrictos de inclusión, que garantizan un grupo lo más uniforme posible y evitan factores de confusión. Podría existir sesgo de motivación en aquellos que aceptan participar, condicionando una mejoría subjetiva. En nuestra muestra solo existió rechazo de un paciente, por lo que no debería tener repercusión en los resultados. La evaluación ha sido realizada mediante cuestionarios autoadministrados validados. El cuestionario EDITS se ha empleado mediante una traducción propia de los autores, al no existir una versión validada en castellano. Estos cuestionarios pueden presentar problemas de interpretación o comprensión. Podría completarse la evaluación de la DE con pruebas objetivas (medición de rigidez peneana o doppler peneano) para apoyar nuestros resultados. Adicionalmente, las conclusiones obtenidas deben limitarse a la cohorte de pacientes EPOC tratados en PRR, al no disponer de un grupo control de pacientes sanos ni pacientes EPOC no participantes en PRR.

Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con EPOC incluidos en un PRR refiere ser activo sexualmente. No se aprecian diferencias respiratorias entre los pacientes EPOC activos y no activos sexualmente. La rehabilitación pulmonar provoca mejoría significativa en la función sexual, especialmente en la satisfacción con las relaciones.

Este estudio ha sido financiado mediante una beca otorgada por la Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Enfermedad Respiratoria (SOCALPAR), en su convocatoria de 2014. SOCALPAR tiene su domicilio fiscal en Valladolid (España).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con este artículo.