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Dispareunia
Dyspareunia
Jesús Florido Navíoa, María José García Garcíaa
a Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Granada. Granada. España.
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lo primero que llama la atenci&#243;n en este caso es que se trata de un cuadro doloroso sin referencia anat&#243;mica&#44; ya que con el mismo t&#233;rmino se engloba el dolor sentido desde el introito vaginal al bajo vientre&#46; Es decir&#44; hay un &#233;nfasis sem&#225;ntico en la funci&#243;n que interfiere m&#225;s que en la zona en la que se siente&#44; y esto es un caso &#250;nico con respecto a cualquier cuadro doloroso&#46; Pero es que la funci&#243;n que interfiere no es un proceso fisiol&#243;gico como la digesti&#243;n o la menstruaci&#243;n&#44; sino que se trata de una relaci&#243;n interpersonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dispareunia se ha catalogado como disfunci&#243;n sexual en el DSM-IV-TR<span class="elsevierStyleSup">3</span> que la define con los siguientes criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> un dolor genital recurrente o persistente asociado con el coito&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el trastorno causa considerable distr&#233;s e interfiere en la relaciones interpersonales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> no se debe exclusivamente a vaginismo o falta de lubricaci&#243;n&#44; no se explica mejor por otra alteraci&#243;n ps&#237;quica y no se debe exclusivamente a los efectos de alguna sustancia o a una enfermedad m&#233;dica general&#46; La Conferencia de Consenso de 2003 de la American Foundation of Urologic Disease &#40;AFUD&#41; considera la dispareunia como dolor persistente o recurrente al intentar o al completar la penetraci&#243;n vaginal<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Hay una cr&#237;tica actual a la consideraci&#243;n de la dispareunia como una disfunci&#243;n sexual a partir de que se considera como tal por el DSM-III&#44; que se est&#225; manteniendo fundamentalmente por el grupo de Binik<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que sostiene que la dispareunia deber&#237;a ser entendida m&#225;s bien como un cuadro doloroso&#44; pues cumple con todos los requisitos que el DSM-IV requiere para este tipo de trastorno&#44; ya que el dolor puede sentirse tambi&#233;n fuera del coito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meana et al<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> llaman la atenci&#243;n en el hecho de que la localizaci&#243;n del dolor y el inicio en relaci&#243;n con el coito son los mejores predictores de la presencia y tipos de factores org&#225;nicos relacionados con el tema&#46; De ah&#237; que tenga vigencia la clasificaci&#243;n de dispareunia que proponemos y que sigue los criterios publicados por nosotros anteriormente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; La dispareunia&#44; seg&#250;n su localizaci&#243;n&#44; puede ser de entrada o superficial&#44; si se refiere a los genitales externos&#44; o vaginal si la paciente la refiere en el &#34;conducto de la vagina&#34;&#44; o profunda si la paciente habla de dolor que se despierta en la pelvis al chocar el pene con algo y que a veces obliga a la pareja a posiciones coitales anti&#225;lgicas&#46; Esta clasificaci&#243;n por localizaci&#243;n es algo m&#225;s precisa que la que habitualmente se sigue por la mayor&#237;a de los autores anglosajones&#44; que s&#243;lo distinguen 2 tipos&#44; superficial y profunda&#59; pero en nuestra experiencia las mujeres describen de forma diferente y con bastante nitidez las sensaciones en la vagina de las molestias profundas&#46; Seg&#250;n su aparici&#243;n en relaci&#243;n con el coito la clasificamos en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">de entrada</span>&#44; al principio de la relaci&#243;n pero va disminuyendo a medida que transcurre &#233;sta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">concomitante&#44;</span> si dura mientras dura el coito&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">posterior&#44;</span> si las molestias aparecen al terminar el coito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la frecuencia de aparici&#243;n de este cuadro depende de la poblaci&#243;n en la que basemos nuestro estudio&#44; dependiendo de que se trate de una poblaci&#243;n general&#44; una cl&#237;nica ginecol&#243;gica o de atenci&#243;n a problemas sexuales&#46; Tambi&#233;n va a influir el criterio considerado&#44; tanto en la frecuencia de su aparici&#243;n como en la intensidad en que se experimenta&#46; Glatt y Zinder<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; en un estudio de cohortes&#44; encuentran que un 34&#37; de mujeres experiment&#243; dispareunia en sus primeros 30 a&#241;os&#46; Desde la Encuesta Nacional de salud y vida social de Estados Unidos<span class="elsevierStyleSup">11</span> se se&#241;ala que un 14&#37; de mujeres ha experimentado dolor en su actividad sexual en el &#250;ltimo a&#241;o&#46; En una encuesta sueca en poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">12</span> los autores encuentran una prevalencia del 9&#44;3&#37; de dispareunia prolongada &#40;m&#225;s de 6 meses&#41; y severa&#46; En este estudio la mayor tasa estar&#237;a en mujeres en la tercera d&#233;cada de la vida&#44; es 9 veces m&#225;s alta que entre los 50-60 a&#241;os&#44; y se tendr&#237;a que atribuir a los cambios en la conducta sexual de la poblaci&#243;n&#44; entre otros factores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> ETIOLOG&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Para los ginec&#243;logos la dispareunia es&#44; sobre todo&#44; un s&#237;ntoma de una alteraci&#243;n genital pero tambi&#233;n puede ser la expresi&#243;n de un problema sexual que tenga su origen en un conflicto psicol&#243;gico y&#44; por tanto&#44; s&#243;lo desde una &#243;ptica psicosom&#225;tica se podr&#225; tratar adecuadamente a la paciente&#44; pues es frecuente observar que la dispareunia secundaria a un proceso org&#225;nico persiste m&#225;s all&#225; de la curaci&#243;n m&#233;dica de dicho proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al origen de la dispareunia seguiremos el criterio de su localizaci&#243;n por la paciente&#44; tal y como se ha hecho anteriormente<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dispareunia superficial</p><p class="elsevierStylePara">En algunas ocasiones&#44; el himen puede ser obst&#225;culo para el coito&#44; sobre todo cuando es demasiado r&#237;gido&#44; tabicado o septo&#46; La bartolinitis o el quiste de la gl&#225;ndula de Bartholino pueden provocar dispareunia&#59; la primera como enfermedad inflamatoria que es y el segundo porque&#44; aunque es indoloro en condiciones de reposo&#44; su sensibilidad aumenta en condiciones de estimulaci&#243;n sexual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un comentario m&#225;s detenido requiere la vestibulitis vulvar descrita por Friederich en 1987<span class="elsevierStyleSup">14</span> y que se caracteriza por un eritema localizado e hipersensibilidad al tacto&#44; sin que pueda explicarse su causa&#46; Un estudio cr&#237;tico reciente acerca del tema<span class="elsevierStyleSup">15</span> pone de manifiesto las dificultades para su diagn&#243;stico&#44; dado que hay poblaci&#243;n normal con eritema vulvar y&#44; a su vez&#44; en esta misma poblaci&#243;n se pueden encontrar otras mujeres con &#225;reas de dolor al tacto sin eritema y sin dispareunia&#46; Estos cuadros ser&#237;an transitorios y s&#243;lo cuando persisten en el tiempo se deber&#237;a hablar de vestibulitis vulvar propiamente dicha&#46; Cada vez se van desvelando m&#225;s los factores implicados en el desarrollo de esta entidad<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; tanto de sensibilizaci&#243;n perif&#233;rica por reducci&#243;n del umbral de los terminales nociceptores &#40;fibras C&#41; como de sensibilizaci&#243;n central&#44; bien por un incremento del est&#237;mulo aferente en las astas posteriores de la m&#233;dula&#44; bien por disminuci&#243;n de la inhibici&#243;n descendente procedente del cerebro&#44; en este &#250;ltimo punto tendr&#237;an vigencia determinados tipos de personalidad o situaciones de estr&#233;s relacionados con este cuadro&#46; Estas sensibilizaciones&#44; central o perif&#233;rica&#44; ser&#237;an responsables de una alodinia&#44; es decir&#44; la percepci&#243;n como dolorosos de est&#237;mulos normalmente indoloros&#44; o de una hiperalgesia&#44; es decir&#44; percepci&#243;n exagerada del dolor en est&#237;mulos de por s&#237; &#225;lgidos&#46; Sin embargo&#44; a d&#237;a de hoy no se conoce con exactitud c&#243;mo se producen estas sensibilizaciones&#44; se involucra la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans&#44;</span> a la que se responder&#237;a de una forma al&#233;rgica&#44; como muestra el hecho de que Regulez et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> encuentren en todas las mujeres con dolor vulvovaginal y cultivo negativo a <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> anticuerpos IgE en el flujo vaginal mientras que en ninguna de las mujeres portadoras de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> asintom&#225;ticas se encontr&#243; IgE en su flujo vaginal&#46; A partir de la sensibilizaci&#243;n que ocurrir&#237;a precozmente en el proceso&#44; el mantenimiento del dolor se llevar&#237;a a cabo por mecanismos neuronales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas urol&#243;gicas tambi&#233;n pueden producir este tipo de dispareunia<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; y pueden ir desde el llamado s&#237;ndrome uretral&#44; que se caracteriza por disuria&#44; polaquiuria&#44; molestias suprap&#250;bicas y hematuria residual&#44; y que frecuentemente est&#225; ocasionado por la colonizaci&#243;n de g&#233;rmenes procedentes de los genitales externos&#44; a la infecci&#243;n de las gl&#225;ndulas parauretrales&#44; de un divert&#237;culo uretral&#44; un absceso en las gl&#225;ndulas de Skene o de uretritis&#46; Para algunos autores los factores psicol&#243;gicos juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento de los s&#237;ntomas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las clitoriditis&#44; bien infecciosas&#44; al&#233;rgicas o traum&#225;ticas&#44; producen una sensaci&#243;n dolorosa de quemaz&#243;n externo&#44; son poco frecuentes como hecho aislado y m&#225;s bien forman parte de un cuadro vulvar m&#225;s generalizado&#46; La fimosis del cl&#237;toris&#44; tambi&#233;n rara&#44; produce molestias similares&#46; La neuritis del cl&#237;toris puede observarse en mujeres diab&#233;ticas con molestias variables&#44; continuas o intermitentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dispareunia puede ser secundaria a cirug&#237;a ginecol&#243;gica&#46; La reparaci&#243;n del suelo p&#233;lvico&#44; desde la episiotom&#237;a hasta la m&#225;s amplia gama de cirug&#237;a vaginal&#44; se ha valorado de forma muy variable por los distintos estudios&#44; yendo desde los que hablan de mejora en la actividad sexual hasta los que se&#241;alan su empeoramiento&#46; Inicialmente se achacaron los efectos delet&#233;reos de la cirug&#237;a a una disminuci&#243;n de las dimensiones vaginales que puede conllevar&#44; sobre todo en el caso de las plastias&#46; En un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">19</span> se se&#241;ala que no hay un umbral ni en el acortamiento ni en el estrechamiento vaginal por debajo del cual se produzca dispareunia&#44; y la explicaci&#243;n de por qu&#233; aparece es m&#225;s compleja&#44; porque no hay una relaci&#243;n espec&#237;fica entre una determinada t&#233;cnica y la presencia de molestias coitales&#46; Se ha se&#241;alado que la disecci&#243;n de la pared vaginal anterior puede afectar a abundantes fibras nerviosas que inervan esta &#225;rea y&#44; en general&#44; la cirug&#237;a de suelo p&#233;lvico puede afectar al nervio pudendo y limitar las sensaciones vaginales y el orgasmo&#46; Otros autores han sugerido la relaci&#243;n entre la colpoperineorrafia posterior y la dispareunia en una proporci&#243;n que puede superar el 20&#37;&#44; y la plicatura del elevador del ano entre el recto y la vagina es la responsable de estas molestias&#46; En cualquier caso&#44; creemos que ante una cirug&#237;a del suelo p&#233;lvico el m&#233;dico debe informar a la paciente de que en muchos casos si hay dispareunia puede mejorar&#44; pero que hay situaciones en que puede empeorar o aparecer de nuevo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay que olvidar los procesos al&#233;rgicos como causa frecuente de vulvitis y que pueden originar tambi&#233;n este tipo de dispareunia&#44; as&#237; como la leucoplasia y atrofia senil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dispareunia vaginal</p><p class="elsevierStylePara">El paradigma de este tipo de problemas es la falta de lubricaci&#243;n vaginal&#44; que pueden tener distintos or&#237;genes pero que el m&#225;s frecuente ser&#237;a por la consecuencia de una alteraci&#243;n en la excitaci&#243;n&#46; Esta falta de lubricaci&#243;n tambi&#233;n puede ser consecuencia de un problema org&#225;nico&#44; como la xerodermatosis o s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; o el efecto de determinadas medicaciones<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; como la alfametildopa o las fenotiacinas&#44; muy utilizadas en los trastornos psiqui&#225;tricos&#44; que producen un efecto sedante de las emociones y de la actividad motora y son activas a todos los niveles del sistema nervioso&#46; Asimismo&#44; pueden tener este efecto los anticolin&#233;rgicos&#44; muy utilizados en patolog&#237;a digestiva&#44; o preparados ginecol&#243;gicos como la medroxiprogesterona o los antagonistas GnRH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vaginitis atr&#243;fica&#44; presente en mujeres de edad avanzada&#44; es un factor coadyuvante en la dispareunia&#59; sin embargo&#44; hay que llamar la atenci&#243;n de que es un fen&#243;meno m&#225;s complejo que el d&#233;ficit estrog&#233;nico&#46; Igualmente los anticonceptivos orales interfieren en la lubricaci&#243;n en algunas mujeres&#44; el DIU incorrectamente colocado o como origen de un proceso inflamatorio&#44; un diafragma vaginal inadecuado o reacciones al&#233;rgicas a preservativos o espermicidas&#44; son una muestra de interferencias anticonceptivas en el coito con resultado m&#225;s o menos doloroso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las vaginitis infecciosas por <span class="elsevierStyleItalic"> Trichomona vaginalis&#44; Gadanarella vaginalis</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span> son causa de dispareunia&#46; Menos frecuentes&#44; pero m&#225;s graves&#44; son las vaginitis posradiaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otras ocasiones la dispareunia puede ser la consecuencia de una alteraci&#243;n anat&#243;mica&#44; cong&#233;nita o adquirida&#44; de la vagina&#46; As&#237;&#44; como causas cong&#233;nitas m&#225;s importantes&#44; puede suceder en el s&#237;ndrome de Rokitansky o en el de Turner&#44; o cuando se dan estenosis o septos transversos o longitudinales&#44; y como causas adquiridas las secuelas de operaciones de Wertheim-Meigs o granulomas en las cicatrices vaginales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; la queja vaginal puede ser la consecuencia de un proceso extraginecol&#243;gico adyacente como puede ser una enfermedad inflamatoria intestinal&#44; un s&#237;ndrome hemorroidal o f&#237;stulas rectovaginales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dispareunia profunda</p><p class="elsevierStylePara">Casi siempre el origen de este dolor hay que buscarlo en una enfermedad org&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cervicitis y en general la enfermedad inflamatoria p&#233;lvica pueden ocasionar dolor por la inflamaci&#243;n de la estructuras p&#233;lvicas&#44; especialmente por el estiramiento de los ligamentos o la elevaci&#243;n del c&#233;rvix durante el coito&#46; En ocasiones&#44; el dolor persiste tras la curaci&#243;n del proceso inflamatorio por acortamiento de los ligamentos parametriales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endometriosis es otra causa frecuente de dispareunia&#44; sobre todo cuando los focos de la enfermedad se localizan en los uterosacros o en los anejos o cuando produce una retroflexi&#243;n uterina fija&#46; Una caracter&#237;stica&#44; a veces observable&#44; es que la coitalgia se hace m&#225;s intensa antes de la menstruaci&#243;n&#44; por lo que en mujeres con sospecha de presentar esta enfermedad &#40;dismenorrea&#44; algia p&#233;lvica&#44; esterilidad&#41;&#44; si el examen p&#233;lvico en la primera fase del ciclo es normal&#44; debe-r&#237;an ser examinadas nuevamente en &#233;poca premenstrual&#46; La adenomiosis tambi&#233;n se acompa&#241;a&#44; aunque en menor grado que la endometriosis externa&#44; de dispareunia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La retroflexi&#243;n uterina fija&#44; bien por endometriosis o por otro tipo de adherencias&#44; puede ser causa de dispareunia&#44; y se provoca dolor con el frotamiento profundo del pene&#46; En ocasiones los quistes de ovario pueden provocar molestias en el coito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los granulomas o cicatrices en el fondo vaginal consecuentes a cirug&#237;a a veces producen dispareunia&#46; No parece que haya diferencias en las secuelas de la histerectom&#237;a seg&#250;n sea total o subtotal ni tampoco seg&#250;n el tipo de sutura utilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En mujeres mult&#237;paras no hay que olvidar los procesos venosos que constituyen el s&#237;ndrome de congesti&#243;n p&#233;lvica o el varicocele p&#233;lvico&#44; donde la caracter&#237;stica fundamental es la dispareunia posterior&#44; quedando un malestar importante en bajo vientre varias horas despu&#233;s del acto sexual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DIAGN&#211;STICO</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de la dispareunia es esencial que se preste atenci&#243;n a determinados puntos de la exploraci&#243;n que podr&#225;n dar el diagn&#243;stico de la situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la inspecci&#243;n se puede encontrar en la vulva zonas de enrojecimiento&#44; cambios de pigmentaci&#243;n&#44; as&#237; como zonas de especial sensibilidad al tacto o a la torunda humedecida en el vest&#237;bulo&#46; La cianosis vaginal es un dato sumamente sugerente que hay que tener en cuenta&#46; El tacto en la cara anterior de la vagina debe buscar alg&#250;n dato de un proceso urinario&#46; La sensibilidad del Douglas y de los uterosacros as&#237; como de los fondos vaginales y la palpaci&#243;n anexial son datos importantes&#46; En general es extraordinariamente sugerente que se reproduzca el dolor durante la exploraci&#243;n ginecol&#243;gica&#44; especialmente en la movilizaci&#243;n de los genitales internos en alg&#250;n sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n cl&#237;nica se ha de acompa&#241;ar de una anal&#237;tica de sangre&#44; orina con urocultivo&#44; ecograf&#237;a o laparoscopia&#44; si la duda en las otras exploraciones y las molestias de la paciente as&#237; lo justifican&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tan importante como la exploraci&#243;n ginecol&#243;gica es la evaluaci&#243;n psicol&#243;gica y de la sexualidad de la mujer&#44; y las relaciones con la pareja y su medio familiar cobran especial importancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La diferencia entre dispareunia y vaginismo a veces no es tan sencilla como parece en las definiciones&#46; Hay quien habla de un continuo entre ambas entidades y las engloba en un llamado trastorno de la penetraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; dado que la presentaci&#243;n en la cl&#237;nica es similar en ambas entidades&#44; sobre todo cuando la dispareunia es superficial<span class="elsevierStyleSup">22</span> y&#44; desde luego&#44; en determinados casos de vaginismo el espasmo de los m&#250;sculos perineales s&#243;lo se produce en el coito&#44; y hay mujeres con este problema que pueden ser exploradas vaginalmente o usar tampones en la menstruaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> TRATAMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">La conducta terap&#233;utica ante la dispareunia depender&#225; de cu&#225;l sea el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; Por razones de espacio s&#243;lo se expondr&#225;n los aspectos m&#225;s novedosos o acerca de los que haya m&#225;s controversia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ejemplo&#44; en la vestibulitis est&#225;n siendo &#250;tiles tratamientos locales con vitaminas A y D y gel con lidoca&#237;na al 2&#37;&#46; Si hay indicios de la participaci&#243;n del virus del papiloma en el cuadro puede ser &#250;til el empleo de infiltraciones con aguja fina de interfer&#243;n en la zona afectada 2 o 3 veces por semana&#46; Hoy d&#237;a&#44; los corticoides locales est&#225;n limitados a la presencia manifiesta de un componente al&#233;rgico local&#46; Si la vestibulitis es resistente a los tratamientos m&#233;dicos estar&#237;a indicada la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con cirug&#237;a convencional o l&#225;ser&#44; de la zona&#44; y los resultados son mejores con la primera t&#233;cnica que con la segunda <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el s&#237;ndrome uretral es importante tratar el componente infeccioso&#44; pero a veces coexiste con una estenosis cuyo origen puede ser un anillo fibroso cong&#233;nito o un espasmo mantenido&#46; En estos casos la dilataci&#243;n uretral progresiva puede corregir el trastorno&#46; Puede ser necesario mantener un antis&#233;ptico urinario a dosis bajas durante mucho tiempo para evitar recidivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La falta de lubricaci&#243;n vaginal puede ser origen de la dispareunia&#44; pero en ocasiones es tambi&#233;n la consecuencia de &#233;sta&#44; por alteraci&#243;n en la excitaci&#243;n como consecuencia del dolor&#46; Hoy d&#237;a hay numerosos preparados locales que remedan la lubricaci&#243;n fisiol&#243;gica y tienen su utilidad como coadyuvantes a romper el c&#237;rculo vicioso se&#241;alado anteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En determinados acortamientos o estenosis vaginales&#44; sobre todo en las cong&#233;nitas&#44; puede ser &#250;til el empleo de dilatadores o f&#233;rulas&#44; o la realizaci&#243;n de plastias en Z que permitan aumentar las dimensiones vulvovaginales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas varicosos pueden tratarse con medidas posturales y flobot&#243;nicos&#46; La embolizaci&#243;n de la vena ov&#225;rica puede ser &#250;til como alternativa a la histerectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por cierto&#44; no s&#243;lo en este cuadro sino en otros como los s&#237;ndromes adherenciales&#44; endometriosis&#44; etc&#46;&#44; la indicaci&#243;n de histerectom&#237;a debe hacerse con toda cautela ya que las recidivas de la dispareunia postintervenci&#243;n pueden ser incluso m&#225;s graves&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Florido Nav&#237;o&#46;<br></br> Facultad de Medicina&#46; Universidad de Granada&#46;<br></br> Avda&#46; de Madrid&#44; s&#47;n&#46; 18071 Granada&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jflorido&#64;ugr&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> jflorido&#64;ugr&#46;es</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 1698031X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 21 5 26
2024 Octubre 205 53 258
2024 Septiembre 136 26 162
2024 Agosto 47 11 58
2024 Julio 19 15 34
2023 Marzo 2 0 2
2022 Febrero 1 0 1
2018 Septiembre 97 194 291
2018 Agosto 100 496 596
2018 Julio 80 360 440
2018 Junio 45 300 345
2018 Mayo 42 350 392
2018 Abril 57 412 469
2018 Marzo 61 332 393
2018 Febrero 25 215 240
2018 Enero 20 253 273
2017 Diciembre 32 235 267
2017 Noviembre 37 342 379
2017 Octubre 41 277 318
2017 Septiembre 37 247 284
2017 Agosto 57 276 333
2017 Julio 35 213 248
2017 Junio 36 276 312
2017 Mayo 43 278 321
2017 Abril 27 249 276
2017 Marzo 51 302 353
2017 Febrero 125 295 420
2017 Enero 38 106 144
2016 Diciembre 52 154 206
2016 Noviembre 70 256 326
2016 Octubre 71 289 360
2016 Septiembre 123 258 381
2016 Agosto 68 188 256
2016 Julio 57 136 193
2016 Junio 86 144 230
2016 Mayo 51 150 201
2016 Abril 54 171 225
2016 Marzo 60 150 210
2016 Febrero 48 116 164
2016 Enero 35 112 147
2015 Diciembre 55 122 177
2015 Noviembre 40 231 271
2015 Octubre 44 286 330
2015 Septiembre 35 251 286
2015 Agosto 56 160 216
2015 Julio 55 132 187
2015 Junio 36 84 120
2015 Mayo 53 80 133
2015 Abril 51 42 93
2015 Marzo 73 11 84
2015 Febrero 76 10 86
2015 Enero 50 6 56
2014 Diciembre 64 5 69
2014 Noviembre 60 3 63
2014 Octubre 64 5 69
2014 Septiembre 68 3 71
2014 Agosto 56 3 59
2014 Julio 41 4 45
2014 Junio 43 4 47
2014 Mayo 52 2 54
2014 Abril 42 5 47
2014 Marzo 40 2 42
2014 Febrero 32 4 36
2014 Enero 26 2 28
2013 Diciembre 47 3 50
2013 Noviembre 45 7 52
2013 Octubre 42 12 54
2013 Septiembre 26 8 34
2013 Agosto 36 10 46
2013 Julio 11 4 15
2007 Junio 983 0 983
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