Caso clínico
Cavernoplastia con injerto libre de mucosa oral para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de La Peyronie
Free buccal mucosa graft corporoplasty for surgical treatment of Peyronie's disease
Roberto Molina Escudero
, Emilio Ripalda Ferretti, Natalia González Ávila, Álvaro Páez Borda
Autor para correspondencia
Servicio de Urología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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intralesionales. La fase crónica representa la estabilización de la enfermedad tras 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución, consistiendo el tratamiento en la corrección quirúrgica de la incurvación en los casos en que dificulte la penetración.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de la técnica quirúrgica está determinada por el tamaño y el grado de la incurvación peneanos. En casos de penes largos e incurvaciones <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60° se utilizan técnicas de plicatura o escisión de la túnica albugínea en el lado convexo, cuyo principal riesgo es el acortamiento del pene. En pacientes con pene corto o incurvaciones ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60° se utilizan técnicas de alargamiento del lado cóncavo mediante injertos autólogos (vena safena, albugínea, mucosa oral) o heterólogos (dacrón, pericardio bovino), preservando la longitud peneana, aunque presentan riesgo de desarrollar disfunción eréctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos, en nuestro conocimiento, el primer caso de EP tratado mediante cavernoplastia con injerto de mucosa oral en la literatura en castellano.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, sin antecedentes de interés, que consulta por incurvación peneana dorsal no dolorosa de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución que imposibilita la penetración.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física evidenció un pene de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud, con una placa de fibrosis en el tercio proximal dorsal de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de largo. Mediante autofotografías en erección en 3 proyecciones se evidenció una incurvación dorsal de 90° con buena rigidez peneana. El resultado del cuestionario del Índice Internacional de Función Eréctil, dominio Función Eréctil (IIEF-5), fue de 4, indicativo de disfunción eréctil. El paciente fue sometido a cavernoplastia con injerto libre de mucosa oral bajo anestesia general con profilaxis antibiótica intravenosa con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de amoxicilina-ácido clavulánico previa preparación de la cavidad oral con enjuagues de una solución de clorhexidina al 0,4% desde el día previo a la intervención.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante abordaje subcoronal circunferencial denudamos completamente el pene. Colocamos un torniquete en la base y provocamos una erección artificial mediante la inyección intracavernosa de suero fisiológico, evidenciando la incurvación penena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Realizamos la liberación atérmica del paquete vasculonervioso desde la cara ventral, rechazándolo con una cinta elástica, permitiendo identificar una placa fibrótica en la base del cuerpo cavernoso izquierdo de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que incidimos en forma de «I» invertida con bisturí eléctrico. Obtuvimos un injerto libre de mucosa oral de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, evitando lesionar el conducto de Stenon, cerrando el defecto de la cavidad oral con una sutura continua de Vicrl 3/0. El injerto, tras liberarlo de las fibras musculares subyacentes, fue fijado a la albugínea mediante 2 suturas continuas de monofilamento reabsorbible 4/0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Comprobamos la corrección de la incurvación mediante una erección artificial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y reconstruimos la fascia de Buck y el plano mucocutáneo con puntos sueltos de Vicryl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3/0, dejando un vendaje compresivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quirúrgico fue de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, no existiendo complicaciones intraoperatorias. Veinticuatro horas después de la intervención se retiró el vendaje y el paciente fue dado de alta.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una semana después de la cirugía el paciente presentaba erecciones nocturnas espontáneas. Iniciamos tratamiento con vardenafilo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante un mes, permitiéndose las relaciones sexuales a las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de la cirugía. No se produjeron complicaciones de las heridas del pene ni de la cavidad oral.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un año después, el paciente presenta una longitud peneana de 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sin alteraciones de la sensibilidad, con erecciones de buena calidad sin incurvación, permitiendo la penetración sin necesidad de tratamiento farmacológico, con un IIEF-5 de 23, correspondiente a un rango de función eréctil normal.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento quirúrgico de la EP es corregir la curvatura y permitir relaciones sexuales satisfactorias, por lo que los potenciales riesgos y beneficios de las distintas opciones quirúrgicas tienen que ser discutidos con el paciente para que pueda tomar una decisión sobre el tratamiento con unas expectativas realistas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de acortamiento del lado convexo con o sin escisión de la túnica albugínea son técnicas poco complejas con tasas de enderezamiento del pene superiores al 80% y tasas de recurrencia, hipoestesia y disfunción eréctil de novo del 10%. Sin embargo, el acortamiento del pene puede alcanzar los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y se produce en el 85% de los pacientes, por lo que es una opción poco recomendable en pacientes con pene corto e incurvaciones severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de alargamiento del lado cóncavo presentan una mayor complejidad, implicando el uso de injertos. No existe ningún trabajo que compare los resultados de los distintos materiales utilizados, por lo que no puede determinarse cuál es el «parche ideal».</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente el injerto de vena, fundamentalmente safena, es el material autólogo más frecuentemente utilizado, existiendo grandes series de pacientes con seguimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Gracias a su contenido rico en músculo liso y fibras elásticas, garantiza la elasticidad del parche. La presencia de endotelio y vasa-vasorum facilita la irrigación del injerto al contactar con la túnica albugínea, permitiendo su remodelación sobre el injerto. A pesar de sus adecuadas propiedades físicas, se puede producir la retracción del injerto, probablemente debido a que la vascularización solo se encuentra en el tercio externo de la pared, condicionando acortamiento peneano (17-100%), disfunción eréctil (50%) y persistencia de la incurvación (5-35%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los injertos de albugínea fueron utilizados por Schwarzer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Da Ros et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en 31 y 33 pacientes, respectivamente, evidenciándose la persistencia de la incurvación en el 4 y el 16% de los casos, así como disfunción eréctil de novo en el 3,7 y el 19,3% de los casos, respectivamente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los injertos heterólogos, como pericardio bovino o materiales sintéticos como el dacrón, tienen la ventaja de no obtenerse quirúrgicamente, pero suponen un coste adicional y pueden generar una reacción inflamatoria local que condicione la retracción del injerto, existiendo recurrencia de la incurvación en el 40% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kakonashivili y Shioshvili<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en un trabajo experimental con perros compararon la eficacia de parches de piel, aponeurosis, peritoneo, vena y mucosa oral. Los mejores resultados de adaptación y revascularización, así como los mayores índices de elasticidad y elongación, se obtuvieron con mucosa oral. Este hecho se debe a que los capilares de la pared de la mejilla se encuentran en la capa submucosa, que contacta completamente con el cuerpo cavernoso creando un ambiente favorable para la vascularización precoz del injerto, evitando la fibrosis inducida por la hipoxia generada por el factor de crecimiento transformante β (TGF-B).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shioshvili y Kakonashivili<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en su trabajo con 26 pacientes sometidos a cavernoplastia con escisión de la placa e injerto de mucosa oral, observaron corrección de la incurvación en todos los casos, existiendo acortamiento peneano de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en 4 pacientes y disfunción eréctil de novo en 2 casos tras un seguimiento medio de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Cormio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> publicaron una serie de 15 pacientes con un seguimiento medio de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses sometidos a cavernoplastia con incisión de la placa e injerto de mucosa oral, observando corrección completa de la incurvación en todos los casos, sin evidenciar acortamiento peneano ni disfunción eréctil en ningún paciente. En ambos trabajos la satisfacción de los pacientes fue del 100%. La diferencia en la pérdida de longitud del pene y la aparición de disfunción eréctil de novo a favor del grupo de Cormio puede estar condicionada por la incisión de la placa en lugar de su exéresis, al igual que en nuestro caso.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mucosa oral, debido a sus características de adaptación y revascularización, y sus favorables índices de elasticidad y elongación, es un material adecuado para la corrección quirúrgica de la incurvación peneana.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incisión de la placa de fibrosis y el contacto directo del injerto de mucosa oral con la túnica albugínea puede disminuir el riesgo de acortamiento significativo del pene y el desarrollo de disfunción eréctil de novo.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, los resultados favorables a corto plazo de esta técnica la convierten en una alternativa a los injertos tradicionales de vena safena y túnica albugínea para la corrección quirúrgica de la EP, aunque se precisan resultados a largo plazo para poder considerarla el tratamiento de elección de esta patología.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres493087" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => 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Necesita corrección quirúrgica cuando dificulta la penetración, y en pacientes con penes cortos o incurvaciones ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60° se procede al alargamiento del lado cóncavo utilizando injertos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mucosa oral, gracias a los capilares de la submucosa, presenta mejores resultados de adaptación, revascularización, elasticidad y elongación que otros injertos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un varón de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con incurvación peneana dorsal de 90° de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución y pene de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sometido a cavernoplastia con injerto de mucosa oral con incisión de la placa fibrótica. Un año después el paciente preserva función eréctil sin utilización de fármacos, con longitud peneana de 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los resultados favorables a corto plazo convierten a esta técnica en una alternativa a los injertos tradicionales, aunque se precisan resultados a largo plazo para considerarla el tratamiento de elección.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Peyronie's disease is an idiopathic disorder of the tunica abuginea of the penis that influences penile curvature, requiring surgical correction when it prevents penetration, consisting in patients with short penis or curvatures of ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60° in elongation of the concave side using grafts.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Buccal mucosa, through the capillaries of the submucosa, performs better adaptation, revascularization, elasticity and elongation than other grafts.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a 55 year-old male with dorsal penile curvature of 90 degrees of 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months evolution and 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm penis who underwent cavernoplasty with buccal mucosa graft with incision of the fibrotic plaque. 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| 2024 Septiembre | 34 | 23 | 57 |
| 2024 Agosto | 17 | 12 | 29 |
| 2024 Julio | 11 | 18 | 29 |
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