Pérdida ósea marginal con sobredentaduras inferiores retenidas sobre dos implantes utilizando diferentes protocolos de carga: una revisión sistemática de la literatura | Revista Internacional de Prótesis Estomatológica

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Son varios los criterios10-16 que se supone que determinan el éxito de un implante, siendo la pérdida ósea marginal alrededor de los implantes un factor considerado de máxima importancia entre numerosos autores10,12-15,17. Este criterio se halla generalmente aceptado como un indicador fiable de respuesta ósea a un procedimiento quirúrgico y a la consecuente carga oclusal. También se reconoce que un continuum en la respuesta puede estar influido por numerosos factores, como la respuesta sobre un punto o área específico/a, la habilidad o destreza quirúrgicas, el diseño de la superficie del implante microscópica y macroscópica, y el tiempo y el control de la carga oclusal. Anteriores recomendaciones incluían 1,0 mm de pérdida de hueso marginal planificado para el primer año de función, y 0,2 mm anuales a partir de entonces10,12,14,15. Una publicación posterior13 amplió la pérdida de hueso marginal «permisible» durante el primer año a 1,5 mm y añadió la descripción «media», lo que reflejaba la consideración de que el éxito del implante debería estar determinado sobre la base de la boca en sentido global y no sobre cada implante individual como una unidad independiente. La falta de uniformidad en cuanto al límite aceptado de pérdida de hueso marginal como parte integrante de los criterios para alcanzar el éxito en implantología oral (tabla 1)10,11,12-15 ha hecho que las comparaciones entre los estudios clínicos sean un reto. Los recientes intentos por modificar los criterios de éxito están aún lejos de imponerse18. En una revisión sistemática de la que merece hacer mención19 se destacaba el aspecto de la variabilidad de los criterios de éxito o de la no inclusión ni revelación de los mismos en algunas publicaciones, sugiriéndose, además, que una cifra que no fuera inferior al 50 % de pérdida ósea alrededor de los implantes debería considerarse un éxito. Esta aseveración situaba la pérdida ósea marginal como el factor decisivo a la hora de distinguir entre el éxito de un implante y su supervivencia; sin embargo, también ha repercutido en volver a hacer que la longitud de un implante sea más importante que la cantidad de pérdida ósea existente. Empleando como criterio clave sustitutivo para el éxito de un implante el nivel de hueso marginal20, el significado de las diferencias halladas en el límite aceptable de pérdida ósea marginal debe resolverse, puesto que la incongruencia llevará inevitablemente a una sobreestimación de las tasas de éxito. <img src="315v12n04-13191241fig1.jpg" alt="Tabla 1 Comparación de criterios de éxito para los implantes orales* "></img>El objetivo de esta revisión consistió en evaluar, de una forma crítica, la información disponible sobre pérdida ósea marginal alrededor de dos implantes sobre los que se apoyan las prótesis (sobredentaduras) inferiores utilizando distintos protocolos de carga, y la validez de emplear la pérdida ósea marginal como criterio para determinar el éxito de un implante. Materiales y métodos Para definir una cuestión o pregunta desde un punto de vista clínico con unos criterios de inclusión claramente definidos se empleó el formato PICR (Población, Intervención, Comparaciones, Resultados)21. Los criterios de inclusión consistieron en estudios clínicos que incluían participantes completamente edéntulos (P) y que precisaban sobredentaduras inferiores retenidas mediante dos implantes, frente a las prótesis completas maxilares convencionales (I). Los estudios escogidos se agruparon a su vez de acuerdo con los protocolos de carga empleados (convencional, temprana e inmediata) (C). Se excluyeron aquellos estudios con protocolos de carga superiores a los tres meses, participantes con condiciones médicas o estado de salud comprometido o aquellos que requerían intervenciones quirúrgicas adicionales, como podía ser un injerto. El resultado o parámetro evaluado fue la pérdida ósea marginal (R) según el protocolo de carga. Para que un estudio fuera incluido en esta revisión no se impuso ninguna restricción en cuanto al período de tiempo de observación mínimo requerido. Estrategia de búsqueda Bajo la única restricción de que se tratara de artículos publicados en lengua inglesa, se inició la búsqueda en MED-LINE (entre los años 1950 hasta junio de 2008). EMBASE y PubMed (empleando únicamente términos médicos en los títulos). Las palabras clave utilizadas durante la búsqueda fueron «pérdida ósea marginal», «sobredentadura(s) con implantes», «sobredentadura(s) con dos implantes», «edéntulo» «mandíbula(s) (o inferior)» «criterios de éxito + implante» y «carga ± protocolo(s) ± estrategia(s)». Se identificaron otros artículos a partir de las referencias bibliográficas de los artículos que habían sido hallados mediante las bases de datos mencionadas anteriormente. También se examinaron artículos en línea más antiguos extraídos de las siguientes revistas de odontología: Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research y el Journal of Clinical Periodontology. Los autores escanearon independientemente los títulos y los resúmenes (siempre que éstos estuvieran disponibles) de todos los informes identificados a través de la búsqueda electrónica. En aquellos estudios en los que parecía que se cumplían los criterios de inclusión, o para los que no parecía haber suficientes datos disponibles, ni en el título ni en el resumen, que permitieran adoptar una decisión clara, se obtuvo el artículo completo. Los autores evaluaron toda la información de forma independiente para poder establecer si los estudios cumplían los criterios de inclusión. El acuerdo entre los autores en cuanto a los estudios incluidos fue unánime. Resultados Se identificó un total de 151 artículos a través de los métodos de búsqueda previamente descritos. Sin embargo, tan sólo 25 cumplían los criterios de inclusión para esta revisión. Estos 25 estudios basaban sus tasas de éxito/supervivencia para los implantes en diferentes criterios, para los que también se habían empleado diferentes métodos para medir el nivel de hueso marginal. Algunos de los informes no registraban la pérdida ósea marginal anual. Los 25 estudios se agruparon de acuerdo con los protocolos de carga que se habían utilizado (convencional, temprana e inmediata)22. Carga convencional Se identificaron 20 estudios23-42 en los que se había empleado un protocolo de carga convencional. Entre estos, siete fueron clasificados según un protocolo de carga de dos pasos o fases (tabla 2)23-29. En 15 estudios25,26,30-42 se había empleado un protocolo de carga convencional de un solo paso o fase (tabla 3), de los que 2 estudios25,26 tenían grupos control que habían utilizado un protocolo de carga de dos pasos. Los estudios a corto plazo que habían utilizado un protocolo de carga convencional de un solo paso o fase se constituyeron como los grupos control de los estudios más recientes que incluían protocolos de carga temprana o inmediata. El número de implantes utilizados en cada grupo varió, con un estudio29 que incluía implantes sin carga. En la mayor parte de los estudios se especificó el tipo de superficie del implante (mecanizada lisa o rugosa), en otros23,28,29,42 se especificó el sistema implantario pero no la superficie del implante. Como soporte de las sobredentaduras inferiores con implantes se emplearon varios sistemas de retención/fijación, como un retenedor/anclaje con bolas, barras (de forma redonda u ovalada), coronas telescópicas e imanes.<img src="315v12n04-13191241fig2.jpg" alt="Tabla 2 Protocolo de carga convencional en dos fases"></img><img src="315v12n04-13191241fig3.jpg" alt="Tabla 3 Protocolo de carga convencional en una fase "></img>Las radiografías intraorales utilizando la técnica en paralelo de «cono largo» (cilindro focalizador de extremo abierto relativamente largo) fue el método radiográfico más común empleado en estos estudios, siendo tan sólo unos pocos27,36,41 los que emplearon radiografías panorámicas para medir los niveles de hueso marginal. Los cambios en los niveles de hueso marginal se midieron a partir de puntos de referencia establecidos en los sistemas de los implantes, como la unión implante-pilar hasta el primer contacto hueso-con-implante. En un estudio28 se midieron los niveles de hueso marginal marcando el nivel de hueso o cresta alveolar con una línea recta y midiendo a continuación la distancia entre esa línea y el primer contacto huesocon-implante.También varió el momento en el que se realizaron las radiografías iniciales en los estudios, siendo tanto en el momento de colocar el implante24,30-35,42, como en el de la carga25,29,38,40,41, a las pocas semanas de la carga23,26,28,39 o incluso al cabo de un año de haberlo cargado27. En un estudio no se especificó cuándo se habían tomado las radiografías iniciales36. Las tasas de éxito/supervivencia de los implantes registradas en estos estudios oscilaban entre el 83 y el 100 %, algunas de ellas basadas en criterios de éxito implantológico estándar10,14,16. Sin embargo, en un estudio27 se empleó una escala propia por la que se dividía entre 3 la longitud de los implantes y a continuación se clasificaba la cantidad de pérdida ósea marginal resultante correspondientemente. Algunos no aportaron tasa de éxito/supervivencia a pesar de registrar mediciones anuales de pérdida ósea marginal23,26,28,35,36,42. En un estudio29 no se tuvieron en cuenta los datos de pérdida ósea marginal anuales como un criterio indicativo de éxito, sino únicamente con carácter pronóstico prospectivo. El intervalo de pérdida ósea marginal registrado durante el primer año fue de 0,2 hasta 0,7 mm para el protocolo de carga convencional de dos pasos, y de 0,0 hasta 2,0 mm para el protocolo de carga convencional de un único paso. Carga temprana Fueron 13 los estudios23,30-35,37,38,41,43-45 que utilizaron el protocolo de carga temprana para sobredentaduras inferiores (mandibulares) retenidas sobre dos implantes (tabla 4). En estos estudios, los implantes se cargaron a los 5 días de la intervención quirúrgica. En dos de los estudios en cuyo título aparecían los términos «cargada inmediatamente» y «carga inmediata» no coincidían en sus descripciones de lo que sería el protocolo de carga, que fue de una semana32 o de 10 días43 tras la colocación del implante. <img src="315v12n04-13191241fig4.jpg" alt="Tabla 4 Protocolo de carga temprana"></img>Los períodos de observación utilizados en los estudios incluidos abarcaban de uno a dos años, siendo todos ellos prospectivos. La mayor parte de los estudios utilizaron implantes con superficies rugosas, a excepción de uno44 en el que se emplearon implantes de superficie lisa. En un estudio23 no se pudo establecer el tipo de superficie de implante utilizado en el ensayo clínico. Los métodos radiográficos empleados para controlar los cambios sobre los niveles de hueso marginal coincidieron en todos los casos (radiografías intraorales estándares) a excepción de en uno41 en el que se utilizaron radiografías panorámicas. En algunos estudios, las radiografías se realizaron en el momento de la colocación del implante30,31,33,35, momento que se tomó como de referencia inicial para informar sobre los cambios registrados sobre los niveles de hueso marginal. Los estudios arrojaron unas tasas de éxito/supervivencia de los implantes muy elevadas, de hasta el 100 %; sin embargo, en un estudio se constató una tasa de éxito inaceptablemente baja: del 71 % para Steri-Oss (Nobel Biocare), comparada con el 100 % obtenido con los implantes de la casa Southern Implant. Cabe notar, además, que uno de los estudios prospectivos23 basó los resultados obtenidos a los largo de dos años en tan sólo el 50 % de los participantes de su grupo de carga temprana. No parece haber justificación alguna para este método de recolección de datos. Las tasas de éxito/supervivencia registrados en estos estudios se basaron en criterios de éxito distintos10,14,16,17, siendo el intervalo de pérdida ósea marginal durante el primer año de 0 a 2 mm.Carga inmediata Fueron 2 los estudios46,47 que utilizaron el protocolo de carga inmediata para sobredentaduras inferiores (mandibulares) retenidas sobre dos implantes (tabla 5). Ambos estudios fueron prospectivos, registraron datos de seguimiento de hasta dos años y en ellos se emplearon implantes de superficie rugosa, tanto con retenedores de bola como de barra para apoyar las sobredentaduras inferiores con implantes. Las técnicas radiográficas incluyeron radiografías periapicales utilizando la técnica en paralelo y radiografías panorámicas para determinar los niveles de hueso marginal. En un estudio47, por el contrario, se controlaron los niveles de hueso marginal a partir de radiografías periapicales y radiografías panorámicas durante los primeros tres meses, y a continuación, se tomaron radiografías panorámicas durante el primer, segundo y tercer año de seguimiento. En este mismo estudio tampoco se especificaron los puntos de referencia para medir la pérdida ósea marginal. Ambos estudios tomaron como iniciales las radiografías realizadas durante la colocación del implante46,47. Las tasas de supervivencia de los implantes fueron del 100 % en ambos estudios de acuerdo con los criterios de éxito10, registrándose un intervalo de pérdida ósea marginal de 0,7 mm aproximadamente durante el primer año. <img src="315v12n04-13191241fig5.jpg" alt="Tabla 5 Protocolo de carga inmediata"></img>Discusión Esta revisión de la literatura se llevó a cabo para examinar estudios que se hallaran específicamente relacionados con la pérdida ósea marginal alrededor de dos implantes orales sobre los que se apoyarían sobredentaduras mandibulares. Es evidente que son varios los estudios a largo plazo que incluyen protocolos de carga convencionales en una o dos fases para las sobredentaduras mandibulares soportadas por dos implantes. Las tasas de éxito de los implantes que muestran estos estudios apoyan el protocolo de carga convencional. Los estudios realizados con carga temprana o inmediata muestran resultados comparables a corto plazo llegando a alcanzar, las tasas de éxito/supervivencia, el 100 %. No obstante, se considera demasiado prematuro aventurar la recomendación de estos protocolos basados en hallazgos a corto plazo. A la hora de analizar la validez de las mediciones sobre la pérdida ósea marginal y las tasas de éxito que de ello se derivan, debemos considerar determinadas limitaciones.Los haces de rayos X en paralelo y la capacidad de reproducción de las radiografías son necesarias para minimizar la variabilidad entre las exploraciones48-57. Los estudios que utilizaron radiografías panorámicas36,42 aceptaron la distorsión ya conocida en las áreas sinfisales de la mandíbula edéntula. Sin embargo, estos autores pretendieron simultáneamente justificar la exactitud y precisión de las radiografías panorámicas y la validez de su uso a través de la dificultad de la situación anatómica que entraña el surco lingual anterior en las mandíbulas edéntulas. A pesar de este razonamiento, el hecho de comparar la cantidad de pérdida ósea marginal a partir de estudios que utilizan diferentes abordajes radiográficos parece cuestionable. La mayor parte de los estudios especificaron los puntos de referencia adoptados para medir los niveles de hueso marginal, a excepción de los que utilizaron radiografías panorámicas o aquellos estudios con radiografías iniciales tomadas en el momento de la colocación del implante. Sin un punto de referencia, las radiografías secuenciales deben tomarse con reproducibilidad, con objeto de poder emplear el nivel óseo marginal visible en las radiografías iniciales como punto de referencia. Sin embargo, cualquier error que se produzca en el método radiográfico afectará a las mediciones de pérdida ósea marginal observadas en cada exploración. El método radiográfico estándar de referencia que fue empleado en varios estudios fue el que incluye los portapelículas que pueden montarse directamente sobre los implantes50,53,55,57. No obstante, en algunos estudios se optó por el método modificado40 que utiliza las matrices respectivas sobre los portapelículas en vez de la retención directa y rígida que supone colocar el portapelículas sobre los implantes, dado que este método puede resultar más difícil y doloroso de llevar a cabo en pacientes edéntulos con un suelo oral bajo. Los estudios que emplean radiografías periapicales estándar deben considerarse más aceptables a la hora de comparar las tasas de éxito de un implante. Esta revisión determinó que las tasas de éxito implantológico no pudieron compararse de una manera fiable debido a que los métodos radiográficos empleados en cada estudio habían sido diferentes. Con frecuencia los estudios utilizaron distintos momentos de un período de tiempo para registrar los cambios en los niveles de hueso marginal, e incluso, la mayor parte de esos estudios ni siquiera los registraron durante el período de cicatrización. Se sabe que la mayor parte de la pérdida ósea marginal se produce durante el período de cicatrización, antes de proceder a la inserción de las prótesis58 y que, como resultado de ello, las mediciones tomadas antes de la carga no pueden compararse con plena fiabilidad a las tomadas tras la carga. En algunos estudios las radiografías iniciales se realizaron en el momento de la carga, unas semanas más tarde o incluso un año después de la carga, dando por sentado que el nivel del hueso marginal inicial se situaría allí donde se considera que quedará colocado mediante cirugía idealmente el implante. Esto comportaría que los cambios observados en el nivel del hueso marginal durante el período de cicatrización y en cualquier otro período adicional fueran considerados únicamente estimativos; las consiguientes mediciones estarían afectadas, puesto que existe un nivel de cresta/hueso alveolar inicial confirmado de referencia para las mediciones. Además, ante la falta de estudios que hablen de los cambios observados en los niveles de hueso marginal durante el período de cicatrización, saber si la cantidad de pérdida ósea marginal antes de la carga podría ser un factor pronóstico determinante en implantología oral o no resulta poco concluyente. En un estudio reciente59 se ha demostrado que los implantes con una pérdida ósea avanzada (* 2,0 mm) antes de la inserción de la prótesis presentan la tasa de progresión de pérdida ósea marginal más elevada durante el primer año de función, pero que tras ese tiempo, presentan la tasa de pérdida ósea marginal más lenta. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con cierta cautela puesto que la elevada cantidad de reabsorción inicial puede no ser aplicable a crestas residuales intensamente reabsorbidas que básicamente presentan hueso basal remanente. Esto nos lleva a considerar el hecho de utilizar 1,0 mm de pérdida de hueso marginal durante el primer año como criterio para el éxito de un implante, siempre que ello no obedezca a un estado de reabsorción inicial. No hubo acuerdo entre los diferentes estudios en cuanto a los métodos especificados para determinar la pérdida ósea marginal, es decir, si era a partir del lecho del implante o del propio implante. El hecho de registrar la peor medición de pérdida ósea en el lecho39 como representativo de la pérdida de hueso marginal para un implante en particular podía hacer incurrir en un error que lo decantara hacia el lado del fracaso, que si se hubiera realizado la media de las mediciones de dos lechos o caras (mesial y distal). Esta falta de congruencia en cuanto al método a la hora de calcular la pérdida anual de hueso marginal dificulta la comparación de los datos obtenidos a partir de diferentes estudios. Además, algunos estudios aportan datos acerca del nivel de hueso marginal únicamente en cada revisión, lo que añade una dificultad más a la hora de comparar los resultados obtenidos con los de otros estudios que registran las pérdidas de hueso marginal o los cambios en el nivel óseo entre cada uno de los intervalos de tiempo especificados.También debemos saber que los estudios publicados incluyeron implantes con distintos tipos de superficies. Con la introducción de las superficies rugosas en los implantes, especialmente en los protocolos de carga temprana e inmediata, deben tenerse en cuenta una serie de variables adicionales. No se ha establecido aún la influencia de los implantes con superficie rugosa sobre los niveles de hueso marginal, por lo que debemos tener cuidado a la hora de comparar los datos de la pérdida de hueso marginal entre los estudios que utilizan distintos protocolos de carga y distintas superficies implantológicas. Ante la falta de uniformidad para establecer el límite de pérdida ósea marginal anual con la finalidad de determinar el éxito de los implantes, existe el riesgo de malinterpretar los datos. Las tasas de éxito obtenidas a partir de estudios que utilizan un límite de pérdida ósea marginal menos estricto pueden generar tasas de éxito más elevadas, puesto que algunos de los implantes «supervivientes» podrían terminar siendo clasificados como satisfactorios y haber resultado un éxito. Los estudios que basan sus tasas de éxito en los criterios de Albrektsson y cols.10 presentan interés únicamente en cuanto a la pérdida de hueso marginal que se produce subsecuentemente durante el primer año de carga. Sin embargo, los estudios que utilizan los criterios de Albrektsson e Isidor13 o Ross y cols.14 deberían incluir tal pérdida de hueso marginal producida durante el primer año de carga para determinar las tasas de éxito de los implantes. Los anteriores estudios incluirán, para su consideración, hasta 1,5 mm más de pérdida ósea marginal. Dada la amplia variedad metodológica existente entre los estudios incluidos, fue difícil comparar los datos entre los diferentes estudios o determinar los patrones de pérdida ósea marginal a largo plazo. Los datos acerca de la pérdida ósea marginal a largo plazo alrededor de dos implantes que sirven de soporte para sobredentaduras mandibulares, aunque sean limitados, han mostrado tasas de éxito/supervivencia elevadas, con una pérdida ósea marginal durante el primer año de carga, ya sea de 1,0 o de 1,5 mm, por debajo del límite establecido por otros criterios de éxito diferentes. Esta suposición, sin embargo, debería aplicarse con precaución puesto que la validez de ciertos métodos para recoger datos sobre el nivel de hueso marginal es cuestionable. Es difícil determinar cuál sería la cantidad «normal» de pérdida ósea marginal acumulativa tras el primer año de carga con tan sólo un reducido número de estudios que aportan datos a largo plazo. Conclusiones Los resultados a corto plazo de cada uno de los estudios mostraron que no se produjeron efectos negativos sobre los niveles de hueso marginal con el uso de los protocolos de carga temprana e inmediata. Los resultados a largo plazo necesarios para que se validaran los resultados del tratamiento fueron limitados en esta revisión. Por ello, nos sigue pareciendo prematuro recomendar los protocolos de carga temprana e inmediata para dos implantes que sirven de soporte para sobredentaduras mandibulares. Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. Andrew Tawse-Smith y al Prof. W. Muttay Thpmson del Oral Implantology Research Group, Sir John Walsch Research Institute, Universidad de Otago, Nueva Zelanda, por los valiosos comentarios realizados acerca del manuscrito. <hr></hr>Correspondencia del autor: Assoc Prof Alan G.T. Payne, Oral Implantology Research Group, Sir John Walsh Research Institute, School of Dentistry, University of Otago, 280 Great King Street, Dunedin, New Zealand. Fax: +64 3 479 5079; e-mail: <a href="mailto:alan.payne@dent.otago.ac.nz" class="elsevierStyleCrossRefs">alan.payne@dent.otago.ac.nz</a>" "pdfFichero" => "315v12n04a13191241pdf001.pdf" "tienePdf" => true "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: las sobredentaduras inferiores implantorretenidas sobre dos implantes en contraposición a las prótesis completas superiores se han propuesto como el tratamiento de referencia que ofrece un servicio protésico completo. El control de la pérdida marginal ósea alrededor de los implantes se considera el criterio más importante a la hora de determinar el éxito de los implantes. El propósito de esta revisión sistemática de la literatura fue evaluar de una manera crítica la bibliografía existente acerca de la pérdida marginal ósea a corto y a largo plazo asociada a las sobredentaduras retenidas por dos implantes utilizando diferentes protocolos. Materiales y métodos: se realizaron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y PubMed (empleando titulares de tipo médico) limitando la búsqueda a artículos escritos únicamente en lengua inglesa. Se identificaron otros artículos a partir de las listas de referencias bibliográficas halladas en los propios artículos revisados, así como en otros artículos en línea publicados con anterioridad. Se revisaron aquellos artículos que incluían información sobre dos implantes orales que soportaban sobredentaduras inferiores (mandibulares) con diferentes protocolos de carga. Para determinar el éxito de los implantes se evaluó la pérdida ósea marginal, así como la validez de utilizar las mediciones obtenidas de la pérdida ósea marginal. Resultados: fueron 25 los artículos que cumplieron los criterios de revisión establecidos. Los estudios clínicos llevados a cabo con carga convencional mostraron resultados a largo plazo; sin embargo, los protocolos de carga temprana e inmediata tan sólo ofrecieron resultados a corto plazo. Con independencia del protocolo de carga elegido, se registraron elevadas tasas de éxito y de supervivencia en los dos implantes que soportaban las sobredentaduras mandibulares. Se constató una falta de estandarización en los métodos radiográficos empleados para medir la pérdida ósea marginal y en los criterios de éxito en los que se basaron los resultados. No se hallaron resultados a largo plazo acerca de los efectos de los distintos protocolos de carga sobre la pérdida ósea marginal. Debido a la amplia variación metodológica entre los estudios incluidos resultó difícil comparar los datos de los estudios o determinar los patrones de pérdida ósea marginal a largo plazo con este tratamiento. El intervalo de pérdida ósea marginal observado durante el primer año en los protocolos de carga convencionales en dos fases o en una fase fue de 0,2 a 0,7 mm y de 0,0 hasta 2,0 mm, respectivamente. Para los protocolos de carga temprana el intervalo fue de 00,0 a 0,2 mm; los protocolos de carga inmediata mostraron una pérdida ósea marginal de 0,7 mm durante el primer año. Conclusiones: los resultados a corto plazo indican que, hasta el momento, no existe un efecto negativo sobre los niveles de hueso marginal con los protocolos de carga temprana ni inmediata. Sin embargo, puede ser prematuro recomendar estos protocolos para las sobredentaduras mandibulares retenidas mediante dos implantes a largo plazo." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Purpose: Mandibular two-implant overdentures opposing conventional complete maxillary dentures have been proposed as the standard for complete denture service. Monitoring marginal bone loss around implants is regarded as the most important criterion in determining the success of implants. The aim of this systematic literature review was to critically evaluate the literature on short- and long-term marginal bone loss associated with mandibular two-implant overdentures using different loading protocols. Materials and Methods: The MEDLINE, EMBASE, and PubMed (using medical subject headings) databases were searched using the restriction of articles in English only. Other articles were identified from the reference lists of the articles found, as well as from early online articles. Reviewed studies were those on two oral implants supporting mandibular overdentures with different loading protocols. Marginal bone loss was evaluated as well as the validity of using marginal bone loss measurements for determining the success of implants. Results: Twenty-five studies met the review criteria. Clinical studies involving conventional loading showed long-term results; however, early and immediate loading protocols were only in the short term. High success or survival rates of two implants supporting mandibular overdentures were reported, regardless of the loading protocol. A lack of standardization was revealed in the radiographic methods used for measuring marginal bone loss and the success criteria on which results were based. Long-term outcomes of the effect of different loading protocols on marginal bone loss were not found. Due to the wide methodologic variation among the included studies, it was difficult to compare data between studies or to determine long-term marginal bone loss patterns with this treatment. For conventional two-stage and one-stage loading protocols, the range of marginal bone loss seen in the first year was 0.2 to 0.7 mm and 0.0 to 2.0 mm, respectively. For early loading protocols, the range was 0.0 to 0.2 mm; immediate loading protocols saw a marginal bone loss of around 0.7 mm in the first year. Conclusions: Short-term findings indicate that so far, there is no detrimental effect on marginal bone levels with early and immediate loading protocols. 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Estadísticas

Pérdida ósea marginal con sobredentaduras inferiores retenidas sobre dos implantes utilizando diferentes protocolos de carga: una revisión sistemática de la literatura

Sunyoung Maa, Alan G. T. Payneb

a Clinical Doctorate Student in Prosthodontics. Oral Implantology Research Group, Sir John Walsh Research Institute, School of Dentistry, Universidad de Otago, Dunedin, Nueva Zelanda.

b Associate Professor of Prosthodontics. Oral Implantology Research Group, Sir John Walsh Research Institute, School of Dentistry, Universidad de Otago, Dunedin, Nueva Zelanda.

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</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los criterios<span class="elsevierStyleSup">10-16 </span>que se supone que determinan el &#233;xito de un implante&#44; siendo la p&#233;rdida &#243;sea marginal alrededor de los implantes un factor considerado de m&#225;xima importancia entre numerosos autores<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12-15&#44;17</span>&#46; Este criterio se halla generalmente aceptado como un indicador fiable de respuesta &#243;sea a un procedimiento quir&#250;rgico y a la consecuente carga oclusal&#46; Tambi&#233;n se reconoce que un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> en la respuesta puede estar influido por numerosos factores&#44; como la respuesta sobre un punto o &#225;rea espec&#237;fico&#47;a&#44; la habilidad o destreza quir&#250;rgicas&#44; el dise&#241;o de la superficie del implante microsc&#243;pica y macrosc&#243;pica&#44; y el tiempo y el control de la carga oclusal&#46; Anteriores recomendaciones inclu&#237;an 1&#44;0 mm de p&#233;rdida de hueso marginal planificado para el primer a&#241;o de funci&#243;n&#44; y 0&#44;2 mm anuales a partir de entonces<span class="elsevierStyleSup">10&#44;12&#44;14&#44;15</span>&#46; Una publicaci&#243;n posterior<span class="elsevierStyleSup">13 </span>ampli&#243; la p&#233;rdida de hueso marginal &#171;permisible&#187; durante el primer a&#241;o a 1&#44;5 mm y a&#241;adi&#243; la descripci&#243;n &#171;media&#187;&#44; lo que reflejaba la consideraci&#243;n de que el &#233;xito del implante deber&#237;a estar determinado sobre la base de la boca en sentido global y no sobre cada implante individual como una unidad independiente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La falta de uniformidad en cuanto al l&#237;mite aceptado de p&#233;rdida de hueso marginal como parte integrante de los criterios para alcanzar el &#233;xito en implantolog&#237;a oral &#40;tabla 1&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11&#44;12-15 </span>ha hecho que las comparaciones entre los estudios cl&#237;nicos sean un reto&#46; Los recientes intentos por modificar los criterios de &#233;xito est&#225;n a&#250;n lejos de imponerse<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la que merece hacer menci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19 </span>se destacaba el aspecto de la variabilidad de los criterios de &#233;xito o de la no inclusi&#243;n ni revelaci&#243;n de los mismos en algunas publicaciones&#44; sugiri&#233;ndose&#44; adem&#225;s&#44; que una cifra que no fuera inferior al 50 &#37; de p&#233;rdida &#243;sea alrededor de los implantes deber&#237;a considerarse un &#233;xito&#46; Esta aseveraci&#243;n situaba la p&#233;rdida &#243;sea marginal como el factor decisivo a la hora de distinguir entre el &#233;xito de un implante y su supervivencia&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n ha repercutido en volver a hacer que la longitud de un implante sea m&#225;s importante que la cantidad de p&#233;rdida &#243;sea existente&#46; Empleando como criterio clave sustitutivo para el &#233;xito de un implante el nivel de hueso marginal<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; el significado de las diferencias halladas en el l&#237;mite aceptable de p&#233;rdida &#243;sea marginal debe resolverse&#44; puesto que la incongruencia llevar&#225; inevitablemente a una sobreestimaci&#243;n de las tasas de &#233;xito&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="315v12n04-13191241fig1.jpg" alt="Tabla 1 Comparaci&#243;n de criterios de &#233;xito para los implantes orales&#42; "></img></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de esta revisi&#243;n consisti&#243; en evaluar&#44; de una forma cr&#237;tica&#44; la informaci&#243;n disponible sobre p&#233;rdida &#243;sea marginal alrededor de dos implantes sobre los que se apoyan las pr&#243;tesis &#40;sobredentaduras&#41; inferiores utilizando distintos protocolos de carga&#44; y la validez de emplear la p&#233;rdida &#243;sea marginal como criterio para determinar el &#233;xito de un implante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Materiales y m&#233;todos </span></p><p class="elsevierStylePara">Para definir una cuesti&#243;n o pregunta desde un punto de vista cl&#237;nico con unos criterios de inclusi&#243;n claramente definidos se emple&#243; el formato PICR &#40;Poblaci&#243;n&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparaciones&#44; Resultados&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusi&#243;n consistieron en estudios cl&#237;nicos que inclu&#237;an participantes completamente ed&#233;ntulos &#40;P&#41; y que precisaban sobredentaduras inferiores retenidas mediante dos implantes&#44; frente a las pr&#243;tesis completas maxilares convencionales &#40;I&#41;&#46; Los estudios escogidos se agruparon a su vez de acuerdo con los protocolos de carga empleados &#40;convencional&#44; temprana e inmediata&#41; &#40;C&#41;&#46; Se excluyeron aquellos estudios con protocolos de carga superiores a los tres meses&#44; participantes con condiciones m&#233;dicas o estado de salud comprometido o aquellos que requer&#237;an intervenciones quir&#250;rgicas adicionales&#44; como pod&#237;a ser un injerto&#46; El resultado o par&#225;metro evaluado fue la p&#233;rdida &#243;sea marginal &#40;R&#41; seg&#250;n el protocolo de carga&#46; Para que un estudio fuera incluido en esta revisi&#243;n no se impuso ninguna restricci&#243;n en cuanto al per&#237;odo de tiempo de observaci&#243;n m&#237;nimo requerido&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Estrategia de b&#250;squeda </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Bajo la &#250;nica restricci&#243;n de que se tratara de art&#237;culos publicados en lengua inglesa&#44; se inici&#243; la b&#250;squeda en MED-LINE &#40;entre los a&#241;os 1950 hasta junio de 2008&#41;&#46; EMBASE y PubMed &#40;empleando &#250;nicamente t&#233;rminos m&#233;dicos en los t&#237;tulos&#41;&#46; Las palabras clave utilizadas durante la b&#250;squeda fueron &#171;p&#233;rdida &#243;sea marginal&#187;&#44; &#171;sobredentadura&#40;s&#41; con implantes&#187;&#44; &#171;sobredentadura&#40;s&#41; con dos implantes&#187;&#44; &#171;ed&#233;ntulo&#187; &#171;mand&#237;bula&#40;s&#41; &#40;o inferior&#41;&#187; &#171;criterios de &#233;xito &#43; implante&#187; y &#171;carga &#177; protocolo&#40;s&#41; &#177; estrategia&#40;s&#41;&#187;&#46; Se identificaron otros art&#237;culos a partir de las referencias bibliogr&#225;ficas de los art&#237;culos que hab&#237;an sido hallados mediante las bases de datos mencionadas anteriormente&#46; Tambi&#233;n se examinaron art&#237;culos en l&#237;nea m&#225;s antiguos extra&#237;dos de las siguientes revistas de odontolog&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Implant Dentistry and Related Research&#44; Clinical Oral Implants Research y el Journal of Clinical Periodontology</span>&#46; Los autores escanearon independientemente los t&#237;tulos y los res&#250;menes &#40;siempre que &#233;stos estuvieran disponibles&#41; de todos los informes identificados a trav&#233;s de la b&#250;squeda electr&#243;nica&#46; En aquellos estudios en los que parec&#237;a que se cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#44; o para los que no parec&#237;a haber suficientes datos disponibles&#44; ni en el t&#237;tulo ni en el resumen&#44; que permitieran adoptar una decisi&#243;n clara&#44; se obtuvo el art&#237;culo completo&#46; Los autores evaluaron toda la informaci&#243;n de forma independiente para poder establecer si los estudios cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46; El acuerdo entre los autores en cuanto a los estudios incluidos fue un&#225;nime&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Se identific&#243; un total de 151 art&#237;culos a trav&#233;s de los m&#233;todos de b&#250;squeda previamente descritos&#46; Sin embargo&#44; tan s&#243;lo 25 cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n para esta revisi&#243;n&#46; Estos 25 estudios basaban sus tasas de &#233;xito&#47;supervivencia para los implantes en diferentes criterios&#44; para los que tambi&#233;n se hab&#237;an empleado diferentes m&#233;todos para medir el nivel de hueso marginal&#46; Algunos de los informes no registraban la p&#233;rdida &#243;sea marginal anual&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los 25 estudios se agruparon de acuerdo con los protocolos de carga que se hab&#237;an utilizado &#40;convencional&#44; temprana e inmediata&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Carga convencional </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se identificaron 20 estudios<span class="elsevierStyleSup">23-42 </span>en los que se hab&#237;a empleado un protocolo de carga convencional&#46; Entre estos&#44; siete fueron clasificados seg&#250;n un protocolo de carga de dos pasos o fases &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">23-29</span>&#46; En 15 estudios<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;30-42 </span>se hab&#237;a empleado un protocolo de carga convencional de un solo paso o fase &#40;tabla 3&#41;&#44; de los que 2 estudios<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26 </span>ten&#237;an grupos control que hab&#237;an utilizado un protocolo de carga de dos pasos&#46; Los estudios a corto plazo que hab&#237;an utilizado un protocolo de carga convencional de un solo paso o fase se constituyeron como los grupos control de los estudios m&#225;s recientes que inclu&#237;an protocolos de carga temprana o inmediata&#46; El n&#250;mero de implantes utilizados en cada grupo vari&#243;&#44; con un estudio<span class="elsevierStyleSup">29 </span>que inclu&#237;a implantes sin carga&#46; En la mayor parte de los estudios se especific&#243; el tipo de superficie del implante &#40;mecanizada lisa o rugosa&#41;&#44; en otros<span class="elsevierStyleSup">23&#44;28&#44;29&#44;42 </span>se especific&#243; el sistema implantario pero no la superficie del implante&#46; Como soporte de las sobredentaduras inferiores con implantes se emplearon varios sistemas de retenci&#243;n&#47;fijaci&#243;n&#44; como un retenedor&#47;anclaje con bolas&#44; barras &#40;de forma redonda u ovalada&#41;&#44; coronas telesc&#243;picas e imanes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="315v12n04-13191241fig2.jpg" alt="Tabla 2 Protocolo de carga convencional en dos fases"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="315v12n04-13191241fig3.jpg" alt="Tabla 3 Protocolo de carga convencional en una fase "></img></p><p class="elsevierStylePara">Las radiograf&#237;as intraorales utilizando la t&#233;cnica en paralelo de &#171;cono largo&#187; &#40;cilindro focalizador de extremo abierto relativamente largo&#41; fue el m&#233;todo radiogr&#225;fico m&#225;s com&#250;n empleado en estos estudios&#44; siendo tan s&#243;lo unos pocos<span class="elsevierStyleSup">27&#44;36&#44;41 </span>los que emplearon radiograf&#237;as panor&#225;micas para medir los niveles de hueso marginal&#46; Los cambios en los niveles de hueso marginal se midieron a partir de puntos de referencia establecidos en los sistemas de los implantes&#44; como la uni&#243;n implante-pilar hasta el primer contacto hueso-con-implante&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">28 </span>se midieron los niveles de hueso marginal marcando el nivel de hueso o cresta alveolar con una l&#237;nea recta y midiendo a continuaci&#243;n la distancia entre esa l&#237;nea y el primer contacto huesocon-implante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n vari&#243; el momento en el que se realizaron las radiograf&#237;as iniciales en los estudios&#44; siendo tanto en el momento de colocar el implante<span class="elsevierStyleSup">24&#44;30-35&#44;42</span>&#44; como en el de la carga<span class="elsevierStyleSup">25&#44;29&#44;38&#44;40&#44;41</span>&#44; a las pocas semanas de la carga<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#44;28&#44;39 </span>o incluso al cabo de un a&#241;o de haberlo cargado<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En un estudio no se especific&#243; cu&#225;ndo se hab&#237;an tomado las radiograf&#237;as iniciales<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Las tasas de &#233;xito&#47;supervivencia de los implantes registradas en estos estudios oscilaban entre el 83 y el 100 &#37;&#44; algunas de ellas basadas en criterios de &#233;xito implantol&#243;gico est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;16</span>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio<span class="elsevierStyleSup">27 </span>se emple&#243; una escala propia por la que se divid&#237;a entre 3 la longitud de los implantes y a continuaci&#243;n se clasificaba la cantidad de p&#233;rdida &#243;sea marginal resultante correspondientemente&#46; Algunos no aportaron tasa de &#233;xito&#47;supervivencia a pesar de registrar mediciones anuales de p&#233;rdida &#243;sea marginal<span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#44;28&#44;35&#44;36&#44;42</span>&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">29 </span>no se tuvieron en cuenta los datos de p&#233;rdida &#243;sea marginal anuales como un criterio indicativo de &#233;xito&#44; sino &#250;nicamente con car&#225;cter pron&#243;stico prospectivo&#46; El intervalo de p&#233;rdida &#243;sea marginal registrado durante el primer a&#241;o fue de 0&#44;2 hasta 0&#44;7 mm para el protocolo de carga convencional de dos pasos&#44; y de 0&#44;0 hasta 2&#44;0 mm para el protocolo de carga convencional de un &#250;nico paso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Carga temprana </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron 13 los estudios<span class="elsevierStyleSup">23&#44;30-35&#44;37&#44;38&#44;41&#44;43-45</span> que utilizaron el protocolo de carga temprana para sobredentaduras inferiores &#40;mandibulares&#41; retenidas sobre dos implantes &#40;tabla 4&#41;&#46; En estos estudios&#44; los implantes se cargaron a los 5 d&#237;as de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En dos de los estudios en cuyo t&#237;tulo aparec&#237;an los t&#233;rminos &#171;cargada inmediatamente&#187; y &#171;carga inmediata&#187; no coincid&#237;an en sus descripciones de lo que ser&#237;a el protocolo de carga&#44; que fue de una semana<span class="elsevierStyleSup">32 </span>o de 10 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">43 </span>tras la colocaci&#243;n del implante&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="315v12n04-13191241fig4.jpg" alt="Tabla 4 Protocolo de carga temprana"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los per&#237;odos de observaci&#243;n utilizados en los estudios incluidos abarcaban de uno a dos a&#241;os&#44; siendo todos ellos prospectivos&#46; La mayor parte de los estudios utilizaron implantes con superficies rugosas&#44; a excepci&#243;n de uno<span class="elsevierStyleSup">44 </span>en el que se emplearon implantes de superficie lisa&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">23 </span>no se pudo establecer el tipo de superficie de implante utilizado en el ensayo cl&#237;nico&#46; Los m&#233;todos radiogr&#225;ficos empleados para controlar los cambios sobre los niveles de hueso marginal coincidieron en todos los casos &#40;radiograf&#237;as intraorales est&#225;ndares&#41; a excepci&#243;n de en uno<span class="elsevierStyleSup">41 </span>en el que se utilizaron radiograf&#237;as panor&#225;micas&#46; En algunos estudios&#44; las radiograf&#237;as se realizaron en el momento de la colocaci&#243;n del implante<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31&#44;33&#44;35</span>&#44; momento que se tom&#243; como de referencia inicial para informar sobre los cambios registrados sobre los niveles de hueso marginal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los estudios arrojaron unas tasas de &#233;xito&#47;supervivencia de los implantes muy elevadas&#44; de hasta el 100 &#37;&#59; sin embargo&#44; en un estudio se constat&#243; una tasa de &#233;xito inaceptablemente baja&#58; del 71 &#37; para Steri-Oss &#40;Nobel Biocare&#41;&#44; comparada con el 100 &#37; obtenido con los implantes de la casa Southern Implant&#46; Cabe notar&#44; adem&#225;s&#44; que uno de los estudios prospectivos<span class="elsevierStyleSup">23 </span>bas&#243; los resultados obtenidos a los largo de dos a&#241;os en tan s&#243;lo el 50 &#37; de los participantes de su grupo de carga temprana&#46; No parece haber justificaci&#243;n alguna para este m&#233;todo de recolecci&#243;n de datos&#46; Las tasas de &#233;xito&#47;supervivencia registrados en estos estudios se basaron en criterios de &#233;xito distintos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;14&#44;16&#44;17</span>&#44; siendo el intervalo de p&#233;rdida &#243;sea marginal durante el primer a&#241;o de 0 a 2 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Carga inmediata </span></span></p><p class="elsevierStylePara">Fueron 2 los estudios<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47 </span>que utilizaron el protocolo de carga inmediata para sobredentaduras inferiores &#40;mandibulares&#41; retenidas sobre dos implantes &#40;tabla 5&#41;&#46; Ambos estudios fueron prospectivos&#44; registraron datos de seguimiento de hasta dos a&#241;os y en ellos se emplearon implantes de superficie rugosa&#44; tanto con retenedores de bola como de barra para apoyar las sobredentaduras inferiores con implantes&#46; Las t&#233;cnicas radiogr&#225;ficas incluyeron radiograf&#237;as periapicales utilizando la t&#233;cnica en paralelo y radiograf&#237;as panor&#225;micas para determinar los niveles de hueso marginal&#46; En un estudio<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; por el contrario&#44; se controlaron los niveles de hueso marginal a partir de radiograf&#237;as periapicales y radiograf&#237;as panor&#225;micas durante los primeros tres meses&#44; y a continuaci&#243;n&#44; se tomaron radiograf&#237;as panor&#225;micas durante el primer&#44; segundo y tercer a&#241;o de seguimiento&#46; En este mismo estudio tampoco se especificaron los puntos de referencia para medir la p&#233;rdida &#243;sea marginal&#46; Ambos estudios tomaron como iniciales las radiograf&#237;as realizadas durante la colocaci&#243;n del implante<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46; Las tasas de supervivencia de los implantes fueron del 100 &#37; en ambos estudios de acuerdo con los criterios de &#233;xito<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; registr&#225;ndose un intervalo de p&#233;rdida &#243;sea marginal de 0&#44;7 mm aproximadamente durante el primer a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="315v12n04-13191241fig5.jpg" alt="Tabla 5 Protocolo de carga inmediata"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Esta revisi&#243;n de la literatura se llev&#243; a cabo para examinar estudios que se hallaran espec&#237;ficamente relacionados con la p&#233;rdida &#243;sea marginal alrededor de dos implantes orales sobre los que se apoyar&#237;an sobredentaduras mandibulares&#46; Es evidente que son varios los estudios a largo plazo que incluyen protocolos de carga convencionales en una o dos fases para las sobredentaduras mandibulares soportadas por dos implantes&#46; Las tasas de &#233;xito de los implantes que muestran estos estudios apoyan el protocolo de carga convencional&#46; Los estudios realizados con carga temprana o inmediata muestran resultados comparables a corto plazo llegando a alcanzar&#44; las tasas de &#233;xito&#47;supervivencia&#44; el 100 &#37;&#46; No obstante&#44; se considera demasiado prematuro aventurar la recomendaci&#243;n de estos protocolos basados en hallazgos a corto plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A la hora de analizar la validez de las mediciones sobre la p&#233;rdida &#243;sea marginal y las tasas de &#233;xito que de ello se derivan&#44; debemos considerar determinadas limitaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los haces de rayos X en paralelo y la capacidad de reproducci&#243;n de las radiograf&#237;as son necesarias para minimizar la variabilidad entre las exploraciones<span class="elsevierStyleSup">48-57</span>&#46; Los estudios que utilizaron radiograf&#237;as panor&#225;micas<span class="elsevierStyleSup">36&#44;42 </span>aceptaron la distorsi&#243;n ya conocida en las &#225;reas sinfisales de la mand&#237;bula ed&#233;ntula&#46; Sin embargo&#44; estos autores pretendieron simult&#225;neamente justificar la exactitud y precisi&#243;n de las radiograf&#237;as panor&#225;micas y la validez de su uso a trav&#233;s de la dificultad de la situaci&#243;n anat&#243;mica que entra&#241;a el surco lingual anterior en las mand&#237;bulas ed&#233;ntulas&#46; A pesar de este razonamiento&#44; el hecho de comparar la cantidad de p&#233;rdida &#243;sea marginal a partir de estudios que utilizan diferentes abordajes radiogr&#225;ficos parece cuestionable&#46; La mayor parte de los estudios especificaron los puntos de referencia adoptados para medir los niveles de hueso marginal&#44; a excepci&#243;n de los que utilizaron radiograf&#237;as panor&#225;micas o aquellos estudios con radiograf&#237;as iniciales tomadas en el momento de la colocaci&#243;n del implante&#46; Sin un punto de referencia&#44; las radiograf&#237;as secuenciales deben tomarse con reproducibilidad&#44; con objeto de poder emplear el nivel &#243;seo marginal visible en las radiograf&#237;as iniciales como punto de referencia&#46; Sin embargo&#44; cualquier error que se produzca en el m&#233;todo radiogr&#225;fico afectar&#225; a las mediciones de p&#233;rdida &#243;sea marginal observadas en cada exploraci&#243;n&#46; El m&#233;todo radiogr&#225;fico est&#225;ndar de referencia que fue empleado en varios estudios fue el que incluye los portapel&#237;culas que pueden montarse directamente sobre los implantes<span class="elsevierStyleSup">50&#44;53&#44;55&#44;57</span>&#46; No obstante&#44; en algunos estudios se opt&#243; por el m&#233;todo modificado<span class="elsevierStyleSup">40 </span>que utiliza las matrices respectivas sobre los portapel&#237;culas en vez de la retenci&#243;n directa y r&#237;gida que supone colocar el portapel&#237;culas sobre los implantes&#44; dado que este m&#233;todo puede resultar m&#225;s dif&#237;cil y doloroso de llevar a cabo en pacientes ed&#233;ntulos con un suelo oral bajo&#46; Los estudios que emplean radiograf&#237;as periapicales est&#225;ndar deben considerarse m&#225;s aceptables a la hora de comparar las tasas de &#233;xito de un implante&#46; Esta revisi&#243;n determin&#243; que las tasas de &#233;xito implantol&#243;gico no pudieron compararse de una manera fiable debido a que los m&#233;todos radiogr&#225;ficos empleados en cada estudio hab&#237;an sido diferentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Con frecuencia los estudios utilizaron distintos momentos de un per&#237;odo de tiempo para registrar los cambios en los niveles de hueso marginal&#44; e incluso&#44; la mayor parte de esos estudios ni siquiera los registraron durante el per&#237;odo de cicatrizaci&#243;n&#46; Se sabe que la mayor parte de la p&#233;rdida &#243;sea marginal se produce durante el per&#237;odo de cicatrizaci&#243;n&#44; antes de proceder a la inserci&#243;n de las pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">58 </span>y que&#44; como resultado de ello&#44; las mediciones tomadas antes de la carga no pueden compararse con plena fiabilidad a las tomadas tras la carga&#46; En algunos estudios las radiograf&#237;as iniciales se realizaron en el momento de la carga&#44; unas semanas m&#225;s tarde o incluso un a&#241;o despu&#233;s de la carga&#44; dando por sentado que el nivel del hueso marginal inicial se situar&#237;a all&#237; donde se considera que quedar&#225; colocado mediante cirug&#237;a idealmente el implante&#46; Esto comportar&#237;a que los cambios observados en el nivel del hueso marginal durante el per&#237;odo de cicatrizaci&#243;n y en cualquier otro per&#237;odo adicional fueran considerados &#250;nicamente estimativos&#59; las consiguientes mediciones estar&#237;an afectadas&#44; puesto que existe un nivel de cresta&#47;hueso alveolar inicial confirmado de referencia para las mediciones&#46; Adem&#225;s&#44; ante la falta de estudios que hablen de los cambios observados en los niveles de hueso marginal durante el per&#237;odo de cicatrizaci&#243;n&#44; saber si la cantidad de p&#233;rdida &#243;sea marginal antes de la carga podr&#237;a ser un factor pron&#243;stico determinante en implantolog&#237;a oral o no resulta poco concluyente&#46; En un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">59 </span>se ha demostrado que los implantes con una p&#233;rdida &#243;sea avanzada &#40;&#42; 2&#44;0 mm&#41; antes de la inserci&#243;n de la pr&#243;tesis presentan la tasa de progresi&#243;n de p&#233;rdida &#243;sea marginal m&#225;s elevada durante el primer a&#241;o de funci&#243;n&#44; pero que tras ese tiempo&#44; presentan la tasa de p&#233;rdida &#243;sea marginal m&#225;s lenta&#46; Sin embargo&#44; este resultado debe interpretarse con cierta cautela puesto que la elevada cantidad de reabsorci&#243;n inicial puede no ser aplicable a crestas residuales intensamente reabsorbidas que b&#225;sicamente presentan hueso basal remanente&#46; Esto nos lleva a considerar el hecho de utilizar 1&#44;0 mm de p&#233;rdida de hueso marginal durante el primer a&#241;o como criterio para el &#233;xito de un implante&#44; siempre que ello no obedezca a un estado de reabsorci&#243;n inicial&#46; </p><p class="elsevierStylePara">No hubo acuerdo entre los diferentes estudios en cuanto a los m&#233;todos especificados para determinar la p&#233;rdida &#243;sea marginal&#44; es decir&#44; si era a partir del lecho del implante o del propio implante&#46; El hecho de registrar la peor medici&#243;n de p&#233;rdida &#243;sea en el lecho<span class="elsevierStyleSup">39 </span>como representativo de la p&#233;rdida de hueso marginal para un implante en particular pod&#237;a hacer incurrir en un error que lo decantara hacia el lado del fracaso&#44; que si se hubiera realizado la media de las mediciones de dos lechos o caras &#40;mesial y distal&#41;&#46; Esta falta de congruencia en cuanto al m&#233;todo a la hora de calcular la p&#233;rdida anual de hueso marginal dificulta la comparaci&#243;n de los datos obtenidos a partir de diferentes estudios&#46; Adem&#225;s&#44; algunos estudios aportan datos acerca del nivel de hueso marginal &#250;nicamente en cada revisi&#243;n&#44; lo que a&#241;ade una dificultad m&#225;s a la hora de comparar los resultados obtenidos con los de otros estudios que registran las p&#233;rdidas de hueso marginal o los cambios en el nivel &#243;seo entre cada uno de los intervalos de tiempo especificados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n debemos saber que los estudios publicados incluyeron implantes con distintos tipos de superficies&#46; Con la introducci&#243;n de las superficies rugosas en los implantes&#44; especialmente en los protocolos de carga temprana e inmediata&#44; deben tenerse en cuenta una serie de variables adicionales&#46; No se ha establecido a&#250;n la influencia de los implantes con superficie rugosa sobre los niveles de hueso marginal&#44; por lo que debemos tener cuidado a la hora de comparar los datos de la p&#233;rdida de hueso marginal entre los estudios que utilizan distintos protocolos de carga y distintas superficies implantol&#243;gicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Ante la falta de uniformidad para establecer el l&#237;mite de p&#233;rdida &#243;sea marginal anual con la finalidad de determinar el &#233;xito de los implantes&#44; existe el riesgo de malinterpretar los datos&#46; Las tasas de &#233;xito obtenidas a partir de estudios que utilizan un l&#237;mite de p&#233;rdida &#243;sea marginal menos estricto pueden generar tasas de &#233;xito m&#225;s elevadas&#44; puesto que algunos de los implantes &#171;supervivientes&#187; podr&#237;an terminar siendo clasificados como satisfactorios y haber resultado un &#233;xito&#46; Los estudios que basan sus tasas de &#233;xito en los criterios de Albrektsson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10 </span>presentan inter&#233;s &#250;nicamente en cuanto a la p&#233;rdida de hueso marginal que se produce subsecuentemente durante el primer a&#241;o de carga&#46; Sin embargo&#44; los estudios que utilizan los criterios de Albrektsson e Isidor<span class="elsevierStyleSup">13 </span>o Ross y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">14 </span>deber&#237;an incluir tal p&#233;rdida de hueso marginal producida durante el primer a&#241;o de carga para determinar las tasas de &#233;xito de los implantes&#46; Los anteriores estudios incluir&#225;n&#44; para su consideraci&#243;n&#44; hasta 1&#44;5 mm m&#225;s de p&#233;rdida &#243;sea marginal&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Dada la amplia variedad metodol&#243;gica existente entre los estudios incluidos&#44; fue dif&#237;cil comparar los datos entre los diferentes estudios o determinar los patrones de p&#233;rdida &#243;sea marginal a largo plazo&#46; Los datos acerca de la p&#233;rdida &#243;sea marginal a largo plazo alrededor de dos implantes que sirven de soporte para sobredentaduras mandibulares&#44; aunque sean limitados&#44; han mostrado tasas de &#233;xito&#47;supervivencia elevadas&#44; con una p&#233;rdida &#243;sea marginal durante el primer a&#241;o de carga&#44; ya sea de 1&#44;0 o de 1&#44;5 mm&#44; por debajo del l&#237;mite establecido por otros criterios de &#233;xito diferentes&#46; Esta suposici&#243;n&#44; sin embargo&#44; deber&#237;a aplicarse con precauci&#243;n puesto que la validez de ciertos m&#233;todos para recoger datos sobre el nivel de hueso marginal es cuestionable&#46; Es dif&#237;cil determinar cu&#225;l ser&#237;a la cantidad &#171;normal&#187; de p&#233;rdida &#243;sea marginal acumulativa tras el primer a&#241;o de carga con tan s&#243;lo un reducido n&#250;mero de estudios que aportan datos a largo plazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones </span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados a corto plazo de cada uno de los estudios mostraron que no se produjeron efectos negativos sobre los niveles de hueso marginal con el uso de los protocolos de carga temprana e inmediata&#46; Los resultados a largo plazo necesarios para que se validaran los resultados del tratamiento fueron limitados en esta revisi&#243;n&#46; Por ello&#44; nos sigue pareciendo prematuro recomendar los protocolos de carga temprana e inmediata para dos implantes que sirven de soporte para sobredentaduras mandibulares&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr&#46; Andrew Tawse-Smith y al Prof&#46; W&#46; Muttay Thpmson del Oral Implantology Research Group&#44; Sir John Walsch Research Institute&#44; Universidad de Otago&#44; Nueva Zelanda&#44; por los valiosos comentarios realizados acerca del manuscrito&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia del autor&#58; </span>Assoc Prof Alan G&#46;T&#46; Payne&#44; <br></br> Oral Implantology Research Group&#44; Sir John Walsh Research Institute&#44; School of Dentistry&#44; University of Otago&#44; 280 Great King Street&#44; Dunedin&#44; New Zealand&#46; <br></br> Fax&#58; &#43;64 3 479 5079&#59; <br></br> e-mail&#58; <a href="mailto&#58;alan&#46;payne&#64;dent&#46;otago&#46;ac&#46;nz" class="elsevierStyleCrossRefs">alan&#46;payne&#64;dent&#46;otago&#46;ac&#46;nz</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 11399791
Idioma original: Español

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2024 Julio	34	2	36
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