La necrosis avascular de la cabeza del metacarpiano es una rara condición denominada enfermedad de Dieterich. Hay un limitado número de casos descritos en la literatura médica. Dada su escasa casuística, la evidencia publicada no posee un tratamiento óptimo para la plena recuperación de estos pacientes.
Presentamos el caso de un paciente que desarrolló la enfermedad de Dieterich en el cuarto metacarpiano tratado quirúrgicamente con una evolución satisfactoria, aportándose el seguimiento más largo descrito en la literatura.
Avascular necrosis of the metacarpal head is a rare condition known as Dietererich disease. There are few cases described in the literature. Due to its low incidence the evidence published in the medical community literature has not an optimal treatment for a graceful recovery.
We report the case of a patient who developed a Dieterich disease at the ring finger that was surgically treated and presents a satisfactory outcome with the longest follow up described in the literature.
La necrosis isquémica de la cabeza de un metacarpiano es rara y fue descrita por Mauclaire1 y, posteriormente, por Dieterich2 aunque es conocido con el epónimo de este último. Hemos encontrado 10 descripciones en la bibliografía1–10 y dada su baja incidencia no se ofrece un tratamiento óptimo de la enfermedad para una recuperación completa de esta. Mostramos el caso de un paciente que desarrolló la enfermedad de Dieterich en el cuarto metacarpiano. Fue tratado quirúrgicamente con un resultado satisfactorio y con el seguimiento más largo descrito.
Caso clínicoVarón de 25 años de edad, estudiante, diestro que presentaba desde hacía 5 meses rigidez e inflamación y un dolor constante en el dorso de la articulación del cuarto metacarpiano (MTCF) que describió en la escala visual analógica (EVA) de 5. El dolor no cedía con el empleo de AINE y reposo. La carga mecánica de la articulación incrementaba el dolor. El paciente no refirió traumatismo previo y señalaba que los síntomas comenzaron de forma espontánea empeorando gradualmente. No existía historia previa de empleo de corticoides ni de enfermedad sistémica. El examen físico reveló inflamación y una palpación dolorosa sobre el dorso de la cuarta articulación del MTCF. El rango de movilidad a la flexión activa fue de 50° con limitación a la extensión de 20°, siendo esta dolorosa.
La radiografía simple presentó un colapso subcondral de la cabeza del MTC y una subluxación articular de la cuarta articulación MTCF (fig. 1). La resonancia magnética (RM) objetivó áreas focales de osteonecrosis en la cabeza del cuarto metacarpiano (fig. 1). Con el objetivo de descartar coagulopatías, enfermedad infecciosa o procesos inflamatorios se realizó un estudio analítico, siendo el resultado de este normal.
Se inició un tratamiento ortopédico incluyendo el empleo de AINE, reposo y fisioterapia. No se evidenció mejoría en el plazo de 6 meses por lo que se optó plantear el tratamiento quirúrgico. El procedimiento se realizó bajo anestesia general del paciente y manguito de isquemia en brazo, a 250mmHg. Se realizó un abordaje dorsal sobre el cuarto MTC siendo expuesta la cápsula articular. La apariencia de la cabeza metacarpiana era de colapso. Se resecó la sinovial con desbridamiento y curetaje del hueso subcondral necrótico. El tejido resecado fue enviado al servicio de anatomía patológica del centro para estudio. El examen histológico reveló necrosis ósea. Se comenzó en el postoperatorio inmediato la movilidad activa y pasiva de los dedos hasta el límite doloroso.
El paciente fue progresivamente mejorando de su dolor y fue incorporándose de forma progresiva a las actividades de su vida cotidiana. A los 4 años de seguimiento sufrió un traumatismo de alta energía en su mano derecha que provocó una fractura espiroidea del metacarpiano que fue tratada quirúrgicamente.
Durante el control clínico realizado a los 8 años del comienzo de los síntomas, el paciente presentaba una puntuación de 10 en el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). La radiografía simple reveló una remodelación de la articulación MTC y signos de consolidación ósea de la fractura metacarpiana presentando una movilidad activa completa y no dolorosa de los dedos (fig. 2).
Discusión
La necrosis isquémica de la cabeza metacarpiana es una condición infrecuente de una etiología desconocida, secundaria a lupus eritematoso sistémico, vasculitis, trauma o idiopático3,4. Esta enfermedad es más frecuente en varones y se presenta en la segunda y tercera décadas de la vida. La enfermedad de Dieterich puede afectar a múltiples metacarpianos o de forma individual, pudiéndose ser cualquiera el afectado4. El dedo anular es de los menos afectados (19%) siendo el más frecuente el metacarpiano del dedo medio (46%)5. Los hallazgos clínicos revelan en la mayoría de los estudios dolor súbito constante y limitación a la movilidad activa6. Los hallazgos radiográficos exhiben áreas de esclerosis, lesiones quísticas y aplanamiento de la superficie articular1–6. La RM se indica para evaluar la extensión de la lesión y graduar el tamaño de la lesión condral. En la mayoría de los casos de la literatura revisada la RM ha sido la modalidad de imagen para el diagnóstico de la enfermedad7.
Existen diversas teorías para explicar la etiopatogenia de la enfermedad, aunque continúa siendo desconocida. Wright y Dell8 evaluaron el aporte vascular a los metacarpianos y mostraron que en un 35% de los especímenes, en cadáver, no presentaban la arteriola central en la epífisis distal del MTC por lo que sugirieron que el compromiso de estas arteriolas pericapsulares pueden contribuir a la necrosis de la cabeza metacarpiana.
Tampoco existe consenso en relación al tratamiento. El reposo y el empleo de AINE ha sido el tratamiento de elección en la bibliografía revisada, siendo exitosa por diversos autores. No hay consenso en la duración del tratamiento conservador5 y cuando no obtiene los beneficios esperados, la cirugía puede ser una opción terapéutica. Han sido diversos los procedimientos quirúrgicos reportados, mosaicoplastia osteocondral9, osteotomía flexora de la cabeza metacarpal10, curetaje de la lesión y aporte de injerto óseo y finalmente la artroplastia de sustitución.
La enfermedad de Dieterich debería ser considerada en aquellos casos de dolor inexplicable en región metacarpiana, cuando los hemogramas rutinarios y las radiografías simples no muestren datos significativos. A pesar de no contar con un tratamiento definido sugerimos un tratamiento conservador en las fases iniciales y procedimientos quirúrgicos si la sintomatología es persistente, obteniéndose evoluciones óptimas con el seguimiento en adultos. Probablemente los procedimientos quirúrgicos pueden indicarse durante el desarrollo dado el alto poder de remodelación existente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.