Uso del cemento con antibióticos como profilaxis en artroplastias de cadera: revisión de la bibliografía | Revista Latinoamericana de Cirugía Ortopédica

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Aunque la incidencia estimada de la infección prostética de cadera es baja (alrededor del 1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">3</a>, la frecuencia absoluta de estas infecciones se está incrementando junto con el aumento de estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">4,5</a> y el envejecimiento de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">6</a>.Los estudios sobre infección en prótesis de cadera consideran la artroplastia total de cadera (PTC) y la hemiartroplastia de cadera conjuntamente, y la gestión de la infección se aborda de manera similar para ambos tipos de implantes, aunque existen importantes diferencias entre las indicaciones y las posibles consecuencias de la infección. Una PTC, además de estar formada por mayor cantidad de componentes, suele ser un procedimiento electivo en comparación con la prótesis parcial de cadera, que solo consta del componente femoral, generalmente cementado, y se realiza como una emergencia, además de realizarse en pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">7</a>.Hay mayor porcentaje de infección en las hemiartroplastias de cadera que en las PTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">8-10</a>, y también se ha obtenido peor resultado clínico y funcional en pacientes con infección del sitio quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">11-18</a>. Existe consenso en el uso de antibióticos sistémicos perioperatoriamente para prevenir la infección periprotésica. Un estudio experimental sugirió que el uso de cemento con vancomicina podría alargar la duración de la actividad antibacteriana en la articulación de 28 a 40h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">19</a>. Según Dunbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">20</a>, teniendo en cuenta los costes asociados al tratamiento de las infecciones en las PTC, el uso del cemento mezclado con antibióticos como profilaxis primaria estaría justificado; su uso ha sido práctica habitual en algunos países europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">20,21</a>. Sin embargo, para otros autores su uso en la población general no estaría justificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">22-24</a>. La FDA norteamericana ha autorizado el uso de productos comerciales de cemento óseo mezclado con antibióticos solo para la segunda etapa de una revisión articular total en dos tiempos, después de la extracción de la prótesis original y la erradicación de la infección periprotésica activa.Pretendemos en este artículo revisar las propiedades de elución del antibiótico de polimetilmetacrilato (PMMA); actualizar las pruebas disponibles que respalden el uso rutinario de cemento con antibióticos en prótesis de cadera, totales y parciales, basado en su efecto en la reducción de la infección profunda y en el riesgo de cirugía de revisión para la infección o por cualquier causa, y destacar las principales preocupaciones sobre el uso rutinario del cemento con antibióticos en la cirugía protésica de la cadera primaria; la reducción de las propiedades mecánicas del cemento, los riesgos de reacciones alérgicas o la toxicidad debido a los antibióticos, el riesgo de desarrollo de resistencias antimicrobianas y el coste económico.Propiedades de elución del polimetilmetacrilatoDurante la reacción de polimerización del cemento óseo aumenta la temperatura, lo que produce burbujas de aire. Algunas de estas burbujas escapan del cemento y otras causan porosidad en él. La porosidad final del cemento óseo depende no solo de la composición y el método de manipulación, sino también de la viscosidad del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">2</a>. Una mayor porosidad del cemento causa una disminución de las propiedades mecánicas pero aumenta la capacidad de liberar moléculas de antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">25-27</a>. La composición de los distintos cementos difiere y el potencial de liberación de antibióticos también; el cemento Palacos® parece liberar mayores concentraciones de gentamicina que otros cementos debido a su alta viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">28</a>. Pero también la liberación es diferente dependiendo del antibiótico; CMW1® fue mejor que Palacos® y Simplex® en la liberación de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">29</a>. La liberación inicial después de la exposición del cemento impregnado con antibióticos a un fluido es un fenómeno de superficie, mientras que la liberación sostenida en los días siguientes es un fenómeno de difusión en masa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">2</a>. La liberación de antibióticos desde el cemento puede ser eficaz durante mucho tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">30</a>, aunque otros autores sostienen que el proceso es efectivo unas pocas horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">31,32</a>. Sin embargo, la hidrofobicidad del cemento limita la liberación de antibióticos a menos del 10%, y la mayor parte del antibiótico se libera en las primeras horas tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">2,33,34</a>. Tres días después de su uso no hay un efecto antimicrobiano para las bacterias más comúnmente implicadas en la infección protésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">34</a>. La liberación se puede mejorar mediante el uso de antibióticos líquidos, pero esta elección reduce la resistencia a la compresión del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">35</a>.El uso de la mezcla al vacío del cemento causa una reducción en la porosidad del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">2</a> y diferentes efectos sobre las propiedades de liberación de los antibióticos en distintos cementos comercialmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">36</a>. Sin embargo, la técnica de mezcla con vacío se ha relacionado con una menor cantidad y menor tamaño de burbujas en el cemento y, por lo tanto, menor porosidad, pero también se ha visto peor liberación del antibiótico en los tejidos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">37</a>.Los antibióticos más utilizados para ser mezclados con el cemento son los aminoglucósidos (gentamicina y tobramicina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">37</a>, pues conservan sus propiedades antibacterianas manteniendo mayor duración de la actividad contra la mayoría de las bacterias patógenas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">38,39</a>. Otro antibiótico de uso frecuente es la vancomicina, debido a su actividad contra patógenos grampositivos, que son la causa más frecuente de infección en prótesis articulares, pero carece de cualquier efecto sobre los gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">39</a>. Chang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">39</a> determinaron la liberación y duración de varios tipos de antibióticos mezclados con PMMA (vancomicina, teicoplanina, ceftazidima, imipenem, piperacilina, gentamicina, tobramicina) medidos mediante cromatografía líquida de alta eficacia (HPLC), mezclados a razón de 1g de antibiótico por 40g de PMMA, encontrando que el más efectivo era la gentamicina; su efecto antibacteriano se mantuvo 3días para Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, un día para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, 3días para Staphylococcus coagulasa negativo, 10días para Pseudomonas aeruginosa, 6días para Escherechia coli y un día para Klebsiella pneumoniae (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El uso sistemático de más de un antibiótico se justifica por la posible combinación sinérgica de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">40</a>. La vancomicina y los aminoglucósidos (gentamicina o tobramicina) son una combinación habitual en los cementos óseos con antibiótico y la combinación de tobramicina y vancomicina mejora la liberación de ambos antibióticos in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">41</a>. La combinación de clindamicina y gentamicina (Copal G+C®) se mostró más efectiva en la prevención de la formación de biofilm y liberación de antibióticos que el uso de gentamicina sola (Palacos R-G®) in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">42</a>.Efecto del cemento con antibióticos en la profilaxis en artroplastias de caderaEl cemento óseo de PMMA sirve como adhesivo y transfiere las solicitaciones desde el hueso hasta la prótesis. Las primeras aplicaciones médicas de PMMA fueron en odontología, y comenzaron en cirugía ortopédica con los primeros trabajos de John Charnley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">43</a> sobre prótesis totales de cadera en los años cincuenta y sesenta. El uso de cemento óseo impregnado con antibióticos fue introducido por Buchholz y Engelbrecht<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">44</a> añadiendo gentamicina al cemento.Los estudios sobre PTC del Registro Noruego de Artroplastias han señalado que la tasa de revisión por infección y la tasa de revisión por cualquier causa era menor si se usaba cemento impregnado con antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">25,26,45-48</a>. Un estudio aleatorizado ha demostrado que la gentamicina mezclada con cemento fue más eficaz en la reducción de la tasa de infección en las PTC que los antibióticos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">49</a>. Sin embargo, en una revisión posterior del mismo grupo con un seguimiento a más largo plazo no demostró significación estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">50</a>. Lynch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">51</a>, en un estudio de cohortes retrospectivo con 1.542 caderas, no encontraron diferencias entre el uso de cemento con y sin antibióticos a los 12meses de la cirugía para prevenir infecciones. Sí hubo diferencias en cuanto a revisiones por otras causas, siendo mayor en el grupo de cementado sin antibióticos. Yi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">52</a>, en su revisión sobre 26.791 pacientes, encontraron que el uso de cemento óseo mezclado con antibióticos en artroplastias totales de articulaciones primarias no condujo a una disminución en la tasa de infección. Heng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">53</a> vieron en 123.788 pacientes que el uso de cemento con antibióticos solo, sin acompañar con antibióticos intravenosos, no era efectivo para prevenir infecciones en prótesis primarias. Recomiendan para la profilaxis de la infección protésica combinar los antibióticos sistémicos con cemento impregnado con antibiótico y ventilación convencional. Sin embargo, Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">21</a>, en un metaanálisis con una muestra de 6.381 artroplastias, concluyeron que el uso profiláctico de cemento con antibióticos reducía la tasa de infección profunda en artroplastias totales primarias, mientras que no observaron la reducción de la tasa de infección superficial en comparación con el control.La Agencia Canadiense para las Drogas y las Tecnologías en Salud (CADTH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">54</a> presentó una revisión sistemática y un metaanálisis en el que analizaron todos los estudios que comparaban cemento mezclado con antibióticos con cemento simple, ventilación de flujo laminar, escafandra quirúrgica, ventilación convencional y combinaciones de estas diversas tecnologías tanto en prótesis de cadera como en prótesis de rodilla. Concluyeron que la mayoría de las pruebas sugieren que el cemento con antibióticos no aporta ningún beneficio sobre el cemento simple en prótesis de cadera y rodilla. Dada la diversidad de resultados, es difícil llegar a una conclusión con respecto a la efectividad del uso del cemento con antibióticos en las artroplastias primarias.Propiedades mecánicas del cemento óseo cargado con antibióticosExiste la creencia de que la adición de antibióticos puede debilitar la estructura y las propiedades mecánicas del cemento. Los estudios realizados con Palacos-R®, CMW1, LVC® Zimmer, con y sin gentamicina, o Simplex-P® con gentamicina, eritromicina, colistina o tobramicina, no muestran efectos significativos sobre la resistencia a la fatiga en comparación con los respectivos cementos simples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">40,55</a>, aunque cabe señalar que la mayoría de los estudios que demostraron una desventaja teórica del cemento mezclado con antibióticos son estudios in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">56</a>. La alteración de la resistencia a la compresión solo se observa con altas dosis de antibióticos, es decir, al añadir más de 1g de antibiótico por cada 40g de cemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">34,40</a>. En otros estudios se estableció un 5% de antibiótico como la cantidad óptima para mejorar la liberación manteniendo, al mismo tiempo, las propiedades mecánicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">39,40</a>. Algunas mezclas, incluso en bajas dosis, parecen alterar las propiedades mecánicas del PMMA reduciendo su resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">39</a>, así como los antibióticos líquidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">35</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dosis de antibióticoLa dosificación del antibiótico varía según el uso al que se destine el cemento. En caso de infecciones agudas deben emplearse altas dosis de antibiótico, más de 2g por 40g de cemento, usualmente de 6 a 8g cada 40g, para una liberación prolongada y efectiva contra patógenos. Considerando que si el cemento mezclado con antibiótico se utiliza para la profilaxis en los primeros implantes, donde el cemento debe fijar el implante, el antibiótico se puede mezclar en dosis bajas, de 0,5 a 2g de antibiótico por cada 40g de cemento. Una dosis inadecuada puede ser vista como la causa del fallo de la prótesis y puede generar la aparición de bacterias resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">34,40,57-59</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Influencia en los patrones de resistencia bacteriana y en la toma de decisionesPara algunos autores existen suficientes datos para pensar en el potencial desarrollo de resistencia a los antibióticos al mezclarlos con el cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">60</a>. Kendall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">61</a> observaron la supervivencia de bacterias sobre cemento mezclado con antibióticos in vitro. Hope et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">62</a> revisaron 91 PTC infectadas con Staphylococcus coagulasa negativo y encontraron que de los pacientes en los que se había usado cemento mezclado con antibiótico en su reconstrucción, el 88% habían desarrollado bacterias resistentes, mientras que entre los pacientes que no lo habían utilizado solo el 16% tenía bacterias resistentes. Por otra parte, también se ha dicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">63</a> que no hay relación directa entre el desarrollo de resistencias bacterianas y el uso de cemento con antibiótico. Walker et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">64</a> concluyen que la eficacia del uso de cemento mezclado con antibióticos no está plenamente probada y que, por el contrario, sería la causa de la formación de biofilm y de cepas resistentes. Además, también se ha señalado que el antibiótico contenido en la interfaz cemento-hueso influye en los cultivos del líquido articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">65</a> y de los tejidos durante la cirugía de revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">33</a>. Es importante considerar la presencia de antibióticos en la interfaz del cemento, al evaluar el aspirado y los cultivos de tejidos para decidir si un fallo protésico es aséptico o séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">24</a>.Toxicidad local y sistémicaSe han señalado reacciones tóxicas locales, con particular interés para la función de osteoblastos y osteocitos, cuando se usan antibióticos en altas concentraciones, viendo que la actividad de la fosfatasa alcalina disminuyó significativamente en todos los cultivos con una concentración de gentamicina >100μg/ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">66-68</a>. Bistolfi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">69</a> no encontraron reacciones toxicas sistémicas con la utilización de antibióticos en el cemento, y la mayoría de los casos recogidos como afectación orgánica están basados en los informes de insuficiencia renal aguda posterior a la implantación de espaciadores de cemento con altas dosis de antibiótico, en la cirugía de revisión protésica por infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">70-72</a>. Aeng et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">73</a> concluyeron que el 20% de los pacientes tratados con espaciadores con altas dosis de antibióticos desarrollaron una insuficiencia renal aguda. En la profilaxis de infecciones protésicas los aminoglucósidos son los antibióticos más utilizados, pero los estudios clínicos no han mostrado reacciones tóxicas, incluso en presencia de insuficiencia renal, cuando las dosis son bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">74</a>. Kimmel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">75</a> analizaron la incidencia de insuficiencia renal aguda en pacientes sometidos a artroplastias primarias, y al ver que el 15% de los pacientes presentaron insuficiencia renal aguda, lo relacionaron con un índice de masa corporal alto, la edad avanzada y el filtrado glomerular bajo previo a la cirugía.Coste económico del uso de cemento cargado con antibióticosGonzález et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">76</a> determinaron un incremento del 134% en los costes directos cuando se presenta una infección en un reemplazo total de cadera (11.940€ de exceso de coste), pero no explican si la implantación protésica se realizó usando cemento ni tampoco el tipo de profilaxis antibiótica usada. Jiranek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">77</a> calcularon que la tasa de infección periprotésica profunda necesitaría reducirse del 1,5 al 0,3% para recuperar los costes asociados con el uso rutinario de cementos cargados de antibiótico en las artroplastias primarias. Las tasas, en su estudio, están entre 0,4 y 1,34<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">51,78,79</a>. Cummings et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">80</a> estimaron un coste de un paquete de 40g de cemento con antibióticos en 365$ y el cemento sin antibiótico en 65$, de lo que resulta un coste adicional de 600$ por artroplastia total primaria de cadera. Usando, de promedio, dos paquetes de cemento con antibióticos por procedimiento y tomando en cuenta solo las revisiones por infección en PTC primaria, señalaron que el uso del cemento tenía una relación coste-efectividad incremental de 37,355$ por años de vida ajustados por calidad (quality-adjusted life years [QALY]) en comparación con el cemento sin antibióticos. Sus conclusiones fueron que el uso de cemento óseo mezclado con antibióticos en la artroplastia total primaria de cadera puede ser de valor limitado a menos que su coste se reduzca sustancialmente. En un estudio similar llevado cabo en Australia, Merollini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">81</a> determinaron que la estrategia mejor desde el punto de vista de coste-efectividad sería el uso de profilaxis intravenosa combinado con el uso cemento cargado con antibióticos, con una ganancia de 32QALY y un ahorro de 123.000$ australianos (86,440€). Con estos datos es difícil establecer si se justifica utilizar cemento cargado de antibióticos en todas las cirugías de artroplastia de cadera primaria. Habría que realizar estudios prospectivos aleatorizados para valorar si esta práctica es coste-efectiva o solo aplicable a pacientes de alto riesgo.Pacientes de alto riesgoJiranek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">77</a> definieron las poblaciones de pacientes que han demostrado tener mayor tasa de infección periprotésica que la población con artroplastias en su conjunto. Establecieron la importancia de estas debido a que están en mayor riesgo de infección temprana, es decir, infección por contaminación directa en el momento de la cirugía en oposición a la propagación hematógena posterior, ya que estos grupos pueden obtener el mayor provecho del cemento óseo mezclado con antibióticos. Consideró tres tipos de pacientes de riesgo: 1)pacientes con mayor carga de contaminación, sometidos a revisión protésica (porcentaje de infección profunda del 4-8%), y pacientes cuyo tiempo quirúrgico es superior a 150min (3%); 2)pacientes con historia de infección articular (5-9%), y 3)pacientes con inmunidad disminuida: artritis reumatoide (2-8%), diabetes mellitus (3-7%), trasplante de órgano previo (5-19%), uso previo de esteroides articulares, malnutrición (<1.500linfocitos/cc, albúmina sérica <35g/l), obesidad (6% en IMC>30) y hemofilia (10-13%).Para algunos autores la edad >80años es un factor de riesgo para infección de artroplastias de cadera. En un estudio prospectivo, García-Álvarez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">82</a> determinaron el perfil inmunológico de pacientes con una edad promedio de 83años a los que se implantaron 25PTC y 69 hemiartroplastias de cadera cementadas, sin especificar el tipo de cemento usado. Registraron solo un caso de infección periprotésica y consideraron como factor de riesgo para la infección de la herida quirúrgica el porcentaje de leucocitos que disminuyen con la edad. Para estos autores, la IgE y el porcentaje de CD19 pueden servir como indicadores de un mayor riesgo de desarrollar una infección de la herida postoperatoria.Los pacientes fumadores tienen un riesgo de infección aumentado con respecto a los no fumadores sometidos a artroplastias totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">83</a>. Dejar de fumar antes de la cirugía reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias, así como el de infección de la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">84</a>. La mayoría de los informes sugieren dejar de fumar entre 4 y 8semanas antes de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895">85-89</a>. En pacientes con anemia preoperatoria la incidencia de infección es del 4,3%, frente a menos del 2% en pacientes con cifras de Hb>12g/dl en mujeres y >13g/dl en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920">90,91</a>. Estos pacientes tienen más riesgo de recibir transfusiones posoperatorias, las cuales se relacionan con un aumento en la incidencia de infección periprotésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">92</a>. Los pacientes con historia de consumo de alcohol tienen un riesgo aumentado de infección de la herida quirúrgica, además de una alteración del sistema inmune y alteraciones psicológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">93,94</a>. Tønnesen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">94</a> señalaron que el cese de consumo de alcohol 4semanas antes de la cirugía redujo significativamente la morbilidad postoperatoria en los altos consumidores de alcohol, sin que se haya demostrado que el cese del consumo disminuya la incidencia de infecciones periprotésicas. Muchos de estos factores son modificables, y con una intervención médica previa podrían evitar o disminuir la tasa de infecciones protésica. En aquellos en los que no podemos intervenir habría que valorar si el uso de cemento con antibióticos para la implantación de una PTC o una hemiartroplastia de cadera nos aportaría mayores beneficios que riesgos.ConclusiónSobre la base de los datos disponibles, parece razonable sugerir que el uso del cemento óseo mezclado con antibióticos debe considerarse un método de profilaxis para ciertos pacientes de alto riesgo sometidos a artroplastia de cadera; cuando el tiempo quirúrgico sea superior a 150min, con historia de infección articular, artritis reumatoide, diabetes mellitus, trasplante de órgano previo, uso previo de esteroides articulares, recuento de linfocitos <1.500/cc, albúmina sérica <35g/l, IMC>30, hemofilia y en los que se haya realizado alotransfusión hemática reciente o se prevea inevitable. Desde nuestro punto de vista se debe valorar el riesgo-beneficio individual en el momento de indicar el uso del cemento cargado con antibióticos en la profilaxis de prótesis de cadera. Es aconsejable realizar estudios prospectivos y aleatorizados para determinar la eficacia clínica del cemento cargado con antibióticos para profilaxis en prótesis de cadera.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres824409" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec820915" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres824408" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec820916" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Propiedades de elución del polimetilmetacrilato" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Efecto del cemento con antibióticos en la profilaxis en artroplastias de cadera" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Propiedades mecánicas del cemento óseo cargado con antibióticos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Dosis de antibiótico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Influencia en los patrones de resistencia bacteriana y en la toma de decisiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Toxicidad local y sistémica" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Coste económico del uso de cemento cargado con antibióticos" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Pacientes de alto riesgo" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusión" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-01-18" "fechaAceptado" => "2017-01-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec820915" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cemento" 1 => "Polimetilmetacrilato" 2 => "Prótesis total de cadera" 3 => "Implante" 4 => "Infección" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec820916" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cement" 1 => "Polymethylmethacrylate" 2 => "Total hip replacement" 3 => "Implant" 4 => "Infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La infección profunda de la herida después del reemplazo de la articulación de la cadera es una de las complicaciones más devastadoras que enfrentan tanto el médico como el paciente, El cemento óseo mezclado con antibiótico está bien aceptado para el tratamiento de una infección establecida. Sin embargo, su papel en la profilaxis de la infección sigue siendo controvertido debido a cuestiones relacionadas con el aumento de la resistencia bacteriana, la eficacia y el coste. Hemos revisado la bibliografía sobre el uso extendido del cemento óseo mezclado con antibióticos. Concluimos que se debe valorar el riesgo-beneficio individual en el momento de indicar el uso del cemento mezclado con antibióticos en la profilaxis de prótesis de cadera." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Deep infection after hip joint replacement is one of the most devastating complications faced by the both clinician and patient. The bone cement mixed with an antibiotic is well accepted for an established infection. However, its role in infection prophylaxis remains controversial due to doubts associated with bacterial resistance, efficacy, and cost. A literature review was performed on the extended use of bone cement mixed with an antibiotic. It is concluded that the individual risk-benefit must be evaluated when indicating the use of cement mixed with antibiotics in the hip replacement prophylaxis." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EE: error estándar de la media; –: por debajo del límite de detección.Fuente: Chang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">39</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38,5 (5,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59,5 (8,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66,0 (6,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,4 (4,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,4 (10,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53,8 (7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,2 (1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,5 (1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,0 (1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,6 (1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,0 (1,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,3 (1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,3 (1,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,9 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,1 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,3 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,1 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,7 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Día 14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="8" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acumulación media μg/ml (EE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">218,6 (34,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">330,1 (51,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">393,3 (26,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">349,5 (24,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">343,6 (54,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">352,6 (25,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386092.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Liberación diaria y acumulativa de antibióticos en muestras de cemento durante 14 días mediante cromatografía líquida de alta eficacia (HPLC)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">60</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marca comercial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico adicionado (por 40g de cemento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cemex® (Tecres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina (2,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina+vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Simplex® (Striker) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eritromicina y colistina (0,5g/3.000.000UI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tobramicina (1g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eurofix® (Synemed) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina (0,5g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Palacos G® (Heraeus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina (0,5g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Copal G+C® (Heraeus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina+clindamicina (1/1g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Copal G+V® (Heraeus) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina+vancomicina (0,5/2g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Refobacin® (Biomet) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina (0,5g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Refobacin revision® \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gentamicina+clindamicina (1/1g) (catálogo Biomet) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386090.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marcas comerciales de cementos cargados con antibiótico" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">60</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis para fijación de implantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis para espaciadores y esferas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefazolina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-8g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clindamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-8g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritromicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5-1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gentamicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-5g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,4-9,6g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-9g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1386091.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de antibióticos utilizadas en mezclas de cemento (por cada paquete de cemento de 40g)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:94 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bacterial adherence to biomaterials and tissue. The significance of its role in clinical sepsis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.G. Gristina" 1 => "J.W. Costerton" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg (Am)" "fecha" => "1985" "volumen" => "67-A" "paginaInicial" => "264" "paginaFinal" => "273" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Staphylococcus aureus biofilm formation on different gentamicin-loaded polymethylmethacrylate bone cements" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "H. Van de Belt" 1 => "D. Neut" 2 => "W. Schenk" 3 => "J.R. van Horn" 4 => "H.C. van Der Mei" 5 => "H.J. Busscher" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Biomaterials" "fecha" => "2001" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "1607" "paginaFinal" => "1611" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11374461" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prosthetic-joint infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W. Zimmerli" 1 => "A. Trampuz" 2 => "P.E. Ochsner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra040181" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "351" "paginaInicial" => "1645" "paginaFinal" => "1654" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15483283" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infection burden for hip and knee arthroplasty in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S.M. Kurtz" 1 => "E. Lau" 2 => "J. Schmier" 3 => "K.L. Ong" 4 => "K. Zhao" 5 => "J. 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Revisión

Uso del cemento con antibióticos como profilaxis en artroplastias de cadera: revisión de la bibliografía

Use of cement with antibiotics as prophylaxis in hip replacement surgery: A literature review

José Luis Rodrigo-Péreza,b,

Autor para correspondencia

J.Luis.Rodrigo@uv.es

Autor para correspondencia.

, Carlos Daniel Novoa-Parraa, José Manuel Pelayo de Tomása,b, José Antonio Blas Dobóna, Maria Morales Suárez-Vareab,c

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España

b CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

c Centro de Investigación Avanzada en Salud Pública (CSISP-FISABIO), Valencia, España

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y la hemiartroplastia de cadera conjuntamente&#44; y la gesti&#243;n de la infecci&#243;n se aborda de manera similar para ambos tipos de implantes&#44; aunque existen importantes diferencias entre las indicaciones y las posibles consecuencias de la infecci&#243;n&#46; Una PTC&#44; adem&#225;s de estar formada por mayor cantidad de componentes&#44; suele ser un procedimiento electivo en comparaci&#243;n con la pr&#243;tesis parcial de cadera&#44; que solo consta del componente femoral&#44; generalmente cementado&#44; y se realiza como una emergencia&#44; adem&#225;s de realizarse en pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay mayor porcentaje de infecci&#243;n en las hemiartroplastias de cadera que en las PTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#44; y tambi&#233;n se ha obtenido peor resultado cl&#237;nico y funcional en pacientes con infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">11-18</span></a>&#46; Existe consenso en el uso de antibi&#243;ticos sist&#233;micos perioperatoriamente para prevenir la infecci&#243;n periprot&#233;sica&#46; Un estudio experimental sugiri&#243; que el uso de cemento con vancomicina podr&#237;a alargar la duraci&#243;n de la actividad antibacteriana en la articulaci&#243;n de 28 a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Seg&#250;n Dunbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; teniendo en cuenta los costes asociados al tratamiento de las infecciones en las PTC&#44; el uso del cemento mezclado con antibi&#243;ticos como profilaxis primaria estar&#237;a justificado&#59; su uso ha sido pr&#225;ctica habitual en algunos pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para otros autores su uso en la poblaci&#243;n general no estar&#237;a justificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46; La FDA norteamericana ha autorizado el uso de productos comerciales de cemento &#243;seo mezclado con antibi&#243;ticos solo para la segunda etapa de una revisi&#243;n articular total en dos tiempos&#44; despu&#233;s de la extracci&#243;n de la pr&#243;tesis original y la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n periprot&#233;sica activa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pretendemos en este art&#237;culo revisar las propiedades de eluci&#243;n del antibi&#243;tico de polimetilmetacrilato &#40;PMMA&#41;&#59; actualizar las pruebas disponibles que respalden el uso rutinario de cemento con antibi&#243;ticos en pr&#243;tesis de cadera&#44; totales y parciales&#44; basado en su efecto en la reducci&#243;n de la infecci&#243;n profunda y en el riesgo de cirug&#237;a de revisi&#243;n para la infecci&#243;n o por cualquier causa&#44; y destacar las principales preocupaciones sobre el uso rutinario del cemento con antibi&#243;ticos en la cirug&#237;a prot&#233;sica de la cadera primaria&#59; la reducci&#243;n de las propiedades mec&#225;nicas del cemento&#44; los riesgos de reacciones al&#233;rgicas o la toxicidad debido a los antibi&#243;ticos&#44; el riesgo de desarrollo de resistencias antimicrobianas y el coste econ&#243;mico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Propiedades de eluci&#243;n del polimetilmetacrilato</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la reacci&#243;n de polimerizaci&#243;n del cemento &#243;seo aumenta la temperatura&#44; lo que produce burbujas de aire&#46; Algunas de estas burbujas escapan del cemento y otras causan porosidad en &#233;l&#46; La porosidad final del cemento &#243;seo depende no solo de la composici&#243;n y el m&#233;todo de manipulaci&#243;n&#44; sino tambi&#233;n de la viscosidad del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Una mayor porosidad del cemento causa una disminuci&#243;n de las propiedades mec&#225;nicas pero aumenta la capacidad de liberar mol&#233;culas de antibi&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#46; La composici&#243;n de los distintos cementos difiere y el potencial de liberaci&#243;n de antibi&#243;ticos tambi&#233;n&#59; el cemento Palacos<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> parece liberar mayores concentraciones de gentamicina que otros cementos debido a su alta viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n la liberaci&#243;n es diferente dependiendo del antibi&#243;tico&#59; CMW1<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> fue mejor que Palacos<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Simplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en la liberaci&#243;n de vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La liberaci&#243;n inicial despu&#233;s de la exposici&#243;n del cemento impregnado con antibi&#243;ticos a un fluido es un fen&#243;meno de superficie&#44; mientras que la liberaci&#243;n sostenida en los d&#237;as siguientes es un fen&#243;meno de difusi&#243;n en masa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La liberaci&#243;n de antibi&#243;ticos desde el cemento puede ser eficaz durante mucho tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; aunque otros autores sostienen que el proceso es efectivo unas pocas horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la hidrofobicidad del cemento limita la liberaci&#243;n de antibi&#243;ticos a menos del 10&#37;&#44; y la mayor parte del antibi&#243;tico se libera en las primeras horas tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;33&#44;34</span></a>&#46; Tres d&#237;as despu&#233;s de su uso no hay un efecto antimicrobiano para las bacterias m&#225;s com&#250;nmente implicadas en la infecci&#243;n prot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La liberaci&#243;n se puede mejorar mediante el uso de antibi&#243;ticos l&#237;quidos&#44; pero esta elecci&#243;n reduce la resistencia a la compresi&#243;n del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la mezcla al vac&#237;o del cemento causa una reducci&#243;n en la porosidad del cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y diferentes efectos sobre las propiedades de liberaci&#243;n de los antibi&#243;ticos en distintos cementos comercialmente disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica de mezcla con vac&#237;o se ha relacionado con una menor cantidad y menor tama&#241;o de burbujas en el cemento y&#44; por lo tanto&#44; menor porosidad&#44; pero tambi&#233;n se ha visto peor liberaci&#243;n del antibi&#243;tico en los tejidos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos m&#225;s utilizados para ser mezclados con el cemento son los aminogluc&#243;sidos &#40;gentamicina y tobramicina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; pues conservan sus propiedades antibacterianas manteniendo mayor duraci&#243;n de la actividad contra la mayor&#237;a de las bacterias pat&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Otro antibi&#243;tico de uso frecuente es la vancomicina&#44; debido a su actividad contra pat&#243;genos grampositivos&#44; que son la causa m&#225;s frecuente de infecci&#243;n en pr&#243;tesis articulares&#44; pero carece de cualquier efecto sobre los gramnegativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Chang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> determinaron la liberaci&#243;n y duraci&#243;n de varios tipos de antibi&#243;ticos mezclados con PMMA &#40;vancomicina&#44; teicoplanina&#44; ceftazidima&#44; imipenem&#44; piperacilina&#44; gentamicina&#44; tobramicina&#41; medidos mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta eficacia &#40;HPLC&#41;&#44; mezclados a raz&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de antibi&#243;tico por 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de PMMA&#44; encontrando que el m&#225;s efectivo era la gentamicina&#59; su efecto antibacteriano se mantuvo 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> sensible a la meticilina&#44; un d&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa negativo&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para <span class="elsevierStyleItalic">Escherechia coli</span> y un d&#237;a para <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso sistem&#225;tico de m&#225;s de un antibi&#243;tico se justifica por la posible combinaci&#243;n sin&#233;rgica de antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La vancomicina y los aminogluc&#243;sidos &#40;gentamicina o tobramicina&#41; son una combinaci&#243;n habitual en los cementos &#243;seos con antibi&#243;tico y la combinaci&#243;n de tobramicina y vancomicina mejora la liberaci&#243;n de ambos antibi&#243;ticos in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de clindamicina y gentamicina &#40;Copal G&#43;C<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; se mostr&#243; m&#225;s efectiva en la prevenci&#243;n de la formaci&#243;n de biofilm y liberaci&#243;n de antibi&#243;ticos que el uso de gentamicina sola &#40;Palacos R-G<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Efecto del cemento con antibi&#243;ticos en la profilaxis en artroplastias de cadera</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cemento &#243;seo de PMMA sirve como adhesivo y transfiere las solicitaciones desde el hueso hasta la pr&#243;tesis&#46; Las primeras aplicaciones m&#233;dicas de PMMA fueron en odontolog&#237;a&#44; y comenzaron en cirug&#237;a ortop&#233;dica con los primeros trabajos de John Charnley<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> sobre pr&#243;tesis totales de cadera en los a&#241;os cincuenta y sesenta&#46; El uso de cemento &#243;seo impregnado con antibi&#243;ticos fue introducido por Buchholz y Engelbrecht<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> a&#241;adiendo gentamicina al cemento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre PTC del Registro Noruego de Artroplastias han se&#241;alado que la tasa de revisi&#243;n por infecci&#243;n y la tasa de revisi&#243;n por cualquier causa era menor si se usaba cemento impregnado con antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;45-48</span></a>&#46; Un estudio aleatorizado ha demostrado que la gentamicina mezclada con cemento fue m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la tasa de infecci&#243;n en las PTC que los antibi&#243;ticos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en una revisi&#243;n posterior del mismo grupo con un seguimiento a m&#225;s largo plazo no demostr&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Lynch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; en un estudio de cohortes retrospectivo con 1&#46;542 caderas&#44; no encontraron diferencias entre el uso de cemento con y sin antibi&#243;ticos a los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirug&#237;a para prevenir infecciones&#46; S&#237; hubo diferencias en cuanto a revisiones por otras causas&#44; siendo mayor en el grupo de cementado sin antibi&#243;ticos&#46; Yi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; en su revisi&#243;n sobre 26&#46;791 pacientes&#44; encontraron que el uso de cemento &#243;seo mezclado con antibi&#243;ticos en artroplastias totales de articulaciones primarias no condujo a una disminuci&#243;n en la tasa de infecci&#243;n&#46; Heng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> vieron en 123&#46;788 pacientes que el uso de cemento con antibi&#243;ticos solo&#44; sin acompa&#241;ar con antibi&#243;ticos intravenosos&#44; no era efectivo para prevenir infecciones en pr&#243;tesis primarias&#46; Recomiendan para la profilaxis de la infecci&#243;n prot&#233;sica combinar los antibi&#243;ticos sist&#233;micos con cemento impregnado con antibi&#243;tico y ventilaci&#243;n convencional&#46; Sin embargo&#44; Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en un metaan&#225;lisis con una muestra de 6&#46;381 artroplastias&#44; concluyeron que el uso profil&#225;ctico de cemento con antibi&#243;ticos reduc&#237;a la tasa de infecci&#243;n profunda en artroplastias totales primarias&#44; mientras que no observaron la reducci&#243;n de la tasa de infecci&#243;n superficial en comparaci&#243;n con el control&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Agencia Canadiense para las Drogas y las Tecnolog&#237;as en Salud &#40;CADTH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> present&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica y un metaan&#225;lisis en el que analizaron todos los estudios que comparaban cemento mezclado con antibi&#243;ticos con cemento simple&#44; ventilaci&#243;n de flujo laminar&#44; escafandra quir&#250;rgica&#44; ventilaci&#243;n convencional y combinaciones de estas diversas tecnolog&#237;as tanto en pr&#243;tesis de cadera como en pr&#243;tesis de rodilla&#46; Concluyeron que la mayor&#237;a de las pruebas sugieren que el cemento con antibi&#243;ticos no aporta ning&#250;n beneficio sobre el cemento simple en pr&#243;tesis de cadera y rodilla&#46; Dada la diversidad de resultados&#44; es dif&#237;cil llegar a una conclusi&#243;n con respecto a la efectividad del uso del cemento con antibi&#243;ticos en las artroplastias primarias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Propiedades mec&#225;nicas del cemento &#243;seo cargado con antibi&#243;ticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la creencia de que la adici&#243;n de antibi&#243;ticos puede debilitar la estructura y las propiedades mec&#225;nicas del cemento&#46; Los estudios realizados con Palacos-R<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; CMW1&#44; LVC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Zimmer&#44; con y sin gentamicina&#44; o Simplex-P<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> con gentamicina&#44; eritromicina&#44; colistina o tobramicina&#44; no muestran efectos significativos sobre la resistencia a la fatiga en comparaci&#243;n con los respectivos cementos simples<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;55</span></a>&#44; aunque cabe se&#241;alar que la mayor&#237;a de los estudios que demostraron una desventaja te&#243;rica del cemento mezclado con antibi&#243;ticos son estudios in vitro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La alteraci&#243;n de la resistencia a la compresi&#243;n solo se observa con altas dosis de antibi&#243;ticos&#44; es decir&#44; al a&#241;adir m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de antibi&#243;tico por cada 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;40</span></a>&#46; En otros estudios se estableci&#243; un 5&#37; de antibi&#243;tico como la cantidad &#243;ptima para mejorar la liberaci&#243;n manteniendo&#44; al mismo tiempo&#44; las propiedades mec&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Algunas mezclas&#44; incluso en bajas dosis&#44; parecen alterar las propiedades mec&#225;nicas del PMMA reduciendo su resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; as&#237; como los antibi&#243;ticos l&#237;quidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Dosis de antibi&#243;tico</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n del antibi&#243;tico var&#237;a seg&#250;n el uso al que se destine el cemento&#46; En caso de infecciones agudas deben emplearse altas dosis de antibi&#243;tico&#44; m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cemento&#44; usualmente de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; para una liberaci&#243;n prolongada y efectiva contra pat&#243;genos&#46; Considerando que si el cemento mezclado con antibi&#243;tico se utiliza para la profilaxis en los primeros implantes&#44; donde el cemento debe fijar el implante&#44; el antibi&#243;tico se puede mezclar en dosis bajas&#44; de 0&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de antibi&#243;tico por cada 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cemento&#46; Una dosis inadecuada puede ser vista como la causa del fallo de la pr&#243;tesis y puede generar la aparici&#243;n de bacterias resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;40&#44;57-59</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Influencia en los patrones de resistencia bacteriana y en la toma de decisiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos autores existen suficientes datos para pensar en el potencial desarrollo de resistencia a los antibi&#243;ticos al mezclarlos con el cemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Kendall et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> observaron la supervivencia de bacterias sobre cemento mezclado con antibi&#243;ticos in vitro&#46; Hope et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> revisaron 91 PTC infectadas con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa negativo y encontraron que de los pacientes en los que se hab&#237;a usado cemento mezclado con antibi&#243;tico en su reconstrucci&#243;n&#44; el 88&#37; hab&#237;an desarrollado bacterias resistentes&#44; mientras que entre los pacientes que no lo hab&#237;an utilizado solo el 16&#37; ten&#237;a bacterias resistentes&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se ha dicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> que no hay relaci&#243;n directa entre el desarrollo de resistencias bacterianas y el uso de cemento con antibi&#243;tico&#46; Walker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> concluyen que la eficacia del uso de cemento mezclado con antibi&#243;ticos no est&#225; plenamente probada y que&#44; por el contrario&#44; ser&#237;a la causa de la formaci&#243;n de biofilm y de cepas resistentes&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se ha se&#241;alado que el antibi&#243;tico contenido en la interfaz cemento-hueso influye en los cultivos del l&#237;quido articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y de los tejidos durante la cirug&#237;a de revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Es importante considerar la presencia de antibi&#243;ticos en la interfaz del cemento&#44; al evaluar el aspirado y los cultivos de tejidos para decidir si un fallo prot&#233;sico es as&#233;ptico o s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Toxicidad local y sist&#233;mica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han se&#241;alado reacciones t&#243;xicas locales&#44; con particular inter&#233;s para la funci&#243;n de osteoblastos y osteocitos&#44; cuando se usan antibi&#243;ticos en altas concentraciones&#44; viendo que la actividad de la fosfatasa alcalina disminuy&#243; significativamente en todos los cultivos con una concentraci&#243;n de gentamicina &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">66-68</span></a>&#46; Bistolfi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> no encontraron reacciones toxicas sist&#233;micas con la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el cemento&#44; y la mayor&#237;a de los casos recogidos como afectaci&#243;n org&#225;nica est&#225;n basados en los informes de insuficiencia renal aguda posterior a la implantaci&#243;n de espaciadores de cemento con altas dosis de antibi&#243;tico&#44; en la cirug&#237;a de revisi&#243;n prot&#233;sica por infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">70-72</span></a>&#46; Aeng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> concluyeron que el 20&#37; de los pacientes tratados con espaciadores con altas dosis de antibi&#243;ticos desarrollaron una insuficiencia renal aguda&#46; En la profilaxis de infecciones prot&#233;sicas los aminogluc&#243;sidos son los antibi&#243;ticos m&#225;s utilizados&#44; pero los estudios cl&#237;nicos no han mostrado reacciones t&#243;xicas&#44; incluso en presencia de insuficiencia renal&#44; cuando las dosis son bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Kimmel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> analizaron la incidencia de insuficiencia renal aguda en pacientes sometidos a artroplastias primarias&#44; y al ver que el 15&#37; de los pacientes presentaron insuficiencia renal aguda&#44; lo relacionaron con un &#237;ndice de masa corporal alto&#44; la edad avanzada y el filtrado glomerular bajo previo a la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Coste econ&#243;mico del uso de cemento cargado con antibi&#243;ticos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonz&#225;lez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> determinaron un incremento del 134&#37; en los costes directos cuando se presenta una infecci&#243;n en un reemplazo total de cadera &#40;11&#46;940<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; de exceso de coste&#41;&#44; pero no explican si la implantaci&#243;n prot&#233;sica se realiz&#243; usando cemento ni tampoco el tipo de profilaxis antibi&#243;tica usada&#46; Jiranek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> calcularon que la tasa de infecci&#243;n periprot&#233;sica profunda necesitar&#237;a reducirse del 1&#44;5 al 0&#44;3&#37; para recuperar los costes asociados con el uso rutinario de cementos cargados de antibi&#243;tico en las artroplastias primarias&#46; Las tasas&#44; en su estudio&#44; est&#225;n entre 0&#44;4 y 1&#44;34<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;78&#44;79</span></a>&#46; Cummings et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> estimaron un coste de un paquete de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cemento con antibi&#243;ticos en 365<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36; y el cemento sin antibi&#243;tico en 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36;&#44; de lo que resulta un coste adicional de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36; por artroplastia total primaria de cadera&#46; Usando&#44; de promedio&#44; dos paquetes de cemento con antibi&#243;ticos por procedimiento y tomando en cuenta solo las revisiones por infecci&#243;n en PTC primaria&#44; se&#241;alaron que el uso del cemento ten&#237;a una relaci&#243;n coste-efectividad incremental de 37&#44;355<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36; por a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">quality-adjusted life years</span> &#91;QALY&#93;&#41; en comparaci&#243;n con el cemento sin antibi&#243;ticos&#46; Sus conclusiones fueron que el uso de cemento &#243;seo mezclado con antibi&#243;ticos en la artroplastia total primaria de cadera puede ser de valor limitado a menos que su coste se reduzca sustancialmente&#46; En un estudio similar llevado cabo en Australia&#44; Merollini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> determinaron que la estrategia mejor desde el punto de vista de coste-efectividad ser&#237;a el uso de profilaxis intravenosa combinado con el uso cemento cargado con antibi&#243;ticos&#44; con una ganancia de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>QALY y un ahorro de 123&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#36; australianos &#40;86&#44;440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#46; Con estos datos es dif&#237;cil establecer si se justifica utilizar cemento cargado de antibi&#243;ticos en todas las cirug&#237;as de artroplastia de cadera primaria&#46; Habr&#237;a que realizar estudios prospectivos aleatorizados para valorar si esta pr&#225;ctica es coste-efectiva o solo aplicable a pacientes de alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pacientes de alto riesgo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jiranek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a> definieron las poblaciones de pacientes que han demostrado tener mayor tasa de infecci&#243;n periprot&#233;sica que la poblaci&#243;n con artroplastias en su conjunto&#46; Establecieron la importancia de estas debido a que est&#225;n en mayor riesgo de infecci&#243;n temprana&#44; es decir&#44; infecci&#243;n por contaminaci&#243;n directa en el momento de la cirug&#237;a en oposici&#243;n a la propagaci&#243;n hemat&#243;gena posterior&#44; ya que estos grupos pueden obtener el mayor provecho del cemento &#243;seo mezclado con antibi&#243;ticos&#46; Consider&#243; tres tipos de pacientes de riesgo&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con mayor carga de contaminaci&#243;n&#44; sometidos a revisi&#243;n prot&#233;sica &#40;porcentaje de infecci&#243;n profunda del 4-8&#37;&#41;&#44; y pacientes cuyo tiempo quir&#250;rgico es superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;3&#37;&#41;&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con historia de infecci&#243;n articular &#40;5-9&#37;&#41;&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con inmunidad disminuida&#58; artritis reumatoide &#40;2-8&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;3-7&#37;&#41;&#44; trasplante de &#243;rgano previo &#40;5-19&#37;&#41;&#44; uso previo de esteroides articulares&#44; malnutrici&#243;n &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linfocitos&#47;cc&#44; alb&#250;mina s&#233;rica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;&#44; obesidad &#40;6&#37; en IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; y hemofilia &#40;10-13&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos autores la edad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os es un factor de riesgo para infecci&#243;n de artroplastias de cadera&#46; En un estudio prospectivo&#44; Garc&#237;a-&#193;lvarez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> determinaron el perfil inmunol&#243;gico de pacientes con una edad promedio de 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os a los que se implantaron 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTC y 69 hemiartroplastias de cadera cementadas&#44; sin especificar el tipo de cemento usado&#46; Registraron solo un caso de infecci&#243;n periprot&#233;sica y consideraron como factor de riesgo para la infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica el porcentaje de leucocitos que disminuyen con la edad&#46; Para estos autores&#44; la IgE y el porcentaje de CD19 pueden servir como indicadores de un mayor riesgo de desarrollar una infecci&#243;n de la herida postoperatoria&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fumadores tienen un riesgo de infecci&#243;n aumentado con respecto a los no fumadores sometidos a artroplastias totales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; Dejar de fumar antes de la cirug&#237;a reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias&#44; as&#237; como el de infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los informes sugieren dejar de fumar entre 4 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">85-89</span></a>&#46; En pacientes con anemia preoperatoria la incidencia de infecci&#243;n es del 4&#44;3&#37;&#44; frente a menos del 2&#37; en pacientes con cifras de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en mujeres y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;91</span></a>&#46; Estos pacientes tienen m&#225;s riesgo de recibir transfusiones posoperatorias&#44; las cuales se relacionan con un aumento en la incidencia de infecci&#243;n periprot&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Los pacientes con historia de consumo de alcohol tienen un riesgo aumentado de infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; adem&#225;s de una alteraci&#243;n del sistema inmune y alteraciones psicol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46; T&#248;nnesen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> se&#241;alaron que el cese de consumo de alcohol 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la cirug&#237;a redujo significativamente la morbilidad postoperatoria en los altos consumidores de alcohol&#44; sin que se haya demostrado que el cese del consumo disminuya la incidencia de infecciones periprot&#233;sicas&#46; Muchos de estos factores son modificables&#44; y con una intervenci&#243;n m&#233;dica previa podr&#237;an evitar o disminuir la tasa de infecciones prot&#233;sica&#46; En aquellos en los que no podemos intervenir habr&#237;a que valorar si el uso de cemento con antibi&#243;ticos para la implantaci&#243;n de una PTC o una hemiartroplastia de cadera nos aportar&#237;a mayores beneficios que riesgos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los datos disponibles&#44; parece razonable sugerir que el uso del cemento &#243;seo mezclado con antibi&#243;ticos debe considerarse un m&#233;todo de profilaxis para ciertos pacientes de alto riesgo sometidos a artroplastia de cadera&#59; cuando el tiempo quir&#250;rgico sea superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; con historia de infecci&#243;n articular&#44; artritis reumatoide&#44; diabetes mellitus&#44; trasplante de &#243;rgano previo&#44; uso previo de esteroides articulares&#44; recuento de linfocitos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500&#47;cc&#44; alb&#250;mina s&#233;rica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44; hemofilia y en los que se haya realizado alotransfusi&#243;n hem&#225;tica reciente o se prevea inevitable&#46; Desde nuestro punto de vista se debe valorar el riesgo-beneficio individual en el momento de indicar el uso del cemento cargado con antibi&#243;ticos en la profilaxis de pr&#243;tesis de cadera&#46; Es aconsejable realizar estudios prospectivos y aleatorizados para determinar la eficacia cl&#237;nica del cemento cargado con antibi&#243;ticos para profilaxis en pr&#243;tesis de cadera&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5 &#40;5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;5 &#40;8&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;0 &#40;6&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;4 &#40;4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;2 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;3 &#40;1&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;1 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;a 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;a 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;a 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;a 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;a 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Acumulaci&#243;n media &#956;g&#47;ml &#40;EE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">218&#44;6 &#40;34&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">330&#44;1 &#40;51&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">393&#44;3 &#40;26&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">349&#44;5 &#40;24&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">343&#44;6 &#40;54&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">352&#44;6 &#40;25&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Marca comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico adicionado &#40;por 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cemento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cemex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Tecres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina &#40;2&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Simplex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Striker&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eritromicina y colistina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;3&#46;000&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tobramicina &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eurofix<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Synemed&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Palacos G<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Heraeus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Copal G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Heraeus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina &#40;1&#47;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Copal G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Heraeus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vancomicina &#40;0&#44;5&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Refobacin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Biomet&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Refobacin revision<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gentamicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clindamicina &#40;1&#47;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; &#40;cat&#225;logo Biomet&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis para fijaci&#243;n de implantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis para espaciadores y esferas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Clindamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4-9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 24449725
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rslaot.2017.01.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	429	31	460
2024 Agosto	343	25	368
2024 Julio	366	10	376
2024 Junio	321	18	339
2024 Mayo	359	11	370
2024 Abril	353	17	370
2024 Marzo	282	25	307
2024 Febrero	498	26	524
2024 Enero	359	28	387
2023 Diciembre	256	26	282
2023 Noviembre	376	33	409
2023 Octubre	301	11	312
2023 Septiembre	259	12	271
2023 Agosto	260	19	279
2023 Julio	264	14	278
2023 Junio	289	11	300
2023 Mayo	309	23	332
2023 Abril	206	4	210
2023 Marzo	293	19	312
2023 Febrero	195	15	210
2023 Enero	159	7	166
2022 Diciembre	141	12	153
2022 Noviembre	215	17	232
2022 Octubre	179	27	206
2022 Septiembre	149	11	160
2022 Agosto	119	12	131
2022 Julio	110	19	129
2022 Junio	121	23	144
2022 Mayo	111	19	130
2022 Abril	95	17	112
2022 Marzo	127	11	138
2022 Febrero	85	9	94
2022 Enero	91	10	101
2021 Diciembre	99	14	113
2021 Noviembre	123	21	144
2021 Octubre	106	25	131
2021 Septiembre	82	22	104
2021 Agosto	68	12	80
2021 Julio	522	17	539
2021 Junio	51	11	62
2021 Mayo	60	9	69
2021 Abril	110	11	121
2021 Marzo	88	15	103
2021 Febrero	45	19	64
2021 Enero	66	33	99
2020 Diciembre	44	18	62
2020 Noviembre	62	14	76
2020 Octubre	41	7	48
2020 Septiembre	49	21	70
2020 Agosto	43	16	59
2020 Julio	26	29	55
2020 Junio	27	5	32
2020 Mayo	34	2	36
2020 Abril	25	16	41
2020 Marzo	43	31	74
2020 Febrero	42	22	64
2020 Enero	25	19	44
2019 Diciembre	30	23	53
2019 Noviembre	20	26	46
2019 Octubre	32	29	61
2019 Septiembre	61	40	101
2019 Agosto	21	18	39
2019 Julio	35	35	70
2019 Junio	88	37	125
2019 Mayo	194	51	245
2019 Abril	97	40	137
2019 Marzo	30	21	51
2019 Febrero	25	22	47
2019 Enero	17	12	29
2018 Diciembre	13	13	26
2018 Noviembre	31	10	41
2018 Octubre	70	25	95
2018 Septiembre	38	4	42
2018 Agosto	18	3	21
2018 Julio	14	11	25
2018 Junio	35	3	38
2018 Mayo	35	3	38
2018 Abril	16	1	17
2018 Marzo	28	1	29
2018 Febrero	21	3	24
2018 Enero	16	0	16
2017 Diciembre	14	3	17
2017 Noviembre	24	3	27
2017 Octubre	29	3	32
2017 Septiembre	19	4	23
2017 Agosto	17	10	27
2017 Julio	20	3	23
2017 Junio	17	23	40
2017 Mayo	41	18	59
2017 Abril	192	87	279

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