Pericarditis purulenta, un caso exitoso
Purulent pericarditis, a successful outcome
Walid Leonardo Dajer-Fadela, Serafín Ramírez-Castañedab, Minerva Flores-Garcíac, Octavio Flores-Calderónd, Elenilson Mauricio Mejia-Melgare, Carolina Raquel Tortolero-Sánchezf, Rubén Argüero-Sánchezg, Carlos Ibarra-Pérezh
a Residencia de Cirugía Cardiotorácica, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México
b Servicio de Cardiología y Cirugía Cardíaca, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
c Servicio de Cirugía General, Hospital General de Taxco "Adolfo Prieto", Taxco, Gro., México
d Servicio de Cardiología y Cirugía Cardíaca, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
e Residencia de Cirugía Cardiotorácica, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México
f Residencia de Cirugía Cardiotorácica, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México, México D.F., México
g Jefatura del Servicio de Cardiología y Cirugía Cardíaca, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México D.F., México
h Miembro de la Academia Nacional de Medicina, México D.F., México
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Enviado de medio rural, ingresó a través del Servicio de Urgencias por cuadro clínico de dos meses de evolución caracterizado por deterioro rápido del estado general, pérdida ponderal de 12 Kg, astenia, hipodinamia, hiporexia, tos, expectoración verdosa, disnea progresiva y fiebre intermitente no cuantificada en los últimos 15 días previos a su ingreso. Se le trató empíricamente con vancomicina y ciprofloxacino, pero fue enviado a nuestro hospital con diagnóstico de insuficiencia cardíaca por persistencia del cuadro infeccioso, exacerbación de la disnea y hallazgo radiológico de cardiomegalia grado III. A la exploración física se le encontró alerta pero con indiferencia al medio, fiebre de 38.7°C, hidratado, pálido, caquéctico, con ortopnea y taquipnea de 30/min en reposo, saturando al 89% por oximetría de pulso, presión arterial de 90/60 mmHg, ingurgitación yugular grado III, se auscultó área precordial hipodinámica con ruidos cardíacos rítmicos, disminuidos en intensidad con frecuencia cardíaca a 110 latidos por minuto, no se palpó choque de la punta, ni latidos anormales, soplo ni galope, con frote pericárdico y pulso paradójico, completándose la tríada de Beck y signo de Kussmaul compatibles con tamponade cardíaco y sin fenómenos agregados; submate y ruido respiratorio disminuido en región subescapular derecha con estertores gruesos bibasales; miembros inferiores y región sacra con edema ++/+++; resto de la exploración normal o negativa.</p><p class="elsevierStylePara"> La radiografía postero-anterior de tórax mostró aumento de tamaño de la silueta cardíaca, senos costo-diafragmático y cardiofrénico derechos borrados, donde se descartó neumonía (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>). El electrocardiograma mostró ritmo de taquicardia sinusal, con eje eléctrico AQRS +40°, latidos ventriculares prematuros aislados, alternancia eléctrica y voltaje de complejos disminuidos. El ecocardiograma transtorácico reportó pericardio de 3 a 4 mm, derrame pericárdico de aproximadamente 700 mL, con abundantes detritus móviles al cambio de posición, compresión predominante de cavidades derechas, válvulas cardíacas sin alteraciones, fracción de eyección de 60% (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>). Los exámenes de laboratorio reportaron leucocitosis de 18 100/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con neutrófilos 82%, sin bandas, proteína C reactiva de 12.7 mg/L, velocidad de sedimentación globular de 53 mm/h; con los demás parámetros con cifras normales. De acuerdo a los hallazgos clínicos y de gabinete, se sospecha pericarditis purulenta que producía tamponade, por lo que se realizó ventana pericárdica subxifoidea bajo anestesia general, encontrando pericardio de 5 mm de grosor de aspecto inflamatorio y 1 000 mL de exudado purulento en cavidad (<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>), el cual se aspiró lentamente para evitar trastornos por descompresión rápida con toma de biopsia de pericardio, dejando drenaje pericárdico con sonda multifenestrada de 36 fr. Posteriormente, se practicó toracocentesis subescapular derecha obteniéndose 300 mL de líquido citrino que no desarrolló gérmenes. Al cuarto día el líquido pericárdico cultivado en medio de agar sangre favoreció el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> sensible a ceftriaxona, eritromicina, cloranfenicol, trimetroprima-sulfametoxazol, vancomicina y rifampicina, modificando el manejo de amplio espectro inicial a tratamiento con ceftriaxona; citoquímico reportó leucocitos de 17 300/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, proteínas de 3.5 g/dL, pH de 7.9 y glucosa de 30 mg/dL. El diagnóstico histopatológico del pericardio fue de proceso inflamatorio, descartándose neoplasia u otra etiología. Su evolución fue adecuada egresando a los 10 días con imagen radiológica sin datos anormales y nuevo cultivo que reportó ausencia de desarrollo, por lo que se suspendió el antibiótico, con remisión de todos los síntomas de ingreso; un año después continúa siendo atendido en la Consulta Externa, se encuentra en clase funcional I, el peso aumentó de 49 a 57 Kg, y no hay alteraciones radiológicas ni de laboratorio.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 1. Radiografía postero-anterior de tórax al momento del ingreso con derrame pleural derecho (flechas), opacidades basales tenues heterogéneas, cisura horizontal derecha visible y aumento de tamaño de la porción cardíaca de la sombra medio-torácica (*)." src="325v76n04-90268727fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Radiografía postero-anterior de tórax al momento del ingreso con derrame pleural derecho (flechas), opacidades basales tenues heterogéneas, cisura horizontal derecha visible y aumento de tamaño de la porción cardíaca de la sombra medio-torácica (*).</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 2. A) Ecocardiograma transtorácico con vista a cuatro cámaras, B) donde se observa abundante líquido pericárdico que produce colapso diastólico de cavidades derechas." src="325v76n04-90268727fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span><span class="elsevierStyleBold">A)</span> Ecocardiograma transtorácico con vista a cuatro cámaras, <span class="elsevierStyleBold">B)</span> donde se observa abundante líquido pericárdico que produce colapso diastólico de cavidades derechas.</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="Figura 3. A) Imagen transoperatoria, ya hecha la ventana pericárdica, donde se observa líquido purulento. B) Líquido aspirado cuantificado en 1 000 mL." src="325v76n04-90268727fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span><span class="elsevierStyleBold">A)</span> Imagen transoperatoria, ya hecha la ventana pericárdica, donde se observa líquido purulento. <span class="elsevierStyleBold">B)</span> Líquido aspirado cuantificado en 1 000 mL.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">• Discusión </span></p><p class="elsevierStylePara"> Las pericarditis son de muy diversas causas; las infecciosas pueden ser resultado de infecciones sistémicas o localizadas en otros órganos, como los pulmones en caso de neumonías,<span class="elsevierStyleSup">2</span> urosepsis, fístula esófagopericárdica<span class="elsevierStyleSup">3</span> o postoperatorias. Etiologías no bacterianas incluyen las neoplásicas, autoinmunes, urémicas, traumáticas, tuberculosas, virales e idiopáticas.<span class="elsevierStyleSup">4</span></p><p class="elsevierStylePara"> En las pericarditis bacterianas, los gérmenes más comúnmente aislados son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><span class="elsevierStyleSup">5 </span>y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>,<span class="elsevierStyleSup">6</span> reportándose también gérmenes como Bacterioides,<span class="elsevierStyleSup">7</span><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>,<span class="elsevierStyleSup">8</span> Salmonella entérica no typhi y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>,<span class="elsevierStyleSup">9</span> entre otros. Las vías de infección pericárdica más frecuentes son por invasión quirúrgica o traumática, diseminación hematógena y contigüidad, como pudo ser en nuestro enfermo que inició con un cuadro respiratorio infeccioso.</p><p class="elsevierStylePara"> El enfermo con pericarditis infecciosa aguda puede o no presentar el antecedente de enfermedad infecciosa; evoluciona rápidamente con dolor retroesternal intenso irradiado a los hombros, los trapecios y/o el dorso, que mejora al sentarse y se exacerba en decúbito y con la inspiración, ataque severo al estado general con pérdida de peso, elevaciones térmicas, disnea, taquipnea, taquicardia y frote si las hojas pericárdicas permanecen en contacto; puede haber derrame pleural concomitante, como en nuestro enfermo. Como parte de esa rápida evolución puede aparecer taponamiento cardíaco, con exacerbación de la disnea y presencia de ingurgitación yugular, velamiento de ruidos cardíacos, pulso pequeño o paradójico e hipotensión. Además de la información que proporciona la radiografía de tórax y el electrocardiograma, la sospecha clínica se confirma contundentemente con los hallazgos ecocardiográficos y secundariamente con los de la tomografía computada de tórax.</p><p class="elsevierStylePara"> Con el diagnóstico hecho, se procede a dar tratamiento considerando tres principios básicos, a) control de la infección con antibióticos de amplio espectro, según la etiología probable, b) mejoría del deterioro hemodinámico por el uso juicioso de líquidos, inotrópicos positivos, etc. y drenaje de la cavidad pericárdica por pericardiocentesis, ventana pericárdica o hasta por esternotomía media y pericardiectomía, c) atención al estado general y comorbilidades, preferentemente en una terapia especializada.</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto al tipo de drenaje, la pericardiocentesis precisa las características del líquido y proporciona mejoría hemodinámica, así sea pasajera. La ventana pericárdica es poco invasiva y permite drenar líquidos densos y con detritus, como en nuestro paciente en el que se optó por ella al tener un pericardio poco grueso no constrictivo, decidiéndose no abrir las cavidades pleurales para no contaminarlas y dejar limitado el proceso a la cavidad pericárdica, mismas razones por las que no se realizaron esternotomía ni pericardiectomía; el procedimiento es recomendado por las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2004.<span class="elsevierStyleSup">10</span> La esternotomía media y pericardiectomía se emplearían, sobre todo, cuando además de drenar el pericardio es necesario resecarlo porque está muy engrosado y con posibilidades de desarrollar pericarditis constrictiva.<span class="elsevierStyleSup">11</span></p><p class="elsevierStylePara"> En conclusión, la pericarditis purulenta en una entidad que se presenta en un porcentaje bajo de las pericarditis; sin embargo, su evolución es letal si no se maneja en forma adecuada, aún con tratamiento quirúrgico, se comunican altas tasas de mortalidad en la mayoría de las series, es importante resaltar la gran cantidad de exudado purulento encontrado en nuestro paciente, el cual se presentó con datos de taponamiento cardíaco, por lo que siempre se debe tener una elevada sospecha clínica para poder tratar estos casos con la celeridad que ameritan y así reducir los índices de fatalidad. En nuestro medio, el bajo nivel educativo juega un gran papel en el diagnóstico tardío de esta entidad, por lo que es de interés señalar como la educación juega un importante papel en la prevención de complicaciones e incluso enfermedades.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">• Conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">• Financiamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> No se recibió ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia</span>: <br></br> Walid Leonardo Dajer Fadel. <br></br> Av. Cuauhtémoc N° 403, <br></br> Edificio 12, Apartamento 102, <br></br> Colonia Roma Sur, Delegación Cuauhtémoc, <br></br> C.P. 06760, México D.F., México. <br></br> Teléfono: 55 4192 0582. <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> Correo electrónico</span>: <a href="mailto:wadafa@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs">wadafa@hotmail.com</a></p>" "pdfFichero" => "325v76n04a90268727pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec348681" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pericarditis purulenta, pericardio, sepsis, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec348682" "palabras" => array:1 [ 0 => "Purulent pericarditis, pericardium, sepsis, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> La pericarditis purulenta se define como una inflamación del pericardio asociada a un derrame pericárdico purulento. Presentamos un caso de paciente masculino de 61 años, con mal estado general, fiebre, pérdida de peso, disnea y tos con expectoración verdosa; fue admitido a través del Servicio de Urgencias con ingurgitación yugular grado III, estertores crepitantes bibasales, "cardiomegalia" grado III y ecocardiograma transtorácico con derrame de 700 mL y detritos. Se realizó ventana pericárdica subxifoidea drenando 1 000 mL de pus positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>; se retiró la sonda pericárdica al quinto día. Seis meses después cursa en clase funcional I y con incremento de peso. Esta entidad sólo se presenta en el 5% de las pericarditis. El diagnóstico y tratamiento tempranos son obligatorios, pues de lo contrario puede conducir a una evolución catastrófica.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> Purulent pericarditis is defined as an inflammatory process of the pericardium associated with a purulent pericardial effusion. We present the case of a 61-year-old male with general malaise, weight loss, dyspnea and cough with purulent sputum; he was admitted through the emergency room with grade III jugular distention, bilateral basal crepitus and grade III "cardiomegaly"; a transthoracic echocardiogram showed a 700 mL effusion with detritus; 1 000 mL of Streptococcus pneumonia positive purulent fluid were drained through a subxyphoid pericardial window; the pericardial drainage was retrieved at the fifth day.</p> <p class="elsevierStylePara"> Six months after the procedure the patient was in a functional class I and has gained weight. This entity represents about 5% of all types of pericarditis. Early diagnosis and treatment are mandatory as the problem can lead to a catastrophic exit.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "325v76n04-90268727fig1.jpg" "Alto" => 712 "Ancho" => 945 "Tamanyo" => 62030 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía postero-anterior de tórax al momento del ingreso con derrame pleural derecho (flechas), opacidades basales tenues heterogéneas, cisura horizontal derecha visible y aumento de tamaño de la porción cardíaca de la sombra medio-torácica (*)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "325v76n04-90268727fig2.jpg" "Alto" => 704 "Ancho" => 1941 "Tamanyo" => 171969 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Ecocardiograma transtorácico con vista a cuatro cámaras, B) donde se observa abundante líquido pericárdico que produce colapso diastólico de cavidades derechas." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "325v76n04-90268727fig3.jpg" "Alto" => 787 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 149722 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Imagen transoperatoria, ya hecha la ventana pericárdica, donde se observa líquido purulento. 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Información del artículo
ISSN: 01851063Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 113 | 8 | 121 |
| 2024 Septiembre | 211 | 23 | 234 |
| 2024 Agosto | 125 | 22 | 147 |
| 2024 Julio | 139 | 17 | 156 |
| 2024 Junio | 118 | 10 | 128 |
| 2024 Mayo | 154 | 21 | 175 |
| 2024 Abril | 155 | 27 | 182 |
| 2024 Marzo | 167 | 22 | 189 |
| 2024 Febrero | 191 | 23 | 214 |
| 2024 Enero | 202 | 20 | 222 |
| 2023 Diciembre | 191 | 18 | 209 |
| 2023 Noviembre | 192 | 13 | 205 |
| 2023 Octubre | 245 | 22 | 267 |
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| 2023 Agosto | 102 | 8 | 110 |
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| 2014 Noviembre | 20 | 6 | 26 |
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| 2014 Agosto | 18 | 3 | 21 |
| 2014 Julio | 20 | 8 | 28 |
| 2014 Junio | 19 | 10 | 29 |
| 2014 Mayo | 13 | 5 | 18 |
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| 2014 Marzo | 76 | 20 | 96 |
| 2014 Febrero | 48 | 14 | 62 |
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