Cambios perimétricos relacionados a tres diferentes intervenciones que se contraponen al efecto de miosis inducido por pilocarpina
Perimetric changes related to three different interventions, which reverse the miotic effect of pilocarpine
a Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, CUCS, Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Jalisco, México. Asistencia e Investigación en Glaucoma, A.C., Guadalajara, Jalisco, México. Global Glaucoma Institute; Guadalajara, Jalisco, México.
b Servicio de Oftalmología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Dr. Salvador Zubirán; México, D.F., México.
c Unidad de Atención al Glaucoma; Managua, Nicaragua.
d Miembro activo del Centro Médico ABC. Departamento de Oftalmología.
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El glaucoma primario de ángulo cerrado y el glaucoma pigmentario aún constituyen condiciones apropiadas para ser manejadas con pilocarpina, en tanto llega el momento de la realización de iridotomías.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha establecido que la pilocarpina disminuye los campos visuales en sujetos normales así como en pacientes con glaucoma utilizando tanto perimetría cinética como estática.<span class="elsevierStyleSup">2,3-9 </span>Debido a que la perimetría estática es crítica en el diagnóstico y monitoreo de pacientes con glaucoma, es relevante tomar en cuenta variables de confusión (como el diámetro pupilar), al realizar el estudio o bien en el momento de su interpretación.</p><p class="elsevierStylePara">Se han propuesto diferentes estrategias para evitar el efecto deletéreo de la pilocarpina en los campos visuales pero no existe estudio que evalúe estas estrategias de manera simultánea.</p><p class="elsevierStylePara">El propósito del presente estudio es evaluar el efecto de los valores perimétricos, en tres diferentes intervenciones empleadas para revertir la constricción pupilar en pacientes con glaucoma bajo el efecto de la pilocarpina. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se invitó a participar a pacientes con visitas no consecutivas para realizarles prueba de campos visuales, en el servicio de glaucoma del Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes de la Asociación para Evitar la Ceguera en México, de acuerdo a los criterios diagnósticos para glaucoma, como se describe a continuación. Se obtuvo, de todos los pacientes participantes, la aprobación firmada de un consentimiento informado previo a su participación. De un total de 29 pacientes seleccionados, se incluyeron datos de 24 en este estudio prospectivo, debido a que no tuvieron campos visuales confiables (n = 3), o a la ausencia del diagnóstico confirmado de glaucoma (n = 2). Se eligió el ojo derecho de cada paciente para la prueba; a menos que existiera un criterio de exclusión. Todos los pacientes contaron con al menos dos campos visuales previos a los estudios con el propósito de minimizar el efecto de aprendizaje. Asimismo, se realizaron de manera basal los siguientes procedimientos: examen oftalmológico completo, refracción con y sin cicloplejía, medición de la PIO con tonometría Goldmann, prueba de campos visuales Humphrey 30-2 (umbral completo, con sensibilidad foveal habilitada), examen de biomicroscopía con lámpara de hendidura y evaluación de fondo de ojo en lámpara de hendidura bajo cicloplejía. La agudeza visual (lectura cercana y lejana), refracción manifiesta, así como examen de biomicroscopía se realizaron en cada una de las visitas siguientes.</p><p class="elsevierStylePara">Se consideró la presencia de glaucoma en todos los pacientes basado en la presencia de un campo visual anormal confirmado (perímetros Humphrey I o II; Zeiss, San Leandro CA; estrategia umbral estático 30-2) cuando el resultado era de 'fuera de límites normales' o una con un índice perimétrico desviación estándar del patrón corregido (DSPC) con valores de normalidad para su edad menor a 5%;<span class="elsevierStyleSup">10</span> más aún el paciente debió de contar con la presencia de discos ópticos y/o capa de fibras nerviosas compatibles con cada criterio de campo visual. La prueba con campos visuales Humphrey umbral completo no mostró criterios de falta de confiabilidad, de acuerdo a los criterios de Katz (esto es, más de 50% de errores falsos negativos y/o pérdida de fijación, y/o más de 20% de errores falsos positivos).<span class="elsevierStyleSup">11</span> Todo paciente con menor capacidad visual a 20/40 fue excluido del estudio. La presencia de cualquier enfermedad significativa ocular, además de glaucoma, así como hipersensibilidad o contraindicación al uso de fenilefrina o tropicamida fueron excluidos del estudio. Los pacientes que no tuvieron ángulo ocluible de acuerdo a valoración gonioscópica, fueron admitidos en el estudio, y sólo si tenían glaucoma leve a moderado, con base al nivel de daño del campo visual, como se describe por Hodapp y colaboradores.<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los sujetos reclutados habían utilizado pilocarpina al 2% por al menos seis meses previos al inicio del presente estudio. Si el paciente se encontraba con terapia adyuvante a la pilocarpina se indicó suspenderla por al menos cuatro semanas, siempre y cuando no pusiera en amenaza potencial la función visual, basados en el mejor juicio del investigador principal. </p><p class="elsevierStylePara">Se registraron la edad, sexo, número de campos visuales previos y diagnóstico del expediente. Se eligieron entonces pacientes, empleando pilocarpina al 2% como monoterapia para realizar campos visuales basales (analizador de campo Humphrey II; umbral 30-2, con sensibilidad foveal habilitada); y fueron evaluados nuevamente con campos visuales en tres ocasiones más (con una semana de intervalo), para evaluar tres intervenciones diferentes planeadas para contrarrestar la acción miótica inducida por la pilocarpina. Se realizaron campos visuales: 1) 48 horas después de la suspensión de la pilocarpina, 2) 30 minutos posterior a la instilación de fenilefrina al 10% y 3) 30 minutos después de la aplicación de tropicamida al 1%.</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los índices globales Humphrey, Desviación Media (DM), Fluctuación de Corto Plazo (FC), Desviación Estándar del Patrón (DSP) y del Patrón corregido (DSPC), la sensibilidad foveal, el diámetro pupilar (medición automatizada por HFA II), y el equivalente esférico. Fueron también analizados los valores promedio de sensibilidad retiniana umbral por zonas de excentricidad como se describen por Heijil y colaboradores.<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">La información fue capturada en hoja de datos electrónica (Excel, Microsoft) y analizada con programación estadística comercial (SPSS 9.0, Chicago IL). Las diferencias de los valores promedio de las diferentes intervenciones se compararon de manera estadística empleando análisis repetido de varianza (ANOVA) y procedimiento de post-hoc de Schefe. Se consideraron significativos los valores de <span class="elsevierStyleItalic">p</span> <0.05. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Dieciocho mujeres (75%) y seis hombres (25%) con glaucoma, de 50 a 70 años de edad (media ± D.E.: 62.8 ± 5.2 años) participaron en el estudio, todos recibieron tratamiento continuo con pilocarpina al 2% por al menos seis meses (media ± D.E: 28 ± 17.4 meses). Diecisiete pacientes se les administro tratamiento adicional para glaucoma además de la pilocarpina. Doce pacientes tenían más de dos campos visuales previos y todos los pacientes habían tenido su último estudio al menos seis meses antes al inicio de la inclusión en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara">El equivalente esférico bajo el uso de pilocarpina (valores basales) fue 0.19 ± 1.06 dioptrías (rango -2.00 ± 2.75 dioptrías). No se observaron cambios significativos al compararse esta variable con cualquiera de los valores promedio de las siguientes etapas en el estudio (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.32). El promedio basal (con pilocarpina) de la adición fue de + 3.13 ± 0.22 dioptrías (rango + 2.50 a + 3.25 dioptrías). La comparación entre los valores promedio de las diferentes intervenciones no logró niveles de significación estadística (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.26).</p><p class="elsevierStylePara">En el <span class="elsevierStyleBold">Cuadro 1</span> se muestra un resumen de los valores promedio del diámetro pupilar y de los parámetros perimétricos. El promedio del diámetro pupilar con pilocarpina fue menor, de manera estadísticamente significativa, al comparársele con las otras situaciones; más aún, estos parámetros fueron mayores de manera significativa durante la intervención con tropicamida (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.0001) al compararse con los valores promedio de las condiciones restantes. El umbral foveal promedio con la administración de tropicamida previo al campo visual fue mayor (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0.013) al compararse con el momento durante el uso de pilocarpina. No se encontraron diferencias significativas al comparar FC, DSP y DSPC, entre las diferentes intervenciones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v84n04-13190286fig1.jpg" alt="¿ Cuadro 1. Diámetro pupilar y parámetros perimétricos con diferentes intervenciones en pacientes con glaucoma empleando pilocarpina (n = 24). "></img></p><p class="elsevierStylePara">En el <span class="elsevierStyleBold">Cuadro 2</span> se muestran, con valores absolutos de cambio, el desempeño perimétrico entre los valores promedio durante el uso de pilocarpina y las demás intervenciones que se contraponen a la miosis inducida por la pilocarpina. El cuadro muestra los valores elevados para todos los parámetros; sin embargo, sólo la DM promedio y la sensibilidad foveal durante el uso de tropicamida, mostraron diferencia significativa al compararse con las otras intervenciones.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v84n04-13190286fig4.gif" alt="¿ Cuadro 2. Cambio en valores absolutos para el diámetro pupilar, los índices perimétricos y la sensibilidad foveal al comparársele con los valores basales (con pilocarpina). "></img></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleBold">Cuadro 3</span> muestra los valores de sensibilidad promedio en relación a las zonas de excentricidad. Las zonas I, II, III son los 10° internos, 10° grados medios y 10° externos, respectivamente. La comparación de los valores promedio durante las diferentes intervenciones no mostró diferencia significativa en valores de zona I. En contraste, en zona II, el umbral promedio durante el uso de pilocarpina fue menor en forma significativa (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> <0.05) al comparar con las tres diferentes intervenciones. En la zona III, los valores umbral promedio fueron mayores en forma significativa, al administrar fenilefrina y tropicamida, al compararse con las otras dos circunstancias.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v84n04-13190286fig3.jpg" alt="¿ Cuadro 3. Media de los valores crudos de sensibilidad retiniana (dB) por zonas de excentricidad perimétrica de acuerdo a cada intervención que se contrapone a la miosis inducida por pilocarpina. "></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El armamento médico actual para el tratamiento del glaucoma incluye un espectro amplio de agentes farmacológicos; algunos de ellos son de reciente desarrollo.<span class="elsevierStyleSup">14</span> La pilocarpina, agente colinérgico que ha sido empleado para disminuir la PIO por varias décadas, ha sido desplazado por medicamentos más refinados y tolerados. Sin embargo, estos agentes mióticos aún tienen una aceptación extensa entre oftalmólogos en la mayoría de países en desarrollo. Incluso en naciones industrializadas una proporción de pacientes son tratados con pilocarpina.<span class="elsevierStyleSup">15</span></p><p class="elsevierStylePara">Los efectos oculares adversos son la mayor desventaja de la pilocarpina. La visión reducida en baja iluminación secundaria a miosis, y la inducción de miopía, así como cefalea temporal y supraorbitaria atribuida a estimulación del músculo ciliar son menos aceptadas entre pacientes jóvenes o pacientes mayores con cataratas.<span class="elsevierStyleSup">1</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes bajo tratamiento con pilocarpina o algún otro tratamiento miótico en quienes se realiza campo visual automatizado pueden experimentar reducción en la sensibilidad. Este hecho puede confundir al clínico terapeuta, puesto que este efecto en la campimetría puede ser atribuido a progresión de la enfermedad en forma errónea. Mendívil<span class="elsevierStyleSup">16</span> ha enfatizado el hecho que si la pupila es cambiada, tanto la intensidad retiniana del estímulo y la intensidad retiniana del fondo están alteradas, pero mantienen la misma relación (ley de Weber), de tal forma que no afecta la visibilidad del estímulo. Sin embargo, Lindenmuth y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">5</span> han sugerido que la iluminación retiniana disminuida y la difracción son factores posibles a tomar en cuenta para la sensibilidad del umbral del campo visual con pupilas mióticas.</p><p class="elsevierStylePara">En tanto que el efecto de los agentes mióticos en la sensibilidad del campo visual se ha documentado, no existe un común acuerdo en qué tipo de intervención tomar de manera aconsejable para contraponer la miosis previo a la prueba de campo visual. A este respecto, Johnson<span class="elsevierStyleSup">17</span> sugirió recientemente, para propósitos de investigación, emplear fenilefrina al 2.5% previo al estudio de campo visual en casos de diámetro pupilar menor a 3 mm, y agregar un agente ciclopléjico en caso de no ser suficiente el efecto de la fenilefrina para incrementar el diámetro pupilar. Rebolleda y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">18</span> demostraron que la dilatación pupilar en pacientes con glaucoma con pilocarpina produce un incremento no uniforme en el umbral de sensibilidades. Otros opinan, de manera empírica, interrumpir la administración de pilocarpina unos días previos a realizar la prueba de campo visual.</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio mostró que aun cuando cualquiera de las tres intervenciones evaluadas revirtió la miosis, sólo la intervención con 1% de tropicamida indujo cambios estadísticos significativos. Más aún, cuando la sensibilidad umbral fue evaluada por zonas de excentricidad se documentó una mejoría no uniforme en la sensibilidad, más evidente en zonas media y externa.</p><p class="elsevierStylePara">En relación con los índices globales, la DM fue el único parámetro en nuestro estudio que mejoró en forma significativa con las tres intervenciones. FC, DSP y DSPC mejoraron con las intervenciones pero no lograron diferencia significativa. La dificultad para incrementar el diámetro pupilar en sujetos normales y en pacientes con glaucoma no tratados con pilocarpina, demuestra un deterioro consistente y significativo en la DM.<span class="elsevierStyleSup">16,19,20 </span>El umbral foveal, FC, DSP y DSPC son otros parámetros afectados por la dilatación pupilar publicados por Mendívil<span class="elsevierStyleSup">16</span> y Kudrna y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">21</span>. El efecto neto de dilatación en contraposición a los pacientes administrando mióticos no es deletéreo de manera funcional como lo demostramos en este estudio y el publicado por Rebolleda y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">18</span> debido a que el diámetro pupilar final no se dilata en forma extrema. En el presente estudio, las áreas pupilares promedio ± D.E. fueron 13.47 ± 6.40, 15.69 ± 6.76, 23.57 ± 8.43 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para la suspensión de pilocarpina, instilación de fenilefrina y administración de tropicamida respectivamente (diámetro pupilar promedio ± D.E. con pilocarpina de 2.96 ± 1.08 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>). En contraste, Lindenmuth y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">20</span> describen un promedio ± D.E. de área pupilar después de la dilatación de 47.07 ± 6.98 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> en sujetos normales.</p><p class="elsevierStylePara">McKluskey y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">6</span> y Lindemuth y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">20</span> han sugerido que el efecto de miosis puede ser diferente en regiones de sensibilidad anormal y puede causar un gran deterioro en los valores de DM promedio y en el umbral promedio en sujetos normales.</p><p class="elsevierStylePara"> En relación a las ventajas y desventajas específicas para cada una de las intervenciones empleadas en el presente estudio, es importante enfatizar que la suspensión de pilocarpina 48 horas previas a la prueba del campo, incrementa el diámetro pupilar, DM, y umbral foveal a niveles significativos. Sin embargo, una pausa terapéutica transitoria de este agente podría incrementar la PIO a valores inaceptables en algunos pacientes; más aún, la rigidez del iris y las sinequias de pupila posteriores, secundarias al uso prolongado de terapia miótica pueden limitar la reversión de la miosis aun con la suspensión definitiva de la pilocarpina.</p><p class="elsevierStylePara">La fenilefrina ha sido empleada en forma satisfactoria en concentración de 10%, para revertir la miosis en pacientes y mejorar los índices globales perimétricos DM, DSP y DSPC.<span class="elsevierStyleSup">20</span> Sin embargo, la fenilefrina alcanza su efecto midriático máximo en 45 a 60 minutos (incluso en 90 minutos) después de su administración tópica.<span class="elsevierStyleSup">22</span> Este largo período de tiempo puede ser un inconveniente para el paciente; por otro lado si no se espera el tiempo suficiente, puede haber un diámetro pupilar cambiante durante la prueba induciendo variabilidad. En dos publicaciones se ha documentado que el efecto y tiempo de acción de la fenilefrina puede ser alterado por la pigmentación en el iris.<span class="elsevierStyleSup">22-24</span></p><p class="elsevierStylePara">Más aún, un hecho práctico es que la fenilefrina al 2.5% no siempre se encuentra disponible en algunos países.</p><p class="elsevierStylePara">La tropicamida indujo el máximo diámetro pupilar, DM, y umbral foveal en nuestro estudio, y pudiera considerarse como el agente ideal para revertir la miosis inducida por pilocarpina. Sin embargo, la desventaja con este medicamento es que puede no tener efecto midriático en pacientes diabéticos.<span class="elsevierStyleSup">25</span> La tropicamida y otros agentes ciclopléjicos pueden incrementar la PIO de forma considerable en 30% de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto con terapia miótica.<span class="elsevierStyleSup">26</span></p><p class="elsevierStylePara">En el caso de emplear tropicamida debe ponerse especial atención en la lectura de la refracción en individuos con acomodación residual. Cabe señalar que el efecto midriático de la instilación de tropicamida es más rápido y más intenso al compararse con ciclopentolato al 1%, homatropina al 2%, fenilefrina al 10% e hidroxiamfetamina al 1%.<span class="elsevierStyleSup">22</span></p><p class="elsevierStylePara">El diseño de nuestro estudio merece una consideración especial. Aun cuando la acción de la tropicamida en los parámetros de los campos visuales parece ser la más intensa al compararse con las otras dos intervenciones encaminadas a contrarrestar el efecto de la pilocarpina, esta intervención fue la última en ser realizada; experiencias previas a la prueba (efecto de aprendizaje) pudieran explicar estos resultados.<span class="elsevierStyleSup">27</span> Los dos hechos que minimizan este efecto confusor son: que la tropicamida induce el diámetro pupilar promedio mayor al ser comparada con el resto de las intervenciones, y la otra es que los pacientes ya han tenido sido sometidos a la prueba de campos visuales, en varias ocasiones. La asignación aleatoria a las diferentes intervenciones, pudiera ayudar a excluir el efecto de aprendizaje como variable de confusión.</p><p class="elsevierStylePara">Basado en esta información, sugerimos el uso de una gota de tropicamida al 1%, treinta minutos previo a la prueba de campos visuales en presencia de miosis inducida por pilocarpina, y agregar una gota adicional de fenilefrina (ideal a 2.5 de concentración) con tropicamida, si el diámetro pupilar no se incrementa en al menos 2 mm.</p><p class="elsevierStylePara">Por último, es importante que el diámetro pupilar permanezca constante evitando así más variabilidad en el campo visual central para tomar una decisión en el manejo del glaucoma.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia: Dr. José A. Paczka Z. <br></br> Justo Sierra 2076-309, Col. Ladrón de Guevara, Guadalajara, Jalisco. 44600, México. <br></br> Teléfono: (52) 333 825 2521. <br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:jpaczka@usa.net" class="elsevierStyleCrossRefs">jpaczka@usa.net</a></p>" "pdfFichero" => "321v84n04a13190286pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec179520" "palabras" => array:1 [ 0 => "Foveal sensitivity, pilocarpine, phenilephrine, tropicamide, visual fields, Mexico" ] ] ] "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec179519" "palabras" => array:1 [ 0 => "Campos visuales, fenilefrina, pilocarpina, sensibilidad foveal, tropicamida, México" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "Objective: To assess the effect of perimetric values of three different interventions used to reverse pupillary constriction induced by pilocarpine. Methods: A prospective study was performed on 24 eyes of 24 glaucoma patients receiving 2% pilocarpine therapy. Serial visual field testing at fixed time intervals was performed under pilocarpine effect and during three other conditions planned to counteract miosis: 1) Forty-eight hours after pilocarpine suspension, 2) thirty minutes after 10% phenilephrine instillation, and 3) thirty minutes after 1% tropicamide administration. Pupillary diameter and several perimetric parameters were compared among interventions. Results: Pupil diameter with pilocarpine was significantly smaller (ANOVA; p < 0.05) as compared with the other situations; in addition, that parameter was significantly larger with tropicamide (p < 0.05) as compared with the rest. Perimetry index, mean deviation (MD) under pilocarpine effect (-8.1 ± 2.1 dB) was considerably worse (p < 0.05) as compared with the remaining conditions (6.4 ± 2.3 dB, 5.4 ± 2.2 dB, 5.3 ± 2.3 dB, respectively). Foveal threshold significantly increased by tropicamide application before visual field testing (p < 0.05) as compared with the moment when pilocarpine had been used. Conclusions: These findings suggest that active pupillary changes in glaucoma patients produce significant differences on some perimetric variables, although these differences may not be clinically significant." ] "es" => array:1 [ "resumen" => "Objetivo: Evaluar el efecto de los valores perimétricos de tres intervenciones diferentes empleadas para revertir la constricción pupilar inducida por pilocarpina. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo en 24 ojos de 24 pacientes con glaucoma recibiendo tratamiento con pilocarpina al 2%. Se realizaron campos visuales seriados en tiempos fijos bajo el efecto de la pilocarpina y bajo tres condiciones que se contraponían al efecto miótico de la pilocarpina: 1) 48 horas posterior a la suspensión de la pilocarpina, 2) 30 minutos después de la instilación de fenilefrina al 10% y 3) 30 minutos después de la aplicación de tropicamida al 1%. Fueron comparados el diámetro pupilar y diversos parámetros perimétricos, entre intervenciones. Resultados: El diámetro pupilar con pilocarpina fue significativamente menor (ANOVA; p < 0.05) al compararlo con las otras situaciones; este parámetro fue mayor con tropicamida (p < 0.05) al compararse con el resto. El índice perimétrico, desviación media (DM) con pilocarpina (- 8.1 ± 2.1 dB) fue de forma considerable peor (p < 0.05) al comparar con el resto de las condiciones (6.4 ± 2.3 dB, 5.4 ± 2.2 dB y 5.3 ± 2.3 dB, respectivamente). En relación al umbral foveal, con la administración de tropicamida antes de la prueba del campo visual este valor fue más elevado (p < 0.05) al compararse con el momento de usar pilocarpina. Conclusiones: Estos hallazgos sugieren que los cambios activos pupilares en pacientes con glaucoma producen diferencias significativas en algunas variables, aunque estas diferencias pueden no tener implicación clínica significativa." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v84n04-13190286fig1.jpg" "Alto" => 670 "Ancho" => 1958 "Tamanyo" => 174977 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Cuadro 1. 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Información del artículo
ISSN: 01874519Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 3 | 12 |
| 2024 Octubre | 46 | 11 | 57 |
| 2024 Septiembre | 62 | 16 | 78 |
| 2024 Agosto | 51 | 19 | 70 |
| 2024 Julio | 51 | 2 | 53 |
| 2024 Junio | 44 | 6 | 50 |
| 2024 Mayo | 51 | 8 | 59 |
| 2024 Abril | 56 | 4 | 60 |
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| 2024 Enero | 81 | 16 | 97 |
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| 2023 Agosto | 48 | 7 | 55 |
| 2023 Julio | 69 | 17 | 86 |
| 2023 Junio | 101 | 9 | 110 |
| 2023 Mayo | 104 | 15 | 119 |
| 2023 Abril | 65 | 4 | 69 |
| 2023 Marzo | 80 | 5 | 85 |
| 2023 Febrero | 52 | 3 | 55 |
| 2023 Enero | 60 | 4 | 64 |
| 2022 Diciembre | 50 | 5 | 55 |
| 2022 Noviembre | 45 | 4 | 49 |
| 2022 Octubre | 34 | 9 | 43 |
| 2022 Septiembre | 50 | 17 | 67 |
| 2022 Agosto | 63 | 9 | 72 |
| 2022 Julio | 24 | 5 | 29 |
| 2022 Junio | 28 | 9 | 37 |
| 2022 Mayo | 28 | 9 | 37 |
| 2022 Abril | 50 | 19 | 69 |
| 2022 Marzo | 59 | 9 | 68 |
| 2022 Febrero | 32 | 3 | 35 |
| 2022 Enero | 43 | 8 | 51 |
| 2021 Diciembre | 28 | 8 | 36 |
| 2021 Noviembre | 56 | 10 | 66 |
| 2021 Octubre | 42 | 9 | 51 |
| 2021 Septiembre | 59 | 10 | 69 |
| 2021 Agosto | 40 | 8 | 48 |
| 2021 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Junio | 38 | 6 | 44 |
| 2021 Mayo | 55 | 32 | 87 |
| 2021 Abril | 92 | 13 | 105 |
| 2021 Marzo | 81 | 5 | 86 |
| 2021 Febrero | 49 | 6 | 55 |
| 2021 Enero | 36 | 6 | 42 |
| 2020 Diciembre | 45 | 6 | 51 |
| 2020 Noviembre | 57 | 5 | 62 |
| 2020 Octubre | 24 | 6 | 30 |
| 2020 Septiembre | 39 | 6 | 45 |
| 2020 Agosto | 26 | 9 | 35 |
| 2020 Julio | 27 | 8 | 35 |
| 2020 Junio | 63 | 14 | 77 |
| 2020 Mayo | 37 | 7 | 44 |
| 2020 Abril | 40 | 7 | 47 |
| 2020 Marzo | 37 | 1 | 38 |
| 2020 Febrero | 43 | 5 | 48 |
| 2020 Enero | 32 | 10 | 42 |
| 2019 Diciembre | 25 | 6 | 31 |
| 2019 Noviembre | 22 | 1 | 23 |
| 2019 Octubre | 36 | 2 | 38 |
| 2019 Septiembre | 37 | 3 | 40 |
| 2019 Agosto | 39 | 4 | 43 |
| 2019 Julio | 66 | 10 | 76 |
| 2019 Junio | 103 | 30 | 133 |
| 2019 Mayo | 281 | 62 | 343 |
| 2019 Abril | 117 | 32 | 149 |
| 2019 Marzo | 18 | 10 | 28 |
| 2019 Febrero | 21 | 1 | 22 |
| 2019 Enero | 11 | 5 | 16 |
| 2018 Diciembre | 18 | 4 | 22 |
| 2018 Noviembre | 13 | 5 | 18 |
| 2018 Octubre | 61 | 11 | 72 |
| 2018 Septiembre | 46 | 3 | 49 |
| 2018 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Julio | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2018 Abril | 27 | 1 | 28 |
| 2018 Marzo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Diciembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Octubre | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Agosto | 14 | 2 | 16 |
| 2017 Julio | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Junio | 8 | 6 | 14 |
| 2017 Mayo | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Abril | 14 | 8 | 22 |
| 2017 Marzo | 12 | 24 | 36 |
| 2017 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2016 Diciembre | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2016 Junio | 28 | 13 | 41 |
| 2016 Mayo | 22 | 8 | 30 |
| 2016 Abril | 33 | 17 | 50 |
| 2016 Marzo | 24 | 10 | 34 |
| 2016 Febrero | 29 | 14 | 43 |
| 2016 Enero | 19 | 10 | 29 |
| 2015 Diciembre | 22 | 12 | 34 |
| 2015 Noviembre | 29 | 12 | 41 |
| 2015 Octubre | 38 | 13 | 51 |
| 2015 Septiembre | 30 | 9 | 39 |
| 2015 Agosto | 44 | 5 | 49 |
| 2015 Julio | 58 | 7 | 65 |
| 2015 Junio | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Mayo | 40 | 7 | 47 |
| 2015 Abril | 33 | 8 | 41 |
| 2015 Marzo | 48 | 8 | 56 |
| 2015 Febrero | 51 | 21 | 72 |
| 2015 Enero | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Diciembre | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Noviembre | 37 | 4 | 41 |
| 2014 Octubre | 44 | 5 | 49 |
| 2014 Septiembre | 40 | 3 | 43 |
| 2014 Agosto | 31 | 4 | 35 |
| 2014 Julio | 36 | 1 | 37 |
| 2014 Junio | 41 | 15 | 56 |
| 2014 Mayo | 29 | 11 | 40 |
| 2014 Abril | 22 | 6 | 28 |
| 2014 Marzo | 33 | 1 | 34 |
| 2014 Febrero | 32 | 1 | 33 |
| 2014 Enero | 34 | 0 | 34 |
| 2013 Diciembre | 31 | 7 | 38 |
| 2013 Noviembre | 37 | 5 | 42 |
| 2013 Octubre | 45 | 7 | 52 |
| 2013 Septiembre | 22 | 3 | 25 |
| 2013 Agosto | 31 | 3 | 34 |
| 2013 Julio | 24 | 2 | 26 |
| 2010 Septiembre | 659 | 0 | 659 |
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