Manejo de edema macular por enfermedad de Behçet refractaria a terapia convencional: infliximab y terapia antiangiogénica
Management of macular edema in Behçet's disease refractory to conventional treatment regimens: infliximab and antiangiogenic therapy
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Por ello, a la terapia con corticoides frecuentemente deben añadirse inmunosupresores, habitualmente ciclosporina. </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso refractario a terapia convencional con buenos resultados tras la asociación de infliximab a fármacos antiangiogénicos intravítreos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Presentación del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 36 años con panuveítis, vasculitis y edema macular (EM) en OI (AVcsc: OI: 0.25). Se instaura tratamiento con deflazacort (Zamene<span class="elsevierStyleSup">®</span>) a dosis de 1 mg/kg/día y un protector gástrico, con sospecha de enfermedad de Behçet, pero sin cumplir criterios para su diagnóstico con la clínica y resultados de las pruebas complementarias hasta la fecha.</p><p class="elsevierStylePara">Después de una mejoría inicial en la primera semana (AVcsc: OI: 0.8), presenta nuevo brote al mes con recaída de la AV (OI: 0.4) por vitritis y EM, a la que se añaden poliartralgias (<span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>). Tras el resultado de las pruebas complementarias realizadas se diagnostica enfermedad de Behçet, asociando a los corticoides terapia inmunosupresora con ciclosporina (Sandimmun<span class="elsevierStyleSup">®</span>) a dosis de ataque de 5 mg/kg/día y sustitutivos cálcicos con vitamina D.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023871fig1.jpg" alt="¿ Figura 1. OCT. Edema macular 600 micras. AV: 0.4. "></img></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>. OCT. Edema macular 600 micras. AV: 0.4. </p><p class="elsevierStylePara"> Dada la no mejoría del edema macular en OI en los primeros 15 días con el tratamiento oral administrado, se le inyecta como medicamento compasivo una dosis intravítrea de bevacizumab (Avastin<span class="elsevierStyleSup">®</span>) mejorando su AV a los cinco días de la misma y alcanzando una AV de 0.8, dos semanas después de su administración intravítrea (<span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023871fig4.jpg" alt="¿ Figura 2. OCT. Edema macular 290 micras. AV: 0.8. Post-bevacizumab. "></img></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>. OCT. Edema macular 290 micras. AV: 0.8. Post-bevacizumab. </p><p class="elsevierStylePara">La dosis oral de corticoides se baja paulatinamente hasta los 30 mg/día al comenzar a padecer la paciente un síndrome de Cushing iatrogénico, manteniéndose la misma dosis de ciclosporina de 5 mg/kg/día con los controles analíticos correspondientes. Al mes de evolución, dada la disminución de la AV del OI a 0.5 (<span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>), se inyecta como medicamento compasivo ranibizumab intraocular (Lucentis<span class="elsevierStyleSup">®</span>), observando a los 15 días la mejoría de la AV a 0.8 (<span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023871fig2.jpg" alt="¿ Figura 3. OCT. Edema macular 560 micras. AV: 0.5. "></img></p><p class="elsevierStylePara">¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>. OCT. Edema macular 560 micras. AV: 0.5. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023871fig5.jpg" alt="¿ Figura 4. OCT. 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Tras el inicio de la terapia con infliximab, hubo una recaída en la AV:0.5 (<span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>) entre la primera y la segunda dosis, siendo administrado por vía intravítrea como medicamento compasivo por segunda vez ranibizumab (Lucentis<span class="elsevierStyleSup">®</span>) alcanzando a las semana una AV 0.9 (<span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023871fig3.jpg" alt="¿ Figura 5. OCT. Edema macular 363 micras. AV: 0.5. "></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>. OCT. Edema macular 363 micras. AV: 0.5. </p><p class="elsevierStylePara"><img src="321v85n02-90023871fig6.jpg" alt="¿ Figura 6. Edema macular 169 micras. AV: 0.9 Infliximab y post-ranibizumab 2º dosis. "></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>. Edema macular 169 micras. AV: 0.9 Infliximab y post-ranibizumab 2º dosis. </p><p class="elsevierStylePara">Actualmente, seis meses después de la instauración de terapia con infliximab, con dosis de 7.5 mg/día de corticoides y de mantenimiento de ciclosporina, la paciente mantiene una AV de 0.95 en OI sin nuevas recaídas y sin efectos secundarios conocidos hasta la fecha asociados al uso de infliximab. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El Factor de Necrosis Tumoral TNF-α es una citoquina producida por una gran variedad de células, que aumenta la adhesión celular al endotelio vascular, favorece la migración y maduración de las células dendríticas y activa los macrófagos, neutrófilos y células <span class="elsevierStyleItalic">Natural Killer </span>(NK). El infliximab (Remicade<span class="elsevierStyleSup">®</span>), anticuerpo monoclonal quimérico frente al TNF-α, aprobado por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) para la enfermedad de Crohn y para la artritis reumatoide, ha sido empleado con éxito por varios autores<span class="elsevierStyleSup">2-5</span> en panuveítis severas en pacientes con enfermedad de Behçet, encontrando no sólo una mejoría en la actividad inflamatoria de la enfermedad, sino también una reducción significativa en el tratamiento inmunosupresor concomitante, dado su mecanismo de acción sinérgico con la ciclosporina y el micofenolato de mofetilo.</p><p class="elsevierStylePara"> Las desventajas incluirían su efecto relativamente corto, la necesidad de ser administrado por vía intravenosa y su elevado precio. Antes de iniciar el tratamiento con infliximab se realizó una radiografía de tórax y una prueba de Mantoux para descartar signos de infección tuberculosa activa o pasada, además se mantuvo la ciclosporina (Sandimmun<span class="elsevierStyleSup">®</span>) asociada con el fin de evitar la aparición de un síndrome <span class="elsevierStyleItalic">lupus-like</span> por aparición de anticuerpos frente a la fracción murina del infliximab. Afortunadamente, en nuestra paciente no aconteció ningún efecto secundario asociado al uso de infliximab tras seis meses de seguimiento después de la instauración de la medicación, habiéndose encontrado en la literatura, entre los posibles efectos secundarios graves, el fallo cardiaco congestivo y la exacerbación o inicio de una enfermedad desmielinizante.<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara">Tras la bibliografía consultada<span class="elsevierStyleSup">2-5</span> se optó por una pauta de infliximab 5 mg/kg peso por día en bolos intravenosos al inicio, a los 15 días, a las seis y cada ocho semanas, lo que permitió disminuir la dosis de corticoides manteniéndolos en 7.5 mg/día tras una dosis inicial de 60 mg/día y de ciclosporina a 100 mg/día tras una de ataque de 350 mg/ día. Gracias a la reducción de la dosis corticoesteroidea remitió el síndrome de Cushing iatrogénico. Se añadió protección gástrica así como suplementos cálcicos y vitamina D diarios. La administración de infliximab intravenoso y las inyecciones de antiangiogénicos intravítreos (bevacizumab y ranibizumab) fueron realizados como medicación de uso compasivo.</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se están utilizando otros anticuerpos monoclonales cuya administración es subcutánea en vez de intravenosa, tales como el adalimumab (Humira<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y el etanercept (Enbrel<span class="elsevierStyleSup">®</span>), con las ventajas que ello conlleva.La paciente padeció brotes de vasculitis asociados a edema macular en el ojo izquierdo hasta el control mediante infliximab, que fueron resueltos mediante inyecciones intravítreas de antiangiogénicos. El primer brote fue tratado con bevacizumab (Avastin<span class="elsevierStyleSup">®</span>), mejorando en el plazo de unos días el edema macular y posteriormente las recaídas fueron resueltas mediante sendas inyecciones de ranibizumab (Lucentis<span class="elsevierStyleSup">®</span>), con una reducción similar del edema macular a los cuatro o cinco días, demostrada en las imágenes de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), en las cuales se evidencia que el grosor retiniano en micras en cada recaída es cada vez menor. Tras seis meses de instauración de la terapia con infliximab y mantenimiento a dosis de corticoides orales de 7.5 mg/día y de ciclosporina en dosis de mantenimiento, la paciente mantiene una agudeza visual prácticamente de la unidad en ambos ojos, sin nuevas recaídas. No obstante, la dosis óptima, frecuencia y duración del tratamiento con bolos de infliximab en la enfermedad de Behçet ocular refractaria a la terapia convencional aún no se conoce. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Conclusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Dado que en la enfermedad de Behçet es frecuente la aparición de episodios recurrentes de oclusiones vasculares en retina que afectan la visión de forma seria e irreversible, siendo en ocasiones refractarios a la terapia convencional con corticoides y ciclosporina, los anticuerpos anti-TNFα asociados a inyecciones antiangiogénicas intravítreas podrían ser eficaces tanto en controlar los brotes como en permitir disminuir la dosis diaria de inmunosupresores, teniendo en cuenta que hasta el momento carecemos de un tratamiento curativo que sea completamente efectivo y seguro. </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia: Eduardo Pérez Salvador García. <br></br> Av. Reyes Católicos No. 16, 3ª, 3º A, 09005 Burgos. <br></br> Teléfono: 947 232274 o 6266 66543, Fax: 947 223 012. <br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:eperezsalvador@yahoo.es" class="elsevierStyleCrossRefs">eperezsalvador@yahoo.es</a></p>" "pdfFichero" => "321v85n02a90023871pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec179491" "palabras" => array:1 [ 0 => "Enfermedad de Behçet, infliximab, terapia antiangiogénica, tomografía de coherencia óptica, edema macular, España" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec179492" "palabras" => array:1 [ 0 => "Behçet´s disease, infliximab, antiangiogenic treatment, Optical Coherence Tomography, macular oedema, Spain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presenta a una mujer de 36 años con enfermedad de Behçet con vasculitis y edema macular refractario a terapia convencional corticoidea e inmunosupresora con ciclosporina A. Las recaídas son seguidas objetivamente mediante imágenes de OCT y controladas con inyecciones intravítreas de fármacos antiangiogénicos. Se añade terapia en bolos de infliximab hasta un total de cinco para reducir el número de brotes. Discusión: Las inyecciones intravítreas de antiangiogénicos son una alternativa en el tratamiento del edema macular refractario a la terapia convencional en la enfermedad de Behçet. Los anticuerpos monoclonales anti-TNFα podrían controlar los brotes como terapia coadyuvante con los antiangiogénicos y permitir disminuir la dosis diaria de corticoides e inmunosupresores." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "We present a thirty three years old woman with Behçet´s disease, vasculitis and macular edema refractory to conventional treatment regimens (corticosteroids plus cyclosporin A). The recurrent attacks were treated with antiangiogenic intravitreal injections and controlled by OCT images. 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Información del artículo
ISSN: 01874519Idioma original: Español
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 23 | 3 | 26 |
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