Coriorretinopatía en perdigonada (Birdshot) en pacientes mexicanos, Espectro clínico y experiencia terapéutica

array:20 ["pii" => "X0187451912198863" "issn" => "01874519" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-01-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Mex Oftalmol. 2012;86:56-71" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 15587 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 78 "HTML" => 12930 "PDF" => 2579 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "X0187451912198871" "issn" => "01874519" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-01-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Mex Oftalmol. 2012;86:72" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1837 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 33 "HTML" => 1473 "PDF" => 331 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Estimado Editor" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "72" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Dear Editor" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alejandro Rodríguez-García" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Rodríguez-García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0187451912198871?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198871/v0_201306251231/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:16 [ "pii" => "X0187451912198855" "issn" => "01874519" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-01-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Mex Oftalmol. 2012;86:52-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8206 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 56 "HTML" => 7083 "PDF" => 1067 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Luxación Subconjuntival de Lente Intraocular Secundario a Trauma Contuso" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "52" "paginaFinal" => "55" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Subconjunctival dislocation of intraocular lens secondary to blunt trauma" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119885fig1.jpg" "Alto" => 679 "Ancho" => 941 "Tamanyo" => 72734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 1. Luxación subconjuntival de LIO, herniación de tejido uveal." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Guilebaldo Patiño-Espinosa, Fabiola Barrera-Pelayo" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Guilebaldo" "apellidos" => "Patiño-Espinosa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Fabiola" "apellidos" => "Barrera-Pelayo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0187451912198855?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198855/v0_201306251231/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Coriorretinopatía en perdigonada (Birdshot) en pacientes mexicanos, Espectro clínico y experiencia terapéutica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "56" "paginaFinal" => "71" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Alejandro Rodríguez-García, Modesta Altagracia Almánzar-Santos" "autores" => array:2 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Alejandro" "apellidos" => "Rodríguez-García" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Modesta" "apellidos" => "Altagracia Almánzar-Santos" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Titular del Servicio de Inmunología Ocular y Uveítis. Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. TEC Salud, del Sistema Tecnológico de Monterrey." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Especialidad en Cirugía de Retina y Vítreo. Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. TEC Salud, del Sistema Tecnológico de Monterrey." "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Coriorretinopaty in Birdshot hurt in Mexican Patients, Clinical spectrum and Therapeutic Experience" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig1.jpg" "Alto" => 770 "Ancho" => 1945 "Tamanyo" => 138276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 1. Cuadrante nasal inferior del ojo derecho (caso 1) mostrando lesiones ovales, amarillo-cremosas, de distribución radial en retina periférica media, características de coriorretinopatía en perdigonada y envainamiento venular sectorial A). Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente, mostrando las mismas características patológicas antes descritas B)." ] ] ] "textoCompleto" => "¿ Introducción La coriorretinopatía en perdigonada (birdshot) es una uveítis bilateral rara de origen autoinmune, con un curso clínico crónico recurrente, que afecta primordialmente el segmento posterior del ojo. Su patología fue descrita por vez primera, en 1949 por Franceschetti y Babel, quienes la llamaron "choriorétinite en taches de bougie" (coriorretinitis en mancha color de cera).1 Treinta años después, Thomas Aaberg en 1979, la llamó coroidopatía en "parches de salmón".2 No fue sino hasta 1980, que Ryan y Maumenee describieron una serie de casos de la misma enfermedad, denominándola "retinocoroidopatía de birdshot", nombre con el cual se le conoce actualmente y adoptado por el patrón de las lesiones coriorretinianas simulando un "disparo de escopeta".3 Otros sinónimos de esta entidad fueron aportados por Gass en 1981, quién enfatizó la apariencia de las lesiones despigmentadas, llamándola "coriorretinitis vitiliginosa".4 Al mismo tiempo, en Francia, Amalric y Cuq la denominaron "chorioretinopathie en grains de riz" (coriorretinopatía "en granos de arroz").5 La coriorretinopatía en perdigonada (birdshot) es una enfermedad poco frecuente, representando del 0.6% al 1.5% de todos los casos de uveítis, remitidos a centros de alta especialidad.6,7 Existe una muy leve predilección por el género femenino (54.1% casos en general). La edad promedio de presentación es 53 años (rango entre 15 y 79 años).8-10 La gran mayoría de los pacientes descritos son de raza blanca, ascendentes del norte de Europa.4,8,9 La presentación clínica inicial se caracteriza por disminución de la agudeza visual, debida a edema macular o miodesopsias ocasionadas por vitreítis.6,10 Los pacientes afectados también pueden presentar nictalopia, discromatopsia, fotopsias y deslumbramiento.3,8 Ambos ojos se encuentran afectados, aunque el compromiso puede ser asimétrico. Algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos o con molestias mínimas al inicio de la enfermedad, lo cual retarda el diagnóstico.6,8 Mientras que la cámara anterior muestra un mínimo o ningún grado de inflamación, en el segmento posterior, es común observar vitreítis moderada en todos los casos.8-10 Además, es frecuente observar vasculitis retiniana con afección de vasos pequeños y grandes en el polo posterior, así como hemorragias perivasculares en la capa de fibras nerviosas y tortuosidad vascular, con estrechamiento de arteriolas y vénulas.6,8-10 El edema macular quístico y la papilitis también son frecuentes.8,9 En muchos de los casos, el nervio óptico muestra una palidez progresiva y ocasionalmente puede aparecer neovascularización del disco óptico o en otra parte de la retina, provocando hemovítreo espontáneo.8,11 Las lesiones coroideas típicas que dan lugar al nombre de esta patología son hipopigmentadas, de forma redonda u oval, de color amarillo-naranja crema, y de bordes no definidos.3 Dichas lesiones tienden a seguir un patrón radial con respecto al disco óptico, localizándose principalmente en la retina nasal e inferior, con una distribución relativamente simétrica en ambos ojos.8-10 Usualmente, no sobrepasan el ecuador anteriormente y miden desde un cuarto, hasta un diámetro de disco óptico.9 Con el tiempo, las lesiones pueden confluir en grandes áreas geográficas de hipopigmentación que parecen radiar del nervio óptico, confiriendo el patrón vitiliginoso descrito por Gass.4 Estas lesiones representan la característica diagnóstica más importante de la coriorretinopatía en perdigonada, no obstante, se pueden presentar hasta varios años después de iniciado el proceso inflamatorio, retrasando el diagnóstico.12 A pesar de que el diagnóstico de la coriorretinopatía en perdigonada está basado en los hallazgos clínicos antes descritos, estudios auxiliares de diagnóstico contribuyen de manera significativa al mismo. El haplotipo HLA-A29 se encuentra presente, hasta en un 98% de pacientes con coriorretinopatía en perdigonada, mientras que sólo se encuentra en el 7% de la población general, representando hoy en día, la asociación más estrecha entre una molécula del complejo de histocompatibilidad mayor clase-I (MHC-I), con una enfermedad en humanos.13-15 En la fluorangiografía, las lesiones coroideas inicialmente aparecen hipofluorescentes y en las fases tardías, hay una leve hiperfluorescencia.16-18 Existen diversos grados de tinción y fuga fluoresceínica de capilares peripapilares y perimaculares, así como edema macular quístico y áreas retinianas de hiperfluorescencia difusa, en las fases tardías del fluorangiograma.4,9 Gass4 y colaboradores describieron que durante la fluorangiografía de retina, se observa un retraso en el tránsito arteriovenoso. Sin embrago, estudios más recientes con verde de indocianina (ICG), han demostrado que en realidad hay una exudación masiva de fluoresceína durante la fase arterial, lo cual causa insuficiencia fluoresceínica para llenar los vasos durante la fase venosa.16-18 En la ICG, el hallazgo principal es la presencia de puntos oscuros hipofluorescentes durante la fase intermedia del angiograma, los cuales permanecen hipo o isofluorescentes en las fases tardías del estudio.17 Otros dos signos frecuentes, son la pobre visualización de vasos coroideos y la hiperfluorescencia coroidea difusa tardía.17,18 Estudios electrofisiológicos demuestran elevación en el umbral de adaptación a la obscuridad y discromatopsia adquirida, en el eje azul-amarillo.19,20 El electrorretinograma (ERG) se caracteriza por una amplitud reducida, un incremento en la latencia de la onda "b" y la ausencia de potenciales oscilatorios, tanto en conos como en bastones.19 Se ha reportado que las ondas "b", se ven afectadas de forma más temprana que las ondas "a". Aunque, recientemente se ha descrito que ambas ondas se ven afectadas por igual.21 El electro-oculograma puede estar normal o subnormal.20 Finalmente, la campimetría visual automatizada confirma la depresión difusa y progresiva de la función retiniana y la presencia de escotomas variables.22,23 A pesar de que la etiología de la coriorretinopatía en perdigonada es desconocida, existe una clara asociación con el haplotipo HLA-A29. El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad se ha estimado entre 50 y 224 veces más,14,15 la sensibilidad y especificidad diagnóstica del HLA-A29 se ha estimado en un 96% y 93%, respectivamente.24,25 Aunque en un principio se asoció la enfermedad exclusivamente al HLA-A29.2, recientemente se ha comprobado que ambos subtipos, A29.1 y A29.2 están asociados con esta patología.26,27 El mecanismo por el cual las moléculas MHC-I intervienen en el desarrollo de la enfermedad, no se conoce. Por otro lado, la mayoría de los pacientes con coriorretinopatía en perdigonada exhiben respuestas linfoproliferativas "in vitro", contra el antígeno "S" (soluble) retiniano y contra la proteína retiniana ligadora de fotoreceptores (IRBP).13 También se ha reportado la enfermedad en mellizos monocigóticos.28 Estos hallazgos sugieren una predisposición genética y que la autoinmunidad retiniana, juega un papel crucial en su desarrollo.13,28 Actualmente, se han encontrado concentraciones elevadas de IL-17, IL-2, IL-6 y TNF-alfa en humor acuoso de pacientes con coriorretinopatía en perdigonada, reafirmando que los linfocitos-Th17 juegan un papel primordial, en el desarrollo de la enfermedad y enfatizando su carácter autoinmune.29 El estudio histopatológico de un ojo con coriorretinopatía en perdigonada en fase activa leve, mostró múltiples focos inflamatorios con predominio linfocitario a varios niveles de la coroides, llenando sus canales vasculares.30 Se observaron células plasmáticas escasas y algunos focos inflamatorios, estaban asociados a hemorragia y presencia de células epitelioides sin necrosis. No se observó afección del epitelio pigmentario de la retina (EPR), sobre las zonas de inflamación coroidea.30 En contraste a lo anterior, un estudio de imagen empleando tomografía óptica de coherencia de ultra-alta resolución (UHR-OCT), mostró atrofia de fotorreceptores en diversas áreas, así como degeneración y atrofia del EPR, bajo áreas de fotorreceptores afectados. Además, las capas internas de la retina mostraron desorganización.31 La historia natural de la enfermedad se caracteriza por la cronicidad, presentando exacerbaciones agudas y una disminución insidiosa de la agudeza visual y reducción progresiva de los campos visuales.22,23 Este curso clínico caracterizado por exacerbaciones inflamatorias vasculares, papilares y maculares que ponen en riesgo la visión del paciente, así como la potencial disfunción retiniana crónica progresiva y subclínica observada en algunos casos, han hecho que muchos expertos recomienden utilizar los estudios electrofisiológicos y/o campimétricos, para el seguimiento de los pacientes.32,33 Además, este comportamiento agresivo de la enfermedad, ha hecho que el tratamiento esté basado en terapia inmunosupresora por tiempo prolongado.34-36 Debido a la escasa información sobre la ocurrencia de esta enfermedad en nuestro país, decidimos realizar este reporte de casos clínicos, con el propósito de mostrar el espectro clínico y la experiencia terapéutica de la coriorretinopatía en perdigonada, en pacientes provenientes del noreste de México. Creemos que esta contribución es importante, ya que aunque se trata de una patología rara, es causa de pérdida visual significativa, cuando el diagnóstico no se realiza de manera oportuna y el tratamiento no es el adecuado.¿ Reporte de casos clínicosCaso 1. Masculino de 36 años de edad, que acude a consulta por visión borrosa y miodesopsias de varias semanas de evolución en ambos ojos, siendo más acentuadas en ojo derecho. El paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial sistémica descontrolada e hipercolesterolemia. A la evaluación oftalmológica presentó una agudeza visual no corregida de 20/30 OD y 20/20 OS, así como discromatopsia caracterizada por desaturación al rojo (tablas de Ishihara). En el segmento anterior, no se observaron signos de inflamación alguna y la presión intraocular se encontró en 12 mmHg OU. La fundoscopía reveló una vitreítis moderada (2+) OU, ligero borramiento de los márgenes del disco óptico, así como una serie de lesiones ovales e hipopigmentadas a nivel profundo en la retina, de coloración amarillo cremosas y de distribución predominantemente nasal, alrededor del nervio óptico. Además, se observaron exudados inflamatorios perivasculares sectoriales en arteriolas y vénulas de ambos ojos, aunque más acentuado en ojo derecho (Figuras 1A y 1B).<img alt="¿ Figura 1. Cuadrante nasal inferior del ojo derecho (caso 1) mostrando lesiones ovales, amarillo-cremosas, de distribución radial en retina periférica media, características de coriorretinopatía en perdigonada y envainamiento venular sectorial A). Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente, mostrando las mismas características patológicas antes descritas B)." src="321v86n01-90119886fig1.jpg"></img> ¿ Figura 1. Cuadrante nasal inferior del ojo derecho (caso 1) mostrando lesiones ovales, amarillo-cremosas, de distribución radial en retina periférica media, características de coriorretinopatía en perdigonada y envainamiento venular sectorial A). Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente, mostrando las mismas características patológicas antes descritas B). El diagnóstico diferencial incluyó sífilis, coroiditis multifocal y panuveitis, enfermedad de Adamantiades-Behçet, sarcoidosis y coriorretinopatía en perdigonada, entre otras. Estudios de laboratorio, incluyendo biometría hemática, examen general de orina, perfil bioquímico, FTA-Abs, determinación de VIH, anticuerpos antinucleares, fracciones de complemento C3, C4, CH50, ligando de C1q, enzima convertidora de angiotensina, lisozima y tele de tórax, los cuales no mostraron alteración alguna. Sin embargo, la determinación del haplotipo HLA-A29 por el método de microtoxicidad linfocitaria, fue positiva. La angiografía de retina mostró fuga de fluoresceína de la vasculatura retiniana periférica y macular en fases tardías, así como leve hiperfluorescencia en las lesiones coroideas (Figuras 2A y 2B). El ERG mostró una amplitud discretamente reducida, así como un aumento en la latencia de la onda "b".<img alt="¿ Figura 2. Fase tardía del fluorangiograma (caso 1) del ojo derecho, mostrando tinción y fuga de arteriolas y vénulas en polo posterior, así como del nervio óptico A). Tinción y fuga sectorial de arteriolas y vénulas del ojo izquierdo del mismo paciente B)." src="321v86n01-90119886fig2.jpg"></img> ¿ Figura 2. Fase tardía del fluorangiograma (caso 1) del ojo derecho, mostrando tinción y fuga de arteriolas y vénulas en polo posterior, así como del nervio óptico A). Tinción y fuga sectorial de arteriolas y vénulas del ojo izquierdo del mismo paciente B). Considerando los hallazgos fundoscópicos, fluorangiográficos, el ERG y la presencia del alelo HLA-A29, se llegó al diagnóstico de coriorretinopatía en perdigonada y se inició tratamiento con prednisona (40 mg/día) y azatioprina (100 mg/ día). Debido al antecedente de hipercolesterolemia e hipertensión arterial, se decidió no emplear ciclosporina-A (CsA) como parte del régimen terapéutico. A las tres semanas de iniciado el tratamiento, el paciente manifestó mejoría visual y reducción de las miodesopsias. La visión en el ojo derecho mejoró a 20/25+ y permaneció en el ojo izquierdo en 20/20, la vitreítis se redujo a 1/2+ OU. En esa misma visita, se inició la reducción paulatina de la prednisona hasta llegar a 5 mg/día en un lapso de ocho semanas, manteniendo la azatioprina en 100 mg/día. En visitas subsecuentes, el paciente mostró una mejoría sintomática considerable, manteniendo una visión no corregida de 20/20 OU, aunque aún notaba un bajo grado de miodesopsias. El paciente se mantuvo en tratamiento con prednisona (2.5 mg/día) y azatioprina (100 mg/día), por 16 semanas. En ese tiempo, las pruebas de función hepática mostraron una discreta elevación de las bilirrubinas (directa = 0.30 mg%, indirecta = 1.58 mg% y total = 1.88 mg%), así como elevación considerable de las transaminasas (glutámico oxaloacética = 580 UI/L, glutámico pirúvica = 680 UI/L y gama glutamiltranspeptidasa = 179 UI/L), lo que obligó a la suspensión inmediata de la azatioprina. Por otra parte, se continuó con la reducción lenta de la prednisona. En consultas subsecuentes, las pruebas de función hepática se normalizaron y la actividad inflamatoria ocular se encontró abolida, manteniéndose la prednisona en 2.5 mg/día por un periodo de seis meses, cuando presenta una nueva reactivación caracterizada por vitreítis de 2+ OD y 1+ OS y periflebitis sectorial, siendo necesario aumentar la prednisona a 30 mg/día y reiniciar la inmunosupresión con azatriopina (50 mg/día). Actualmente el paciente se encuentra asintomático, con una visión mejor corregida de 20/20 OU y no muestra signos de inflamación intraocular.Caso 2. Masculino de 51 años, quien acude al servicio de inmunología y uveítis por miodesopsias y visión borrosa en ambos ojos, de varios meses de evolución. Al examen oftalmológico inicial, la agudeza visual era de 20/25-2 OU y la biomicroscopía no reveló datos de inflamación, en el segmento anterior. A la fundoscopía indirecta, se observaron múltiples lesiones ovaladas, amarillo cremosas, que parecían radiar del nervio óptico hacia los cuadrantes nasales y que tendían a confluir formando un fondo vitiliginoso (Figuras 3A y 3B). Dichas lesiones se acompañaban de vitreítis difusa 1+, así como papilitis 2+ y periflebitis marcada, que se corroboraron en la fluorangiografía en ambos ojos (Figuras 4A y 4B). Estudios de laboratorio incluyeron, entre otros: anticuerpos antinucleares (ANAs), C3, C4 y CH50, ANCAs, FTA-Abs, PPD, los cuales resultaron negativos o dentro de límites normales. La determinación del haplotipo HLA-A29 resultó positiva, por el método de microtoxicidad de linfocitos. Con estos hallazgos clínicos y la positividad del alelo A-29, se llegó al diagnóstico de coriorretinopatía en perdigonada. Se inició tratamiento empleando prednisona (60 mg/ día), con reducción paulatina hasta 10 mg/día, en un lapso de seis semanas y azatioprina (100 mg/ día). En un periodo de 10 semanas bajo este tratamiento, el paciente refirió mejoría significativa de la visión y miodesopsias, encontrándose una agudeza visual de 20/20-2 OU, no había inflamación en el segmento anterior y la vitreítis se redujo a 1/2+ OU. Aunque las lesiones coriorretinianas permanecían igual, los márgenes de ambos nervios ópticos se encontraron bien definidos y sin edema, observándose un ligero envainamiento (fibrosis) perivascular OU. En los siguientes seis meses, el paciente permaneció asintomático, manteniendo una agudeza visual de 20/20 en ambos ojos y sin datos de inflamación en el segmento posterior. El tratamiento se mantuvo con prednisona (2.5 mg/día) y azatioprina (100 mg/día) por un total de 10 meses, antes de su suspensión. El paciente no ha vuelto a consulta, desde la suspensión del tratamiento.<img alt="¿ Figura 3. Múltiples lesiones amarillo-cremosas de distribución radial al nervio óptico con dirección hacia los cuadrantes nasales, características de cororretinopatía en perdigonada en ojo derecho (Caso 2) A). Imagen en espejo de las mismas lesiones en el ojo izquierdo del mismo paciente. La falta de nitidez de las imágenes se debe a la vitreítis B)." src="321v86n01-90119886fig3.jpg"></img> ¿ Figura 3. Múltiples lesiones amarillo-cremosas de distribución radial al nervio óptico con dirección hacia los cuadrantes nasales, características de cororretinopatía en perdigonada en ojo derecho (Caso 2) A). Imagen en espejo de las mismas lesiones en el ojo izquierdo del mismo paciente. La falta de nitidez de las imágenes se debe a la vitreítis B).<img alt="¿ Figura 4. Fase tardía del fluorangiograma (caso 2), mostrando tinción y fuga vascular generalizada, así como del nervio óptico del ojo derecho A). Papilitis izquierda, evidenciada por la extensa fuga de fluoresceína en la fase tardía extrema B)." src="321v86n01-90119886fig4.jpg"></img> ¿ Figura 4. Fase tardía del fluorangiograma (caso 2), mostrando tinción y fuga vascular generalizada, así como del nervio óptico del ojo derecho A). Papilitis izquierda, evidenciada por la extensa fuga de fluoresceína en la fase tardía extrema B).Caso 3. Femenina de 64 años de edad que acude a consulta, con antecedentes de panuveítis bilateral crónica de cinco años de evolución. La paciente había sido tratada previamente con dosis altas de esteroides tópicos y sistémicos, presentando síndrome de Cushing, sobrepeso e insomnio. Además, fue operada de extracción de catarata secundaria a esteroides en su ojo derecho. La paciente acudió a nuestra clínica para una segunda opinión por visión borrosa y miodesopsias en ambos ojos, así como por los efectos secundarios al tratamiento previo. A su examen oftalmológico la agudeza visual mejor corregida era de 20/150 OD y 20/40 OS. La visión de colores mostró discromatopsia al verde OU. El examen biomicroscópico reveló trazas de células OD y 1/2+ OS, en cámara anterior. Se observó lente intraocular de cámara posterior, en la bolsa con buen centrado OD. A la fundoscopía, el ojo derecho presentó 3+ vitreítis, mientras que en el ojo izquierdo, el vítreo estaba claro. En la retina periférica media de ambos ojos, se observaron múltiples lesiones de forma oval, de color amarillo pálido y de distribución nasal superior e inferior, inmediatamente por fuera de las arcadas vasculares, las cuales eran coalescentes produciendo un fondo "vitiliginoso" OU (Figuras 5A y 5B). La determinación serológica del haplotipo HLA-A29, por reacción en cadena de polimerasas (PCR) resultó positiva.<img alt="¿ Figura 5. Fondo de ojo derecho (caso 3) con vitreítis 2+ y lesiones típicas de coriorretinopatía en perdigonada de distribución nasal al nervio óptico, confluyendo y dando una apariencia vitiliginosa A). Afectación del ojo izquierdo que muestra con mayor claridad dicha apariencia de la enfermedad B)." src="321v86n01-90119886fig5.jpg"></img> ¿ Figura 5. Fondo de ojo derecho (caso 3) con vitreítis 2+ y lesiones típicas de coriorretinopatía en perdigonada de distribución nasal al nervio óptico, confluyendo y dando una apariencia vitiliginosa A). Afectación del ojo izquierdo que muestra con mayor claridad dicha apariencia de la enfermedad B). Dados los antecedentes de uveítis crónica bilateral con exacerbaciones y remisiones, así como los hallazgos oftalmológicos y la presencia del alelo A29, se llegó al diagnóstico de coriorretinopatía en perdigonada. Se inició tratamiento con CsA (325 mg/día, vía oral) y azatioprina (100 mg/ día), así como destete paulatino de la prednisona. Un mes después de iniciado el tratamiento, la paciente refirió mejoría sintomática, aunque la agudeza visual no mostró cambio alguno. Al examen oftalmológico no se encontró inflamación en cámara anterior OU, además de que fue evidente la disminución de la vitreítis a 1+ OD. Tres meses después de iniciado este régimen terapéutico, la paciente regresa asintomática con una agudeza visual de 20/100 OD y 20/40 OS. En ese momento, se encontraba con CsA (300 mg/día) y azatioprina (100 mg/día). La paciente refirió temblor fino ocasional en ambas manos e hirsutismo. Nueve meses después, acude a consulta con disminución de la visión en ojo derecho a 20/800, debido al desarrollo de catarata subcapsular posterior 3+, sin embargo mostró una mejoría a 20/30 en ojo izquierdo. A la fundoscopía del ojo derecho se observaron alteraciones maculares sugestivas de neovascularización coroidea, la cual se confirma por medio de un fluorangiograma (Figura 6). Se decide inyectar 40 mg de acetónido de triamcinolona por vía transeptal, en dicho ojo y mantener el mismo régimen terapéutico. Cabe destacar, que en ese tiempo aún no había disponibilidad de terapia antiangiogénica. La paciente regresa un año después, con una cicatriz disciforme en el área macular del ojo derecho, vasculitis retiniana y papilitis activa OS (Figura 7). En ese momento no se encontraba en terapia inmunosupresora. La paciente cambió de país de residencia, por lo cual se refirió a un centro de alta especialidad en su lugar de destino.<img alt="¿ Figura 6. Angiografía fluorescente de retina (Caso 3), mostrando neovascularización coroidea macular del ojo derecho. Se aprecia además defecto de ventana por atrofia del epitelio pigmentario de retina en el área temporal, así como discreta fuga de colorante en área peripapilar. " src="321v86n01-90119886fig6.jpg"></img> ¿ Figura 6. Angiografía fluorescente de retina (Caso 3), mostrando neovascularización coroidea macular del ojo derecho. Se aprecia además defecto de ventana por atrofia del epitelio pigmentario de retina en el área temporal, así como discreta fuga de colorante en área peripapilar.<img alt="¿ Figura 7. Fase tardía de fluorangiografía de retina (Caso 3) mostrando tinción y fuga difusa perivascular, así como del nervio óptico del ojo derecho. Se observan además defectos de ventana en áreas de atrofia y cicatrización en la fóvea por membrana neovascular previa y temporal a la misma por atrofia del epitelio pigmentario de retina." src="321v86n01-90119886fig7.jpg"></img> ¿ Figura 7. Fase tardía de fluorangiografía de retina (Caso 3) mostrando tinción y fuga difusa perivascular, así como del nervio óptico del ojo derecho. Se observan además defectos de ventana en áreas de atrofia y cicatrización en la fóvea por membrana neovascular previa y temporal a la misma por atrofia del epitelio pigmentario de retina.Caso 4. Femenina de 37 años de edad, que acude a consulta con historia de panuveítis bilateral idiopática, de seis años de evolución. La paciente estaba siendo atendida previamente en otro centro oftalmológico, presentando un curso clínico crónico de uveítis caracterizado por exacerbaciones y remisiones múltiples. Había sido tratada previamente con esteroides tópicos por tiempo prolongado, múltiples (>8) inyecciones sub-tenonianas de acetónido de triamcinolona (40 mg/dósis) en cada ojo, así como esteroides sistémicos con pobre respuesta terapéutica y que provocaron sobrepeso excesivo, síndrome de Cushing y diabetes mellitus secundaria. Además, la paciente presentó cataratas secundarias en ambos ojos, por lo cual fue operada de extracción extra-capsular, sin implantación de lentes intraoculares, con pobre resultado visual. También presentó glaucoma secundario por bloqueo pupilar OS, el cual se resolvió al extraer la catarata. En su primera visita a nuestro servicio, la paciente refería visión borrosa progresiva, fotofobia y cefalea. El examen oftalmológico reveló una agudeza visual corregida, con lentes de contacto blandos de 20/400 OD y movimiento de manos OS. A la biomicroscopía se encontró celularidad de 1/2+ OD y 2+OS y fenómeno de Tyndall 4+ OU. Las pupilas eran irregulares, con sinequias anteriores periféricas múltiples OU. Además presentaba afaquia en ambos ojos. A la fondoscopía se encontró vitreítis de 2+ OD y 3+ OS, así como múltiples lesiones coriorretinianas ovaladas (200-350 m de diámetro), de coloración cremaamarillentas y distribución peripapilar, con predominancia nasal en el ojo derecho. Además, se observó fibrosis perivascular segmentaria leve en el mismo ojo. En ojo izquierdo, la vitreítis (3+) no permitía observar detalles del fondo del ojo. La presión intraocular era de 12 mmHg OD y 8 mmHg OS. Debido a la historia previa y cuadro clínico, se consideraron como diagnósticos posibles: el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), la coriorretinopatía en perdigonada, la coroiditis multifocal y panuevítis, la sífilis, entre otros. Una biometría hemática, perfil bioquímico y examen general de orina resultaron normales. El VDRL y FTA-Abs fueron negativos. Un ultrasonido A-B del ojo izquierdo, mostró imágenes hiperecóicas homogéneas consistentes con vitreítis, la retina se encontró aplicada sin desprendimiento exudativo, ni engrosamiento coroideo. A la paciente se le solicitó angiografía fluorescente de retina y determinación del haplotipo HLA-A29, sin embargo no los realizó por dificultades económicas. Considerando que la paciente no cumplía con los criterios diagnósticos revisados por el Comité de Estudio de Nomenclatura del síndrome de VKH37, así como los hallazgos ultrasónicos del ojo izquierdo y la pobre respuesta a esteroides, este diagnóstico era improbable. Por otro lado, las lesiones coriorretinianas no tenían características morfológicas típicas "en sacabocado", hipertrofia del epitelio pigmentario, tamaño variable y distribución más periférica con predominio por cuadrantes inferiores, que hicieran pensar en coroiditis multifocal y panuveítis. El curso clínico crónico con exacerbaciones y remisiones, las lesiones blanco-amarillentas de distribución peripapilar con predominio nasal, el fondo de apariencia vitiliginosa y los cambios vasculares de la retina, apuntaron a una coriorretinopatía en perdigonada. La paciente no tenía posibilidades económicas de recibir tratamiento con CsA, por lo cual se inició tratamiento con azatioprina (150 mg/día) como monoterapia, atropina al 1% cada noche, acetato de prednisolona al 1% cada ocho horas, obteniéndose una mejoría de su cuadro clínico en los siguientes 10 meses. Para entonces, la agudeza visual mejor corregida del ojo derecho era 20/200 y en ojo izquierdo 20/800, los signos de inflamación tanto del segmento posterior como anterior, cedieron por completo. A cuatro años de su primer visita en nuestro servicio, la agudeza visual mejor corregida es de 20/200 OD y 20/300 OS, no presentando signos de inflamación activa.Caso 5. Masculino de 58 años de edad, quien fue referido a nuestro servicio con historia de vasculitis y coriorretinitis bilateral crónica, de etiología desconocida y difícil manejo. El paciente había sido tratado previamente con gotas de esteroides en ambos ojos, prednisona (40 mg/día) y CsA (300 mg/día, vía oral) por dos años. Además, había recibido fotocoagulación periférica de retina con laser argón en ambos ojos, por una vasculitis oclusiva retiniana. Como antecedentes de importancia, presentaba hipertensión arterial sistémica y osteoma de células gigantes. Al examen oftalmológico inicial, presentó una agudeza visual mejor corregida de 20/60 OD y 20/100 OS. La biomicroscopía reveló una inyección ciliar de 2+ OU y en la cámara anterior del ojo derecho, se observaron trazas de células inflamatorias y sinequias posteriores del iris. En el ojo izquierdo, había 1/2+ de células. En ambos ojos se observó la formación de cataratas subcapsulares posteriores (1+). La presión intraocular se encontró en 15 mmHg OU. En el fondo de ojo, se apreciaron múltiples lesiones coriorretinianas redondeadas de coloración amarillo-cremoso, con predominio por los cuadrantes nasales, así como huellas dispersas de fotocoagulación con laser argón en ambos ojos. En ese momento, el paciente no tenía un diagnóstico definitivo, considerándose a la coroidopatía multifocal, panuveítis y coriorretinopatía en perdigonada, como causas más probables. Un VDRL y FTA-Abs resultaron negativos, pero el haplotipo HLA-A29 dio positivo. Se continuó tratamiento con CsA (100 mg/día), agregándose azatioprina (150 mg/día). Además, se inició destete de esteroides tópicos empleando acetato de fluorometolona al 1%, se continuó tratamiento con betaxolol 0.5% cada 12 horas, y brimonidina 0.1% cada 12 horas, en ambos ojos. Tres semanas después, el paciente regresa a consulta refiriendo visión borrosa en ambos ojos. En ese momento, la agudeza visual corregida era de 20/50 OD y 20/150 OS. A la fundoscopía del ojo izquierdo, se observan microaneurismas en el sector nasal inferior y edema macular quístico. Una angiografía fluorescente mostró hipoperfusión capilar moderada e hipoxia discreta, en áreas dispersas de la retina de ambos ojos, así como tinción y fuga de vasos sanguíneos y acumulo del material de contraste, compatible con edema macular quístico en ojo izquierdo. Dado el curso clínico crónico de su enfermedad y las manifestaciones clínicas caracterizadas por uveítis bilateral crónica y recurrente, coriorretinitis multifocal, vasculitis oclusiva con edema macular en ojo izquierdo, así como la presencia del haplotipo HLA-A29, se llegó al diagnóstico de coriorretinopatía en perdigonada. Se continuó tratamiento sistémico con CsA (100 mg/día) y azatioprina (150 mg/día), manteniendo el tratamiento tópico igual. Dos y medio meses después, regresa con mejoría sintomática significativa, presentando una agudeza visual de 20/50 OD y 20/100 OS. No se encontró inflamación en segmento anterior, ni en cavidad vítrea, su presión intraocular era de 17 mmHg OU. Cuatro meses después, acude a valoración por disminución de la visión en ojo izquierdo (20/100-2), así como deslumbramiento secundario a catarata en el mismo ojo, por lo que se decide realizar facoemulsificación de catarata e implantación de lente intraocular. La cirugía resulta exitosa, lográndose una mejoría visual de 20/30 OS. En los siguientes ocho meses, el paciente se mantuvo en tratamiento con CsA (100 mg cada tercer día) y azatioprina (50 mg cada tercer día) alternándose, así como brinzolamida cada 12 horas y betaxolol 0.5% cada 12 horas OU. Los ojos permanecieron sin inflamación por todo ese periodo, sin embargo desarrolló catarata subcapsular posterior en el ojo derecho, resultando en una visión de 20/200. En su última visita, el paciente se encontraba fuera de la CsA y justo, había suspendido la azatioprina por estomatitis herpética oral recurrente. Tres meses después de esta última visita, el paciente fallece a consecuencia de complicaciones del osteoma de células gigantes que venía padeciendo previamente.Caso 6. Femenina de 43 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus secundaria, quien inicia hace cuatro años con visión borrosa y miodesopsias de ambos ojos, por lo que acudió a un centro oftalmológico en donde fue diagnosticada como uveítis crónica bilateral. La paciente fue tratada con prednisona (50 mg/día) por periodos largos de tiempo (mayor a seis meses), así como múltiples inyecciones perioculares de esteroides de depósito y esteroides tópicos, por tiempo indefinido sin mostrar resultados satisfactorios. Al momento de la consulta en nuestro servicio, presentaba una agudeza visual de 20/400 OD y movimiento de manos OS. A la biomicroscopía se encontró celularidad de 4+ en cámara anterior OU, así como catarata 3+ OS, que no permitía observar detalles del fondo del ojo. La fondoscopía reveló una vitreítis 2+ OD y 4+ OS, lesiones coriorretininanas redondeadas de coloración amarillenta alrededor del nervio óptico y un fondo vitiliginoso, en ojo derecho (Figura 8). La presión intraocular se encontraba en 12 mmHg OD y 18 mmHg OS. Debido al curso clínico crónico-recurrente, las características de las lesiones coriorretinianas observadas en el ojo derecho y la pobre respuesta terapéutica a los esteroides, el diagnóstico diferencial incluyó a la coriorretinopatía en perdigonada, entre otras. Se realizaron estudios auxiliares de diagnóstico consistentes en: PPD, BAAR en orina, VDRL, FTA-Abs, biometría hemática, perfil bioquímico. Sólo se encontró hiperglucemia e hipercolesterolemia, siendo el resto de los estudios negativos o dentro de rangos normales. Una fluorangiografía de retina mostró tinción y fuga tardía del área peripapilar, consistente con papilitis y de vasos retinianos y edema macular quístico OD. Un ultrasonido A-B del ojo izquierdo, reveló desprendimiento de vítreo posterior y vitreítis densa. Se realizó determinación del haplotipo HLA-A29, el cual fue positivo por reacción en cadena de polimerasas (PCR). Dadas las características fundoscopías del ojo derecho y la presencia del alelo A29, se diagnosticó coriorretinopatía en perdigonada en etapa avanzada. Se inició tratamiento a base de azatioprina (100 mg/día), así como ciclofosfamida (750 mg/pulso-IV por seis). Se decidió no emplear CsA, debido a los antecedentes de hipercolesterolemia e hipertensión arterial sistémica. En las siguientes tres semanas, la paciente no sintió mejoría significativa, a pesar de que la visión del ojo izquierdo mejoró a 20/800 y la vitreítis del ojo derecho disminuyó levemente. Se incrementó la azatioprina a 150 mg/ día y a la octava semana de tratamiento, la visión mejoró a 20/200 OD y 20/400 OS. Actualmente, la paciente se encuentra sin inflamación intraocular en ambos ojos y en espera de facoemulsificación de catarata e implante de lente intraocular OS.<img alt="¿ Figura 8. Apariencia vitiliginosa del fondo de ojo derecho (Caso 6), mostrando múltiples lesiones coriorretinianas de coloración amarillo-cremoso y distribución radial al nervio óptico, características de retinopatía en perdigonada." src="321v86n01-90119886fig8.jpg"></img> ¿ Figura 8. Apariencia vitiliginosa del fondo de ojo derecho (Caso 6), mostrando múltiples lesiones coriorretinianas de coloración amarillo-cremoso y distribución radial al nervio óptico, características de retinopatía en perdigonada.¿ Discusión La coriorretinopatía en perdigonada (birdshot) es una forma de uveítis posterior crónica, cuyo origen se presume "autoinmune", sustentado en la presencia de hiperreactividad sérica de pacientes afectados contra el antígeno soluble retiniano "S", en la presencia de altas concentraciones de IL-17, IL-2, IL-6 y TNF-alfa, en el humor acuoso de estos pacientes. Así como en la probable susceptibilidad inmuno-genética fuertemente ligada al haplotipo HLA-A29.14,15,29 Se trata de una enfermedad rara, representando solamente del 0.6% al 1.5% de todos los casos de uveítis, referidos a centros de alta especialidad.7 Además, la gran mayoría de los casos reportados en la literatura médica son caucásicos, descendientes del norte de Europa, excepto por un paciente de origen hispano y otro de raza negra, documentados en dichas series.10 En México, sólo se ha reportado un caso aislado de la enfermedad en una paciente femenina de 45 años de edad, quien presentó lesiones típicas a la fondoscopía.38 De esta manera, antes del presente reporte, sólo tenemos conocimiento de dos casos aislados de pacientes de origen hispano, presentados en la literatura oftalmológica.10,38 Los seis pacientes presentados en este reporte, son todos de origen hispano, oriundos del noreste de México (Tabla 1).<img alt="¿ Tabla 1. Hallazgos ecográficos presentes en los pacientes con catarata total. " src="321v86n01-90119886fig9.jpg"></img> Mientras reportes previos han mostrado un ligero predominio del género femenino en esta enfermedad, con un rango que va del 51.7% al 72.7% (promedio 54.1%),10 en el presente encontramos igualdad de género. Típicamente, la coriorretinopatía en perdigonada ocurre en pacientes de edad adulta media. En el presente reporte, la edad promedio fue un poco más baja (47.2 años), comparado con 53 años de todos los casos previamente reportados, en la literatura médica.10 Los síntomas iniciales de la coriorretinopatía en perdigonada incluyen, visión borrosa secundaria a vitreítis y/o a edema macular y miodesopsias, ocasionadas por la propia vitreítis. Los pacientes también se pueden quejar de nictalopía, fotopsias, deslumbramiento y discromatopsia.3,4 Ambos ojos están afectados, aunque el compromiso puede ser asimétrico. Es importante recalcar, que algunos pacientes pueden presentar molestias mínimas o simplemente permanecer asintomáticos por periodos largos de tiempo.6 En nuestra población, los síntomas predominantes fueron visión borrosa y miodesopsias presentes en todos los casos, además una paciente presentó fotofobia y dos de ellos (Casos 1 y 3), discromatopsia caracterizada por desaturación al color rojo y verde, respectivamente. El diagnóstico de la enfermedad está basado en las manifestaciones clínicas, así como también en los hallazgos oftalmoscópicos.8 En la Tabla 2 se muestran los hallazgos encontrados en esta serie de casos, entre los que predominan la vitreítis, la vasculitis retiniana y las típicas lesiones coroideas, que representan la característica diagnóstica más importante. Además en esta serie, seis de los 12 ojos (50%) estudiados, presentaron al menos un episodio de inflamación del nervio óptico.<img alt="¿ Tabla 2. Hallazgos fondoscópicos y fluorangiográficos de pacientes con coriorretinopatía en perdigonada. " src="321v86n01-90119886fig10.jpg"></img> El caso previamente reportado en la literatura mexicana, presentó características clínicas típicas de coriorretinopatía en perdigonada, y aunque la evaluación diagnóstica incluyó a la fluorangiografía y el ERG, cabe destacar que no se mencionó la determinación del haplotipo HLA-A29.38 En la presente serie, en los cinco pacientes que se realizaron la determinación del haplotipo HLA-A29, éste resultó positivo, confirmando el diagnóstico y mostrando la clara asociación que existe, entre este alelo y la enfermedad. Es importante considerar, que este antígeno sólo se encuentra en el 7% de la población general, mientras que está presente en el 98% de los pacientes con coriorretinopatia en perdigonada.15,24 Las complicaciones de esta enfermedad incluyen a la vitreítis, la vasculitis retiniana, la papilitis, el edema macular quístico, la neovascularización coroidea macular (CNV) y la formación de membrana epiretiniana, entre otras.3,8 En el presente estudio, todos los ojos presentaron algún grado de vitreítis (Tabla 2). Además, la angiografía demostró tinción y fuga de vasos retinianos en 11 (91.6%) ojos, así como papilitis en siete (58.3%) ojos. Edema macular quístico se observó en dos (16.6%) ojos, CNV y la formación de membrana epirretiniana, en un ojo cada una (Tabla 3). Además, siete (58.3 %) ojos de cuatro pacientes presentaron formación de catarata secundaria y cuatro (33.3%) ojos de dos pacientes, glaucoma secundario (Tabla 3).<img alt="¿ Tabla 3. Complicaciones de la coriorretinopatía en perdigonada. " src="321v86n01-90119886fig11.jpg"></img> En lo que respecta a la agudeza visual, se encontró una gran diferencia entre aquellos pacientes en quienes se llevó a cabo un diagnóstico y tratamiento oportuno, comparado con aquellos en quienes el diagnóstico se retrasó por meses o años, y el manejo no fue el adecuado desde el inicio de la enfermedad. En esta serie de casos, sólo dos pacientes acudieron a consulta en etapas tempranas de la enfermedad (Casos 1 y 2), mientras que los otros cuatro pacientes (Casos 3 a 6), fueron vistos en etapas avanzadas del curso clínico. La agudeza visual inicial y final de los dos primeros casos, fue en rango de 20/20 a 20/30, el cual contrastó con el resto de los pacientes (Casos 3 a 6), en los cuales la agudeza visual varió entre 20/40, hasta movimiento de manos. Este hallazgo confirma el hecho de que el pronóstico visual en esta forma de uveítis, al igual que en la mayoría de las causas de inflamación intraocular crónica, es peor cuando existe un retraso en el diagnóstico etiológico y el tratamiento adecuado. Por otra parte, existe evidencia de que la disfunción retiniana crónica progresiva que presentan los pacientes con coriorretinopatía en perdigonada puede ocurrir aún en presencia de una agudeza visual estable, ausencia de edema macular o vitreítis, llevando al paciente a una pérdida visual al mediano o largo plazo.21 Razón por la cual, es recomendable establecer revisiones clínicas periódicas, acompañadas de estudios campimétricos automatizados y electrofisiológicos, durante su seguimiento.21,32 En un principio, cuando se conocía poco sobre esta enfermedad, el tratamiento estaba dirigido a tratar las exacerbaciones inflamatorias y el edema macular quístico. Sin embargo, con la evidencia reciente de que puede ocurrir disfunción retiniana crónica en presencia de una agudeza visual estable, la estrategia de tratamiento ha cambiado a favor del empleo prolongado de inmunosupresores.21,32,36,39 Se ha descrito el tratamiento con esteroides orales a dosis de 40 a 60 mg/día, disminuyendo de forma paulatina al presentar mejoría visual y agregando, en caso necesario, inyecciones sub-tenonianas de depósito.10,23,40 Una tercera parte de los ojos tratados de esta manera perdieron dos o más líneas de visión, mientras que un poco más de la mitad de los ojos, tuvieron cambio en la agudeza visual de apenas una o menos líneas de Snellen, en un tiempo de seguimiento promedio de 68.4 meses.10 En la presente serie, tres de los pacientes (Casos 3, 4 y 6), habían sido tratadas previamente con dosis altas de esteroides sistémicos y perioculares, presentando un pobre resultado terapéutico y efectos adversos caracterizados por sobrepeso, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, insomnio, hirsutismo, dermatitis acneiforme, entre otros, al momento de su primer visita a nuestro servicio. Además, estos pacientes presentaron el peor resultado visual de los seis casos reportados, con un rango visual final de 20/40 a 20/800. Debido al curso clínico crónico de la coriorretinopatía en perdigonada, los pacientes requieren terapia prolongada, por lo que el uso de esteroides no es la mejor alternativa, debido a los efectos adversos que produce a dosis altas y a la pobre respuesta terapéutica, antes mencionada.10,23 Entonces, los esteroides sólo son útiles como coadyuvante en las etapas de exacerbación de la inflamación, reduciendo su administración en cuatro a seis semanas, a dosis bajas (5-10 mg/día), lo que hace necesaria la administración de terapia inmunosupresora clásica.23,34 La CsA surgió como alternativa terapéutica para la coriorretinopatía en perdigonada, debido a su mecanismo de acción inhibitorio sobre linfocitos-T mediante el bloqueo de interleucina-2 (IL-2).34,39 Este medicamento ha mostrado prevenir la uveítis experimental autoinmune inducida por antígeno-S.13 Le Hoang y colaboradores trataron 21 pacientes con coriorretinopatía en perdigonada, administrando CsA a una dosis de 5-10 mg/kg/ día, encontrando una reducción significativa en la inflamación intraocular y en algunos casos, mejoría en la campimetría y el ERG.39 Por otra parte, Vitale y colaboradores describieron el tratamiento de 13 pacientes con coriorretinopatía en perdigonada, empleando CsA a dosis baja (2.5-5 mg/kg/ día).34 Cinco de estos pacientes requirieron la adición de azatioprina (1.5-2 mg/kg/día), para lograr control inflamatorio. Estos autores reportaron mejoría o estabilidad visual en 20 ojos (83.3%) tratados con CsA, comparado con cinco ojos (45.5%) que no recibieron el medicamento. Ningún paciente desarrolló nefrotoxicidad, aunque dos de ellos presentaron hipertensión arterial.34 En la presente serie de casos, la CsA fue administrada a dosis baja (2.5-5 mg/kg/día) en dos pacientes (Casos 3 y 5) con éxito, permitiendo reducir y eliminar el uso de esteroides sistémicos. En otros dos pacientes (Casos 1 y 6), la CsA no pudo ser empleada debido a que estos pacientes padecían hipertensión arterial e hipercolesterolemia. Finalmente, los dos pacientes restantes (Casos 2 y 4) no recibieron tratamiento con CsA, debido a dificultades económicas. Se puede concluir que el tratamiento de la coriorretinopatía en perdigonada con CsA en combinación con azatioprina cuando sea necesario, y limitando el uso de prednisona a dosis bajas, es significativamente mejor que con esteroides como monoterapia. Otros agentes inmunosupresores, que han sido empleados como monoterapia o en combinación con otros antiinflamatorios para la coriorretinopatía en perdigonada son la azatioprina,8,13,23,34,40,41 la ciclofosfamida,8,13,42 el clorambucilo,13,42 y el micofenolato mofetilo.23 En esta serie de casos, todos los pacientes recibieron tratamiento con azatioprina en combinación con dosis bajas de prednisona (5-10mg/día) y/o de CsA (2.5-5 mg/kg/día), además de que una paciente (Caso 6), requirió de ciclofosfamida intravenosa (1 g/pulso-IV cada seis semanas por seis dosis), debido a la gravedad y lo avanzado del proceso inflamatorio, en que se encontraba al momento de su primer visita en nuestro servicio. Lo que se puede concluir respecto al uso de agentes inmunosupresores en esta enfermedad, es que el número de pacientes tratados es muy pequeño y por tanto, al igual que lo reportado en la literatura respecto a la respuesta terapéutica, existe una gran limitación para realizar un análisis contundente y sacar conclusiones claras de su eficacia en esta patología. Otra alternativa terapéutica para la coriorretinopatía en perdigonada, ha sido propuesta también por LeHoang y colaboradores,43 quienes describieron el tratamiento de 18 pacientes con inmunoglobulina intravenosa (IVIG), en un tiempo promedio de seguimiento de 39 meses (rango entre 12 a 53 meses). En 14 de 26 ojos con visión de 20/30 o peor, la agudeza visual mejoró en dos o más líneas de Snellen. De 26 ojos con campimetrías anormales, 20 (76.9%) mostraron una mejoría en el campo visual posterior al tratamiento con IVIG. El edema macular mejoró en 17 de 23 ojos (73.9%) a seis meses.43 Los efectos adversos durante el tratamiento con IVIG incluyeron: fiebre, taquicardia e hipertensión arterial.43,44 Respecto al edema macular quístico, éste causa frecuentemente pérdida visual en pacientes con coriorretinopatía en perdigonada.3,6,9 Thorne y colaboradores22 sugieren que la terapia inmunosupresora, puede reducir el riesgo de la aparición de edema macular quístico. También se han reportado buenos resultados con triamcinolona intravítrea.45 Además, un dispositivo intravítreo de liberación prolongada de acetónido de fluocinolona, también ha sido empleado en el tratamiento de la coriorretinopatía en perdigonada.46 Sin embargo, a pesar de que se reportó un éxito absoluto en el control del proceso inflamatorio en 22 ojos, todos los pacientes (100%) que continuaron un seguimiento de por lo menos tres años, desarrollaron cataratas secundarias, y todos (100%) desarrollaron glaucoma secundario para los 12 meses, de instalado el dispositivo. Por lo cual, el 87% de ellos requirieron tratamiento médico antiglaucomatoso y 28% cirugía filtrante o valvular.46¿ Conclusiones El presente reporte muestra la casuística más extensa de pacientes hispanos con coriorretinopatía en perdigonada, descrita en la literatura médica hasta el momento. La previa escasez de reportes de la enfermedad, puede deberse a su relativa rareza, la cual es constatada en las series publicadas en la literatura mundial. La demografía y forma de presentación de la enfermedad, no es distinta de lo reportado en pacientes caucásicos, siendo la edad media de inicio de la enfermedad en esta serie ligeramente menor (47.2 años), que la reportada por otros autores. Por otra parte, la visión borrosa y las miodesopsias fueron los síntomas de inicio más frecuentes, al igual que describen otros autores. En cuanto a las manifestaciones clínicas de la enfermedad, éstas se presentaron en concordancia con lo descrito en publicaciones clásicas como la de Ryan y Maumenee. Sin embargo, en la presente serie encontramos un espectro clínico más extenso, observando dos pacientes desde el inicio de la enfermedad y otros cuatro, que presentaron un mayor número de complicaciones graves y pérdida visual significativa debido a cataratas, edema macular quístico, papilitis, neovascularización coroidea, entre otros. Esto refleja las consecuencias del retraso en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Cuando el diagnóstico y tratamiento es oportuno y adecuado (Casos 1 y 2), el resultado visual y la ausencia de complicaciones es evidente. Esta enfermedad es crónica y recurrente, razón por la cual se requiere de tratamiento a largo plazo, primordialmente con inmunoterapia clásica para el control adecuado y la disminución de complicaciones potenciales. Finalmente, el monitoreo de la progresión de la enfermedad debe basarse no solo en la agudeza visual, sino en la progresión observada en la campimetría, la electrofisiología y el soporte de estudios de imagen, como la angiografía con fluoresceína y/o indocianina, así como la tomografía óptica de coherencia de dominio espectral (HD-OCT).<hr></hr>Correspondencia: Dr. Alejandro Rodríguez García. Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales, S.C. Centro Médico Zambrano-Hellion. Batallón de San Patricio No. 112 Col. Real San Agustín. C.P. 66278. San Pedro Garza García, Nuevo León. Teléfono: (81) 8676 2363, 8356 1878. Fax: (81) 8356 1799. Correo electrónico: <a href="mailto:arodri@itesm.mx" class="elsevierStyleCrossRefs">arodri@itesm.mx</a>" "pdfFichero" => "321v86n01a90119886pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec179443" "palabras" => array:1 [ 0 => "Coriorretinopatía, birdshot, HLA-A29, vitiligo, vitreítis, vasculitis, México" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec179444" "palabras" => array:1 [ 0 => "Retinochoroidopathy, birdshot, HLA-A29, vitiligo, vitritis, vasculitis, Mexico" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => " Introducción: La coriorretinopatía en perdigonada (birdshot) es una enfermedad autoinmune rara, que se observa con mayor frecuencia en personas de procedencia europea. En nuestro grupo étnico, se conoce muy poco de su prevalencia y espectro clínico. Con esta serie de casos, pretendemos mostrar las características clínicas, complicaciones y manejo terapéutico de la enfermedad, en nuestra población. Serie de casos: Presentamos una serie de seis pacientes con coriorretinopatía en perdigonada, en diferentes etapas del curso clínico de la enfermedad, que acudieron al servicio de inmunología y uveítis de nuestra Institución. Se describen la presentación, características clínicas, complicaciones, manejo terapéutico y resultado del mismo, en cada caso. Discusión: Tres hombres y tres mujeres, con una edad promedio de 46.5 años, todos de origen mexicano. Los seis pacientes tenían lesiones coriorretinianas típicas, redondas u ovales, amarillo-cremoso y de distribución peripapilar "en perdigonada". Todos ellos presentaron un fondo vitiliginoso y cierto grado de vitreítis y vasculitis retiniana. En los cinco pacientes, que se realizaron la determinación del haplotipo HLA-A29, el resultado fue positivo. Sólo dos de seis pacientes acudieron a nuestra clínica al inicio de su padecimiento, los cuatro restantes habían sido tratados previamente por uveítis de origen desconocido en otro hospital. Estos cuatro pacientes presentaron complicaciones oculares, que derivaron en pérdida visual significativa por retraso en el diagnóstico y falta de tratamiento adecuado." ] "en" => array:1 [ "resumen" => " Introduction: Birdshot retinochoroidopathy is a rare autoimmune disease more frequently seen in European descendents. In our ethnic group, little is known about its prevalence and clinical spectrum. The following case series is intended to show the clinical manifestations, ocular complications and management of the disease in our population. Case series: We present herein a series of six patients with birdshot retinochoroidopathy that were seen at the Immunology and Uveitis Service of our institution at different stages of the clinical course of the disease. We describe the presentation, clinical manifestations, ocular complications, management outcome in every case. Discussion: Three men and three women with a mean age of 46-5 years, all of Mexican origin. All patients had typical chorioretinal lesions: round or oval yellow-cream colored, of peripapillary distribution in a "birdshot" pattern. All patients had a fundus vitiliginous appearance and moderate vitritis, and retinal vasculitis. In five patients tested for the HLA-A29 haplotype, the result was positive. Only two of six patients were seen in our clinic from the beginning of the disease, the rest had been treated previously as idiopathic uveitis elsewhere. These four patients had ocular complications that resulted in significant loss of vision because of delay diagnosis and inappropriate therapy" ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig1.jpg" "Alto" => 770 "Ancho" => 1945 "Tamanyo" => 138276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 1. Cuadrante nasal inferior del ojo derecho (caso 1) mostrando lesiones ovales, amarillo-cremosas, de distribución radial en retina periférica media, características de coriorretinopatía en perdigonada y envainamiento venular sectorial A). Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente, mostrando las mismas características patológicas antes descritas B)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig2.jpg" "Alto" => 754 "Ancho" => 1941 "Tamanyo" => 166866 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 2. Fase tardía del fluorangiograma (caso 1) del ojo derecho, mostrando tinción y fuga de arteriolas y vénulas en polo posterior, así como del nervio óptico A). Tinción y fuga sectorial de arteriolas y vénulas del ojo izquierdo del mismo paciente B)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig3.jpg" "Alto" => 775 "Ancho" => 1929 "Tamanyo" => 113726 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 3. Múltiples lesiones amarillo-cremosas de distribución radial al nervio óptico con dirección hacia los cuadrantes nasales, características de cororretinopatía en perdigonada en ojo derecho (Caso 2) A). Imagen en espejo de las mismas lesiones en el ojo izquierdo del mismo paciente. La falta de nitidez de las imágenes se debe a la vitreítis B)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig4.jpg" "Alto" => 800 "Ancho" => 1920 "Tamanyo" => 183972 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 4. Fase tardía del fluorangiograma (caso 2), mostrando tinción y fuga vascular generalizada, así como del nervio óptico del ojo derecho A). Papilitis izquierda, evidenciada por la extensa fuga de fluoresceína en la fase tardía extrema B)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig5.jpg" "Alto" => 716 "Ancho" => 1954 "Tamanyo" => 95897 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 5. Fondo de ojo derecho (caso 3) con vitreítis 2+ y lesiones típicas de coriorretinopatía en perdigonada de distribución nasal al nervio óptico, confluyendo y dando una apariencia vitiliginosa A). Afectación del ojo izquierdo que muestra con mayor claridad dicha apariencia de la enfermedad B)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig6.jpg" "Alto" => 720 "Ancho" => 937 "Tamanyo" => 68422 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 6. Angiografía fluorescente de retina (Caso 3), mostrando neovascularización coroidea macular del ojo derecho. Se aprecia además defecto de ventana por atrofia del epitelio pigmentario de retina en el área temporal, así como discreta fuga de colorante en área peripapilar." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig7.jpg" "Alto" => 708 "Ancho" => 933 "Tamanyo" => 64689 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 7. Fase tardía de fluorangiografía de retina (Caso 3) mostrando tinción y fuga difusa perivascular, así como del nervio óptico del ojo derecho. Se observan además defectos de ventana en áreas de atrofia y cicatrización en la fóvea por membrana neovascular previa y temporal a la misma por atrofia del epitelio pigmentario de retina." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig8.jpg" "Alto" => 783 "Ancho" => 941 "Tamanyo" => 104961 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Figura 8. Apariencia vitiliginosa del fondo de ojo derecho (Caso 6), mostrando múltiples lesiones coriorretinianas de coloración amarillo-cremoso y distribución radial al nervio óptico, características de retinopatía en perdigonada." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig9.jpg" "Alto" => 945 "Ancho" => 1861 "Tamanyo" => 316033 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Tabla 1. Hallazgos ecográficos presentes en los pacientes con catarata total." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig10.jpg" "Alto" => 861 "Ancho" => 1863 "Tamanyo" => 283363 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Tabla 2. Hallazgos fondoscópicos y fluorangiográficos de pacientes con coriorretinopatía en perdigonada." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "321v86n01-90119886fig11.jpg" "Alto" => 743 "Ancho" => 898 "Tamanyo" => 136362 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "¿ Tabla 3. Complicaciones de la coriorretinopatía en perdigonada." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "La chorio-rétinite en "taches de bougie", manifestation de la maladie de Biesner Boeck." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Franceschetti A" 1 => "Babel J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ophthalmologica 1949" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "701" "paginaFinal" => "710" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diffuse inflammatory salmon patch choroidopathy syndrome." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Aaberg TM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Paper presented at the International Fluorescein Macula Symposium. " "fecha" => "1979, Carmel, CA" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ryan SJ" 1 => "Maumenee AE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 1980" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "45" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Vitiliginous Chorioretinitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gass JD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Arch Ophthalmol 1981" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "1778" "paginaFinal" => "1787" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cuq G." "idioma" => "so" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Almaric P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Une forme trés particuliere de chorioretinopathie en grains de riz. " "fecha" => "Bull Soc Ophthalmol Fr 1981" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "131" "paginaFinal" => "134" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gasch AT" 1 => "Smith JA" 2 => "Whitcup SM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Br J Ophthalmol 1999" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "241" "paginaFinal" => "249" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Referral patterns of uveitis in a tertiary eye care center." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Rodríguez A" 1 => "Calonge M" 2 => "Pedroza-Seres M" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Arch Ophthalmol 1996" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "599" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot chorioretinopathy: clinical characteristics and evolution." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Priem HA" 1 => "Oosterhuis JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Br J Ophthalmol 1988" "volumen" => "72" "paginaInicial" => "646" "paginaFinal" => "659" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Kaplan HJ" 1 => "Aaberg TM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthamol 1980" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "773" "paginaFinal" => "782" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Shah KH" 1 => "Levinson RD" 2 => "Yu F" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Major Review. " "fecha" => "Surv Ophthalmol 2005" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "519" "paginaFinal" => "541" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Peripheral retinal neovascularization in birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Barondes MJ" 1 => "Fastemberg DM" 2 => "Schuartz PL" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ann Ophthalmol 1989" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "306" "paginaFinal" => "308" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Baruch E, Lazar M." "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Godel V." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Late development of chorioretinal lesions in birdshot retinochoroidopathy. " "fecha" => "Ann Ophthalmol 1989" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "52" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy associated with HLA-A29 antigen and immune responsiveness to retinal S-antigen." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Nussenblatt RB" 1 => "Mittal KK" 2 => "Ryan S" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 1982" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "147" "paginaFinal" => "158" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "HLA-A29." "idioma" => "hu" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "LeHoang P" 1 => "Ozdemir N" 2 => "Benhamou A" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "2 subtype associated with birdshot retinochoroidopathy. " "fecha" => "Am J Ophthalmol 1992" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "33" "paginaFinal" => "35" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Association of birdshot choroidopathy and the HLA-A29 antigen." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Baarsma GS" 1 => "Kijlstra A" 2 => "Oosterhuis JA" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Doc Ophthalmol 1986" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "267" "paginaFinal" => "269" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fundus autofluorescence in birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Koizumi H" 1 => "Pozzoni MC" 2 => "Spaide RF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ophthalmology 2008" "volumen" => "115" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "20" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prolonged retinal arterio-venous circulation time for fluorescein but not by indocyanine green angiography in birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Guex-Crosier Y" 1 => "Herbort CP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ocul Inmunol Inflamm 1997" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "206" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Indocyanine green angiography in birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fardeau C" 1 => "Herbort CP" 2 => "Kullmann N" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ophthalmology 1999" "volumen" => "106" "paginaInicial" => "1928" "paginaFinal" => "1934" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Electrophysiologic studies in birdshot chorioretinopathy Am J Ophthalmol 1988." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Priem HA" 1 => "D Rouck" 2 => "DE Laey JJ" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "volumen" => "106" "paginaInicial" => "430" "paginaFinal" => "436" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Electroretinographic monitoring in birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Sobrin" 1 => "L" 2 => "Lam BL" 3 => "Liu M" 4 => "et Al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 2005" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "52" "paginaFinal" => "64" ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Electrophysiological characterization and monitoring in the management of birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Holder GE" 1 => "Robson AG" 2 => "Pavesio C" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Br J Ophthalmol 2005" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "709" "paginaFinal" => "718" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy: ocular complications and visual impairment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Thorne JE" 1 => "Jabs DA" 2 => "Peters GB" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 2005" "volumen" => "140" "paginaInicial" => "45" "paginaFinal" => "51" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroiditis: Long term follow-up of chronically progressive disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Oh KT" 1 => "Christmas NJ" 2 => "Folk JC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 2002:133" "volumen" => "622-629" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "HLA and uveitis." "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Feltkamp TE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int Ophthalmol 1990" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "327" "paginaFinal" => "333" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ophthalmological significance of HLA associated uveitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Feltkamp TE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eye 1990" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "839" "paginaFinal" => "844" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "HLA-A29 subtypes in birds-hot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "De Waal LP" 1 => "Lardy LM" 2 => "Van Der Horst AR" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Inmmunogenetics 1992" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "51" "paginaFinal" => "53" ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Human leucocyte antigen A29 subtypes associated with birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Levinson RD" 1 => "Rajalingam R" 2 => "Park MS" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 2004" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "631" "paginaFinal" => "634" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy in monozigotic twins." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Fich M" 1 => "Rosemberg T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Acta Ophthalmol 1992" "volumen" => "70" "paginaInicial" => "693" "paginaFinal" => "697" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intraocular interleukin-17 and proinflammatory cytokines in HLA-A29-associated birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kuiper JJ" 1 => "Mutis T" 2 => "De Jager W" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 2011" "volumen" => "152" "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "182" ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Histopathology of birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gaudio PA" 1 => "Kaye DB" 2 => "Crawford JB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "fecha" => "Br J Ophthalmol 2002" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "1439" "paginaFinal" => "1441" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S014067360566552X" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ultrahigh resolution optical coherence tomography of birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Witkin AJ" 1 => "Duker JS" 2 => "Ko TH" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Br J Ophthalmol 2005" "volumen" => "89" "paginaInicial" => "1660" "paginaFinal" => "1661" ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot chorioretinophathy: long-term manifestations and visual prognosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Rothova A" 1 => "Berendschott TT" 2 => "Probst K" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ophthalmology 2004" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "954" "paginaFinal" => "959" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Electrophisiological characterization and monitoring in the management of birdshot chorioretinopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Holder GE" 1 => "Robson AG" 2 => "Pavesio C" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Br J Ophthalmol 1999" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "118" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Low-dose cyclosporine therapy in the treatment of birdshot retinochoroidophathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Vitale AT" 1 => "Rodríguez A" 2 => "Foster CS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ophthalmology 2004" "volumen" => "111" "paginaInicial" => "822" "paginaFinal" => "831" ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Control of visual symtoms in two men with birdshot retinochoroidopathy using low-dose oral corticosteroid therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ladas JG" 1 => "Arnold AC" 2 => "Holland GN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 1999" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "118" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term follow-up of patients with birds-hot retinochoroidopathy treated with corticosteroid-sparing systemic immunomodulatory therapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kiss S" 1 => "Ahmed M" 2 => "Letko E" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ophthalmology 2005" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "1066" "paginaFinal" => "1071" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease: report of an international committee on nomenclature." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Read RW" 1 => "Holland GN" 2 => "Rao NA" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 2001" "volumen" => "131" "paginaInicial" => "647" "paginaFinal" => "652" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Coriorretinopatía en bird-shot." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Torres-Soriano ME" 1 => "Moreno G" 2 => "Jimenez-Sierra JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Reporte de un caso. " "fecha" => "Rev Mex Oftalmol 2008" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "126" "paginaFinal" => "129" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cyclosporine in the treatment of birds-hot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Le Hoang P" 1 => "Girard B" 2 => "Deray G" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Transplant Proc 1988" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "128" "paginaFinal" => "130" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The role of azathioprine in the management of retinal vasculitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Greenwood AJ" 1 => "Stanford MR" 2 => "Graham EM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Eye 1998" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "783" "paginaFinal" => "788" ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot chorioretinopathy-vitiliginous chorioretinitis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Oosterhuis JA" 1 => "Baarsma GS" 2 => "Polak BC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Int Ophthalmol 1982" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "137" "paginaFinal" => "144" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy and HLA-A291 and HLA-A29- idiopathic retinal vasculitis: comparative study of 56 cases." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Bloch-Michel E" 1 => "Frau E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Can J Ophthalmol 1991" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "361" "paginaFinal" => "366" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intravenous immunoglobulin (IVIg) for the treatment of birdshot retinochoroidopathy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "LeHoang P" 1 => "Cassoux N" 2 => "George F" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Ocul Immunol Inflamm 2000" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "57" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Efficacy of intravenous immunoglobulin in the treatment of birdshot retinochoroiditis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Cassoux N" 1 => "Goichot-Bonnant L" 2 => "Karmochkine M" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "J Fr Ophtalmol 2002" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "30" ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intravitreal triamcinolone for refractory cystoid macular edema secondary to birdshot retinochoroidopathy using low-dose oral corticosteroid terapy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Martidis A" 1 => "Duker JS" 2 => "Puliafito CA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Arch Ophthalmol 2001" "volumen" => "119" "paginaInicial" => "1380" "paginaFinal" => "1383" ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Outcomes of birdshot chorioretinopathy treated with an intravitreal sustained-release fluocinolone acetonide-containing device." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Rush RB" 1 => "Goldstein DA" 2 => "Callanan DG" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "Am J Ophthalmol 2011" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "630" "paginaFinal" => "636" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198863/v0_201306251231/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "13784" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Serie de casos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198863/v0_201306251231/es/321v86n01a90119886pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0187451912198863?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Coriorretinopaty in Birdshot hurt in Mexican Patients, Clinical spectrum and Therapeutic Experience

Alejandro Rodríguez-Garcíaa, Modesta Altagracia Almánzar-Santosb

a Titular del Servicio de Inmunología Ocular y Uveítis. Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. TEC Salud, del Sistema Tecnológico de Monterrey.

b Especialidad en Cirugía de Retina y Vítreo. Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. TEC Salud, del Sistema Tecnológico de Monterrey.

Leído

31604

Veces
se ha leído el artículo

4380

Total PDF

27224

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:20 [
  "pii" => "X0187451912198863"
  "issn" => "01874519"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-01-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Mex Oftalmol. 2012;86:56-71"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 15587
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 78
      "HTML" => 12930
      "PDF" => 2579
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "X0187451912198871"
    "issn" => "01874519"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Mex Oftalmol. 2012;86:72"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1837
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 33
        "HTML" => 1473
        "PDF" => 331
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Estimado Editor"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "72"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Dear Editor"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Alejandro Rodr&#237;guez-Garc&#237;a"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Alejandro"
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez-Garc&#237;a"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0187451912198871?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198871/v0_201306251231/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "X0187451912198855"
    "issn" => "01874519"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Mex Oftalmol. 2012;86:52-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8206
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 56
        "HTML" => 7083
        "PDF" => 1067
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Luxaci&#243;n Subconjuntival de Lente Intraocular Secundario a Trauma Contuso"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "52"
          "paginaFinal" => "55"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Subconjunctival dislocation of intraocular lens secondary to blunt trauma"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "321v86n01-90119885fig1.jpg"
              "Alto" => 679
              "Ancho" => 941
              "Tamanyo" => 72734
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "¿ Figura 1&#46; Luxaci&#243;n subconjuntival de LIO&#44; herniaci&#243;n de tejido uveal&#46;"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Guilebaldo Pati&#241;o-Espinosa, Fabiola Barrera-Pelayo"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Guilebaldo"
              "apellidos" => "Pati&#241;o-Espinosa"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Fabiola"
              "apellidos" => "Barrera-Pelayo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0187451912198855?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198855/v0_201306251231/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Coriorretinopat&#237;a en perdigonada &#40;Birdshot&#41; en pacientes mexicanos&#44; Espectro cl&#237;nico y experiencia terap&#233;utica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "56"
        "paginaFinal" => "71"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Alejandro Rodr&#237;guez-Garc&#237;a, Modesta Altagracia Alm&#225;nzar-Santos"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Alejandro"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez-Garc&#237;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Modesta"
            "apellidos" => "Altagracia Alm&#225;nzar-Santos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Titular del Servicio de Inmunología Ocular y Uveítis. Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. TEC Salud, del Sistema Tecnológico de Monterrey."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Especialidad en Cirugía de Retina y Vítreo. Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. TEC Salud, del Sistema Tecnológico de Monterrey."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Coriorretinopaty in Birdshot hurt in Mexican Patients&#44; Clinical spectrum and Therapeutic Experience"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig1.jpg"
            "Alto" => 770
            "Ancho" => 1945
            "Tamanyo" => 138276
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 1&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo derecho &#40;caso 1&#41; mostrando lesiones ovales&#44; amarillo-cremosas&#44; de distribuci&#243;n radial en retina perif&#233;rica media&#44; caracter&#237;sticas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada y envainamiento venular sectorial A&#41;&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente&#44; mostrando las mismas caracter&#237;sticas patol&#243;gicas antes descritas B&#41;&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Introducci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara"> La coriorretinopat&#237;a en perdigonada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;birdshot&#41;</span> es una uve&#237;tis bilateral rara de origen autoinmune&#44; con un curso cl&#237;nico cr&#243;nico recurrente&#44; que afecta primordialmente el segmento posterior del ojo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Su patolog&#237;a fue descrita por vez primera&#44; en 1949 por Franceschetti y Babel&#44; quienes la llamaron &#34;<span class="elsevierStyleItalic">chorior&#233;tinite en taches de bougie</span>&#34; &#40;coriorretinitis en mancha color de cera&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> Treinta a&#241;os despu&#233;s&#44; Thomas Aaberg en 1979&#44; la llam&#243; coroidopat&#237;a en &#34;parches de salm&#243;n&#34;&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> No fue sino hasta 1980&#44; que Ryan y Maumenee describieron una serie de casos de la misma enfermedad&#44; denomin&#225;ndola &#34;retinocoroidopat&#237;a de birdshot&#34;&#44; nombre con el cual se le conoce actualmente y adoptado por el patr&#243;n de las lesiones coriorretinianas simulando un &#34;disparo de escopeta&#34;&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Otros sin&#243;nimos de esta entidad fueron aportados por Gass en 1981&#44; qui&#233;n enfatiz&#243; la apariencia de las lesiones despigmentadas&#44; llam&#225;ndola &#34;coriorretinitis vitiliginosa&#34;&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Al mismo tiempo&#44; en Francia&#44; Amalric y Cuq la denominaron &#34;<span class="elsevierStyleItalic">chorioretinopathie en grains de riz&#34; </span>&#40;coriorretinopat&#237;a &#34;en granos de arroz&#34;&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span></p><p class="elsevierStylePara"> La coriorretinopat&#237;a en perdigonada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">birdshot</span>&#41; es una enfermedad poco frecuente&#44; representando del 0&#46;6&#37; al 1&#46;5&#37; de todos los casos de uve&#237;tis&#44; remitidos a centros de alta especialidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> Existe una muy leve predilecci&#243;n por el g&#233;nero femenino &#40;54&#46;1&#37; casos en general&#41;&#46; La edad promedio de presentaci&#243;n es 53 a&#241;os &#40;rango entre 15 y 79 a&#241;os&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> La gran mayor&#237;a de los pacientes descritos son de raza blanca&#44; ascendentes del norte de Europa&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara"> La presentaci&#243;n cl&#237;nica inicial se caracteriza por disminuci&#243;n de la agudeza visual&#44; debida a edema macular o miodesopsias ocasionadas por vitre&#237;tis&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span> Los pacientes afectados tambi&#233;n pueden presentar nictalopia&#44; discromatopsia&#44; fotopsias y deslumbramiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> Ambos ojos se encuentran afectados&#44; aunque el compromiso puede ser asim&#233;trico&#46; Algunos pacientes pueden permanecer asintom&#225;ticos o con molestias m&#237;nimas al inicio de la enfermedad&#44; lo cual retarda el diagn&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mientras que la c&#225;mara anterior muestra un m&#237;nimo o ning&#250;n grado de inflamaci&#243;n&#44; en el segmento posterior&#44; es com&#250;n observar vitre&#237;tis moderada en todos los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> Adem&#225;s&#44; es frecuente observar vasculitis retiniana con afecci&#243;n de vasos peque&#241;os y grandes en el polo posterior&#44; as&#237; como hemorragias perivasculares en la capa de fibras nerviosas y tortuosidad vascular&#44; con estrechamiento de arteriolas y v&#233;nulas&#46;<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8-10</span> El edema macular qu&#237;stico y la papilitis tambi&#233;n son frecuentes&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> En muchos de los casos&#44; el nervio &#243;ptico muestra una palidez progresiva y ocasionalmente puede aparecer neovascularizaci&#243;n del disco &#243;ptico o en otra parte de la retina&#44; provocando hemov&#237;treo espont&#225;neo&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las lesiones coroideas t&#237;picas que dan lugar al nombre de esta patolog&#237;a son hipopigmentadas&#44; de forma redonda u oval&#44; de color amarillo-naranja crema&#44; y de bordes no definidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Dichas lesiones tienden a seguir un patr&#243;n radial con respecto al disco &#243;ptico&#44; localiz&#225;ndose principalmente en la retina nasal e inferior&#44; con una distribuci&#243;n relativamente sim&#233;trica en ambos ojos&#46;<span class="elsevierStyleSup">8-10</span> Usualmente&#44; no sobrepasan el ecuador anteriormente y miden desde un cuarto&#44; hasta un di&#225;metro de disco &#243;ptico&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> Con el tiempo&#44; las lesiones pueden confluir en grandes &#225;reas geogr&#225;ficas de hipopigmentaci&#243;n que parecen radiar del nervio &#243;ptico&#44; confiriendo el patr&#243;n vitiliginoso descrito por Gass&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> Estas lesiones representan la caracter&#237;stica diagn&#243;stica m&#225;s importante de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; no obstante&#44; se pueden presentar hasta varios a&#241;os despu&#233;s de iniciado el proceso inflamatorio&#44; retrasando el diagn&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de que el diagn&#243;stico de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada est&#225; basado en los hallazgos cl&#237;nicos antes descritos&#44; estudios auxiliares de diagn&#243;stico contribuyen de manera significativa al mismo&#46; El haplotipo HLA-A29 se encuentra presente&#44; hasta en un 98&#37; de pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; mientras que s&#243;lo se encuentra en el 7&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; representando hoy en d&#237;a&#44; la asociaci&#243;n m&#225;s estrecha entre una mol&#233;cula del complejo de histocompatibilidad mayor clase-I &#40;MHC-I&#41;&#44; con una enfermedad en humanos&#46;<span class="elsevierStyleSup">13-15</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la fluorangiograf&#237;a&#44; las lesiones coroideas inicialmente aparecen hipofluorescentes y en las fases tard&#237;as&#44; hay una leve hiperfluorescencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">16-18</span> Existen diversos grados de tinci&#243;n y fuga fluoresce&#237;nica de capilares peripapilares y perimaculares&#44; as&#237; como edema macular qu&#237;stico y &#225;reas retinianas de hiperfluorescencia difusa&#44; en las fases tard&#237;as del fluorangiograma&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></p><p class="elsevierStylePara"> Gass<span class="elsevierStyleSup">4</span> y colaboradores describieron que durante la fluorangiograf&#237;a de retina&#44; se observa un retraso en el tr&#225;nsito arteriovenoso&#46; Sin embrago&#44; estudios m&#225;s recientes con verde de indocianina &#40;ICG&#41;&#44; han demostrado que en realidad hay una exudaci&#243;n masiva de fluoresce&#237;na durante la fase arterial&#44; lo cual causa insuficiencia fluoresce&#237;nica para llenar los vasos durante la fase venosa&#46;<span class="elsevierStyleSup">16-18</span> En la ICG&#44; el hallazgo principal es la presencia de puntos oscuros hipofluorescentes durante la fase intermedia del angiograma&#44; los cuales permanecen hipo o isofluorescentes en las fases tard&#237;as del estudio&#46;<span class="elsevierStyleSup">17</span> Otros dos signos frecuentes&#44; son la pobre visualizaci&#243;n de vasos coroideos y la hiperfluorescencia coroidea difusa tard&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estudios electrofisiol&#243;gicos demuestran elevaci&#243;n en el umbral de adaptaci&#243;n a la obscuridad y discromatopsia adquirida&#44; en el eje azul-amarillo&#46;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span> El electrorretinograma &#40;ERG&#41; se caracteriza por una amplitud reducida&#44; un incremento en la latencia de la onda &#34;b&#34; y la ausencia de potenciales oscilatorios&#44; tanto en conos como en bastones&#46;<span class="elsevierStyleSup">19</span> Se ha reportado que las ondas &#34;b&#34;&#44; se ven afectadas de forma m&#225;s temprana que las ondas &#34;a&#34;&#46; Aunque&#44; recientemente se ha descrito que ambas ondas se ven afectadas por igual&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> El electro-oculograma puede estar normal o subnormal&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span></p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; la campimetr&#237;a visual automatizada confirma la depresi&#243;n difusa y progresiva de la funci&#243;n retiniana y la presencia de escotomas variables&#46;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de que la etiolog&#237;a de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada es desconocida&#44; existe una clara asociaci&#243;n con el haplotipo HLA-A29&#46; El riesgo relativo de desarrollar la enfermedad se ha estimado entre 50 y 224 veces m&#225;s&#44;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> la sensibilidad y especificidad diagn&#243;stica del HLA-A29 se ha estimado en un 96&#37; y 93&#37;&#44; respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> Aunque en un principio se asoci&#243; la enfermedad exclusivamente al HLA-A29&#46;2&#44; recientemente se ha comprobado que ambos subtipos&#44; A29&#46;1 y A29&#46;2 est&#225;n asociados con esta patolog&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span> El mecanismo por el cual las mol&#233;culas MHC-I intervienen en el desarrollo de la enfermedad&#44; no se conoce&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otro lado&#44; la mayor&#237;a de los pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada exhiben respuestas linfoproliferativas &#34;in vitro&#34;&#44; contra el ant&#237;geno &#34;S&#34; &#40;soluble&#41; retiniano y contra la prote&#237;na retiniana ligadora de fotoreceptores &#40;IRBP&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Tambi&#233;n se ha reportado la enfermedad en mellizos monocig&#243;ticos&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> Estos hallazgos sugieren una predisposici&#243;n gen&#233;tica y que la autoinmunidad retiniana&#44; juega un papel crucial en su desarrollo&#46;<span class="elsevierStyleSup">13&#44;28</span> Actualmente&#44; se han encontrado concentraciones elevadas de IL-17&#44; IL-2&#44; IL-6 y TNF-alfa en humor acuoso de pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; reafirmando que los linfocitos-Th17 juegan un papel primordial&#44; en el desarrollo de la enfermedad y enfatizando su car&#225;cter autoinmune&#46;<span class="elsevierStyleSup">29</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio histopatol&#243;gico de un ojo con coriorretinopat&#237;a en perdigonada en fase activa leve&#44; mostr&#243; m&#250;ltiples focos inflamatorios con predominio linfocitario a varios niveles de la coroides&#44; llenando sus canales vasculares&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> Se observaron c&#233;lulas plasm&#225;ticas escasas y algunos focos inflamatorios&#44; estaban asociados a hemorragia y presencia de c&#233;lulas epitelioides sin necrosis&#46; No se observ&#243; afecci&#243;n del epitelio pigmentario de la retina &#40;EPR&#41;&#44; sobre las zonas de inflamaci&#243;n coroidea&#46;<span class="elsevierStyleSup">30</span> En contraste a lo anterior&#44; un estudio de imagen empleando tomograf&#237;a &#243;ptica de coherencia de ultra-alta resoluci&#243;n &#40;UHR-OCT&#41;&#44; mostr&#243; atrofia de fotorreceptores en diversas &#225;reas&#44; as&#237; como degeneraci&#243;n y atrofia del EPR&#44; bajo &#225;reas de fotorreceptores afectados&#46; Adem&#225;s&#44; las capas internas de la retina mostraron desorganizaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">31</span></p><p class="elsevierStylePara"> La historia natural de la enfermedad se caracteriza por la cronicidad&#44; presentando exacerbaciones agudas y una disminuci&#243;n insidiosa de la agudeza visual y reducci&#243;n progresiva de los campos visuales&#46;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> Este curso cl&#237;nico caracterizado por exacerbaciones inflamatorias vasculares&#44; papilares y maculares que ponen en riesgo la visi&#243;n del paciente&#44; as&#237; como la potencial disfunci&#243;n retiniana cr&#243;nica progresiva y subcl&#237;nica observada en algunos casos&#44; han hecho que muchos expertos recomienden utilizar los estudios electrofisiol&#243;gicos y&#47;o campim&#233;tricos&#44; para el seguimiento de los pacientes&#46;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span> Adem&#225;s&#44; este comportamiento agresivo de la enfermedad&#44; ha hecho que el tratamiento est&#233; basado en terapia inmunosupresora por tiempo prolongado&#46;<span class="elsevierStyleSup">34-36</span></p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la escasa informaci&#243;n sobre la ocurrencia de esta enfermedad en nuestro pa&#237;s&#44; decidimos realizar este reporte de casos cl&#237;nicos&#44; con el prop&#243;sito de mostrar el espectro cl&#237;nico y la experiencia terap&#233;utica de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; en pacientes provenientes del noreste de M&#233;xico&#46; Creemos que esta contribuci&#243;n es importante&#44; ya que aunque se trata de una patolog&#237;a rara&#44; es causa de p&#233;rdida visual significativa&#44; cuando el diagn&#243;stico no se realiza de manera oportuna y el tratamiento no es el adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Reporte de casos cl&#237;nicos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1&#46;</span> Masculino de 36 a&#241;os de edad&#44; que acude a consulta por visi&#243;n borrosa y miodesopsias de varias semanas de evoluci&#243;n en ambos ojos&#44; siendo m&#225;s acentuadas en ojo derecho&#46; El paciente tiene antecedentes de hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica descontrolada e hipercolesterolemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A la evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica present&#243; una agudeza visual no corregida de 20&#47;30 OD y 20&#47;20 OS&#44; as&#237; como discromatopsia caracterizada por desaturaci&#243;n al rojo &#40;tablas de Ishihara&#41;&#46; En el segmento anterior&#44; no se observaron signos de inflamaci&#243;n alguna y la presi&#243;n intraocular se encontr&#243; en 12 mmHg OU&#46; La fundoscop&#237;a revel&#243; una vitre&#237;tis moderada &#40;2&#43;&#41; OU&#44; ligero borramiento de los m&#225;rgenes del disco &#243;ptico&#44; as&#237; como una serie de lesiones ovales e hipopigmentadas a nivel profundo en la retina&#44; de coloraci&#243;n amarillo cremosas y de distribuci&#243;n predominantemente nasal&#44; alrededor del nervio &#243;ptico&#46; Adem&#225;s&#44; se observaron exudados inflamatorios perivasculares sectoriales en arteriolas y v&#233;nulas de ambos ojos&#44; aunque m&#225;s acentuado en ojo derecho &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 1A</span> y <span class="elsevierStyleBold">1B</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 1&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo derecho &#40;caso 1&#41; mostrando lesiones ovales&#44; amarillo-cremosas&#44; de distribuci&#243;n radial en retina perif&#233;rica media&#44; caracter&#237;sticas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada y envainamiento venular sectorial A&#41;&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente&#44; mostrando las mismas caracter&#237;sticas patol&#243;gicas antes descritas B&#41;&#46;" src="321v86n01-90119886fig1.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 1</span>&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo derecho &#40;caso 1&#41; mostrando lesiones ovales&#44; amarillo-cremosas&#44; de distribuci&#243;n radial en retina perif&#233;rica media&#44; caracter&#237;sticas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada y envainamiento venular sectorial A&#41;&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente&#44; mostrando las mismas caracter&#237;sticas patol&#243;gicas antes descritas B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico diferencial incluy&#243; s&#237;filis&#44; coroiditis multifocal y panuveitis&#44; enfermedad de Adamantiades-Beh&#231;et&#44; sarcoidosis y coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; entre otras&#46; Estudios de laboratorio&#44; incluyendo biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; examen general de orina&#44; perfil bioqu&#237;mico&#44; FTA-Abs&#44; determinaci&#243;n de VIH&#44; anticuerpos antinucleares&#44; fracciones de complemento C<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; C<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; CH<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#44; ligando de C1q&#44; enzima convertidora de angiotensina&#44; lisozima y tele de t&#243;rax&#44; los cuales no mostraron alteraci&#243;n alguna&#46; Sin embargo&#44; la determinaci&#243;n del haplotipo HLA-A29 por el m&#233;todo de microtoxicidad linfocitaria&#44; fue positiva&#46; La angiograf&#237;a de retina mostr&#243; fuga de fluoresce&#237;na de la vasculatura retiniana perif&#233;rica y macular en fases tard&#237;as&#44; as&#237; como leve hiperfluorescencia en las lesiones coroideas &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 2A</span> y <span class="elsevierStyleBold">2B</span>&#41;&#46; El ERG mostr&#243; una amplitud discretamente reducida&#44; as&#237; como un aumento en la latencia de la onda &#34;b&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 2&#46; Fase tard&#237;a del fluorangiograma &#40;caso 1&#41; del ojo derecho&#44; mostrando tinci&#243;n y fuga de arteriolas y v&#233;nulas en polo posterior&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico A&#41;&#46; Tinci&#243;n y fuga sectorial de arteriolas y v&#233;nulas del ojo izquierdo del mismo paciente B&#41;&#46;" src="321v86n01-90119886fig2.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 2</span>&#46; Fase tard&#237;a del fluorangiograma &#40;caso 1&#41; del ojo derecho&#44; mostrando tinci&#243;n y fuga de arteriolas y v&#233;nulas en polo posterior&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico A&#41;&#46; Tinci&#243;n y fuga sectorial de arteriolas y v&#233;nulas del ojo izquierdo del mismo paciente B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerando los hallazgos fundosc&#243;picos&#44; fluorangiogr&#225;ficos&#44; el ERG y la presencia del alelo HLA-A29&#44; se lleg&#243; al diagn&#243;stico de coriorretinopat&#237;a en perdigonada y se inici&#243; tratamiento con prednisona &#40;40 mg&#47;d&#237;a&#41; y azatioprina &#40;100 mg&#47; d&#237;a&#41;&#46; Debido al antecedente de hipercolesterolemia e hipertensi&#243;n arterial&#44; se decidi&#243; no emplear ciclosporina-A &#40;CsA&#41; como parte del r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; A las tres semanas de iniciado el tratamiento&#44; el paciente manifest&#243; mejor&#237;a visual y reducci&#243;n de las miodesopsias&#46; La visi&#243;n en el ojo derecho mejor&#243; a 20&#47;25&#43; y permaneci&#243; en el ojo izquierdo en 20&#47;20&#44; la vitre&#237;tis se redujo a <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#47;2&#43; OU&#46; En esa misma visita&#44; se inici&#243; la reducci&#243;n paulatina de la prednisona hasta llegar a 5 mg&#47;d&#237;a en un lapso de ocho semanas&#44; manteniendo la azatioprina en 100 mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En visitas subsecuentes&#44; el paciente mostr&#243; una mejor&#237;a sintom&#225;tica considerable&#44; manteniendo una visi&#243;n no corregida de 20&#47;20 OU&#44; aunque a&#250;n notaba un bajo grado de miodesopsias&#46; El paciente se mantuvo en tratamiento con prednisona &#40;2&#46;5 mg&#47;d&#237;a&#41; y azatioprina &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; por 16 semanas&#46; En ese tiempo&#44; las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica mostraron una discreta elevaci&#243;n de las bilirrubinas &#40;directa &#61; 0&#46;30 mg&#37;&#44; indirecta &#61; 1&#46;58 mg&#37; y total &#61; 1&#46;88 mg&#37;&#41;&#44; as&#237; como elevaci&#243;n considerable de las transaminasas &#40;glut&#225;mico oxaloac&#233;tica &#61; 580 UI&#47;L&#44; glut&#225;mico pir&#250;vica &#61; 680 UI&#47;L y gama glutamiltranspeptidasa &#61; 179 UI&#47;L&#41;&#44; lo que oblig&#243; a la suspensi&#243;n inmediata de la azatioprina&#46; Por otra parte&#44; se continu&#243; con la reducci&#243;n lenta de la prednisona&#46; En consultas subsecuentes&#44; las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica se normalizaron y la actividad inflamatoria ocular se encontr&#243; abolida&#44; manteni&#233;ndose la prednisona en 2&#46;5 mg&#47;d&#237;a por un periodo de seis meses&#44; cuando presenta una nueva reactivaci&#243;n caracterizada por vitre&#237;tis de 2&#43; OD y 1&#43; OS y periflebitis sectorial&#44; siendo necesario aumentar la prednisona a 30 mg&#47;d&#237;a y reiniciar la inmunosupresi&#243;n con azatriopina &#40;50 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Actualmente el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#44; con una visi&#243;n mejor corregida de 20&#47;20 OU y no muestra signos de inflamaci&#243;n intraocular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2&#46;</span> Masculino de 51 a&#241;os&#44; quien acude al servicio de inmunolog&#237;a y uve&#237;tis por miodesopsias y visi&#243;n borrosa en ambos ojos&#44; de varios meses de evoluci&#243;n&#46; Al examen oftalmol&#243;gico inicial&#44; la agudeza visual era de 20&#47;25-2 OU y la biomicroscop&#237;a no revel&#243; datos de inflamaci&#243;n&#44; en el segmento anterior&#46; A la fundoscop&#237;a indirecta&#44; se observaron m&#250;ltiples lesiones ovaladas&#44; amarillo cremosas&#44; que parec&#237;an radiar del nervio &#243;ptico hacia los cuadrantes nasales y que tend&#237;an a confluir formando un fondo vitiliginoso &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 3A</span> y <span class="elsevierStyleBold">3B</span>&#41;&#46; Dichas lesiones se acompa&#241;aban de vitre&#237;tis difusa 1&#43;&#44; as&#237; como papilitis 2&#43; y periflebitis marcada&#44; que se corroboraron en la fluorangiograf&#237;a en ambos ojos &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 4A</span> y <span class="elsevierStyleBold">4B</span>&#41;&#46; Estudios de laboratorio incluyeron&#44; entre otros&#58; anticuerpos antinucleares &#40;ANAs&#41;&#44; C<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; C<span class="elsevierStyleInf">4</span> y CH50&#44; ANCAs&#44; FTA-Abs&#44; PPD&#44; los cuales resultaron negativos o dentro de l&#237;mites normales&#46; La determinaci&#243;n del haplotipo HLA-A29 result&#243; positiva&#44; por el m&#233;todo de microtoxicidad de linfocitos&#46; Con estos hallazgos cl&#237;nicos y la positividad del alelo A-29&#44; se lleg&#243; al diagn&#243;stico de coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46; Se inici&#243; tratamiento empleando prednisona &#40;60 mg&#47; d&#237;a&#41;&#44; con reducci&#243;n paulatina hasta 10 mg&#47;d&#237;a&#44; en un lapso de seis semanas y azatioprina &#40;100 mg&#47; d&#237;a&#41;&#46; En un periodo de 10 semanas bajo este tratamiento&#44; el paciente refiri&#243; mejor&#237;a significativa de la visi&#243;n y miodesopsias&#44; encontr&#225;ndose una agudeza visual de 20&#47;20-2 OU&#44; no hab&#237;a inflamaci&#243;n en el segmento anterior y la vitre&#237;tis se redujo a <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#47;2&#43; OU&#46; Aunque las lesiones coriorretinianas permanec&#237;an igual&#44; los m&#225;rgenes de ambos nervios &#243;pticos se encontraron bien definidos y sin edema&#44; observ&#225;ndose un ligero envainamiento &#40;fibrosis&#41; perivascular OU&#46; En los siguientes seis meses&#44; el paciente permaneci&#243; asintom&#225;tico&#44; manteniendo una agudeza visual de 20&#47;20 en ambos ojos y sin datos de inflamaci&#243;n en el segmento posterior&#46; El tratamiento se mantuvo con prednisona &#40;2&#46;5 mg&#47;d&#237;a&#41; y azatioprina &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; por un total de 10 meses&#44; antes de su suspensi&#243;n&#46; El paciente no ha vuelto a consulta&#44; desde la suspensi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 3&#46; M&#250;ltiples lesiones amarillo-cremosas de distribuci&#243;n radial al nervio &#243;ptico con direcci&#243;n hacia los cuadrantes nasales&#44; caracter&#237;sticas de cororretinopat&#237;a en perdigonada en ojo derecho &#40;Caso 2&#41; A&#41;&#46; Imagen en espejo de las mismas lesiones en el ojo izquierdo del mismo paciente&#46; La falta de nitidez de las im&#225;genes se debe a la vitre&#237;tis B&#41;&#46;" src="321v86n01-90119886fig3.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 3</span>&#46; M&#250;ltiples lesiones amarillo-cremosas de distribuci&#243;n radial al nervio &#243;ptico con direcci&#243;n hacia los cuadrantes nasales&#44; caracter&#237;sticas de cororretinopat&#237;a en perdigonada en ojo derecho &#40;Caso 2&#41; A&#41;&#46; Imagen en espejo de las mismas lesiones en el ojo izquierdo del mismo paciente&#46; La falta de nitidez de las im&#225;genes se debe a la vitre&#237;tis B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 4&#46; Fase tard&#237;a del fluorangiograma &#40;caso 2&#41;&#44; mostrando tinci&#243;n y fuga vascular generalizada&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico del ojo derecho A&#41;&#46; Papilitis izquierda&#44; evidenciada por la extensa fuga de fluoresce&#237;na en la fase tard&#237;a extrema B&#41;&#46;" src="321v86n01-90119886fig4.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 4</span>&#46; Fase tard&#237;a del fluorangiograma &#40;caso 2&#41;&#44; mostrando tinci&#243;n y fuga vascular generalizada&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico del ojo derecho A&#41;&#46; Papilitis izquierda&#44; evidenciada por la extensa fuga de fluoresce&#237;na en la fase tard&#237;a extrema B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3&#46;</span> Femenina de 64 a&#241;os de edad que acude a consulta&#44; con antecedentes de panuve&#237;tis bilateral cr&#243;nica de cinco a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; La paciente hab&#237;a sido tratada previamente con dosis altas de esteroides t&#243;picos y sist&#233;micos&#44; presentando s&#237;ndrome de Cushing&#44; sobrepeso e insomnio&#46; Adem&#225;s&#44; fue operada de extracci&#243;n de catarata secundaria a esteroides en su ojo derecho&#46; La paciente acudi&#243; a nuestra cl&#237;nica para una segunda opini&#243;n por visi&#243;n borrosa y miodesopsias en ambos ojos&#44; as&#237; como por los efectos secundarios al tratamiento previo&#46; A su examen oftalmol&#243;gico la agudeza visual mejor corregida era de 20&#47;150 OD y 20&#47;40 OS&#46; La visi&#243;n de colores mostr&#243; discromatopsia al verde OU&#46; El examen biomicrosc&#243;pico revel&#243; trazas de c&#233;lulas OD y <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#47;2&#43; OS&#44; en c&#225;mara anterior&#46; Se observ&#243; lente intraocular de c&#225;mara posterior&#44; en la bolsa con buen centrado OD&#46; A la fundoscop&#237;a&#44; el ojo derecho present&#243; 3&#43; vitre&#237;tis&#44; mientras que en el ojo izquierdo&#44; el v&#237;treo estaba claro&#46; En la retina perif&#233;rica media de ambos ojos&#44; se observaron m&#250;ltiples lesiones de forma oval&#44; de color amarillo p&#225;lido y de distribuci&#243;n nasal superior e inferior&#44; inmediatamente por fuera de las arcadas vasculares&#44; las cuales eran coalescentes produciendo un fondo &#34;vitiliginoso&#34; OU &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figuras 5A</span> y <span class="elsevierStyleBold">5B</span>&#41;&#46; La determinaci&#243;n serol&#243;gica del haplotipo HLA-A29&#44; por reacci&#243;n en cadena de polimerasas &#40;PCR&#41; result&#243; positiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 5&#46; Fondo de ojo derecho &#40;caso 3&#41; con vitre&#237;tis 2&#43; y lesiones t&#237;picas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada de distribuci&#243;n nasal al nervio &#243;ptico&#44; confluyendo y dando una apariencia vitiliginosa A&#41;&#46; Afectaci&#243;n del ojo izquierdo que muestra con mayor claridad dicha apariencia de la enfermedad B&#41;&#46;" src="321v86n01-90119886fig5.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 5</span>&#46; Fondo de ojo derecho &#40;caso 3&#41; con vitre&#237;tis 2&#43; y lesiones t&#237;picas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada de distribuci&#243;n nasal al nervio &#243;ptico&#44; confluyendo y dando una apariencia vitiliginosa A&#41;&#46; Afectaci&#243;n del ojo izquierdo que muestra con mayor claridad dicha apariencia de la enfermedad B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dados los antecedentes de uve&#237;tis cr&#243;nica bilateral con exacerbaciones y remisiones&#44; as&#237; como los hallazgos oftalmol&#243;gicos y la presencia del alelo A29&#44; se lleg&#243; al diagn&#243;stico de coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46; Se inici&#243; tratamiento con CsA &#40;325 mg&#47;d&#237;a&#44; v&#237;a oral&#41; y azatioprina &#40;100 mg&#47; d&#237;a&#41;&#44; as&#237; como destete paulatino de la prednisona&#46; Un mes despu&#233;s de iniciado el tratamiento&#44; la paciente refiri&#243; mejor&#237;a sintom&#225;tica&#44; aunque la agudeza visual no mostr&#243; cambio alguno&#46; Al examen oftalmol&#243;gico no se encontr&#243; inflamaci&#243;n en c&#225;mara anterior OU&#44; adem&#225;s de que fue evidente la disminuci&#243;n de la vitre&#237;tis a 1&#43; OD&#46; Tres meses despu&#233;s de iniciado este r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; la paciente regresa asintom&#225;tica con una agudeza visual de 20&#47;100 OD y 20&#47;40 OS&#46; En ese momento&#44; se encontraba con CsA &#40;300 mg&#47;d&#237;a&#41; y azatioprina &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; La paciente refiri&#243; temblor fino ocasional en ambas manos e hirsutismo&#46; Nueve meses despu&#233;s&#44; acude a consulta con disminuci&#243;n de la visi&#243;n en ojo derecho a 20&#47;800&#44; debido al desarrollo de catarata subcapsular posterior 3&#43;&#44; sin embargo mostr&#243; una mejor&#237;a a 20&#47;30 en ojo izquierdo<span class="elsevierStyleBold">&#46; </span>A la fundoscop&#237;a del ojo derecho se observaron alteraciones maculares sugestivas de neovascularizaci&#243;n coroidea&#44; la cual se confirma por medio de un fluorangiograma &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>&#41;&#46; Se decide inyectar 40 mg de acet&#243;nido de triamcinolona por v&#237;a transeptal&#44; en dicho ojo y mantener el mismo r&#233;gimen terap&#233;utico&#46; Cabe destacar&#44; que en ese tiempo a&#250;n no hab&#237;a disponibilidad de terapia antiangiog&#233;nica&#46; La paciente regresa un a&#241;o despu&#233;s&#44; con una cicatriz disciforme en el &#225;rea macular del ojo derecho&#44; vasculitis retiniana y papilitis activa OS &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 7</span>&#41;&#46; En ese momento no se encontraba en terapia inmunosupresora&#46; La paciente cambi&#243; de pa&#237;s de residencia&#44; por lo cual se refiri&#243; a un centro de alta especialidad en su lugar de destino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 6&#46; Angiograf&#237;a fluorescente de retina &#40;Caso 3&#41;&#44; mostrando neovascularizaci&#243;n coroidea macular del ojo derecho&#46; Se aprecia adem&#225;s defecto de ventana por atrofia del epitelio pigmentario de retina en el &#225;rea temporal&#44; as&#237; como discreta fuga de colorante en &#225;rea peripapilar&#46; " src="321v86n01-90119886fig6.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 6</span>&#46; Angiograf&#237;a fluorescente de retina &#40;Caso 3&#41;&#44; mostrando neovascularizaci&#243;n coroidea macular del ojo derecho&#46; Se aprecia adem&#225;s defecto de ventana por atrofia del epitelio pigmentario de retina en el &#225;rea temporal&#44; as&#237; como discreta fuga de colorante en &#225;rea peripapilar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 7&#46; Fase tard&#237;a de fluorangiograf&#237;a de retina &#40;Caso 3&#41; mostrando tinci&#243;n y fuga difusa perivascular&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico del ojo derecho&#46; Se observan adem&#225;s defectos de ventana en &#225;reas de atrofia y cicatrizaci&#243;n en la f&#243;vea por membrana neovascular previa y temporal a la misma por atrofia del epitelio pigmentario de retina&#46;" src="321v86n01-90119886fig7.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 7</span>&#46; Fase tard&#237;a de fluorangiograf&#237;a de retina &#40;Caso 3&#41; mostrando tinci&#243;n y fuga difusa perivascular&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico del ojo derecho&#46; Se observan adem&#225;s defectos de ventana en &#225;reas de atrofia y cicatrizaci&#243;n en la f&#243;vea por membrana neovascular previa y temporal a la misma por atrofia del epitelio pigmentario de retina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4&#46; </span>Femenina de 37 a&#241;os de edad&#44; que acude a consulta con historia de panuve&#237;tis bilateral idiop&#225;tica&#44; de seis a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; La paciente estaba siendo atendida previamente en otro centro oftalmol&#243;gico&#44; presentando un curso cl&#237;nico cr&#243;nico de uve&#237;tis caracterizado por exacerbaciones y remisiones m&#250;ltiples&#46; Hab&#237;a sido tratada previamente con esteroides t&#243;picos por tiempo prolongado&#44; m&#250;ltiples &#40;&#62;8&#41; inyecciones sub-tenonianas de acet&#243;nido de triamcinolona &#40;40 mg&#47;d&#243;sis&#41; en cada ojo&#44; as&#237; como esteroides sist&#233;micos con pobre respuesta terap&#233;utica y que provocaron sobrepeso excesivo&#44; s&#237;ndrome de Cushing y diabetes mellitus secundaria&#46; Adem&#225;s&#44; la paciente present&#243; cataratas secundarias en ambos ojos&#44; por lo cual fue operada de extracci&#243;n extra-capsular&#44; sin implantaci&#243;n de lentes intraoculares&#44; con pobre resultado visual&#46; Tambi&#233;n present&#243; glaucoma secundario por bloqueo pupilar OS&#44; el cual se resolvi&#243; al extraer la catarata&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En su primera visita a nuestro servicio&#44; la paciente refer&#237;a visi&#243;n borrosa progresiva&#44; fotofobia y cefalea&#46; El examen oftalmol&#243;gico revel&#243; una agudeza visual corregida&#44; con lentes de contacto blandos de 20&#47;400 OD y movimiento de manos OS&#46; A la biomicroscop&#237;a se encontr&#243; celularidad de <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#47;2&#43; OD y 2&#43;OS y fen&#243;meno de Tyndall 4&#43; OU&#46; Las pupilas eran irregulares&#44; con sinequias anteriores perif&#233;ricas m&#250;ltiples OU&#46; Adem&#225;s presentaba afaquia en ambos ojos&#46; A la fondoscop&#237;a se encontr&#243; vitre&#237;tis de 2&#43; OD y 3&#43; OS&#44; as&#237; como m&#250;ltiples lesiones coriorretinianas ovaladas &#40;200-350 m de di&#225;metro&#41;&#44; de coloraci&#243;n cremaamarillentas y distribuci&#243;n peripapilar&#44; con predominancia nasal en el ojo derecho&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; fibrosis perivascular segmentaria leve en el mismo ojo&#46; En ojo izquierdo&#44; la vitre&#237;tis &#40;3&#43;&#41; no permit&#237;a observar detalles del fondo del ojo&#46; La presi&#243;n intraocular era de 12 mmHg OD y 8 mmHg OS&#46; Debido a la historia previa y cuadro cl&#237;nico&#44; se consideraron como diagn&#243;sticos posibles&#58; el s&#237;ndrome de Vogt-Koyanagi-Harada &#40;VKH&#41;&#44; la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; la coroiditis multifocal y panuev&#237;tis&#44; la s&#237;filis&#44; entre otros&#46; Una biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; perfil bioqu&#237;mico y examen general de orina resultaron normales&#46; El VDRL y FTA-Abs fueron negativos&#46; Un ultrasonido A-B del ojo izquierdo&#44; mostr&#243; im&#225;genes hiperec&#243;icas homog&#233;neas consistentes con vitre&#237;tis&#44; la retina se encontr&#243; aplicada sin desprendimiento exudativo&#44; ni engrosamiento coroideo&#46; A la paciente se le solicit&#243; angiograf&#237;a fluorescente de retina y determinaci&#243;n del haplotipo HLA-A29&#44; sin embargo no los realiz&#243; por dificultades econ&#243;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Considerando que la paciente no cumpl&#237;a con los criterios diagn&#243;sticos revisados por el Comit&#233; de Estudio de Nomenclatura del s&#237;ndrome de VKH<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; as&#237; como los hallazgos ultras&#243;nicos del ojo izquierdo y la pobre respuesta a esteroides&#44; este diagn&#243;stico era improbable&#46; Por otro lado&#44; las lesiones coriorretinianas no ten&#237;an caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas t&#237;picas &#34;en sacabocado&#34;&#44; hipertrofia del epitelio pigmentario&#44; tama&#241;o variable y distribuci&#243;n m&#225;s perif&#233;rica con predominio por cuadrantes inferiores&#44; que hicieran pensar en coroiditis multifocal y panuve&#237;tis&#46; El curso cl&#237;nico cr&#243;nico con exacerbaciones y remisiones&#44; las lesiones blanco-amarillentas de distribuci&#243;n peripapilar con predominio nasal&#44; el fondo de apariencia vitiliginosa y los cambios vasculares de la retina&#44; apuntaron a una coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La paciente no ten&#237;a posibilidades econ&#243;micas de recibir tratamiento con CsA&#44; por lo cual se inici&#243; tratamiento con azatioprina &#40;150 mg&#47;d&#237;a&#41; como monoterapia&#44; atropina al 1&#37; cada noche&#44; acetato de prednisolona al 1&#37; cada ocho horas&#44; obteni&#233;ndose una mejor&#237;a de su cuadro cl&#237;nico en los siguientes 10 meses&#46; Para entonces&#44; la agudeza visual mejor corregida del ojo derecho era 20&#47;200 y en ojo izquierdo 20&#47;800&#44; los signos de inflamaci&#243;n tanto del segmento posterior como anterior&#44; cedieron por completo&#46; A cuatro a&#241;os de su primer visita en nuestro servicio&#44; la agudeza visual mejor corregida es de 20&#47;200 OD y 20&#47;300 OS&#44; no presentando signos de inflamaci&#243;n activa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5&#46; </span>Masculino de 58 a&#241;os de edad&#44; quien fue referido a nuestro servicio con historia de vasculitis y coriorretinitis bilateral cr&#243;nica&#44; de etiolog&#237;a desconocida y dif&#237;cil manejo&#46; El paciente hab&#237;a sido tratado previamente con gotas de esteroides en ambos ojos&#44; prednisona &#40;40 mg&#47;d&#237;a&#41; y CsA &#40;300 mg&#47;d&#237;a&#44; v&#237;a oral&#41; por dos a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; hab&#237;a recibido fotocoagulaci&#243;n perif&#233;rica de retina con laser arg&#243;n en ambos ojos&#44; por una vasculitis oclusiva retiniana&#46; Como antecedentes de importancia&#44; presentaba hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica y osteoma de c&#233;lulas gigantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Al examen oftalmol&#243;gico inicial&#44; present&#243; una agudeza visual mejor corregida de 20&#47;60 OD y 20&#47;100 OS&#46; La biomicroscop&#237;a revel&#243; una inyecci&#243;n ciliar de 2&#43; OU y en la c&#225;mara anterior del ojo derecho&#44; se observaron trazas de c&#233;lulas inflamatorias y sinequias posteriores del iris&#46; En el ojo izquierdo&#44; hab&#237;a <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#47;2&#43; de c&#233;lulas&#46; En ambos ojos se observ&#243; la formaci&#243;n de cataratas subcapsulares posteriores &#40;1&#43;&#41;&#46; La presi&#243;n intraocular se encontr&#243; en 15 mmHg OU&#46; En el fondo de ojo&#44; se apreciaron m&#250;ltiples lesiones coriorretinianas redondeadas de coloraci&#243;n amarillo-cremoso&#44; con predominio por los cuadrantes nasales&#44; as&#237; como huellas dispersas de fotocoagulaci&#243;n con laser arg&#243;n en ambos ojos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En ese momento&#44; el paciente no ten&#237;a un diagn&#243;stico definitivo&#44; consider&#225;ndose a la coroidopat&#237;a multifocal&#44; panuve&#237;tis y coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; como causas m&#225;s probables&#46; Un VDRL y FTA-Abs resultaron negativos&#44; pero el haplotipo HLA-A29 dio positivo&#46; Se continu&#243; tratamiento con CsA &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; agreg&#225;ndose azatioprina &#40;150 mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se inici&#243; destete de esteroides t&#243;picos empleando acetato de fluorometolona al 1&#37;&#44; se continu&#243; tratamiento con betaxolol 0&#46;5&#37; cada 12 horas&#44; y brimonidina 0&#46;1&#37; cada 12 horas&#44; en ambos ojos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tres semanas despu&#233;s&#44; el paciente regresa a consulta refiriendo visi&#243;n borrosa en ambos ojos&#46; En ese momento&#44; la agudeza visual corregida era de 20&#47;50 OD y 20&#47;150 OS&#46; A la fundoscop&#237;a del ojo izquierdo&#44; se observan microaneurismas en el sector nasal inferior y edema macular qu&#237;stico&#46; Una angiograf&#237;a fluorescente mostr&#243; hipoperfusi&#243;n capilar moderada e hipoxia discreta&#44; en &#225;reas dispersas de la retina de ambos ojos&#44; as&#237; como tinci&#243;n y fuga de vasos sangu&#237;neos y acumulo del material de contraste&#44; compatible con edema macular qu&#237;stico en ojo izquierdo&#46; Dado el curso cl&#237;nico cr&#243;nico de su enfermedad y las manifestaciones cl&#237;nicas caracterizadas por uve&#237;tis bilateral cr&#243;nica y recurrente&#44; coriorretinitis multifocal&#44; vasculitis oclusiva con edema macular en ojo izquierdo&#44; as&#237; como la presencia del haplotipo HLA-A29&#44; se lleg&#243; al diagn&#243;stico de coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46; Se continu&#243; tratamiento sist&#233;mico con CsA &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41; y azatioprina &#40;150 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; manteniendo el tratamiento t&#243;pico igual&#46; Dos y medio meses despu&#233;s&#44; regresa con mejor&#237;a sintom&#225;tica significativa&#44; presentando una agudeza visual de 20&#47;50 OD y 20&#47;100 OS&#46; No se encontr&#243; inflamaci&#243;n en segmento anterior&#44; ni en cavidad v&#237;trea&#44; su presi&#243;n intraocular era de 17 mmHg OU&#46; Cuatro meses despu&#233;s&#44; acude a valoraci&#243;n por disminuci&#243;n de la visi&#243;n en ojo izquierdo &#40;20&#47;100-2&#41;&#44; as&#237; como deslumbramiento secundario a catarata en el mismo ojo&#44; por lo que se decide realizar facoemulsificaci&#243;n de catarata e implantaci&#243;n de lente intraocular&#46; La cirug&#237;a resulta exitosa&#44; logr&#225;ndose una mejor&#237;a visual de 20&#47;30 OS&#46; En los siguientes ocho meses&#44; el paciente se mantuvo en tratamiento con CsA &#40;100 mg cada tercer d&#237;a&#41; y azatioprina &#40;50 mg cada tercer d&#237;a&#41; altern&#225;ndose&#44; as&#237; como brinzolamida cada 12 horas y betaxolol 0&#46;5&#37; cada 12 horas OU&#46; Los ojos permanecieron sin inflamaci&#243;n por todo ese periodo&#44; sin embargo desarroll&#243; catarata subcapsular posterior en el ojo derecho&#44; resultando en una visi&#243;n de 20&#47;200&#46; En su &#250;ltima visita&#44; el paciente se encontraba fuera de la CsA y justo&#44; hab&#237;a suspendido la azatioprina por estomatitis herp&#233;tica oral recurrente&#46; Tres meses despu&#233;s de esta &#250;ltima visita&#44; el paciente fallece a consecuencia de complicaciones del osteoma de c&#233;lulas gigantes que ven&#237;a padeciendo previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6&#46; </span>Femenina de 43 a&#241;os de edad con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica y diabetes mellitus secundaria&#44; quien inicia hace cuatro a&#241;os con visi&#243;n borrosa y miodesopsias de ambos ojos&#44; por lo que acudi&#243; a un centro oftalmol&#243;gico en donde fue diagnosticada como uve&#237;tis cr&#243;nica bilateral&#46; La paciente fue tratada con prednisona &#40;50 mg&#47;d&#237;a&#41; por periodos largos de tiempo &#40;mayor a seis meses&#41;&#44; as&#237; como m&#250;ltiples inyecciones perioculares de esteroides de dep&#243;sito y esteroides t&#243;picos&#44; por tiempo indefinido sin mostrar resultados satisfactorios&#46; Al momento de la consulta en nuestro servicio&#44; presentaba una agudeza visual de 20&#47;400 OD y movimiento de manos OS&#46; A la biomicroscop&#237;a se encontr&#243; celularidad de 4&#43; en c&#225;mara anterior OU&#44; as&#237; como catarata 3&#43; OS&#44; que no permit&#237;a observar detalles del fondo del ojo&#46; La fondoscop&#237;a revel&#243; una vitre&#237;tis 2&#43; OD y 4&#43; OS&#44; lesiones coriorretininanas redondeadas de coloraci&#243;n amarillenta alrededor del nervio &#243;ptico y un fondo vitiliginoso&#44; en ojo derecho &#40;<span class="elsevierStyleBold">Figura 8</span>&#41;&#46; La presi&#243;n intraocular se encontraba en 12 mmHg OD y 18 mmHg OS&#46; Debido al curso cl&#237;nico cr&#243;nico-recurrente&#44; las caracter&#237;sticas de las lesiones coriorretinianas observadas en el ojo derecho y la pobre respuesta terap&#233;utica a los esteroides&#44; el diagn&#243;stico diferencial incluy&#243; a la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; entre otras&#46; Se realizaron estudios auxiliares de diagn&#243;stico consistentes en&#58; PPD&#44; BAAR en orina&#44; VDRL&#44; FTA-Abs&#44; biometr&#237;a hem&#225;tica&#44; perfil bioqu&#237;mico&#46; S&#243;lo se encontr&#243; hiperglucemia e hipercolesterolemia&#44; siendo el resto de los estudios negativos o dentro de rangos normales&#46; Una fluorangiograf&#237;a de retina mostr&#243; tinci&#243;n y fuga tard&#237;a del &#225;rea peripapilar&#44; consistente con papilitis y de vasos retinianos y edema macular qu&#237;stico OD&#46; Un ultrasonido A-B del ojo izquierdo&#44; revel&#243; desprendimiento de v&#237;treo posterior y vitre&#237;tis densa&#46; Se realiz&#243; determinaci&#243;n del haplotipo HLA-A29&#44; el cual fue positivo por reacci&#243;n en cadena de polimerasas &#40;PCR&#41;&#46; Dadas las caracter&#237;sticas fundoscop&#237;as del ojo derecho y la presencia del alelo A29&#44; se diagnostic&#243; coriorretinopat&#237;a en perdigonada en etapa avanzada&#46; Se inici&#243; tratamiento a base de azatioprina &#40;100 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; as&#237; como ciclofosfamida &#40;750 mg&#47;pulso-IV por seis&#41;&#46; Se decidi&#243; no emplear CsA&#44; debido a los antecedentes de hipercolesterolemia e hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#46; En las siguientes tres semanas&#44; la paciente no sinti&#243; mejor&#237;a significativa&#44; a pesar de que la visi&#243;n del ojo izquierdo mejor&#243; a 20&#47;800 y la vitre&#237;tis del ojo derecho disminuy&#243; levemente&#46; Se increment&#243; la azatioprina a 150 mg&#47; d&#237;a y a la octava semana de tratamiento&#44; la visi&#243;n mejor&#243; a 20&#47;200 OD y 20&#47;400 OS&#46; Actualmente&#44; la paciente se encuentra sin inflamaci&#243;n intraocular en ambos ojos y en espera de facoemulsificaci&#243;n de catarata e implante de lente intraocular OS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Figura 8&#46; Apariencia vitiliginosa del fondo de ojo derecho &#40;Caso 6&#41;&#44; mostrando m&#250;ltiples lesiones coriorretinianas de coloraci&#243;n amarillo-cremoso y distribuci&#243;n radial al nervio &#243;ptico&#44; caracter&#237;sticas de retinopat&#237;a en perdigonada&#46;" src="321v86n01-90119886fig8.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> ¿ <span class="elsevierStyleBold">Figura 8</span>&#46; Apariencia vitiliginosa del fondo de ojo derecho &#40;Caso 6&#41;&#44; mostrando m&#250;ltiples lesiones coriorretinianas de coloraci&#243;n amarillo-cremoso y distribuci&#243;n radial al nervio &#243;ptico&#44; caracter&#237;sticas de retinopat&#237;a en perdigonada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> La coriorretinopat&#237;a en perdigonada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">birdshot</span>&#41; es una forma de uve&#237;tis posterior cr&#243;nica&#44; cuyo origen se presume &#34;autoinmune&#34;&#44; sustentado en la presencia de hiperreactividad s&#233;rica de pacientes afectados contra el ant&#237;geno soluble retiniano &#34;S&#34;&#44; en la presencia de altas concentraciones de IL-17&#44; IL-2&#44; IL-6 y TNF-alfa&#44; en el humor acuoso de estos pacientes&#46; As&#237; como en la probable susceptibilidad inmuno-gen&#233;tica fuertemente ligada al haplotipo HLA-A29&#46;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;29</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se trata de una enfermedad rara&#44; representando solamente del 0&#46;6&#37; al 1&#46;5&#37; de todos los casos de uve&#237;tis&#44; referidos a centros de alta especialidad&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Adem&#225;s&#44; la gran mayor&#237;a de los casos reportados en la literatura m&#233;dica son cauc&#225;sicos&#44; descendientes del norte de Europa&#44; excepto por un paciente de origen hispano y otro de raza negra&#44; documentados en dichas series&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> En M&#233;xico&#44; s&#243;lo se ha reportado un caso aislado de la enfermedad en una paciente femenina de 45 a&#241;os de edad&#44; quien present&#243; lesiones t&#237;picas a la fondoscop&#237;a&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> De esta manera&#44; antes del presente reporte&#44; s&#243;lo tenemos conocimiento de dos casos aislados de pacientes de origen hispano&#44; presentados en la literatura oftalmol&#243;gica&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;38</span> Los seis pacientes presentados en este reporte&#44; son todos de origen hispano&#44; oriundos del noreste de M&#233;xico &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 1</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Tabla 1&#46; Hallazgos ecogr&#225;ficos presentes en los pacientes con catarata total&#46; " src="321v86n01-90119886fig9.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Mientras reportes previos han mostrado un ligero predominio del g&#233;nero femenino en esta enfermedad&#44; con un rango que va del 51&#46;7&#37; al 72&#46;7&#37; &#40;promedio 54&#46;1&#37;&#41;&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> en el presente encontramos igualdad de g&#233;nero&#46; T&#237;picamente&#44; la coriorretinopat&#237;a en perdigonada ocurre en pacientes de edad adulta media&#46; En el presente reporte&#44; la edad promedio fue un poco m&#225;s baja &#40;47&#46;2 a&#241;os&#41;&#44; comparado con 53 a&#241;os de todos los casos previamente reportados&#44; en la literatura m&#233;dica&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los s&#237;ntomas iniciales de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada incluyen&#44; visi&#243;n borrosa secundaria a vitre&#237;tis y&#47;o a edema macular y miodesopsias&#44; ocasionadas por la propia vitre&#237;tis&#46; Los pacientes tambi&#233;n se pueden quejar de nictalop&#237;a&#44; fotopsias&#44; deslumbramiento y discromatopsia&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span> Ambos ojos est&#225;n afectados&#44; aunque el compromiso puede ser asim&#233;trico&#46; Es importante recalcar&#44; que algunos pacientes pueden presentar molestias m&#237;nimas o simplemente permanecer asintom&#225;ticos por periodos largos de tiempo&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span> En nuestra poblaci&#243;n&#44; los s&#237;ntomas predominantes fueron visi&#243;n borrosa y miodesopsias presentes en todos los casos&#44; adem&#225;s una paciente present&#243; fotofobia y dos de ellos &#40;Casos 1 y 3&#41;&#44; discromatopsia caracterizada por desaturaci&#243;n al color rojo y verde&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de la enfermedad est&#225; basado en las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; as&#237; como tambi&#233;n en los hallazgos oftalmosc&#243;picos&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> En la <span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span> se muestran los hallazgos encontrados en esta serie de casos&#44; entre los que predominan la vitre&#237;tis&#44; la vasculitis retiniana y las t&#237;picas lesiones coroideas&#44; que representan la caracter&#237;stica diagn&#243;stica m&#225;s importante&#46; Adem&#225;s en esta serie&#44; seis de los 12 ojos &#40;50&#37;&#41; estudiados&#44; presentaron al menos un episodio de inflamaci&#243;n del nervio &#243;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Tabla 2&#46; Hallazgos fondosc&#243;picos y fluorangiogr&#225;ficos de pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46; " src="321v86n01-90119886fig10.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> El caso previamente reportado en la literatura mexicana&#44; present&#243; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas t&#237;picas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; y aunque la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica incluy&#243; a la fluorangiograf&#237;a y el ERG&#44; cabe destacar que no se mencion&#243; la determinaci&#243;n del haplotipo HLA-A29&#46;<span class="elsevierStyleSup">38</span> En la presente serie&#44; en los cinco pacientes que se realizaron la determinaci&#243;n del haplotipo HLA-A29&#44; &#233;ste result&#243; positivo&#44; confirmando el diagn&#243;stico y mostrando la clara asociaci&#243;n que existe&#44; entre este alelo y la enfermedad&#46; Es importante considerar&#44; que este ant&#237;geno s&#243;lo se encuentra en el 7&#37; de la poblaci&#243;n general&#44; mientras que est&#225; presente en el 98&#37; de los pacientes con coriorretinopatia en perdigonada&#46;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;24</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las complicaciones de esta enfermedad incluyen a la vitre&#237;tis&#44; la vasculitis retiniana&#44; la papilitis&#44; el edema macular qu&#237;stico&#44; la neovascularizaci&#243;n coroidea macular &#40;CNV&#41; y la formaci&#243;n de membrana epiretiniana&#44; entre otras&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> En el presente estudio&#44; todos los ojos presentaron alg&#250;n grado de vitre&#237;tis &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 2</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la angiograf&#237;a demostr&#243; tinci&#243;n y fuga de vasos retinianos en 11 &#40;91&#46;6&#37;&#41; ojos&#44; as&#237; como papilitis en siete &#40;58&#46;3&#37;&#41; ojos&#46; Edema macular qu&#237;stico se observ&#243; en dos &#40;16&#46;6&#37;&#41; ojos&#44; CNV y la formaci&#243;n de membrana epirretiniana&#44; en un ojo cada una &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; siete &#40;58&#46;3 &#37;&#41; ojos de cuatro pacientes presentaron formaci&#243;n de catarata secundaria y cuatro &#40;33&#46;3&#37;&#41; ojos de dos pacientes&#44; glaucoma secundario &#40;<span class="elsevierStyleBold">Tabla 3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img alt="¿ Tabla 3&#46; Complicaciones de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46; " src="321v86n01-90119886fig11.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En lo que respecta a la agudeza visual&#44; se encontr&#243; una gran diferencia entre aquellos pacientes en quienes se llev&#243; a cabo un diagn&#243;stico y tratamiento oportuno&#44; comparado con aquellos en quienes el diagn&#243;stico se retras&#243; por meses o a&#241;os&#44; y el manejo no fue el adecuado desde el inicio de la enfermedad&#46; En esta serie de casos&#44; s&#243;lo dos pacientes acudieron a consulta en etapas tempranas de la enfermedad &#40;Casos 1 y 2&#41;&#44; mientras que los otros cuatro pacientes &#40;Casos 3 a 6&#41;&#44; fueron vistos en etapas avanzadas del curso cl&#237;nico&#46; La agudeza visual inicial y final de los dos primeros casos&#44; fue en rango de 20&#47;20 a 20&#47;30&#44; el cual contrast&#243; con el resto de los pacientes &#40;Casos 3 a 6&#41;&#44; en los cuales la agudeza visual vari&#243; entre 20&#47;40&#44; hasta movimiento de manos&#46; Este hallazgo confirma el hecho de que el pron&#243;stico visual en esta forma de uve&#237;tis&#44; al igual que en la mayor&#237;a de las causas de inflamaci&#243;n intraocular cr&#243;nica&#44; es peor cuando existe un retraso en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico y el tratamiento adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; existe evidencia de que la disfunci&#243;n retiniana cr&#243;nica progresiva que presentan los pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada puede ocurrir a&#250;n en presencia de una agudeza visual estable&#44; ausencia de edema macular o vitre&#237;tis&#44; llevando al paciente a una p&#233;rdida visual al mediano o largo plazo&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span> Raz&#243;n por la cual&#44; es recomendable establecer revisiones cl&#237;nicas peri&#243;dicas&#44; acompa&#241;adas de estudios campim&#233;tricos automatizados y electrofisiol&#243;gicos&#44; durante su seguimiento&#46;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;32</span></p><p class="elsevierStylePara"> En un principio&#44; cuando se conoc&#237;a poco sobre esta enfermedad&#44; el tratamiento estaba dirigido a tratar las exacerbaciones inflamatorias y el edema macular qu&#237;stico&#46; Sin embargo&#44; con la evidencia reciente de que puede ocurrir disfunci&#243;n retiniana cr&#243;nica en presencia de una agudeza visual estable&#44; la estrategia de tratamiento ha cambiado a favor del empleo prolongado de inmunosupresores&#46;<span class="elsevierStyleSup">21&#44;32&#44;36&#44;39</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se ha descrito el tratamiento con esteroides orales a dosis de 40 a 60 mg&#47;d&#237;a&#44; disminuyendo de forma paulatina al presentar mejor&#237;a visual y agregando&#44; en caso necesario&#44; inyecciones sub-tenonianas de dep&#243;sito&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;23&#44;40</span> Una tercera parte de los ojos tratados de esta manera perdieron dos o m&#225;s l&#237;neas de visi&#243;n&#44; mientras que un poco m&#225;s de la mitad de los ojos&#44; tuvieron cambio en la agudeza visual de apenas una o menos l&#237;neas de Snellen&#44; en un tiempo de seguimiento promedio de 68&#46;4 meses&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span></p><p class="elsevierStylePara"> En la presente serie&#44; tres de los pacientes &#40;Casos 3&#44; 4 y 6&#41;&#44; hab&#237;an sido tratadas previamente con dosis altas de esteroides sist&#233;micos y perioculares&#44; presentando un pobre resultado terap&#233;utico y efectos adversos caracterizados por sobrepeso&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; diabetes mellitus&#44; insomnio&#44; hirsutismo&#44; dermatitis acneiforme&#44; entre otros&#44; al momento de su primer visita a nuestro servicio&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes presentaron el peor resultado visual de los seis casos reportados&#44; con un rango visual final de 20&#47;40 a 20&#47;800&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido al curso cl&#237;nico cr&#243;nico de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; los pacientes requieren terapia prolongada&#44; por lo que el uso de esteroides no es la mejor alternativa&#44; debido a los efectos adversos que produce a dosis altas y a la pobre respuesta terap&#233;utica&#44; antes mencionada&#46;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;23</span> Entonces&#44; los esteroides s&#243;lo son &#250;tiles como coadyuvante en las etapas de exacerbaci&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; reduciendo su administraci&#243;n en cuatro a seis semanas&#44; a dosis bajas &#40;5-10 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; lo que hace necesaria la administraci&#243;n de terapia inmunosupresora cl&#225;sica&#46;<span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></p><p class="elsevierStylePara"> La CsA surgi&#243; como alternativa terap&#233;utica para la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; debido a su mecanismo de acci&#243;n inhibitorio sobre linfocitos-T mediante el bloqueo de interleucina-2 &#40;IL-2&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">34&#44;39</span> Este medicamento ha mostrado prevenir la uve&#237;tis experimental autoinmune inducida por ant&#237;geno-S&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> Le Hoang y colaboradores trataron 21 pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; administrando CsA a una dosis de 5-10 mg&#47;kg&#47; d&#237;a&#44; encontrando una reducci&#243;n significativa en la inflamaci&#243;n intraocular y en algunos casos&#44; mejor&#237;a en la campimetr&#237;a y el ERG&#46;<span class="elsevierStyleSup">39</span> Por otra parte&#44; Vitale y colaboradores describieron el tratamiento de 13 pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; empleando CsA a dosis baja &#40;2&#46;5-5 mg&#47;kg&#47; d&#237;a&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> Cinco de estos pacientes requirieron la adici&#243;n de azatioprina &#40;1&#46;5-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; para lograr control inflamatorio&#46; Estos autores reportaron mejor&#237;a o estabilidad visual en 20 ojos &#40;83&#46;3&#37;&#41; tratados con CsA&#44; comparado con cinco ojos &#40;45&#46;5&#37;&#41; que no recibieron el medicamento&#46; Ning&#250;n paciente desarroll&#243; nefrotoxicidad&#44; aunque dos de ellos presentaron hipertensi&#243;n arterial&#46;<span class="elsevierStyleSup">34</span> En la presente serie de casos&#44; la CsA fue administrada a dosis baja &#40;2&#46;5-5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; en dos pacientes &#40;Casos 3 y 5&#41; con &#233;xito&#44; permitiendo reducir y eliminar el uso de esteroides sist&#233;micos&#46; En otros dos pacientes &#40;Casos 1 y 6&#41;&#44; la CsA no pudo ser empleada debido a que estos pacientes padec&#237;an hipertensi&#243;n arterial e hipercolesterolemia&#46; Finalmente&#44; los dos pacientes restantes &#40;Casos 2 y 4&#41; no recibieron tratamiento con CsA&#44; debido a dificultades econ&#243;micas&#46; Se puede concluir que el tratamiento de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada con CsA en combinaci&#243;n con azatioprina cuando sea necesario&#44; y limitando el uso de prednisona a dosis bajas&#44; es significativamente mejor que con esteroides como monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros agentes inmunosupresores&#44; que han sido empleados como monoterapia o en combinaci&#243;n con otros antiinflamatorios para la coriorretinopat&#237;a en perdigonada son la azatioprina&#44;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;23&#44;34&#44;40&#44;41</span> la ciclofosfamida&#44;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;42</span> el clorambucilo&#44;13&#44;42 y el micofenolato mofetilo&#46;<span class="elsevierStyleSup">23</span> En esta serie de casos&#44; todos los pacientes recibieron tratamiento con azatioprina en combinaci&#243;n con dosis bajas de prednisona &#40;5-10mg&#47;d&#237;a&#41; y&#47;o de CsA &#40;2&#46;5-5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; adem&#225;s de que una paciente &#40;Caso 6&#41;&#44; requiri&#243; de ciclofosfamida intravenosa &#40;1 g&#47;pulso-IV cada seis semanas por seis dosis&#41;&#44; debido a la gravedad y lo avanzado del proceso inflamatorio&#44; en que se encontraba al momento de su primer visita en nuestro servicio&#46; Lo que se puede concluir respecto al uso de agentes inmunosupresores en esta enfermedad&#44; es que el n&#250;mero de pacientes tratados es muy peque&#241;o y por tanto&#44; al igual que lo reportado en la literatura respecto a la respuesta terap&#233;utica&#44; existe una gran limitaci&#243;n para realizar un an&#225;lisis contundente y sacar conclusiones claras de su eficacia en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra alternativa terap&#233;utica para la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; ha sido propuesta tambi&#233;n por LeHoang y colaboradores&#44;<span class="elsevierStyleSup">43</span> quienes describieron el tratamiento de 18 pacientes con inmunoglobulina intravenosa &#40;IVIG&#41;&#44; en un tiempo promedio de seguimiento de 39 meses &#40;rango entre 12 a 53 meses&#41;&#46; En 14 de 26 ojos con visi&#243;n de 20&#47;30 o peor&#44; la agudeza visual mejor&#243; en dos o m&#225;s l&#237;neas de Snellen&#46; De 26 ojos con campimetr&#237;as anormales&#44; 20 &#40;76&#46;9&#37;&#41; mostraron una mejor&#237;a en el campo visual posterior al tratamiento con IVIG&#46; El edema macular mejor&#243; en 17 de 23 ojos &#40;73&#46;9&#37;&#41; a seis meses&#46;<span class="elsevierStyleSup">43</span> Los efectos adversos durante el tratamiento con IVIG incluyeron&#58; fiebre&#44; taquicardia e hipertensi&#243;n arterial&#46;<span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></p><p class="elsevierStylePara"> Respecto al edema macular qu&#237;stico&#44; &#233;ste causa frecuentemente p&#233;rdida visual en pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;9</span> Thorne y colaboradores<span class="elsevierStyleSup">22</span> sugieren que la terapia inmunosupresora&#44; puede reducir el riesgo de la aparici&#243;n de edema macular qu&#237;stico&#46; Tambi&#233;n se han reportado buenos resultados con triamcinolona intrav&#237;trea&#46;<span class="elsevierStyleSup">45</span> Adem&#225;s&#44; un dispositivo intrav&#237;treo de liberaci&#243;n prolongada de acet&#243;nido de fluocinolona&#44; tambi&#233;n ha sido empleado en el tratamiento de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> Sin embargo&#44; a pesar de que se report&#243; un &#233;xito absoluto en el control del proceso inflamatorio en 22 ojos&#44; todos los pacientes &#40;100&#37;&#41; que continuaron un seguimiento de por lo menos tres a&#241;os&#44; desarrollaron cataratas secundarias&#44; y todos &#40;100&#37;&#41; desarrollaron glaucoma secundario para los 12 meses&#44; de instalado el dispositivo&#46; Por lo cual&#44; el 87&#37; de ellos requirieron tratamiento m&#233;dico antiglaucomatoso y 28&#37; cirug&#237;a filtrante o valvular&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿ Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> El presente reporte muestra la casu&#237;stica m&#225;s extensa de pacientes hispanos con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; descrita en la literatura m&#233;dica hasta el momento&#46; La previa escasez de reportes de la enfermedad&#44; puede deberse a su relativa rareza&#44; la cual es constatada en las series publicadas en la literatura mundial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La demograf&#237;a y forma de presentaci&#243;n de la enfermedad&#44; no es distinta de lo reportado en pacientes cauc&#225;sicos&#44; siendo la edad media de inicio de la enfermedad en esta serie ligeramente menor &#40;47&#46;2 a&#241;os&#41;&#44; que la reportada por otros autores&#46; Por otra parte&#44; la visi&#243;n borrosa y las miodesopsias fueron los s&#237;ntomas de inicio m&#225;s frecuentes&#44; al igual que describen otros autores&#46; En cuanto a las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad&#44; &#233;stas se presentaron en concordancia con lo descrito en publicaciones cl&#225;sicas como la de Ryan y Maumenee&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sin embargo&#44; en la presente serie encontramos un espectro cl&#237;nico m&#225;s extenso&#44; observando dos pacientes desde el inicio de la enfermedad y otros cuatro&#44; que presentaron un mayor n&#250;mero de complicaciones graves y p&#233;rdida visual significativa debido a cataratas&#44; edema macular qu&#237;stico&#44; papilitis&#44; neovascularizaci&#243;n coroidea&#44; entre otros&#46; Esto refleja las consecuencias del retraso en el diagn&#243;stico y tratamiento de la enfermedad&#46; Cuando el diagn&#243;stico y tratamiento es oportuno y adecuado &#40;Casos 1 y 2&#41;&#44; el resultado visual y la ausencia de complicaciones es evidente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta enfermedad es cr&#243;nica y recurrente&#44; raz&#243;n por la cual se requiere de tratamiento a largo plazo&#44; primordialmente con inmunoterapia cl&#225;sica para el control adecuado y la disminuci&#243;n de complicaciones potenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; el monitoreo de la progresi&#243;n de la enfermedad debe basarse no solo en la agudeza visual&#44; sino en la progresi&#243;n observada en la campimetr&#237;a&#44; la electrofisiolog&#237;a y el soporte de estudios de imagen&#44; como la angiograf&#237;a con fluoresce&#237;na y&#47;o indocianina&#44; as&#237; como la tomograf&#237;a &#243;ptica de coherencia de dominio espectral &#40;HD-OCT&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58; </span>Dr&#46; Alejandro Rodr&#237;guez Garc&#237;a&#46; <br></br> Instituto de Oftalmolog&#237;a y Ciencias Visuales&#44; S&#46;C&#46; Centro M&#233;dico Zambrano-Hellion&#46; Batall&#243;n de San <br></br> Patricio No&#46; 112 Col&#46; Real San Agust&#237;n&#46; C&#46;P&#46; 66278&#46; San Pedro Garza Garc&#237;a&#44; Nuevo Le&#243;n&#46; <br></br> Tel&#233;fono&#58; &#40;81&#41; 8676 2363&#44; 8356 1878&#46; Fax&#58; &#40;81&#41; 8356 1799&#46; <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;arodri&#64;itesm&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs">arodri&#64;itesm&#46;mx</a></p>"
    "pdfFichero" => "321v86n01a90119886pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec179443"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Coriorretinopat&#237;a&#44; birdshot&#44; HLA-A29&#44; vitiligo&#44; vitre&#237;tis&#44; vasculitis&#44; M&#233;xico"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec179444"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Retinochoroidopathy&#44; birdshot&#44; HLA-A29&#44; vitiligo&#44; vitritis&#44; vasculitis&#44; Mexico"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n&#58; </span>La coriorretinopat&#237;a en perdigonada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;birdshot&#41;</span> es una enfermedad autoinmune rara&#44; que se observa con mayor frecuencia en personas de procedencia europea&#46; En nuestro grupo &#233;tnico&#44; se conoce muy poco de su prevalencia y espectro cl&#237;nico&#46; Con esta serie de casos&#44; pretendemos mostrar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; complicaciones y manejo terap&#233;utico de la enfermedad&#44; en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Serie de casos&#58;</span> Presentamos una serie de seis pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#44; en diferentes etapas del curso cl&#237;nico de la enfermedad&#44; que acudieron al servicio de inmunolog&#237;a y uve&#237;tis de nuestra Instituci&#243;n&#46; Se describen la presentaci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; complicaciones&#44; manejo terap&#233;utico y resultado del mismo&#44; en cada caso&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n&#58;</span> Tres hombres y tres mujeres&#44; con una edad promedio de 46&#46;5 a&#241;os&#44; todos de origen mexicano&#46; Los seis pacientes ten&#237;an lesiones coriorretinianas t&#237;picas&#44; redondas u ovales&#44; amarillo-cremoso y de distribuci&#243;n peripapilar &#34;en perdigonada&#34;&#46; Todos ellos presentaron un fondo vitiliginoso y cierto grado de vitre&#237;tis y vasculitis retiniana&#46; En los cinco pacientes&#44; que se realizaron la determinaci&#243;n del haplotipo HLA-A29&#44; el resultado fue positivo&#46; S&#243;lo dos de seis pacientes acudieron a nuestra cl&#237;nica al inicio de su padecimiento&#44; los cuatro restantes hab&#237;an sido tratados previamente por uve&#237;tis de origen desconocido en otro hospital&#46; Estos cuatro pacientes presentaron complicaciones oculares&#44; que derivaron en p&#233;rdida visual significativa por retraso en el diagn&#243;stico y falta de tratamiento adecuado&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Introduction&#58;</span> Birdshot retinochoroidopathy is a rare autoimmune disease more frequently seen in European descendents&#46; In our ethnic group&#44; little is known about its prevalence and clinical spectrum&#46; The following case series is intended to show the clinical manifestations&#44; ocular complications and management of the disease in our population&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Case series&#58;</span> We present herein a series of six patients with birdshot retinochoroidopathy that were seen at the Immunology and Uveitis Service of our institution at different stages of the clinical course of the disease&#46; We describe the presentation&#44; clinical manifestations&#44; ocular complications&#44; management outcome in every case&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Discussion&#58;</span> Three men and three women with a mean age of 46-5 years&#44; all of Mexican origin&#46; All patients had typical chorioretinal lesions&#58; round or oval yellow-cream colored&#44; of peripapillary distribution in a &#34;birdshot&#34; pattern&#46; All patients had a fundus vitiliginous appearance and moderate vitritis&#44; and retinal vasculitis&#46; In five patients tested for the HLA-A29 haplotype&#44; the result was positive&#46; Only two of six patients were seen in our clinic from the beginning of the disease&#44; the rest had been treated previously as idiopathic uveitis elsewhere&#46; These four patients had ocular complications that resulted in significant loss of vision because of delay diagnosis and inappropriate therapy</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:11 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig1.jpg"
            "Alto" => 770
            "Ancho" => 1945
            "Tamanyo" => 138276
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 1&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo derecho &#40;caso 1&#41; mostrando lesiones ovales&#44; amarillo-cremosas&#44; de distribuci&#243;n radial en retina perif&#233;rica media&#44; caracter&#237;sticas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada y envainamiento venular sectorial A&#41;&#46; Cuadrante nasal inferior del ojo izquierdo del mismo paciente&#44; mostrando las mismas caracter&#237;sticas patol&#243;gicas antes descritas B&#41;&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig2.jpg"
            "Alto" => 754
            "Ancho" => 1941
            "Tamanyo" => 166866
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 2&#46; Fase tard&#237;a del fluorangiograma &#40;caso 1&#41; del ojo derecho&#44; mostrando tinci&#243;n y fuga de arteriolas y v&#233;nulas en polo posterior&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico A&#41;&#46; Tinci&#243;n y fuga sectorial de arteriolas y v&#233;nulas del ojo izquierdo del mismo paciente B&#41;&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig3.jpg"
            "Alto" => 775
            "Ancho" => 1929
            "Tamanyo" => 113726
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 3&#46; M&#250;ltiples lesiones amarillo-cremosas de distribuci&#243;n radial al nervio &#243;ptico con direcci&#243;n hacia los cuadrantes nasales&#44; caracter&#237;sticas de cororretinopat&#237;a en perdigonada en ojo derecho &#40;Caso 2&#41; A&#41;&#46; Imagen en espejo de las mismas lesiones en el ojo izquierdo del mismo paciente&#46; La falta de nitidez de las im&#225;genes se debe a la vitre&#237;tis B&#41;&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig4.jpg"
            "Alto" => 800
            "Ancho" => 1920
            "Tamanyo" => 183972
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 4&#46; Fase tard&#237;a del fluorangiograma &#40;caso 2&#41;&#44; mostrando tinci&#243;n y fuga vascular generalizada&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico del ojo derecho A&#41;&#46; Papilitis izquierda&#44; evidenciada por la extensa fuga de fluoresce&#237;na en la fase tard&#237;a extrema B&#41;&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig5.jpg"
            "Alto" => 716
            "Ancho" => 1954
            "Tamanyo" => 95897
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 5&#46; Fondo de ojo derecho &#40;caso 3&#41; con vitre&#237;tis 2&#43; y lesiones t&#237;picas de coriorretinopat&#237;a en perdigonada de distribuci&#243;n nasal al nervio &#243;ptico&#44; confluyendo y dando una apariencia vitiliginosa A&#41;&#46; Afectaci&#243;n del ojo izquierdo que muestra con mayor claridad dicha apariencia de la enfermedad B&#41;&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig6.jpg"
            "Alto" => 720
            "Ancho" => 937
            "Tamanyo" => 68422
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 6&#46; Angiograf&#237;a fluorescente de retina &#40;Caso 3&#41;&#44; mostrando neovascularizaci&#243;n coroidea macular del ojo derecho&#46; Se aprecia adem&#225;s defecto de ventana por atrofia del epitelio pigmentario de retina en el &#225;rea temporal&#44; as&#237; como discreta fuga de colorante en &#225;rea peripapilar&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig7.jpg"
            "Alto" => 708
            "Ancho" => 933
            "Tamanyo" => 64689
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 7&#46; Fase tard&#237;a de fluorangiograf&#237;a de retina &#40;Caso 3&#41; mostrando tinci&#243;n y fuga difusa perivascular&#44; as&#237; como del nervio &#243;ptico del ojo derecho&#46; Se observan adem&#225;s defectos de ventana en &#225;reas de atrofia y cicatrizaci&#243;n en la f&#243;vea por membrana neovascular previa y temporal a la misma por atrofia del epitelio pigmentario de retina&#46;"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "fig8"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig8.jpg"
            "Alto" => 783
            "Ancho" => 941
            "Tamanyo" => 104961
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Figura 8&#46; Apariencia vitiliginosa del fondo de ojo derecho &#40;Caso 6&#41;&#44; mostrando m&#250;ltiples lesiones coriorretinianas de coloraci&#243;n amarillo-cremoso y distribuci&#243;n radial al nervio &#243;ptico&#44; caracter&#237;sticas de retinopat&#237;a en perdigonada&#46;"
        ]
      ]
      8 => array:7 [
        "identificador" => "fig9"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig9.jpg"
            "Alto" => 945
            "Ancho" => 1861
            "Tamanyo" => 316033
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Tabla 1&#46; Hallazgos ecogr&#225;ficos presentes en los pacientes con catarata total&#46;"
        ]
      ]
      9 => array:7 [
        "identificador" => "fig10"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig10.jpg"
            "Alto" => 861
            "Ancho" => 1863
            "Tamanyo" => 283363
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Tabla 2&#46; Hallazgos fondosc&#243;picos y fluorangiogr&#225;ficos de pacientes con coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46;"
        ]
      ]
      10 => array:7 [
        "identificador" => "fig11"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "321v86n01-90119886fig11.jpg"
            "Alto" => 743
            "Ancho" => 898
            "Tamanyo" => 136362
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "¿ Tabla 3&#46; Complicaciones de la coriorretinopat&#237;a en perdigonada&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:46 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "La chorio-r&#233;tinite en &#34;taches de bougie&#34;&#44; manifestation de la maladie de Biesner Boeck&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Franceschetti A"
                            1 => "Babel J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ophthalmologica 1949"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "701"
                        "paginaFinal" => "710"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diffuse inflammatory salmon patch choroidopathy syndrome&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Aaberg TM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Paper presented at the International Fluorescein Macula Symposium. "
                        "fecha" => "1979, Carmel, CA"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ryan SJ"
                            1 => "Maumenee AE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 1980"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "45"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Vitiliginous Chorioretinitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gass JD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Arch Ophthalmol 1981"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "1778"
                        "paginaFinal" => "1787"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cuq G&#46;"
                      "idioma" => "so"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Almaric P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Une forme trés particuliere de chorioretinopathie en grains de riz. "
                        "fecha" => "Bull Soc Ophthalmol Fr 1981"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "131"
                        "paginaFinal" => "134"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gasch AT"
                            1 => "Smith JA"
                            2 => "Whitcup SM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Br J Ophthalmol 1999"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "241"
                        "paginaFinal" => "249"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Referral patterns of uveitis in a tertiary eye care center&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Rodr&#237;guez A"
                            1 => "Calonge M"
                            2 => "Pedroza-Seres M"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Arch Ophthalmol 1996"
                        "volumen" => "114"
                        "paginaInicial" => "593"
                        "paginaFinal" => "599"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot chorioretinopathy&#58; clinical characteristics and evolution&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Priem HA"
                            1 => "Oosterhuis JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Br J Ophthalmol 1988"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "646"
                        "paginaFinal" => "659"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Kaplan HJ"
                            1 => "Aaberg TM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthamol 1980"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "773"
                        "paginaFinal" => "782"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Shah KH"
                            1 => "Levinson RD"
                            2 => "Yu F"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Major Review. "
                        "fecha" => "Surv Ophthalmol 2005"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "519"
                        "paginaFinal" => "541"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Peripheral retinal neovascularization in birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Barondes MJ"
                            1 => "Fastemberg DM"
                            2 => "Schuartz PL"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ann Ophthalmol 1989"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "306"
                        "paginaFinal" => "308"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Baruch E&#44; Lazar M&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Godel V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Late development of chorioretinal lesions in birdshot retinochoroidopathy. "
                        "fecha" => "Ann Ophthalmol 1989"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "paginaFinal" => "52"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy associated with HLA-A29 antigen and immune responsiveness to retinal S-antigen&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Nussenblatt RB"
                            1 => "Mittal KK"
                            2 => "Ryan S"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 1982"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "paginaFinal" => "158"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "HLA-A29&#46;"
                      "idioma" => "hu"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "LeHoang P"
                            1 => "Ozdemir N"
                            2 => "Benhamou A"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "2 subtype associated with birdshot retinochoroidopathy. "
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 1992"
                        "volumen" => "113"
                        "paginaInicial" => "33"
                        "paginaFinal" => "35"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Association of birdshot choroidopathy and the HLA-A29 antigen&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Baarsma GS"
                            1 => "Kijlstra A"
                            2 => "Oosterhuis JA"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Doc Ophthalmol 1986"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "267"
                        "paginaFinal" => "269"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fundus autofluorescence in birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Koizumi H"
                            1 => "Pozzoni MC"
                            2 => "Spaide RF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ophthalmology 2008"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prolonged retinal arterio-venous circulation time for fluorescein but not by indocyanine green angiography in birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Guex-Crosier Y"
                            1 => "Herbort CP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ocul Inmunol Inflamm 1997"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "203"
                        "paginaFinal" => "206"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Indocyanine green angiography in birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Fardeau C"
                            1 => "Herbort CP"
                            2 => "Kullmann N"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ophthalmology 1999"
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "1928"
                        "paginaFinal" => "1934"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Electrophysiologic studies in birdshot chorioretinopathy Am J Ophthalmol 1988&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Priem HA"
                            1 => "D Rouck"
                            2 => "DE Laey JJ"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "volumen" => "106"
                        "paginaInicial" => "430"
                        "paginaFinal" => "436"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Electroretinographic monitoring in birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Sobrin"
                            1 => "L"
                            2 => "Lam BL"
                            3 => "Liu M"
                            4 => "et Al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 2005"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "52"
                        "paginaFinal" => "64"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Electrophysiological characterization and monitoring in the management of birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Holder GE"
                            1 => "Robson AG"
                            2 => "Pavesio C"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Br J Ophthalmol 2005"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "709"
                        "paginaFinal" => "718"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy&#58; ocular complications and visual impairment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Thorne JE"
                            1 => "Jabs DA"
                            2 => "Peters GB"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 2005"
                        "volumen" => "140"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "51"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroiditis&#58; Long term follow-up of chronically progressive disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Oh KT"
                            1 => "Christmas NJ"
                            2 => "Folk JC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 2002:133"
                        "volumen" => "622-629"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "HLA and uveitis&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Feltkamp TE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int Ophthalmol 1990"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "327"
                        "paginaFinal" => "333"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ophthalmological significance of HLA associated uveitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Feltkamp TE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Eye 1990"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "839"
                        "paginaFinal" => "844"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "HLA-A29 subtypes in birds-hot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "De Waal LP"
                            1 => "Lardy LM"
                            2 => "Van Der Horst AR"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Inmmunogenetics 1992"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "51"
                        "paginaFinal" => "53"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Human leucocyte antigen A29 subtypes associated with birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Levinson RD"
                            1 => "Rajalingam R"
                            2 => "Park MS"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 2004"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "631"
                        "paginaFinal" => "634"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy in monozigotic twins&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Fich M"
                            1 => "Rosemberg T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Acta Ophthalmol 1992"
                        "volumen" => "70"
                        "paginaInicial" => "693"
                        "paginaFinal" => "697"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intraocular interleukin-17 and proinflammatory cytokines in HLA-A29-associated birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Kuiper JJ"
                            1 => "Mutis T"
                            2 => "De Jager W"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 2011"
                        "volumen" => "152"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "182"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Histopathology of birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gaudio PA"
                            1 => "Kaye DB"
                            2 => "Crawford JB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "fecha" => "Br J Ophthalmol 2002"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "1439"
                        "paginaFinal" => "1441"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S014067360566552X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ultrahigh resolution optical coherence tomography of birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Witkin AJ"
                            1 => "Duker JS"
                            2 => "Ko TH"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Br J Ophthalmol 2005"
                        "volumen" => "89"
                        "paginaInicial" => "1660"
                        "paginaFinal" => "1661"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot chorioretinophathy&#58; long-term manifestations and visual prognosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Rothova A"
                            1 => "Berendschott TT"
                            2 => "Probst K"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ophthalmology 2004"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "954"
                        "paginaFinal" => "959"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Electrophisiological characterization and monitoring in the management of birdshot chorioretinopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Holder GE"
                            1 => "Robson AG"
                            2 => "Pavesio C"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Br J Ophthalmol 1999"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "118"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Low-dose cyclosporine therapy in the treatment of birdshot retinochoroidophathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Vitale AT"
                            1 => "Rodr&#237;guez A"
                            2 => "Foster CS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ophthalmology 2004"
                        "volumen" => "111"
                        "paginaInicial" => "822"
                        "paginaFinal" => "831"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Control of visual symtoms in two men with birdshot retinochoroidopathy using low-dose oral corticosteroid therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ladas JG"
                            1 => "Arnold AC"
                            2 => "Holland GN&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 1999"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "118"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term follow-up of patients with birds-hot retinochoroidopathy treated with corticosteroid-sparing systemic immunomodulatory therapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Kiss S"
                            1 => "Ahmed M"
                            2 => "Letko E"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ophthalmology 2005"
                        "volumen" => "112"
                        "paginaInicial" => "1066"
                        "paginaFinal" => "1071"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Revised diagnostic criteria for Vogt-Koyanagi-Harada disease&#58; report of an international committee on nomenclature&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Read RW"
                            1 => "Holland GN"
                            2 => "Rao NA"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 2001"
                        "volumen" => "131"
                        "paginaInicial" => "647"
                        "paginaFinal" => "652"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Coriorretinopat&#237;a en bird-shot&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Torres-Soriano ME"
                            1 => "Moreno G"
                            2 => "Jimenez-Sierra JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Reporte de un caso. "
                        "fecha" => "Rev Mex Oftalmol 2008"
                        "volumen" => "82"
                        "paginaInicial" => "126"
                        "paginaFinal" => "129"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cyclosporine in the treatment of birds-hot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Le Hoang P"
                            1 => "Girard B"
                            2 => "Deray G"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Transplant Proc 1988"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "128"
                        "paginaFinal" => "130"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The role of azathioprine in the management of retinal vasculitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Greenwood AJ"
                            1 => "Stanford MR"
                            2 => "Graham EM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Eye 1998"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "783"
                        "paginaFinal" => "788"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot chorioretinopathy-vitiliginous chorioretinitis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Oosterhuis JA"
                            1 => "Baarsma GS"
                            2 => "Polak BC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Int Ophthalmol 1982"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "137"
                        "paginaFinal" => "144"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Birdshot retinochoroidopathy and HLA-A291 and HLA-A29- idiopathic retinal vasculitis&#58; comparative study of 56 cases&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Bloch-Michel E"
                            1 => "Frau E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Can J Ophthalmol 1991"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "361"
                        "paginaFinal" => "366"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intravenous immunoglobulin &#40;IVIg&#41; for the treatment of birdshot retinochoroidopathy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "LeHoang P"
                            1 => "Cassoux N"
                            2 => "George F"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Ocul Immunol Inflamm 2000"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "paginaFinal" => "57"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Efficacy of intravenous immunoglobulin in the treatment of birdshot retinochoroiditis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Cassoux N"
                            1 => "Goichot-Bonnant L"
                            2 => "Karmochkine M"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "J Fr Ophtalmol 2002"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "30"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intravitreal triamcinolone for refractory cystoid macular edema secondary to birdshot retinochoroidopathy using low-dose oral corticosteroid terapy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Martidis A"
                            1 => "Duker JS"
                            2 => "Puliafito CA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Arch Ophthalmol 2001"
                        "volumen" => "119"
                        "paginaInicial" => "1380"
                        "paginaFinal" => "1383"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Outcomes of birdshot chorioretinopathy treated with an intravitreal sustained-release fluocinolone acetonide-containing device&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Rush RB"
                            1 => "Goldstein DA"
                            2 => "Callanan DG"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "fecha" => "Am J Ophthalmol 2011"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "630"
                        "paginaFinal" => "636"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198863/v0_201306251231/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "13784"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Serie de casos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01874519/0000008600000001/v0_201306251229/X0187451912198863/v0_201306251231/es/321v86n01a90119886pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0187451912198863?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 01874519
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	50	5	55
2024 Octubre	387	18	405
2024 Septiembre	350	40	390
2024 Agosto	288	26	314
2024 Julio	377	16	393
2024 Junio	295	26	321
2024 Mayo	387	45	432
2024 Abril	318	32	350
2024 Marzo	337	27	364
2024 Febrero	314	49	363
2024 Enero	442	31	473
2023 Diciembre	323	38	361
2023 Noviembre	418	41	459
2023 Octubre	469	45	514
2023 Septiembre	351	20	371
2023 Agosto	330	19	349
2023 Julio	386	33	419
2023 Junio	420	46	466
2023 Mayo	417	32	449
2023 Abril	410	29	439
2023 Marzo	321	32	353
2023 Febrero	299	34	333
2023 Enero	212	27	239
2022 Diciembre	190	35	225
2022 Noviembre	304	35	339
2022 Octubre	299	40	339
2022 Septiembre	175	39	214
2022 Agosto	181	29	210
2022 Julio	166	15	181
2022 Junio	180	34	214
2022 Mayo	177	23	200
2022 Abril	251	30	281
2022 Marzo	260	40	300
2022 Febrero	202	30	232
2022 Enero	200	37	237
2021 Diciembre	205	46	251
2021 Noviembre	180	45	225
2021 Octubre	232	41	273
2021 Septiembre	157	32	189
2021 Agosto	144	45	189
2021 Julio	153	36	189
2021 Junio	337	21	358
2021 Mayo	176	9	185
2021 Abril	307	43	350
2021 Marzo	205	56	261
2021 Febrero	167	35	202
2021 Enero	161	18	179
2020 Diciembre	195	16	211
2020 Noviembre	183	38	221
2020 Octubre	140	34	174
2020 Septiembre	142	29	171
2020 Agosto	122	29	151
2020 Julio	139	28	167
2020 Junio	109	19	128
2020 Mayo	85	23	108
2020 Abril	131	32	163
2020 Marzo	103	20	123
2020 Febrero	94	19	113
2020 Enero	92	12	104
2019 Diciembre	75	20	95
2019 Noviembre	108	8	116
2019 Octubre	114	13	127
2019 Septiembre	161	39	200
2019 Agosto	87	16	103
2019 Julio	90	32	122
2019 Junio	172	65	237
2019 Mayo	309	93	402
2019 Abril	182	58	240
2019 Marzo	77	28	105
2019 Febrero	80	40	120
2019 Enero	73	33	106
2018 Diciembre	64	40	104
2018 Noviembre	90	34	124
2018 Octubre	134	9	143
2018 Septiembre	69	31	100
2018 Agosto	31	78	109
2018 Julio	32	62	94
2018 Junio	43	61	104
2018 Mayo	52	48	100
2018 Abril	57	52	109
2018 Marzo	50	30	80
2018 Febrero	32	31	63
2018 Enero	43	32	75
2017 Diciembre	47	25	72
2017 Noviembre	44	48	92
2017 Octubre	50	27	77
2017 Septiembre	55	34	89
2017 Agosto	27	30	57
2017 Julio	63	47	110
2017 Junio	73	56	129
2017 Mayo	94	40	134
2017 Abril	83	33	116
2017 Marzo	80	51	131
2017 Febrero	204	41	245
2017 Enero	30	15	45
2016 Diciembre	59	13	72
2016 Noviembre	76	20	96
2016 Octubre	131	18	149
2016 Septiembre	34	1	35
2016 Agosto	25	1	26
2016 Julio	111	32	143
2016 Junio	243	81	324
2016 Mayo	240	65	305
2016 Abril	228	61	289
2016 Marzo	217	69	286
2016 Febrero	181	58	239
2016 Enero	189	50	239
2015 Diciembre	361	70	431
2015 Noviembre	245	51	296
2015 Octubre	302	75	377
2015 Septiembre	234	59	293
2015 Agosto	250	34	284
2015 Julio	345	31	376
2015 Junio	240	28	268
2015 Mayo	267	21	288
2015 Abril	230	27	257
2015 Marzo	179	42	221
2015 Febrero	138	31	169
2015 Enero	138	14	152
2014 Diciembre	202	12	214
2014 Noviembre	212	12	224
2014 Octubre	276	12	288
2014 Septiembre	319	13	332
2014 Agosto	161	9	170
2014 Julio	183	9	192
2014 Junio	165	19	184
2014 Mayo	193	9	202
2014 Abril	159	5	164
2014 Marzo	224	7	231
2014 Febrero	163	6	169
2014 Enero	321	7	328
2013 Diciembre	132	7	139
2013 Noviembre	200	14	214
2013 Octubre	204	13	217
2013 Septiembre	149	29	178
2013 Agosto	158	14	172
2013 Julio	105	7	112
2012 Enero	1515	0	1515

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter