Análisis del desplazamiento condilar y dental a través de un registro interoclusal previo y posterior al uso de guarda oclusal en pacientes sintomáticos articulares

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Por otro lado, la MI se define como la relación oclusal en la que los dientes de ambas arcadas se interponen.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> Varios autores –clínicos y docentes– reconocidos por su entendimiento de la función gnatológica, coinciden en la afirmación de considerar la RC como una meta fisiológica en la corrección ortodóncica. Por lo tanto, la determinación de dicha posición es un prerrequisito para el análisis dental interarcos, la posición condilar y la relación esquelética.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>Cordray afirma que la RC no coincide usualmente con la postura mandibular obtenida en la MI. Existe entonces una diferencia entre la posición tridimensional del cóndilo en la RC (posición condilar cuando éstos se encuentran asentados) y la MI (dictada por la oclusión). A este fenómeno se le otorga el nombre de desplazamiento condilar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> La dirección del desplazamiento depende de la forma como la oclusión se encuentra alterada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> Dicho cambio significativo en la posición dental interarcos puede afectar el diagnóstico y el tratamiento ortodóncico, ya que la magnitud de discrepancia dental y esquelética, probablemente causada por el mismo, es mucho más evidente. Por lo tanto, una evaluación completa de la oclusión debe incluir el estudio de los modelos articulados en la RC, pero también de la posición condilar resultante de la intercuspidación dental.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> Un método objetivo para la medición de la postura condilar consiste en el uso de instrumentos diseñados para este propósito como el CPI (condylar position indicator; indicador de la posición condilar). Esta herramienta al parecer ha demostrado ser precisa y confiable.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>Para asentar los cóndilos correctamente y estudiar las arcadas dentales, así como los cambios de posición de los mismos, se debe utilizar un método que reduzca o elimine la influencia de la oclusión en la musculatura, ya que ésta permite esquivar las interferencias dentales para lograr posicionar la mandíbula y lograr el cierre sin considerar la posición condilar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> La repetición constante de señales a los receptores propioceptivos de los músculos provoca el establecimien-to de un patrón ante la desviación, llamado engrama.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> Por lo tanto, la manipulación clínica es poco confiable para determinar la RC. Calagna y cols., determinaron que la desprogramación neuromuscular podría ser la clave para lograr la reproducción de dicha postura mandibular,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> mientras que Cordray<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> dicta que el clínico no puede asumir que los cóndilos se encuentran asentados antes del tratamiento sólo porque el paciente es asintomático.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>Bajo estas premisas, se han desarrollado varios métodos para lograr la desprogramación inmediata, entre los que destaca el registro power centric bite modificado de Roth. Dicho registro utiliza los músculos que aportan la función de cierre para asentar los cóndilos lo más cercano a la RC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>Sin embargo, para estudiar la influencia de la posición condilar dictada por la oclusión en pacientes sintomáticos es necesario utilizar un método que reduzca o elimine de manera eficiente la influencia de la oclusión en la neuromusculatura.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> La terapia de guarda oclusal propuesta por Roth puede ser efectiva para conseguir dicha desprogramación y es el protocolo quizá ideal para lograr un registro fidedigno de la RC.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> Dicha terapia consiste en la construcción de una guarda individualizada con las características de disclusión canina inmediata y oclusión mutuamente protegida, la cual es ajustada según se requiera hasta que no se registre cambio en la posición mandibular. Además, es un elemento de diagnóstico y un coadyuvante en el alivio de pacientes sintomáticos de la articulación temporomandibular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>Tamburrino y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> realizaron un estudio para investigar la magnitud del deslizamiento dental y los cambios oclusales relacionados con la magnitud del desplazamiento condilar correspondiente. Sin embargo, dicho estudio fue realizado en pacientes de 7 a 17 años sin el uso de una guarda oclusal –aún en casos de difícil manipulación y sintomatología presente– para obtener un registro de relación céntrica.Hasta la fecha, no se ha realizado una investigación que compare los resultados obtenidos con técnica de registro de la RC según Roth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y la RC después del uso de la guarda oclusal.Material y MétodosPara el estudio se revisaron 30 pacientes, de los cuales se obtuvo una muestra de 15 con sintomatología de ATM de ambos sexos, con una edad entre 16 y 55 años; Clase I dental de Angle, sin tratamiento de ortodoncia previo, con dentición permanente completa hasta segundos molares, no portadores de prótesis, sin condiciones médicas que impidiesen su inclusión en el estudio, sin limitaciones psicomotrices, que no estuviesen en tratamiento con antidepresivos y sin terceros molares presentes.Para conocer si los pacientes eran sintomáticos se utilizó un cuestionario basado en la evaluación de Helkimo para categorizar y cuantificar la subjetividad de la sintomatología de ATM. Se incluyeron los pacientes que obtuvieron una puntuación a partir de la unidad según la escala de Helkimo.La técnica estadística de Helkimo consiste en cuantificar los resultados con respecto al grado de<a name="p230"></a> severidad que se obtienen de los exámenes anamnésico y clínico previos. Los pacientes respondieron de manera personal un cuestionario que evaluó la presencia de sintomatología en diversas áreas de la cabeza/cuello.Evaluación clínicaSe formularon los cuestionarios médicos y dentales, así como la evaluación clínica basada en el criterio establecido por Helkimo. Todos los sujetos se examinaron para confirmar la presencia de afecciones en el movimiento mandibular y la función articular, el dolor de los músculos masticatorios, la articulación y la atrición.Para evaluar la función mandibular y el dolor articular, se pidió a cada sujeto que abriera la boca lo más posible. La apertura máxima fue medida y se anotó la desviación o dolor. La máxima apertura se definió como la distancia entre los bordes incisales inferiores y superiores, menos la cantidad de sobre-mordida vertical. Se les solicitó realizar movimientos de laterotrusión, anotando cualquier dolor en articulación o músculos. A continuación se palparon los siguientes músculos de manera bilateral: temporal (anterior, posterior y medio), planos superficial y profundo del masetero y pterigoideo medio. Para reducir la posibilidad de error se incluyeron músculos que pueden aislarse fácilmente. Por esta razón, no se incluyó el pterigoideo lateral. Finalmente, se palparon las articulaciones a través del meato auditivo externo durante el cierre y la apertura.Después de haber realizado la evaluación se eligió una muestra de 15 individuos que presentaron algún signo o síntoma.A continuación se realizó el siguiente procedimiento con cada uno de los individuos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Se utilizaron cucharillas perforadas (TP Orthodontics) y material de impresión de alginato (Orthoprint, Zhermack, Italia) para todas las impresiones. Todos los modelos se obtuvieron inmediatamente después de la toma de impresión mediante el vaciado con yeso piedra tipo IV (Vel-Mix, Kerr Manufacturing Co., Romulus, Mich).Los modelos se montaron utilizando la técnica de split cast en un articulador Panadent (Panadent Corp, Grand Terrace, CA) bajo el procedimiento recomendado por el fabricante. Los modelos superiores se montaron con la ayuda de un arco facial fabricado por la misma compañía, utilizando yeso piedra para montaje (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Se midió la posición condilar en el plano horizontal (X) y vertical (Y) utilizando el CPI (Model CPI, Panadent Corp, Grand Terrace, CA). Para reducir el efecto de error en la medición se realizaron tres medidas por separado para cada sujeto y los resultados se promediaron. Todas las medidas se realizaron con una lupa de aumento de 10x (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Para el análisis dental se examinaron los modelos con la ayuda de un calibrador electrónico 300mm/12 de Digitaces (Kai Shi International Co., Ltd).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Se tomó un registro de la mordida en RC con desprogramación inmediata con el power centric bite modificado de Roth y se realizó el montaje de un nuevo par de modelos obtenidos, analizando los mismos aspectos esqueléticos y dentales antes mencionados.</li></ul><a name="p231"></a>Toma de registro con Blue Bite Registration Wax (DeLar, Lake Oswego, OR)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.El paciente –posicionado en el sillón dental a 45° del suelo– fue instruido a morder continuamente (cada 5 segundos) con una fuerza moderada y pulsátil sobre un abatelenguas alrededor de 5 a 10min. para modificar temporalmente el engrama.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.La sección anterior de la cera (4 grosores) se ablandó en agua a 135°F; se colocó y se mantuvo en los dientes anteriores con una mano. Con el dedo pulgar, el operador guió suavemente la mandíbula (no para manipular sino para prevenir la protrusión mandibular); se instruyó al paciente para cerrar suavemente sobre los dientes posteriores hasta que se consiguió una disclusión de 2mm entre posteriores superiores e inferiores. Se pidió mantener esta posición. Se enfrió la cera con aire hasta que endureció para evitar deformaciones al momento de retirarla. La cera fue luego colocada en un vaso con agua helada. No se permitió al paciente cerrar hasta haber concluido el registro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.Se calentó la sección posterior de la cera (2 grosores), se colocó sobre los dientes superiores y se detuvo con los índices por las superficies bucales. Con la sección posterior en boca, se volvió a colocar la cera anterior sin que hubiera contacto en dientes posteriores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4.Se guió la mandíbula con la mano libre hacia la RC. Los dientes anteriores inferiores debían llegar al lugar de la indentación previa sin ningún deslizamiento. Se pidió al paciente que ocluyera y permaneciera en esa posición. Los cóndilos se asientan mientras cierran en el tope anterior y el eje dental posterior cierra sin resistencia. Se enfrió con un chorro de aire y se retiraron ambos una vez que endurecieron por completo. Se colocaron en agua helada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">5.Se realizó la construcción de la guarda oclusal (con características oclusales de guía anterior, sin contactos posteriores en protrusiva ni lateralidades y con contactos múltiples, bilaterales, de la misma intensidad). Se indicó el uso continuo de la guarda durante 30 días. Se realizó una revisión semanal para ajustar la guarda, ya fuese eliminando puntos de contacto prematuros o rebasando, según el caso.</li></ul>Análisis estadísticoLa prueba estadística que se aplicó en esta investigación fue la del análisis no paramétrico de la prueba H o prueba de Kruskal-Wallis, que permitió comparar los grupos experimentales independientes medidos en distintos tiempos para determinar la existencia o no de diferencias estadísticamente significativas entre ellos.Este método ofrece un procedimiento adecuado para comparar poblaciones cuyas distribuciones no son normales y cuando las desviaciones típicas de las muestras difieren en gran magnitud. En la prueba H se reemplazan las observaciones en las muestras con sus rangos combinados, de modo que el rango 1 se asigna a la más pequeña de las observaciones combinadas y para valores empatados se les asigna el promedio de los rangos que, de otra forma, se les habría asignado si no hubiesen estado presentes los empates en los datos. Cuando los tamaños de las muestras en cada grupo se hacen grandes (> 5), se puede aproximar la prueba estadística H con la distribución chi-cuadrada (χ2). Para cualquier nivel de significación seleccionado, la regla de decisión será rechazar la hipótesis nula (de que las muestras independientes provienen de poblaciones con medianas iguales) si el valor calculado H es igual o excede el valor crítico χ2 y de no rechazarla si H es menor que ese valor.ResultadosEl grupo de máxima intercuspidación presentó el promedio más alto en los grupos derecho e izquierdo en ambos sentidos con valores de ± 3.60 y ± 2.46mm en sentido vertical, mientras que el promedio para los datos en sentido horizontal fue de ± 2.53 y ± 2.13mm, respectivamente. Seguido a este grupo, se encuentra el registro tomado con desprogramador inmediato, cuyo promedio fue de ± 2.60 y ± 2.13mm en sentido vertical, mientras que en sentido horizontal el promedio final fue de ± 1.80 y ± 1.66mm. Finalmente, el menor valor de desplazamiento correspondió al grupo de relación céntrica medido un mes posterior al uso de guarda, el cual promedió ± 1.66 y ± 1.53mm en sentido vertical y, en sentido horizontal, de ± 0.93 y ± 0.86mm.En el registro de desplazamiento condilar de desprogramador inmediato a relación céntrica, se observó un promedio mayor en el lado derecho en sentido vertical (± 0.94mm) y en el lado izquierdo en sentido horizontal (± 0.93mm), mientras que en el registro de máxima intercuspidación a relación céntrica se obtuvieron valores mayores de desplazamiento en el lado derecho en sentido vertical (± 2.14mm) y horizontal (± 1.60mm) con respecto al lado izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">Cuadros I y II</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En cuanto al sentido del desplazamiento, 11 de 15 pacientes mostraron un desplazamiento posterior y hacia abajo del lado derecho, mientras que en el lado izquierdo 9 de 15 registraron este mismo patrón, describiendo<a name="p232"></a> la trayectoria normalmente causada por contacto prematuro provocado por un fulcro dental en la zona posterior de la arcada.Deslizamiento dentalEn cuanto a los resultados del deslizamiento dental, se obtuvieron los datos después de la toma de registros en tres diferentes tiempos para realizar el cálculo de la estadística básica para posteriormente realizar un análisis clínico y obtener las medidas de los planos horizontal y vertical. Estos valores se observan en los <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">cuadros III y IV</a>, respectivamente.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónSi se opta por seguir los lineamientos establecidos en el 2001 por la AAO, el tratamiento ortodóncico debe involucrar dentro de sus metas el lograr una correcta función oclusal que otorgue salud y estabilidad esqueleticodental, así como muscular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> A partir de estos parámetros, se debe considerar –como uno de los objetivos en la planeación del tratamiento– la reducción de las discrepancias de máxima intercuspidación-relación céntrica. Dicha reducción, según estudios previos, arroja datos que podrían hacer diferir al clínico en el diagnóstico y planeación del tratamiento.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a><a name="p233"></a>Los resultados obtenidos en esta investigación se lograron tras el análisis de un montaje en articulador semiajustable. El registro de relación céntrica inicial con un desprogramador inmediato que utiliza un tope anterior ha sido previamente validado como una técnica apropiada para el registro de la mandíbula en dicha postura. Se asume que al usar este dispositivo el paciente se encuentra en una posición muscular más relajada. Sin embargo, no es correcto considerar como real o estable dicha relajación –y por lo tanto dicha posición– en un paciente que presenta engramas y sintomatología previas. Muchos estudios han demostrado que la neuromusculatura guía la posición de la mandíbula para alcanzar la máxima intercuspidación, sin importar la posición final de los cóndilos. Como resultado, la posición mandibular tendrá una base oclusal, tomada por muchos clínicos de manera errónea como la posición condilar estable del paciente. Es por esto que la manipulación mandibular se torna poco confiable debido al efecto de la neuromusculatura. Calagna y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> determinaron que no existe un método científico disponible para determinar qué pacientes pueden estar exentos de un reacondicionamiento neuromuscular y que la desprogramación es la clave para la reproducibilidad de una postura dada.Un método apropiado para otorgar la tan deseable estabilidad musculoesquelética y asegurar el asentamiento condilar, así como los cambios posicionales dentales y de la arcada entre la MI y la RC, es el uso de una guarda oclusal por un periodo de tiempo determinado por resultados clínicos. Debido a la influencia muscular no es posible detectar la existencia de prematuridades oclusales con una simple examinación visual o por medio de modelos recortados. Spear,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y posteriormente Okeson,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> reportaron que un contacto prematuro posterior puede ocasionar que el cóndilo se desplace del disco mientras la mandíbula funciona como pivote para esquivar el contacto y llegar entonces a la máxima intercuspidación. Por medio de la obtención de esta nueva postura se puede partir de un punto de diagnóstico más fisiológico para la decisión del tratamiento a realizar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>Por otro lado, se ha documentado previamente la eficacia y confiabilidad del CPI como un método viable para la medición de deslizamiento condilar.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>Los resultados del presente estudio no arrojaron datos que marquen una diferencia estadísticamente significativa entre los registros de relación céntrica con un desprogramador inmediato y posterior al uso de guarda oclusal a nivel del desplazamiento condilar a excepción del lado izquierdo en sentido horizontal. En cuanto al desplazamiento dental, existió diferencia estadísticamente significativa en la sobremordida horizontal, más no en la sobremordida vertical. Sin embargo, hubo diferencias significativas en los resultados de las variables estudiadas en los registros de máxima intercuspidación y relación céntrica posteriores al uso de guarda, con excepción del desplazamiento condilar del lado derecho en sentido vertical.Estudios previos han demostrado que cuando existe una discrepancia entre máxima intercuspidación y relación céntrica, la sobremordida horizontal aumenta mientras que la vertical disminuye. Esto ha podido ser comprobado en el presente estudio: la sobremordida horizontal incrementó en un promedio de ± 3.92mm, mientras que la sobremordida vertical disminuyó en un promedio total de 1.11mm. Estos resultados concuerdan entonces con los descritos por Karl y Foley,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> además de Cordray.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>Los resultados de esta investigación, tomados de pacientes sintomáticos tras un montaje con registro en relación céntrica posterior al uso de guarda oclusal y comparados con una postura de máxima intercuspidación, mostraron contactos prematuros, y un aumento en la sobremordida horizontal que marcaba una tendencia hacia Clase II molar y canina según la clasificación de Angle y una disminución en la sobremordida vertical que mostraba tendencia a mordida abierta.La magnitud de la discrepancia de relación céntrica a nivel condilar tiene una influencia en la relación oclusal, cambiando el tipo o severidad de la maloclusión, según la posición mandibular adoptada durante el análisis. Dicha discrepancia no se puede medir directamente en boca, debido a las diferentes características presentes en cada paciente: tipo facial, ángulo gonial y la inclinación del plano oclusal. Esto significa que pacientes con distintas características faciales mostrarán diferencias mayores o menores en la relación de arcadas aun en presencia de la misma cantidad de desplazamiento condilar. Por esto, autores como Roth,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> Wood,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> Cordray,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> Fantini,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> Girardot,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> Utt,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> Karl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y Hidaka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> recomiendan realizar un diagnóstico ortodóncico basado en modelos articulados en relación céntrica para así poder identificar discrepancias que pudiesen estar enmascaradas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>Estas diferencias encontradas en la relación interarcos y la posición condilar pueden afectar diferentes decisiones en el tratamiento de ortodoncia. (1) Diagnóstico: magnitud (mm) de discrepancia horizontal, vertical y transversa, dirección de crecimiento mandibular y la rotación mandibular esperada durante el tratamiento; (2) plan de tratamiento: extracciones o no extracciones, planes quirúrgicos; (3) requerimientos de anclaje; (4) mecánica de tratamiento (dictado por los puntos anteriores); (5) terminado oclusal (coordinación de arcos en los 3 planos del espacio); (6) evaluación<a name="p234"></a> de los efectos del tratamiento ortodóncico; y (7) evaluación de recidiva.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>La mayoría de los pacientes observados en este estudio mostraron un desplazamiento condilar en sentido inferior y posterior, lo que determina la presencia de fulcros dentales. Con un fulcro dental puro, el contacto dental primario en relación céntrica se encuentra generalmente en los dientes posteriores de la arcada. Mientras el paciente trata de llegar a la máxima intercuspidación, este punto de contacto primario sirve como zona de rotación de la mandíbula. La porción anterior de la mandíbula rotará en contra de las manecillas para cerrar. La porción posterior a este punto de contacto, la cual contiene al cóndilo, rotará en ese mismo sentido pero hacia atrás y abajo.En la presencia de desplazamientos anteriores, mientras que la mandíbula cierra hacia la máxima intercuspidación, ésta rota hacia adelante a través de las inclinaciones dentales. El cóndilo no puede, por lo tanto, moverse en una dirección horizontal, ya que se encuentra posicionada en la eminencia posterior de la eminencia articular en relación céntrica.Los deslizamientos dentales del contacto primario a máxima intercuspidación exhiben distintos comportamientos cuando el contacto se realiza en una cresta marginal, una cúspide o en dientes anteriores o posteriores. El contacto puede ser a su vez bilateral o unilateral y cada contacto afectará de manera individual a los cóndilos en los tres planos del espacio. Se debe considerar desde luego que el CPI brinda datos gráficos unidireccionales, mientras que el movimiento real del paciente es producto de un vector en tres planos.Debido a que en cada individuo la anatomía dental, las dimensiones mandibulares y condilares son distintas, la extensión de la expresión del deslizamiento dental a nivel condilar será diferente para cada paciente. Por lo tanto, ya que el movimiento condilar depende tanto del vector resultante, así como de la geometría individual del sistema masticatorio, es imposible predecir la extensión de un shift condilar de máxima intercuspidación a relación céntrica por medio de la simple observación del deslizamiento dental.De esto se puede inferir que el clínico no podrá deducir la posición condilar y sus cambios a través de los movimientos dentales. Debe auxiliarse con una instrumentación adecuada, eficaz y confiable.Debido a que se ha demostrado que los pacientes con desplazamientos condilares pequeños presentan deslizamientos mayores dentales y viceversa, se sugiere utilizar un montaje para cada caso a tratar a fin de analizar efectivamente esta situación. Finalmente, lo anterior pudiese explicar porqué algunos pacientes con maloclusiones severas presentan sintomatología mínima o nula, mientras que pacientes con oclusiones relativamente normales y deslizamientos dentales pequeños presentan sintomatología severa. Esto desde luego, sin tomar en cuenta factores de otra índole como el estrés o la capacidad adaptativa de cada paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">a)No existen diferencias significativas en los resultados obtenidos a partir de los registros realizados en relación céntrica con un desprogramador inmediato y relación céntrica posterior al uso de guarda oclusal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">b)Existe una discrepancia considerable en el desplazamiento condilar y dental en una posición de máxima intercuspidación a relación céntrica posterior al uso de guarda, así como la disminución de sintomatología en pacientes con el uso de dicho dispositivo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">c)Por lo tanto, se recomienda el uso del montaje de modelos en articulador con fines de diagnóstico, la medición de la posición condilar y la utilización de guarda en pacientes con dolor, para identificar de manera más confiable los objetivos a considerar durante y por medio del tratamiento ortodóncico. De otra manera, éstos pudiesen encontrarse enmascarados y determinarían un curso distinto en la planeación del mismo.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres741816" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec746044" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres741815" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec746045" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Evaluación clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Toma de registro con Blue Bite Registration Wax (DeLar, Lake Oswego, OR)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Deslizamiento dental" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec746044" "palabras" => array:3 [ 0 => "Relación céntrica" 1 => "máxima intercuspidación" 2 => "desprogramación neuromuscular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec746045" "palabras" => array:3 [ 0 => "Centric relation" 1 => "maximum intercuspation" 2 => "neuromuscular deprogramming" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Objetivo<a name="p228"></a>El propósito de este estudio fue el de evaluar el desplazamiento condilar y de las arcadas dentales con el registro de un desprogramador inmediato, al mes posterior del uso de una guarda oclusal en pacientes sintomáticos de ATM. Material y métodosSe utilizaron los registros de 15 pacientes sintomáticos que fueron sometidos a un cuestionario y evaluación clínica para su inclusión. Se montaron los modelos a partir de tres registros: 1) máxima intercuspidación, 2) relación céntrica con power centric bite de Roth, y 3) relación céntrica un mes posterior al uso diario de una guarda oclusal. Se midió y comparó la posición condilar de los lados derecho e izquierdo en sentidos horizontal y vertical, así como la sobremordida vertical y horizontal en cada uno de los tres registros. ResultadosNo existen diferencias significativas en los resultados obtenidos a partir de los registros realizados en relación céntrica con un desprogramador inmediato y relación céntrica posterior al uso de la guarda oclusal. Sin embargo, se comprobó que existe una discrepancia considerable en el desplazamiento condilar y dental en una posición de máxima intercuspidación a relación céntrica posterior al uso de la guarda, así como una disminución de la sintomatología en pacientes con el uso de dicho dispositivo. ConclusionesSe recomienda el uso del montaje de modelos en articulador con fines de diagnóstico, en la medición de la posición condilar y la utilización de guarda en pacientes con dolor de ATM, para identificar de manera más confiable los objetivos a considerar durante y por medio del tratamiento ortodóncico, de otra manera éstos pudiesen encontrarse enmascarados y determinarían un curso distinto en la planeación del mismo." 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Condylar position of the right and left side in horizontal and vertical was measured and compared as well as the vertical and horizontal overbite in each of the three records. ResultsThere were no significant differences in the results obtained from the records made in centric relation with an immediate splint and in centric relation after the use of the occlusal splint. However, it was found that there is a considerable discrepancy in the condylar and dental displacement in a position of maximum intercuspation and in centric relation after the use of the splint, as well as an improvement in the patients' symptoms with the use of that device. ConclusionsCast mounting on the articulator is recommended for diagnostic purposes, in the measurement of condylar position and the use of splint in patients with TMJ pain to identify more reliably the goals to consider during and by means of orthodontic treatment. 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Analysis of condylar and dental displacement by means of an interocclusal record taken prior and after the use of an occlusal splint in TMJ symptomatic patients

Paulina Rojas-Gutiérrez*, Noriko Murayama§, Ricardo Ondarza-Rovira||,1

Autor para correspondencia

ortodoncia@uic.edu.mx

Dirección para correspondencia: Universidad Intercontinental, Postgrado en Ortodoncia. Av. Insurgentes Sur Núm. 4303, Santa Úrsula Xitla, 14420, Tlalpan, Distrito Federal, México.

, Roberto Justus-Doczi§, Salvador García-López¶

* Egresada del Postgrado de Ortodoncia, Universidad Intercontinental.

§ Profesor de Ortodoncia, Universidad Intercontinental.

|| Profesor de Estadística y de Investigación, Universidad Intercontinental, ININ.

¶ Profesor de Ortodoncia, Universidad Intercontinental, UAM-X.

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Por otro lado&#44; la MI se define como la relaci&#243;n oclusal en la que los dientes de ambas arcadas se interponen&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Varios autores &#8211;cl&#237;nicos y docentes&#8211; reconocidos por su entendimiento de la funci&#243;n gnatol&#243;gica&#44; coinciden en la afirmaci&#243;n de considerar la RC como una meta fisiol&#243;gica en la correcci&#243;n ortod&#243;ncica&#46; Por lo tanto&#44; la determinaci&#243;n de dicha posici&#243;n es un prerrequisito para el an&#225;lisis dental interarcos&#44; la posici&#243;n condilar y la relaci&#243;n esquel&#233;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cordray afirma que la RC no coincide usualmente con la postura mandibular obtenida en la MI&#46; Existe entonces una diferencia entre la posici&#243;n tridimensional del c&#243;ndilo en la RC &#40;posici&#243;n condilar cuando &#233;stos se encuentran asentados&#41; y la MI &#40;dictada por la oclusi&#243;n&#41;&#46; A este fen&#243;meno se le otorga el nombre de desplazamiento condilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> La direcci&#243;n del desplazamiento depende de la forma como la oclusi&#243;n se encuentra alterada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Dicho cambio significativo en la posici&#243;n dental interarcos puede afectar el diagn&#243;stico y el tratamiento ortod&#243;ncico&#44; ya que la magnitud de discrepancia dental y esquel&#233;tica&#44; probablemente causada por el mismo&#44; es mucho m&#225;s evidente&#46; Por lo tanto&#44; una evaluaci&#243;n completa de la oclusi&#243;n debe incluir el estudio de los modelos articulados en la RC&#44; pero tambi&#233;n de la posici&#243;n condilar resultante de la intercuspidaci&#243;n dental&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Un m&#233;todo objetivo para la medici&#243;n de la postura condilar consiste en el uso de instrumentos dise&#241;ados para este prop&#243;sito como el CPI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">condylar position indicator</span>&#59; indicador de la posici&#243;n condilar&#41;&#46; Esta herramienta al parecer ha demostrado ser precisa y confiable&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para asentar los c&#243;ndilos correctamente y estudiar las arcadas dentales&#44; as&#237; como los cambios de posici&#243;n de los mismos&#44; se debe utilizar un m&#233;todo que reduzca o elimine la influencia de la oclusi&#243;n en la musculatura&#44; ya que &#233;sta permite esquivar las interferencias dentales para lograr posicionar la mand&#237;bula y lograr el cierre sin considerar la posici&#243;n condilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> La repetici&#243;n constante de se&#241;ales a los receptores propioceptivos de los m&#250;sculos provoca el establecimien-to de un patr&#243;n ante la desviaci&#243;n&#44; llamado engrama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Por lo tanto&#44; la manipulaci&#243;n cl&#237;nica es poco confiable para determinar la RC&#46; Calagna y cols&#46;&#44; determinaron que la desprogramaci&#243;n neuromuscular podr&#237;a ser la clave para lograr la reproducci&#243;n de dicha postura mandibular&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mientras que Cordray<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> dicta que el cl&#237;nico no puede asumir que los c&#243;ndilos se encuentran asentados antes del tratamiento s&#243;lo porque el paciente es asintom&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo estas premisas&#44; se han desarrollado varios m&#233;todos para lograr la desprogramaci&#243;n inmediata&#44; entre los que destaca el registro <span class="elsevierStyleItalic">power centric bite</span> modificado de Roth&#46; Dicho registro utiliza los m&#250;sculos que aportan la funci&#243;n de cierre para asentar los c&#243;ndilos lo m&#225;s cercano a la RC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; para estudiar la influencia de la posici&#243;n condilar dictada por la oclusi&#243;n en pacientes sintom&#225;ticos es necesario utilizar un m&#233;todo que reduzca o elimine de manera eficiente la influencia de la oclusi&#243;n en la neuromusculatura&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> La terapia de guarda oclusal propuesta por Roth puede ser efectiva para conseguir dicha desprogramaci&#243;n y es el protocolo quiz&#225; ideal para lograr un registro fidedigno de la RC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Dicha terapia consiste en la construcci&#243;n de una guarda individualizada con las caracter&#237;sticas de disclusi&#243;n canina inmediata y oclusi&#243;n mutuamente protegida&#44; la cual es ajustada seg&#250;n se requiera hasta que no se registre cambio en la posici&#243;n mandibular&#46; Adem&#225;s&#44; es un elemento de diagn&#243;stico y un coadyuvante en el alivio de pacientes sintom&#225;ticos de la articulaci&#243;n temporomandibular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamburrino y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> realizaron un estudio para investigar la magnitud del deslizamiento dental y los cambios oclusales relacionados con la magnitud del desplazamiento condilar correspondiente&#46; Sin embargo&#44; dicho estudio fue realizado en pacientes de 7 a 17 a&#241;os sin el uso de una guarda oclusal &#8211;a&#250;n en casos de dif&#237;cil manipulaci&#243;n y sintomatolog&#237;a presente&#8211; para obtener un registro de relaci&#243;n c&#233;ntrica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; no se ha realizado una investigaci&#243;n que compare los resultados obtenidos con t&#233;cnica de registro de la RC seg&#250;n Roth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la RC despu&#233;s del uso de la guarda oclusal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y M&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio se revisaron 30 pacientes&#44; de los cuales se obtuvo una muestra de 15 con sintomatolog&#237;a de ATM de ambos sexos&#44; con una edad entre 16 y 55 a&#241;os&#59; Clase I dental de Angle&#44; sin tratamiento de ortodoncia previo&#44; con dentici&#243;n permanente completa hasta segundos molares&#44; no portadores de pr&#243;tesis&#44; sin condiciones m&#233;dicas que impidiesen su inclusi&#243;n en el estudio&#44; sin limitaciones psicomotrices&#44; que no estuviesen en tratamiento con antidepresivos y sin terceros molares presentes&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conocer si los pacientes eran sintom&#225;ticos se utiliz&#243; un cuestionario basado en la evaluaci&#243;n de Helkimo para categorizar y cuantificar la subjetividad de la sintomatolog&#237;a de ATM&#46; Se incluyeron los pacientes que obtuvieron una puntuaci&#243;n a partir de la unidad seg&#250;n la escala de Helkimo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica estad&#237;stica de Helkimo consiste en cuantificar los resultados con respecto al grado de<a name="p230"></a> severidad que se obtienen de los ex&#225;menes anamn&#233;sico y cl&#237;nico previos&#46; Los pacientes respondieron de manera personal un cuestionario que evalu&#243; la presencia de sintomatolog&#237;a en diversas &#225;reas de la cabeza&#47;cuello&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se formularon los cuestionarios m&#233;dicos y dentales&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n cl&#237;nica basada en el criterio establecido por Helkimo&#46; Todos los sujetos se examinaron para confirmar la presencia de afecciones en el movimiento mandibular y la funci&#243;n articular&#44; el dolor de los m&#250;sculos masticatorios&#44; la articulaci&#243;n y la atrici&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la funci&#243;n mandibular y el dolor articular&#44; se pidi&#243; a cada sujeto que abriera la boca lo m&#225;s posible&#46; La apertura m&#225;xima fue medida y se anot&#243; la desviaci&#243;n o dolor&#46; La m&#225;xima apertura se defini&#243; como la distancia entre los bordes incisales inferiores y superiores&#44; menos la cantidad de sobre-mordida vertical&#46; Se les solicit&#243; realizar movimientos de laterotrusi&#243;n&#44; anotando cualquier dolor en articulaci&#243;n o m&#250;sculos&#46; A continuaci&#243;n se palparon los siguientes m&#250;sculos de manera bilateral&#58; temporal &#40;anterior&#44; posterior y medio&#41;&#44; planos superficial y profundo del masetero y pterigoideo medio&#46; Para reducir la posibilidad de error se incluyeron m&#250;sculos que pueden aislarse f&#225;cilmente&#46; Por esta raz&#243;n&#44; no se incluy&#243; el pterigoideo lateral&#46; Finalmente&#44; se palparon las articulaciones a trav&#233;s del meato auditivo externo durante el cierre y la apertura&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de haber realizado la evaluaci&#243;n se eligi&#243; una muestra de 15 individuos que presentaron alg&#250;n signo o s&#237;ntoma&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se realiz&#243; el siguiente procedimiento con cada uno de los individuos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizaron cucharillas perforadas &#40;TP Orthodontics&#41; y material de impresi&#243;n de alginato &#40;Orthoprint&#44; Zhermack&#44; Italia&#41; para todas las impresiones&#46; Todos los modelos se obtuvieron inmediatamente despu&#233;s de la toma de impresi&#243;n mediante el vaciado con yeso piedra tipo IV &#40;Vel-Mix&#44; Kerr Manufacturing Co&#46;&#44; Romulus&#44; Mich&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos se montaron utilizando la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">split cast</span> en un articulador Panadent &#40;Panadent Corp&#44; Grand Terrace&#44; CA&#41; bajo el procedimiento recomendado por el fabricante&#46; Los modelos superiores se montaron con la ayuda de un arco facial fabricado por la misma compa&#241;&#237;a&#44; utilizando yeso piedra para montaje &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se midi&#243; la posici&#243;n condilar en el plano horizontal &#40;X&#41; y vertical &#40;Y&#41; utilizando el CPI &#40;Model CPI&#44; Panadent Corp&#44; Grand Terrace&#44; CA&#41;&#46; Para reducir el efecto de error en la medici&#243;n se realizaron tres medidas por separado para cada sujeto y los resultados se promediaron&#46; Todas las medidas se realizaron con una lupa de aumento de 10x &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis dental se examinaron los modelos con la ayuda de un calibrador electr&#243;nico 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;12 de Digitaces &#40;Kai Shi International Co&#46;&#44; Ltd&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tom&#243; un registro de la mordida en RC con desprogramaci&#243;n inmediata con el <span class="elsevierStyleItalic">power centric bite</span> modificado de Roth y se realiz&#243; el montaje de un nuevo par de modelos obtenidos&#44; analizando los mismos aspectos esquel&#233;ticos y dentales antes mencionados&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><a name="p231"></a>Toma de registro con <span class="elsevierStyleItalic">Blue Bite Registration Wax</span> &#40;DeLar&#44; Lake Oswego&#44; OR&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente &#8211;posicionado en el sill&#243;n dental a 45&#176; del suelo&#8211; fue instruido a morder continuamente &#40;cada 5 segundos&#41; con una fuerza moderada y puls&#225;til sobre un abatelenguas alrededor de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; para modificar temporalmente el engrama&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secci&#243;n anterior de la cera &#40;4 grosores&#41; se abland&#243; en agua a 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;F&#59; se coloc&#243; y se mantuvo en los dientes anteriores con una mano&#46; Con el dedo pulgar&#44; el operador gui&#243; suavemente la mand&#237;bula &#40;no para manipular sino para prevenir la protrusi&#243;n mandibular&#41;&#59; se instruy&#243; al paciente para cerrar suavemente sobre los dientes posteriores hasta que se consigui&#243; una disclusi&#243;n de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm entre posteriores superiores e inferiores&#46; Se pidi&#243; mantener esta posici&#243;n&#46; Se enfri&#243; la cera con aire hasta que endureci&#243; para evitar deformaciones al momento de retirarla&#46; La cera fue luego colocada en un vaso con agua helada&#46; No se permiti&#243; al paciente cerrar hasta haber concluido el registro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calent&#243; la secci&#243;n posterior de la cera &#40;2 grosores&#41;&#44; se coloc&#243; sobre los dientes superiores y se detuvo con los &#237;ndices por las superficies bucales&#46; Con la secci&#243;n posterior en boca&#44; se volvi&#243; a colocar la cera anterior sin que hubiera contacto en dientes posteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se gui&#243; la mand&#237;bula con la mano libre hacia la RC&#46; Los dientes anteriores inferiores deb&#237;an llegar al lugar de la indentaci&#243;n previa sin ning&#250;n deslizamiento&#46; Se pidi&#243; al paciente que ocluyera y permaneciera en esa posici&#243;n&#46; Los c&#243;ndilos se asientan mientras cierran en el tope anterior y el eje dental posterior cierra sin resistencia&#46; Se enfri&#243; con un chorro de aire y se retiraron ambos una vez que endurecieron por completo&#46; Se colocaron en agua helada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la construcci&#243;n de la guarda oclusal &#40;con caracter&#237;sticas oclusales de gu&#237;a anterior&#44; sin contactos posteriores en protrusiva ni lateralidades y con contactos m&#250;ltiples&#44; bilaterales&#44; de la misma intensidad&#41;&#46; Se indic&#243; el uso continuo de la guarda durante 30 d&#237;as&#46; Se realiz&#243; una revisi&#243;n semanal para ajustar la guarda&#44; ya fuese eliminando puntos de contacto prematuros o rebasando&#44; seg&#250;n el caso&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba estad&#237;stica que se aplic&#243; en esta investigaci&#243;n fue la del an&#225;lisis no param&#233;trico de la prueba H o prueba de Kruskal-Wallis&#44; que permiti&#243; comparar los grupos experimentales independientes medidos en distintos tiempos para determinar la existencia o no de diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ellos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este m&#233;todo ofrece un procedimiento adecuado para comparar poblaciones cuyas distribuciones no son normales y cuando las desviaciones t&#237;picas de las muestras difieren en gran magnitud&#46; En la prueba H se reemplazan las observaciones en las muestras con sus rangos combinados&#44; de modo que el rango 1 se asigna a la m&#225;s peque&#241;a de las observaciones combinadas y para valores empatados se les asigna el promedio de los rangos que&#44; de otra forma&#44; se les habr&#237;a asignado si no hubiesen estado presentes los empates en los datos&#46; Cuando los tama&#241;os de las muestras en cada grupo se hacen grandes &#40;&#62; 5&#41;&#44; se puede aproximar la prueba estad&#237;stica H con la distribuci&#243;n chi-cuadrada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#967;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Para cualquier nivel de significaci&#243;n seleccionado&#44; la regla de decisi&#243;n ser&#225; rechazar la hip&#243;tesis nula &#40;de que las muestras independientes provienen de poblaciones con medianas iguales&#41; si el valor calculado H es igual o excede el valor cr&#237;tico <span class="elsevierStyleItalic">&#967;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span> y de no rechazarla si H es menor que ese valor&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de m&#225;xima intercuspidaci&#243;n present&#243; el promedio m&#225;s alto en los grupos derecho e izquierdo en ambos sentidos con valores de &#177; 3&#46;60 y &#177; 2&#46;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en sentido vertical&#44; mientras que el promedio para los datos en sentido horizontal fue de &#177; 2&#46;53 y &#177; 2&#46;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#46; Seguido a este grupo&#44; se encuentra el registro tomado con desprogramador inmediato&#44; cuyo promedio fue de &#177; 2&#46;60 y &#177; 2&#46;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en sentido vertical&#44; mientras que en sentido horizontal el promedio final fue de &#177; 1&#46;80 y &#177; 1&#46;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Finalmente&#44; el menor valor de desplazamiento correspondi&#243; al grupo de relaci&#243;n c&#233;ntrica medido un mes posterior al uso de guarda&#44; el cual promedi&#243; &#177; 1&#46;66 y &#177; 1&#46;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en sentido vertical y&#44; en sentido horizontal&#44; de &#177; 0&#46;93 y &#177; 0&#46;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el registro de desplazamiento condilar de desprogramador inmediato a relaci&#243;n c&#233;ntrica&#44; se observ&#243; un promedio mayor en el lado derecho en sentido vertical &#40;&#177; 0&#46;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y en el lado izquierdo en sentido horizontal &#40;&#177; 0&#46;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; mientras que en el registro de m&#225;xima intercuspidaci&#243;n a relaci&#243;n c&#233;ntrica se obtuvieron valores mayores de desplazamiento en el lado derecho en sentido vertical &#40;&#177; 2&#46;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y horizontal &#40;&#177; 1&#46;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; con respecto al lado izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005"><span class="elsevierStyleItalic">Cuadros I y II</span></a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al sentido del desplazamiento&#44; 11 de 15 pacientes mostraron un desplazamiento posterior y hacia abajo del lado derecho&#44; mientras que en el lado izquierdo 9 de 15 registraron este mismo patr&#243;n&#44; describiendo<a name="p232"></a> la trayectoria normalmente causada por contacto prematuro provocado por un fulcro dental en la zona posterior de la arcada&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Deslizamiento dental</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados del deslizamiento dental&#44; se obtuvieron los datos despu&#233;s de la toma de registros en tres diferentes tiempos para realizar el c&#225;lculo de la estad&#237;stica b&#225;sica para posteriormente realizar un an&#225;lisis cl&#237;nico y obtener las medidas de los planos horizontal y vertical&#46; Estos valores se observan en los <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015"><span class="elsevierStyleItalic">cuadros III y IV</span></a>&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se opta por seguir los lineamientos establecidos en el 2001 por la AAO&#44; el tratamiento ortod&#243;ncico debe involucrar dentro de sus metas el lograr una correcta funci&#243;n oclusal que otorgue salud y estabilidad esqueleticodental&#44; as&#237; como muscular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> A partir de estos par&#225;metros&#44; se debe considerar &#8211;como uno de los objetivos en la planeaci&#243;n del tratamiento&#8211; la reducci&#243;n de las discrepancias de m&#225;xima intercuspidaci&#243;n-relaci&#243;n c&#233;ntrica&#46; Dicha reducci&#243;n&#44; seg&#250;n estudios previos&#44; arroja datos que podr&#237;an hacer diferir al cl&#237;nico en el diagn&#243;stico y planeaci&#243;n del tratamiento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a name="p233"></a>Los resultados obtenidos en esta investigaci&#243;n se lograron tras el an&#225;lisis de un montaje en articulador semiajustable&#46; El registro de relaci&#243;n c&#233;ntrica inicial con un desprogramador inmediato que utiliza un tope anterior ha sido previamente validado como una t&#233;cnica apropiada para el registro de la mand&#237;bula en dicha postura&#46; Se asume que al usar este dispositivo el paciente se encuentra en una posici&#243;n muscular m&#225;s relajada&#46; Sin embargo&#44; no es correcto considerar como real o estable dicha relajaci&#243;n &#8211;y por lo tanto dicha posici&#243;n&#8211; en un paciente que presenta engramas y sintomatolog&#237;a previas&#46; Muchos estudios han demostrado que la neuromusculatura gu&#237;a la posici&#243;n de la mand&#237;bula para alcanzar la m&#225;xima intercuspidaci&#243;n&#44; sin importar la posici&#243;n final de los c&#243;ndilos&#46; Como resultado&#44; la posici&#243;n mandibular tendr&#225; una base oclusal&#44; tomada por muchos cl&#237;nicos de manera err&#243;nea como la posici&#243;n condilar estable del paciente&#46; Es por esto que la manipulaci&#243;n mandibular se torna poco confiable debido al efecto de la neuromusculatura&#46; Calagna y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> determinaron que no existe un m&#233;todo cient&#237;fico disponible para determinar qu&#233; pacientes pueden estar exentos de un reacondicionamiento neuromuscular y que la desprogramaci&#243;n es la clave para la reproducibilidad de una postura dada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo apropiado para otorgar la tan deseable estabilidad musculoesquel&#233;tica y asegurar el asentamiento condilar&#44; as&#237; como los cambios posicionales dentales y de la arcada entre la MI y la RC&#44; es el uso de una guarda oclusal por un periodo de tiempo determinado por resultados cl&#237;nicos&#46; Debido a la influencia muscular no es posible detectar la existencia de prematuridades oclusales con una simple examinaci&#243;n visual o por medio de modelos recortados&#46; Spear&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y posteriormente Okeson&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> reportaron que un contacto prematuro posterior puede ocasionar que el c&#243;ndilo se desplace del disco mientras la mand&#237;bula funciona como pivote para esquivar el contacto y llegar entonces a la m&#225;xima intercuspidaci&#243;n&#46; Por medio de la obtenci&#243;n de esta nueva postura se puede partir de un punto de diagn&#243;stico m&#225;s fisiol&#243;gico para la decisi&#243;n del tratamiento a realizar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha documentado previamente la eficacia y confiabilidad del CPI como un m&#233;todo viable para la medici&#243;n de deslizamiento condilar&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del presente estudio no arrojaron datos que marquen una diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los registros de relaci&#243;n c&#233;ntrica con un desprogramador inmediato y posterior al uso de guarda oclusal a nivel del desplazamiento condilar a excepci&#243;n del lado izquierdo en sentido horizontal&#46; En cuanto al desplazamiento dental&#44; existi&#243; diferencia estad&#237;sticamente significativa en la sobremordida horizontal&#44; m&#225;s no en la sobremordida vertical&#46; Sin embargo&#44; hubo diferencias significativas en los resultados de las variables estudiadas en los registros de m&#225;xima intercuspidaci&#243;n y relaci&#243;n c&#233;ntrica posteriores al uso de guarda&#44; con excepci&#243;n del desplazamiento condilar del lado derecho en sentido vertical&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han demostrado que cuando existe una discrepancia entre m&#225;xima intercuspidaci&#243;n y relaci&#243;n c&#233;ntrica&#44; la sobremordida horizontal aumenta mientras que la vertical disminuye&#46; Esto ha podido ser comprobado en el presente estudio&#58; la sobremordida horizontal increment&#243; en un promedio de &#177; 3&#46;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mientras que la sobremordida vertical disminuy&#243; en un promedio total de 1&#46;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Estos resultados concuerdan entonces con los descritos por Karl y Foley&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> adem&#225;s de Cordray&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de esta investigaci&#243;n&#44; tomados de pacientes sintom&#225;ticos tras un montaje con registro en relaci&#243;n c&#233;ntrica posterior al uso de guarda oclusal y comparados con una postura de m&#225;xima intercuspidaci&#243;n&#44; mostraron contactos prematuros&#44; y un aumento en la sobremordida horizontal que marcaba una tendencia hacia Clase II molar y canina seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Angle y una disminuci&#243;n en la sobremordida vertical que mostraba tendencia a mordida abierta&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud de la discrepancia de relaci&#243;n c&#233;ntrica a nivel condilar tiene una influencia en la relaci&#243;n oclusal&#44; cambiando el tipo o severidad de la maloclusi&#243;n&#44; seg&#250;n la posici&#243;n mandibular adoptada durante el an&#225;lisis&#46; Dicha discrepancia no se puede medir directamente en boca&#44; debido a las diferentes caracter&#237;sticas presentes en cada paciente&#58; tipo facial&#44; &#225;ngulo gonial y la inclinaci&#243;n del plano oclusal&#46; Esto significa que pacientes con distintas caracter&#237;sticas faciales mostrar&#225;n diferencias mayores o menores en la relaci&#243;n de arcadas aun en presencia de la misma cantidad de desplazamiento condilar&#46; Por esto&#44; autores como Roth&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Wood&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Cordray&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Fantini&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Girardot&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Utt&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> Karl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y Hidaka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> recomiendan realizar un diagn&#243;stico ortod&#243;ncico basado en modelos articulados en relaci&#243;n c&#233;ntrica para as&#237; poder identificar discrepancias que pudiesen estar enmascaradas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias encontradas en la relaci&#243;n interarcos y la posici&#243;n condilar pueden afectar diferentes decisiones en el tratamiento de ortodoncia&#46; &#40;1&#41; Diagn&#243;stico&#58; magnitud &#40;mm&#41; de discrepancia horizontal&#44; vertical y transversa&#44; direcci&#243;n de crecimiento mandibular y la rotaci&#243;n mandibular esperada durante el tratamiento&#59; &#40;2&#41; plan de tratamiento&#58; extracciones o no extracciones&#44; planes quir&#250;rgicos&#59; &#40;3&#41; requerimientos de anclaje&#59; &#40;4&#41; mec&#225;nica de tratamiento &#40;dictado por los puntos anteriores&#41;&#59; &#40;5&#41; terminado oclusal &#40;coordinaci&#243;n de arcos en los 3 planos del espacio&#41;&#59; &#40;6&#41; evaluaci&#243;n<a name="p234"></a> de los efectos del tratamiento ortod&#243;ncico&#59; y &#40;7&#41; evaluaci&#243;n de recidiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes observados en este estudio mostraron un desplazamiento condilar en sentido inferior y posterior&#44; lo que determina la presencia de fulcros dentales&#46; Con un fulcro dental puro&#44; el contacto dental primario en relaci&#243;n c&#233;ntrica se encuentra generalmente en los dientes posteriores de la arcada&#46; Mientras el paciente trata de llegar a la m&#225;xima intercuspidaci&#243;n&#44; este punto de contacto primario sirve como zona de rotaci&#243;n de la mand&#237;bula&#46; La porci&#243;n anterior de la mand&#237;bula rotar&#225; en contra de las manecillas para cerrar&#46; La porci&#243;n posterior a este punto de contacto&#44; la cual contiene al c&#243;ndilo&#44; rotar&#225; en ese mismo sentido pero hacia atr&#225;s y abajo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presencia de desplazamientos anteriores&#44; mientras que la mand&#237;bula cierra hacia la m&#225;xima intercuspidaci&#243;n&#44; &#233;sta rota hacia adelante a trav&#233;s de las inclinaciones dentales&#46; El c&#243;ndilo no puede&#44; por lo tanto&#44; moverse en una direcci&#243;n horizontal&#44; ya que se encuentra posicionada en la eminencia posterior de la eminencia articular en relaci&#243;n c&#233;ntrica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los deslizamientos dentales del contacto primario a m&#225;xima intercuspidaci&#243;n exhiben distintos comportamientos cuando el contacto se realiza en una cresta marginal&#44; una c&#250;spide o en dientes anteriores o posteriores&#46; El contacto puede ser a su vez bilateral o unilateral y cada contacto afectar&#225; de manera individual a los c&#243;ndilos en los tres planos del espacio&#46; Se debe considerar desde luego que el CPI brinda datos gr&#225;ficos unidireccionales&#44; mientras que el movimiento real del paciente es producto de un vector en tres planos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que en cada individuo la anatom&#237;a dental&#44; las dimensiones mandibulares y condilares son distintas&#44; la extensi&#243;n de la expresi&#243;n del deslizamiento dental a nivel condilar ser&#225; diferente para cada paciente&#46; Por lo tanto&#44; ya que el movimiento condilar depende tanto del vector resultante&#44; as&#237; como de la geometr&#237;a individual del sistema masticatorio&#44; es imposible predecir la extensi&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">shift</span> condilar de m&#225;xima intercuspidaci&#243;n a relaci&#243;n c&#233;ntrica por medio de la simple observaci&#243;n del deslizamiento dental&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esto se puede inferir que el cl&#237;nico no podr&#225; deducir la posici&#243;n condilar y sus cambios a trav&#233;s de los movimientos dentales&#46; Debe auxiliarse con una instrumentaci&#243;n adecuada&#44; eficaz y confiable&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que se ha demostrado que los pacientes con desplazamientos condilares peque&#241;os presentan deslizamientos mayores dentales y viceversa&#44; se sugiere utilizar un montaje para cada caso a tratar a fin de analizar efectivamente esta situaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; lo anterior pudiese explicar porqu&#233; algunos pacientes con maloclusiones severas presentan sintomatolog&#237;a m&#237;nima o nula&#44; mientras que pacientes con oclusiones relativamente normales y deslizamientos dentales peque&#241;os presentan sintomatolog&#237;a severa&#46; Esto desde luego&#44; sin tomar en cuenta factores de otra &#237;ndole como el estr&#233;s o la capacidad adaptativa de cada paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen diferencias significativas en los resultados obtenidos a partir de los registros realizados en relaci&#243;n c&#233;ntrica con un desprogramador inmediato y relaci&#243;n c&#233;ntrica posterior al uso de guarda oclusal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una discrepancia considerable en el desplazamiento condilar y dental en una posici&#243;n de m&#225;xima intercuspidaci&#243;n a relaci&#243;n c&#233;ntrica posterior al uso de guarda&#44; as&#237; como la disminuci&#243;n de sintomatolog&#237;a en pacientes con el uso de dicho dispositivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; se recomienda el uso del montaje de modelos en articulador con fines de diagn&#243;stico&#44; la medici&#243;n de la posici&#243;n condilar y la utilizaci&#243;n de guarda en pacientes con dolor&#44; para identificar de manera m&#225;s confiable los objetivos a considerar durante y por medio del tratamiento ortod&#243;ncico&#46; De otra manera&#44; &#233;stos pudiesen encontrarse enmascarados y determinar&#237;an un curso distinto en la planeaci&#243;n del mismo&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;xima intercuspidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desprogramador inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RC 1 mes posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="bottom">Vertical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="bottom">Horizontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#46;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;xima intercuspidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desprogramador inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RC 1 mes posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="bottom">Vertical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#46;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="bottom">Horizontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#46;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;xima intercuspidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desprogramador inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RC 1 mes posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="bottom">Promedio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="bottom">1&#46;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="bottom">2&#46;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="bottom">3&#46;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="bottom">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="bottom">1&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="bottom">0&#46;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="bottom">CV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="bottom">55&#46;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="bottom">2&#46;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 23959215
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S2395-9215(16)30039-3

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2024 Octubre	66	13	79
2024 Septiembre	101	24	125
2024 Agosto	80	13	93
2024 Julio	77	8	85
2024 Junio	69	6	75
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2024 Abril	116	10	126
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2023 Octubre	159	24	183
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2022 Enero	93	20	113
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2021 Julio	58	18	76
2021 Junio	52	9	61
2021 Mayo	86	9	95
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2021 Febrero	73	12	85
2021 Enero	64	17	81
2020 Diciembre	74	14	88
2020 Noviembre	87	14	101
2020 Octubre	85	34	119
2020 Septiembre	44	14	58
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