Características del estímulo en terapia electroconvulsiva. Una revisión pragmática

array:24 ["pii" => "S1888989116300568" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2016.06.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-01-01" "aid" => "337" "copyright" => "SEP y SEPB" "copyrightAnyo" => "2016" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:36-47" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5113 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 3950 "PDF" => 1154 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2173505018300025" "issn" => "21735050" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2018.02.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-01-01" "aid" => "337" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:36-47" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 634 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 361 "PDF" => 273 ] ] "en" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Review article" "titulo" => "Stimulus characteristics in electroconvulsive therapy. A pragmatic review" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "36" "paginaFinal" => "47" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Características del estímulo en terapia electroconvulsiva. Una revisión pragmática" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Francisco Javier Sanz-Fuentenebro" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Francisco Javier" "apellidos" => "Sanz-Fuentenebro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1888989116300568" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2016.06.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989116300568?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505018300025?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/21735050/0000001100000001/v1_201803100434/S2173505018300025/v1_201803100434/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S1888989117300927" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2017.06.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-01-01" "aid" => "379" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:48-59" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 25564 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 24279 "PDF" => 1285 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Vortioxetina: una nueva alternativa en el trastorno depresivo mayor" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "59" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Vortioxetine: A new alternative for the treatment of major depressive disorder" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1566 "Ancho" => 2502 "Tamanyo" => 144150 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mecanismo de acción propuesto para vortioxetina y sus efectos sobre diversos neurotransmisores. (1) Antagonista SERT: el bloqueo de SERT provoca el aumento de los niveles de 5HT en todos los terminales presinápticos 5HT. (2) Agonista 5HT1A: la estimulación de los autorreceptores presinápticos de 5HT1A provoca una desensibilización de los mismos, interrumpiendo el feedback negativo e induciendo por tanto un aumento de la liberación de serotonina. La estimulación de los receptores postsinápticos de 5HT1A, por su parte, inhibe interneuronas GABAérgicas lo cual favorece la liberación de Glut, NA, DA, Ach e HA en el córtex prefrontal. (3) Agonista parcial 5HT1B: el bloqueo de los autorreceptores 5HT1B gracias a su acción como agonista parcial (o antagonista funcional) aumenta la concentración de 5HT. La acción agonista parcial de vortioxetina sobre los heterorreceptores postsinápticos 5HT1B localizados en las interneuronas GABAérgicas aumenta la liberación de Glut en hipocampo y córtex prefrontal. El bloqueo de estos heterorreceptores postsinápticos 5HT1B aumenta también la liberación de Ach, NA, DA y HA. (4) Antagonista 5HT1D: el bloqueo de los autorreceptores de 5HT1D aumenta la liberación de 5HT. (5) Antagonista 5HT3: el potente bloqueo de los receptores 5HT3 es el principal mecanismo por el cual se favorece la liberación de Glut en el hipocampo y córtex prefrontal gracias a la interrupción de una importante población de interneuronas GABA. Esto, a su vez, conlleva el aumento de los niveles de NA y Ach. (6) Antagonista 5HT7: el bloqueo de los receptores 5HT7 localizados en las neuronas GABAérgicas de los núcleos del rafe aumenta la liberación de 5HT. 5HT: serotonina; Ach: acetilcolina; DA: dopamina; GABA: ácido γ-aminobutírico; Glut: glutamato; HA: histamina; NA: noradrenalina; SERT: transportadores de la recaptación de serotonina. Fuente: Stahl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">17,19-21</a>." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Estela Salagre, Iria Grande, Brisa Solé, Jose Sanchez-Moreno, Eduard Vieta" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Estela" "apellidos" => "Salagre" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Iria" "apellidos" => "Grande" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Brisa" "apellidos" => "Solé" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Jose" "apellidos" => "Sanchez-Moreno" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Eduard" "apellidos" => "Vieta" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173505018300062" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2018.02.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505018300062?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989117300927?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S1888989117300927/v1_201802071832/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S188898911730071X" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2017.04.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2018-01-01" "aid" => "367" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:27-35" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1285 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 939 "PDF" => 346 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original breve" "titulo" => "Consumo de sustancias y diferencias de género en personas afectas de un primer episodio psicótico: impacto en los porcentajes de reingreso" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "27" "paginaFinal" => "35" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Substance abuse and gender differences in first episode psychosis: Impact on hospital readmissions" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1813 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 110950 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier según la edad de inicio." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Josep M. Crosas, Jesus Cobo, Maribel Ahuir, Carla Hernández, Rebeca García, Esther Pousa, Joan-Carles Oliva, José-Antonio Monreal, Diego J. Palao" "autores" => array:9 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Josep M." "apellidos" => "Crosas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Jesus" "apellidos" => "Cobo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Maribel" "apellidos" => "Ahuir" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Carla" "apellidos" => "Hernández" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Rebeca" "apellidos" => "García" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Esther" "apellidos" => "Pousa" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Joan-Carles" "apellidos" => "Oliva" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "José-Antonio" "apellidos" => "Monreal" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Diego J." "apellidos" => "Palao" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173505018300037" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2018.02.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505018300037?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S188898911730071X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S188898911730071X/v1_201802071832/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Características del estímulo en terapia electroconvulsiva. Una revisión pragmática" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "36" "paginaFinal" => "47" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Francisco Javier Sanz-Fuentenebro" "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Francisco Javier" "apellidos" => "Sanz-Fuentenebro" "email" => array:1 [ 0 => "fjavisanzf@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitario-Instituto de Investigación Hospital 12 de Octubre, Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Stimulus characteristics in electroconvulsive therapy. A pragmatic review" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento de particular eficacia en indicaciones bien definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, rodeado todavía en nuestro medio de cierto estigma, y condicionado por una gestión ineficiente del recurso, un acceso no equitativo para los pacientes, una importante variabilidad en las tasas y estándares de aplicación, y una formación insuficiente de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.Diversas iniciativas vinculadas a la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) han planteado la necesidad de dignificar y normalizar esta técnica en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La potenciación de la investigación sobre TEC, la difusión de los hallazgos, y la elaboración de guías y consensos (como la recientemente publicada Guia de bona pràctica clínica sobre la teràpia electroconvulsiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> están en la base de estas acciones.En esta línea de profundización y difusión de la información, en la siguiente revisión se abordan aspectos relacionados con la técnica de aplicación, que se recogen en las guías como orientaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, y suelen ser poco considerados en la práctica clínica. Se revisa la información más actualizada sobre la frecuencia y número de sesiones, localización de los electrodos y características del estímulo eléctrico, explicitando en su caso las diversas opiniones, y resumiendo de modo matizado según el criterio del autor. En general se recogen resultados obtenidos con muestras de pacientes deprimidos, especificándose los casos en que traten otras patologías. Asimismo, nos referiremos en principio a resultados de tratamientos en fase aguda, indicándose en su caso los datos sobre continuación/mantenimiento.MetodologíaSe han revisado de modo exhaustivo los resultados de búsqueda de los artículos publicados entre 1965 y 2016 sobre el tema en Medline, Psychinfo, Embase y Cochrane, así como las principales guías sobre el tema, incluyéndose artículos en inglés, francés y español, desde originales de investigación a casos publicados, recomendaciones, consensos o revisiones narrativas. Se valoraron especialmente los trabajos experimentales, en particular los metaanálisis, las series de trabajos sobre temas por grupos definidos, y las guías periódicamente actualizadas. Los términos base de búsqueda fueron: «Electroconvulsive Therapy Instrumentation, Methods, Standards, Therapeutic use, Electrode placement, Unilateral, Stimulus intensities, Seizure duration, Pulse, Ultra-brief, Brief, Suprathreshold, Threshold, Titration, Electrical stimulus, Duration, Current amplitude, Frequency, Pulse width». La búsqueda se completó con una revisión manual y hacia atrás de los trabajos seleccionados, empleándose finalmente 160 referencias de especial interés.ResultadosAl igual que sucede con otros muchos tratamientos médicos empíricos, no se conoce por completo el mecanismo de acción de la TEC, a pesar de los enormes avances de las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, y de la especial insistencia con la que ese conocimiento se le exige a esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Lo que sí se sabe claramente es que la TEC produce esa mejoría a través de la provocación de una crisis comicial obtenida mediante un estímulo eléctrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Históricamente las crisis se lograban por medios químicos, una opción que sigue defendiendo Fink para destacar el papel de la crisis frente al modo de generarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. El objetivo es una crisis clínicamente eficaz, que se asocia a una duración mínima, la generalización a ambos hemisferios y un patrón electroencefalográfico de una cualidad determinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Para ello es preciso un estímulo apropiado: suficientemente potente para maximizar la eficacia, pero no tan elevado como para provocar efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Este balance riesgo-beneficio va a ser, como en todas las actuaciones médicas, el eje de este trabajo. Es necesario considerar variables del propio paciente como, entre otras, su edad, la medicación concomitante, situación médica, premedicación, técnica anestésica, hidratación, o niveles de O2 y CO2. Pero en este trabajo nos centraremos en las variables de la estimulación con la que se provoca la crisis: número de sesiones, intervalo entre las mismas, localización de los electrodos, y estímulo eléctrico empleado; no solo considerando la carga total, sino los parámetros eléctricos que la componen, cuya manipulación puede influir decisivamente en el resultado clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Aunque analizaremos por separado cada aspecto, las decisiones sobre la técnica que se usará con un paciente determinado en un momento concreto han de anticiparse a las sesiones como un conjunto unitario rigurosamente individualizado, en función de las características del paciente (edad, medicación, riesgo médico y anestésico, riesgo cognitivo y urgencia de respuesta…). Pero es preciso tener en cuenta, además, que la realidad asistencial incluye distintos contextos de aplicación, no siempre idóneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, así como diversos niveles de capacitación de los profesionales implicados, o de estabilidad y conocimiento del equipo anestésico, que en ocasiones pueden orientar hacia una actuación u otra.Número de sesionesNo es posible anticipar el número de sesiones que serán precisas durante un tratamiento agudo de TEC. En general, el tratamiento se reconsidera después de cada sesión, y se decide terminar cuando no se obtiene más mejoría. La decisión de continuar resulta del balance entre el riesgo individual, la gravedad de la situación y las expectativas de mejora.En general, las primeras sesiones son un indicador de la respuesta esperable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>: un 30% de disminución de síntomas tras las primeras 6 sesiones predice remisión completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Si no hay mejoría alguna en las 4-6 primeras sesiones es preciso reconsiderar la técnica empleada, revisando la adecuación de las crisis que se están obteniendo y, en su caso, la localización de los electrodos, pasando de localización unilateral (UL) a bilateral. Si tras ello no se logra mejoría será adecuado replantear la indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Aunque la mayor parte de los pacientes mejoran antes de 9 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, algunos pacientes deprimidos presentan respuestas completas tardías, por lo que resulta adecuado llegar a 12 sesiones si existe una respuesta inicial parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. En general es preciso un mayor número de sesiones para obtener la máxima mejoría en los cuadros psicóticos (en torno a 12-14 sesiones), y menos en los depresivos (6-12 sesiones).Frecuencia de aplicaciónEl intervalo entre sesiones en un tratamiento agudo es uno de los temas en proceso de cambio en los últimos años. La práctica más frecuente ha sido aplicar 3 sesiones semanales como norma base, y esta sigue siendo la frecuencia habitual en EE.UU. y la mayor parte de países. En España, la práctica se ha mantenido estable en este aspecto durante la última década: en 2006 el 75,9% de los centros aplicaba TEC 3 veces por semana, y el 20,4% 2 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>; en la actualidad la distribución resulta 79,6% vs. 19,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.En Reino Unido se plantea desde hace tiempo la frecuencia base de 2 sesiones semanales; ya en la guía del Royal College de 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> se aludía a ello de modo general, pero en la edición de 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> se convierte en norma, que se mantiene en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La base de este cambio fue el metaanálisis del UK ECT Review Group de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> que no encuentra diferencias de eficacia entre 3 y 2 sesiones semanales, pero sí más efectos cognitivos con la mayor frecuencia.En la última década, la frecuencia de 2 sesiones semanales se ha ido extendiendo por Europa y otros países como Irlanda, India o Australia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–25</a>. Se trata de una práctica propuesta para fase aguda, localizaciones bilaterales, cuadros depresivos y no urgente respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,26</a>; en localizaciones UL esta menor frecuencia no está claramente indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Menores frecuencias en fase aguda, como una sesión semanal, disminuyen en general la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, y si lo que buscamos es atenuar más la afectación cognitiva, será preferible manejar cargas bajas, manipular los parámetros del estímulo o usar localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En situaciones urgentes (catatonía, síndrome neuroléptico maligno [SNM], manía agitada, inanición…) la afectación cognitiva será secundaria, pudiendo aumentar la frecuencia hasta sesiones diarias. Recientemente se ha propuesto la pauta diaria cuando se emplean estímulos ultrabreves con localizaciones UL, buscando adelantar la respuesta conservando la ventaja en afectación cognitiva de este tipo de estimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La guía de la APA de 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> mantenía la opción de más de una estimulación en la misma sesión —la denominada TEC múltiple monitorizada— en situaciones de riesgo vital, una actuación ya en desuso.Localización de los electrodos de estimulaciónLa ubicación óptima de los electrodos sigue siendo un tema debatido, en estrecha relación con los avances en nuestro conocimiento de las estructuras cerebrales. Aunque se exploraron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32–34</a> y se siguen proponiendo numerosas localizaciones que pretenden minimizar daños o aumentar eficacia en situaciones de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35–37</a>, las habitualmente empleadas siguen siendo 3:Bilateral bifrontotemporal (BFT)Se trata de la localización clásica con los electrodos en el punto medio de la línea canto-meatal en ambos lados. Repetidamente asociada a una mayor rapidez de acción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a> y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,22,40</a>, también produce mayor afectación cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.UnilateralCon distintas variantes, la más recogida en la literatura y empleada en clínica es la de D’Elia clásica: un electrodo de estimulación en el hemisferio no dominante, junto al vértex, sobre el lóbulo parietal, y el otro en el punto medio de la línea canto-meatal del mismo lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Desarrollada para minimizar la afectación cognitiva, suele asociarse a menor eficacia y respuesta más lenta, aunque según la técnica empleada y la población objetivo el balance puede resultar más eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Aunque UL se plantea como estimulación en el hemisferio no dominante, la dificultad para determinar la dominancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, y la baja prevalencia en la población de clara dominancia hemisférica derecha, sobre todo en lenguaje, supone que, en la práctica, se utiliza sistemáticamente unilateral derecho (ULD/RUL). Solo en caso de presentarse disfasia transitoria en el período postictal, se emplearía unilateral izquierdo (ULI/LUL) para prevenir la afectación de la memoria verbal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.La estimulación UL presenta ciertas dificultades prácticas para lograr correctas impedancias por la presencia en su caso de cabello, mayor dificultad para obtener buena superficie de contacto en el electrodo parietal, o riesgo de shunt por proximidad, que se manejará respectivamente empleando gel conductor, presión sobre los electrodos con objeto no conductor, posición de la cabeza mantenida por auxiliar, y correcta ubicación y limpieza para minimizar el paso del estímulo por la superficie. Con esta localización se han descrito casos de despertar antes de finalizar el efecto de la succinilcolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>.Bilateral bifrontal (BF)Aunque se han explorado distintas variantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–49</a>, la localización más difundida sitúa los electrodos de estimulación de modo simétrico a 5cm sobre el ángulo orbital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. El objetivo será obtener una eficacia equivalente a BFT, con una afectación cognitiva tan baja como UL, al evitar la afectación de las áreas más relacionadas con afectación cognitiva y, para algunos autores, a través de la estimulación directa de las estructuras implicadas en la depresión, la corteza frontal orbitomedial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50–52</a>.La distribución espacial e intensidad del campo eléctrico inducido por la estimulación están condicionados en buena medida por la posición de los electrodos, lo que se traducirá en afectación —para bien o para mal— de diferentes estructuras cerebrales en diversa medida. El campo generado con poca distancia entre electrodos será más focal al abarcar directamente menos superficie, y menos intenso al producirse cierto grado de shunt en capas superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Así, en las localizaciones UL, la mayor intensidad de campo se sitúa entre los electrodos, mientras que en las bilaterales está más focalizada bajo cada electrodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. El resultado será, en general, que las localizaciones UL tenderán a provocar menor desorientación postictal y afectación de memorias retro/anterógradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>, al no actuar sobre áreas relacionadas con afectación cognitiva —y tal vez estimulando las que se consideran áreas de interés—, aunque lo harán con menor rotundidad y tenderán a menor nivel de eficacia. Por el contrario, los estímulos BFT logran mayor mejoría psicopatológica al precio de mayor afectación cognitiva por una estimulación más intensa pero menos selectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Como decíamos, las localizaciones BF se proponen como la solución: tan eficaces como BFT y con tan pocos efectos no deseados como UL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55–57</a>; el balance ideal entre eficacia y afectación cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,58,59</a>. Y no solo en depresión, también en manía grave, con menos efectos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> y respuesta más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>, y hasta en catatonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Se recoge además el mismo o menor riesgo cardiovascular que otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63–65</a>. Pero la literatura ha sido siempre contradictoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>, y sólidos trabajos de los últimos años no encuentran diferencias significativas entre BF y BFT clásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,38</a>, por lo que las ediciones recientes de las guías no consideran BF como alternativa habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.La búsqueda de un punto de equilibrio que permitiera mantener en la localización UL la ventaja cognitiva, con una eficacia equiparable a BFT, llevó al grupo de Sackeim en Columbia a plantear ajustar individualizadamente la carga («dosis» del estímulo) empleada en función del umbral de convulsión del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. En un trabajo esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>, ese grupo demostró que con cargas bajas (1,5-2,5 veces la carga umbral [U×1,5-2,5]), la respuesta no era equiparable, pero estímulos UL mayores, a 6 veces el umbral (U×6), eran tan eficaces como BFT a 1,5 veces umbral (U×1,5), manteniendo la ventaja cognitiva. Los trabajos posteriores no siempre han confirmado estos resultados, y una década después, el también fundamental trabajo de Kellner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, no encuentra diferencias en eficacia ni en cognición entre BFT con U×1,5, BF con U×1,5, y RUL con U×6. La posibilidad de que el nivel ideal en el balance esté en cargas menores como RUL a U×4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a> sigue abierta, y la cuestión de la carga óptima supraumbral en UL sigue siendo un tema pendiente de investigación para la guía del Royal College<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.La polémica sobre localizaciones no tendrá por lo tanto una respuesta única. No es posible afirmar rotundamente que una localización es siempre mejor, siendo preciso individualizar la decisión, aplicando al caso ese balance eficacia-daño, en función del paciente y las circunstancias concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.El estímulo eléctricoLa importancia atribuida al estímulo eléctrico en TEC ha variado a lo largo de la historia de la técnica, y sigue siendo muy distinta en función de los autores. El planteamiento clásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,71</a> considera que la TEC produce su efecto beneficioso a través de una convulsión, que habría sido provocada de diferentes formas, actualmente por medio de un estímulo eléctrico. La mayor o menor calidad de esa crisis supondrá mayor o menor eficacia, y esa calidad dependerá, entre otras variables, de las características del estímulo eléctrico empleado. La visión alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72–74</a> defendería que el estímulo eléctrico en sí mismo tiene un efecto terapéutico directo (como lo tiene en efectos no deseados…) sobre las estructuras cerebrales implicadas en los trastornos tratados. Las distintas técnicas de estimulación directa, eléctrica o magnética sin crisis, actualmente en expansión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">75–77</a>, apoyarían esta perspectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>.Evidentemente ambas alternativas son compatibles y, en cualquier caso, la magnitud y la cualidad del estímulo eléctrico empleado resultan enormemente trascendentes, bien sea como herramienta para provocar una crisis terapéutica, bien como actor directo del efecto.Medidas globales de la magnitud del estímulo. La cargaLas medidas globales de «dosis» de estímulo se emplean como una simplificación para calcular o describir el estímulo a utilizar. En la actualidad, la medida habitual es la carga suministrada (medida en miliculombios [mC]), pero recordemos que previamente fue la energía (en julios) la medida de «dosis» estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,79</a>.Superados los estímulos con ondas sinusoidales por ser fisiológicamente ineficientes y generar más efectos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>, los principales aparatos disponibles en la actualidad (MECTA Spectrum y Thymatron IV) suministran trenes de pulsos rectangulares de polaridad alterna.La carga total administrada al paciente en una estimulación (podríamos decir los electrones administrados a las zonas estimuladas) dependerá de la intensidad de la corriente (es decir, la carga que fluye por unidad de tiempo, en miliamperios [mA]) y del tiempo de estimulación, producto a su vez de la amplitud de los pulsos administrados (en milisegundos [ms]), la frecuencia de los mismos, y la duración total del estímulo (en segundos [s]):<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>La carga necesaria para provocar una crisis en un paciente determinado en un momento concreto depende de un gran número de factores con diverso peso, desde la edad y el sexo, al tratamiento farmacológico habitual del paciente y los anestésicos usados, su nivel de hidratación o la técnica de ventilación durante la anestesia, entre otros muchos. Las estrategias vigentes para decidir esa carga son esencialmente 2: el cálculo anticipado de carga con base en las variables con mayor peso, y la titulación progresiva buscando el umbral. Otros métodos descritos son las estrategias mixtas, en que se empieza a titular desde cierta base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>, o la carga de referencia (benchmark method)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. La dosis alta fija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>, ya en desuso, se limita por la APA a situaciones excepcionales en que por fragilidad médica estén contraindicados los estímulos subconvulsivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Los métodos de cálculo directo de la carga parten del mayor peso atribuido a algunas de las variables aludidas, esencialmente la edad, pero también el sexo y la localización de los electrodos. Se han llegado a investigar modelos estadísticos complejos que incluyen numerosas variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,84</a>, pero en la práctica perdura el planteamiento de Abrams y autores en su línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>, que se basa en la variable edad para calcular una carga que se anticipa como clínicamente eficaz para ese paciente. Esta perspectiva se ha concretado en la práctica en el método de Petrides y Fink en1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>, que proponen en localizaciones bilaterales (BFT o BF) administrar una carga en mC igual a la edad del paciente multiplicado por 2,5, y en localizaciones UL 5 veces la edad. En aparatos con indicador de carga (MECTA), esa será la carga en mC que se busque, decidiendo después la intensidad, frecuencia, amplitud de pulso y tiempo que interesen.Este método de cálculo subyace al diseño de uno de los modelos de estimulador aludidos, el Thymatron, que divide la carga máxima que el aparato puede suministrar en porcentajes: cada tramo será la carga que necesita un paciente de esa edad para responder con estímulos UL (aproximadamente su edad × 5); en BF o BFT necesitará la mitad (su edad × 2,5). El psiquiatra ha de predeterminar la amplitud de los pulsos administrados (0,25, 0,5 y 1ms), y para cada porcentaje de carga del dial el estimulador está programado para una frecuencia de pulsos y una duración total del estímulo; la programación conlleva la máxima duración para una frecuencia entre 10 y 70Hz. Las versiones actuales permiten, si se desea, individualizar, manualmente, la frecuencia, la amplitud y la duración del estímulo, siempre con una intensidad fija de 900mA.Este método de cálculo de carga va a resultar rápido, pues propone directamente cargas terapéuticas, y sencillo, pues emplea una sola variable para calcular. Insistamos en que esta estrategia calcula directamente la carga que se anticipa como eficaz para obtener respuesta clínica en un paciente, no solo para obtener una convulsión.Frente al método de cálculo directo de carga, se propone el método de titulación o empírico, que busca individualizar la carga que necesita un paciente concreto en unas condiciones determinadas. Dado que las variables que en ello influyen son muy numerosas y cambian en el tiempo, la estrategia pragmática será ensayar cargas hasta encontrar la apropiada. En la práctica, se trata de empezar con estímulos deliberadamente bajos hasta obtener una crisis mayor de 15s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La carga que fue necesaria para ello será denominada «umbral» de convulsión para ese paciente en esas condiciones. Esta carga, suficiente para lograr una pequeña crisis, no bastará habitualmente para lograr efecto terapéutico, para lo cual será preciso multiplicarla en las siguientes estimulaciones por una constante, mayor en UL, menor en BFT/FB. Se obtendrá así la carga «clínicamente eficaz» para ese paciente en ese momento.Nos encontramos de nuevo con la importancia del estímulo: no es suficiente rebasar el umbral y obtener una crisis, y no hay duraciones de crisis mínimas o suficientes para todos los pacientes. Un estímulo suficiente para superar el umbral y lograr una respuesta mínima en EEG puede no llegar a provocar una respuesta clínicamente eficaz, sobre todo en localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,88</a>.El concepto umbral sigue siendo discutido. Su definición es arbitraria y basada en evidencias modestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,80,89,90</a> y contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>, pero parece ser el mejor predictor de carga y respuesta de que disponemos. El rango de variación entre individuos es importante, entre 150 y 400mC según los trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,91</a>.Sobre el umbral influyen un gran número de variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>: será mayor en los varones, edad avanzada, localizaciones bilaterales de electrodos, intensidades menores, duración del estímulo corta, mayor índice de masa corporal, privación estrogénica, hipoxemia e hipercapnia; las condiciones opuestas disminuyen el umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,91,93–95</a>. El umbral aumenta con sesiones sucesivas una media del 60% (más en BL que UL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a> sin relación con mejoría clínica como se planteó<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>. Queremos destacar la eficiencia de la hiperventilación para disminuir umbrales elevados, pues con un esfuerzo mínimo durante la anestesia obtendremos una hiperoxigenación e hipocapnia, que permitirá usar cargas menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>.También los fármacos son un factor importante por su peso y porque se puede incidir en él: los anestésicos propofol y pentotal elevan el umbral, a diferencia del etomidato y la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">98–102</a>. Los anticomiciales, benzodiacepinas y lidocaína elevan el umbral, mientras que las metilxantinas, algunos antidepresivos y antipsicóticos, y los estimulantes lo disminuyen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">103,104</a>. La suma de numerosos factores externos y la alta variabilidad individual van a suponer dificultades para predecir el umbral de un sujeto concreto en un momento determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Aunque ya se sabe que crisis largas no significan necesariamente crisis eficaces, destacamos que aumentar la carga no conlleva aumentar la duración de la crisis; las más largas se obtienen con cargas sobre el umbral, y las cargas altas acortan la duración de las convulsiones, además de generar más afectación cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">83,87</a>. No solo la respuesta clínica se relaciona con el exceso de dosis respecto al umbral; parece que también los efectos cognitivos no se relacionan con la dosis absoluta sino con el exceso de dosis sobre el umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">105,106</a>.En conjunto parece que el cálculo de carga por titulación permitiría individualizar el estímulo para un paciente concreto en un momento y circunstancias determinados. Frente a ello, al menos teóricamente, los cálculos con fórmula basada en la edad sobredosificarían en principio a muchas mujeres jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a> e infradosificarían a pacientes con localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>, pues la edad es solo una de las muchas variables que influyen en el umbral del paciente. Como consecuencia, las principales guías oficiales sobre práctica de TEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,31</a> recomiendan el cálculo de carga individualizado por titulación como práctica estándar, aunque resulte aceptable el cálculo directo por edad en situaciones de urgencia o gravedad clínica en las que no conviene alargar el tiempo de respuesta y resulta asumible el balance riesgo-beneficio de cargas altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.No coinciden completamente las guías en la cifra por la que multiplicar el umbral para obtener la carga clínicamente eficaz. La guía de la APA de 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> plantea que la carga será en localización UL de entre 2,5 y 6 veces el umbral, y en bilateral entre 1,5 y 2,5 veces el umbral. La última edición de 2013 de la guía del Royal College británico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> indica en bilateral cargas de al menos 1,5 veces el umbral, y en UL reconoce que no está bien establecido, proponiendo entre 4 y 6 veces el umbral en situaciones de riesgo cognitivo. Se trata en efecto de un tema abierto a nuevas investigaciones, pues la ventaja en afectación cognitiva de la TEC UL podría perderse por encima de 4 veces el umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540">108,69</a>, pero no todos los pacientes responderán a esas cargas moderadas.Titular dosis presenta inconvenientes objetivos en la práctica diaria, pues puede demorar la respuesta al perder en ocasiones una primera sesión en el cálculo de la carga. Además, es posible que reestimulaciones precipitadas en período refractario no obtengan respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">109</a>; se han planteado datos contradictorios sobre riesgos cardíacos de las estimulaciones subconvulsivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">110,111</a>, y se ha relacionado la técnica con la aparición de convulsiones tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">112</a>. El posible incremento de afectación cognitiva parece razonablemente descartado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91,113–115</a>.Pero además de los inconvenientes y riesgos asociados a titular, los a menudo rotundos defensores del uso sistemático del cálculo directo cuestionan su planteamiento teórico —basado en un modelo de despolarización de neurona individual frente a un modelo basado en kindling<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,116</a>— y, sobre todo, la rentabilidad del esfuerzo al comparar las cargas finalmente aplicadas por ambos métodos. Así, Petrides et al. en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>, aplicando su método de half age antes descrito a una muestra de 402 pacientes, encuentran una carga clínicamente eficaz tan solo un 18% mayor que el umbral obtenido por titulación en la misma muestra. Cuando se multiplica por 1,5 (pues usan localizaciones BFT), la carga clínicamente eficaz por titulación resulta un 31% mayor que con su método. Apoyándose en ello, concluyen con rotundidad que su método es abiertamente superior a titular. Rasmussen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">117</a> cuestiona estas conclusiones planteando estrategias de titulación alternativas a las del grupo Consortium for Research in ECT (CORE), como incrementos menores de carga durante la titulación, que minimizan la dosis final. Es posible añadir que cargas más elevadas no son necesariamente peores si son las que precisa el paciente para obtener respuesta.Por otra parte, Van Waarde et al. también en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a> llevan a cabo un metaanálisis del umbral encontrado en localización UL (68,2mC) y bilateral (111,6mC). Indican que al multiplicarlo por 6 (UL) resulta una carga parecida a los métodos de «dosis fija», considerados sobreestimuladores, y al multiplicar por 1,5-2,5 en localizaciones bilaterales, resultan cargas iguales que si se hubiera hecho un cálculo por half age. Su conclusión es que los métodos de cálculo directo de la carga siguen siendo legítimos. En 2013, los mismos autores analizan el peso de cada variable en el umbral, encontrando que la edad y localización bilateral explican el 49% de la variación, suficiente para justificar el cálculo directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a>. Finalmente, este grupo ha presentado recientemente datos de un estudio prospectivo que compara ambos métodos, resultando en igual eficacia y efectos cognitivos, pero mayor número total de sesiones precisas para el método de titulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>.Recientemente Fink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> ha vuelto a pronunciarse con rotundidad sobre el tema. En un trabajo de revisión de las publicaciones del grupo CORE entre 1997 y 2011, plantea que no hay justificación para la medida del umbral, pues sus datos no demuestran una variación de este a lo largo de las sesiones. Esta ausencia de cambio invalidaría el umbral como predictor de respuesta. Cabe destacar que el valor del umbral deriva de su capacidad de individualizar los estímulos, independientemente de su variación a lo largo de las sesiones.Los parámetros de ajuste de la cargaSe dispone cada vez de más datos que indican que las medidas de «dosis» de estímulo globales son, como decíamos, una simplificación excesiva, y que obtendremos resultados distintos manipulando las variables del estímulo que influyen en esa carga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a>. El papel de los parámetros de la carga es una hipótesis intuitiva, pues entendemos que distintas amplitudes de pulso suponen diferente tiempo en que la neurona es estimulada en cada pulso, la frecuencia varía el tiempo de recuperación neuronal entre estímulos, y el tiempo total supondrá distinto número de estímulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">122</a>. Pero además, los datos demuestran que la misma «dosis» global de estímulo eléctrico (en mC o en julios) administrada en más o menos tiempo, o con amplitudes de pulso, frecuencias o intensidades diferentes, puede resultar en efectos muy distintos sobre la convulsión buscada, sobre el mecanismo que la genera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a> y sobre el efecto clínico final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">123,124</a>, de la misma forma que una misma dosis de fármaco se traduce en efectos distintos en diferentes formulaciones.Los aparatos disponibles permiten una mayor o menor facilidad en la manipulación de estos parámetros. Como señalábamos, Thymatron está diseñado para manejar cargas globales, pero permite, si se desea, opciones de ajuste individualizado de frecuencia, amplitud y tiempo, no de intensidad. La individualización de los parámetros en MECTA es sin embargo inevitable por su diseño, con mandos externos establecidos al efecto.Revisaremos brevemente la, en general, escasa información sobre estos temas, sobre los que sin duda es preciso profundizar en investigación. A menudo ni siquiera se suelen especificar estos parámetros cuando se describe la metodología de un ensayo en TEC, y cuando se consideran, su análisis suele estar interferido por otras variables como la localización de los electrodos o la frecuencia y el número de sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">125</a>.A pesar de su probable efecto práctico, el tiempo de aplicación del estímulo es una de las variables menos estudiadas. Como hemos señalado, estímulos de igual carga administrados en mayor tiempo, se traducen en menores umbrales de convulsión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">126–128</a>. Se plantea también que pueda relacionarse con mejores indicadores de calidad de la crisis en EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">124</a>, y mayor duración de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">129</a>.Por lo tanto, aplicando durante la titulación las cargas previstas en mayores tiempos, es posible encontrar umbrales más bajos; esto supondrá, al multiplicar por la constante correspondiente a la localización, menores cargas finalmente administradas. Aunque la trascendencia clínica de esto no esté demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, parece evidente la utilidad de una actuación que permite, más allá del proceso de titulación, obtener crisis en situaciones de umbral alto alargando el tiempo de estimulación manteniendo la misma carga.Las variaciones en la polaridad de las neuronas se relacionan con el campo eléctrico generado por el estímulo. Como señalamos, el campo varía en función del tamaño y localización de los electrodos, y es muy distinto en función de variables anatómicas individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">130</a>; pero además va a resultar directamente proporcional al parámetro intensidad del estímulo. A pesar de ello, la intensidad es uno de los parámetros del estímulo menos estudiados, y a veces se plantea sin considerar el resto de variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655">131,132</a>. Los estimuladores comerciales permiten escaso margen de maniobra en el caso de MECTA (entre 500 y 800mA), y ninguno en Tymatron (900mA).Pero las diferencias en el área estimulada —y por lo tanto las neuronas reclutadas— en función de la intensidad son muy importantes, sobre todo para localizaciones UL, y podrían plantearse estímulos más focales con menores intensidades, que podrían traducirse en menor afectación cognitiva. Por otra parte, disponemos de datos que indican que usar intensidades elevadas permite precisar menores cargas umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">133,134</a>. Las consecuencias clínicas de estas alternativas están por evaluar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">135</a>.La frecuencia idónea no ha sido bien establecida, pero la mayoría de los también escasos trabajos que valoran esta variable sugieren que las frecuencias bajas (20-40Hz) resultan más eficientes en la inducción de crisis, al obtenerse convulsiones con menores cargas, menos estímulos subconvulsivos, e incluso menor afectación cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">136–138</a>. La trascendencia clínica de estos datos tampoco está bien evaluada, y el tiempo de estimulación puede plantearse como una variable de confusión de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a>.Superadas las ondas sinusoidales de amplitudes de pulso en torno a los 10ms, desde los años ochenta empleamos pulsos cuadrados de 0,5-2ms, calificados como breves, con igual eficacia y menores efectos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,121,140,141</a>. El interés por experimentar amplitudes de pulso menores a 0,5ms, calificadas habitualmente como ultrabreves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a>, fluctúa desde entonces, siendo uno de los pocos parámetros en los que se investiga activamente. Se ha descrito eficacia de los pulsos ultrabreves en localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a> y bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a>, empleando estímulos muy supraumbrales (umbral×6; umbral×8, en UL), con menor efecto cognitivo agudo y a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54,145–148</a>, aunque la mejoría aparece tras más sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">149–151</a>. Se ha descartado el inicial temor a más riesgo de asistolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">152</a>. Los datos sobre el umbral son contradictorios; en general se indica que es menor con ultrabreve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,149,153</a>, aunque aumenta más durante las sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">148</a>. Los pulsos ultrabreves suponen más tiempo total de estimulación, lo que, junto con las localizaciones de electrodos, puede suponer un factor de confusión en el análisis de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">125,154</a>, además de la falta de aleatorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a>, o el diseño retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">150</a>.Pero los datos experimentales sobre eficacia y riesgo son contradictorios: empleando estímulos muy por encima del umbral (umbral×8), Spaans et al. encuentran más eficaz el pulso breve, sin mayor afectación cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">155</a>, concluyendo que la literatura disponible no justifica el uso sistemático de pulsos ultrabreves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">156</a>, posición que se mantiene en las guías actualizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La polémica, no obstante, sigue abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,157</a>, y la individualización de la decisión basada en una mayor eficacia de pulsos breves, pero una menor afectación cognitiva de ultrabreves, parece la opción deseable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">158</a>.Señalemos finalmente que, aunque la práctica que permiten los estimuladores comerciales disponibles se basa en estímulos bidireccionales de pulso cuadrado, se han investigado puntualmente otras formas de onda y otros parámetros del estímulo como la direccionalidad de los pulsos y su polaridad en unidireccionales, sugiriéndose menores umbrales de convulsión y, por lo tanto, menos cargas con pulsos unidireccionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Resumen y conclusionesEl gran avance en los conocimientos sobre la técnica de estimulación en TEC, nos permite individualizar la actuación sobre un paciente y circunstancias concretas, y anticipar al momento de la sesión los ingredientes que supongan el mejor balance riesgo-beneficio.No se han descrito herramientas para anticipar el número de sesiones que serán necesarias; el tratamiento se evalúa y reconsidera tras cada sesión, y se termina cuando no se obtiene más mejoría. Aunque la práctica habitual respecto al intervalo entre sesiones en la mayoría de países sigue siendo aplicar 3 sesiones semanales, se extiende el ajuste individual de la decisión entre 2 y 3 sesiones por semana en función de la técnica empleada, urgencia de respuesta y riesgo de afectación cognitiva.Respecto a la localización de los electrodos, se plantea como práctica habitual comenzar empleando localización BFT con cargas modestas (umbral×1,5-2,5, o bien edad×2,5), asumiéndose una mayor eficacia global, aunque a costa de un mayor riesgo de efectos cognitivos que con UL. Pero sólidas líneas de trabajo muestran que, empleando cargas suficientemente elevadas y ajustadas al paciente, los estímulos UL pueden resultar tan eficaces como BFT, conservando la ventaja cognitiva. Los datos sobre la práctica en nuestro país sugieren la necesidad de individualizar más a menudo esta decisión planteando localizaciones UL en situaciones de riesgo o afectación cognitiva, siempre con el oportuno ajuste del estímulo (umbral×4-6, o bien edad×5). Otras localizaciones como BF no se consideran actualmente una alternativa habitual.Tanto si consideramos el estímulo como una forma de provocar la crisis de resultado terapéutico, como si defendemos que provoca efectos directamente, la magnitud y cualidad del estímulo eléctrico resultan enormemente trascendentes. Aunque insuficientes, se siguen empleando las medidas globales de magnitud del estímulo (en este momento la carga), como una simplificación para calcular la «dosis» que usaremos. Actualmente 2 son las estrategias para decidir la carga que emplearemos en un paciente: el cálculo directo anticipado basado en las variables con mayor peso, y la titulación progresiva buscando el umbral individual.El cálculo directo de la carga se basa en la variable edad para calcular el estímulo que se precisa. Multiplicando la edad por una constante distinta en función de la localización de los electrodos (2,5 en BFT; 5 en UL), se obtendrá directamente la carga que se presupone clínicamente eficaz para el paciente. Este cálculo se realiza automáticamente por ciertos modelos de estimulador (Thymatron), diseñados a la luz de este método, donde se indicará directamente en el dial el porcentaje de carga correspondiente a la edad para estimulación UL, y la mitad para bilateral.Parece evidente la gran variabilidad de la carga precisa para obtener una crisis en un paciente concreto en un momento y unas condiciones determinadas, influida por un gran número de factores, además de la edad. Como consecuencia surgió el método empírico o de titulación para determinar el estímulo necesario, ensayando cargas bajas hasta encontrar la apropiada para obtener una crisis mínima en EEG de 15s, a la que se denominará carga umbral. Esta carga será en principio insuficiente para lograr efecto terapéutico; será preciso multiplicarla en las siguientes estimulaciones por una constante, mayor en UL (4-6), menor en BFT/FB (1,5-2,5). Esta será la carga «clínicamente eficaz», individualizada para ese paciente en ese momento.La indiscutible lógica de la propuesta de individualizar la carga titulando, frente al cálculo con base en una sola variable como es la edad, se ha ido imponiendo en las principales guías oficiales sobre práctica de TEC, aunque se trata de un tema abierto y en ocasiones polémico, y ambas opciones resultan legítimas con nuestro actual conocimiento, siempre en función de las circunstancias del paciente y medio en el que se aplica.Finalmente, las medidas globales de magnitud del estímulo como la carga son insuficientes. Parece evidente, y ha sido demostrado, que el suministro de una misma carga en distinto tiempo, o con diferente intensidad, amplitud o frecuencia de los pulsos, se traduce en distinto resultado respecto a la crisis obtenida, su eficacia y efectos secundarios. La investigación sobre estos parámetros es escasa, y la trascendencia clínica de los hallazgos no bien definida. En esquema, parece posible rebasar umbrales de convulsión con menores cargas, alargando el tiempo total en que se administra el estímulo. Sobre la intensidad hay escaso o nulo margen de actuación con los estimuladores comerciales disponibles; todo apunta, sin embargo, a que se podría focalizar más el área del estímulo con intensidades menores, y precisar menos cargas globales con intensidad mayor. Respecto a la variable frecuencia, los datos apuntan a una mayor eficiencia de las frecuencias bajas, que obtendrían crisis con menores cargas. En la misma línea se orientan los hallazgos sobre amplitudes de pulso, donde se investiga con interés la posible ventaja cognitiva de estímulos ultrabreves, menores de 0,5ms, frente a los breves de 0,5-2ms. Aunque se trata de una línea abierta, el uso sistemático de pulsos ultrabreves no parece recomendarse por una menor eficacia, aunque podría plantearse como alternativa en situaciones de franco riesgo cognitivo.En conjunto nos encontramos con una sofisticación progresiva en el conocimiento de la estimulación empleada en TEC que, junto a otros campos de esta técnica, es preciso consensuar, difundir y llevar a nuestra práctica. Esta será una de las bases del proceso de dignificación y normalización del tratamiento en el que estamos empeñados.FinanciaciónNo se ha contado con financiación para este trabajo.Conflicto de interesesEl autor no presenta conflicto de intereses respecto al tema de este trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres976309" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec945996" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres976308" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec945995" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Número de sesiones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Frecuencia de aplicación" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Localización de los electrodos de estimulación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Bilateral bifrontotemporal (BFT)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Unilateral" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Bilateral bifrontal (BF)" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "El estímulo eléctrico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Medidas globales de la magnitud del estímulo. La carga" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Los parámetros de ajuste de la carga" ] ] ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Resumen y conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-04-02" "fechaAceptado" => "2016-06-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec945996" "palabras" => array:5 [ 0 => "Terapia electroconvulsiva" 1 => "Carga" 2 => "Intensidad" 3 => "Frecuencia" 4 => "Amplitud de pulso" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec945995" "palabras" => array:5 [ 0 => "Electroconvulsive therapy" 1 => "Charge" 2 => "Current amplitude" 3 => "Frequency" 4 => "Pulse Width" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El proceso de normalización y dignificación de la terapia electroconvulsiva (TEC) requiere, entre otras acciones, la difusión de la información más actualizada sobre esta técnica. Uno de los aspectos que ha alcanzado mayor sofisticación es el relacionado con el estímulo eléctrico, un conocimiento que es preciso consensuar, extender y llevar a nuestra práctica.Se revisa en este trabajo la información disponible sobre frecuencia y número de sesiones de TEC, y la utilidad de las distintas localizaciones de electrodos; se describen y valoran los métodos de cálculo de la carga a emplear, titulación o cálculo directo con base en la edad, y se destaca la insuficiencia de las medidas globales de magnitud del estímulo, siendo preciso ampliar nuestro conocimiento sobre los parámetros que configuran la carga: tiempo, intensidad, frecuencia y amplitud de pulso." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The process of normalization electroconvulsive therapy (ECT) requires, among other actions, disseminating the latest information on this technique. One of the most complex aspects is the electrical stimulus, whose knowledge should be spread and put into practice.In this paper we review the available information about frequency and number of ECT sessions, and efficacy of each electrode placement. We also present two approaches to determine the ECT charge: stimulus titration versus age-based method; and the limitations of the summary metrics of charge, being necessary to expand our knowledge of the parameters that configure the stimulus: duration, current amplitude frequency and pulse width." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "Carga=Intensidad×Amplitud×Frecuencia×Duración estímulo." "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 3955 "Alto" => 39 "Ancho" => 293 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:158 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy, practice and evidence" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1192/bjp.bp.109.074054" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Psychiatry." "fecha" => "2010" "volumen" => "196" "paginaInicial" => "171" "paginaFinal" => "172" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy practice in Spain: A national survey" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000270" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J ECT." "fecha" => "2016" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "55" "paginaFinal" => "61" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Patrón de uso de la terapia electroconvulsiva en España: propuestas para una práctica óptima y un acceso equitativo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rpsm.2015.12.003" "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.)." "fecha" => "2016" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dignificando una terapia electroconvulsiva basada en la evidencia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.)." "fecha" => "2015" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "51" "paginaFinal" => "54" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Pla director de salut mental i addiccions. Guia de bona pràctica clínica sobre la teràpia electroconvulsiva. Barcelona: Direcció General de Planificació i Recerca en Salut, Generalitat de Catalunya; 2014." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Monitoring a course of ECT" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "The ECT handbook" "paginaInicial" => "60" "paginaFinal" => "69" "edicion" => "3rd ed." "serieFecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanisms of ECT: Reviewing the science and dismissing the myths" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000118" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J ECT." "fecha" => "2014" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "86" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Council Report CR128" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How does ECT work?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "The ECT handbook. The third report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT" "paginaInicial" => "201" "paginaFinal" => "202" "edicion" => "2nd ed." "serieFecha" => "2004" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Celebrating 80 years of inducing brain seizures as psychiatric treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000120" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J ECT." "fecha" => "2014" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "90" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The seizure, not electricity, is essential in convulsive therapy: The flurothyl experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000110" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J ECT." "fecha" => "2014" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "91" "paginaFinal" => "93" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "What was learned: Studies by the Consortium for Research in ECT (CORE) 1997-2011" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/acps.12251" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Psychiatr Scand." "fecha" => "2014" "volumen" => "129" "paginaInicial" => "417" "paginaFinal" => "426" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Council Report CR128" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prescribing" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "The ECT handbook. The third report of the Royal College of Psychiatrists’ Special Committee on ECT" "paginaInicial" => "136" "paginaFinal" => "144" "edicion" => "2nd ed." "serieFecha" => "2004" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT stimulus parameters: Rethinking dosage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e48165" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J ECT." "fecha" => "2010" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "159" "paginaFinal" => "174" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Is there a delay in the onset of the antidepressant effect of electroconvulsive therapy?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy (ECT): A Consortium for Research in ECT (CORE) report" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic review and meta-analysis of bifrontal electroconvulsive therapy versus bilateral and unilateral electroconvulsive therapy in depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3109/15622975.2011.615863" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Onset and time course of antidepressant action: Psychopharmacological implications of a controlled trial of electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "National audit of electroconvulsive therapy in Scotland" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Patterns of electroconvulsive therapy use in Spain" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "comentario" => "Council Report CR39 Approved by Council: January 1995. Due for review: 2000." "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(03)12705-5" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The difficult-to-treat electroconvulsive therapy patient — strategies for augmenting outcomes" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2009.07.011" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT efficacy and treatment course: A systematic review and meta-analysis of twice vs thrice weekly schedules" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2011.03.039" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Audit of thrice- versus twice-weekly ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31825683f7" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frequency of electroconvulsive therapy sessions in a course" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181de6d6e" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Council Report CR128 Approved by Council: January 2004. Due for review: 2009" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The use of ECT in depressive illness" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Once vs. three times weekly ECT in melancholia: A randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT prescribing and practice" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An open-label, pilot study of daily right unilateral ultrabrief pulse electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000261" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The practice of electroconvulsive therapy: Recommendations for treatment, training, and privileging" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ …4] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Unilateral electro-convulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comparison of techniques in electro-convulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of dominant and nondominant unilateral ECT as compared to bilateral ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/ajp.124.4.483" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Revisiting frontoparietal montage in electroconvulsive therapy: Clinical observations and computer modeling: A future treatment option for unilateral electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000147" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Resolution of catatonia by successful seizure induction via electroconvulsive therapy with electrodes applied bilaterally to the parietotemporal region" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/yct.0b013e31803025f6" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effectiveness of left anterior right temporal electrode placement in electroconvulsive therapy: 3 case reports" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000136" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bifrontal, bilateral and right unilateral electrode placement in ECT: Randomised trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1192/bjp.bp.109.066183" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electrode placement in electroconvulsive therapy (ECT): A review of the literature" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e48154" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Does electrode placement predict time to rehospitalization?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/sj.npp.1301180" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The clinical and service outcomes of unilateral and bilateral ECT electrode placements in Australian aged psychiatry services" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000268" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Unilateral nondominant electrode placement as a risk factor for recall of awareness under anesthesia during electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3180cab6a4" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recall of paralysis after the seizure with right unilateral ultrabrief technique" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000222" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asymmetric bilateral right frontotemporal left frontal stimulus electrode placement for electroconvulsive-therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1159/000119083" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Beyond bitemporal and right unilateral electrode placements" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "76-76" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Left anterior right temporal (LART) electrode placement" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Supraorbital and d’Elia electrode positions in unilateral ECT?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of frontoparietal and temporoparietal unilateral electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic advantage of bifrontal electrode placement in ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electrical dose and seizure threshold: Relations to clinical outcome and cognitive effects in bifrontal, bitemporal, and right unilateral ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A critical examination of bifrontal electroconvulsive therapy: Clinical efficacy, cognitive side effects, and directions for future research" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e318168e72c" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transcranial current stimulation focality using disc and ring electrode configurations: FEM analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1088/1741-2560/5/2/007" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Strategies to minimize cognitive side effects with ECT: Aspects of ECT technique" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31815ef238" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bifrontal versus right unilateral and bitemporal electroconvulsive therapy in major depressive disorder" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effectiveness of bifrontal ECT in practice: A comparison with bitemporal ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4103/0253-7176.85398" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "[Epub ahead of print]" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cognitive effects of bifrontal versus right unilateral electroconvulsive therapy in the treatment of major depression in elderly patients: A randomized, controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical efficacy and cognitive side effects of bifrontal versus right unilateral electroconvulsive therapy (ECT): A short-term randomised controlled trial in pharmaco-resistant major depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2006.11.012" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression: Clinical efficacy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2008.11.001" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bifrontal versus bitemporal electroconvulsive therapy in severe manic patients" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181624b5d" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Double-blind randomized controlled study comparing short-term efficacy of bifrontal and bitemporal electroconvulsive therapy in acute mania" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00608.x" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical efficacy of formula-based bifrontal versus right unilateral electroconvulsive therapy (ECT) in the treatment of major depression among elderly patients: A pragmatic, randomized, assessor-blinded, controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2014.12.054" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Successful use of right unilateral ECT for catatonia: A case series" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31829a01d3" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular responses are similar in bifrontal and bitemporal ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31824d1ddb" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of electrode placement and pulse width on asystole and bradycardia during the electroconvulsive therapy stimulus" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1461145710001458" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Right unilateral and bifrontal electroconvulsive therapy in the treatment of depression: A preliminary study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of electrode placement on the efficacy of titrated, low-dose ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/ajp.144.11.1449" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective, randomized, double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of 3 different stimulus intensities of ultrabrief stimuli in right unilateral electroconvulsive therapy in major depression: A randomized, double-blind pilot study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpsychires.2010.08.006" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rational electroconvulsive therapy electrode placement" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT instrumentation" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of stimulus parameters on cognitive side effects" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: A multisite randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.biopsych.2007.01.018" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Non-invasive brain stimulation and auditory verbal hallucinations: New techniques and future directions" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3389/fnins.2015.00515" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation in acute bipolar depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/wps.20300" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic efficacy of neurostimulation for depression: Techniques, current modalities, and future challenges" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s12264-015-0009-2" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A mechanism of seizure induction by electricity and its clinical implications" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000139" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT and seizure threshold: Effects of stimulus wave form and electrode placement" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Seizure threshold in a large sample: Implications for stimulus dosing strategies in bilateral electroconvulsive therapy: A report from CORE" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT dosing by the benchmark method" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A statistical model predicting the seizure threshold for right unilateral ECT in 106 patients" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Formula method for stimulus setting in bilateral electroconvulsive therapy: Relevance of age" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stimulus titration and ECT dosing" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The ‘half-age’ stimulation strategy for ECT dosing" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stimulus intensity, seizure threshold, and seizure duration: Impact on the efficacy and safety of electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199303253281204" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The development and retrospective testing of an electroencephalographic seizure quality-based stimulus dosing paradigm with ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The current status of seizure duration in the practice of electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/070674379604100507" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "[Seizure threshold and ECT. Importance for good clinical practice of ECT. A review of literature]" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Determinants of seizure threshold in ECT: Benzodiazepine use, anesthetic dosage, and other factors" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Terapia electroconvulsiva" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Moderate hyperventilation prolongs electroencephalogram seizure duration of the first electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181620815" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased seizure threshold related to tamoxifen" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.pra.0000456597.51116.85" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Change in seizure threshold during electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31815f65b9" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New evidence for seizure quality improvement by hyperoxia and mild hypocapnia" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000109" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy anesthesia technique: Minimalist versus maximally managed" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31827a7aef" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of propofol and ketamine as combined anesthesia for electroconvulsive therapy in patients with depressive disorder: A perspective from anesthesiologists" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31829c10c1" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva: un estudio retrospectivo en el trastorno depresivo mayor" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of seizure threshold in right unilateral ultrabrief electroconvulsive therapy: Role of concomitant medications and anaesthesia used" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.brs.2014.12.012" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evaluation of etomidate for seizure duration in electroconvulsive therapy: A systematic review and meta-analysis" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000212" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Eficacia y riesgos de la combinación de psicofármacos con el tratamiento electroconvulsivo" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Seizure threshold and the half-age method in bilateral electroconvulsive therapy in Japanese patients" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/pcn.12225" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Seizure threshold in electroconvulsive therapy. Effects of sex, age, electrode placement, and number of treatments" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 105 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "106" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Markedly suprathreshold right unilateral ECT versus minimally suprathreshold bilateral ECT: Antidepressant and memory effects" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 106 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "107" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ingram seizure threshold determination for electroconvulsive therapy: Stimulus dose titration versus age-based estimations" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/j.1440-1614.2006.01773.x" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 107 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "108" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bifrontal, bitemporal and right unilateral electrode placement in ECT: Randomised trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1192/bjp.bp.109.066183" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 108 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "109" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "To reestimulate or not in dose titration" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31816fe9ba" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 109 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "110" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electrocardiographic and cardiovascular effects of subconvulsive stimulation during titrated right unilateral ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 110 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "111" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asystole in electroconvulsive therapy: Report of four cases" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 111 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "112" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A case of atypical tardive seizure activity during an initial ECT titration series" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31829c10d6" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 112 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "113" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Open trial on the efficacy of right unilateral electroconvulsive therapy with titration and high charge" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.yct.0000244242.10167.fd" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 113 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "114" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy in the medically compromised patient" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 114 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "115" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anesthetic considerations of cardiovascular risk during electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 115 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "116" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stimulus dosing in electroconvulsive therapy and the threshold multiple method" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 116 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "117" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electrical dosing for bitemporal electroconvulsive therapy: What is the best strategy?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181da84b4" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 117 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "118" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meta-analysis of initial seizure thresholds in electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00406-009-0011-7" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 118 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "119" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical predictors of seizure threshold in electroconvulsive therapy: A prospective study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00406-012-0342-7" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 119 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "120" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Repeated dose titration versus age-based method in electroconvulsive therapy: A pilot study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00406-015-0591-3" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 120 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "121" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy: Part I. A perspective on the evolution and current practice of ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.pra.0000361277.65468.ef" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 121 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "122" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Quantifying the ECT dose: The right unit remains elusive" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 122 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "123" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of pulse amplitude, pulse frequency, and stimulus duration on seizure threshold: A laboratory investigation" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 123 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "124" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Spectral EEG effects of electroconvulsive shock stimulus parameters: The development of a rationale for the optimization of the ECT stimulus" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 124 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "125" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stimulus pulse-frequency-dependent efficacy and cognitive adverse effects of ultrabrief-pulse electroconvulsive therapy in patients with major depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e63302" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 125 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "126" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The relative efficiency of altering pulse frequency or train duration when determining seizure threshold" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 126 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "127" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Possible impact of stimulus duration on seizure threshold in ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 127 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "128" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT stimulus duration and its efficacy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 128 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "129" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of stimulus parameters on seizure duration and ECS-induced retrograde amnesia" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 129 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "130" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of anatomical variability on electric field characteristics of electroconvulsive therapy and magnetic seizure therapy: A parametric modeling study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1109/TNSRE.2014.2339014" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 130 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "131" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "500-mA ECT — a proof of concept report" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000214" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 131 => array:3 [ "identificador" => "bib0660" "etiqueta" => "132" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Regarding 500-mA ECT-A Proof of Concept Report by Prashanth Mayur, Anthony Harris, and Bangalore Gangadhar, published as letter to the editor on Journal of ECT: June 2015-volume 31-issue 2-p e23-e26" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000309" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 132 => array:3 [ "identificador" => "bib0665" "etiqueta" => "133" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Seizure threshold in electroconvulsive therapy: Effect of instrument titration schedule" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 133 => array:3 [ "identificador" => "bib0670" "etiqueta" => "134" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT stimulus dose dependence on current separately from charge" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.psychres.2011.12.046" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 134 => array:3 [ "identificador" => "bib0675" "etiqueta" => "135" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electricity and electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ …4] ] ] ] ] ] 135 => array:3 [ "identificador" => "bib0680" "etiqueta" => "136" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Seizure threshold in ECT: Effect of stimulus pulse frequency" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 136 => array:3 [ "identificador" => "bib0685" "etiqueta" => "137" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of ECT stimulus parameters on seizure physiology and outcome" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 137 => array:3 [ "identificador" => "bib0690" "etiqueta" => "138" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stimulus pulse-frequency-dependent efficacy and cognitive adverse effects of ultrabrief-pulse electroconvulsive therapy in patients with major depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e63302" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 138 => array:3 [ "identificador" => "bib0695" "etiqueta" => "139" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electrical parameters and the efficacy of ECT: Pulse frequency or stimulus train duration?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3182455ce7" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 139 => array:3 [ "identificador" => "bib0700" "etiqueta" => "140" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stimulus parameters and electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 140 => array:3 [ "identificador" => "bib0705" "etiqueta" => "141" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ECT: The search for the perfect stimulus" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 141 => array:3 [ "identificador" => "bib0710" "etiqueta" => "142" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Brief, ultrabrief, and intermediate — or simply milliseconds" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000296" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 142 => array:3 [ "identificador" => "bib0715" "etiqueta" => "143" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Autobiographical and subjective memory with right unilateral high-dose 0.3-millisecond ultrabrief-pulse and 1-millisecond brief-pulse electroconvulsive therapy: A double-blind, randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3182941baf" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 143 => array:3 [ "identificador" => "bib0720" "etiqueta" => "144" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The efficacy of ultrabrief-pulse (0.25 millisecond) versus brief-pulse (0.50 millisecond) bilateral electroconvulsive therapy in major depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181da8412" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 144 => array:3 [ "identificador" => "bib0725" "etiqueta" => "145" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Decreased memory loss associated with right unilateral ultra-brief pulse wave ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 145 => array:3 [ "identificador" => "bib0730" "etiqueta" => "146" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression: Cognitive side-effects" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2009.06.011" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 146 => array:3 [ "identificador" => "bib0735" "etiqueta" => "147" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neurocognitive effects after brief pulse and ultrabrief pulse unilateral electroconvulsive therapy for major depression: A review" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2012.02.024" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 147 => array:3 [ "identificador" => "bib0740" "etiqueta" => "148" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A randomized controlled trial of brief and ultrabrief pulse right unilateral electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] 148 => array:3 [ "identificador" => "bib0745" "etiqueta" => "149" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A report on mood and cognitive outcomes with right unilateral ultrabrief pulse width (0.3ms) ECT and retrospective comparison with standard pulse width right unilateral ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2007.06.012" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 149 => array:3 [ "identificador" => "bib0750" "etiqueta" => "150" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comparison of RUL ultrabrief pulse (0.3ms) ECT and standard RUL ECT" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1461145708009292" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 150 => array:3 [ "identificador" => "bib0755" "etiqueta" => "151" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practical considerations in the use of ultrabrief ECT in clinical practice" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000081" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 151 => array:3 [ "identificador" => "bib0760" "etiqueta" => "152" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asystole in ultrabrief pulse electroconvulsive therapy" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31825003f9" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 152 => array:3 [ "identificador" => "bib0765" "etiqueta" => "153" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ultrabrief (0.3ms) or brief (0.5ms) pulses for right unilateral electroconvulsive therapy: Is there a difference in seizure thresholds?" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31827134ba" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] 153 => array:3 [ "identificador" => "bib0770" "etiqueta" => "154" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relative ineffectiveness of ultrabrief right unilateral versus bilateral electroconvulsive therapy in depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31819fdff7" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 154 => array:3 [ "identificador" => "bib0775" "etiqueta" => "155" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and cognitive side effects after brief pulse and ultrabrief pulse right unilateral electroconvulsive therapy for major depression: A randomized, double-blind, controlled study" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4088/JCP.13m08538" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 155 => array:3 [ "identificador" => "bib0780" "etiqueta" => "156" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of ultrabrief pulse electroconvulsive therapy for depression: A systematic review" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2013.05.072" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 156 => array:3 [ "identificador" => "bib0785" "etiqueta" => "157" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Brief pulse and ultrabrief pulse right unilateral electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: Efficacy, effectiveness, and cognitive effects" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4088/JCP.14lr08997a" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 157 => array:3 [ "identificador" => "bib0790" "etiqueta" => "158" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A systematic review and meta-analysis of brief versus ultrabrief right unilateral electroconvulsive therapy for depression" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4088/JCP.14r09145" "Revista" => array:7 [ …7] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S1888989116300568/v1_201802071832/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7601" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisiones" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S1888989116300568/v1_201802071832/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989116300568?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Revisión

Características del estímulo en terapia electroconvulsiva. Una revisión pragmática

Stimulus characteristics in electroconvulsive therapy. A pragmatic review

Francisco Javier Sanz-Fuentenebroa,b

a Hospital Universitario-Instituto de Investigación Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

b Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España

Leído

22167

Veces
se ha leído el artículo

3605

Total PDF

18562

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S1888989116300568"
  "issn" => "18889891"
  "doi" => "10.1016/j.rpsm.2016.06.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2018-01-01"
  "aid" => "337"
  "copyright" => "SEP y SEPB"
  "copyrightAnyo" => "2016"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:36-47"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 5113
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 9
      "HTML" => 3950
      "PDF" => 1154
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2173505018300025"
      "issn" => "21735050"
      "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2018.02.002"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2018-01-01"
      "aid" => "337"
      "copyright" => "SEP y SEPB"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "ssu"
      "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:36-47"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 634
        "formatos" => array:2 [
          "HTML" => 361
          "PDF" => 273
        ]
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Review article</span>"
        "titulo" => "Stimulus characteristics in electroconvulsive therapy&#46; A pragmatic review"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "36"
            "paginaFinal" => "47"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Caracter&#237;sticas del est&#237;mulo en terapia electroconvulsiva&#46; Una revisi&#243;n pragm&#225;tica"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Francisco Javier Sanz-Fuentenebro"
            "autores" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Francisco Javier"
                "apellidos" => "Sanz-Fuentenebro"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S1888989116300568"
          "doi" => "10.1016/j.rpsm.2016.06.003"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989116300568?idApp=UINPBA00004N"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505018300025?idApp=UINPBA00004N"
      "url" => "/21735050/0000001100000001/v1_201803100434/S2173505018300025/v1_201803100434/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S1888989117300927"
    "issn" => "18889891"
    "doi" => "10.1016/j.rpsm.2017.06.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2018-01-01"
    "aid" => "379"
    "copyright" => "SEP y SEPB"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:48-59"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 25564
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 24279
        "PDF" => 1285
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Vortioxetina&#58; una nueva alternativa en el trastorno depresivo mayor"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "48"
          "paginaFinal" => "59"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Vortioxetine&#58; A new alternative for the treatment of major depressive disorder"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1566
              "Ancho" => 2502
              "Tamanyo" => 144150
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismo de acci&#243;n propuesto para vortioxetina y sus efectos sobre diversos neurotransmisores&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Antagonista SERT</span>&#58; el bloqueo de SERT provoca el aumento de los niveles de 5HT en todos los terminales presin&#225;pticos 5HT&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Agonista 5HT1A</span>&#58; la estimulaci&#243;n de los autorreceptores presin&#225;pticos de 5HT1A provoca una desensibilizaci&#243;n de los mismos&#44; interrumpiendo el <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> negativo e induciendo por tanto un aumento de la liberaci&#243;n de serotonina&#46; La estimulaci&#243;n de los receptores postsin&#225;pticos de 5HT1A&#44; por su parte&#44; inhibe interneuronas GABA&#233;rgicas lo cual favorece la liberaci&#243;n de Glut&#44; NA&#44; DA&#44; Ach e HA en el c&#243;rtex prefrontal&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Agonista parcial 5HT1B</span>&#58; el bloqueo de los autorreceptores 5HT1B gracias a su acci&#243;n como agonista parcial &#40;o antagonista funcional&#41; aumenta la concentraci&#243;n de 5HT&#46; La acci&#243;n agonista parcial de vortioxetina sobre los heterorreceptores postsin&#225;pticos 5HT1B localizados en las interneuronas GABA&#233;rgicas aumenta la liberaci&#243;n de Glut en hipocampo y c&#243;rtex prefrontal&#46; El bloqueo de estos heterorreceptores postsin&#225;pticos 5HT1B aumenta tambi&#233;n la liberaci&#243;n de Ach&#44; NA&#44; DA y HA&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;4&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Antagonista 5HT1D</span>&#58; el bloqueo de los autorreceptores de 5HT1D aumenta la liberaci&#243;n de 5HT&#46;</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;5&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Antagonista 5HT3</span>&#58; el potente bloqueo de los receptores 5HT3 es el principal mecanismo por el cual se favorece la liberaci&#243;n de Glut en el hipocampo y c&#243;rtex prefrontal gracias a la interrupci&#243;n de una importante poblaci&#243;n de interneuronas GABA&#46; Esto&#44; a su vez&#44; conlleva el aumento de los niveles de NA y Ach&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;6&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Antagonista 5HT7</span>&#58; el bloqueo de los receptores 5HT7 localizados en las neuronas GABA&#233;rgicas de los n&#250;cleos del rafe aumenta la liberaci&#243;n de 5HT&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">5HT&#58; serotonina&#59; Ach&#58; acetilcolina&#59; DA&#58; dopamina&#59; GABA&#58; &#225;cido &#947;-aminobut&#237;rico&#59; Glut&#58; glutamato&#59; HA&#58; histamina&#59; NA&#58; noradrenalina&#59; SERT&#58; transportadores de la recaptaci&#243;n de serotonina&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Stahl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19-21</span></a>&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Estela Salagre, Iria Grande, Brisa Sol&#233;, Jose Sanchez-Moreno, Eduard Vieta"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Estela"
              "apellidos" => "Salagre"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Iria"
              "apellidos" => "Grande"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Brisa"
              "apellidos" => "Sol&#233;"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Jose"
              "apellidos" => "Sanchez-Moreno"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Eduard"
              "apellidos" => "Vieta"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173505018300062"
        "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2018.02.005"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505018300062?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989117300927?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S1888989117300927/v1_201802071832/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S188898911730071X"
    "issn" => "18889891"
    "doi" => "10.1016/j.rpsm.2017.04.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2018-01-01"
    "aid" => "367"
    "copyright" => "SEP y SEPB"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2018;11:27-35"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1285
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 939
        "PDF" => 346
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original breve</span>"
      "titulo" => "Consumo de sustancias y diferencias de g&#233;nero en personas afectas de un primer episodio psic&#243;tico&#58; impacto en los porcentajes de reingreso"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "27"
          "paginaFinal" => "35"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Substance abuse and gender differences in first episode psychosis&#58; Impact on hospital readmissions"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1813
              "Ancho" => 1625
              "Tamanyo" => 110950
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An&#225;lisis de supervivencia de Kaplan-Meier seg&#250;n la edad de inicio&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Josep M&#46; Crosas, Jesus Cobo, Maribel Ahuir, Carla Hern&#225;ndez, Rebeca Garc&#237;a, Esther Pousa, Joan-Carles Oliva, Jos&#233;-Antonio Monreal, Diego J&#46; Palao"
          "autores" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Josep M&#46;"
              "apellidos" => "Crosas"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Jesus"
              "apellidos" => "Cobo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Maribel"
              "apellidos" => "Ahuir"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Carla"
              "apellidos" => "Hern&#225;ndez"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Rebeca"
              "apellidos" => "Garc&#237;a"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Esther"
              "apellidos" => "Pousa"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "Joan-Carles"
              "apellidos" => "Oliva"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "Jos&#233;-Antonio"
              "apellidos" => "Monreal"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "Diego J&#46;"
              "apellidos" => "Palao"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173505018300037"
        "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2018.02.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505018300037?idApp=UINPBA00004N"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S188898911730071X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S188898911730071X/v1_201802071832/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Caracter&#237;sticas del est&#237;mulo en terapia electroconvulsiva&#46; Una revisi&#243;n pragm&#225;tica"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "36"
        "paginaFinal" => "47"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Francisco Javier Sanz-Fuentenebro"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Francisco Javier"
            "apellidos" => "Sanz-Fuentenebro"
            "email" => array:1 [
              0 => "fjavisanzf&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario-Instituto de Investigaci&#243;n Hospital 12 de Octubre&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red de Salud Mental &#40;CIBERSAM&#41;&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Stimulus characteristics in electroconvulsive therapy&#46; A pragmatic review"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia electroconvulsiva &#40;TEC&#41; es un tratamiento de particular eficacia en indicaciones bien definidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; rodeado todav&#237;a en nuestro medio de cierto estigma&#44; y condicionado por una gesti&#243;n ineficiente del recurso&#44; un acceso no equitativo para los pacientes&#44; una importante variabilidad en las tasas y est&#225;ndares de aplicaci&#243;n&#44; y una formaci&#243;n insuficiente de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas iniciativas vinculadas a la Sociedad Espa&#241;ola de Psiquiatr&#237;a Biol&#243;gica &#40;SEPB&#41; han planteado la necesidad de dignificar y normalizar esta t&#233;cnica en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La potenciaci&#243;n de la investigaci&#243;n sobre TEC&#44; la difusi&#243;n de los hallazgos&#44; y la elaboraci&#243;n de gu&#237;as y consensos &#40;como la recientemente publicada <span class="elsevierStyleItalic">Guia de bona pr&#224;ctica cl&#237;nica sobre la ter&#224;pia electroconvulsiva</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> est&#225;n en la base de estas acciones&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea de profundizaci&#243;n y difusi&#243;n de la informaci&#243;n&#44; en la siguiente revisi&#243;n se abordan aspectos relacionados con la t&#233;cnica de aplicaci&#243;n&#44; que se recogen en las gu&#237;as como orientaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y suelen ser poco considerados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Se revisa la informaci&#243;n m&#225;s actualizada sobre la frecuencia y n&#250;mero de sesiones&#44; localizaci&#243;n de los electrodos y caracter&#237;sticas del est&#237;mulo el&#233;ctrico&#44; explicitando en su caso las diversas opiniones&#44; y resumiendo de modo matizado seg&#250;n el criterio del autor&#46; En general se recogen resultados obtenidos con muestras de pacientes deprimidos&#44; especific&#225;ndose los casos en que traten otras patolog&#237;as&#46; Asimismo&#44; nos referiremos en principio a resultados de tratamientos en fase aguda&#44; indic&#225;ndose en su caso los datos sobre continuaci&#243;n&#47;mantenimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado de modo exhaustivo los resultados de b&#250;squeda de los art&#237;culos publicados entre 1965 y 2016 sobre el tema en Medline&#44; Psychinfo&#44; Embase y Cochrane&#44; as&#237; como las principales gu&#237;as sobre el tema&#44; incluy&#233;ndose art&#237;culos en ingl&#233;s&#44; franc&#233;s y espa&#241;ol&#44; desde originales de investigaci&#243;n a casos publicados&#44; recomendaciones&#44; consensos o revisiones narrativas&#46; Se valoraron especialmente los trabajos experimentales&#44; en particular los metaan&#225;lisis&#44; las series de trabajos sobre temas por grupos definidos&#44; y las gu&#237;as peri&#243;dicamente actualizadas&#46; Los t&#233;rminos base de b&#250;squeda fueron&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Electroconvulsive Therapy Instrumentation&#44; Methods&#44; Standards&#44; Therapeutic use&#44; Electrode placement&#44; Unilateral&#44; Stimulus intensities&#44; Seizure duration&#44; Pulse&#44; Ultra-brief&#44; Brief&#44; Suprathreshold&#44; Threshold&#44; Titration&#44; Electrical stimulus&#44; Duration&#44; Current amplitude&#44; Frequency&#44; Pulse width</span>&#187;&#46; La b&#250;squeda se complet&#243; con una revisi&#243;n manual y hacia atr&#225;s de los trabajos seleccionados&#44; emple&#225;ndose finalmente 160 referencias de especial inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con otros muchos tratamientos m&#233;dicos emp&#237;ricos&#44; no se conoce por completo el mecanismo de acci&#243;n de la TEC&#44; a pesar de los enormes avances de las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y de la especial insistencia con la que ese conocimiento se le exige a esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que s&#237; se sabe claramente es que la TEC produce esa mejor&#237;a a trav&#233;s de la provocaci&#243;n de una crisis comicial obtenida mediante un est&#237;mulo el&#233;ctrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Hist&#243;ricamente las crisis se lograban por medios qu&#237;micos&#44; una opci&#243;n que sigue defendiendo Fink para destacar el papel de la crisis frente al modo de generarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; El objetivo es una crisis cl&#237;nicamente eficaz&#44; que se asocia a una duraci&#243;n m&#237;nima&#44; la generalizaci&#243;n a ambos hemisferios y un patr&#243;n electroencefalogr&#225;fico de una cualidad determinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para ello es preciso un est&#237;mulo apropiado&#58; suficientemente potente para maximizar la eficacia&#44; pero no tan elevado como para provocar efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este balance riesgo-beneficio va a ser&#44; como en todas las actuaciones m&#233;dicas&#44; el eje de este trabajo&#46; Es necesario considerar variables del propio paciente como&#44; entre otras&#44; su edad&#44; la medicaci&#243;n concomitante&#44; situaci&#243;n m&#233;dica&#44; premedicaci&#243;n&#44; t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; hidrataci&#243;n&#44; o niveles de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Pero en este trabajo nos centraremos en las variables de la estimulaci&#243;n con la que se provoca la crisis&#58; n&#250;mero de sesiones&#44; intervalo entre las mismas&#44; localizaci&#243;n de los electrodos&#44; y est&#237;mulo el&#233;ctrico empleado&#59; no solo considerando la carga total&#44; sino los par&#225;metros el&#233;ctricos que la componen&#44; cuya manipulaci&#243;n puede influir decisivamente en el resultado cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque analizaremos por separado cada aspecto&#44; las decisiones sobre la t&#233;cnica que se usar&#225; con un paciente determinado en un momento concreto han de anticiparse a las sesiones como un conjunto unitario rigurosamente individualizado&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente &#40;edad&#44; medicaci&#243;n&#44; riesgo m&#233;dico y anest&#233;sico&#44; riesgo cognitivo y urgencia de respuesta&#8230;&#41;&#46; Pero es preciso tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que la realidad asistencial incluye distintos contextos de aplicaci&#243;n&#44; no siempre id&#243;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; as&#237; como diversos niveles de capacitaci&#243;n de los profesionales implicados&#44; o de estabilidad y conocimiento del equipo anest&#233;sico&#44; que en ocasiones pueden orientar hacia una actuaci&#243;n u otra&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">N&#250;mero de sesiones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible anticipar el n&#250;mero de sesiones que ser&#225;n precisas durante un tratamiento agudo de TEC&#46; En general&#44; el tratamiento se reconsidera despu&#233;s de cada sesi&#243;n&#44; y se decide terminar cuando no se obtiene m&#225;s mejor&#237;a&#46; La decisi&#243;n de continuar resulta del balance entre el riesgo individual&#44; la gravedad de la situaci&#243;n y las expectativas de mejora&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las primeras sesiones son un indicador de la respuesta esperable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; un 30&#37; de disminuci&#243;n de s&#237;ntomas tras las primeras 6 sesiones predice remisi&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Si no hay mejor&#237;a alguna en las 4-6 primeras sesiones es preciso reconsiderar la t&#233;cnica empleada&#44; revisando la adecuaci&#243;n de las crisis que se est&#225;n obteniendo y&#44; en su caso&#44; la localizaci&#243;n de los electrodos&#44; pasando de localizaci&#243;n unilateral &#40;UL&#41; a bilateral&#46; Si tras ello no se logra mejor&#237;a ser&#225; adecuado replantear la indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor parte de los pacientes mejoran antes de 9 sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; algunos pacientes deprimidos presentan respuestas completas tard&#237;as&#44; por lo que resulta adecuado llegar a 12 sesiones si existe una respuesta inicial parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; En general es preciso un mayor n&#250;mero de sesiones para obtener la m&#225;xima mejor&#237;a en los cuadros psic&#243;ticos &#40;en torno a 12-14 sesiones&#41;&#44; y menos en los depresivos &#40;6-12 sesiones&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Frecuencia de aplicaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo entre sesiones en un tratamiento agudo es uno de los temas en proceso de cambio en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La pr&#225;ctica m&#225;s frecuente ha sido aplicar 3 sesiones semanales como norma base&#44; y esta sigue siendo la frecuencia habitual en EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46; y la mayor parte de pa&#237;ses&#46; En Espa&#241;a&#44; la pr&#225;ctica se ha mantenido estable en este aspecto durante la &#250;ltima d&#233;cada&#58; en 2006 el 75&#44;9&#37; de los centros aplicaba TEC 3 veces por semana&#44; y el 20&#44;4&#37; 2 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; en la actualidad la distribuci&#243;n resulta 79&#44;6&#37; vs&#46; 19&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Reino Unido se plantea desde hace tiempo la frecuencia base de 2 sesiones semanales&#59; ya en la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">Royal College</span> de 1995<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> se alud&#237;a a ello de modo general&#44; pero en la edici&#243;n de 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> se convierte en norma&#44; que se mantiene en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La base de este cambio fue el metaan&#225;lisis del UK ECT <span class="elsevierStyleItalic">Review Group</span> de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que no encuentra diferencias de eficacia entre 3 y 2 sesiones semanales&#44; pero s&#237; m&#225;s efectos cognitivos con la mayor frecuencia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la frecuencia de 2 sesiones semanales se ha ido extendiendo por Europa y otros pa&#237;ses como Irlanda&#44; India o Australia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; Se trata de una pr&#225;ctica propuesta para fase aguda&#44; localizaciones bilaterales&#44; cuadros depresivos y no urgente respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a>&#59; en localizaciones UL esta menor frecuencia no est&#225; claramente indicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menores frecuencias en fase aguda&#44; como una sesi&#243;n semanal&#44; disminuyen en general la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y si lo que buscamos es atenuar m&#225;s la afectaci&#243;n cognitiva&#44; ser&#225; preferible manejar cargas bajas&#44; manipular los par&#225;metros del est&#237;mulo o usar localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En situaciones urgentes &#40;cataton&#237;a&#44; s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno &#91;SNM&#93;&#44; man&#237;a agitada&#44; inanici&#243;n&#8230;&#41; la afectaci&#243;n cognitiva ser&#225; secundaria&#44; pudiendo aumentar la frecuencia hasta sesiones diarias&#46; Recientemente se ha propuesto la pauta diaria cuando se emplean est&#237;mulos ultrabreves con localizaciones UL&#44; buscando adelantar la respuesta conservando la ventaja en afectaci&#243;n cognitiva de este tipo de estimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La gu&#237;a de la APA de 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> manten&#237;a la opci&#243;n de m&#225;s de una estimulaci&#243;n en la misma sesi&#243;n &#8212;la denominada TEC m&#250;ltiple monitorizada&#8212; en situaciones de riesgo vital&#44; una actuaci&#243;n ya en desuso&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Localizaci&#243;n de los electrodos de estimulaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicaci&#243;n &#243;ptima de los electrodos sigue siendo un tema debatido&#44; en estrecha relaci&#243;n con los avances en nuestro conocimiento de las estructuras cerebrales&#46; Aunque se exploraron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a> y se siguen proponiendo numerosas localizaciones que pretenden minimizar da&#241;os o aumentar eficacia en situaciones de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#44; las habitualmente empleadas siguen siendo 3&#58;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Bilateral bifrontotemporal &#40;BFT&#41;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la localizaci&#243;n cl&#225;sica con los electrodos en el punto medio de la l&#237;nea canto-meatal en ambos lados&#46; Repetidamente asociada a una mayor rapidez de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;22&#44;40</span></a>&#44; tambi&#233;n produce mayor afectaci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Unilateral</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con distintas variantes&#44; la m&#225;s recogida en la literatura y empleada en cl&#237;nica es la de D&#8217;Elia cl&#225;sica&#58; un electrodo de estimulaci&#243;n en el hemisferio no dominante&#44; junto al v&#233;rtex&#44; sobre el l&#243;bulo parietal&#44; y el otro en el punto medio de la l&#237;nea canto-meatal del mismo lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Desarrollada para minimizar la afectaci&#243;n cognitiva&#44; suele asociarse a menor eficacia y respuesta m&#225;s lenta&#44; aunque seg&#250;n la t&#233;cnica empleada y la poblaci&#243;n objetivo el balance puede resultar m&#225;s eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque UL se plantea como estimulaci&#243;n en el hemisferio no dominante&#44; la dificultad para determinar la dominancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y la baja prevalencia en la poblaci&#243;n de clara dominancia hemisf&#233;rica derecha&#44; sobre todo en lenguaje&#44; supone que&#44; en la pr&#225;ctica&#44; se utiliza sistem&#225;ticamente unilateral derecho &#40;ULD&#47;RUL&#41;&#46; Solo en caso de presentarse disfasia transitoria en el per&#237;odo postictal&#44; se emplear&#237;a unilateral izquierdo &#40;ULI&#47;LUL&#41; para prevenir la afectaci&#243;n de la memoria verbal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n UL presenta ciertas dificultades pr&#225;cticas para lograr correctas impedancias por la presencia en su caso de cabello&#44; mayor dificultad para obtener buena superficie de contacto en el electrodo parietal&#44; o riesgo de shunt por proximidad&#44; que se manejar&#225; respectivamente empleando gel conductor&#44; presi&#243;n sobre los electrodos con objeto no conductor&#44; posici&#243;n de la cabeza mantenida por auxiliar&#44; y correcta ubicaci&#243;n y limpieza para minimizar el paso del est&#237;mulo por la superficie&#46; Con esta localizaci&#243;n se han descrito casos de despertar antes de finalizar el efecto de la succinilcolina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bilateral bifrontal &#40;BF&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han explorado distintas variantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;49</span></a>&#44; la localizaci&#243;n m&#225;s difundida sit&#250;a los electrodos de estimulaci&#243;n de modo sim&#233;trico a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre el &#225;ngulo orbital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El objetivo ser&#225; obtener una eficacia equivalente a BFT&#44; con una afectaci&#243;n cognitiva tan baja como UL&#44; al evitar la afectaci&#243;n de las &#225;reas m&#225;s relacionadas con afectaci&#243;n cognitiva y&#44; para algunos autores&#44; a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n directa de las estructuras implicadas en la depresi&#243;n&#44; la corteza frontal orbitomedial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n espacial e intensidad del campo el&#233;ctrico inducido por la estimulaci&#243;n est&#225;n condicionados en buena medida por la posici&#243;n de los electrodos&#44; lo que se traducir&#225; en afectaci&#243;n &#8212;para bien o para mal&#8212; de diferentes estructuras cerebrales en diversa medida&#46; El campo generado con poca distancia entre electrodos ser&#225; m&#225;s focal al abarcar directamente menos superficie&#44; y menos intenso al producirse cierto grado de shunt en capas superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; As&#237;&#44; en las localizaciones UL&#44; la mayor intensidad de campo se sit&#250;a entre los electrodos&#44; mientras que en las bilaterales est&#225; m&#225;s focalizada bajo cada electrodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El resultado ser&#225;&#44; en general&#44; que las localizaciones UL tender&#225;n a provocar menor desorientaci&#243;n postictal y afectaci&#243;n de memorias retro&#47;anter&#243;gradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; al no actuar sobre &#225;reas relacionadas con afectaci&#243;n cognitiva &#8212;y tal vez estimulando las que se consideran &#225;reas de inter&#233;s&#8212;&#44; aunque lo har&#225;n con menor rotundidad y tender&#225;n a menor nivel de eficacia&#46; Por el contrario&#44; los est&#237;mulos BFT logran mayor mejor&#237;a psicopatol&#243;gica al precio de mayor afectaci&#243;n cognitiva por una estimulaci&#243;n m&#225;s intensa pero menos selectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dec&#237;amos&#44; las localizaciones BF se proponen como la soluci&#243;n&#58; tan eficaces como BFT y con tan pocos efectos no deseados como UL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a>&#59; el balance ideal entre eficacia y afectaci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;58&#44;59</span></a>&#46; Y no solo en depresi&#243;n&#44; tambi&#233;n en man&#237;a grave&#44; con menos efectos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y respuesta m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; y hasta en cataton&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Se recoge adem&#225;s el mismo o menor riesgo cardiovascular que otras localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;65</span></a>&#46; Pero la literatura ha sido siempre contradictoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; y s&#243;lidos trabajos de los &#250;ltimos a&#241;os no encuentran diferencias significativas entre BF y BFT cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;38</span></a>&#44; por lo que las ediciones recientes de las gu&#237;as no consideran BF como alternativa habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de un punto de equilibrio que permitiera mantener en la localizaci&#243;n UL la ventaja cognitiva&#44; con una eficacia equiparable a BFT&#44; llev&#243; al grupo de Sackeim en Columbia a plantear ajustar individualizadamente la carga &#40;&#171;dosis&#187; del est&#237;mulo&#41; empleada en funci&#243;n del umbral de convulsi&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En un trabajo esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; ese grupo demostr&#243; que con cargas bajas &#40;1&#44;5-2&#44;5 veces la carga umbral &#91;U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5-2&#44;5&#93;&#41;&#44; la respuesta no era equiparable&#44; pero est&#237;mulos UL mayores&#44; a 6 veces el umbral &#40;U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; eran tan eficaces como BFT a 1&#44;5 veces umbral &#40;U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#41;&#44; manteniendo la ventaja cognitiva&#46; Los trabajos posteriores no siempre han confirmado estos resultados&#44; y una d&#233;cada despu&#233;s&#44; el tambi&#233;n fundamental trabajo de Kellner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; no encuentra diferencias en eficacia ni en cognici&#243;n entre BFT con U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#44; BF con U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&#44; y RUL con U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; La posibilidad de que el nivel ideal en el balance est&#233; en cargas menores como RUL a U<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> sigue abierta&#44; y la cuesti&#243;n de la carga &#243;ptima supraumbral en UL sigue siendo un tema pendiente de investigaci&#243;n para la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">Royal College</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pol&#233;mica sobre localizaciones no tendr&#225; por lo tanto una respuesta &#250;nica&#46; No es posible afirmar rotundamente que una localizaci&#243;n es siempre mejor&#44; siendo preciso individualizar la decisi&#243;n&#44; aplicando al caso ese balance eficacia-da&#241;o&#44; en funci&#243;n del paciente y las circunstancias concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El est&#237;mulo el&#233;ctrico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia atribuida al est&#237;mulo el&#233;ctrico en TEC ha variado a lo largo de la historia de la t&#233;cnica&#44; y sigue siendo muy distinta en funci&#243;n de los autores&#46; El planteamiento cl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;71</span></a> considera que la TEC produce su efecto beneficioso a trav&#233;s de una convulsi&#243;n&#44; que habr&#237;a sido provocada de diferentes formas&#44; actualmente por medio de un est&#237;mulo el&#233;ctrico&#46; La mayor o menor calidad de esa crisis supondr&#225; mayor o menor eficacia&#44; y esa calidad depender&#225;&#44; entre otras variables&#44; de las caracter&#237;sticas del est&#237;mulo el&#233;ctrico empleado&#46; La visi&#243;n alternativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a> defender&#237;a que el est&#237;mulo el&#233;ctrico en s&#237; mismo tiene un efecto terap&#233;utico directo &#40;como lo tiene en efectos no deseados&#8230;&#41; sobre las estructuras cerebrales implicadas en los trastornos tratados&#46; Las distintas t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n directa&#44; el&#233;ctrica o magn&#233;tica sin crisis&#44; actualmente en expansi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a>&#44; apoyar&#237;an esta perspectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente ambas alternativas son compatibles y&#44; en cualquier caso&#44; la magnitud y la cualidad del est&#237;mulo el&#233;ctrico empleado resultan enormemente trascendentes&#44; bien sea como herramienta para provocar una crisis terap&#233;utica&#44; bien como actor directo del efecto&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Medidas globales de la magnitud del est&#237;mulo&#46; La carga</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas globales de &#171;dosis&#187; de est&#237;mulo se emplean como una simplificaci&#243;n para calcular o describir el est&#237;mulo a utilizar&#46; En la actualidad&#44; la medida habitual es la carga suministrada &#40;medida en miliculombios &#91;mC&#93;&#41;&#44; pero recordemos que previamente fue la energ&#237;a &#40;en julios&#41; la medida de &#171;dosis&#187; est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superados los est&#237;mulos con ondas sinusoidales por ser fisiol&#243;gicamente ineficientes y generar m&#225;s efectos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; los principales aparatos disponibles en la actualidad &#40;MECTA Spectrum y Thymatron IV&#41; suministran trenes de pulsos rectangulares de polaridad alterna&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga total administrada al paciente en una estimulaci&#243;n &#40;podr&#237;amos decir los electrones administrados a las zonas estimuladas&#41; depender&#225; de la intensidad de la corriente &#40;es decir&#44; la carga que fluye por unidad de tiempo&#44; en miliamperios &#91;mA&#93;&#41; y del tiempo de estimulaci&#243;n&#44; producto a su vez de la amplitud de los pulsos administrados &#40;en milisegundos &#91;ms&#93;&#41;&#44; la frecuencia de los mismos&#44; y la duraci&#243;n total del est&#237;mulo &#40;en segundos &#91;s&#93;&#41;&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga necesaria para provocar una crisis en un paciente determinado en un momento concreto depende de un gran n&#250;mero de factores con diverso peso&#44; desde la edad y el sexo&#44; al tratamiento farmacol&#243;gico habitual del paciente y los anest&#233;sicos usados&#44; su nivel de hidrataci&#243;n o la t&#233;cnica de ventilaci&#243;n durante la anestesia&#44; entre otros muchos&#46; Las estrategias vigentes para decidir esa carga son esencialmente 2&#58; el c&#225;lculo anticipado de carga con base en las variables con mayor peso&#44; y la titulaci&#243;n progresiva buscando el umbral&#46; Otros m&#233;todos descritos son las estrategias mixtas&#44; en que se empieza a titular desde cierta base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; o la carga de referencia <span class="elsevierStyleItalic">&#40;benchmark method&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; La dosis alta fija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; ya en desuso&#44; se limita por la APA a situaciones excepcionales en que por fragilidad m&#233;dica est&#233;n contraindicados los est&#237;mulos subconvulsivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;todos de c&#225;lculo directo de la carga</span> parten del mayor peso atribuido a algunas de las variables aludidas&#44; esencialmente la edad&#44; pero tambi&#233;n el sexo y la localizaci&#243;n de los electrodos&#46; Se han llegado a investigar modelos estad&#237;sticos complejos que incluyen numerosas variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#44; pero en la pr&#225;ctica perdura el planteamiento de Abrams y autores en su l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; que se basa en la variable edad para calcular una carga que se anticipa como cl&#237;nicamente eficaz para ese paciente&#46; Esta perspectiva se ha concretado en la pr&#225;ctica en el m&#233;todo de Petrides y Fink en1996<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#44; que proponen en localizaciones bilaterales &#40;BFT o BF&#41; administrar una carga en mC igual a la edad del paciente multiplicado por 2&#44;5&#44; y en localizaciones UL 5 veces la edad&#46; En aparatos con indicador de carga &#40;MECTA&#41;&#44; esa ser&#225; la carga en mC que se busque&#44; decidiendo despu&#233;s la intensidad&#44; frecuencia&#44; amplitud de pulso y tiempo que interesen&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este m&#233;todo de c&#225;lculo subyace al dise&#241;o de uno de los modelos de estimulador aludidos&#44; el Thymatron&#44; que divide la carga m&#225;xima que el aparato puede suministrar en porcentajes&#58; cada tramo ser&#225; la carga que necesita un paciente de esa edad para responder con est&#237;mulos UL &#40;aproximadamente su edad &#215; 5&#41;&#59; en BF o BFT necesitar&#225; la mitad &#40;su edad &#215; 2&#44;5&#41;&#46; El psiquiatra ha de predeterminar la amplitud de los pulsos administrados &#40;0&#44;25&#44; 0&#44;5 y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#44; y para cada porcentaje de carga del dial el estimulador est&#225; programado para una frecuencia de pulsos y una duraci&#243;n total del est&#237;mulo&#59; la programaci&#243;n conlleva la m&#225;xima duraci&#243;n para una frecuencia entre 10 y 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; Las versiones actuales permiten&#44; si se desea&#44; individualizar&#44; manualmente&#44; la frecuencia&#44; la amplitud y la duraci&#243;n del est&#237;mulo&#44; siempre con una intensidad fija de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este m&#233;todo de c&#225;lculo de carga va a resultar r&#225;pido&#44; pues propone directamente cargas terap&#233;uticas&#44; y sencillo&#44; pues emplea una sola variable para calcular&#46; Insistamos en que esta estrategia calcula directamente la carga que se anticipa como eficaz para obtener respuesta cl&#237;nica en un paciente&#44; no solo para obtener una convulsi&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente al m&#233;todo de c&#225;lculo directo de carga&#44; se propone el <span class="elsevierStyleItalic">m&#233;todo de titulaci&#243;n o emp&#237;rico</span>&#44; que busca individualizar la carga que necesita un paciente concreto en unas condiciones determinadas&#46; Dado que las variables que en ello influyen son muy numerosas y cambian en el tiempo&#44; la estrategia pragm&#225;tica ser&#225; ensayar cargas hasta encontrar la apropiada&#46; En la pr&#225;ctica&#44; se trata de empezar con est&#237;mulos deliberadamente bajos hasta obtener una crisis mayor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La carga que fue necesaria para ello ser&#225; denominada &#171;umbral&#187; de convulsi&#243;n para ese paciente en esas condiciones&#46; Esta carga&#44; suficiente para lograr una peque&#241;a crisis&#44; no bastar&#225; habitualmente para lograr efecto terap&#233;utico&#44; para lo cual ser&#225; preciso multiplicarla en las siguientes estimulaciones por una constante&#44; mayor en UL&#44; menor en BFT&#47;FB&#46; Se obtendr&#225; as&#237; la carga &#171;cl&#237;nicamente eficaz&#187; para ese paciente en ese momento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos de nuevo con la importancia del est&#237;mulo&#58; no es suficiente rebasar el umbral y obtener una crisis&#44; y no hay duraciones de crisis m&#237;nimas o suficientes para todos los pacientes&#46; Un est&#237;mulo suficiente para superar el umbral y lograr una respuesta m&#237;nima en EEG puede no llegar a provocar una respuesta cl&#237;nicamente eficaz&#44; sobre todo en localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto <span class="elsevierStyleItalic">umbral</span> sigue siendo discutido&#46; Su definici&#243;n es arbitraria y basada en evidencias modestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;80&#44;89&#44;90</span></a> y contradictorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; pero parece ser el mejor predictor de carga y respuesta de que disponemos&#46; El rango de variaci&#243;n entre individuos es importante&#44; entre 150 y 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mC seg&#250;n los trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;91</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el umbral influyen un gran n&#250;mero de variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#58; ser&#225; mayor en los varones&#44; edad avanzada&#44; localizaciones bilaterales de electrodos&#44; intensidades menores&#44; duraci&#243;n del est&#237;mulo corta&#44; mayor &#237;ndice de masa corporal&#44; privaci&#243;n estrog&#233;nica&#44; hipoxemia e hipercapnia&#59; las condiciones opuestas disminuyen el umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;91&#44;93&#8211;95</span></a>&#46; El umbral aumenta con sesiones sucesivas una media del 60&#37; &#40;m&#225;s en BL que UL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> sin relaci&#243;n con mejor&#237;a cl&#237;nica como se plante&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Queremos destacar la eficiencia de la hiperventilaci&#243;n para disminuir umbrales elevados&#44; pues con un esfuerzo m&#237;nimo durante la anestesia obtendremos una hiperoxigenaci&#243;n e hipocapnia&#44; que permitir&#225; usar cargas menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n los f&#225;rmacos son un factor importante por su peso y porque se puede incidir en &#233;l&#58; los anest&#233;sicos propofol y pentotal elevan el umbral&#44; a diferencia del etomidato y la ketamina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98&#8211;102</span></a>&#46; Los anticomiciales&#44; benzodiacepinas y lidoca&#237;na elevan el umbral&#44; mientras que las metilxantinas&#44; algunos antidepresivos y antipsic&#243;ticos&#44; y los estimulantes lo disminuyen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; La suma de numerosos factores externos y la alta variabilidad individual van a suponer dificultades para predecir el umbral de un sujeto concreto en un momento determinado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ya se sabe que crisis largas no significan necesariamente crisis eficaces&#44; destacamos que aumentar la carga no conlleva aumentar la duraci&#243;n de la crisis&#59; las m&#225;s largas se obtienen con cargas sobre el umbral&#44; y las cargas altas acortan la duraci&#243;n de las convulsiones&#44; adem&#225;s de generar m&#225;s afectaci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;87</span></a>&#46; No solo la respuesta cl&#237;nica se relaciona con el exceso de dosis respecto al umbral&#59; parece que tambi&#233;n los efectos cognitivos no se relacionan con la dosis absoluta sino con el exceso de dosis sobre el umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;106</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto parece que el c&#225;lculo de carga por titulaci&#243;n permitir&#237;a individualizar el est&#237;mulo para un paciente concreto en un momento y circunstancias determinados&#46; Frente a ello&#44; al menos te&#243;ricamente&#44; los c&#225;lculos con f&#243;rmula basada en la edad sobredosificar&#237;an en principio a muchas mujeres j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> e infradosificar&#237;an a pacientes con localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; pues la edad es solo una de las muchas variables que influyen en el umbral del paciente&#46; Como consecuencia&#44; las principales gu&#237;as oficiales sobre pr&#225;ctica de TEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;31</span></a> recomiendan el c&#225;lculo de carga individualizado por titulaci&#243;n como pr&#225;ctica est&#225;ndar&#44; aunque resulte aceptable el c&#225;lculo directo por edad en situaciones de urgencia o gravedad cl&#237;nica en las que no conviene alargar el tiempo de respuesta y resulta asumible el balance riesgo-beneficio de cargas altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No coinciden completamente las gu&#237;as en la cifra por la que multiplicar el umbral para obtener la carga cl&#237;nicamente eficaz&#46; La gu&#237;a de la APA de 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> plantea que la carga ser&#225; en localizaci&#243;n UL de entre 2&#44;5 y 6 veces el umbral&#44; y en bilateral entre 1&#44;5 y 2&#44;5 veces el umbral&#46; La &#250;ltima edici&#243;n de 2013 de la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">Royal College</span> brit&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> indica en bilateral cargas de al menos 1&#44;5 veces el umbral&#44; y en UL reconoce que no est&#225; bien establecido&#44; proponiendo entre 4 y 6 veces el umbral en situaciones de riesgo cognitivo&#46; Se trata en efecto de un tema abierto a nuevas investigaciones&#44; pues la ventaja en afectaci&#243;n cognitiva de la TEC UL podr&#237;a perderse por encima de 4 veces el umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108&#44;69</span></a>&#44; pero no todos los pacientes responder&#225;n a esas cargas moderadas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Titular dosis presenta inconvenientes objetivos en la pr&#225;ctica diaria&#44; pues puede demorar la respuesta al perder en ocasiones una primera sesi&#243;n en el c&#225;lculo de la carga&#46; Adem&#225;s&#44; es posible que reestimulaciones precipitadas en per&#237;odo refractario no obtengan respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#59; se han planteado datos contradictorios sobre riesgos card&#237;acos de las estimulaciones subconvulsivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#44; y se ha relacionado la t&#233;cnica con la aparici&#243;n de convulsiones tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46; El posible incremento de afectaci&#243;n cognitiva parece razonablemente descartado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;113&#8211;115</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero adem&#225;s de los inconvenientes y riesgos asociados a titular&#44; los a menudo rotundos defensores del uso sistem&#225;tico del c&#225;lculo directo cuestionan su planteamiento te&#243;rico &#8212;basado en un modelo de despolarizaci&#243;n de neurona individual frente a un modelo basado en kindling<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;116</span></a>&#8212; y&#44; sobre todo&#44; la rentabilidad del esfuerzo al comparar las cargas finalmente aplicadas por ambos m&#233;todos&#46; As&#237;&#44; Petrides et al&#46; en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; aplicando su m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">half age</span> antes descrito a una muestra de 402 pacientes&#44; encuentran una carga cl&#237;nicamente eficaz tan solo un 18&#37; mayor que el umbral obtenido por titulaci&#243;n en la misma muestra&#46; Cuando se multiplica por 1&#44;5 &#40;pues usan localizaciones BFT&#41;&#44; la carga cl&#237;nicamente eficaz por titulaci&#243;n resulta un 31&#37; mayor que con su m&#233;todo&#46; Apoy&#225;ndose en ello&#44; concluyen con rotundidad que su m&#233;todo es abiertamente superior a titular&#46; Rasmussen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> cuestiona estas conclusiones planteando estrategias de titulaci&#243;n alternativas a las del grupo <span class="elsevierStyleItalic">Consortium for Research in ECT</span> &#40;CORE&#41;&#44; como incrementos menores de carga durante la titulaci&#243;n&#44; que minimizan la dosis final&#46; Es posible a&#241;adir que cargas m&#225;s elevadas no son necesariamente peores si son las que precisa el paciente para obtener respuesta&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; Van Waarde et al&#46; tambi&#233;n en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a> llevan a cabo un metaan&#225;lisis del umbral encontrado en localizaci&#243;n UL &#40;68&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mC&#41; y bilateral &#40;111&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mC&#41;&#46; Indican que al multiplicarlo por 6 &#40;UL&#41; resulta una carga parecida a los m&#233;todos de &#171;dosis fija&#187;&#44; considerados sobreestimuladores&#44; y al multiplicar por 1&#44;5-2&#44;5 en localizaciones bilaterales&#44; resultan cargas iguales que si se hubiera hecho un c&#225;lculo por <span class="elsevierStyleItalic">half age</span>&#46; Su conclusi&#243;n es que los m&#233;todos de c&#225;lculo directo de la carga siguen siendo leg&#237;timos&#46; En 2013&#44; los mismos autores analizan el peso de cada variable en el umbral&#44; encontrando que la edad y localizaci&#243;n bilateral explican el 49&#37; de la variaci&#243;n&#44; suficiente para justificar el c&#225;lculo directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46; Finalmente&#44; este grupo ha presentado recientemente datos de un estudio prospectivo que compara ambos m&#233;todos&#44; resultando en igual eficacia y efectos cognitivos&#44; pero mayor n&#250;mero total de sesiones precisas para el m&#233;todo de titulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Fink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> ha vuelto a pronunciarse con rotundidad sobre el tema&#46; En un trabajo de revisi&#243;n de las publicaciones del grupo CORE entre 1997 y 2011&#44; plantea que no hay justificaci&#243;n para la medida del umbral&#44; pues sus datos no demuestran una variaci&#243;n de este a lo largo de las sesiones&#46; Esta ausencia de cambio invalidar&#237;a el umbral como predictor de respuesta&#46; Cabe destacar que el valor del umbral deriva de su capacidad de individualizar los est&#237;mulos&#44; independientemente de su variaci&#243;n a lo largo de las sesiones&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Los par&#225;metros de ajuste de la carga</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone cada vez de m&#225;s datos que indican que las medidas de &#171;dosis&#187; de est&#237;mulo globales son&#44; como dec&#237;amos&#44; una simplificaci&#243;n excesiva&#44; y que obtendremos resultados distintos manipulando las variables del est&#237;mulo que influyen en esa carga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46; El papel de los par&#225;metros de la carga es una hip&#243;tesis intuitiva&#44; pues entendemos que distintas amplitudes de pulso suponen diferente tiempo en que la neurona es estimulada en cada pulso&#44; la frecuencia var&#237;a el tiempo de recuperaci&#243;n neuronal entre est&#237;mulos&#44; y el tiempo total supondr&#225; distinto n&#250;mero de est&#237;mulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Pero adem&#225;s&#44; los datos demuestran que la misma &#171;dosis&#187; global de est&#237;mulo el&#233;ctrico &#40;en mC o en julios&#41; administrada en m&#225;s o menos tiempo&#44; o con amplitudes de pulso&#44; frecuencias o intensidades diferentes&#44; puede resultar en efectos muy distintos sobre la convulsi&#243;n buscada&#44; sobre el mecanismo que la genera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> y sobre el efecto cl&#237;nico final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123&#44;124</span></a>&#44; de la misma forma que una misma dosis de f&#225;rmaco se traduce en efectos distintos en diferentes formulaciones&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aparatos disponibles permiten una mayor o menor facilidad en la manipulaci&#243;n de estos par&#225;metros&#46; Como se&#241;al&#225;bamos&#44; Thymatron est&#225; dise&#241;ado para manejar cargas globales&#44; pero permite&#44; si se desea&#44; opciones de ajuste individualizado de frecuencia&#44; amplitud y tiempo&#44; no de intensidad&#46; La individualizaci&#243;n de los par&#225;metros en MECTA es sin embargo inevitable por su dise&#241;o&#44; con mandos externos establecidos al efecto&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisaremos brevemente la&#44; en general&#44; escasa informaci&#243;n sobre estos temas&#44; sobre los que sin duda es preciso profundizar en investigaci&#243;n&#46; A menudo ni siquiera se suelen especificar estos par&#225;metros cuando se describe la metodolog&#237;a de un ensayo en TEC&#44; y cuando se consideran&#44; su an&#225;lisis suele estar interferido por otras variables como la localizaci&#243;n de los electrodos o la frecuencia y el n&#250;mero de sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su probable efecto pr&#225;ctico&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">tiempo</span> de aplicaci&#243;n del est&#237;mulo es una de las variables menos estudiadas&#46; Como hemos se&#241;alado&#44; est&#237;mulos de igual carga administrados en mayor tiempo&#44; se traducen en menores umbrales de convulsi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126&#8211;128</span></a>&#46; Se plantea tambi&#233;n que pueda relacionarse con mejores indicadores de calidad de la crisis en EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#44; y mayor duraci&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; aplicando durante la titulaci&#243;n las cargas previstas en mayores tiempos&#44; es posible encontrar umbrales m&#225;s bajos&#59; esto supondr&#225;&#44; al multiplicar por la constante correspondiente a la localizaci&#243;n&#44; menores cargas finalmente administradas&#46; Aunque la trascendencia cl&#237;nica de esto no est&#233; demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; parece evidente la utilidad de una actuaci&#243;n que permite&#44; m&#225;s all&#225; del proceso de titulaci&#243;n&#44; obtener crisis en situaciones de umbral alto alargando el tiempo de estimulaci&#243;n manteniendo la misma carga&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variaciones en la polaridad de las neuronas se relacionan con el campo el&#233;ctrico generado por el est&#237;mulo&#46; Como se&#241;alamos&#44; el campo var&#237;a en funci&#243;n del tama&#241;o y localizaci&#243;n de los electrodos&#44; y es muy distinto en funci&#243;n de variables anat&#243;micas individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#59; pero adem&#225;s va a resultar directamente proporcional al par&#225;metro <span class="elsevierStyleItalic">intensidad</span> del est&#237;mulo&#46; A pesar de ello&#44; la intensidad es uno de los par&#225;metros del est&#237;mulo menos estudiados&#44; y a veces se plantea sin considerar el resto de variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;132</span></a>&#46; Los estimuladores comerciales permiten escaso margen de maniobra en el caso de MECTA &#40;entre 500 y 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#41;&#44; y ninguno en Tymatron &#40;900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero las diferencias en el &#225;rea estimulada &#8212;y por lo tanto las neuronas reclutadas&#8212; en funci&#243;n de la intensidad son muy importantes&#44; sobre todo para localizaciones UL&#44; y podr&#237;an plantearse est&#237;mulos m&#225;s focales con menores intensidades&#44; que podr&#237;an traducirse en menor afectaci&#243;n cognitiva&#46; Por otra parte&#44; disponemos de datos que indican que usar intensidades elevadas permite precisar menores cargas umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;134</span></a>&#46; Las consecuencias cl&#237;nicas de estas alternativas est&#225;n por evaluar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">frecuencia</span> id&#243;nea no ha sido bien establecida&#44; pero la mayor&#237;a de los tambi&#233;n escasos trabajos que valoran esta variable sugieren que las frecuencias bajas &#40;20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; resultan m&#225;s eficientes en la inducci&#243;n de crisis&#44; al obtenerse convulsiones con menores cargas&#44; menos est&#237;mulos subconvulsivos&#44; e incluso menor afectaci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">136&#8211;138</span></a>&#46; La trascendencia cl&#237;nica de estos datos tampoco est&#225; bien evaluada&#44; y el tiempo de estimulaci&#243;n puede plantearse como una variable de confusi&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superadas las ondas sinusoidales de <span class="elsevierStyleItalic">amplitudes de pulso</span> en torno a los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; desde los a&#241;os ochenta empleamos pulsos cuadrados de 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; calificados como breves&#44; con igual eficacia y menores efectos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;121&#44;140&#44;141</span></a>&#46; El inter&#233;s por experimentar amplitudes de pulso menores a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; calificadas habitualmente como ultrabreves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#44; fluct&#250;a desde entonces&#44; siendo uno de los pocos par&#225;metros en los que se investiga activamente&#46; Se ha descrito eficacia de los pulsos ultrabreves en localizaciones UL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a> y bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#44; empleando est&#237;mulos muy supraumbrales &#40;umbral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#59; umbral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44; en UL&#41;&#44; con menor efecto cognitivo agudo y a 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;145&#8211;148</span></a>&#44; aunque la mejor&#237;a aparece tras m&#225;s sesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149&#8211;151</span></a>&#46; Se ha descartado el inicial temor a m&#225;s riesgo de asistolia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46; Los datos sobre el umbral son contradictorios&#59; en general se indica que es menor con ultrabreve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;149&#44;153</span></a>&#44; aunque aumenta m&#225;s durante las sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46; Los pulsos ultrabreves suponen m&#225;s tiempo total de estimulaci&#243;n&#44; lo que&#44; junto con las localizaciones de electrodos&#44; puede suponer un factor de confusi&#243;n en el an&#225;lisis de resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125&#44;154</span></a>&#44; adem&#225;s de la falta de aleatorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#44; o el dise&#241;o retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero los datos experimentales sobre eficacia y riesgo son contradictorios&#58; empleando est&#237;mulos muy por encima del umbral &#40;umbral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; Spaans et al&#46; encuentran m&#225;s eficaz el pulso breve&#44; sin mayor afectaci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">155</span></a>&#44; concluyendo que la literatura disponible no justifica el uso sistem&#225;tico de pulsos ultrabreves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#44; posici&#243;n que se mantiene en las gu&#237;as actualizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La pol&#233;mica&#44; no obstante&#44; sigue abierta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;157</span></a>&#44; y la individualizaci&#243;n de la decisi&#243;n basada en una mayor eficacia de pulsos breves&#44; pero una menor afectaci&#243;n cognitiva de ultrabreves&#44; parece la opci&#243;n deseable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alemos finalmente que&#44; aunque la pr&#225;ctica que permiten los estimuladores comerciales disponibles se basa en est&#237;mulos bidireccionales de pulso cuadrado&#44; se han investigado puntualmente otras <span class="elsevierStyleItalic">formas de onda</span> y otros par&#225;metros del est&#237;mulo como la <span class="elsevierStyleItalic">direccionalidad</span> de los pulsos y su <span class="elsevierStyleItalic">polaridad</span> en unidireccionales&#44; sugiri&#233;ndose menores umbrales de convulsi&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; menos cargas con pulsos unidireccionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resumen y conclusiones</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran avance en los conocimientos sobre la t&#233;cnica de estimulaci&#243;n en TEC&#44; nos permite <span class="elsevierStyleItalic">individualizar</span> la actuaci&#243;n sobre un paciente y circunstancias concretas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">anticipar al momento de la sesi&#243;n</span> los ingredientes que supongan el <span class="elsevierStyleItalic">mejor balance</span> riesgo-beneficio&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han descrito herramientas para anticipar el <span class="elsevierStyleItalic">n&#250;mero de sesiones</span> que ser&#225;n necesarias&#59; el tratamiento se eval&#250;a y reconsidera tras cada sesi&#243;n&#44; y se termina cuando no se obtiene m&#225;s mejor&#237;a&#46; Aunque la pr&#225;ctica habitual respecto al <span class="elsevierStyleItalic">intervalo entre sesiones</span> en la mayor&#237;a de pa&#237;ses sigue siendo aplicar 3 sesiones semanales&#44; se extiende el ajuste individual de la decisi&#243;n entre 2 y 3 sesiones por semana en funci&#243;n de la t&#233;cnica empleada&#44; urgencia de respuesta y riesgo de afectaci&#243;n cognitiva&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la <span class="elsevierStyleItalic">localizaci&#243;n de los electrodos</span>&#44; se plantea como pr&#225;ctica habitual comenzar empleando localizaci&#243;n BFT con cargas modestas &#40;umbral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5-2&#44;5&#44; o bien edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#41;&#44; asumi&#233;ndose una mayor eficacia global&#44; aunque a costa de un mayor riesgo de efectos cognitivos que con UL&#46; Pero s&#243;lidas l&#237;neas de trabajo muestran que&#44; empleando cargas suficientemente elevadas y ajustadas al paciente&#44; los est&#237;mulos UL pueden resultar tan eficaces como BFT&#44; conservando la ventaja cognitiva&#46; Los datos sobre la pr&#225;ctica en nuestro pa&#237;s sugieren la necesidad de individualizar m&#225;s a menudo esta decisi&#243;n planteando localizaciones UL en situaciones de riesgo o afectaci&#243;n cognitiva&#44; siempre con el oportuno ajuste del est&#237;mulo &#40;umbral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-6&#44; o bien edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46; Otras localizaciones como BF no se consideran actualmente una alternativa habitual&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto si consideramos el est&#237;mulo como una forma de provocar la crisis de resultado terap&#233;utico&#44; como si defendemos que provoca efectos directamente&#44; la magnitud y cualidad del <span class="elsevierStyleItalic">est&#237;mulo el&#233;ctrico</span> resultan enormemente trascendentes&#46; Aunque insuficientes&#44; se siguen empleando las medidas globales de magnitud del est&#237;mulo &#40;en este momento la carga&#41;&#44; como una simplificaci&#243;n para calcular la &#171;dosis&#187; que usaremos&#46; Actualmente 2 son las estrategias para decidir la carga que emplearemos en un paciente&#58; el c&#225;lculo directo anticipado basado en las variables con mayor peso&#44; y la titulaci&#243;n progresiva buscando el umbral individual&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">c&#225;lculo directo de la carga</span> se basa en la variable edad para calcular el est&#237;mulo que se precisa&#46; Multiplicando la edad por una constante distinta en funci&#243;n de la localizaci&#243;n de los electrodos &#40;2&#44;5 en BFT&#59; 5 en UL&#41;&#44; se obtendr&#225; directamente la carga que se presupone cl&#237;nicamente eficaz para el paciente&#46; Este c&#225;lculo se realiza autom&#225;ticamente por ciertos modelos de estimulador &#40;Thymatron&#41;&#44; dise&#241;ados a la luz de este m&#233;todo&#44; donde se indicar&#225; directamente en el dial el porcentaje de carga correspondiente a la edad para estimulaci&#243;n UL&#44; y la mitad para bilateral&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece evidente la gran variabilidad de la carga precisa para obtener una crisis en un paciente concreto en un momento y unas condiciones determinadas&#44; influida por un gran n&#250;mero de factores&#44; adem&#225;s de la edad&#46; Como consecuencia surgi&#243; el m&#233;todo emp&#237;rico o de <span class="elsevierStyleItalic">titulaci&#243;n</span> para determinar el est&#237;mulo necesario&#44; ensayando cargas bajas hasta encontrar la apropiada para obtener una crisis m&#237;nima en EEG de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; a la que se denominar&#225; carga umbral&#46; Esta carga ser&#225; en principio insuficiente para lograr efecto terap&#233;utico&#59; ser&#225; preciso multiplicarla en las siguientes estimulaciones por una constante&#44; mayor en UL &#40;4-6&#41;&#44; menor en BFT&#47;FB &#40;1&#44;5-2&#44;5&#41;&#46; Esta ser&#225; la carga &#171;cl&#237;nicamente eficaz&#187;&#44; individualizada para ese paciente en ese momento&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indiscutible l&#243;gica de la propuesta de individualizar la carga titulando&#44; frente al c&#225;lculo con base en una sola variable como es la edad&#44; se ha ido imponiendo en las principales gu&#237;as oficiales sobre pr&#225;ctica de TEC&#44; aunque se trata de un tema abierto y en ocasiones pol&#233;mico&#44; y ambas opciones resultan leg&#237;timas con nuestro actual conocimiento&#44; siempre en funci&#243;n de las circunstancias del paciente y medio en el que se aplica&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las medidas globales de magnitud del est&#237;mulo como la carga son insuficientes&#46; Parece evidente&#44; y ha sido demostrado&#44; que el suministro de una misma carga en distinto tiempo&#44; o con diferente intensidad&#44; amplitud o frecuencia de los pulsos&#44; se traduce en distinto resultado respecto a la crisis obtenida&#44; su eficacia y efectos secundarios&#46; La investigaci&#243;n sobre estos <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros</span> es escasa&#44; y la trascendencia cl&#237;nica de los hallazgos no bien definida&#46; En esquema&#44; parece posible rebasar umbrales de convulsi&#243;n con menores cargas&#44; alargando el tiempo total en que se administra el est&#237;mulo&#46; Sobre la intensidad hay escaso o nulo margen de actuaci&#243;n con los estimuladores comerciales disponibles&#59; todo apunta&#44; sin embargo&#44; a que se podr&#237;a focalizar m&#225;s el &#225;rea del est&#237;mulo con intensidades menores&#44; y precisar menos cargas globales con intensidad mayor&#46; Respecto a la variable frecuencia&#44; los datos apuntan a una mayor eficiencia de las frecuencias bajas&#44; que obtendr&#237;an crisis con menores cargas&#46; En la misma l&#237;nea se orientan los hallazgos sobre amplitudes de pulso&#44; donde se investiga con inter&#233;s la posible ventaja cognitiva de est&#237;mulos ultrabreves&#44; menores de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; frente a los breves de 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Aunque se trata de una l&#237;nea abierta&#44; el uso sistem&#225;tico de pulsos ultrabreves no parece recomendarse por una menor eficacia&#44; aunque podr&#237;a plantearse como alternativa en situaciones de franco riesgo cognitivo&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto nos encontramos con una sofisticaci&#243;n progresiva en el conocimiento de la estimulaci&#243;n empleada en TEC que&#44; junto a otros campos de esta t&#233;cnica&#44; es preciso consensuar&#44; difundir y llevar a nuestra pr&#225;ctica&#46; Esta ser&#225; una de las bases del proceso de dignificaci&#243;n y normalizaci&#243;n del tratamiento en el que estamos empe&#241;ados&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha contado con financiaci&#243;n para este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no presenta conflicto de intereses respecto al tema de este trabajo&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres976309"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec945996"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres976308"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec945995"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Metodolog&#237;a"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Resultados"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "N&#250;mero de sesiones"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Frecuencia de aplicaci&#243;n"
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Localizaci&#243;n de los electrodos de estimulaci&#243;n"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "Bilateral bifrontotemporal &#40;BFT&#41;"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0040"
                  "titulo" => "Unilateral"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0045"
                  "titulo" => "Bilateral bifrontal &#40;BF&#41;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "El est&#237;mulo el&#233;ctrico"
              "secciones" => array:2 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0055"
                  "titulo" => "Medidas globales de la magnitud del est&#237;mulo&#46; La carga"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "Los par&#225;metros de ajuste de la carga"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Resumen y conclusiones"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0070"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0075"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2016-04-02"
    "fechaAceptado" => "2016-06-30"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec945996"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Terapia electroconvulsiva"
            1 => "Carga"
            2 => "Intensidad"
            3 => "Frecuencia"
            4 => "Amplitud de pulso"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec945995"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Electroconvulsive therapy"
            1 => "Charge"
            2 => "Current amplitude"
            3 => "Frequency"
            4 => "Pulse Width"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El proceso de normalizaci&#243;n y dignificaci&#243;n de la terapia electroconvulsiva &#40;TEC&#41; requiere&#44; entre otras acciones&#44; la difusi&#243;n de la informaci&#243;n m&#225;s actualizada sobre esta t&#233;cnica&#46; Uno de los aspectos que ha alcanzado mayor sofisticaci&#243;n es el relacionado con el est&#237;mulo el&#233;ctrico&#44; un conocimiento que es preciso consensuar&#44; extender y llevar a nuestra pr&#225;ctica&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se revisa en este trabajo la informaci&#243;n disponible sobre frecuencia y n&#250;mero de sesiones de TEC&#44; y la utilidad de las distintas localizaciones de electrodos&#59; se describen y valoran los m&#233;todos de c&#225;lculo de la carga a emplear&#44; titulaci&#243;n o c&#225;lculo directo con base en la edad&#44; y se destaca la insuficiencia de las medidas globales de magnitud del est&#237;mulo&#44; siendo preciso ampliar nuestro conocimiento sobre los par&#225;metros que configuran la carga&#58; tiempo&#44; intensidad&#44; frecuencia y amplitud de pulso&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The process of normalization electroconvulsive therapy &#40;ECT&#41; requires&#44; among other actions&#44; disseminating the latest information on this technique&#46; One of the most complex aspects is the electrical stimulus&#44; whose knowledge should be spread and put into practice&#46;</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this paper we review the available information about frequency and number of ECT sessions&#44; and efficacy of each electrode placement&#46; We also present two approaches to determine the ECT charge&#58; stimulus titration versus age-based method&#59; and the limitations of the summary metrics of charge&#44; being necessary to expand our knowledge of the parameters that configure the stimulus&#58; duration&#44; current amplitude frequency and pulse width&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:5 [
        "identificador" => "eq0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "Formula" => array:5 [
          "Matematica" => "Carga&#61;Intensidad&#215;Amplitud&#215;Frecuencia&#215;Duraci&#243;n est&#237;mulo&#46;"
          "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg"
          "Tamanyo" => 3955
          "Alto" => 39
          "Ancho" => 293
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:158 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electroconvulsive therapy&#44; practice and evidence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1192/bjp.bp.109.074054"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Psychiatry&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "196"
                        "paginaInicial" => "171"
                        "paginaFinal" => "172"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electroconvulsive therapy practice in Spain&#58; A national survey"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000270"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J ECT&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "55"
                        "paginaFinal" => "61"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Patr&#243;n de uso de la terapia electroconvulsiva en Espa&#241;a&#58; propuestas para una pr&#225;ctica &#243;ptima y un acceso equitativo"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rpsm.2015.12.003"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Rev Psiquiatr Salud Ment &#40;Barc&#46;&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2016"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dignificando una terapia electroconvulsiva basada en la evidencia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Psiquiatr Salud Ment &#40;Barc&#46;&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "51"
                        "paginaFinal" => "54"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Pla director de salut mental i addiccions&#46; Guia de bona pr&#224;ctica cl&#237;nica sobre la ter&#224;pia electroconvulsiva&#46; Barcelona&#58; Direcci&#243; General de Planificaci&#243; i Recerca en Salut&#44; Generalitat de Catalunya&#59; 2014&#46;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Monitoring a course of ECT"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "titulo" => "The ECT handbook"
                        "paginaInicial" => "60"
                        "paginaFinal" => "69"
                        "edicion" => "3rd ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2013"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mechanisms of ECT&#58; Reviewing the science and dismissing the myths"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000118"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J ECT&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "86"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "Council Report CR128"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How does ECT work&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "titulo" => "The ECT handbook&#46; The third report of the Royal College of Psychiatrists&#8217; Special Committee on ECT"
                        "paginaInicial" => "201"
                        "paginaFinal" => "202"
                        "edicion" => "2nd ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2004"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Celebrating 80 years of inducing brain seizures as psychiatric treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000120"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J ECT&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "90"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The seizure&#44; not electricity&#44; is essential in convulsive therapy&#58; The flurothyl experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000110"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J ECT&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "paginaFinal" => "93"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "What was learned&#58; Studies by the Consortium for Research in ECT &#40;CORE&#41; 1997-2011"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/acps.12251"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Psychiatr Scand&#46;"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "129"
                        "paginaInicial" => "417"
                        "paginaFinal" => "426"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "Council Report CR128"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prescribing"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "titulo" => "The ECT handbook&#46; The third report of the Royal College of Psychiatrists&#8217; Special Committee on ECT"
                        "paginaInicial" => "136"
                        "paginaFinal" => "144"
                        "edicion" => "2nd ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2004"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT stimulus parameters&#58; Rethinking dosage"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e48165"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J ECT&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "paginaFinal" => "174"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is there a delay in the onset of the antidepressant effect of electroconvulsive therapy&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Speed of response and remission in major depressive disorder with acute electroconvulsive therapy &#40;ECT&#41;&#58; A Consortium for Research in ECT &#40;CORE&#41; report"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Systematic review and meta-analysis of bifrontal electroconvulsive therapy versus bilateral and unilateral electroconvulsive therapy in depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3109/15622975.2011.615863"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Onset and time course of antidepressant action&#58; Psychopharmacological implications of a controlled trial of electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "National audit of electroconvulsive therapy in Scotland"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [ …3]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Patterns of electroconvulsive therapy use in Spain"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "comentario" => "Council Report CR39 Approved by Council&#58; January 1995&#46; Due for review&#58; 2000&#46;"
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:2 [ …2]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:3 [ …3]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(03)12705-5"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The difficult-to-treat electroconvulsive therapy patient &#8212; strategies for augmenting outcomes"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2009.07.011"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT efficacy and treatment course&#58; A systematic review and meta-analysis of twice vs thrice weekly schedules"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2011.03.039"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Audit of thrice- versus twice-weekly ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31825683f7"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frequency of electroconvulsive therapy sessions in a course"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181de6d6e"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "Council Report CR128 Approved by Council&#58; January 2004&#46; Due for review&#58; 2009"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The use of ECT in depressive illness"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Once vs&#46; three times weekly ECT in melancholia&#58; A randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT prescribing and practice"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An open-label&#44; pilot study of daily right unilateral ultrabrief pulse electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000261"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The practice of electroconvulsive therapy&#58; Recommendations for treatment&#44; training&#44; and privileging"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Unilateral electro-convulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparison of techniques in electro-convulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effects of dominant and nondominant unilateral ECT as compared to bilateral ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/ajp.124.4.483"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Revisiting frontoparietal montage in electroconvulsive therapy&#58; Clinical observations and computer modeling&#58; A future treatment option for unilateral electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000147"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Resolution of catatonia by successful seizure induction via electroconvulsive therapy with electrodes applied bilaterally to the parietotemporal region"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/yct.0b013e31803025f6"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of left anterior right temporal electrode placement in electroconvulsive therapy&#58; 3 case reports"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000136"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bifrontal&#44; bilateral and right unilateral electrode placement in ECT&#58; Randomised trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1192/bjp.bp.109.066183"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electrode placement in electroconvulsive therapy &#40;ECT&#41;&#58; A review of the literature"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e48154"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Does electrode placement predict time to rehospitalization&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/sj.npp.1301180"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The clinical and service outcomes of unilateral and bilateral ECT electrode placements in Australian aged psychiatry services"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000268"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Unilateral nondominant electrode placement as a risk factor for recall of awareness under anesthesia during electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3180cab6a4"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recall of paralysis after the seizure with right unilateral ultrabrief technique"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000222"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Asymmetric bilateral right frontotemporal left frontal stimulus electrode placement for electroconvulsive-therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1159/000119083"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Beyond bitemporal and right unilateral electrode placements"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "76-76"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Left anterior right temporal &#40;LART&#41; electrode placement"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [ …3]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Supraorbital and d&#8217;Elia electrode positions in unilateral ECT&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of frontoparietal and temporoparietal unilateral electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Therapeutic advantage of bifrontal electrode placement in ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electrical dose and seizure threshold&#58; Relations to clinical outcome and cognitive effects in bifrontal&#44; bitemporal&#44; and right unilateral ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A critical examination of bifrontal electroconvulsive therapy&#58; Clinical efficacy&#44; cognitive side effects&#44; and directions for future research"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e318168e72c"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transcranial current stimulation focality using disc and ring electrode configurations&#58; FEM analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1088/1741-2560/5/2/007"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Strategies to minimize cognitive side effects with ECT&#58; Aspects of ECT technique"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31815ef238"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bifrontal versus right unilateral and bitemporal electroconvulsive therapy in major depressive disorder"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of bifrontal ECT in practice&#58; A comparison with bitemporal ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4103/0253-7176.85398"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "&#91;Epub ahead of print&#93;"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive effects of bifrontal versus right unilateral electroconvulsive therapy in the treatment of major depression in elderly patients&#58; A randomized&#44; controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [ …2]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical efficacy and cognitive side effects of bifrontal versus right unilateral electroconvulsive therapy &#40;ECT&#41;&#58; A short-term randomised controlled trial in pharmaco-resistant major depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2006.11.012"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression&#58; Clinical efficacy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2008.11.001"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bifrontal versus bitemporal electroconvulsive therapy in severe manic patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181624b5d"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Double-blind randomized controlled study comparing short-term efficacy of bifrontal and bitemporal electroconvulsive therapy in acute mania"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00608.x"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical efficacy of formula-based bifrontal versus right unilateral electroconvulsive therapy &#40;ECT&#41; in the treatment of major depression among elderly patients&#58; A pragmatic&#44; randomized&#44; assessor-blinded&#44; controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2014.12.054"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Successful use of right unilateral ECT for catatonia&#58; A case series"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31829a01d3"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular responses are similar in bifrontal and bitemporal ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31824d1ddb"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of electrode placement and pulse width on asystole and bradycardia during the electroconvulsive therapy stimulus"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1461145710001458"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Right unilateral and bifrontal electroconvulsive therapy in the treatment of depression&#58; A preliminary study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of electrode placement on the efficacy of titrated&#44; low-dose ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/ajp.144.11.1449"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A prospective&#44; randomized&#44; double-blind comparison of bilateral and right unilateral electroconvulsive therapy at different stimulus intensities"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of 3 different stimulus intensities of ultrabrief stimuli in right unilateral electroconvulsive therapy in major depression&#58; A randomized&#44; double-blind pilot study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpsychires.2010.08.006"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rational electroconvulsive therapy electrode placement"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT instrumentation"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of stimulus parameters on cognitive side effects"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of pulse width and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression&#58; A multisite randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.biopsych.2007.01.018"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Non-invasive brain stimulation and auditory verbal hallucinations&#58; New techniques and future directions"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3389/fnins.2015.00515"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation in acute bipolar depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/wps.20300"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Therapeutic efficacy of neurostimulation for depression&#58; Techniques&#44; current modalities&#44; and future challenges"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s12264-015-0009-2"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A mechanism of seizure induction by electricity and its clinical implications"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000139"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT and seizure threshold&#58; Effects of stimulus wave form and electrode placement"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [ …3]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Seizure threshold in a large sample&#58; Implications for stimulus dosing strategies in bilateral electroconvulsive therapy&#58; A report from CORE"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT dosing by the benchmark method"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A statistical model predicting the seizure threshold for right unilateral ECT in 106 patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Formula method for stimulus setting in bilateral electroconvulsive therapy&#58; Relevance of age"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stimulus titration and ECT dosing"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The &#8216;half-age&#8217; stimulation strategy for ECT dosing"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stimulus intensity&#44; seizure threshold&#44; and seizure duration&#58; Impact on the efficacy and safety of electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of stimulus intensity and electrode placement on the efficacy and cognitive effects of electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199303253281204"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The development and retrospective testing of an electroencephalographic seizure quality-based stimulus dosing paradigm with ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The current status of seizure duration in the practice of electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/070674379604100507"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#91;Seizure threshold and ECT&#46; Importance for good clinical practice of ECT&#46; A review of literature&#93;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Determinants of seizure threshold in ECT&#58; Benzodiazepine use&#44; anesthetic dosage&#44; and other factors"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Terapia electroconvulsiva"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [ …3]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Moderate hyperventilation prolongs electroencephalogram seizure duration of the first electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181620815"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increased seizure threshold related to tamoxifen"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.pra.0000456597.51116.85"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Change in seizure threshold during electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31815f65b9"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "New evidence for seizure quality improvement by hyperoxia and mild hypocapnia"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000109"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electroconvulsive therapy anesthesia technique&#58; Minimalist versus maximally managed"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31827a7aef"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of propofol and ketamine as combined anesthesia for electroconvulsive therapy in patients with depressive disorder&#58; A perspective from anesthesiologists"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31829c10c1"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propofol y pentotal como agentes anest&#233;sicos en la terapia electroconvulsiva&#58; un estudio retrospectivo en el trastorno depresivo mayor"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of seizure threshold in right unilateral ultrabrief electroconvulsive therapy&#58; Role of concomitant medications and anaesthesia used"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.brs.2014.12.012"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation of etomidate for seizure duration in electroconvulsive therapy&#58; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000212"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Eficacia y riesgos de la combinaci&#243;n de psicof&#225;rmacos con el tratamiento electroconvulsivo"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Seizure threshold and the half-age method in bilateral electroconvulsive therapy in Japanese patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/pcn.12225"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Seizure threshold in electroconvulsive therapy&#46; Effects of sex&#44; age&#44; electrode placement&#44; and number of treatments"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Markedly suprathreshold right unilateral ECT versus minimally suprathreshold bilateral ECT&#58; Antidepressant and memory effects"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ingram seizure threshold determination for electroconvulsive therapy&#58; Stimulus dose titration versus age-based estimations"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/j.1440-1614.2006.01773.x"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bifrontal&#44; bitemporal and right unilateral electrode placement in ECT&#58; Randomised trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1192/bjp.bp.109.066183"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "To reestimulate or not in dose titration"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31816fe9ba"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electrocardiographic and cardiovascular effects of subconvulsive stimulation during titrated right unilateral ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Asystole in electroconvulsive therapy&#58; Report of four cases"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A case of atypical tardive seizure activity during an initial ECT titration series"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31829c10d6"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Open trial on the efficacy of right unilateral electroconvulsive therapy with titration and high charge"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.yct.0000244242.10167.fd"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electroconvulsive therapy in the medically compromised patient"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anesthetic considerations of cardiovascular risk during electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stimulus dosing in electroconvulsive therapy and the threshold multiple method"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electrical dosing for bitemporal electroconvulsive therapy&#58; What is the best strategy&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181da84b4"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meta-analysis of initial seizure thresholds in electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00406-009-0011-7"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical predictors of seizure threshold in electroconvulsive therapy&#58; A prospective study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00406-012-0342-7"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Repeated dose titration versus age-based method in electroconvulsive therapy&#58; A pilot study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00406-015-0591-3"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            120 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "121"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electroconvulsive therapy&#58; Part I&#46; A perspective on the evolution and current practice of ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.pra.0000361277.65468.ef"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            121 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "122"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Quantifying the ECT dose&#58; The right unit remains elusive"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            122 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "123"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of pulse amplitude&#44; pulse frequency&#44; and stimulus duration on seizure threshold&#58; A laboratory investigation"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            123 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "124"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spectral EEG effects of electroconvulsive shock stimulus parameters&#58; The development of a rationale for the optimization of the ECT stimulus"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            124 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "125"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stimulus pulse-frequency-dependent efficacy and cognitive adverse effects of ultrabrief-pulse electroconvulsive therapy in patients with major depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e63302"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            125 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "126"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The relative efficiency of altering pulse frequency or train duration when determining seizure threshold"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            126 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "127"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Possible impact of stimulus duration on seizure threshold in ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            127 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "128"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT stimulus duration and its efficacy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            128 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "129"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of stimulus parameters on seizure duration and ECS-induced retrograde amnesia"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            129 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "130"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of anatomical variability on electric field characteristics of electroconvulsive therapy and magnetic seizure therapy&#58; A parametric modeling study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1109/TNSRE.2014.2339014"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            130 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "131"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "500-mA ECT &#8212; a proof of concept report"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000214"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            131 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "132"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Regarding 500-mA ECT-A Proof of Concept Report by Prashanth Mayur&#44; Anthony Harris&#44; and Bangalore Gangadhar&#44; published as letter to the editor on Journal of ECT&#58; June 2015-volume 31-issue 2-p e23-e26"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000309"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            132 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "133"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Seizure threshold in electroconvulsive therapy&#58; Effect of instrument titration schedule"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            133 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "134"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT stimulus dose dependence on current separately from charge"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.psychres.2011.12.046"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            134 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "135"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electricity and electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            135 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "136"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Seizure threshold in ECT&#58; Effect of stimulus pulse frequency"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            136 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "137"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of ECT stimulus parameters on seizure physiology and outcome"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            137 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "138"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stimulus pulse-frequency-dependent efficacy and cognitive adverse effects of ultrabrief-pulse electroconvulsive therapy in patients with major depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181e63302"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            138 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "139"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electrical parameters and the efficacy of ECT&#58; Pulse frequency or stimulus train duration&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3182455ce7"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            139 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "140"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stimulus parameters and electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            140 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "141"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ECT&#58; The search for the perfect stimulus"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            141 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "142"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Brief&#44; ultrabrief&#44; and intermediate &#8212; or simply milliseconds"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000296"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            142 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "143"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Autobiographical and subjective memory with right unilateral high-dose 0&#46;3-millisecond ultrabrief-pulse and 1-millisecond brief-pulse electroconvulsive therapy&#58; A double-blind&#44; randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3182941baf"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            143 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "144"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The efficacy of ultrabrief-pulse &#40;0&#46;25 millisecond&#41; versus brief-pulse &#40;0&#46;50 millisecond&#41; bilateral electroconvulsive therapy in major depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e3181da8412"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            144 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "145"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Decreased memory loss associated with right unilateral ultra-brief pulse wave ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            145 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "146"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Randomized comparison of ultra-brief bifrontal and unilateral electroconvulsive therapy for major depression&#58; Cognitive side-effects"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2009.06.011"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            146 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "147"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neurocognitive effects after brief pulse and ultrabrief pulse unilateral electroconvulsive therapy for major depression&#58; A review"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2012.02.024"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            147 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "148"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized controlled trial of brief and ultrabrief pulse right unilateral electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [ …3]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            148 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "149"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A report on mood and cognitive outcomes with right unilateral ultrabrief pulse width &#40;0&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; ECT and retrospective comparison with standard pulse width right unilateral ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2007.06.012"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            149 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "150"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparison of RUL ultrabrief pulse &#40;0&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; ECT and standard RUL ECT"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1461145708009292"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            150 => array:3 [
              "identificador" => "bib0755"
              "etiqueta" => "151"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Practical considerations in the use of ultrabrief ECT in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0000000000000081"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            151 => array:3 [
              "identificador" => "bib0760"
              "etiqueta" => "152"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Asystole in ultrabrief pulse electroconvulsive therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31825003f9"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            152 => array:3 [
              "identificador" => "bib0765"
              "etiqueta" => "153"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ultrabrief &#40;0&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; or brief &#40;0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; pulses for right unilateral electroconvulsive therapy&#58; Is there a difference in seizure thresholds&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31827134ba"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            153 => array:3 [
              "identificador" => "bib0770"
              "etiqueta" => "154"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relative ineffectiveness of ultrabrief right unilateral versus bilateral electroconvulsive therapy in depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/YCT.0b013e31819fdff7"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            154 => array:3 [
              "identificador" => "bib0775"
              "etiqueta" => "155"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and cognitive side effects after brief pulse and ultrabrief pulse right unilateral electroconvulsive therapy for major depression&#58; A randomized&#44; double-blind&#44; controlled study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4088/JCP.13m08538"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            155 => array:3 [
              "identificador" => "bib0780"
              "etiqueta" => "156"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of ultrabrief pulse electroconvulsive therapy for depression&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2013.05.072"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            156 => array:3 [
              "identificador" => "bib0785"
              "etiqueta" => "157"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Brief pulse and ultrabrief pulse right unilateral electroconvulsive therapy &#40;ECT&#41; for major depression&#58; Efficacy&#44; effectiveness&#44; and cognitive effects"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4088/JCP.14lr08997a"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            157 => array:3 [
              "identificador" => "bib0790"
              "etiqueta" => "158"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A systematic review and meta-analysis of brief versus ultrabrief right unilateral electroconvulsive therapy for depression"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4088/JCP.14r09145"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S1888989116300568/v1_201802071832/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "7601"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisiones"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18889891/0000001100000001/v1_201802071832/S1888989116300568/v1_201802071832/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989116300568?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 18889891
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rpsm.2016.06.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	183	25	208
2024 Septiembre	283	39	322
2024 Agosto	219	37	256
2024 Julio	325	39	364
2024 Junio	363	32	395
2024 Mayo	367	30	397
2024 Abril	346	58	404
2024 Marzo	328	60	388
2024 Febrero	279	45	324
2024 Enero	357	55	412
2023 Diciembre	323	31	354
2023 Noviembre	360	49	409
2023 Octubre	406	65	471
2023 Septiembre	309	12	321
2023 Agosto	265	22	287
2023 Julio	348	41	389
2023 Junio	374	59	433
2023 Mayo	412	42	454
2023 Abril	271	50	321
2023 Marzo	356	50	406
2023 Febrero	197	23	220
2023 Enero	202	23	225
2022 Diciembre	153	39	192
2022 Noviembre	229	35	264
2022 Octubre	204	30	234
2022 Septiembre	185	52	237
2022 Agosto	151	35	186
2022 Julio	141	34	175
2022 Junio	155	33	188
2022 Mayo	152	44	196
2022 Abril	187	46	233
2022 Marzo	201	42	243
2022 Febrero	204	32	236
2022 Enero	196	48	244
2021 Diciembre	174	26	200
2021 Noviembre	202	42	244
2021 Octubre	251	76	327
2021 Septiembre	162	39	201
2021 Agosto	128	22	150
2021 Julio	177	41	218
2021 Junio	167	32	199
2021 Mayo	318	65	383
2021 Abril	648	101	749
2021 Marzo	327	51	378
2021 Febrero	269	31	300
2021 Enero	213	47	260
2020 Diciembre	202	35	237
2020 Noviembre	262	37	299
2020 Octubre	169	50	219
2020 Septiembre	209	58	267
2020 Agosto	286	47	333
2020 Julio	211	54	265
2020 Junio	237	37	274
2020 Mayo	290	58	348
2020 Abril	251	48	299
2020 Marzo	289	66	355
2020 Febrero	311	61	372
2020 Enero	226	36	262
2019 Diciembre	170	46	216
2019 Noviembre	211	26	237
2019 Octubre	371	51	422
2019 Septiembre	382	54	436
2019 Agosto	222	51	273
2019 Julio	261	64	325
2019 Junio	259	57	316
2019 Mayo	394	90	484
2019 Abril	308	65	373
2019 Marzo	148	49	197
2019 Febrero	152	35	187
2019 Enero	97	26	123
2018 Diciembre	51	13	64
2018 Noviembre	78	33	111
2018 Octubre	106	27	133
2018 Septiembre	96	15	111
2018 Agosto	52	5	57
2018 Julio	53	7	60
2018 Abril	0	2	2
2018 Marzo	1	1	2
2018 Febrero	0	3	3
2018 Enero	0	6	6
2017 Diciembre	2	8	10
2017 Noviembre	5	12	17
2017 Octubre	5	10	15
2017 Septiembre	8	15	23
2017 Agosto	3	5	8
2017 Julio	3	11	14
2017 Junio	1	26	27
2017 Mayo	6	20	26
2017 Abril	17	16	33
2017 Marzo	26	48	74
2017 Febrero	14	19	33
2017 Enero	11	11	22
2016 Diciembre	9	21	30
2016 Noviembre	6	29	35
2016 Octubre	16	42	58
2016 Septiembre	7	61	68
2016 Agosto	1	8	9

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter