Editorial
Dignificando una terapia electroconvulsiva basada en la evidencia
Dignifying Electroconvulsive Therapy based on evidence
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Es un tratamiento que salva vidas pero aun así su disponibilidad es variable y desigual a pesar de que su patrón de uso permanece constante, o en aumento en algunas coordenadas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada formación, entrenamiento y acreditación de los psiquiatras y también de otros profesionales médicos, en particular anestesiólogos, y de la enfermería de salud mental, es esencial para dignificar un tratamiento que aun hoy es estigmatizado y estigmatizante, y garantizar un acceso que puede ser vital para algunos pacientes. En los últimos años ha habido un claro progreso en este terreno. Se dispone de formación reglada en distintas comunidades españolas (actualmente un total de ocho cursos periódicos). Se han implementado guías para la acreditación de servicios o unidades de TEC que velan por unos adecuados estándares técnicos, éticos y legislativos. Guías como la NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el ECTAS británico (ECT Accreditation Service)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el SEAN escocés (Scottish ECT Accreditation network)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> o la reciente guía catalana (Guia de bona pràctica clínica sobre la teràpia electroconvulsiva)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> han desarrollado recomendaciones, posicionamientos y estándares para la práctica y la acreditación del tratamiento y de los profesionales responsables de la intervención.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia a nivel español se remonta a los inicios de la década de los 90 con la primera descripción de la situación en la ciudad de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En 1999 se elaboró el consenso español sobre TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> con profesionales de diversos ámbitos. El patrón de uso desde entonces se ha ido normalizando aunque hay ciudadanos que tienen muchas más posibilidades de recibir el tratamiento según su área geográfica de empadronamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estado español solo hay datos publicados de Cataluña que nos informan de que alrededor de 1.000 personas reciben tratamiento a lo largo de un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4,10</span></a>. En estos momentos se está realizando un amplio estudio descriptivo que verá la luz próximamente. En los Estados Unidos se estima que son unos 100.000 pacientes los que reciben el tratamiento en el mismo periodo y en todo el mundo alrededor de 1.000.000 de personas lo reciben<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace años la TEC es un tratamiento reglado y definido con el objetivo de practicarlo en condiciones estandarizadas y de buena práctica clínica. Las principales sociedades científicas se han pronunciado en este sentido (APA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, SEPB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, WPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>) y en cómo hacer que sea un tratamiento seguro, adecuado y lo más digno posible. A partir de la primera edición de la guía de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en 1990, ya se definieron unos objetivos concretos y ambiciosos que abarcaban recomendaciones sobre el tratamiento, la formación, el entrenamiento y la optimización de la TEC.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este posicionamiento que han realizado las más relevantes organizaciones psiquiátricas respecto a la TEC no es usual en otros tratamientos. Ha sido motivado por su pasada aréola de polémica y estigma favoreciendo que hoy sea una intervención terapéutica reglada y estructurada. Sin embargo hay una alta variabilidad en su patrón de uso. Distintos factores pueden contribuir a dichas variaciones como son las creencias desinformadas de los ciudadanos y profesionales acerca del tratamiento, la falta de consenso sobre su uso, además de un cierto grado de nihilismo y, porque no decirlo, negligencia por parte de los propios psiquiatras. Una posible forma de superar los problemas de esta variable e irregular práctica es promover e instaurar una política de seguimiento y acreditación de los servicios o unidades de TEC para garantizar su mejor práctica y seguridad. Consideración aparte merece la posible constitución de unidades de referencia especializadas en TEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">2,4,16</span></a>. Es un objetivo irrenunciable que los pacientes puedan recibir TEC en condiciones óptimas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun hoy la TEC está infrautilizada en muchos entornos psiquiátricos, siendo especialmente importante y un aspecto a regular que la TEC tenga una accesibilidad garantizada ante la evidencia no tan solo de que es un tratamiento eficaz sino electivo en algunos trastornos como la catatonia y diferentes formas de depresión y esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay asociaciones específicas de la TEC como European Forum For ECT o Association for Convulsive Therapy con el objetivo, entre muchos otros, de promover la investigación, combatir el estigma asociado con la TEC y difundir las buenas prácticas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en la literatura científica también se está prestando mayor atención a los aspectos relacionados con la práctica de la TEC, a su contexto psicológico y en cómo mejorar la percepción de los pacientes respecto al propio tratamiento para disminuir el estigma asociado y para favorecer a que la TEC se realice bajo unas condiciones de dignificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>. Indagando en este aspecto se ha estudiado si los pacientes sometidos a la TEC estaban satisfechos con su tratamiento y mostraban actitudes más favorables sobre la TEC en comparación con los controles, y se observó que efectivamente mostraban esta respuesta positiva hacia la TEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, es necesario seguir trabajando para examinar mejor las necesidades de información y los factores implicados en la toma de decisiones de las personas a las que se les propone la TEC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta son las poblaciones especiales como los niños, los adolescentes, las mujeres embarazadas y la población con edad avanzada. La efectividad y seguridad de la TEC en paidopsiquiatría obtiene unos resultados similares a la de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">26–30</span></a>. La TEC puede utilizarse durante los tres trimestres del embarazo y en el posparto con buena respuesta terapéutica, especialmente en el manejo de la depresión mayor y el trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4,31,32</span></a>. En personas con edad avanzada los datos también son claros acerca de la seguridad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Así como algunos datos sugieren una disminución en el número de pacientes jóvenes tratados con TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, en cambio parece incrementarse el número de ancianos que reciben el tratamiento, fenómeno que quizás esté asociado con el progresivo envejecimiento de la población general y la mayor vulnerabilidad de este sector de la población ante los trastornos afectivos, además de los informes que sugieren que la TEC es particularmente efectiva en el tratamiento de la depresión geriátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">4,35</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras poblaciones especiales, en este caso no psiquiátricas, como puede ser el caso de los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, hay evidencia de una mejora en algunos parámetros de su enfermedad cuando son tratados con TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. También es efectivo en el síndrome neuroléptico maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la investigación existe un considerable incremento de los estudios realizados en el campo de la genética, la neuroimagen, la neurobiología, los biomarcadores y la investigación neuropsicológica y también psicosocial para evaluar los efectos en la cognición y en el impacto emocional. Desde todas las áreas de la neurociencia los datos son concluyentes, la TEC es un tratamiento seguro y generalmente bien tolerado, sobre el que se ha gestado nueva evidencia en relación a los mecanismos de acción implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años ha aumentado el uso de terapia electroconvulsiva de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. El efecto antidepresivo de la TEC no supone un plus de déficit cognitivo en estos pacientes a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>, aunque se observa que pueden sufrir disfunción de la memoria a corto plazo y del funcionalismo frontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La memoria declarativa está alterada tras la TEC, mientras que la memoria inmediata está ampliamente conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Se trata de una disfunción cognitiva leve del hemisferio derecho detectada a partir de una menor capacidad visoespacial en los pacientes tratados con TEC en comparación con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También en esta área como en otras de la terapéutica psiquiátrica se están llevando a cabo estudios pragmáticos como los realizados por el Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">47,48</span></a>. Estos estudios han permitido considerar la TEC de continuación/mantenimiento como una alternativa terapéutica eficaz similar al litio y la nortriptilina, contribuir a demostrar la eficiencia de la colocación bilateral de los electrodos y la utilidad de la TEC tanto en depresión unipolar como bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente ha resurgido el interés científico en la indicación de la TEC en la esquizofrenia a partir de la constatación de que puede tratarse de una opción efectiva y segura, en combinación con fármacos, para un grupo concreto de pacientes con esquizofrenia como son los pacientes con esquizofrenia refractaria, con catatonia, que sufren conductas suicidas o agresividad así como aquellos que requieran una rápida mejoría global y la reducción de la sintomatología aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">50–52</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la perspectiva de la economía de la salud, mediante revisiones sistemáticas y estudios de modelamiento económico se ha constatado que la TEC más allá de sus beneficios clínicos es una alternativa coste-efectiva para la enfermedad depresiva, la esquizofrenia, la catatonia y la manía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casi 80 años de historia de la TEC son muchas las alternativas terapéuticas que se han comparado con esta técnica sin que la TEC haya perdido vigencia. En la actualidad, la TEC se compara con otras terapias físicas como la estimulación magnética transcraneal y con novedosos tratamientos farmacológicos como la administración repetida de infusiones endovenosas de clorhidrato de ketamina. La estimulación magnética transcraneal precisa de más estudios para su incorporación a la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y el tratamiento endovenoso con ketamina, que mejora muy rápido los síntomas depresivos, necesita demostrar la durabilidad de la respuesta y la seguridad antes de su implementación en la clínica práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Como señala Kellner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> el interés y el entusiasmo no deben nublar el juicio clínico; Se debe ofrecer antes enfoques basados en la evidencia que experimentales. La TEC basada en la evidencia es una técnica efectiva y eficiente, más efectiva y eficiente que muchas de las estrategias terapéuticas a las que se les dedica una mayor atención y presupuesto de investigación. Aun así, más allá de su efectividad y eficiencia son muchos los retos pendientes que la TEC encuentra en nuestro país y, probablemente en la mayor parte del mundo: Detectar una posible infrautilización de la técnica, facilitar el acceso universal de los pacientes a este tratamiento sin diferencias por razón de ubicación geográfica y asegurar el cumplimiento de unos estándares mínimos a la hora de indicar y/o aplicar la TEC para disminuir la variabilidad en la práctica de la TEC. Afrontar estos retos supone que los profesionales sanitarios estén bien formados, que las unidades de TEC cumplan unos requisitos determinados y que los organismos competentes en materia de planificación sanitaria sean conocedores de la importancia de esta técnica para conseguir la remisión sintomática y la recuperación funcional de muchos pacientes. Las sociedades científicas son fundamentales para alcanzar los retos planteados y para contribuir a borrar definitivamente el estigma social que acompaña a esta técnica dignificando un tratamiento, la TEC, avalado totalmente por la evidencia científica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:57 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidance on the use of electroconvulsive therapy (technology appraisal 59)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Institute for Clinical Excellence (NICE)" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2003" "editorial" => "NICE" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Royal College of Psychiatrists (2013). ECT Accreditation Service (ECTAS). Standards for the administration of ECT. Eleventh Edition: December 2013. Editors: Joanne Cresswell, Nicky Buley & Sophie Hodge. Publication Number: CCQI162 2013 Royal College of Psychiatrists. Disponible en: <a href="http://www.rcpsych.ac.uk/pdf/ECTAS%2011th%20Edition%20Standards%202013r.pdf">http://www.rcpsych.ac.uk/pdf/ECTAS%2011th%20Edition%20Standards%202013r.pdf</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy in Scottish clinical practice: a national audit of demographics, standards, and outcome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G.M. Fergusson" 1 => "L.A. Cullen" 2 => "C.P. Freeman" 3 => "J.D. 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| 2024 Agosto | 105 | 18 | 123 |
| 2024 Julio | 117 | 10 | 127 |
| 2024 Junio | 79 | 8 | 87 |
| 2024 Mayo | 131 | 32 | 163 |
| 2024 Abril | 195 | 40 | 235 |
| 2024 Marzo | 129 | 12 | 141 |
| 2024 Febrero | 115 | 15 | 130 |
| 2024 Enero | 123 | 18 | 141 |
| 2023 Diciembre | 115 | 11 | 126 |
| 2023 Noviembre | 175 | 24 | 199 |
| 2023 Octubre | 138 | 26 | 164 |
| 2023 Septiembre | 133 | 15 | 148 |
| 2023 Agosto | 71 | 4 | 75 |
| 2023 Julio | 85 | 9 | 94 |
| 2023 Junio | 75 | 5 | 80 |
| 2023 Mayo | 136 | 19 | 155 |
| 2023 Abril | 143 | 18 | 161 |
| 2023 Marzo | 105 | 20 | 125 |
| 2023 Febrero | 93 | 14 | 107 |
| 2023 Enero | 93 | 17 | 110 |
| 2022 Diciembre | 125 | 22 | 147 |
| 2022 Noviembre | 102 | 25 | 127 |
| 2022 Octubre | 111 | 14 | 125 |
| 2022 Septiembre | 111 | 36 | 147 |
| 2022 Agosto | 65 | 28 | 93 |
| 2022 Julio | 48 | 10 | 58 |
| 2022 Junio | 42 | 7 | 49 |
| 2022 Mayo | 69 | 31 | 100 |
| 2022 Abril | 108 | 31 | 139 |
| 2022 Marzo | 88 | 23 | 111 |
| 2022 Febrero | 86 | 17 | 103 |
| 2022 Enero | 137 | 35 | 172 |
| 2021 Diciembre | 82 | 33 | 115 |
| 2021 Noviembre | 62 | 21 | 83 |
| 2021 Octubre | 81 | 37 | 118 |
| 2021 Septiembre | 54 | 18 | 72 |
| 2021 Agosto | 89 | 10 | 99 |
| 2021 Julio | 73 | 23 | 96 |
| 2021 Junio | 80 | 23 | 103 |
| 2021 Mayo | 110 | 34 | 144 |
| 2021 Abril | 280 | 42 | 322 |
| 2021 Marzo | 126 | 30 | 156 |
| 2021 Febrero | 98 | 33 | 131 |
| 2021 Enero | 133 | 64 | 197 |
| 2020 Diciembre | 131 | 38 | 169 |
| 2020 Noviembre | 206 | 33 | 239 |
| 2020 Octubre | 76 | 11 | 87 |
| 2020 Septiembre | 73 | 19 | 92 |
| 2020 Agosto | 103 | 30 | 133 |
| 2020 Julio | 100 | 29 | 129 |
| 2020 Junio | 84 | 32 | 116 |
| 2020 Mayo | 70 | 27 | 97 |
| 2020 Abril | 71 | 14 | 85 |
| 2020 Marzo | 120 | 23 | 143 |
| 2020 Febrero | 109 | 20 | 129 |
| 2020 Enero | 116 | 20 | 136 |
| 2019 Diciembre | 96 | 25 | 121 |
| 2019 Noviembre | 121 | 29 | 150 |
| 2019 Octubre | 81 | 52 | 133 |
| 2019 Septiembre | 96 | 58 | 154 |
| 2019 Agosto | 59 | 31 | 90 |
| 2019 Julio | 95 | 41 | 136 |
| 2019 Junio | 126 | 51 | 177 |
| 2019 Mayo | 256 | 117 | 373 |
| 2019 Abril | 152 | 99 | 251 |
| 2019 Marzo | 89 | 35 | 124 |
| 2019 Febrero | 72 | 41 | 113 |
| 2019 Enero | 61 | 22 | 83 |
| 2018 Diciembre | 64 | 26 | 90 |
| 2018 Noviembre | 112 | 27 | 139 |
| 2018 Octubre | 106 | 28 | 134 |
| 2018 Septiembre | 48 | 22 | 70 |
| 2018 Agosto | 44 | 10 | 54 |
| 2018 Julio | 40 | 5 | 45 |
| 2018 Junio | 51 | 19 | 70 |
| 2018 Mayo | 64 | 21 | 85 |
| 2018 Abril | 98 | 13 | 111 |
| 2018 Marzo | 57 | 8 | 65 |
| 2018 Febrero | 57 | 4 | 61 |
| 2018 Enero | 50 | 5 | 55 |
| 2017 Diciembre | 41 | 2 | 43 |
| 2017 Noviembre | 127 | 16 | 143 |
| 2017 Octubre | 69 | 7 | 76 |
| 2017 Septiembre | 65 | 6 | 71 |
| 2017 Agosto | 45 | 14 | 59 |
| 2017 Julio | 43 | 10 | 53 |
| 2017 Junio | 168 | 29 | 197 |
| 2017 Mayo | 97 | 13 | 110 |
| 2017 Abril | 97 | 11 | 108 |
| 2017 Marzo | 118 | 19 | 137 |
| 2017 Febrero | 121 | 16 | 137 |
| 2017 Enero | 114 | 11 | 125 |
| 2016 Diciembre | 120 | 12 | 132 |
| 2016 Noviembre | 171 | 11 | 182 |
| 2016 Octubre | 189 | 25 | 214 |
| 2016 Septiembre | 136 | 26 | 162 |
| 2016 Agosto | 188 | 22 | 210 |
| 2016 Julio | 4997 | 7 | 5004 |
| 2016 Junio | 104 | 31 | 135 |
| 2016 Mayo | 102 | 29 | 131 |
| 2016 Abril | 73 | 22 | 95 |
| 2016 Marzo | 99 | 45 | 144 |
| 2016 Febrero | 75 | 37 | 112 |
| 2016 Enero | 64 | 34 | 98 |
| 2015 Diciembre | 62 | 30 | 92 |
| 2015 Noviembre | 86 | 44 | 130 |
| 2015 Octubre | 90 | 49 | 139 |
| 2015 Septiembre | 91 | 32 | 123 |
| 2015 Agosto | 106 | 36 | 142 |
| 2015 Julio | 116 | 28 | 144 |
| 2015 Junio | 128 | 48 | 176 |
| 2015 Mayo | 195 | 90 | 285 |
| 2015 Abril | 3 | 3 | 6 |
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