Los costos y consumo de recursos sanitarios asociados a episodios maníacos en la práctica clínica diaria: el estudio MANACOR

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Este trastorno crónico y consiste en episodios recurrentes de manía, depresión, y la coexistencia de ambas fases, a los que normalmente se denomina estados mixtos, así como síntomas subsindrómicas entre los episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">6,7</a>.Debido a la necesidad de programas sostenibles de atención sanitaria, existe un interés creciente en relación con la carga económica de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">8</a>. En Europa, el coste total (directo, indirecto y no médico) de los trastornos mentales se ha estimado en 461 billones de euros, un tercio de los cuales está relacionado con los costes de atención sanitaria directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>. En lo relativo al trastorno bipolar, la estimación del coste anual es de 21,4 billones y 111 billones de euros (151 billones de dólares) en Europa y en EE. UU., respectivamente. Los costes indirectos, tales como la jubilación anticipada, el desempleo, el absentismo laboral y la productividad, suponen alrededor del 75-86% de los costes totales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">10,11</a>. La diferencia de los costes asociados al trastorno bipolar en Europa y EE. 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Las recurrencias maníacas están asociadas también a una morbimortalidad y a un consumo elevado de los recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">15–18</a>. Sin embargo, los estudios que abordan los costes asociados a los episodios maníacos son escasos, a pesar del hecho de que más del 50% de los ingresos por trastorno bipolar se deben a este tipo de episodios, y de que las hospitalizaciones constituyen uno de los impulsores más importantes de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">19–23</a>.Los datos clínicos sobre los costes asociados a la manía ayudarán a diseñar unas estrategias de tratamiento personalizadas y costo-efectivos para los pacientes maníacos. Por tanto, el principal objetivo de este estudio fue el cálculo del consumo de recursos sanitarios y de los costes directos asociados a los episodios maníacos en la práctica clínica habitual, teniendo en cuenta las variables clínicas.MétodosDiseño y participantesEste estudio combinó la recogida y el análisis de los datos prospectivos y retrospectivos. Los datos clínicos se recogieron de manera prospectiva, como parte de la evaluación clínica del Programa de Trastornos Bipolares de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">24</a>, cuyo modelo fue adoptado también por los demás hospitales implicados en el estudio.El Programa de Trastornos Bipolares de Barcelona consiste en un programa especializado de atención multidisciplinaria, cuyo principal objetivo se centra en el diagnóstico de los trastornos bipolares mediante evaluaciones estandarizados, así como en tratamientos farmacológicos y psicológicos personalizados y basados en la evidencia, durante un seguimiento sistemático. Por ello, independientemente de la unidad en la que el paciente recibe asistencia (hospitalaria o ambulatoria), se llevan a cabo una serie de exámenes comunes, cuyos resultados son registrados por especialistas expertos.El estudio de la cohorte naturalista incluyó a 169 pacientes adultos provenientes de 4 hospitales psiquiátricos y centros ambulatorios diferentes de Cataluña, España que otorgaron su consentimiento y a quienes se realizó un seguimiento sistemático, provenientes de 4 hospitales psiquiátricos y centros ambulatorios diferentes de Cataluña, España. El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el comité de ética del cada respectivo hospital. Los pacientes seleccionados tenían 18 años o más, con un trastorno bipolar de tipo i con arreglo a los criterios DSM-IVTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">25</a>, quienes ya formaban parte, al menos durante 6 meses, del un programa de seguimiento del trastorno bipolar en sus respectivos hospitales. El criterio de inclusión principal fue el de padecer un episodio maníaco, definido según los criterios DSM-IV-TR para la manía, y una puntuación≥15 en la Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">26</a>. Este episodio índice podría haber sido tratado en un centro hospitalario o ambulatorio, dependiendo de la severidad clínica y de los criterios psiquiátricos del paciente. Los datos se analizaron retrospectivamente, para garantizar que no se había producido ningún sesgo financiero en la elección de la medicación. Los pacientes fueron reclutados entre enero de 2011 y diciembre de 2013.Procedimiento y recolección de datosSe solicitó a los psiquiatras especialistas de los centros hospitalarios y ambulatorios que identificaran y facilitaran un listado de los pacientes que pudieran satisfacer los criterios de inclusión durante este periodo de tiempo. Teniendo en cuenta dichos criterios, cada uno de los psiquiatras a cargo del estudio en los centros implicados evaluó cada posible caso con carácter previo a la inclusión. Se proporcionó la explicación y participación en el estudio a los pacientes seleccionados, tras la remisión de los síntomas agudos. En caso de que acordaran participar, se les solicitó un informe consentido para poder acceder a sus historias médicas y registrar sus datos clínicos.Los datos sociodemográficos se extrajeron de las historias médicas y psiquiátricas. La información relevante sobre el curso del trastorno bipolar consistió en: edad de inicio, número y tipo del primer y siguientes episodios, tentativas de suicidio, hospitalizaciones previas y polaridad predominante (definida basándonos en al menos el doble de exceso de una de las polaridades). Junto con la información clínica relativa al episodio índice, se recogieron datos sobre la situación laboral-funcional, el centro clínico (ambulatorio frente a hospitalario) y el tratamiento recibido. Los tratamientos individuales fueron determinados clínicamente por el psiquiatra de cada uno de los pacientes, e incluían litio, anticonvulsivos, antipsicóticos, antidepresivos y terapia electroconvulsiva. Se realizaron valoraciones clínicas adicionales al cabo de uno y 6 meses de seguimiento.Valoraciones clínicasSe evaluó a los pacientes al inicio y durante el seguimiento, mediante escalas clínicas estandarizadas incluidas en el protocolo del programa de trastornos bipolares de cada hospital. El seguimiento sistemático consistió en citas periódicas con su psiquiatra, e incluyó una entrevista clínica y una valoración de los síntomas maníacos mediante la versión española de la YMRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">26,27</a>, y de los síntomas depresivos mediante la Escala de 17 ítems de Hamilton para la Evaluación de la Depresión (HDRS-17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">28,29</a>). Se utilizó de forma sistematizada la versión española de la subescala para la manía de la versión modificada de la impresión clínica global para el trastorno bipolar (CGI-BP-M<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">30,31</a>) para valorar la situación clínica global del paciente. El Functioning Assessment Short Test (FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">32</a>) fue la medición seleccionada para evaluar la funcionalidad psicosocial. El desempeño neurocognitivo de los pacientes se valoró mediante la escala SCIP-S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">33</a>, en algunos aunque no en todos los centros, dependiendo de la disponibilidad de neuropsicólogos. La adherencia al tratamiento se valoró utilizando la versión española del test de 4 cuestiones de Morisky-Green<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">34,35</a>. Para definir los resultados específicos del episodio índice, y caracterizar mejor la historia individual de la enfermedad, utilizamos las definiciones operativas de la respuesta sintomática (un 50% de mejora de la severidad de los síntomas maníacos utilizando la YMRS), la remisión sintomática (YMRS<8), la recuperación (remisión sostenida≥8 semanas), las recaídas (nuevo episodio de manía DSM-IV-TR dentro de las 12 semanas posteriores a la remisión) y recurrencia (nuevo episodio maníaco>12 semanas tras la remisión) conforme a las recomendaciones recientemente publicadas por el equipo de trabajo de la International Society for Bipolar Disorders<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">36</a>.Aun cuando el seguimiento estandarizado sugiere una visita de seguimiento al menos cada 3 meses para los pacientes estables, y mensual tras un ingreso hospitalario, la frecuencia y número de las visitas ambulatorias, así como de los tratamientos prescritos, fueron variables dependiendo de las circunstancias clínicas de cada paciente. Del mismo modo, los pacientes podían concertar visitas ambulatorias adicionales, o acudir a la unidad de urgencias, si lo consideraban necesario.Estimaciones de costesAdoptamos un enfoque ascendente para calcular los costes asociados a los episodios maníacos, desde la perspectiva del pagador. Incluso teniendo en cuenta que los centros implicados pertenecen al sistema público español de atención sanitaria, los costes de los servicios individuales no estaban estandarizados, aunque no se produjeron grandes diferencias. Esto se debe probablemente a que el sistema cuenta con una agencia reguladora común a nivel regional. Por ello, la utilización de los recursos sanitarios se calculó considerando un coste medio para cada servicio sanitario ofertado (es decir, días de hospitalización, consultas ambulatorias y visitas a la unidad de urgencias) y los precios finales registrados en los centros implicados. Dichos precios registrados incluían los costes hospitalarios diarios, las pruebas de laboratorio, las consultas profesionales (psiquiatra, psicólogo y asistente social), aunque excluían los gastos asociados al tratamiento farmacológico administrado durante el ingreso. Los costes del tratamiento farmacológico se calcularon teniendo en cuenta el precio minorista del fármaco para 2012 registrado por la Agencia de Productos Sanitarios y Farmacológicos más el IVA por miligramo, multiplicado por la dosis media diaria recibida por el paciente durante el ingreso y el seguimiento. El coste total directo se definió como la utilización del recurso sanitario más el coste del tratamiento farmacológico. No se añadió al cálculo la tasa de inflación, dado el breve tiempo transcurrido entre la realización del estudio y el análisis de los datos (un máximo de 12 meses de diferencia).Análisis de los datosÚnicamente se incluyó en el análisis a los individuos con un mínimo de 2 evaluaciones de seguimiento. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico para ciencias sociales versión 18.0. Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas. La historia del trastorno bipolar incluyó la edad de aparición, el número y tipo de los episodios, y las tentativas de suicidio. La puntuación basal de las escalas de evaluación utilizadas se comparó con las puntuaciones posteriores durante el seguimiento, utilizando la prueba de T dependiente. Se realizaron las correlaciones de Pearson para analizar la posible relación entre el consumo y el coste directo de los recursos y las variables clínicas. Posteriormente, aquellas variables que reflejaron unas asociaciones relevantes se incluyeron en los análisis de la regresión múltiple y el análisis de la covarianza (ANCOVA), para explorar la relación entre las variables sociodemográficas o clínicas y la utilización y coste de los recursos. Para comparar la situación laboral entre el episodio índice y el seguimiento a los 6 meses se hizo un análisis de χ2. Todos los análisis se realizaron de manera bilateral, estableciéndose el valor de alfa en p<0,05.ResultadosDescripción de la muestraSe reclutó a 169 pacientes con trastorno bipolar i de los 4 centros participantes, del modo siguiente: 59 de Reus, 40 de Barcelona, 37 de Manresa y 33 de Lérida. La edad media fue de 42,5 años (DE=12,8), con un 46,2% de mujeres. Como la gran mayoría de los pacientes ya estaban sometidas a seguimiento a través de sus programas respectivos de atención especializada, todos los pacientes acordaron participar en el estudio, y otorgaron su consentimiento informado. Se perdieron 15 sujetos (8,8%) para la fase de seguimiento.En cuanto a su estado civil, 70 (41,4%) eran solteros, 63 (37,3%) casados, 30 (17,8%) divorciados/separados y 6 (3,6%) viudos. Cerca de las 3 cuartas partes de los participantes eran pacientes hospitalarios (n=133, 78,7%) en el momento de la inclusión, y únicamente 36 (21,3%) eran ambulatorios.Cerca de una cuarta parte de los participantes estaban en situación de baja permanente por enfermedad (n=43; 25,7%), 28 (16,8%) de baja parcial, 41 (24,6%) desempleados y 11 (6,6%) jubilados. Únicamente 44 (26,3%) sujetos estaban en situación laboral activa en el momento de la inclusión. Otras variables sociodemográficas de la muestra se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a las características clínicas, el 58,9% de la muestra tenía una historia familiar de trastornos psiquiátricos, donde el 22,5% eran de trastorno bipolar. La edad media de diagnóstico del trastorno bipolar fue de 14,2 años (DE=11,5). La edad media de inicio fue de 28 años (DE=9,8). La polaridad maníaca predominante fue más frecuente (40,5%) que la polaridad depresiva predominante (23,8%). En el 35,5% de la muestra, la polaridad predominante fue inespecífica. Casi el 90% de los pacientes tenía historia de ingresos relacionados con el trastorno bipolar, y la mitad de la muestra (51,5%) reflejó una comorbilidad debida a un trastorno por consumo de drogas.Al inicio, la puntuación media de la YMRS fue de 30,6 (DE=9,2), mientras que la puntuación media de la HDRS-17 fue de 8,45 (DE=4,7). La CGI-BP-M reflejó una puntuación media de 5 (DE=1,6). El resto de las características clínicas se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento farmacológicoLa gran mayoría de los pacientes (98,2%) fueron tratados inicialmente con antipsicóticos que incluían aripiprazol (8,9%), asenapina (34,9%), olanzapina (24,3%), quetiapina (24,3%) y risperidona (25,4%). La mayoría de ellos se utilizaron en combinación con estabilizadores del estado de ánimo. El fármaco más comúnmente descrito fue el litio (43,8%), seguido del ácido valproico (36,1%). En total, al 84% de los pacientes se le administraba al menos un estabilizador del estado de ánimo. Los datos adicionales sobre el tratamiento farmacológico se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Utilización de los recursos sanitariosTres cuartas partes de los pacientes fueron hospitalizados durante el episodio índice. En todos ellos, el principal motivo del ingreso fue el episodio maníaco en sí mismo. La hospitalización media fue de 19,8 días (DE=11,6). Únicamente 2 variables predijeron el incremento de la estancia hospitalaria: el tener una YMRS inicial más elevada (β=0,419; p<0,001), y el presentar con cualquier tipo de situación médica comórbida (β=0,166; p<0,05). Durante el episodio maníaco índice se utilizaba una media de 3,5 (DE=1,2) fármacos simultáneos, tanto en pacientes hospitalarios como ambulatorios. Utilizando un análisis de regresión múltiple con un método escalonado (F(2, 115)=215,307; p<0,001; adj R2=0,786), el número de fármacos utilizados durante el seguimiento estaba determinado por un mayor número de tratamientos inicialmente prescritos (β=0,862; p<0,001) y la presencia de una situación médica comórbida (β=0,133; p=0,003). Otras variables no significativas incluidas en el modelo fueron la edad, las características psicóticas y la presencia de otras situaciones psiquiátricas comórbidas. Aunque los pacientes que presentaban síntomas psicóticos durante el episodio maníaco índice empleaban mucho más tiempo hospitalario que aquellos que no padecían dichos síntomas (27 frente a 14 días, respectivamente, p<0,001), esta tendencia no fue estadísticamente significativa (β=0,11; p=0,208) cuando se controlaban la edad y las comorbilidades psiquiátricas y médicas.Los pacientes ambulatorios necesitaron una media de 1,83 (DE=2) visitas a sus psiquiatras durante el primer mes posterior al episodio índice, y una media de 4,20 (DE=3,4) visitas durante los 5 meses siguientes (0,84 visitas/mes). Tras el alta, el grupo hospitalario necesitó más visitas ambulatorias (7,7; DE=5,2) que el primer grupo (T=3,8; p<0,001). Los pacientes con comorbilidad debida a trastorno por consumo de drogas precisaron 1,3 veces más visitas (T=−2,38; p=0,01). Dichos resultados fueron los mismos tras controlar las variables con potencialidad de confusión tales como la edad y otras situaciones de comorbilidad médica o psiquiátrica.El 80% de la muestra (n=134) precisó al menos un ingreso hospitalario durante el estudio, y el 9,4% (n=11) tuvo que ser reingresado al menos una vez. Durante los 6 meses siguientes al episodio índice, el número medio de visitas a la unidad de urgencias fue de 7,4 (DE=5,11). El 13% de la muestra precisó al menos una consulta de urgencias, aunque no existieron diferencias significativas entre los grupos y tampoco se detectaron variables clínicas predictivas de las visitas a la unidad de urgencias.Costes directosEl coste directo medio de los episodios maníacos fue de 4.771€ (DE=6.402). El 77% (3.651€) fue atribuible a los costes de hospitalización, mientras que solo el 14% (684€) tuvo relación con el tratamiento farmacológico, el 8% (386€) con las visitas ambulatorias, y únicamente el 1% (50€) con las visitas a la unidad de urgencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En otros términos, los costes diarios del tratamiento por paciente hospitalario fue de 43,47€, de los cuales casi 34,57€ fueron atribuibles a los costes de hospitalización, mientras que los pacientes ambulatorios tuvieron un coste diario de 16,58€, de los cuales 6,85€ correspondían a los costes asociados al tratamiento.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los costes de la atención sanitaria directa de los pacientes que requirieron hospitalización durante el episodio maníaco fueron casi 2,5 veces superiores a los del grupo ambulatorio (T=2,6; [IC 95%=760-5510], p<0,01). El número de días de hospitalización (β=0,891; t=25,75; p<0,001) constituyó el mayor factor predictivo del coste directo total tras controlar el número de medicamentos recibidos (β=0,103; t=2,9; p=0,004) y las visitas a la unidad de urgencias (β=0,100; t=2,9; p=0,005), aplicando un análisis de regresión múltiple que utiliza un modelo escalonado (F(3, 151)=228,8; p<0,001; adj R2=0,819) que excluyó el número de visitas ambulatorias (β=−0,037; t=−1,05; p=0,294).Como el coste por hospitalización constituyó claramente el principal impulsor del coste, exploramos las posibles variables clínicas que podrían predecir el coste total dentro del subgrupo de pacientes que habían sido hospitalizados al menos una vez durante el periodo del estudio. El análisis de la covarianza (ANCOVA) para controlar el número de tratamientos farmacológicos recibidos, la puntuación YMRS y la estancia hospitalaria reflejaron que aquellos con una puntuación FAST inicial>41 tenían una diferencia considerable de más de 1.000€ en comparación a aquellos con una puntuación FAST<29 (6.418€ frente a 5.123€, F [2,110]=2,166;p<0,05). Es decir, los pacientes con mayor disfunción funcional generaban un coste económico superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Adherencia y efectividad del tratamientoLa adherencia al tratamiento farmacológico prescrito fue aceptable durante el seguimiento, con arreglo a la prueba de 4 cuestiones de Morisky-Green, donde casi el 60 y el 91% de la muestra reflejaron una adherencia alta y media respectivas, y solo un pequeño porcentaje de los pacientes reportaron una baja adherencia a la medicación (9%) al final del seguimiento.El consumo de alcohol se asoció a más del doble de riesgo de baja adherencia al tratamiento (RO=2,45 [IC 95%=1,5-5,3], p=0,01) en una regresión logística multivariada. Otras variables no significativas incluidas en el modelo fueron los síntomas psicóticos, el número de episodios previos y el cambio rápido de ciclo.Un mes después de la primera valoración, la YMRS media se había reducido en 22,9 puntos, lo que supone una mejora de alrededor del 75% (T=30,95; p<0,001), mientras que la HDRS-17 media se redujo en 4,4 puntos (T=11,6; p<0,001). Se observó una mejora de más del 50% en la CGI-BP-M, con una reducción media de 2,6 puntos en la puntuación de síntomas maníacos (T=27,3; p<0,001). La puntuación de la escala FAST mejoró en al menos el 25% (T=9,6; p<0,001), aunque solo el 28,4% (n=48) había logrado una remisión funcional (FAST≥11). Por otro lado, el cambio global en los campos neurocognitivos no fue significativo al considerar las puntuaciones SCIP (T=1,18,; p=0,243). Estos hallazgos siguieron siendo significativos tras el control de las variables con potencial de confusión: edad, años desde el diagnóstico y número de episodios previos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Durante el seguimiento se mantuvo la mejora sintomática, con una reducción adicional de 3,9 puntos en la escala YMRS (T=7,7; p=0,002); 1,35 puntos en la escala CGI-BP-M (T=10,7; p<0,001) y una reducción media de 2,5 puntos en la escala FAST (T=3,1,p=0,002). Se produjo un ligero incremento de 1,13 puntos en la escala HDRS-17 (T=-3,23; p<0,01). El desempeño neurocognitivo medido por la prueba SCIP permaneció sin cambios.Por último, en lo referente a la situación laboral, un porcentaje significativo de pacientes retornó a la vida activa a la finalización del estudio, con un 30% de baja parcial por enfermedad durante el episodio índice y un 10,6% a los 6 meses (χ2=17,13;p<0,001).Los enfoques específicos del tratamiento farmacológico y el detalle de los resultados de respuesta van más allá de los objetivos específicos de este artículo.DiscusiónEn consistencia con otros estudios, este estudio subraya la elevada carga económica asociada a la manía, en términos de costes directos y utilización de los recursos sanitarios en la práctica clínica habitual. El coste más elevado está asociado a la hospitalización, seguido del tratamiento farmacéutico, las visitas ambulatorias y las visitas a la unidad de urgencias.El coste directo total y estimado de la atención sanitaria por episodios maníacos, asciende a 4.771€, que es similar al de un estudio previamente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">37</a>. Tafalla et al. estimaron un coste de cerca de 4.500€ utilizando un enfoque ascendente similar, del que el 56% correspondió a gastos de hospitalización, el 10% a atención ambulatoria especializada, el 14% al tratamiento antipsicótico, el 15% a otros fármacos psicoactivos, y alrededor del 3,6% a los costes asociados a la atención primaria. Nuestros cálculos reflejaron que cerca del 77% del importe total correspondía a los costes asociados a la hospitalización, mientras que únicamente el 14% podría atribuirse al tratamiento farmacológico. Las pequeñas diferencias entre ambos estudios podrían explicarse por diversos factores, tales como el hecho de que el primer estudio fue realizado en un único centro, con menor número de pacientes, y no considerando las variables clínicas. Otro motivo podría deberse a las políticas sobre cuidados sanitarios y a las diferencias administrativas entre las regiones donde se realizaron cada uno de los estudios.A pesar de los diferentes enfoques y resultados entre el resto de los estudios que evalúan los costes directos asociados al trastorno bipolar, existen datos y consenso suficientes para identificar la hospitalización como uno de los principales propulsores del coste más importantes. Los costes de hospitalización asociados a los episodios maníacos oscilan entre el 50 y el 80% de los gastos directos totales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">19,20,22,23</a>. Además, en nuestro estudio, los pacientes que habían sido hospitalizados precisaron más visitas ambulatorias tras el alta.La mayor cohorte utilizada, incluida en un estudio realizado por Gou et al. (2008), que reclutó a 67.862 pacientes con trastorno bipolar, reportó que el 31% de los costes de la atención sanitaria correspondían al de los pacientes hospitalarios, y que cerca del 20% de los mismos eran originados por las comorbilidades médicas o psiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">38</a>. Esto concuerda con nuestros hallazgos, ya que observamos que tanto la severidad de los síntomas maníacos como las situaciones médicas comórbidas eran importante factores predictivos del aumento de la estancia hospitalaria y del incremento de los costes directos.Otro estudio ligeramente similar a nuestro enfoque fue realizado en 2002 por Olié y Levy en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">39</a>. El estudio consistía en el coste asociado a los episodios maníacos que requerían hospitalización, con un seguimiento de 3 meses durante los cuales hallaron un porcentaje cercano al de nuestros resultados (98%), en relación con los costes de hospitalización, y donde únicamente un importe insignificante pertenecía a la medicación y a las consultas médicas. Sin embargo, el coste sanitario total directo reportado, de 22.297€, era muy superior y diferente a nuestros resultados, incluso cuando la duración de su seguimiento era 3 meses menor. De nuevo, ciertas diferencias entre ambos estudios pueden explicar estos resultados discrepantes, aunque probablemente la mejor explicación puede ser que el estudio de Francia solo incluía a los pacientes hospitalizados, y nosotros consideramos también la atención ambulatoria, que tenía un coste mucho menor (2.322€) en comparación a la atención hospitalaria (5.457€). Un motivo adicional que debería considerarse al interpretar estos hallazgos es la diferencia entre los sistemas sanitarios y la mayor duración de la estancia hospitalaria media (47d), en comparación con nuestros resultados (20d).La funcionalidad ha demostrado ser una importante variable predictiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">40–42</a>, y en nuestro estudio solo el 28,4% logró una remisión funcional a los 6 meses, lo cual es consistente con los estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">42,43</a>. Un hallazgo interesante es el valor predictivo potencial de la puntuación FAST inicial sobre el coste total de la manía. Aun cuando es prematuro considerar la escala FAST como una herramienta fidedigna para estimar los costes del episodio maníaco, se trata de un hallazgo prometedor que garantiza una investigación adicional para evaluar esta cuestión. El contar con este tipo de herramientas clínicas podría ser de una importancia primordial para diseñar estrategias de intervención con eficacia de costes.Este estudio tiene algunas limitaciones. Una de las más importantes es el hecho de que los 4 hospitales implicados eran centros de referencia del trastorno bipolar, lo que puede implicar una muestra más severa o inestable, y el alto porcentaje de pacientes hospitalarios. Este hecho podría haber contribuido también a unos costes más elevados en comparación a otros centros de cuidados mentales generales, debido a la atención sanitaria más intensiva para este grupo específico de pacientes. En segundo lugar, al ser un estudio de múltiples centros, esto incrementa la posibilidad de variaciones en relación con la gestión clínica y al tratamiento, así como con los costes respectivos. En tercer lugar, los recursos y servicios disponibles en cada centro eran diversos, lo que limitó la posibilidad de considerar uniformemente otros costes sanitarios asociados (es decir, grupos y visitas psicológicas ambulatorias, visitas de trabajo social e ingresos en hospitales de día, fármacos no psicotrópicos, visitas al médico general). Parte de los datos clínicos se recogieron retrospectivamente. Además, la periodicidad de las valoraciones y del seguimiento fue corta, teniendo en cuenta que el trastorno bipolar es una enfermedad crónica con recaídas frecuentes. Estos hechos podrían limitar la generalización de los resultados a otros centros.A pesar de las limitaciones anteriores, existen ciertos puntos fuertes de nuestro estudio que son dignas de mención. El estudio fue realizado en centros especializados, por parte de psiquiatras altamente cualificados, y por tanto la precisión de los diagnósticos y de las valoraciones está casi garantizada, al igual que un manejo similar con relación al tratamiento durante un episodio maníaco. Los costes unitarios no se basaron en los supuestos de la prevalencia, sino de manera individual. Además, una de las principales fortalezas fue la posibilidad de controlar los componentes del coste teniendo en cuenta variables clínicas bajo circunstancias clínicas reales, a diferencia de los ensayos clínicos en los que, por ejemplo, casi la mitad de nuestra muestra debería haberse excluido debido a la comorbilidad de los trastornos de consumo de drogas o a las situaciones clínicas. Por último, la valoración de los resultados funcionales, que es una pieza esencial de la valoración clínica hoy en día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">44</a>, se realiza raramente en los estudios sobre la eficacia de los costes, luego el estudio MANACOR es el primero en reportar una asociación importante entre la función psicosocial basal y los costes de la atención sanitaria directa.Principalmente a causa de las metodologías diversas y heterogéneas entre los diferentes estudios acerca de los costes del trastorno bipolar, las comparaciones son controvertidas, difíciles y probablemente imprecisas, especialmente en lo relativo a los costes. Por tanto, la varianza de los costes es sustancial entre los estudios disponibles, siendo este el motivo principal por el que se precisan con urgencia unos métodos internacionales estandarizados de estimación de los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">12</a>. Las iniciativas futuras deberían concentrar sus esfuerzos en buscar estos métodos estandarizados, a fin de generalizar debidamente los resultados entre los centros y evaluar las estrategias de tratamiento eficaces, desde la perspectiva de los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">45</a>. Entretanto, los cálculos de los costes directos pueden aportar una importante información para determinar el manejo del trastorno bipolar en los sistemas de atención sanitaria.Como conclusión, nuestros resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios en relación con los elevados costes y cargas asociados al trastorno bipolar, aunque también resaltan la necesidad de diseñar unas estrategias sobre costes más eficaces para prevenir y tratar las recaídas, a fin de evitar los ingresos hospitalarios, ya que estas siguen constituyendo el principal impulsor de los costes, y sustentan también el uso de estrategias específicas para prevenir dichas recaídas, tales como la psicoeducación y la atención ambulatoria intensiva. De particular relevancia, y como novedad en el campo, el hallazgo de que un gran factor predictivo de los costes de la atención sanitaria es la funcionalidad basal, medida con el indicador FAST, refleja que la valoración minuciosa de la funcionalidad y las intervenciones tales como la recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">46</a> podrían ser de particular ayuda para reducir los costes asociados a la manía en el contexto del trastorno bipolar.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.FinanciaciónEste estudio fue financiado por Lundbeck. Respaldado por una beca Emili Letang del Hospital Clínic de Barcelona (a DH), una beca de investigación de la Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo de Santiago (a JU), una beca de Beatriu de Pinós, Secretaria d’Universitats i Reçerca del Departament d’Economia i Coneixement, de la Generalitat de Catalunya y del programa COFUND de las Acciones Marie Curie del 7.o Programa marco de reçerca i desenvolupament tecnològic de la Unió Europea (a MR), y por el Instituto Carlos III a través del Centro para la Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), así como los Grups Consolidats de reçerca 2014 SGR 398 (a EV.).Conflicto de interesesEl Prof. Vieta es asesor o recibe financiación de: Almirall, Astra-Zeneca, Bristol-Myers-Squibb, Elan, Eli Lilly, Ferrer, Forest Research Institute, Gedeon Richter, Glaxo-Smith-Kline, Janssen-Cilag, Jazz, Lundbeck, Merck, Novartis, Otsuka, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier,Schering-Plough, Shire, Sunovion, Takeda, Teva, y United Biosource Corporations. El Dr. Undurraga ha sido ponente de Janssen-Cilag. El Dr. Hidalgo-Mazzei ha recibido subvenciones para desplazamientos por parte de Lundbeck, para la asistencia a conferencias. El resto de los autores no tiene conflictos de intereses que declarar." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres490214" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec512272" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres490215" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec512273" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño y participantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procedimiento y recolección de datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Valoraciones clínicas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estimaciones de costes" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis de los datos" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Descripción de la muestra" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Utilización de los recursos sanitarios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Costes directos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Adherencia y efectividad del tratamiento" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack155050" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-11" "fechaAceptado" => "2015-01-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec512272" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trastorno bipolar" 1 => "Manía" 2 => "Coste" 3 => "Carga" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec512273" "palabras" => array:4 [ 0 => "Bipolar disorder" 1 => "Mania" 2 => "Cost" 3 => "Burden" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad con frecuentes recaídas y remisiones que afecta a aproximadamente el 1 al 2% de la población mundial. Aún con la eficacia de los tratamientos disponibles actualmente, las recaídas son frecuentes. Por tanto, el costo y consumo de recursos asociados a cada nuevo episodio tienen un impacto importante en el sistema sanitario. El principal objetivo de este estudio fue el de estimar los costos directos y recursos sanitarios empleados durante el tratamiento de episodios maníacos en la práctica clínica diaria, teniendo en cuenta además variables clínicas. MétodosFueron incluidos de manera consecutiva pacientes quiénes hayan presentado recientemente un episodio maníaco agudo según los criterios del DSM-IV. Se recogieron de manera retrospectiva variables sociodemográficas y durante los siguientes 6 meses se realizaron evaluaciones clínicas sistemáticas que incluían YMRS,HDRS-17,FAST and CGI-BP-M. El consumo de recursos sanitarios y los costos asociados fueron estimados a partir de los días de hospitalización, el tratamiento farmacológico, las visitas a urgencias y ambulatorias. ResultadosSe incluyeron 169 pacientes de 4 hospitales universitarios de Cataluña, España. El costo directo medio de cada episodio maníaco fue de €4771. De estos, 77% (€3651) correspondía a los costos de hospitalización, 14% (€684) al tratamiento farmacológico, 8% (€386) a las visitas ambulatorias y solo 1% (€50) a visitas en urgencias. Los días de hospitalización fueron el mayor componente del costo total. Un puntaje inicial de FAST >41 predijo de forma significativa un mayor costo directo. ConclusionesNuestros resultados demuestran el elevado costo y consumo de recursos sanitarios asociados al TB y reflejan la necesidad de diseñar más y mejores estrategias costo-efectivas en el manejo y prevención de episodios maníacos a fin de evitar ingresos hospitalarios. Un peor estado funcional basal es predictivo de mayores costos, indicando la importancia de realizar una evaluación funcional en el TB de manera sistemática." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionBipolar disorder is a relapsing-remitting condition affecting approximately 1-2% of the population. Even when the treatments available are effective, relapses are still very frequent. Therefore, the burden and cost associated to every new episode of the disorder have relevant implications in public health. The main objective of this study was to estimate the associated health resource consumption and direct costs of manic episodes in a real world clinical setting, taking into consideration clinical variables. MethodsBipolar I disorder patients who recently presented an acute manic episode based on DSM-IV criteria were consecutively included. Sociodemographic variables were retrospectively collected and during the 6 following months clinical variables were prospectively assessed (YMRS,HDRS-17,FAST and CGI-BP-M). The health resource consumption and associate cost were estimated based on hospitalization days, pharmacological treatment, emergency department and outpatient consultations. ResultsOne hundred sixty-nine patients patients from 4 different university hospitals in Catalonia (Spain) were included. The mean direct cost of the manic episodes was €4,771. The 77% (€3,651) was attributable to hospitalization costs while 14% (€684) was related to pharmacological treatment, 8% (€386) to outpatient visits and only 1% (€50) to emergency room visits. The hospitalization days were the main cost driver. An initial FAST score>41 significantly predicted a higher direct cost. ConclusionsOur results show the high cost and burden associated with BD and the need to design more cost-efficient strategies in the prevention and management of manic relapses in order to avoid hospital admissions. Poor baseline functioning predicted high costs, indicating the importance of functional assessment in bipolar disorder." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1357 "Ancho" => 2280 "Tamanyo" => 112812 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución media de los costes sanitarios directos totales asociados al episodio maníaco. La figura muestra la distribución entre los componentes de los costes sanitarios directos asociados al episodio maníaco durante el estudio." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1318 "Ancho" => 2168 "Tamanyo" => 125923 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución y costes sanitarios directos totales entre las categorías iniciales de la puntuación FAST. La figura muestra la distribución entre los componentes del coste sanitario directo asociados a los diferentes niveles de la puntuación inicial FAST. La puntuación de corte se basó en los percentiles de la puntuación FAST en la totalidad de la muestra. FAST: Functional Assessment Short Test." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 985 "Ancho" => 1660 "Tamanyo" => 86827 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Progresión de la cognición, síntomas psiquiátricos y funcionalidad al inicio y durante el seguimiento. La figura muestra los resultados medios de las valoraciones realizadas al inicio y durante el seguimiento, teniendo en cuenta la totalidad de la muestra. CGI-BP-Mania: subescala para la manía de la versión modificada de la impresión clínica global para el trastorno bipolar; FAST: Functional Assessment Short Test; HDRS-17: Escala de 17 cuestiones de Hamilton para la Evaluación de la Depresión; YMRS: Escala de Young para la Evaluación de la Manía." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab779165.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Estado civil</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solteros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Casados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Separados/Divorciados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Viudos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Nivel educativo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Situación laboral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Activos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desempleados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Discapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jubilados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Situación familiar</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con los padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Solos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab779162.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características sociodemográficas de la muestra" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TCD: trastorno por consumo de drogas." "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad de inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Años desde el diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad del primer ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">32,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Episodios</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipomanía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Características mixtas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tentativas de suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab779164.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comorbilidad TCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Otras comorbilidades psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comorbilidades no psiquiátricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">31,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes familiares de historial psiquiátrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historial de tentativa de suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Historial de ciclo rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab779166.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas basales de la muestra" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 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title="table-entry " align="left" valign="top">Risperidona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 (25,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quetiapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 (24,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Olanzapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 (24,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clotiapina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (10,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aripiprazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (8,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Haloperidol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estabilizador del estado de ánimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">142 (84,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Litio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74 (43,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ácido valproico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">61 (36,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lamotrigina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (7,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oxcarbamazepina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (4,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Benzodiazepinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">107 (63,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clonazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lormetazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 (26,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (8,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lorazepam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (4,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticolonérgicos (biperiden) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 (11,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antidepresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (5,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab779163.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de los fármacos más frecuentes utilizados inicialmente para el tratamiento del episodio maníaco" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" 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Estadísticas

Original

Los costos y consumo de recursos sanitarios asociados a episodios maníacos en la práctica clínica diaria: el estudio MANACOR

The real world cost and health resource utilization associated to manic episodes: The MANACOR study

Diego Hidalgo-Mazzeia, Juan Undurragaa,b, María Reinaresa, Caterina del Mar Bonnína, Cristina Sáezc, María Murd, Evaristo Nietoe, Eduard Vietaa,

Autor para correspondencia

evieta@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.

a Programa de Trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Universidad de Barcelona, Barcelona, Cataluña, España

b Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile

c Hospital Psiquiátrico Universitario, Instituto Pere Mata, CIBERSAM, Reus, Cataluña, España

d Servicio de Salud Mental, Hospital Santa María, Instituto de Investigación Biomédica (IRB) Lleida, Universidad de Lleida, Lleida, Cataluña, España

e Althaia, Red Asistencial Universitaria de Manresa, Manresa, Catalonia, España

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          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribuci&#243;n y costes sanitarios directos totales entre las categor&#237;as iniciales de la puntuaci&#243;n FAST&#46; La figura muestra la distribuci&#243;n entre los componentes del coste sanitario directo asociados a los diferentes niveles de la puntuaci&#243;n inicial FAST&#46; La puntuaci&#243;n de corte se bas&#243; en los percentiles de la puntuaci&#243;n FAST en la totalidad de la muestra&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FAST&#58; Functional Assessment Short Test&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trastorno bipolar afecta a cerca del 1-2&#37; de la poblaci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Tiene un gran impacto sobre el funcionamiento&#44; la calidad de vida y la mortalidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El trastorno bipolar constituye la segunda causa de los a&#241;os de vida ajustados por discapacidad dentro de los trastornos de la salud mental&#44; y la octava causa si consideramos todas las situaciones m&#233;dicas&#44; con arreglo a la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Este trastorno cr&#243;nico y consiste en episodios recurrentes de man&#237;a&#44; depresi&#243;n&#44; y la coexistencia de ambas fases&#44; a los que normalmente se denomina estados mixtos&#44; as&#237; como s&#237;ntomas subsindr&#243;micas entre los episodios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la necesidad de programas sostenibles de atenci&#243;n sanitaria&#44; existe un inter&#233;s creciente en relaci&#243;n con la carga econ&#243;mica de los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En Europa&#44; el coste total &#40;directo&#44; indirecto y no m&#233;dico&#41; de los trastornos mentales se ha estimado en 461 billones de euros&#44; un tercio de los cuales est&#225; relacionado con los costes de atenci&#243;n sanitaria directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En lo relativo al trastorno bipolar&#44; la estimaci&#243;n del coste anual es de 21&#44;4 billones y 111 billones de euros &#40;151 billones de d&#243;lares&#41; en Europa y en EE&#46; UU&#46;&#44; respectivamente&#46; Los costes indirectos&#44; tales como la jubilaci&#243;n anticipada&#44; el desempleo&#44; el absentismo laboral y la productividad&#44; suponen alrededor del 75-86&#37; de los costes totales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La diferencia de los costes asociados al trastorno bipolar en Europa y EE&#46; UU&#46; podr&#237;a deberse fundamentalmente a las diferentes metodolog&#237;as utilizadas entre los diversos estudios en cada regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y no a los distintos patrones de gesti&#243;n de la enfermedad anteriormente propuestos &#40;por ejemplo&#44; duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#41; y sistemas de atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de la carga del trastorno bipolar desde una perspectiva econ&#243;mica es una tarea complicada&#44; ya que existen muchas variables a tener en cuenta tales como&#58; centro cl&#237;nico &#40;ambulatorio frente a hospitalario&#41;&#44; sistemas de atenci&#243;n sanitaria y m&#233;todo de estimaci&#243;n del coste&#44; entre otros&#44; seg&#250;n han reportado Kleine-Budde et al&#46; en una entrevista reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El distintivo caracter&#237;stico del trastorno bipolar es la man&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que adem&#225;s est&#225; asociada a la alteraci&#243;n de las funciones sociales y ocupacionales del individuo&#46; Las recurrencias man&#237;acas est&#225;n asociadas tambi&#233;n a una morbimortalidad y a un consumo elevado de los recursos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios que abordan los costes asociados a los episodios man&#237;acos son escasos&#44; a pesar del hecho de que m&#225;s del 50&#37; de los ingresos por trastorno bipolar se deben a este tipo de episodios&#44; y de que las hospitalizaciones constituyen uno de los impulsores m&#225;s importantes de los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos sobre los costes asociados a la man&#237;a ayudar&#225;n a dise&#241;ar unas estrategias de tratamiento personalizadas y costo-efectivos para los pacientes man&#237;acos&#46; Por tanto&#44; el principal objetivo de este estudio fue el c&#225;lculo del consumo de recursos sanitarios y de los costes directos asociados a los episodios man&#237;acos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; teniendo en cuenta las variables cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y participantes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio combin&#243; la recogida y el an&#225;lisis de los datos prospectivos y retrospectivos&#46; Los datos cl&#237;nicos se recogieron de manera prospectiva&#44; como parte de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica del Programa de Trastornos Bipolares de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; cuyo modelo fue adoptado tambi&#233;n por los dem&#225;s hospitales implicados en el estudio&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Programa de Trastornos Bipolares de Barcelona consiste en un programa especializado de atenci&#243;n multidisciplinaria&#44; cuyo principal objetivo se centra en el diagn&#243;stico de los trastornos bipolares mediante evaluaciones estandarizados&#44; as&#237; como en tratamientos farmacol&#243;gicos y psicol&#243;gicos personalizados y basados en la evidencia&#44; durante un seguimiento sistem&#225;tico&#46; Por ello&#44; independientemente de la unidad en la que el paciente recibe asistencia &#40;hospitalaria o ambulatoria&#41;&#44; se llevan a cabo una serie de ex&#225;menes comunes&#44; cuyos resultados son registrados por especialistas expertos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la cohorte naturalista incluy&#243; a 169 pacientes adultos provenientes de 4 hospitales psiqui&#225;tricos y centros ambulatorios diferentes de Catalu&#241;a&#44; Espa&#241;a que otorgaron su consentimiento y a quienes se realiz&#243; un seguimiento sistem&#225;tico&#44; provenientes de 4 hospitales psiqui&#225;tricos y centros ambulatorios diferentes de Catalu&#241;a&#44; Espa&#241;a&#46; El protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el comit&#233; de &#233;tica del cada respectivo hospital&#46; Los pacientes seleccionados ten&#237;an 18 a&#241;os o m&#225;s&#44; con un trastorno bipolar de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> con arreglo a los criterios DSM-IVTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; quienes ya formaban parte&#44; al menos durante 6 meses&#44; del un programa de seguimiento del trastorno bipolar en sus respectivos hospitales&#46; El criterio de inclusi&#243;n principal fue el de padecer un episodio man&#237;aco&#44; definido seg&#250;n los criterios DSM-IV-TR para la man&#237;a&#44; y una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 en la Escala de Young para la Evaluaci&#243;n de la Man&#237;a &#40;YMRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este episodio &#237;ndice podr&#237;a haber sido tratado en un centro hospitalario o ambulatorio&#44; dependiendo de la severidad cl&#237;nica y de los criterios psiqui&#225;tricos del paciente&#46; Los datos se analizaron retrospectivamente&#44; para garantizar que no se hab&#237;a producido ning&#250;n sesgo financiero en la elecci&#243;n de la medicaci&#243;n&#46; Los pacientes fueron reclutados entre enero de 2011 y diciembre de 2013&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Procedimiento y recolecci&#243;n de datos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; a los psiquiatras especialistas de los centros hospitalarios y ambulatorios que identificaran y facilitaran un listado de los pacientes que pudieran satisfacer los criterios de inclusi&#243;n durante este periodo de tiempo&#46; Teniendo en cuenta dichos criterios&#44; cada uno de los psiquiatras a cargo del estudio en los centros implicados evalu&#243; cada posible caso con car&#225;cter previo a la inclusi&#243;n&#46; Se proporcion&#243; la explicaci&#243;n y participaci&#243;n en el estudio a los pacientes seleccionados&#44; tras la remisi&#243;n de los s&#237;ntomas agudos&#46; En caso de que acordaran participar&#44; se les solicit&#243; un informe consentido para poder acceder a sus historias m&#233;dicas y registrar sus datos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos sociodemogr&#225;ficos se extrajeron de las historias m&#233;dicas y psiqui&#225;tricas&#46; La informaci&#243;n relevante sobre el curso del trastorno bipolar consisti&#243; en&#58; edad de inicio&#44; n&#250;mero y tipo del primer y siguientes episodios&#44; tentativas de suicidio&#44; hospitalizaciones previas y polaridad predominante &#40;definida bas&#225;ndonos en al menos el doble de exceso de una de las polaridades&#41;&#46; Junto con la informaci&#243;n cl&#237;nica relativa al episodio &#237;ndice&#44; se recogieron datos sobre la situaci&#243;n laboral-funcional&#44; el centro cl&#237;nico &#40;ambulatorio frente a hospitalario&#41; y el tratamiento recibido&#46; Los tratamientos individuales fueron determinados cl&#237;nicamente por el psiquiatra de cada uno de los pacientes&#44; e inclu&#237;an litio&#44; anticonvulsivos&#44; antipsic&#243;ticos&#44; antidepresivos y terapia electroconvulsiva&#46; Se realizaron valoraciones cl&#237;nicas adicionales al cabo de uno y 6 meses de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Valoraciones cl&#237;nicas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; a los pacientes al inicio y durante el seguimiento&#44; mediante escalas cl&#237;nicas estandarizadas incluidas en el protocolo del programa de trastornos bipolares de cada hospital&#46; El seguimiento sistem&#225;tico consisti&#243; en citas peri&#243;dicas con su psiquiatra&#44; e incluy&#243; una entrevista cl&#237;nica y una valoraci&#243;n de los s&#237;ntomas man&#237;acos mediante la versi&#243;n espa&#241;ola de la YMRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; y de los s&#237;ntomas depresivos mediante la Escala de 17 &#237;tems de Hamilton para la Evaluaci&#243;n de la Depresi&#243;n &#40;HDRS-17<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#41;&#46; Se utiliz&#243; de forma sistematizada la versi&#243;n espa&#241;ola de la subescala para la man&#237;a de la versi&#243;n modificada de la impresi&#243;n cl&#237;nica global para el trastorno bipolar &#40;CGI-BP-M<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#41; para valorar la situaci&#243;n cl&#237;nica global del paciente&#46; El Functioning Assessment Short Test &#40;FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#41; fue la medici&#243;n seleccionada para evaluar la funcionalidad psicosocial&#46; El desempe&#241;o neurocognitivo de los pacientes se valor&#243; mediante la escala SCIP-S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; en algunos aunque no en todos los centros&#44; dependiendo de la disponibilidad de neuropsic&#243;logos&#46; La adherencia al tratamiento se valor&#243; utilizando la versi&#243;n espa&#241;ola del test de 4 cuestiones de Morisky-Green<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Para definir los resultados espec&#237;ficos del episodio &#237;ndice&#44; y caracterizar mejor la historia individual de la enfermedad&#44; utilizamos las definiciones operativas de la respuesta sintom&#225;tica &#40;un 50&#37; de mejora de la severidad de los s&#237;ntomas man&#237;acos utilizando la YMRS&#41;&#44; la remisi&#243;n sintom&#225;tica &#40;YMRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; la recuperaci&#243;n &#40;remisi&#243;n sostenida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 semanas&#41;&#44; las reca&#237;das &#40;nuevo episodio de man&#237;a DSM-IV-TR dentro de las 12 semanas posteriores a la remisi&#243;n&#41; y recurrencia &#40;nuevo episodio man&#237;aco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 semanas tras la remisi&#243;n&#41; conforme a las recomendaciones recientemente publicadas por el equipo de trabajo de la International Society for Bipolar Disorders<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando el seguimiento estandarizado sugiere una visita de seguimiento al menos cada 3 meses para los pacientes estables&#44; y mensual tras un ingreso hospitalario&#44; la frecuencia y n&#250;mero de las visitas ambulatorias&#44; as&#237; como de los tratamientos prescritos&#44; fueron variables dependiendo de las circunstancias cl&#237;nicas de cada paciente&#46; Del mismo modo&#44; los pacientes pod&#237;an concertar visitas ambulatorias adicionales&#44; o acudir a la unidad de urgencias&#44; si lo consideraban necesario&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estimaciones de costes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adoptamos un enfoque ascendente para calcular los costes asociados a los episodios man&#237;acos&#44; desde la perspectiva del pagador&#46; Incluso teniendo en cuenta que los centros implicados pertenecen al sistema p&#250;blico espa&#241;ol de atenci&#243;n sanitaria&#44; los costes de los servicios individuales no estaban estandarizados&#44; aunque no se produjeron grandes diferencias&#46; Esto se debe probablemente a que el sistema cuenta con una agencia reguladora com&#250;n a nivel regional&#46; Por ello&#44; la utilizaci&#243;n de los recursos sanitarios se calcul&#243; considerando un coste medio para cada servicio sanitario ofertado &#40;es decir&#44; d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#44; consultas ambulatorias y visitas a la unidad de urgencias&#41; y los precios finales registrados en los centros implicados&#46; Dichos precios registrados inclu&#237;an los costes hospitalarios diarios&#44; las pruebas de laboratorio&#44; las consultas profesionales &#40;psiquiatra&#44; psic&#243;logo y asistente social&#41;&#44; aunque exclu&#237;an los gastos asociados al tratamiento farmacol&#243;gico administrado durante el ingreso&#46; Los costes del tratamiento farmacol&#243;gico se calcularon teniendo en cuenta el precio minorista del f&#225;rmaco para 2012 registrado por la Agencia de Productos Sanitarios y Farmacol&#243;gicos m&#225;s el IVA por miligramo&#44; multiplicado por la dosis media diaria recibida por el paciente durante el ingreso y el seguimiento&#46; El coste total directo se defini&#243; como la utilizaci&#243;n del recurso sanitario m&#225;s el coste del tratamiento farmacol&#243;gico&#46; No se a&#241;adi&#243; al c&#225;lculo la tasa de inflaci&#243;n&#44; dado el breve tiempo transcurrido entre la realizaci&#243;n del estudio y el an&#225;lisis de los datos &#40;un m&#225;ximo de 12 meses de diferencia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;nicamente se incluy&#243; en el an&#225;lisis a los individuos con un m&#237;nimo de 2 evaluaciones de seguimiento&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron utilizando el paquete estad&#237;stico para ciencias sociales versi&#243;n 18&#46;0&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas&#46; La historia del trastorno bipolar incluy&#243; la edad de aparici&#243;n&#44; el n&#250;mero y tipo de los episodios&#44; y las tentativas de suicidio&#46; La puntuaci&#243;n basal de las escalas de evaluaci&#243;n utilizadas se compar&#243; con las puntuaciones posteriores durante el seguimiento&#44; utilizando la prueba de T dependiente&#46; Se realizaron las correlaciones de Pearson para analizar la posible relaci&#243;n entre el consumo y el coste directo de los recursos y las variables cl&#237;nicas&#46; Posteriormente&#44; aquellas variables que reflejaron unas asociaciones relevantes se incluyeron en los an&#225;lisis de la regresi&#243;n m&#250;ltiple y el an&#225;lisis de la covarianza &#40;ANCOVA&#41;&#44; para explorar la relaci&#243;n entre las variables sociodemogr&#225;ficas o cl&#237;nicas y la utilizaci&#243;n y coste de los recursos&#46; Para comparar la situaci&#243;n laboral entre el episodio &#237;ndice y el seguimiento a los 6 meses se hizo un an&#225;lisis de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Todos los an&#225;lisis se realizaron de manera bilateral&#44; estableci&#233;ndose el valor de alfa en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Descripci&#243;n de la muestra</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclut&#243; a 169 pacientes con trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de los 4 centros participantes&#44; del modo siguiente&#58; 59 de Reus&#44; 40 de Barcelona&#44; 37 de Manresa y 33 de L&#233;rida&#46; La edad media fue de 42&#44;5 a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8&#41;&#44; con un 46&#44;2&#37; de mujeres&#46; Como la gran mayor&#237;a de los pacientes ya estaban sometidas a seguimiento a trav&#233;s de sus programas respectivos de atenci&#243;n especializada&#44; todos los pacientes acordaron participar en el estudio&#44; y otorgaron su consentimiento informado&#46; Se perdieron 15 sujetos &#40;8&#44;8&#37;&#41; para la fase de seguimiento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su estado civil&#44; 70 &#40;41&#44;4&#37;&#41; eran solteros&#44; 63 &#40;37&#44;3&#37;&#41; casados&#44; 30 &#40;17&#44;8&#37;&#41; divorciados&#47;separados y 6 &#40;3&#44;6&#37;&#41; viudos&#46; Cerca de las 3 cuartas partes de los participantes eran pacientes hospitalarios &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>133&#44; 78&#44;7&#37;&#41; en el momento de la inclusi&#243;n&#44; y &#250;nicamente 36 &#40;21&#44;3&#37;&#41; eran ambulatorios&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de una cuarta parte de los participantes estaban en situaci&#243;n de baja permanente por enfermedad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43&#59; 25&#44;7&#37;&#41;&#44; 28 &#40;16&#44;8&#37;&#41; de baja parcial&#44; 41 &#40;24&#44;6&#37;&#41; desempleados y 11 &#40;6&#44;6&#37;&#41; jubilados&#46; &#218;nicamente 44 &#40;26&#44;3&#37;&#41; sujetos estaban en situaci&#243;n laboral activa en el momento de la inclusi&#243;n&#46; Otras variables sociodemogr&#225;ficas de la muestra se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; el 58&#44;9&#37; de la muestra ten&#237;a una historia familiar de trastornos psiqui&#225;tricos&#44; donde el 22&#44;5&#37; eran de trastorno bipolar&#46; La edad media de diagn&#243;stico del trastorno bipolar fue de 14&#44;2 a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5&#41;&#46; La edad media de inicio fue de 28 a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;8&#41;&#46; La polaridad man&#237;aca predominante fue m&#225;s frecuente &#40;40&#44;5&#37;&#41; que la polaridad depresiva predominante &#40;23&#44;8&#37;&#41;&#46; En el 35&#44;5&#37; de la muestra&#44; la polaridad predominante fue inespec&#237;fica&#46; Casi el 90&#37; de los pacientes ten&#237;a historia de ingresos relacionados con el trastorno bipolar&#44; y la mitad de la muestra &#40;51&#44;5&#37;&#41; reflej&#243; una comorbilidad debida a un trastorno por consumo de drogas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio&#44; la puntuaci&#243;n media de la YMRS fue de 30&#44;6 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;2&#41;&#44; mientras que la puntuaci&#243;n media de la HDRS-17 fue de 8&#44;45 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&#41;&#46; La CGI-BP-M reflej&#243; una puntuaci&#243;n media de 5 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#41;&#46; El resto de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los pacientes &#40;98&#44;2&#37;&#41; fueron tratados inicialmente con antipsic&#243;ticos que inclu&#237;an aripiprazol &#40;8&#44;9&#37;&#41;&#44; asenapina &#40;34&#44;9&#37;&#41;&#44; olanzapina &#40;24&#44;3&#37;&#41;&#44; quetiapina &#40;24&#44;3&#37;&#41; y risperidona &#40;25&#44;4&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de ellos se utilizaron en combinaci&#243;n con estabilizadores del estado de &#225;nimo&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s com&#250;nmente descrito fue el litio &#40;43&#44;8&#37;&#41;&#44; seguido del &#225;cido valproico &#40;36&#44;1&#37;&#41;&#46; En total&#44; al 84&#37; de los pacientes se le administraba al menos un estabilizador del estado de &#225;nimo&#46; Los datos adicionales sobre el tratamiento farmacol&#243;gico se incluyen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Utilizaci&#243;n de los recursos sanitarios</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres cuartas partes de los pacientes fueron hospitalizados durante el episodio &#237;ndice&#46; En todos ellos&#44; el principal motivo del ingreso fue el episodio man&#237;aco en s&#237; mismo&#46; La hospitalizaci&#243;n media fue de 19&#44;8 d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;6&#41;&#46; &#218;nicamente 2 variables predijeron el incremento de la estancia hospitalaria&#58; el tener una YMRS inicial m&#225;s elevada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;419&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y el presentar con cualquier tipo de situaci&#243;n m&#233;dica com&#243;rbida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;166&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Durante el episodio man&#237;aco &#237;ndice se utilizaba una media de 3&#44;5 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#41; f&#225;rmacos simult&#225;neos&#44; tanto en pacientes hospitalarios como ambulatorios&#46; Utilizando un an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple con un m&#233;todo escalonado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">F</span>&#40;2&#44; 115&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>215&#44;307&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; adj <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;786&#41;&#44; el n&#250;mero de f&#225;rmacos utilizados durante el seguimiento estaba determinado por un mayor n&#250;mero de tratamientos inicialmente prescritos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;862&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la presencia de una situaci&#243;n m&#233;dica com&#243;rbida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;133&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; Otras variables no significativas incluidas en el modelo fueron la edad&#44; las caracter&#237;sticas psic&#243;ticas y la presencia de otras situaciones psiqui&#225;tricas com&#243;rbidas&#46; Aunque los pacientes que presentaban s&#237;ntomas psic&#243;ticos durante el episodio man&#237;aco &#237;ndice empleaban mucho m&#225;s tiempo hospitalario que aquellos que no padec&#237;an dichos s&#237;ntomas &#40;27 frente a 14 d&#237;as&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; esta tendencia no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;11&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;208&#41; cuando se controlaban la edad y las comorbilidades psiqui&#225;tricas y m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ambulatorios necesitaron una media de 1&#44;83 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; visitas a sus psiquiatras durante el primer mes posterior al episodio &#237;ndice&#44; y una media de 4&#44;20 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41; visitas durante los 5 meses siguientes &#40;0&#44;84 visitas&#47;mes&#41;&#46; Tras el alta&#44; el grupo hospitalario necesit&#243; m&#225;s visitas ambulatorias &#40;7&#44;7&#59; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;2&#41; que el primer grupo &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes con comorbilidad debida a trastorno por consumo de drogas precisaron 1&#44;3 veces m&#225;s visitas &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;2&#44;38&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Dichos resultados fueron los mismos tras controlar las variables con potencialidad de confusi&#243;n tales como la edad y otras situaciones de comorbilidad m&#233;dica o psiqui&#225;trica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 80&#37; de la muestra &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>134&#41; precis&#243; al menos un ingreso hospitalario durante el estudio&#44; y el 9&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; tuvo que ser reingresado al menos una vez&#46; Durante los 6 meses siguientes al episodio &#237;ndice&#44; el n&#250;mero medio de visitas a la unidad de urgencias fue de 7&#44;4 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;11&#41;&#46; El 13&#37; de la muestra precis&#243; al menos una consulta de urgencias&#44; aunque no existieron diferencias significativas entre los grupos y tampoco se detectaron variables cl&#237;nicas predictivas de las visitas a la unidad de urgencias&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Costes directos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste directo medio de los episodios man&#237;acos fue de 4&#46;771<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46;402&#41;&#46; El 77&#37; &#40;3&#46;651<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; fue atribuible a los costes de hospitalizaci&#243;n&#44; mientras que solo el 14&#37; &#40;684<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; tuvo relaci&#243;n con el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; el 8&#37; &#40;386<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; con las visitas ambulatorias&#44; y &#250;nicamente el 1&#37; &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; con las visitas a la unidad de urgencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En otros t&#233;rminos&#44; los costes diarios del tratamiento por paciente hospitalario fue de 43&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; de los cuales casi 34&#44;57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; fueron atribuibles a los costes de hospitalizaci&#243;n&#44; mientras que los pacientes ambulatorios tuvieron un coste diario de 16&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; de los cuales 6&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; correspond&#237;an a los costes asociados al tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes de la atenci&#243;n sanitaria directa de los pacientes que requirieron hospitalizaci&#243;n durante el episodio man&#237;aco fueron casi 2&#44;5 veces superiores a los del grupo ambulatorio &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&#59; &#91;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>760-5510&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El n&#250;mero de d&#237;as de hospitalizaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;891&#59; t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;75&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; constituy&#243; el mayor factor predictivo del coste directo total tras controlar el n&#250;mero de medicamentos recibidos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;103&#59; t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; y las visitas a la unidad de urgencias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;100&#59; t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#44; aplicando un an&#225;lisis de regresi&#243;n m&#250;ltiple que utiliza un modelo escalonado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">F</span>&#40;3&#44; 151&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>228&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; adj <span class="elsevierStyleItalic">R</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;819&#41; que excluy&#243; el n&#250;mero de visitas ambulatorias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;037&#59; t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;05&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;294&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el coste por hospitalizaci&#243;n constituy&#243; claramente el principal impulsor del coste&#44; exploramos las posibles variables cl&#237;nicas que podr&#237;an predecir el coste total dentro del subgrupo de pacientes que hab&#237;an sido hospitalizados al menos una vez durante el periodo del estudio&#46; El an&#225;lisis de la covarianza &#40;ANCOVA&#41; para controlar el n&#250;mero de tratamientos farmacol&#243;gicos recibidos&#44; la puntuaci&#243;n YMRS y la estancia hospitalaria reflejaron que aquellos con una puntuaci&#243;n FAST inicial<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41 ten&#237;an una diferencia considerable de m&#225;s de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; en comparaci&#243;n a aquellos con una puntuaci&#243;n FAST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 &#40;6&#46;418<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; frente a 5&#46;123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; F &#91;2&#44;110&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;166&#59;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Es decir&#44; los pacientes con mayor disfunci&#243;n funcional generaban un coste econ&#243;mico superior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Adherencia y efectividad del tratamiento</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia al tratamiento farmacol&#243;gico prescrito fue aceptable durante el seguimiento&#44; con arreglo a la prueba de 4 cuestiones de Morisky-Green&#44; donde casi el 60 y el 91&#37; de la muestra reflejaron una adherencia alta y media respectivas&#44; y solo un peque&#241;o porcentaje de los pacientes reportaron una baja adherencia a la medicaci&#243;n &#40;9&#37;&#41; al final del seguimiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol se asoci&#243; a m&#225;s del doble de riesgo de baja adherencia al tratamiento &#40;RO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;45 &#91;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5-5&#44;3&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; en una regresi&#243;n log&#237;stica multivariada&#46; Otras variables no significativas incluidas en el modelo fueron los s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; el n&#250;mero de episodios previos y el cambio r&#225;pido de ciclo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes despu&#233;s de la primera valoraci&#243;n&#44; la YMRS media se hab&#237;a reducido en 22&#44;9 puntos&#44; lo que supone una mejora de alrededor del 75&#37; &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;95&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; mientras que la HDRS-17 media se redujo en 4&#44;4 puntos &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Se observ&#243; una mejora de m&#225;s del 50&#37; en la CGI-BP-M&#44; con una reducci&#243;n media de 2&#44;6 puntos en la puntuaci&#243;n de s&#237;ntomas man&#237;acos &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;3&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La puntuaci&#243;n de la escala FAST mejor&#243; en al menos el 25&#37; &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; aunque solo el 28&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#41; hab&#237;a logrado una remisi&#243;n funcional &#40;FAST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#46; Por otro lado&#44; el cambio global en los campos neurocognitivos no fue significativo al considerar las puntuaciones SCIP &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;18&#44;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;243&#41;&#46; Estos hallazgos siguieron siendo significativos tras el control de las variables con potencial de confusi&#243;n&#58; edad&#44; a&#241;os desde el diagn&#243;stico y n&#250;mero de episodios previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento se mantuvo la mejora sintom&#225;tica&#44; con una reducci&#243;n adicional de 3&#44;9 puntos en la escala YMRS &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#59; 1&#44;35 puntos en la escala CGI-BP-M &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y una reducci&#243;n media de 2&#44;5 puntos en la escala FAST &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1&#44;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#46; Se produjo un ligero incremento de 1&#44;13 puntos en la escala HDRS-17 &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-3&#44;23&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El desempe&#241;o neurocognitivo medido por la prueba SCIP permaneci&#243; sin cambios&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en lo referente a la situaci&#243;n laboral&#44; un porcentaje significativo de pacientes retorn&#243; a la vida activa a la finalizaci&#243;n del estudio&#44; con un 30&#37; de baja parcial por enfermedad durante el episodio &#237;ndice y un 10&#44;6&#37; a los 6 meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#967;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;13&#59;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfoques espec&#237;ficos del tratamiento farmacol&#243;gico y el detalle de los resultados de respuesta van m&#225;s all&#225; de los objetivos espec&#237;ficos de este art&#237;culo&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consistencia con otros estudios&#44; este estudio subraya la elevada carga econ&#243;mica asociada a la man&#237;a&#44; en t&#233;rminos de costes directos y utilizaci&#243;n de los recursos sanitarios en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; El coste m&#225;s elevado est&#225; asociado a la hospitalizaci&#243;n&#44; seguido del tratamiento farmac&#233;utico&#44; las visitas ambulatorias y las visitas a la unidad de urgencias&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste directo total y estimado de la atenci&#243;n sanitaria por episodios man&#237;acos&#44; asciende a 4&#46;771<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; que es similar al de un estudio previamente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Tafalla et al&#46; estimaron un coste de cerca de 4&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; utilizando un enfoque ascendente similar&#44; del que el 56&#37; correspondi&#243; a gastos de hospitalizaci&#243;n&#44; el 10&#37; a atenci&#243;n ambulatoria especializada&#44; el 14&#37; al tratamiento antipsic&#243;tico&#44; el 15&#37; a otros f&#225;rmacos psicoactivos&#44; y alrededor del 3&#44;6&#37; a los costes asociados a la atenci&#243;n primaria&#46; Nuestros c&#225;lculos reflejaron que cerca del 77&#37; del importe total correspond&#237;a a los costes asociados a la hospitalizaci&#243;n&#44; mientras que &#250;nicamente el 14&#37; podr&#237;a atribuirse al tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Las peque&#241;as diferencias entre ambos estudios podr&#237;an explicarse por diversos factores&#44; tales como el hecho de que el primer estudio fue realizado en un &#250;nico centro&#44; con menor n&#250;mero de pacientes&#44; y no considerando las variables cl&#237;nicas&#46; Otro motivo podr&#237;a deberse a las pol&#237;ticas sobre cuidados sanitarios y a las diferencias administrativas entre las regiones donde se realizaron cada uno de los estudios&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los diferentes enfoques y resultados entre el resto de los estudios que eval&#250;an los costes directos asociados al trastorno bipolar&#44; existen datos y consenso suficientes para identificar la hospitalizaci&#243;n como uno de los principales propulsores del coste m&#225;s importantes&#46; Los costes de hospitalizaci&#243;n asociados a los episodios man&#237;acos oscilan entre el 50 y el 80&#37; de los gastos directos totales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20&#44;22&#44;23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio&#44; los pacientes que hab&#237;an sido hospitalizados precisaron m&#225;s visitas ambulatorias tras el alta&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor cohorte utilizada&#44; incluida en un estudio realizado por Gou et al&#46; &#40;2008&#41;&#44; que reclut&#243; a 67&#46;862 pacientes con trastorno bipolar&#44; report&#243; que el 31&#37; de los costes de la atenci&#243;n sanitaria correspond&#237;an al de los pacientes hospitalarios&#44; y que cerca del 20&#37; de los mismos eran originados por las comorbilidades m&#233;dicas o psiqui&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esto concuerda con nuestros hallazgos&#44; ya que observamos que tanto la severidad de los s&#237;ntomas man&#237;acos como las situaciones m&#233;dicas com&#243;rbidas eran importante factores predictivos del aumento de la estancia hospitalaria y del incremento de los costes directos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio ligeramente similar a nuestro enfoque fue realizado en 2002 por Oli&#233; y Levy en Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El estudio consist&#237;a en el coste asociado a los episodios man&#237;acos que requer&#237;an hospitalizaci&#243;n&#44; con un seguimiento de 3 meses durante los cuales hallaron un porcentaje cercano al de nuestros resultados &#40;98&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con los costes de hospitalizaci&#243;n&#44; y donde &#250;nicamente un importe insignificante pertenec&#237;a a la medicaci&#243;n y a las consultas m&#233;dicas&#46; Sin embargo&#44; el coste sanitario total directo reportado&#44; de 22&#46;297<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; era muy superior y diferente a nuestros resultados&#44; incluso cuando la duraci&#243;n de su seguimiento era 3 meses menor&#46; De nuevo&#44; ciertas diferencias entre ambos estudios pueden explicar estos resultados discrepantes&#44; aunque probablemente la mejor explicaci&#243;n puede ser que el estudio de Francia solo inclu&#237;a a los pacientes hospitalizados&#44; y nosotros consideramos tambi&#233;n la atenci&#243;n ambulatoria&#44; que ten&#237;a un coste mucho menor &#40;2&#46;322<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41; en comparaci&#243;n a la atenci&#243;n hospitalaria &#40;5&#46;457<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#41;&#46; Un motivo adicional que deber&#237;a considerarse al interpretar estos hallazgos es la diferencia entre los sistemas sanitarios y la mayor duraci&#243;n de la estancia hospitalaria media &#40;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&#44; en comparaci&#243;n con nuestros resultados &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funcionalidad ha demostrado ser una importante variable predictiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#44; y en nuestro estudio solo el 28&#44;4&#37; logr&#243; una remisi&#243;n funcional a los 6 meses&#44; lo cual es consistente con los estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Un hallazgo interesante es el valor predictivo potencial de la puntuaci&#243;n FAST inicial sobre el coste total de la man&#237;a&#46; Aun cuando es prematuro considerar la escala FAST como una herramienta fidedigna para estimar los costes del episodio man&#237;aco&#44; se trata de un hallazgo prometedor que garantiza una investigaci&#243;n adicional para evaluar esta cuesti&#243;n&#46; El contar con este tipo de herramientas cl&#237;nicas podr&#237;a ser de una importancia primordial para dise&#241;ar estrategias de intervenci&#243;n con eficacia de costes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene algunas limitaciones&#46; Una de las m&#225;s importantes es el hecho de que los 4 hospitales implicados eran centros de referencia del trastorno bipolar&#44; lo que puede implicar una muestra m&#225;s severa o inestable&#44; y el alto porcentaje de pacientes hospitalarios&#46; Este hecho podr&#237;a haber contribuido tambi&#233;n a unos costes m&#225;s elevados en comparaci&#243;n a otros centros de cuidados mentales generales&#44; debido a la atenci&#243;n sanitaria m&#225;s intensiva para este grupo espec&#237;fico de pacientes&#46; En segundo lugar&#44; al ser un estudio de m&#250;ltiples centros&#44; esto incrementa la posibilidad de variaciones en relaci&#243;n con la gesti&#243;n cl&#237;nica y al tratamiento&#44; as&#237; como con los costes respectivos&#46; En tercer lugar&#44; los recursos y servicios disponibles en cada centro eran diversos&#44; lo que limit&#243; la posibilidad de considerar uniformemente otros costes sanitarios asociados &#40;es decir&#44; grupos y visitas psicol&#243;gicas ambulatorias&#44; visitas de trabajo social e ingresos en hospitales de d&#237;a&#44; f&#225;rmacos no psicotr&#243;picos&#44; visitas al m&#233;dico general&#41;&#46; Parte de los datos cl&#237;nicos se recogieron retrospectivamente&#46; Adem&#225;s&#44; la periodicidad de las valoraciones y del seguimiento fue corta&#44; teniendo en cuenta que el trastorno bipolar es una enfermedad cr&#243;nica con reca&#237;das frecuentes&#46; Estos hechos podr&#237;an limitar la generalizaci&#243;n de los resultados a otros centros&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones anteriores&#44; existen ciertos puntos fuertes de nuestro estudio que son dignas de menci&#243;n&#46; El estudio fue realizado en centros especializados&#44; por parte de psiquiatras altamente cualificados&#44; y por tanto la precisi&#243;n de los diagn&#243;sticos y de las valoraciones est&#225; casi garantizada&#44; al igual que un manejo similar con relaci&#243;n al tratamiento durante un episodio man&#237;aco&#46; Los costes unitarios no se basaron en los supuestos de la prevalencia&#44; sino de manera individual&#46; Adem&#225;s&#44; una de las principales fortalezas fue la posibilidad de controlar los componentes del coste teniendo en cuenta variables cl&#237;nicas bajo circunstancias cl&#237;nicas reales&#44; a diferencia de los ensayos cl&#237;nicos en los que&#44; por ejemplo&#44; casi la mitad de nuestra muestra deber&#237;a haberse excluido debido a la comorbilidad de los trastornos de consumo de drogas o a las situaciones cl&#237;nicas&#46; Por &#250;ltimo&#44; la valoraci&#243;n de los resultados funcionales&#44; que es una pieza esencial de la valoraci&#243;n cl&#237;nica hoy en d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; se realiza raramente en los estudios sobre la eficacia de los costes&#44; luego el estudio MANACOR es el primero en reportar una asociaci&#243;n importante entre la funci&#243;n psicosocial basal y los costes de la atenci&#243;n sanitaria directa&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principalmente a causa de las metodolog&#237;as diversas y heterog&#233;neas entre los diferentes estudios acerca de los costes del trastorno bipolar&#44; las comparaciones son controvertidas&#44; dif&#237;ciles y probablemente imprecisas&#44; especialmente en lo relativo a los costes&#46; Por tanto&#44; la varianza de los costes es sustancial entre los estudios disponibles&#44; siendo este el motivo principal por el que se precisan con urgencia unos m&#233;todos internacionales estandarizados de estimaci&#243;n de los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las iniciativas futuras deber&#237;an concentrar sus esfuerzos en buscar estos m&#233;todos estandarizados&#44; a fin de generalizar debidamente los resultados entre los centros y evaluar las estrategias de tratamiento eficaces&#44; desde la perspectiva de los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Entretanto&#44; los c&#225;lculos de los costes directos pueden aportar una importante informaci&#243;n para determinar el manejo del trastorno bipolar en los sistemas de atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; nuestros resultados son consistentes con los hallazgos de otros estudios en relaci&#243;n con los elevados costes y cargas asociados al trastorno bipolar&#44; aunque tambi&#233;n resaltan la necesidad de dise&#241;ar unas estrategias sobre costes m&#225;s eficaces para prevenir y tratar las reca&#237;das&#44; a fin de evitar los ingresos hospitalarios&#44; ya que estas siguen constituyendo el principal impulsor de los costes&#44; y sustentan tambi&#233;n el uso de estrategias espec&#237;ficas para prevenir dichas reca&#237;das&#44; tales como la psicoeducaci&#243;n y la atenci&#243;n ambulatoria intensiva&#46; De particular relevancia&#44; y como novedad en el campo&#44; el hallazgo de que un gran factor predictivo de los costes de la atenci&#243;n sanitaria es la funcionalidad basal&#44; medida con el indicador FAST&#44; refleja que la valoraci&#243;n minuciosa de la funcionalidad y las intervenciones tales como la recuperaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> podr&#237;an ser de particular ayuda para reducir los costes asociados a la man&#237;a en el contexto del trastorno bipolar&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio fue financiado por Lundbeck&#46; Respaldado por una beca Emili Letang del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona &#40;a DH&#41;&#44; una beca de investigaci&#243;n de la Cl&#237;nica Alemana&#44; Universidad del Desarrollo de Santiago &#40;a JU&#41;&#44; una beca de Beatriu de Pin&#243;s&#44; Secretaria d&#8217;Universitats i Re&#231;erca del Departament d&#8217;Economia i Coneixement&#44; de la Generalitat de Catalunya y del programa COFUND de las Acciones Marie Curie del 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> Programa marco de re&#231;erca i desenvolupament tecnol&#242;gic de la Uni&#243; Europea &#40;a MR&#41;&#44; y por el Instituto Carlos III a trav&#233;s del Centro para la Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red de Salud Mental &#40;CIBERSAM&#41;&#44; as&#237; como los Grups Consolidats de re&#231;erca 2014 SGR 398 &#40;a EV&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Prof&#46; Vieta es asesor o recibe financiaci&#243;n de&#58; Almirall&#44; Astra-Zeneca&#44; Bristol-Myers-Squibb&#44; Elan&#44; Eli Lilly&#44; Ferrer&#44; Forest Research Institute&#44; Gedeon Richter&#44; Glaxo-Smith-Kline&#44; Janssen-Cilag&#44; Jazz&#44; Lundbeck&#44; Merck&#44; Novartis&#44; Otsuka&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Sanofi&#44; Servier&#44;Schering-Plough&#44; Shire&#44; Sunovion&#44; Takeda&#44; Teva&#44; y United Biosource Corporations&#46; El Dr&#46; Undurraga ha sido ponente de Janssen-Cilag&#46; El Dr&#46; Hidalgo-Mazzei ha recibido subvenciones para desplazamientos por parte de Lundbeck&#44; para la asistencia a conferencias&#46; El resto de los autores no tiene conflictos de intereses que declarar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Separados&#47;Divorciados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Viudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel educativo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Situaci&#243;n laboral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Activos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desempleados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Discapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Jubilados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Situaci&#243;n familiar</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con la familia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Con los padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad de inicio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os desde el diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad del primer ingreso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Episodios</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Man&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoman&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Caracter&#237;sticas mixtas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tentativas de suicidio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comorbilidad TCD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otras comorbilidades psiqui&#225;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comorbilidades no psiqui&#225;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antecedentes familiares de historial psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historial de tentativa de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historial de ciclo r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase de f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antipsic&#243;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">166 &#40;98&#44;2&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asenapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59 &#40;34&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Risperidona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43 &#40;25&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quetiapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;24&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Olanzapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;24&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clotiapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aripiprazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Haloperidol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estabilizador del estado de &#225;nimo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">142 &#40;84&#44;0&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Litio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74 &#40;43&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#193;cido valproico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61 &#40;36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lamotrigina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oxcarbamazepina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;4&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Benzodiazepinas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">107 &#40;63&#44;3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Clonazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lormetazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45 &#40;26&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lorazepam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticolon&#233;rgicos &#40;biperiden&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">20 &#40;11&#44;8&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antidepresivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">10 &#40;5&#44;9&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 18889891
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rpsm.2015.01.003

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2024 Octubre	130	6	136
2024 Septiembre	153	12	165
2024 Agosto	106	16	122
2024 Julio	106	12	118
2024 Junio	104	5	109
2024 Mayo	95	13	108
2024 Abril	134	18	152
2024 Marzo	109	17	126
2024 Febrero	130	19	149
2024 Enero	137	8	145
2023 Diciembre	87	16	103
2023 Noviembre	150	14	164
2023 Octubre	185	28	213
2023 Septiembre	138	5	143
2023 Agosto	95	9	104
2023 Julio	140	9	149
2023 Junio	102	7	109
2023 Mayo	172	10	182
2023 Abril	150	5	155
2023 Marzo	137	10	147
2023 Febrero	114	10	124
2023 Enero	120	17	137
2022 Diciembre	76	7	83
2022 Noviembre	115	15	130
2022 Octubre	100	24	124
2022 Septiembre	97	14	111
2022 Agosto	69	12	81
2022 Julio	50	13	63
2022 Junio	37	16	53
2022 Mayo	53	21	74
2022 Abril	48	14	62
2022 Marzo	65	20	85
2022 Febrero	46	15	61
2022 Enero	70	14	84
2021 Diciembre	74	33	107
2021 Noviembre	80	14	94
2021 Octubre	80	15	95
2021 Septiembre	70	16	86
2021 Agosto	168	9	177
2021 Julio	69	10	79
2021 Junio	71	12	83
2021 Mayo	126	13	139
2021 Abril	161	22	183
2021 Marzo	83	20	103
2021 Febrero	83	15	98
2021 Enero	51	24	75
2020 Diciembre	46	11	57
2020 Noviembre	48	14	62
2020 Octubre	40	9	49
2020 Septiembre	38	12	50
2020 Agosto	37	10	47
2020 Julio	44	26	70
2020 Junio	28	16	44
2020 Mayo	39	12	51
2020 Abril	42	9	51
2020 Marzo	46	7	53
2020 Febrero	50	8	58
2020 Enero	50	15	65
2019 Diciembre	52	10	62
2019 Noviembre	28	10	38
2019 Octubre	42	6	48
2019 Septiembre	43	4	47
2019 Agosto	21	14	35
2019 Julio	44	19	63
2019 Junio	54	32	86
2019 Mayo	173	76	249
2019 Abril	91	39	130
2019 Marzo	27	8	35
2019 Febrero	34	12	46
2019 Enero	31	7	38
2018 Diciembre	30	9	39
2018 Noviembre	34	9	43
2018 Octubre	57	18	75
2018 Septiembre	31	4	35
2018 Agosto	15	11	26
2018 Julio	7	5	12
2018 Junio	15	13	28
2018 Mayo	24	14	38
2018 Abril	17	3	20
2018 Marzo	8	3	11
2018 Febrero	6	6	12
2018 Enero	16	5	21
2017 Diciembre	9	2	11
2017 Noviembre	20	7	27
2017 Octubre	17	5	22
2017 Septiembre	13	8	21
2017 Agosto	22	3	25
2017 Julio	7	16	23
2017 Junio	24	5	29
2017 Mayo	14	12	26
2017 Abril	20	10	30
2017 Marzo	18	8	26
2017 Febrero	19	8	27
2017 Enero	19	6	25
2016 Diciembre	29	7	36
2016 Noviembre	48	9	57
2016 Octubre	67	10	77
2016 Septiembre	56	12	68
2016 Agosto	54	12	66
2016 Julio	46	6	52
2016 Junio	50	27	77
2016 Mayo	44	30	74
2016 Abril	35	52	87
2016 Marzo	43	29	72
2016 Febrero	35	34	69
2016 Enero	42	21	63
2015 Diciembre	33	26	59
2015 Noviembre	43	31	74
2015 Octubre	50	31	81
2015 Septiembre	48	25	73
2015 Agosto	58	27	85
2015 Julio	78	32	110
2015 Junio	99	55	154
2015 Mayo	64	51	115
2015 Abril	1	0	1

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