Atención psicomédica en la disforia de identidad de género durante la adolescencia

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El término transexual empieza a utilizarse en 1940 para denominar a los individuos que desean vivir de forma permanente como miembros del sexo opuesto, existiendo, pues, una incongruencia entre el sexo con el que nacieron y el sexo al que sienten pertenecer. El sentimiento de pertenecer a un determinado sexo, biológica y psicológicamente, se llama identidad de género o de sexo.En 1973 se propone el término de síndrome de disforia de género, que incluye el transexualismo, pero también otros trastornos de identidad de género. Disforia de género es el término utilizado para designar la insatisfacción resultante del conflicto entre la identidad de género y el sexo asignado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.En 1980 aparece el transexualismo como diagnóstico en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-III. En la siguiente revisión de este manual (DSM-IV), en 1994, el término transexualismo es abandonado, y en su lugar se usa el término trastorno de identidad de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">2</a>. La International Classification of Diseases (CIE)-10 señala 5 formas de trastorno de identidad de género, y el término transexualismo (F64.0) vuelve a usarse para designar a una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">3</a>.En el DSM-V este término es sustituido por el de disforia de identidad de género (DIG), contribuyendo así a la despatologización en general de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>.La atención a personas con DIG implica asegurar una correcta respuesta a la demanda que expone el paciente. La atención a menores bajo esta condición añade características diferenciales que influirán en la exploración y el abordaje posterior. Según diversos estudios la identidad sexual aparece entre los 2 y los 3 años de edad. En niños y adolescentes, la DIG es una entidad muy compleja. Se pueden presuponer dificultades en cuanto a la habilidad para expresar su estado, en muchas ocasiones con base en el discurso subjetivo de los padres o tutores responsables de su cuidado. El resultado de estos cuadros es variable e incierto, pero al final solo unos pocos serán transexuales. Al ser el menor un sujeto en desarrollo, se presupone que todo en lo que está inmerso es inmaduro, inestable o cambiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">5</a>. El profesional que recibe un caso de este tipo debe, por un lado, ofrecer un diagnóstico seguro que confirme la situación en la que se encuentra el menor, y por otro, dar seguridad a la familia, de manera que ese diagnóstico sea veraz y se mantenga en el tiempo.ObjetivosLos manuales de clasificación diagnóstica son uno de los instrumentos utilizados como guías para realizar el proceso de diagnóstico previo a la intervención terapéutica. El objetivo del presente artículo es describir, analizar y reflexionar sobre el diagnóstico de la DIG a través de las distintas versiones de estos manuales, prestando especial atención al abordaje en la infancia y adolescencia.Metodología<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Revisión bibliográfica utilizando la bases de datos de PubMed y UpToDate.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Presentación de un caso en la adolescencia (mujer>hombre).</li></ul>ResultadosEtiologíaEl origen de la DIG ha sido objeto de diversas teorías. Aún no se ha descrito ninguna alteración del sexo genético, y el cariotipo es el que corresponde al sexo biológico. Sabemos que existe un gen responsable de que la gónada indiferenciada se convierta en testículo (si está presente) o en ovario (si está ausente). Se han demostrado diferencias en ciertas estructuras cerebrales entre personas de diferente orientación sexual. La transexualidad podría originarse durante la etapa fetal: una alteración hace que el cerebro se impregne hormonalmente con una sexualidad distinta a la genital. Pero, además, diversas influencias ambientales en periodos críticos del desarrollo, como el embarazo, la infancia o la pubertad, pueden influir en la conducta y la orientación sexual. El estrés prenatal, la relación materno-filial de las primeras etapas de la vida, influencias familiares o abusos sexuales durante la infancia o la pubertad pueden determinar la conducta sexual adulta. Por tanto, bastantes datos apoyan que la orientación y la identidad sexual pueden tener un sustrato biológico (genético, cerebral, hormonal) sobre el que inciden determinadas influencias ambientales, sociales y familiares durante los llamados «periodos sensibles» de la vida para conformar la orientación y la identidad sexual definitivas del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>. Así, la DIG podría desarrollarse como resultado de una interacción alterada entre factores genéticos, el desarrollo cerebral y la acción de hormonas sexuales. Esto se ha puesto de manifiesto en varios estudios científicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">6</a>, aunque aún se requiere una confirmación estadística, dado que el número de estudios realizados es insuficiente (hipótesis de que la etiología de la DIG se basa en una diferenciación sexual neurobiológica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">7</a>.EpidemiologíaSe carece de estudios epidemiológicos formales sobre la no conformidad de género. La estimación precisa de la prevalencia se ve obstaculizada por el estigma social de no conformidad de género y la falta de una definición estandarizada. Las estimaciones varían ampliamente dependiendo de la definición y de la población estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,8</a>.En la revisión de las investigaciones disponibles se destacan 2 puntos clave: 1) el número de niños y adolescentes que acuden a las clínicas multidisciplinarias para la evaluación y gestión de los problemas de identidad de género es cada vez mayor, y 2) mientras que muchos niños y adolescentes a veces se comportan como el sexo opuesto, un número significativamente menor de ellos pasarán a desear la transición física o social para el sexo opuesto en la adolescencia o la edad adulta.Atención sanitaria en España: protocolos, guías y criterios diagnósticosEl 28 de septiembre de 2011 el Parlamento Europeo aprobó un texto sobre la orientación sexual y la identidad de género que obliga a todos los estados miembros, declarando en el punto 13 que la UE: «Condena con la máxima firmeza el hecho de que en algunos países, incluso en el seno de la UE, todavía se perciba la homosexualidad, la bisexualidad o la transexualidad como una enfermedad mental, y pide a los diferentes Estados que luchen contra este fenómeno: pide, en particular, la despsiquiatrización de la vivencia transexual y transgénero, la libre elección del equipo encargado del tratamiento, la simplificación del cambio de identidad y la cobertura por parte de la seguridad social»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">9</a>.Nos encaminamos hacia un progreso sustancial que requiere la reformulación de los estándares o protocolos españoles de atención a personas con DIG bajo numerosos aspectos, incluyendo la despatologización en general de la DIG, que ya ha sido aprobada por diferentes parlamentos europeos, como el de España (15/03/2010) y los de algunas de sus comunidades autónomas.Son relevantes los criterios diagnósticos de la quinta edición del DSM, que incluyen la sustitución del término «trastorno de identidad de género» por disforia de identidad de género», y con ello admiten la eliminación parcial de la anterior patologización mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">4,10</a>.En la sección F64 de la CIE-10 se aplica casi lo mismo, aunque no queda claro en qué nuevo contexto se encontrará la DIG tras su descatalogización como trastorno mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">10</a>.En septiembre de 2011 fue presentada la séptima edición de los Estándares de Cuidado de la World Professional Association for Transgender Health. Se trata de unos estándares asistenciales para la atención en la salud de las personas transexuales, transgénero y con disconformidad de género, e incluyen un capítulo específico dedicado a la atención y al tratamiento de niños y adolescentes con DIG. Aunque la psicoterapia desaparece como un criterio de elegibilidad, resaltan el hecho de que el psiquiatra o psicólogo clínico, aparte del diagnóstico, se dedique al asesoramiento de su paciente para facilitarle lo más posible su camino durante la transición. Los estándares internacionales recomiendan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Una evaluación positiva de la DIG que permita confirmar la elegibilidad para la terapia con hormonas, junto con el consentimiento del paciente, todo en una carta dirigida al especialista en endocrinología, solicitándose, asimismo, confirmación telefónica del especialista mental si este no formara parte de un equipo multidisciplinar del mismo hospital.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-No se requiere un periodo de experiencia de vida real, término completamente eliminado de los Estándares de Cuidado en su séptima versión (la sexta requería haber vivido 3 meses en el rol opuesto deseado [experiencia de vida real] o haber experimentado 3 meses de psicoterapia antes de la administración de hormonas, además del diagnóstico y reconocimiento del especialista clínico); el tratamiento hormonal es solamente un criterio recomendable, pero no de obligado cumplimiento. Para la cirugía de reasignación de sexo se requería haber vivido un año en el rol del sexo deseado, aparte de la recomendación del especialista mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">11</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-La elegibilidad para el acceso a las cirugías relativamente menores (mastectomía o mamoplastia) requiere: documentación que acredite DIG persistente, capacidad del paciente para tomar decisiones informadas, edad mínima y, si existieran psicopatologías concomitantes, que estén bien controladas. En el caso de la mamoplastia se requiere al menos 12 meses de terapia hormonal para que se puedan desarrollar suficientemente las mamas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Para las cirugías de reasignación de sexo hay diferentes requisitos dependiendo de la cirugía:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Ovariecto-histerectomía y orquidectomía: requiere 2 informes psicomédicos independientes y una terapia hormonal ininterrumpida al menos 12 meses (excepto que existan contraindicaciones, el paciente muestre reacción o no disponga de medios).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Cirugía de reasignación de sexo genital (faloplastia o vaginoplastia): se exige, aparte de la evaluación de la DIG y una hormonación continuada de 12 meses, haber vivido un año ininterrumpido en el rol de género congruente con la identidad de género del paciente. Todo el proceso (evaluación de la DIG, fase de hormonación y vivir en el rol deseado) puede completarse en el plazo de un año, con la colaboración multidisciplinar de los diferentes facultativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">10,11</a>.</li></ul>La nueva versión de la guía española para la atención a personas con DIG de 2012, que supone la actualización de la primera versión de la guía, publicada en 2003, se distingue por su riqueza en detalles y sus numerosas explicaciones y por haber sido redactada en un lenguaje dirigido a los diferentes facultativos implicados (psiquiatras, psicólogos, cirujanos plásticos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>. En ella se resaltan las 10 funciones del profesional en Salud Mental (Meyer et al., 2001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,5</a>. La psicoterapia no intenta curar la DIG, sino ayudar a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros problemas distintos, aclarando y aliviando conflictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>El DSM-V (APA, 2013) recoge dentro de la categoría «disforia de género» los diagnósticos de disforia de género en niños, disforia de género en adolescentes o adultos, disforia de género no especificada y otra disforia de género especificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">4</a>. Además de cambiar el nombre del diagnóstico eliminando el término «trastorno», la disforia en los niños cuenta con criterios propios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Establece un criterio temporal de 6 meses y se requieren 6 de los 8 indicadores del criterio A. Es condición necesaria, aunque no suficiente, la presencia del primer indicador (A1) para la realización del diagnóstico. De este modo se hacen innecesarios los 2 criterios que se refieren a la anatomía física o a las características sexuales. A diferencia de los manuales anteriores, en el DSM-V no quedan excluidas las personas con trastornos de la diferenciación sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Intervención psicomédica en menores de 18 añosNo está claro exactamente cómo los niños aprenden sobre el género. Sin embargo, son conscientes de las diferencias de género en la infancia. A los 2,5 años de edad tienen la capacidad de etiquetar rostros como hombre o mujer. Los niños de entre 2 y 4 años de edad empiezan a entender las diferencias de género, utilizan los pronombres de género tales como «él» y «ella», y pueden identificar su propio género. A esta edad, la mayoría de los niños también juegan con los juguetes y los juegos que se correlacionan con su sexo anatómico. Inicialmente, los niños pueden ver el género como sujeto a la variación y el cambio; a los 5 o 6 años de edad, su visión de género se hace más constante.Los niños pequeños asumen los estereotipos de género para sí mismos y los demás; los niños preescolares empiezan con la segregación sexual, jugando más con compañeros del mismo sexo, y la promoción de construcciones sociales generalizables y roles y reglas conformes con el género. En la edad escolar, los niños pueden flexibilizar las normas de género y considerar las actividades de género con más flexibilidad y elección. Sin embargo, los grupos de pares en general siguen siendo del mismo sexo; seguir las reglas, encajar y la aceptación del grupo de pares es importante en los niños en edad escolar.La exploración de la sexualidad, incluyendo el género y las conductas sexuales, es una parte normal del desarrollo infantil. En algún momento de la infancia, muchos niños experimentan la expresión de género y los roles (por ejemplo, el interés en los juguetes y los juegos en el género cruz, travestismo). Sin embargo, probablemente por razones biológicas desconocidas y psicosociales o multifactoriales, en algunos niños, el comportamiento y la expresión de género cruzado es más consistente, persistente e insistente que entre sus pares. Estas no son decisiones per se, sino que reflejan una preferencia innata del niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">13</a>.Para realizar un diagnóstico fiable de DIG, la evaluación se basa en la entrevista clínica, a través de la cual se realiza una anamnesis pormenorizada que abarca todas las áreas del paciente y su historia vital. Además, se recurre a otras técnicas, como los diarios de actividades cotidianas, el registro de ítems descriptivos del estado de ánimo del menor, así como el nivel de malestar que experimenta en su día a día. Esta información proviene del propio paciente y de la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">12</a>.El psicoterapeuta debe ser experto en psicopatología del desarrollo en niños y adolescentes, y reconocer y aceptar el problema de identidad de género. Problemas emocionales y de comportamiento pueden relacionarse con conflictos familiares, que deben evaluarse. En estos casos la fase diagnóstica puede alargarse y el tratamiento debe orientarse a resolver otros cuadros que puedan producir malestar. El niño y su familia necesitarán apoyo para afrontar decisiones sociales difíciles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">14,15</a>. Por la gran variabilidad de resultados y la rapidez con que puede cambiar la identidad de género en adolescentes, se recomienda retrasar al máximo cualquier intervención física, que pueden ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">1.Intervenciones totalmente reversibles: uso de análogos de LHRH o de medroxiprogesterona para suprimir la producción de estrógenos o testosterona y, por tanto, frenar los cambios físicos de la pubertad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">2.Intervenciones parcialmente reversibles: uso de hormonas para masculinizar o feminizar. Algunos cambios sufridos precisarían de tratamiento quirúrgico para ser revertidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">3.Intervenciones reversibles: procedimientos quirúrgicos.</li></ul>Es recomendable que los niños con problemas de identidad de género no sean tratados con intervenciones físicas hasta que tengan al menos 16 años. El paso de un escalón a otro se hará de forma gradual, y solo cuando la familia y el paciente hayan tenido tiempo para asimilar los efectos de estas intervenciones. No se debe empezar el tratamiento con análogos de la LHRH antes del estadio ii de Tanner para que el adolescente experimente el comienzo de la pubertad en su sexo biológico. Con esta actitud se ganará tiempo para seguir explorando la identidad de género del sujeto y otros aspectos del desarrollo en la psicoterapia, y resultará más fácil luego el paso al sexo opuesto si todo sigue adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">1</a>. Si bien es cierto que según las recomendaciones de la World Professional Association for Transgender Health, la intervención puede repercutir positivamente en el bienestar psicológico y el funcionamiento social del paciente, ya que retrasar o contener las intervenciones médicas en los adolescentes con DIG puede prolongar la disforia de género y contribuir al desarrollo de una apariencia física que favorezca el abuso y la estigmatización (World Professional Association for Transgender Health, 2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">11</a>. Antes de administrar análogos de LHRH debe cumplirse lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Durante la infancia el adolescente ha demostrado un intenso patrón de identidad en el sexo opuesto y una aversión al rol social esperado para su género.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Al iniciar la pubertad aumenta mucho el malestar con su género y sexo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-La familia acepta y participa en la terapia.</li></ul>Se podrá pasar al segundo escalón a partir de los 16 años y con el consentimiento de los padres. No se deberá realizar ninguna intervención quirúrgica antes de la edad adulta (18 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">1,16</a>. En la evaluación clínica de todo paciente menor de 18 años con criterios de DIG debemos tener en cuenta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Historia clínica orientada al desarrollo de la identidad de género, desarrollo psicosexual (incluyendo orientación sexual) y aspectos de la vida cotidiana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Exploración física: desde el punto de vista ginecológico, andrológico/urológico y endocrinológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Evaluación clínica desde el punto de vista psiquiátrico/psicológico que detecte problemas psicopatológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">17,18</a>.</li></ul>Caso clínicoMotivo de consultaMujer de 16 años remitida por «ansiedad en relación a su imagen corporal».Antecedentes personales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Somáticos: no AMC, sin enfermedades de interés. Menarquia a los 11 años. Menstruaciones irregulares. No consumo de tóxicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Psicológicos: consulta a los 13 años en nuestra Unidad de Salud Mental con diagnóstico inicial de trastorno de identidad de género (DSM-IV).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Sociolaborales: primero de bachillerato, buenos resultados académicos hasta este año. Reciente abandono de centro escolar.</li></ul>Antecedentes familiaresMadre de 55 años, sana, de profesión administrativa. Padre de 55 años, sano, de profesión abogado. Es hija única.Enfermedad actualDesde los 5 años muestra preferencia marcada por jugar con niños a juegos de niños («le regalaban muñecas y las rompía»), negativa a llevar vestidos y pelo largo. A los 6-7 años le gustaba jugar al futbol, el kárate y el baloncesto. A los 11 años empezó a rechazar el crecimiento del pecho; comienza a utilizar prendas de compresión para ocultarlo, ropa ancha, y en verano no quiere ir a la piscina. A los 13 años sus amigos empiezan a llamarle por un nombre masculino que elige, pero sus padres siguen utilizando el femenino, aunque existe apoyo por parte de ellos. Ha tenido varias relaciones con chicas heterosexuales; actualmente tiene novia. Refiere rechazo y aislamiento social tanto en el colegio como en el instituto, motivo por el cual ha decidido abandonar el centro y, con ello, los estudios.Exploración psicopatológicaEn la primera entrevista se muestra consciente, orientado auto y alopsíquicamente, abordable y colaborador. Pide que se haga referencia a él en masculino y se le llame por el nombre masculino que ha elegido. Discurso fluido y coherente, adecuado a su nivel de desarrollo. Apariencia masculina, ropa de chico, pelo corto, marcha masculina. Clara identificación con el sexo masculino y rechazo de su propio sexo. No presenta sintomatología depresiva. Ligero estado de ansiedad, sentimientos de impotencia y malestar emocional relacionados con el rechazo sentido. No muestra trastornos en la esfera psicótica ni rasgos patológicos de personalidad. Sin ideación autolítica.Exploraciones complementariasPsicometría: WISC-R: PV 141; PM 123; PT137. ESPQ: inteligencia alta, pensamiento abstracto. «Brillante», rápido en su comprensión y aprendizaje de ideas. STAI: puntuaciones significativas en estado-ansiedad. Test de la Figura Humana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Interconsulta a Endocrinología: bioquímica, hemograma y valores hormonales, normales. Cariotipo 46 XX. Se decide, junto con sus padres, iniciar tratamiento hormonal con testosterona im/14 semanas.DiagnósticoDisforia de género (F64.1, transexualidad f>m).Evolución y tratamientoDurante 2 años ha seguido revisiones periódicas en nuestra Unidad de Salud Mental, tanto en Psicología como en Psiquiatría, y está en seguimiento por el Servicio de Endocrinología, continuando con el tratamiento de terapia hormonal cruzada. Presenta una mejoría anímica significativa. Ha retomado sus estudios en la Escuela de Adultos donde, tras realizar las gestiones pertinentes con el centro, se utiliza el nombre masculino. Durante este tiempo también se han realizado intervenciones con la familia; los padres, en la actualidad, ya utilizan el nombre masculino. Tras cumplir los 18 años, recientemente, ha sido intervenido por mamoplastia, mostrando satisfacción con los resultados obtenidos.ConclusionesLos pacientes con DIG deben ser atendidos por un equipo multidisciplinar (psicología, psiquiatría, endocrinología y cirugía). El psiquiatra o psicólogo es quien primero suele atenderle; si el paciente consulta con el endocrinólogo, este lo derivará al psiquiatra/psicólogo, quien pondrá en práctica su cometido. Comparten responsabilidad en la decisión de comenzar un tratamiento hormonal y quirúrgico junto con el facultativo que lo prescriba. El tratamiento hormonal suele aliviar la ansiedad y depresión de los pacientes sin necesidad de recurrir a medicación adicional. La existencia de otra psicopatología no excluye la cirugía, pero puede retrasarla.La psicoterapia pretende ayudar a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros problemas distintos, aclarando y aliviando conflictos. En la atención a menores es indispensable un seguimiento longitudinal para realizar un diagnóstico fiable, y no su evaluación en un único punto en el tiempo.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres836810" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados y conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec832602" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres836809" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results and conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec832603" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Metodología" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Etiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Epidemiología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Atención sanitaria en España: protocolos, guías y criterios diagnósticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Intervención psicomédica en menores de 18 años" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Caso clínico" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Motivo de consulta" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Antecedentes personales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Antecedentes familiares" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Enfermedad actual" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Exploración psicopatológica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Exploraciones complementarias" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Diagnóstico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-05" "fechaAceptado" => "2015-04-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec832602" "palabras" => array:4 [ 0 => "Disforia de género" 1 => "Transexualidad" 2 => "Guía práctica" 3 => "Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales V" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec832603" "palabras" => array:5 [ 0 => "Gender dysphoria" 1 => "Transsexuality" 2 => "Practical guide" 3 => "Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders V" 4 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEn la literatura científica, el término disforia de género se utiliza para definir la percepción de rechazo que tiene una persona respecto al hecho de ser hombre o mujer. En niños y adolescentes la disforia de identidad de género es una entidad clínica compleja, que requiere una correcta respuesta a la demanda que expone el paciente, y cuyo resultado es variable e incierto, pues solo unos pocos casos serán transexuales en la vida adulta. Objetivos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Revisar el estado actual de la etiología y prevalencia, los Protocolos Españoles de Atención Sanitaria, los criterios DSM-V y CIE-10, y los estándares internacionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Intervención psicomédica en menores de 18 años.</li></ul> Metodología<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Revisión bibliográfica: bases de datos PubMed y UpToDate.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Exposición de un caso clínico en la adolescencia mujer> hombre.</li></ul> Resultados y conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Se ha comprobado el impacto hormonal sobre la etiología de la disforia de identidad de género y la infraestimación de su prevalencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Relevancia de los criterios diagnósticos del DSM-V, que incluyen la sustitución del término «trastorno de identidad de género» por «disforia de identidad de género», y con ello, la eliminación parcial de la anterior patologización.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-La séptima edición de los estándares internacionales de la World Professional Association for Transgender Health resalta el papel del psicoterapeuta en el asesoramiento durante el camino hacia la transición.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-La Guía Española 2012 se distingue por su riqueza en los detalles y explicaciones, con lenguaje dirigido a los diferentes profesionales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-La disforia de identidad de género debe ser atendida por un equipo multidisciplinar en el que el psicoterapeuta debe ser experto en psicopatología del desarrollo y evaluar problemas emocionales y de comportamiento.</li></ul>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados y conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionIn the clinical literature, the term gender dysphoria is used to define the perception of rejection that a person has to the fact of being male or female. In children and adolescents, gender identity dysphoria is a complex clinical entity. The result of entity is variable and uncertain, but in the end only a few will be transsexuals in adulthood. Objectives<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-To review the current status of the etiology and prevalence, Spanish health care protocols, DSM-V, ICD-10 and international standards.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Psychomedical intervention in under 18 year-olds.</li></ul> Methodology<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-A review of PubMed and UpToDate databases.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Presentation of a clinical case in adolescence woman>man.</li></ul> Results and conclusions<ul class="elsevierStyleList" id="lis7025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti8060">-There is evidence of a hormonal impact on the etiology of gender identity dysphoria and an underestimation of its prevalence.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti4465">-Relevance to DSM-V, including the replacement of the term «gender identity disorder» by «dysphoria gender identity», and thus the partial removal of the previous disease connotation.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti5565">-The seventh edition of the international standards World Professional Association for Transgender Health highlight the role of the therapist for advice on the way to the transition.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti1234">-The Spanish 2012 guide stands out for its wealth of details and explanations, with a language targeted at different professionals.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti7489">-Dysphoria gender identity must be studied by a multidisciplinary team, in which the psychotherapist must be expert in developmental psychopathology and evaluate emotional and behavioral problems.</li></ul>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results and conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1486 "Ancho" => 650 "Tamanyo" => 72263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Test de la Figura Humana." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Meyer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">5</a>." 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Decidir sobre la elegibilidad y disposición para la terapia hormonal y la cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Hacer recomendaciones oficiales a colegas médicos y cirujanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. Documentar el historial relevante del paciente en un informe de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. Pertenecer a un equipo de profesionales con interés en la DIG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9. Educar a familiares e instituciones acerca de la DIG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. 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Una marcada incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le asigna, de una duración mínima de 6 meses, manifestada por un mínimo de 6 de las características siguientes (una de las cuales debe ser el Criterio A1): \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que él o ella es del sexo opuesto (o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. En los chicos (sexo asignado), una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino; en las chicas (sexo asignado), una fuerte preferencia por vestir solamente ropas típicamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas típicamente femeninas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4. Una marcada preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5. Una marcada preferencia por compañeros de juego del sexo opuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. En los chicos (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinos, así como una marcada evitación de los juegos bruscos; en las chicas (sexo asignado), un fuerte rechazo a los juguetes, juegos y actividades típicamente femeninos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. Un marcado disgusto con la propia anatomía sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales tanto primarios como secundarios correspondientes al sexo que se siente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B. 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ORIGINAL

Atención psicomédica en la disforia de identidad de género durante la adolescencia

Psychomedical care in gender identity dysphoria during adolescence

Isabel Sánchez Lorenzoa,

Autor para correspondencia

isasanchezlorenzo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Juan José Mora Mesab, Olga Oviedo de Lúcasa

a Unidad de Salud Mental de Navalmoral de la Mata, Navalmoral de la Mata, Cáceres, España

b Unidad de Salud Mental de Coria, Coria, Cáceres, España

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Disforia de g&#233;nero es el t&#233;rmino utilizado para designar la insatisfacci&#243;n resultante del conflicto entre la identidad de g&#233;nero y el sexo asignado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1980 aparece el transexualismo como diagn&#243;stico en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders &#40;DSM&#41;-<span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46; En la siguiente revisi&#243;n de este manual &#40;DSM-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;&#44; en 1994&#44; el t&#233;rmino transexualismo es abandonado&#44; y en su lugar se usa el t&#233;rmino trastorno de identidad de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La International Classification of Diseases &#40;CIE&#41;-10 se&#241;ala 5 formas de trastorno de identidad de g&#233;nero&#44; y el t&#233;rmino transexualismo &#40;F64&#46;0&#41; vuelve a usarse para designar a una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el DSM-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> este t&#233;rmino es sustituido por el de disforia de identidad de g&#233;nero &#40;DIG&#41;&#44; contribuyendo as&#237; a la despatologizaci&#243;n en general de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a personas con DIG implica asegurar una correcta respuesta a la demanda que expone el paciente&#46; La atenci&#243;n a menores bajo esta condici&#243;n a&#241;ade caracter&#237;sticas diferenciales que influir&#225;n en la exploraci&#243;n y el abordaje posterior&#46; Seg&#250;n diversos estudios la identidad sexual aparece entre los 2 y los 3 a&#241;os de edad&#46; En ni&#241;os y adolescentes&#44; la DIG es una entidad muy compleja&#46; Se pueden presuponer dificultades en cuanto a la habilidad para expresar su estado&#44; en muchas ocasiones con base en el discurso subjetivo de los padres o tutores responsables de su cuidado&#46; El resultado de estos cuadros es variable e incierto&#44; pero al final solo unos pocos ser&#225;n transexuales&#46; Al ser el menor un sujeto en desarrollo&#44; se presupone que todo en lo que est&#225; inmerso es inmaduro&#44; inestable o cambiante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El profesional que recibe un caso de este tipo debe&#44; por un lado&#44; ofrecer un diagn&#243;stico seguro que confirme la situaci&#243;n en la que se encuentra el menor&#44; y por otro&#44; dar seguridad a la familia&#44; de manera que ese diagn&#243;stico sea veraz y se mantenga en el tiempo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los manuales de clasificaci&#243;n diagn&#243;stica son uno de los instrumentos utilizados como gu&#237;as para realizar el proceso de diagn&#243;stico previo a la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; El objetivo del presente art&#237;culo es describir&#44; analizar y reflexionar sobre el diagn&#243;stico de la DIG a trav&#233;s de las distintas versiones de estos manuales&#44; prestando especial atenci&#243;n al abordaje en la infancia y adolescencia&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica utilizando la bases de datos de PubMed y UpToDate&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de un caso en la adolescencia &#40;mujer<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hombre&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Etiolog&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de la DIG ha sido objeto de diversas teor&#237;as&#46; A&#250;n no se ha descrito ninguna alteraci&#243;n del sexo gen&#233;tico&#44; y el cariotipo es el que corresponde al sexo biol&#243;gico&#46; Sabemos que existe un gen responsable de que la g&#243;nada indiferenciada se convierta en test&#237;culo &#40;si est&#225; presente&#41; o en ovario &#40;si est&#225; ausente&#41;&#46; Se han demostrado diferencias en ciertas estructuras cerebrales entre personas de diferente orientaci&#243;n sexual&#46; La transexualidad podr&#237;a originarse durante la etapa fetal&#58; una alteraci&#243;n hace que el cerebro se impregne hormonalmente con una sexualidad distinta a la genital&#46; Pero&#44; adem&#225;s&#44; diversas influencias ambientales en periodos cr&#237;ticos del desarrollo&#44; como el embarazo&#44; la infancia o la pubertad&#44; pueden influir en la conducta y la orientaci&#243;n sexual&#46; El estr&#233;s prenatal&#44; la relaci&#243;n materno-filial de las primeras etapas de la vida&#44; influencias familiares o abusos sexuales durante la infancia o la pubertad pueden determinar la conducta sexual adulta&#46; Por tanto&#44; bastantes datos apoyan que la orientaci&#243;n y la identidad sexual pueden tener un sustrato biol&#243;gico &#40;gen&#233;tico&#44; cerebral&#44; hormonal&#41; sobre el que inciden determinadas influencias ambientales&#44; sociales y familiares durante los llamados &#171;periodos sensibles&#187; de la vida para conformar la orientaci&#243;n y la identidad sexual definitivas del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; As&#237;&#44; la DIG podr&#237;a desarrollarse como resultado de una interacci&#243;n alterada entre factores gen&#233;ticos&#44; el desarrollo cerebral y la acci&#243;n de hormonas sexuales&#46; Esto se ha puesto de manifiesto en varios estudios cient&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; aunque a&#250;n se requiere una confirmaci&#243;n estad&#237;stica&#44; dado que el n&#250;mero de estudios realizados es insuficiente &#40;hip&#243;tesis de que la etiolog&#237;a de la DIG se basa en una diferenciaci&#243;n sexual neurobiol&#243;gica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se carece de estudios epidemiol&#243;gicos formales sobre la no conformidad de g&#233;nero&#46; La estimaci&#243;n precisa de la prevalencia se ve obstaculizada por el estigma social de no conformidad de g&#233;nero y la falta de una definici&#243;n estandarizada&#46; Las estimaciones var&#237;an ampliamente dependiendo de la definici&#243;n y de la poblaci&#243;n estudiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de las investigaciones disponibles se destacan 2 puntos clave&#58; 1&#41; el n&#250;mero de ni&#241;os y adolescentes que acuden a las cl&#237;nicas multidisciplinarias para la evaluaci&#243;n y gesti&#243;n de los problemas de identidad de g&#233;nero es cada vez mayor&#44; y 2&#41; mientras que muchos ni&#241;os y adolescentes a veces se comportan como el sexo opuesto&#44; un n&#250;mero significativamente menor de ellos pasar&#225;n a desear la transici&#243;n f&#237;sica o social para el sexo opuesto en la adolescencia o la edad adulta&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Atenci&#243;n sanitaria en Espa&#241;a&#58; protocolos&#44; gu&#237;as y criterios diagn&#243;sticos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 28 de septiembre de 2011 el Parlamento Europeo aprob&#243; un texto sobre la orientaci&#243;n sexual y la identidad de g&#233;nero que obliga a todos los estados miembros&#44; declarando en el punto 13 que la UE&#58; &#171;Condena con la m&#225;xima firmeza el hecho de que en algunos pa&#237;ses&#44; incluso en el seno de la UE&#44; todav&#237;a se perciba la homosexualidad&#44; la bisexualidad o la transexualidad como una enfermedad mental&#44; y pide a los diferentes Estados que luchen contra este fen&#243;meno&#58; pide&#44; en particular&#44; la despsiquiatrizaci&#243;n de la vivencia transexual y transg&#233;nero&#44; la libre elecci&#243;n del equipo encargado del tratamiento&#44; la simplificaci&#243;n del cambio de identidad y la cobertura por parte de la seguridad social&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encaminamos hacia un progreso sustancial que requiere la reformulaci&#243;n de los est&#225;ndares o protocolos espa&#241;oles de atenci&#243;n a personas con DIG bajo numerosos aspectos&#44; incluyendo la despatologizaci&#243;n en general de la DIG&#44; que ya ha sido aprobada por diferentes parlamentos europeos&#44; como el de Espa&#241;a &#40;15&#47;03&#47;2010&#41; y los de algunas de sus comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son relevantes los criterios diagn&#243;sticos de la quinta edici&#243;n del DSM&#44; que incluyen la sustituci&#243;n del t&#233;rmino &#171;trastorno de identidad de g&#233;nero&#187; por disforia de identidad de g&#233;nero&#187;&#44; y con ello admiten la eliminaci&#243;n parcial de la anterior patologizaci&#243;n mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la secci&#243;n F64 de la CIE-10 se aplica casi lo mismo&#44; aunque no queda claro en qu&#233; nuevo contexto se encontrar&#225; la DIG tras su descatalogizaci&#243;n como trastorno mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2011 fue presentada la s&#233;ptima edici&#243;n de los Est&#225;ndares de Cuidado de la World Professional Association for Transgender Health&#46; Se trata de unos est&#225;ndares asistenciales para la atenci&#243;n en la salud de las personas transexuales&#44; transg&#233;nero y con disconformidad de g&#233;nero&#44; e incluyen un cap&#237;tulo espec&#237;fico dedicado a la atenci&#243;n y al tratamiento de ni&#241;os y adolescentes con DIG&#46; Aunque la psicoterapia desaparece como un criterio de elegibilidad&#44; resaltan el hecho de que el psiquiatra o psic&#243;logo cl&#237;nico&#44; aparte del diagn&#243;stico&#44; se dedique al asesoramiento de su paciente para facilitarle lo m&#225;s posible su camino durante la transici&#243;n&#46; Los est&#225;ndares internacionales recomiendan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluaci&#243;n positiva de la DIG que permita confirmar la elegibilidad para la terapia con hormonas&#44; junto con el consentimiento del paciente&#44; todo en una carta dirigida al especialista en endocrinolog&#237;a&#44; solicit&#225;ndose&#44; asimismo&#44; confirmaci&#243;n telef&#243;nica del especialista mental si este no formara parte de un equipo multidisciplinar del mismo hospital&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se requiere un periodo de experiencia de vida real&#44; t&#233;rmino completamente eliminado de los Est&#225;ndares de Cuidado en su s&#233;ptima versi&#243;n &#40;la sexta requer&#237;a haber vivido 3 meses en el rol opuesto deseado &#91;experiencia de vida real&#93; o haber experimentado 3 meses de psicoterapia antes de la administraci&#243;n de hormonas&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico y reconocimiento del especialista cl&#237;nico&#41;&#59; el tratamiento hormonal es solamente un criterio recomendable&#44; pero no de obligado cumplimiento&#46; Para la cirug&#237;a de reasignaci&#243;n de sexo se requer&#237;a haber vivido un a&#241;o en el rol del sexo deseado&#44; aparte de la recomendaci&#243;n del especialista mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elegibilidad para el acceso a las cirug&#237;as relativamente menores &#40;mastectom&#237;a o mamoplastia&#41; requiere&#58; documentaci&#243;n que acredite DIG persistente&#44; capacidad del paciente para tomar decisiones informadas&#44; edad m&#237;nima y&#44; si existieran psicopatolog&#237;as concomitantes&#44; que est&#233;n bien controladas&#46; En el caso de la mamoplastia se requiere al menos 12 meses de terapia hormonal para que se puedan desarrollar suficientemente las mamas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las cirug&#237;as de reasignaci&#243;n de sexo hay diferentes requisitos dependiendo de la cirug&#237;a&#58;</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ovariecto-histerectom&#237;a y orquidectom&#237;a&#58; requiere 2 informes psicom&#233;dicos independientes y una terapia hormonal ininterrumpida al menos 12 meses &#40;excepto que existan contraindicaciones&#44; el paciente muestre reacci&#243;n o no disponga de medios&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de reasignaci&#243;n de sexo genital &#40;faloplastia o vaginoplastia&#41;&#58; se exige&#44; aparte de la evaluaci&#243;n de la DIG y una hormonaci&#243;n continuada de 12 meses&#44; haber vivido un a&#241;o ininterrumpido en el rol de g&#233;nero congruente con la identidad de g&#233;nero del paciente&#46; Todo el proceso &#40;evaluaci&#243;n de la DIG&#44; fase de hormonaci&#243;n y vivir en el rol deseado&#41; puede completarse en el plazo de un a&#241;o&#44; con la colaboraci&#243;n multidisciplinar de los diferentes facultativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva versi&#243;n de la gu&#237;a espa&#241;ola para la atenci&#243;n a personas con DIG de 2012&#44; que supone la actualizaci&#243;n de la primera versi&#243;n de la gu&#237;a&#44; publicada en 2003&#44; se distingue por su riqueza en detalles y sus numerosas explicaciones y por haber sido redactada en un lenguaje dirigido a los diferentes facultativos implicados &#40;psiquiatras&#44; psic&#243;logos&#44; cirujanos pl&#225;sticos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En ella se resaltan las 10 funciones del profesional en Salud Mental &#40;Meyer et al&#46;&#44; 2001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46; La psicoterapia no intenta curar la DIG&#44; sino ayudar a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros problemas distintos&#44; aclarando y aliviando conflictos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DSM-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> &#40;APA&#44; 2013&#41; recoge dentro de la categor&#237;a &#171;disforia de g&#233;nero&#187; los diagn&#243;sticos de disforia de g&#233;nero en ni&#241;os&#44; disforia de g&#233;nero en adolescentes o adultos&#44; disforia de g&#233;nero no especificada y otra disforia de g&#233;nero especificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Adem&#225;s de cambiar el nombre del diagn&#243;stico eliminando el t&#233;rmino &#171;trastorno&#187;&#44; la disforia en los ni&#241;os cuenta con criterios propios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Establece un criterio temporal de 6 meses y se requieren 6 de los 8 indicadores del criterio A&#46; Es condici&#243;n necesaria&#44; aunque no suficiente&#44; la presencia del primer indicador &#40;A1&#41; para la realizaci&#243;n del diagn&#243;stico&#46; De este modo se hacen innecesarios los 2 criterios que se refieren a la anatom&#237;a f&#237;sica o a las caracter&#237;sticas sexuales&#46; A diferencia de los manuales anteriores&#44; en el DSM-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> no quedan excluidas las personas con trastornos de la diferenciaci&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Intervenci&#243;n psicom&#233;dica en menores de 18 a&#241;os</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro exactamente c&#243;mo los ni&#241;os aprenden sobre el g&#233;nero&#46; Sin embargo&#44; son conscientes de las diferencias de g&#233;nero en la infancia&#46; A los 2&#44;5 a&#241;os de edad tienen la capacidad de etiquetar rostros como hombre o mujer&#46; Los ni&#241;os de entre 2 y 4 a&#241;os de edad empiezan a entender las diferencias de g&#233;nero&#44; utilizan los pronombres de g&#233;nero tales como &#171;&#233;l&#187; y &#171;ella&#187;&#44; y pueden identificar su propio g&#233;nero&#46; A esta edad&#44; la mayor&#237;a de los ni&#241;os tambi&#233;n juegan con los juguetes y los juegos que se correlacionan con su sexo anat&#243;mico&#46; Inicialmente&#44; los ni&#241;os pueden ver el g&#233;nero como sujeto a la variaci&#243;n y el cambio&#59; a los 5 o 6 a&#241;os de edad&#44; su visi&#243;n de g&#233;nero se hace m&#225;s constante&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os peque&#241;os asumen los estereotipos de g&#233;nero para s&#237; mismos y los dem&#225;s&#59; los ni&#241;os preescolares empiezan con la segregaci&#243;n sexual&#44; jugando m&#225;s con compa&#241;eros del mismo sexo&#44; y la promoci&#243;n de construcciones sociales generalizables y roles y reglas conformes con el g&#233;nero&#46; En la edad escolar&#44; los ni&#241;os pueden flexibilizar las normas de g&#233;nero y considerar las actividades de g&#233;nero con m&#225;s flexibilidad y elecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; los grupos de pares en general siguen siendo del mismo sexo&#59; seguir las reglas&#44; encajar y la aceptaci&#243;n del grupo de pares es importante en los ni&#241;os en edad escolar&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n de la sexualidad&#44; incluyendo el g&#233;nero y las conductas sexuales&#44; es una parte normal del desarrollo infantil&#46; En alg&#250;n momento de la infancia&#44; muchos ni&#241;os experimentan la expresi&#243;n de g&#233;nero y los roles &#40;por ejemplo&#44; el inter&#233;s en los juguetes y los juegos en el g&#233;nero cruz&#44; travestismo&#41;&#46; Sin embargo&#44; probablemente por razones biol&#243;gicas desconocidas y psicosociales o multifactoriales&#44; en algunos ni&#241;os&#44; el comportamiento y la expresi&#243;n de g&#233;nero cruzado es m&#225;s consistente&#44; persistente e insistente que entre sus pares&#46; Estas no son decisiones per se&#44; sino que reflejan una preferencia innata del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un diagn&#243;stico fiable de DIG&#44; la evaluaci&#243;n se basa en la entrevista cl&#237;nica&#44; a trav&#233;s de la cual se realiza una anamnesis pormenorizada que abarca todas las &#225;reas del paciente y su historia vital&#46; Adem&#225;s&#44; se recurre a otras t&#233;cnicas&#44; como los diarios de actividades cotidianas&#44; el registro de &#237;tems descriptivos del estado de &#225;nimo del menor&#44; as&#237; como el nivel de malestar que experimenta en su d&#237;a a d&#237;a&#46; Esta informaci&#243;n proviene del propio paciente y de la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El psicoterapeuta debe ser experto en psicopatolog&#237;a del desarrollo en ni&#241;os y adolescentes&#44; y reconocer y aceptar el problema de identidad de g&#233;nero&#46; Problemas emocionales y de comportamiento pueden relacionarse con conflictos familiares&#44; que deben evaluarse&#46; En estos casos la fase diagn&#243;stica puede alargarse y el tratamiento debe orientarse a resolver otros cuadros que puedan producir malestar&#46; El ni&#241;o y su familia necesitar&#225;n apoyo para afrontar decisiones sociales dif&#237;ciles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Por la gran variabilidad de resultados y la rapidez con que puede cambiar la identidad de g&#233;nero en adolescentes&#44; se recomienda retrasar al m&#225;ximo cualquier intervenci&#243;n f&#237;sica&#44; que pueden ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones totalmente reversibles&#58; uso de an&#225;logos de LHRH o de medroxiprogesterona para suprimir la producci&#243;n de estr&#243;genos o testosterona y&#44; por tanto&#44; frenar los cambios f&#237;sicos de la pubertad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones parcialmente reversibles&#58; uso de hormonas para masculinizar o feminizar&#46; Algunos cambios sufridos precisar&#237;an de tratamiento quir&#250;rgico para ser revertidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenciones reversibles&#58; procedimientos quir&#250;rgicos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que los ni&#241;os con problemas de identidad de g&#233;nero no sean tratados con intervenciones f&#237;sicas hasta que tengan al menos 16 a&#241;os&#46; El paso de un escal&#243;n a otro se har&#225; de forma gradual&#44; y solo cuando la familia y el paciente hayan tenido tiempo para asimilar los efectos de estas intervenciones&#46; No se debe empezar el tratamiento con an&#225;logos de la LHRH antes del estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de Tanner para que el adolescente experimente el comienzo de la pubertad en su sexo biol&#243;gico&#46; Con esta actitud se ganar&#225; tiempo para seguir explorando la identidad de g&#233;nero del sujeto y otros aspectos del desarrollo en la psicoterapia&#44; y resultar&#225; m&#225;s f&#225;cil luego el paso al sexo opuesto si todo sigue adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien es cierto que seg&#250;n las recomendaciones de la World Professional Association for Transgender Health&#44; la intervenci&#243;n puede repercutir positivamente en el bienestar psicol&#243;gico y el funcionamiento social del paciente&#44; ya que retrasar o contener las intervenciones m&#233;dicas en los adolescentes con DIG puede prolongar la disforia de g&#233;nero y contribuir al desarrollo de una apariencia f&#237;sica que favorezca el abuso y la estigmatizaci&#243;n &#40;World Professional Association for Transgender Health&#44; 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Antes de administrar an&#225;logos de LHRH debe cumplirse lo siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la infancia el adolescente ha demostrado un intenso patr&#243;n de identidad en el sexo opuesto y una aversi&#243;n al rol social esperado para su g&#233;nero&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la pubertad aumenta mucho el malestar con su g&#233;nero y sexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia acepta y participa en la terapia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#225; pasar al segundo escal&#243;n a partir de los 16 a&#241;os y con el consentimiento de los padres&#46; No se deber&#225; realizar ninguna intervenci&#243;n quir&#250;rgica antes de la edad adulta &#40;18 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;16</span></a>&#46; En la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de todo paciente menor de 18 a&#241;os con criterios de DIG debemos tener en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia cl&#237;nica orientada al desarrollo de la identidad de g&#233;nero&#44; desarrollo psicosexual &#40;incluyendo orientaci&#243;n sexual&#41; y aspectos de la vida cotidiana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#58; desde el punto de vista ginecol&#243;gico&#44; androl&#243;gico&#47;urol&#243;gico y endocrinol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica desde el punto de vista psiqui&#225;trico&#47;psicol&#243;gico que detecte problemas psicopatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Caso cl&#237;nico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Motivo de consulta</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 16 a&#241;os remitida por &#171;ansiedad en relaci&#243;n a su imagen corporal&#187;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Antecedentes personales</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Som&#225;ticos&#58; no AMC&#44; sin enfermedades de inter&#233;s&#46; Menarquia a los 11 a&#241;os&#46; Menstruaciones irregulares&#46; No consumo de t&#243;xicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psicol&#243;gicos&#58; consulta a los 13 a&#241;os en nuestra Unidad de Salud Mental con diagn&#243;stico inicial de trastorno de identidad de g&#233;nero &#40;DSM-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociolaborales&#58; primero de bachillerato&#44; buenos resultados acad&#233;micos hasta este a&#241;o&#46; Reciente abandono de centro escolar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Antecedentes familiares</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Madre de 55 a&#241;os&#44; sana&#44; de profesi&#243;n administrativa&#46; Padre de 55 a&#241;os&#44; sano&#44; de profesi&#243;n abogado&#46; Es hija &#250;nica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Enfermedad actual</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los 5 a&#241;os muestra preferencia marcada por jugar con ni&#241;os a juegos de ni&#241;os &#40;&#171;le regalaban mu&#241;ecas y las romp&#237;a&#187;&#41;&#44; negativa a llevar vestidos y pelo largo&#46; A los 6-7 a&#241;os le gustaba jugar al futbol&#44; el k&#225;rate y el baloncesto&#46; A los 11 a&#241;os empez&#243; a rechazar el crecimiento del pecho&#59; comienza a utilizar prendas de compresi&#243;n para ocultarlo&#44; ropa ancha&#44; y en verano no quiere ir a la piscina&#46; A los 13 a&#241;os sus amigos empiezan a llamarle por un nombre masculino que elige&#44; pero sus padres siguen utilizando el femenino&#44; aunque existe apoyo por parte de ellos&#46; Ha tenido varias relaciones con chicas heterosexuales&#59; actualmente tiene novia&#46; Refiere rechazo y aislamiento social tanto en el colegio como en el instituto&#44; motivo por el cual ha decidido abandonar el centro y&#44; con ello&#44; los estudios&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera entrevista se muestra consciente&#44; orientado auto y alops&#237;quicamente&#44; abordable y colaborador&#46; Pide que se haga referencia a &#233;l en masculino y se le llame por el nombre masculino que ha elegido&#46; Discurso fluido y coherente&#44; adecuado a su nivel de desarrollo&#46; Apariencia masculina&#44; ropa de chico&#44; pelo corto&#44; marcha masculina&#46; Clara identificaci&#243;n con el sexo masculino y rechazo de su propio sexo&#46; No presenta sintomatolog&#237;a depresiva&#46; Ligero estado de ansiedad&#44; sentimientos de impotencia y malestar emocional relacionados con el rechazo sentido&#46; No muestra trastornos en la esfera psic&#243;tica ni rasgos patol&#243;gicos de personalidad&#46; Sin ideaci&#243;n autol&#237;tica&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Exploraciones complementarias</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psicometr&#237;a&#58; WISC-R&#58; PV 141&#59; PM 123&#59; PT137&#46; ESPQ&#58; inteligencia alta&#44; pensamiento abstracto&#46; &#171;Brillante&#187;&#44; r&#225;pido en su comprensi&#243;n y aprendizaje de ideas&#46; STAI&#58; puntuaciones significativas en estado-ansiedad&#46; Test de la Figura Humana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interconsulta a Endocrinolog&#237;a&#58; bioqu&#237;mica&#44; hemograma y valores hormonales&#44; normales&#46; Cariotipo 46 <span class="elsevierStyleSmallCaps">XX</span>&#46; Se decide&#44; junto con sus padres&#44; iniciar tratamiento hormonal con testosterona im&#47;14 semanas&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Diagn&#243;stico</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disforia de g&#233;nero &#40;F64&#46;1&#44; transexualidad f<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Evoluci&#243;n y tratamiento</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 2 a&#241;os ha seguido revisiones peri&#243;dicas en nuestra Unidad de Salud Mental&#44; tanto en Psicolog&#237;a como en Psiquiatr&#237;a&#44; y est&#225; en seguimiento por el Servicio de Endocrinolog&#237;a&#44; continuando con el tratamiento de terapia hormonal cruzada&#46; Presenta una mejor&#237;a an&#237;mica significativa&#46; Ha retomado sus estudios en la Escuela de Adultos donde&#44; tras realizar las gestiones pertinentes con el centro&#44; se utiliza el nombre masculino&#46; Durante este tiempo tambi&#233;n se han realizado intervenciones con la familia&#59; los padres&#44; en la actualidad&#44; ya utilizan el nombre masculino&#46; Tras cumplir los 18 a&#241;os&#44; recientemente&#44; ha sido intervenido por mamoplastia&#44; mostrando satisfacci&#243;n con los resultados obtenidos&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusiones</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con DIG deben ser atendidos por un equipo multidisciplinar &#40;psicolog&#237;a&#44; psiquiatr&#237;a&#44; endocrinolog&#237;a y cirug&#237;a&#41;&#46; El psiquiatra o psic&#243;logo es quien primero suele atenderle&#59; si el paciente consulta con el endocrin&#243;logo&#44; este lo derivar&#225; al psiquiatra&#47;psic&#243;logo&#44; quien pondr&#225; en pr&#225;ctica su cometido&#46; Comparten responsabilidad en la decisi&#243;n de comenzar un tratamiento hormonal y quir&#250;rgico junto con el facultativo que lo prescriba&#46; El tratamiento hormonal suele aliviar la ansiedad y depresi&#243;n de los pacientes sin necesidad de recurrir a medicaci&#243;n adicional&#46; La existencia de otra psicopatolog&#237;a no excluye la cirug&#237;a&#44; pero puede retrasarla&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psicoterapia pretende ayudar a la persona a sentirse mejor con su identidad y a enfrentar otros problemas distintos&#44; aclarando y aliviando conflictos&#46; En la atenci&#243;n a menores es indispensable un seguimiento longitudinal para realizar un diagn&#243;stico fiable&#44; y no su evaluaci&#243;n en un &#250;nico punto en el tiempo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46; Diagnosticar cualquier enfermedad psiqui&#225;trica acompa&#241;ante y considerar su tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46; Clarificar deseos&#44; corregir falsas expectativas y aconsejar opciones de tratamiento y consecuencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46; Ocuparse de la psicoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46; Decidir sobre la elegibilidad y disposici&#243;n para la terapia hormonal y la cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46; Hacer recomendaciones oficiales a colegas m&#233;dicos y cirujanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46; Documentar el historial relevante del paciente en un informe de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46; Pertenecer a un equipo de profesionales con inter&#233;s en la DIG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46; Educar a familiares e instituciones acerca de la DIG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46; Estar disponible para el seguimiento de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Un poderoso deseo de ser del otro sexo o una insistencia de que &#233;l o ella es del sexo opuesto &#40;o de un sexo alternativo distinto del que se le asigna&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; En los chicos &#40;sexo asignado&#41;&#44; una fuerte preferencia por el travestismo o por simular el atuendo femenino&#59; en las chicas &#40;sexo asignado&#41;&#44; una fuerte preferencia por vestir solamente ropas t&#237;picamente masculinas y una fuerte resistencia a vestir ropas t&#237;picamente femeninas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Una marcada preferencia por los juguetes&#44; juegos o actividades habitualmente utilizados o practicados por el sexo opuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; En los chicos &#40;sexo asignado&#41;&#44; un fuerte rechazo a los juguetes&#44; juegos y actividades t&#237;picamente masculinos&#44; as&#237; como una marcada evitaci&#243;n de los juegos bruscos&#59; en las chicas &#40;sexo asignado&#41;&#44; un fuerte rechazo a los juguetes&#44; juegos y actividades t&#237;picamente femeninos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; Un fuerte deseo por poseer los caracteres sexuales tanto primarios como secundarios correspondientes al sexo que se siente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">B&#46; El problema va asociado a un malestar cl&#237;nicamente significativo o deterioro en lo social&#44; escolar u otras &#225;reas importantes del funcionamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Especificar si&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con un trastorno de desarrollo sexual &#40;por ejemplo&#44; un trastorno adrenogenital cong&#233;nito como 255&#46;2 DSM-V &#91;E25&#46;0 CIE-10&#93; hiperplasia adrenal cong&#233;nita o 259&#46;50 DSM-V &#91;E34&#46;50 CIE-10&#93; s&#237;ndrome de insensibilidad androg&#233;nica&#41;&#46; Nota de codificaci&#243;n&#58; codificar el trastorno del desarrollo sexual y la disforia de g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18889891
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rpsm.2015.04.002

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2024 Noviembre	45	5	50
2024 Octubre	248	29	277
2024 Septiembre	259	30	289
2024 Agosto	255	18	273
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2023 Noviembre	440	25	465
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2021 Mayo	252	30	282
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2021 Enero	188	36	224
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2017 Junio	4	1	5
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2017 Marzo	5	47	52
2017 Febrero	3	16	19
2017 Enero	9	13	22
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2016 Noviembre	2	26	28
2016 Octubre	4	34	38
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