Patrón de uso de clozapina en España. Variabilidad e infraprescripción

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El tratamiento con fármacos antipsicóticos (AP) atenúa en parte algunas de sus manifestaciones, y se considera un ingrediente necesario de actuaciones más complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">3</a>; aunque también se encuentra sometido a una intensa y rica reflexión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">4–7</a>. La primera generación de AP ha sido desplazada por los denominados «antipsicóticos atípicos» (AA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">8</a>. A pesar de que el concepto de «atipicidad» es confuso, la diferencia de eficacia no está demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740">9–13</a>, y la homogeneidad del grupo de los AA resulta insostenible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">14–18</a>; los nuevos AP han incrementado el consumo de modo exponencial, al aceptarse nuevas indicaciones, o por su uso fuera de indicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">19,20</a>.La clozapina fue el primer AP calificado como «atípico», en base a su mecanismo de acción, no provocador de catalepsia en modelos animales, ni de efectos extrapiramidales en pacientes. Estos elementos fueron imitados en su diseño, o al menos en su comercialización, por los AA que surgieron en su estelaLos datos de eficacia global en esquizofrenia muestran superioridad de la clozapina frente a otros AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">13,15,21–27</a>; específicamente frente a la primera generación de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">21,14</a> y, en general, sobre el resto de los denominados «atípicos»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">10,18,25,28–30</a>. Las tasas de rehospitalización con clozapina son menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">31–34</a> y la adherencia superior a otros AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">32,35,36</a>, así como el rendimiento cognitivo, nivel de actividad laboral, vida independiente y tratamiento voluntario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">37,25</a>. La clozapina muestra especial eficacia en ciertas situaciones diferenciadas, como el riesgo suicida en esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">38–42</a>, agresividad en psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">43</a> y disminución del consumo de tóxicos en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915">44–46</a>. Muestra además eficacia en trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930">47,48</a> y en psicosis en pacientes parkinsonianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">49</a>.La ausencia de la respuesta esperable a fármacos adecuadamente administrados en tiempo y dosis es denominada actualmente «esquizofrenia resistente», y se recoge en el 18-30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">50–54</a>. Se trata de un concepto muy cuestionable por su simplificación, que se centra en los denominados «síntomas positivos», y no considera la gradación en los niveles de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">55</a>, ni la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875">36,56,57</a>. La variabilidad de criterios empleados se traduce en estimaciones de prevalencia muy distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">5,58</a>, de forma que trabajos muy recientes nos recuerdan la necesidad de estudios independientes de la industria y, por fin, con criterios de inclusión y herramientas de evaluación homogéneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">59</a>, especialmente respecto al seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765">14,60</a>. En este tipo de situaciones, la clozapina se muestra claramente superior a otras sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">10,24,28,51,54,61–64</a>, con tasas de respuesta sintomática en torno al 60-70%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">65</a> siendo la única sustancia aprobada en esta indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">53</a>.En el actual marco de abierto cuestionamiento al uso masivo, indiscriminado e indefinido de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">6,5</a> y más allá de la simplista perspectiva descriptiva de «resistencia», cuyo sustrato neurobiológico seguimos sin conocer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">66</a>; la clozapina se propone como alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">4</a> en los pacientes que no responden al tradicional bloqueo D2 de los AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030">67,68</a>, o que parecen perder eficacia con el tiempo y uso masivo, tal vez en relación con una situación de hipersensibilidad secundaria a un proceso de sobrerregulación receptorial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040">69,57,70</a>La clozapina no está libre de riesgo, pero ha de dimensionarse adecuadamente. La rigurosa monitorización hematológica ha permitido que, con una prevalencia de agranulocitosis estimada de 1,3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050">71,72,73</a>, la tasa de mortalidad sea del 0,1-0,3%. La incidencia de cetoacidosis diabética oscila entre el 1,2-3,1%, y la de hipomotilidad gastrointestinal es del 4%. El interés por la miocarditis es creciente, las tasas de incidencia entre países son dispares, con una media mundial de 0,02-1%; un 7% en Australia, probablemente por el mayor rigor en la monitorización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050">71,74,75</a>. En conjunto, la clozapina podría estar asociada con menor mortalidad global comparada con cualquier otro AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075">76,77,78</a>, siempre menor al riesgo de muerte por esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">38</a>.El consumo de clozapina es menor del previsible considerando sus indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">79–81</a>. En concreto, la proporción de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que reciben clozapina es habitualmente inferior a los aludidos porcentajes esperables de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090">79,82–88</a>: un 6,7% en Québec<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">80</a>, un 10,2% en Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140">89</a>, un 12,7% en India, o un 11% en Hong Kong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145">90</a> como ejemplos, llegando al 23% en Inglaterra y Gales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150">91,92</a>. En general las tasas de uso de clozapina han ido en aumento a lo largo de la pasada década<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145">90,93</a>, solo se encuentra descenso de prescripción en Colombia y en población con seguros públicos de EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a> donde, en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">86</a> el 6,1% de los pacientes con este diagnóstico recibían clozapina, el 5,7% en 2006; el 4,9% en 2007; el 4,6% en 2008; y el 4,3% en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">95</a>. En 2014 la población de EE. UU. con seguros privados era, junto con Japón, la que menores tasas de prescripción recogía (14/100.000 habitantes. y 0,6/100.000 respectivamente). La distancia con el extremo opuesto en el que se sitúan Finlandia (189,2/100.000) y Nueva Zelanda (116,3/100.000) es abrumadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a>.La prescripción de clozapina oscila entre el 1 y el 2% del total de AP en numerosos países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">96</a>, pero la variabilidad geográfica es muy importante; así, en EE. UU. las diferencias entre estados van del 2% de Luisiana al 15,6% de Dakota del Sur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135">88,97</a>; en Quebec, las variaciones entre regiones oscilan entre el 3,9 y el 9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">80</a>; y en Gran Bretaña, la elevada variabilidad entre territorios del Sistema Nacional de Salud se redujo entre 2000 y 2006 drásticamente, tras la definición de guías al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185">98</a> y el descenso de precio de la sustancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">99</a>. En un muy reciente análisis internacional, las diferencias entre los países estudiados llegan a un factor de 315 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a>.Las indicaciones de protocolos y guías respecto a dosis y criterios de indicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">3,100–102</a> se incumplen sistemáticamente, retrasándose el inicio una media de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115">84,89,103–106</a>, 8,9 años en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">35,107</a>. Durante ese tiempo la mayor parte de los pacientes (68%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">35</a>) reciben numerosos AP y combinaciones a pesar de la escasa evidencia que sostiene esta práctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125">86,103</a>, empeorando el pronóstico y elevando los riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">108</a>. La prescripción no solo es escasa y tardía, también parece en ocasiones arbitraria o condicionada por factores raciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240">109–111</a>; así, Manuel et al. encuentran en Nueva York que, sorprendentemente, el consumo de drogas se asocia a menor prescripción de clozapina, y negros e hispanos la reciben menos que blancos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255">112</a>, tendencias exactamente replicadas en todo EE. UU.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">88</a>. La edad y el sexo también condicionan el acceso a la sustancia: jóvenes y mujeres reciben globalmente menos prescripciones de clozapina que los varones entre 40 y 59 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a> .Finalmente, la infradosificación es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">53</a>, y no solo en la asistencia habitual, donde raramente se individualizan las dosis mediante niveles plasmáticos, sino en los ensayos en que se compara clozapina con otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755">12,113</a>. A diferencia de la sucesión de aprobaciones de nuevas indicaciones para los demás AA, las indicaciones específicas de clozapina señaladas, como riesgo suicida, consumo de sustancias o agresividad, no son oficialmente aceptadas.En conjunto los datos internacionales disponibles indican en general una baja prescripción, infradosificación y retraso en el inicio del tratamiento. No disponemos de estudios que valoren estos aspectos en población española, por lo que nos hemos planteado una primera aproximación a través de 4 muestras territoriales. Nuestra hipótesis es que, al igual que las referencias comentadas, también en nuestro país el consumo de clozapina podría ser bajo y variable. Nuestro objetivo, en caso de confirmarse la hipótesis, sería iniciar una reflexión sobre posibles estrategias a plantear.Material y métodosLos autores han accedidos a datos de consumo de clozapina en Cataluña, Castilla y León, País Vasco y un Área de Madrid (el Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital 12 de Octubre, AGCPSM H12O), con un nivel de detalle mayor en País Vasco y Madrid, donde, además del consumo en pacientes diagnosticados como esquizofrenia en un periodo temporal, se pudieron diferenciar subterritorios (provincias del País Vasco, centros de salud mental de Usera, Villaverde y Carabanchel) e incluso profesionales en el último caso. La fuente fue, en el caso de Cataluña «Salut Mental i Addiccions Resum executiu 2015, Xarxa de Salut Mental de Catalunya»; en el País Vasco «Proyecto Uso de clozapina en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia en la CAV», en Castilla y León y en Madrid los datos del AGCPSM H12O y servicio de Farmacia de dichos territorios.ResultadosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los resultados globales.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>CataluñaConsiderando la población de referencia en Cataluña en 2015 (6.109.571 habitantes), habitantes, la tasa de diagnósticos de esquizofrenia supondría un 0,36%; y la tasa de tratamiento con clozapina un 4,9 por 10.000 habitantes.Un 13,7% de los pacientes en tratamiento por diagnóstico de esquizofrenia en Cataluña en 2015 recibieron tratamiento con clozapina (el 11,6% mujeres, el 15% hombres), con un coeficiente de variación entre centros prescriptores superior al 50%, como se recoge en el gráfico. Se trata de un objetivo de calidad de prescripción farmacéutica de la Red de Salud Mental de Cataluña (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>País VascoConsiderando la población del País Vasco en 2017 (2.171.886 habitantes), las personas en tratamiento diagnosticadas como esquizofrenia fueron 5.535, lo que supone un 0,22% de la población (un 0,26% en Guipúzcoa; un 0,27% en Vizcaya y un 0,15% en Álava).En julio de 2017 se recogían 1.306 pacientes en tratamiento con clozapina en el conjunto del País Vasco, sin especificarse diagnósticos. En conjunto, la tasa de tratamientos con clozapina en la comunidad autónoma del País Vasco sería de 59,59/100.000 habitantes, aunque su distribución no resulta homogénea, pues la tasa en Vizcaya es de 68,1 tratamientos/100.000 habitantes, en Guipúzcoa de 44,6 y en Álava de 66,08.Si se consideran los pacientes en tratamiento por diagnósticos de esquizofrenia y el número de tratamientos con clozapina, las tasas oscilarían entre el 12,25% de pacientes en tratamiento con la sustancia en Guipúzcoa, y el 17,30% en Álava, con un 16,17% para Vizcaya, con una media de 15,24%.Castilla y LeónHemos obtenido únicamente el número de pacientes en tratamiento con clozapina en cada provincia en 2016, deduciendo la tasa de tratamientos en función de la población que, globalmente, se sitúa en 3,30/10000 habitantes, con diferencias entre provincias (del 1,98 de Valladolid al 4,66 Soria).Área del Hospital 12 de Octubre de MadridLa población atendida en el conjunto del Área del H12O de Madrid era en 2015 de 491.129 habitantes, de 137.914 en Usera, de 156.527 en Villaverde, y de 196.688 en Carabanchel; las tasas de diagnóstico de esquizofrenia supondrían el 0,25% (0,37% en Usera; 0,24% en Villaverde; 0,19% en Carabanchel) y las de tratamiento con clozapina serían de 4,7/10.000 (5,9/10.000 en Usera; 5,2/10.000 en Villaverde; 2,3/10.000 en Carabanchel)Un 17,97% de los pacientes en tratamiento por diagnóstico de esquizofrenia en el conjunto del Área recibieron tratamiento con clozapina en 2015 (un 20,31% en Usera, un 21,69% en Villaverde, y un 11,91% en Carabanchel), como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.Las dosis diaria definidas (según la norma del Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) prescritas en 2015 en el Área del H12O por parte de especialistas psiquiatras en los centros de salud mental (unidades de tratamiento extrahospitalario que asumen la práctica totalidad de los seguimientos especializados, pero no incluye por lo tanto la prescripción asumida por atención primaria), oscilaron entre las 10.239 y 20.963 en los distritos aludidos, representando entre el 11,36% y el 18,26% del total de AP indicados, como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dentro de un mismo centro la diferencia en las prescripciones entre facultativos que atienden perfiles de pacientes similares fueron también notables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>):<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLos datos globales de prescripción de clozapina en los territorios estudiados no son tan bajos como los recogidos en otros trabajos internacionales, y se sitúan en el rango de países de nuestro entorno. Sin embargo, la variabilidad en la prescripción es muy importante y aumenta a medida que analizamos zonas menores, hasta llegar a una gran heterogeneidad de la prescripción individual.Como señalábamos, entre el 18 y el 30% de los pacientes diagnosticados como esquizofrenia cumplirían los criterios de resistencia habitualmente empleados, y serían candidatos a recibir clozapina. De ellos el 60-70% respondería a al fármaco, por lo que deberíamos encontrar unas tasas mínimas del 20% de los pacientes en tratamiento por ese diagnóstico, recibiendo clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">114</a>.Sin llegar a ese mínimo, los datos globales se aproximan en el H12O (17,9%); en menor medida en País Vasco (15,24%) y Cataluña (13,7%). Se trata de niveles por encima de buen número de países aludidos, aunque alejados de los datos británicos o neocelandeses. Pero estas cifras varían notablemente cuando observamos territorios menores: las 3 provincias vascas oscilan entre el 17,30% y 16,17% de Álava y Vizcaya y el 12,25% de Guipúzcoa; variaciones muy similares a los 3 distritos del H12O: del 21,69% de Villaverde o el 20,31% de Usera, al 11,91% de Carabanchel. En Cataluña las diferencias entre centros de salud mental de adultos llegan a oscilar entre un 0,0% y un 33,5%.La llamativa variabilidad entre nuestros territorios, sin grandes diferencias sociodemográficas, con una normativa en uso de clozapina común, y con una proporción de pacientes en tratamiento por diagnóstico de esquizofrenia no muy diferentes (entre el 0,22% y el 0,36%; menores de la prevalencia esperable teórica de 0,5-0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275">115</a>) se confirma si, en lugar de pacientes en tratamiento, estudiamos las prescripciones. Globalmente, nuestras tasas de tratamientos con clozapina/100.000 habitantes oscilan entre 33 y 59/100.000 habitantes, en el rango de países como Francia (43,1), Italia (41,8), Dinamarca (58,3) o Noruega (50,1); pero lejos de Nueva Zelanda (116,3) u Holanda (103,1); y muy lejos de los estándares teóricos (200/100.000 habitantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a>.Pero, a medida que analizamos las prescripciones en territorios menores, la variabilidad aumenta. Así, en Castilla y León las diferencias entre provincias van del 19,8 al 46,6/ 100.000 habitantes; en el País Vasco, del 44,6 al 68,1/100.000 habitantes. La proporción de tratamientos de clozapina (dosis diaria definidas) frente al total de AP que encontramos en los distritos del H12O pasa del 18,26% o el 18,10% de Usera y Villaverde al 10,58% de Carabanchel; y cuando analizamos la prescripción por facultativos diferentes, contando con perfiles de consulta similares y población homogénea en número y cualidad, las diferencias entre ellos llegan a oscilar entre el 0,88% y el 33,03% en un mismo centro.La variabilidad en la práctica no es una situación exclusiva de la psiquiatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1280">116,117</a>, ni afecta solo a la prescripción farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290">118</a>. En ocasiones, las circunstancias económicas, sociales y culturales pueden condicionar esa variabilidad; así encontramos el importante cambio en la prescripción de clozapina en Inglaterra tras disponer de genéricos más económicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190">99</a>, o el descenso de uso en China que, aunque sigue siendo elevado por su menor precio y diferente regulación de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295">119</a>, está disminuyendo en las provincias más desarrolladas y en familias con mayor nivel económico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300">120,121</a>. En EE. UU. el uso de clozapina en pacientes con seguros privados es escaso frente al sistema público; probablemente por la escasa proporción de pacientes susceptibles de ser tratados con clozapina, que trabajan y por lo tanto que disfruten de seguros privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a>. Consideramos que, en nuestro caso, aunque hemos estudiado territorios con indudables diferencias socioculturales y económicas, el peso de estos factores no explica la variabilidad; especialmente si observamos que las diferencias mayores se encuentran en los menores territorios, como los centros de salud mental de adultos de Cataluña; e incluso entre prescriptores de un mismo distrito en el caso del H12O.Aunque tampoco explica nuestros datos, la heterogeneidad es también llamativa en las normas que regulan el uso de la sustancia en distintos países, y se propone como causa de las diferencias. Es variable la autorización al médico general para prescribirla, la disponibilidad de formulaciones no orales, su suministro en farmacias normales, la dosis máxima permitida, la definición de «esquizofrenia resistente» que autoriza su empleo, o las indicaciones aceptadas fuera de esquizofrenia resistente, entre otros muchos aspectos. La mayor parte de estas diferencias no tienen una clara justificación clínica y suponen una notable inequidad en el acceso al fármaco. Pero, aunque parece probable que las normas restrictivas disuadan a clínicos y pacientes de utilizar el tratamiento, al menos con regulaciones tan extremas como Japón (que presenta 0,6 tratamientos/100.000 habitantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a>, no hay datos objetivos sobre el efecto de las distintas regulaciones en el consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">122</a>, y no puede considerarse el factor esencial, como ilustra el caso de Colombia, sin restricción de uso por indicaciones y sin exigencia de control hematológico, pero con prescripciones modestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">94</a>.Como marco general de nuestra prescripción, el mercado de los AP cambia radicalmente a partir de los 90, con la irrupción de nuevas sustancias diseñadas bajo su influencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">55</a> sin sus riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315">123</a>, y que se ofrecen de entrada tan eficaces como clozapina. Los nuevos AP han desplazado del mercado a sus antecesores a pesar de su mayor precio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320">124–127</a>, con campañas de comercialización agresivas frente al escaso interés económico de clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">88</a>, aspectos que podrían complementar la explicación de esta variabilidad de prescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">111</a>.Pero, aunque menos definidos que los anteriores, los factores más frecuentemente relacionados con la variabilidad de uso son tan groseros como la tradición en el uso de un tratamiento en determinado territorio, y las diferencias en criterio y conocimientos de los prescriptores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135">88,95</a>. En nuestro caso, la relativa homogeneidad social de los territorios estudiados, la identidad de marco normativo, y el aumento de las diferencias a medida que nos acercamos al nivel individual de prescriptor, nos hacen pensar que estos son los ingredientes que más influyen en los hallazgos.Hasta la fecha, se han realizado pocas investigaciones empíricas sobre las razones de la infraprescripción de clozapina por los psiquiatras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340">128</a>. Los argumentos habitualmente esgrimidos son las complicaciones que las normas imponen, la falta de capacitación para su manejo, y el temor a los efectos secundarios de médicos y pacientes o familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345">129</a>. La percepción de riesgo en los médicos es desmesurada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">114</a>, y paralela a la falta de conocimiento sobre su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350">130,131</a>.En los últimos años se han puesto en marcha diversas iniciativas de las administraciones de algunos países, que proponen un uso de clozapina ajustado al volumen de pacientes que, con un balance riesgo-beneficio apropiado, podrían beneficiarse del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">95</a>. Estas acciones parecen influir decisivamente en la prescripción: así, en Holanda se puso en marcha en 2004 el Dutch Clozapine Collaboration Group (DCCG), promoviendo una guía y otras acciones entre profesionales y pacientes; en 2014 se había logrado un incremento del 56% de tratamientos con clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270">114</a>. En Nueva Zelanda entre 2000 y 2004 el uso de clozapina en los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia se incrementó del 21% al 32,8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">10,15,31</a>. En 2010 se puso en marcha en el estado de Nueva York la «Best Practices Initiative—Clozapine», que desarrolló acciones facilitadoras para los prescriptores, y herramientas de ayuda en la elección para los pacientes, en el marco de un modelo de decisión compartida . Las nuevas prescripciones se incrementaron en un 40% entre 2009 y 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400">132</a>.La definición de un marco de conocimiento claro es la base necesaria pero no suficiente; los enfoques puramente didácticos tienen poco impacto en el comportamiento del médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365">133</a>, e incluso se plantea el riesgo de que las guías actúen como un freno más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">122</a>. Es preciso plantear acciones en todos los niveles de la atención, implicando a los equipos de salud mental y de salud en general, responsables políticos y pacientes y familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">28,134</a> con apoyo administrativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375">135–137</a>; en modelos de cuidados integrados con sistemas definidos de coordinación de cuidados y apoyo a la implementación del tratamiento. La creación de dispositivos específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395">131</a> es controvertida. Respecto a la normativa, a pesar de ser extraordinariamente restrictiva no llega a cumplirse, y varía sin fundamento sólido en distintos países. Es preciso generar una iniciativa que dé coherencia a las regulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310">122</a> y asegurar su cumplimiento.Parece pues de interés establecer programas educativos para los profesionales, pero también para pacientes y familiares; siempre en el marco de modelos cuidados integrados, decisión compartida, coordinación de cuidados y apoyo a la decisión e implementación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395">131,138</a>. En esta línea se ha desarrollado en el AGCPSM H12O a lo largo de 2016, una iniciativa que pretende un uso apropiado de clozapina. La primera etapa ha consistido, en paralelo al presente análisis de la situación de prescripción, en el desarrollo de una guía práctica de uso de clozapina ajustada a nuestro medio, difundida en varias acciones entre todos los profesionales del Área. Se ha organizado asimismo un sistema centralizado y homogéneo de recogida de protocolos hematológicos accesibles desde cualquier punto de la red, incluido urgencias. En una segunda fase se plantea la difusión en atención primaria y de modo individualizado entre pacientes y familiares mediante material específico. Se estudiarán los efectos de estas acciones sobre la prescripción.LimitacionesComo hemos señalado, este trabajo únicamente pretende ser una primera acción movilizadora de otros estudios cuantitativos más amplios y homogéneos; y de acciones para una correcta prescripción en su caso. Aunque consideramos que las conclusiones principales sobre uso global y variabilidad son válidas, las fuentes de datos son heterogéneas en algunos aspectos: las fechas de recogida son diferentes; Cataluña y País Vasco recogen datos de prescripción en pacientes diagnosticados de esquizofrenia mientras que, aunque probablemente el grueso de las prescripciones sean en ese diagnóstico, el H12O no lo especifica. Asimismo, los datos de prescripción de País Vasco y H12O se refieren a actividad no hospitalaria; Cataluña nos ofrece datos globales. A diferencia del País Vasco, los datos de prescripción de Cataluña y H12O se refieren atención especializada, sin contar con las prescripciones asumidas por los médicos de familia en cada territorio. Los datos de Castilla y león se refieren únicamente a prescripciones, sin considerar diagnóstico. Nos proponemos resolver estas diferencias en próximos y más amplios trabajos.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación pública o privada.Conflicto de interesesEl Dr. Bernardo ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigación de ABBiotics, Adamed, Eli Lilly, Ferrer, Forum Pharmaceuticals, Janssen-Cilag, Lundbeck, CIBERSAM, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, Ministerio Economía y Competitividad, Ministerio de Educación Cultura y Deporte, 7th Framework Program of the European Union, Foundation Group for Research in Schizophrenia (EGRIS)." 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No disponemos de estudios que valoren estos aspectos en población española, por lo que nos hemos planteado una primera y modesta aproximación a través de 4 muestras territoriales. Nuestra hipótesis es que, al igual que las referencias comentadas, en nuestro país el consumo de clozapina podría ser bajo y variable. Nuestro objetivo, en caso de confirmarse la hipótesis, sería iniciar una reflexión sobre posibles estrategias a plantear. Material y métodosLos autores han accedido a datos de consumo de clozapina en Cataluña, Castilla y León, País Vasco y un Área de Madrid (el Área de Gestión Clínica PSM del Hospital 12 de Octubre). ResultadosLos pacientes con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento en los territorios estudiados oscilan en torno al 0,3%; los tratamientos con clozapina/10.000 habitantes entre el 33% y 57%; y los pacientes diagnosticados como esquizofrenia en tratamiento con clozapina suponen entre el 13,7% y 18,6% de los tratados. El coeficiente de variación entre centros y prescriptores es frecuentemente superior al 50%. ConclusionesAunque por debajo de las cifras indicadas por la literatura, los datos globales de prescripción de clozapina en los territorios que hemos estudiado no son tan bajos como los recogidos en otros trabajos internacionales, y se sitúan en el rango de países de nuestro entorno. Sin embargo, la variabilidad en la prescripción es muy importante, aparentemente no justificada; y aumenta a medida que analizamos zonas menores, hasta una gran heterogeneidad de la prescripción individual." 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Material and methodsWe accessed data on clozapine prescription in Catalonia, Castile and Leon, the Basque Country and the Clinical Management Area of the Hospital 12 de Octubre (Madrid). ResultsPatients diagnosed with schizophrenia under treatment in these territories comprise around .3% of their total population; treatment with clozapine ranges between 33.0 and 57.0 per 10000 inhabitants; patients diagnosed with schizophrenia on current treatment with clozapine range between 13.7% and 18.6% of the total number of patients with this diagnosis. The coefficient of variation between centres and prescribers is often higher than 50%. ConclusionsAlthough below the figures suggested as desirable in the literature, global prescribing data for clozapine in the areas we studied are not as low as the data collected in other international studies, and are in the range of countries in our environment. However, the variability in prescription is large and apparently not justified; this heterogeneity increases as we focus on smaller areas, and there is great heterogeneity at the level of individual prescription." 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CSMA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.109.571 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3033 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 País Vasco</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vizcaya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.138.852 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.122 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">776 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guipúzcoa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">710.699 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.910 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">317 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Álava \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">322.335 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">503 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">213 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.171.886 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.535 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1306 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 Área del H12O</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Usera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">132.744 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">512 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Villaverde \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140.599 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">378 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carabanchel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">240.230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">386 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">491.129 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.276 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">232 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="10" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 Castilla y León</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valladolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">523.679 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segovia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">155.652 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">León \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">473.604 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Salamanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">335.985 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">114 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zamora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180.406 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ávila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">162.514 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Burgos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">360.995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">164.644 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90.040 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.447.519 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">809 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2079453.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados globales" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AGCPSM H12O: Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital 12 de Octubre, AP: antipsicóticos; 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Original

Patrón de uso de clozapina en España. Variabilidad e infraprescripción

Pattern of use of clozapine in Spain. Variability and under-prescription

Francisco Javier Sanz-Fuentenebroa,b,

Autor para correspondencia

fjavisanzf@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Jose Juan Uriarte Uriartec, Pere Bonet Dalmaud, Vicente Molina Rodrigueze, Miquel Bernardo Arroyob,f,g

a Área de Gestión Clínica de Psiquiatría y Salud Mental, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

b Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España

c Unidad de Gestión Clínica, Servicios Asistenciales de Adultos, Red de Salud Mental de Bizkaia, Osakidetza, Bilbao, España

d Salud Mental Fundación Althaia, Departament de Salut, Catalunya

e Facultad de Medicina, Hospital Clinico de Valladolid, Valladolid, España

f Barcelona Clinic Schizophrenia Unit (BCSU), Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clinic de Barcelona, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

g Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

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La primera generaci&#243;n de AP ha sido desplazada por los denominados &#171;antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#187; &#40;AA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A pesar de que el concepto de &#171;atipicidad&#187; es confuso&#44; la diferencia de eficacia no est&#225; demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#44; y la homogeneidad del grupo de los AA resulta insostenible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#59; los nuevos AP han incrementado el consumo de modo exponencial&#44; al aceptarse nuevas indicaciones&#44; o por su uso fuera de indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clozapina fue el primer AP calificado como &#171;at&#237;pico&#187;&#44; en base a su mecanismo de acci&#243;n&#44; no provocador de catalepsia en modelos animales&#44; ni de efectos extrapiramidales en pacientes&#46; Estos elementos fueron imitados en su dise&#241;o&#44; o al menos en su comercializaci&#243;n&#44; por los AA que surgieron en su estela</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de eficacia global en esquizofrenia muestran superioridad de la clozapina frente a otros AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;21&#8211;27</span></a>&#59; espec&#237;ficamente frente a la primera generaci&#243;n de estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;14</span></a> y&#44; en general&#44; sobre el resto de los denominados &#171;at&#237;picos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;25&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; Las tasas de rehospitalizaci&#243;n con clozapina son menores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;34</span></a> y la adherencia superior a otros AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;35&#44;36</span></a>&#44; as&#237; como el rendimiento cognitivo&#44; nivel de actividad laboral&#44; vida independiente y tratamiento voluntario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;25</span></a>&#46; La clozapina muestra especial eficacia en ciertas situaciones diferenciadas&#44; como el riesgo suicida en esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;42</span></a>&#44; agresividad en psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y disminuci&#243;n del consumo de t&#243;xicos en pacientes con diagn&#243;stico de esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Muestra adem&#225;s eficacia en trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> y en psicosis en pacientes parkinsonianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de la respuesta esperable a f&#225;rmacos adecuadamente administrados en tiempo y dosis es denominada actualmente &#171;esquizofrenia resistente&#187;&#44; y se recoge en el 18-30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;54</span></a>&#46; Se trata de un concepto muy cuestionable por su simplificaci&#243;n&#44; que se centra en los denominados &#171;s&#237;ntomas positivos&#187;&#44; y no considera la gradaci&#243;n en los niveles de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; ni la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;56&#44;57</span></a>&#46; La variabilidad de criterios empleados se traduce en estimaciones de prevalencia muy distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;58</span></a>&#44; de forma que trabajos muy recientes nos recuerdan la necesidad de estudios independientes de la industria y&#44; por fin&#44; con criterios de inclusi&#243;n y herramientas de evaluaci&#243;n homog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; especialmente respecto al seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;60</span></a>&#46; En este tipo de situaciones&#44; la clozapina se muestra claramente superior a otras sustancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;28&#44;51&#44;54&#44;61&#8211;64</span></a>&#44; con tasas de respuesta sintom&#225;tica en torno al 60-70&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> siendo la &#250;nica sustancia aprobada en esta indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el actual marco de abierto cuestionamiento al uso masivo&#44; indiscriminado e indefinido de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;5</span></a> y m&#225;s all&#225; de la simplista perspectiva descriptiva de &#171;resistencia&#187;&#44; cuyo sustrato neurobiol&#243;gico seguimos sin conocer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#59; la clozapina se propone como alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en los pacientes que no responden al tradicional bloqueo D2 de los AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#44; o que parecen perder eficacia con el tiempo y uso masivo&#44; tal vez en relaci&#243;n con una situaci&#243;n de hipersensibilidad secundaria a un proceso de sobrerregulaci&#243;n receptorial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;57&#44;70</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clozapina no est&#225; libre de riesgo&#44; pero ha de dimensionarse adecuadamente&#46; La rigurosa monitorizaci&#243;n hematol&#243;gica ha permitido que&#44; con una prevalencia de agranulocitosis estimada de 1&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72&#44;73</span></a>&#44; la tasa de mortalidad sea del 0&#44;1-0&#44;3&#37;&#46; La incidencia de cetoacidosis diab&#233;tica oscila entre el 1&#44;2-3&#44;1&#37;&#44; y la de hipomotilidad gastrointestinal es del 4&#37;&#46; El inter&#233;s por la miocarditis es creciente&#44; las tasas de incidencia entre pa&#237;ses son dispares&#44; con una media mundial de 0&#44;02-1&#37;&#59; un 7&#37; en Australia&#44; probablemente por el mayor rigor en la monitorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;74&#44;75</span></a>&#46; En conjunto&#44; la clozapina podr&#237;a estar asociada con menor mortalidad global comparada con cualquier otro AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77&#44;78</span></a>&#44; siempre menor al riesgo de muerte por esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de clozapina es menor del previsible considerando sus indicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;81</span></a>&#46; En concreto&#44; la proporci&#243;n de pacientes con diagn&#243;stico de esquizofrenia que reciben clozapina es habitualmente inferior a los aludidos porcentajes esperables de resistencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;82&#8211;88</span></a>&#58; un 6&#44;7&#37; en Qu&#233;bec<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; un 10&#44;2&#37; en Dinamarca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; un 12&#44;7&#37; en India&#44; o un 11&#37; en Hong Kong<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> como ejemplos&#44; llegando al 23&#37; en Inglaterra y Gales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; En general las tasas de uso de clozapina han ido en aumento a lo largo de la pasada d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">90&#44;93</span></a>&#44; solo se encuentra descenso de prescripci&#243;n en Colombia y en poblaci&#243;n con seguros p&#250;blicos de EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> donde&#44; en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> el 6&#44;1&#37; de los pacientes con este diagn&#243;stico recib&#237;an clozapina&#44; el 5&#44;7&#37; en 2006&#59; el 4&#44;9&#37; en 2007&#59; el 4&#44;6&#37; en 2008&#59; y el 4&#44;3&#37; en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; En 2014 la poblaci&#243;n de EE&#46; UU&#46; con seguros privados era&#44; junto con Jap&#243;n&#44; la que menores tasas de prescripci&#243;n recog&#237;a &#40;14&#47;100&#46;000 habitantes&#46; y 0&#44;6&#47;100&#46;000 respectivamente&#41;&#46; La distancia con el extremo opuesto en el que se sit&#250;an Finlandia &#40;189&#44;2&#47;100&#46;000&#41; y Nueva Zelanda &#40;116&#44;3&#47;100&#46;000&#41; es abrumadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de clozapina oscila entre el 1 y el 2&#37; del total de AP en numerosos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; pero la variabilidad geogr&#225;fica es muy importante&#59; as&#237;&#44; en EE&#46; UU&#46; las diferencias entre estados van del 2&#37; de Luisiana al 15&#44;6&#37; de Dakota del Sur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;97</span></a>&#59; en Quebec&#44; las variaciones entre regiones oscilan entre el 3&#44;9 y el 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#59; y en Gran Breta&#241;a&#44; la elevada variabilidad entre territorios del Sistema Nacional de Salud se redujo entre 2000 y 2006 dr&#225;sticamente&#44; tras la definici&#243;n de gu&#237;as al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1185"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> y el descenso de precio de la sustancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; En un muy reciente an&#225;lisis internacional&#44; las diferencias entre los pa&#237;ses estudiados llegan a un factor de 315 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de protocolos y gu&#237;as respecto a dosis y criterios de indicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;100&#8211;102</span></a> se incumplen sistem&#225;ticamente&#44; retras&#225;ndose el inicio una media de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;89&#44;103&#8211;106</span></a>&#44; 8&#44;9 a&#241;os en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;107</span></a>&#46; Durante ese tiempo la mayor parte de los pacientes &#40;68&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#41; reciben numerosos AP y combinaciones a pesar de la escasa evidencia que sostiene esta pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;103</span></a>&#44; empeorando el pron&#243;stico y elevando los riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; La prescripci&#243;n no solo es escasa y tard&#237;a&#44; tambi&#233;n parece en ocasiones arbitraria o condicionada por factores raciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">109&#8211;111</span></a>&#59; as&#237;&#44; Manuel et al&#46; encuentran en Nueva York que&#44; sorprendentemente&#44; el consumo de drogas se asocia a menor prescripci&#243;n de clozapina&#44; y negros e hispanos la reciben menos que blancos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#44; tendencias exactamente replicadas en todo EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; La edad y el sexo tambi&#233;n condicionan el acceso a la sustancia&#58; j&#243;venes y mujeres reciben globalmente menos prescripciones de clozapina que los varones entre 40 y 59 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> &#46;Finalmente&#44; la infradosificaci&#243;n es frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; y no solo en la asistencia habitual&#44; donde raramente se individualizan las dosis mediante niveles plasm&#225;ticos&#44; sino en los ensayos en que se compara clozapina con otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;113</span></a>&#46; A diferencia de la sucesi&#243;n de aprobaciones de nuevas indicaciones para los dem&#225;s AA&#44; las indicaciones espec&#237;ficas de clozapina se&#241;aladas&#44; como riesgo suicida&#44; consumo de sustancias o agresividad&#44; no son oficialmente aceptadas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto los datos internacionales disponibles indican en general una baja prescripci&#243;n&#44; infradosificaci&#243;n y retraso en el inicio del tratamiento&#46; No disponemos de estudios que valoren estos aspectos en poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; por lo que nos hemos planteado una primera aproximaci&#243;n a trav&#233;s de 4 muestras territoriales&#46; Nuestra hip&#243;tesis es que&#44; al igual que las referencias comentadas&#44; tambi&#233;n en nuestro pa&#237;s el consumo de clozapina podr&#237;a ser bajo y variable&#46; Nuestro objetivo&#44; en caso de confirmarse la hip&#243;tesis&#44; ser&#237;a iniciar una reflexi&#243;n sobre posibles estrategias a plantear&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han accedidos a datos de consumo de clozapina en Catalu&#241;a&#44; Castilla y Le&#243;n&#44; Pa&#237;s Vasco y un &#193;rea de Madrid &#40;el &#193;rea de Gesti&#243;n Cl&#237;nica de Psiquiatr&#237;a y Salud Mental del Hospital 12 de Octubre&#44; AGCPSM H12O&#41;&#44; con un nivel de detalle mayor en Pa&#237;s Vasco y Madrid&#44; donde&#44; adem&#225;s del consumo en pacientes diagnosticados como esquizofrenia en un periodo temporal&#44; se pudieron diferenciar subterritorios &#40;provincias del Pa&#237;s Vasco&#44; centros de salud mental de Usera&#44; Villaverde y Carabanchel&#41; e incluso profesionales en el &#250;ltimo caso&#46; La fuente fue&#44; en el caso de Catalu&#241;a &#171;Salut Mental i Addiccions Resum executiu 2015&#44; Xarxa de Salut Mental de Catalunya&#187;&#59; en el Pa&#237;s Vasco &#171;Proyecto Uso de clozapina en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia en la CAV&#187;&#44; en Castilla y Le&#243;n y en Madrid los datos del AGCPSM H12O y servicio de Farmacia de dichos territorios&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los resultados globales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Catalu&#241;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la poblaci&#243;n de referencia en Catalu&#241;a en 2015 &#40;6&#46;109&#46;571 habitantes&#41;&#44; habitantes&#44; la tasa de diagn&#243;sticos de esquizofrenia supondr&#237;a un 0&#44;36&#37;&#59; y la tasa de tratamiento con clozapina un 4&#44;9 por 10&#46;000 habitantes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 13&#44;7&#37; de los pacientes en tratamiento por diagn&#243;stico de esquizofrenia en Catalu&#241;a en 2015 recibieron tratamiento con clozapina &#40;el 11&#44;6&#37; mujeres&#44; el 15&#37; hombres&#41;&#44; con un coeficiente de variaci&#243;n entre centros prescriptores superior al 50&#37;&#44; como se recoge en el gr&#225;fico&#46; Se trata de un objetivo de calidad de prescripci&#243;n farmac&#233;utica de la Red de Salud Mental de Catalu&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pa&#237;s Vasco</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la poblaci&#243;n del Pa&#237;s Vasco en 2017 &#40;2&#46;171&#46;886 habitantes&#41;&#44; las personas en tratamiento diagnosticadas como esquizofrenia fueron 5&#46;535&#44; lo que supone un 0&#44;22&#37; de la poblaci&#243;n &#40;un 0&#44;26&#37; en Guip&#250;zcoa&#59; un 0&#44;27&#37; en Vizcaya y un 0&#44;15&#37; en &#193;lava&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En julio de 2017 se recog&#237;an 1&#46;306 pacientes en tratamiento con clozapina en el conjunto del Pa&#237;s Vasco&#44; sin especificarse diagn&#243;sticos&#46; En conjunto&#44; la tasa de tratamientos con clozapina en la comunidad aut&#243;noma del Pa&#237;s Vasco ser&#237;a de 59&#44;59&#47;100&#46;000 habitantes&#44; aunque su distribuci&#243;n no resulta homog&#233;nea&#44; pues la tasa en Vizcaya es de 68&#44;1 tratamientos&#47;100&#46;000 habitantes&#44; en Guip&#250;zcoa de 44&#44;6 y en &#193;lava de 66&#44;08&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se consideran los pacientes en tratamiento por diagn&#243;sticos de esquizofrenia y el n&#250;mero de tratamientos con clozapina&#44; las tasas oscilar&#237;an entre el 12&#44;25&#37; de pacientes en tratamiento con la sustancia en Guip&#250;zcoa&#44; y el 17&#44;30&#37; en &#193;lava&#44; con un 16&#44;17&#37; para Vizcaya&#44; con una media de 15&#44;24&#37;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Castilla y Le&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos obtenido &#250;nicamente el n&#250;mero de pacientes en tratamiento con clozapina en cada provincia en 2016&#44; deduciendo la tasa de tratamientos en funci&#243;n de la poblaci&#243;n que&#44; globalmente&#44; se sit&#250;a en 3&#44;30&#47;10000 habitantes&#44; con diferencias entre provincias &#40;del 1&#44;98 de Valladolid al 4&#44;66 Soria&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#193;rea del Hospital 12 de Octubre de Madrid</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n atendida en el conjunto del &#193;rea del H12O de Madrid era en 2015 de 491&#46;129 habitantes&#44; de 137&#46;914 en Usera&#44; de 156&#46;527 en Villaverde&#44; y de 196&#46;688 en Carabanchel&#59; las tasas de diagn&#243;stico de esquizofrenia supondr&#237;an el 0&#44;25&#37; &#40;0&#44;37&#37; en Usera&#59; 0&#44;24&#37; en Villaverde&#59; 0&#44;19&#37; en Carabanchel&#41; y las de tratamiento con clozapina ser&#237;an de 4&#44;7&#47;10&#46;000 &#40;5&#44;9&#47;10&#46;000 en Usera&#59; 5&#44;2&#47;10&#46;000 en Villaverde&#59; 2&#44;3&#47;10&#46;000 en Carabanchel&#41;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 17&#44;97&#37; de los pacientes en tratamiento por diagn&#243;stico de esquizofrenia en el conjunto del &#193;rea recibieron tratamiento con clozapina en 2015 &#40;un 20&#44;31&#37; en Usera&#44; un 21&#44;69&#37; en Villaverde&#44; y un 11&#44;91&#37; en Carabanchel&#41;&#44; como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis diaria definidas &#40;seg&#250;n la norma del Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology&#41; prescritas en 2015 en el &#193;rea del H12O por parte de especialistas psiquiatras en los centros de salud mental &#40;unidades de tratamiento extrahospitalario que asumen la pr&#225;ctica totalidad de los seguimientos especializados&#44; pero no incluye por lo tanto la prescripci&#243;n asumida por atenci&#243;n primaria&#41;&#44; oscilaron entre las 10&#46;239 y 20&#46;963 en los distritos aludidos&#44; representando entre el 11&#44;36&#37; y el 18&#44;26&#37; del total de AP indicados&#44; como se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de un mismo centro la diferencia en las prescripciones entre facultativos que atienden perfiles de pacientes similares fueron tambi&#233;n notables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos globales de prescripci&#243;n de clozapina en los territorios estudiados no son tan bajos como los recogidos en otros trabajos internacionales&#44; y se sit&#250;an en el rango de pa&#237;ses de nuestro entorno&#46; Sin embargo&#44; la variabilidad en la prescripci&#243;n es muy importante y aumenta a medida que analizamos zonas menores&#44; hasta llegar a una gran heterogeneidad de la prescripci&#243;n individual&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se&#241;al&#225;bamos&#44; entre el 18 y el 30&#37; de los pacientes diagnosticados como esquizofrenia cumplir&#237;an los criterios de resistencia habitualmente empleados&#44; y ser&#237;an candidatos a recibir clozapina&#46; De ellos el 60-70&#37; responder&#237;a a al f&#225;rmaco&#44; por lo que deber&#237;amos encontrar unas tasas m&#237;nimas del 20&#37; de los pacientes en tratamiento por ese diagn&#243;stico&#44; recibiendo clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin llegar a ese m&#237;nimo&#44; los datos globales se aproximan en el H12O &#40;17&#44;9&#37;&#41;&#59; en menor medida en Pa&#237;s Vasco &#40;15&#44;24&#37;&#41; y Catalu&#241;a &#40;13&#44;7&#37;&#41;&#46; Se trata de niveles por encima de buen n&#250;mero de pa&#237;ses aludidos&#44; aunque alejados de los datos brit&#225;nicos o neocelandeses&#46; Pero estas cifras var&#237;an notablemente cuando observamos territorios menores&#58; las 3 provincias vascas oscilan entre el 17&#44;30&#37; y 16&#44;17&#37; de &#193;lava y Vizcaya y el 12&#44;25&#37; de Guip&#250;zcoa&#59; variaciones muy similares a los 3 distritos del H12O&#58; del 21&#44;69&#37; de Villaverde o el 20&#44;31&#37; de Usera&#44; al 11&#44;91&#37; de Carabanchel&#46; En Catalu&#241;a las diferencias entre centros de salud mental de adultos llegan a oscilar entre un 0&#44;0&#37; y un 33&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llamativa variabilidad entre nuestros territorios&#44; sin grandes diferencias sociodemogr&#225;ficas&#44; con una normativa en uso de clozapina com&#250;n&#44; y con una proporci&#243;n de pacientes en tratamiento por diagn&#243;stico de esquizofrenia no muy diferentes &#40;entre el 0&#44;22&#37; y el 0&#44;36&#37;&#59; menores de la prevalencia esperable te&#243;rica de 0&#44;5-0&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#41; se confirma si&#44; en lugar de pacientes en tratamiento&#44; estudiamos las prescripciones&#46; Globalmente&#44; nuestras tasas de tratamientos con clozapina&#47;100&#46;000 habitantes oscilan entre 33 y 59&#47;100&#46;000 habitantes&#44; en el rango de pa&#237;ses como Francia &#40;43&#44;1&#41;&#44; Italia &#40;41&#44;8&#41;&#44; Dinamarca &#40;58&#44;3&#41; o Noruega &#40;50&#44;1&#41;&#59; pero lejos de Nueva Zelanda &#40;116&#44;3&#41; u Holanda &#40;103&#44;1&#41;&#59; y muy lejos de los est&#225;ndares te&#243;ricos &#40;200&#47;100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; a medida que analizamos las prescripciones en territorios menores&#44; la variabilidad aumenta&#46; As&#237;&#44; en Castilla y Le&#243;n las diferencias entre provincias van del 19&#44;8 al 46&#44;6&#47; 100&#46;000 habitantes&#59; en el Pa&#237;s Vasco&#44; del 44&#44;6 al 68&#44;1&#47;100&#46;000 habitantes&#46; La proporci&#243;n de tratamientos de clozapina &#40;dosis diaria definidas&#41; frente al total de AP que encontramos en los distritos del H12O pasa del 18&#44;26&#37; o el 18&#44;10&#37; de Usera y Villaverde al 10&#44;58&#37; de Carabanchel&#59; y cuando analizamos la prescripci&#243;n por facultativos diferentes&#44; contando con perfiles de consulta similares y poblaci&#243;n homog&#233;nea en n&#250;mero y cualidad&#44; las diferencias entre ellos llegan a oscilar entre el 0&#44;88&#37; y el 33&#44;03&#37; en un mismo centro&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad en la pr&#225;ctica no es una situaci&#243;n exclusiva de la psiquiatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">116&#44;117</span></a>&#44; ni afecta solo a la prescripci&#243;n farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; En ocasiones&#44; las circunstancias econ&#243;micas&#44; sociales y culturales pueden condicionar esa variabilidad&#59; as&#237; encontramos el importante cambio en la prescripci&#243;n de clozapina en Inglaterra tras disponer de gen&#233;ricos m&#225;s econ&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; o el descenso de uso en China que&#44; aunque sigue siendo elevado por su menor precio y diferente regulaci&#243;n de uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; est&#225; disminuyendo en las provincias m&#225;s desarrolladas y en familias con mayor nivel econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">120&#44;121</span></a>&#46; En EE&#46; UU&#46; el uso de clozapina en pacientes con seguros privados es escaso frente al sistema p&#250;blico&#59; probablemente por la escasa proporci&#243;n de pacientes susceptibles de ser tratados con clozapina&#44; que trabajan y por lo tanto que disfruten de seguros privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Consideramos que&#44; en nuestro caso&#44; aunque hemos estudiado territorios con indudables diferencias socioculturales y econ&#243;micas&#44; el peso de estos factores no explica la variabilidad&#59; especialmente si observamos que las diferencias mayores se encuentran en los menores territorios&#44; como los centros de salud mental de adultos de Catalu&#241;a&#59; e incluso entre prescriptores de un mismo distrito en el caso del H12O&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tampoco explica nuestros datos&#44; la heterogeneidad es tambi&#233;n llamativa en las normas que regulan el uso de la sustancia en distintos pa&#237;ses&#44; y se propone como causa de las diferencias&#46; Es variable la autorizaci&#243;n al m&#233;dico general para prescribirla&#44; la disponibilidad de formulaciones no orales&#44; su suministro en farmacias normales&#44; la dosis m&#225;xima permitida&#44; la definici&#243;n de &#171;esquizofrenia resistente&#187; que autoriza su empleo&#44; o las indicaciones aceptadas fuera de esquizofrenia resistente&#44; entre otros muchos aspectos&#46; La mayor parte de estas diferencias no tienen una clara justificaci&#243;n cl&#237;nica y suponen una notable inequidad en el acceso al f&#225;rmaco&#46; Pero&#44; aunque parece probable que las normas restrictivas disuadan a cl&#237;nicos y pacientes de utilizar el tratamiento&#44; al menos con regulaciones tan extremas como Jap&#243;n &#40;que presenta 0&#44;6 tratamientos&#47;100&#46;000 habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; no hay datos objetivos sobre el efecto de las distintas regulaciones en el consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#44; y no puede considerarse el factor esencial&#44; como ilustra el caso de Colombia&#44; sin restricci&#243;n de uso por indicaciones y sin exigencia de control hematol&#243;gico&#44; pero con prescripciones modestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como marco general de nuestra prescripci&#243;n&#44; el mercado de los AP cambia radicalmente a partir de los 90&#44; con la irrupci&#243;n de nuevas sustancias dise&#241;adas bajo su influencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> sin sus riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1315"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a>&#44; y que se ofrecen de entrada tan eficaces como clozapina&#46; Los nuevos AP han desplazado del mercado a sus antecesores a pesar de su mayor precio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">124&#8211;127</span></a>&#44; con campa&#241;as de comercializaci&#243;n agresivas frente al escaso inter&#233;s econ&#243;mico de clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; aspectos que podr&#237;an complementar la explicaci&#243;n de esta variabilidad de prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; aunque menos definidos que los anteriores&#44; los factores m&#225;s frecuentemente relacionados con la variabilidad de uso son tan groseros como la tradici&#243;n en el uso de un tratamiento en determinado territorio&#44; y las diferencias en criterio y conocimientos de los prescriptores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;95</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; la relativa homogeneidad social de los territorios estudiados&#44; la identidad de marco normativo&#44; y el aumento de las diferencias a medida que nos acercamos al nivel individual de prescriptor&#44; nos hacen pensar que estos son los ingredientes que m&#225;s influyen en los hallazgos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; se han realizado pocas investigaciones emp&#237;ricas sobre las razones de la infraprescripci&#243;n de clozapina por los psiquiatras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1340"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46; Los argumentos habitualmente esgrimidos son las complicaciones que las normas imponen&#44; la falta de capacitaci&#243;n para su manejo&#44; y el temor a los efectos secundarios de m&#233;dicos y pacientes o familias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; La percepci&#243;n de riesgo en los m&#233;dicos es desmesurada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#44; y paralela a la falta de conocimiento sobre su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han puesto en marcha diversas iniciativas de las administraciones de algunos pa&#237;ses&#44; que proponen un uso de clozapina ajustado al volumen de pacientes que&#44; con un balance riesgo-beneficio apropiado&#44; podr&#237;an beneficiarse del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Estas acciones parecen influir decisivamente en la prescripci&#243;n&#58; as&#237;&#44; en Holanda se puso en marcha en 2004 el Dutch Clozapine Collaboration Group &#40;DCCG&#41;&#44; promoviendo una gu&#237;a y otras acciones entre profesionales y pacientes&#59; en 2014 se hab&#237;a logrado un incremento del 56&#37; de tratamientos con clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46; En Nueva Zelanda entre 2000 y 2004 el uso de clozapina en los pacientes con diagn&#243;stico de esquizofrenia se increment&#243; del 21&#37; al 32&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;31</span></a>&#46; En 2010 se puso en marcha en el estado de Nueva York la &#171;Best Practices Initiative&#8212;Clozapine&#187;&#44; que desarroll&#243; acciones facilitadoras para los prescriptores&#44; y herramientas de ayuda en la elecci&#243;n para los pacientes&#44; en el marco de un modelo de decisi&#243;n compartida &#46; Las nuevas prescripciones se incrementaron en un 40&#37; entre 2009 y 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">132</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de un marco de conocimiento claro es la base necesaria pero no suficiente&#59; los enfoques puramente did&#225;cticos tienen poco impacto en el comportamiento del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1365"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#44; e incluso se plantea el riesgo de que las gu&#237;as act&#250;en como un freno m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46; Es preciso plantear acciones en todos los niveles de la atenci&#243;n&#44; implicando a los equipos de salud mental y de salud en general&#44; responsables pol&#237;ticos y pacientes y familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;134</span></a> con apoyo administrativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">135&#8211;137</span></a>&#59; en modelos de cuidados integrados con sistemas definidos de coordinaci&#243;n de cuidados y apoyo a la implementaci&#243;n del tratamiento&#46; La creaci&#243;n de dispositivos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a> es controvertida&#46; Respecto a la normativa&#44; a pesar de ser extraordinariamente restrictiva no llega a cumplirse&#44; y var&#237;a sin fundamento s&#243;lido en distintos pa&#237;ses&#46; Es preciso generar una iniciativa que d&#233; coherencia a las regulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> y asegurar su cumplimiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece pues de inter&#233;s establecer programas educativos para los profesionales&#44; pero tambi&#233;n para pacientes y familiares&#59; siempre en el marco de modelos cuidados integrados&#44; decisi&#243;n compartida&#44; coordinaci&#243;n de cuidados y apoyo a la decisi&#243;n e implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;138</span></a>&#46; En esta l&#237;nea se ha desarrollado en el AGCPSM H12O a lo largo de 2016&#44; una iniciativa que pretende un uso apropiado de clozapina&#46; La primera etapa ha consistido&#44; en paralelo al presente an&#225;lisis de la situaci&#243;n de prescripci&#243;n&#44; en el desarrollo de una gu&#237;a pr&#225;ctica de uso de clozapina ajustada a nuestro medio&#44; difundida en varias acciones entre todos los profesionales del &#193;rea&#46; Se ha organizado asimismo un sistema centralizado y homog&#233;neo de recogida de protocolos hematol&#243;gicos accesibles desde cualquier punto de la red&#44; incluido urgencias&#46; En una segunda fase se plantea la difusi&#243;n en atenci&#243;n primaria y de modo individualizado entre pacientes y familiares mediante material espec&#237;fico&#46; Se estudiar&#225;n los efectos de estas acciones sobre la prescripci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Limitaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos se&#241;alado&#44; este trabajo &#250;nicamente pretende ser una primera acci&#243;n movilizadora de otros estudios cuantitativos m&#225;s amplios y homog&#233;neos&#59; y de acciones para una correcta prescripci&#243;n en su caso&#46; Aunque consideramos que las conclusiones principales sobre uso global y variabilidad son v&#225;lidas&#44; las fuentes de datos son heterog&#233;neas en algunos aspectos&#58; las fechas de recogida son diferentes&#59; Catalu&#241;a y Pa&#237;s Vasco recogen datos de prescripci&#243;n en pacientes diagnosticados de esquizofrenia mientras que&#44; aunque probablemente el grueso de las prescripciones sean en ese diagn&#243;stico&#44; el H12O no lo especifica&#46; Asimismo&#44; los datos de prescripci&#243;n de Pa&#237;s Vasco y H12O se refieren a actividad no hospitalaria&#59; Catalu&#241;a nos ofrece datos globales&#46; A diferencia del Pa&#237;s Vasco&#44; los datos de prescripci&#243;n de Catalu&#241;a y H12O se refieren atenci&#243;n especializada&#44; sin contar con las prescripciones asumidas por los m&#233;dicos de familia en cada territorio&#46; Los datos de Castilla y le&#243;n se refieren &#250;nicamente a prescripciones&#44; sin considerar diagn&#243;stico&#46; Nos proponemos resolver estas diferencias en pr&#243;ximos y m&#225;s amplios trabajos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido financiaci&#243;n p&#250;blica o privada&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Bernardo ha sido consultor o ha recibido honorarios o fondos de investigaci&#243;n de ABBiotics&#44; Adamed&#44; Eli Lilly&#44; Ferrer&#44; Forum Pharmaceuticals&#44; Janssen-Cilag&#44; Lundbeck&#44; CIBERSAM&#44; Instituto de Salud Carlos III&#44; Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n&#44; Ministerio Econom&#237;a y Competitividad&#44; Ministerio de Educaci&#243;n Cultura y Deporte&#44; 7th Framework Program of the European Union&#44; Foundation Group for Research in Schizophrenia &#40;EGRIS&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n de referencia 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pac&#46;Dx&#46;Esquz&#46; atendidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pac&#46;Dx&#46;Esquz&#46; en tto&#47;100 hab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ttos cloza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ttos cloza&#47;100&#46;000 hab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Pac&#46;Dx&#46;Esquz&#46; con clozapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2015 Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;ver gr&#225;f&#46; CSMA&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">6&#46;109&#46;571</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">22142</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2017 Pa&#237;s Vasco</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vizcaya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;138&#46;852&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">776&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Guip&#250;zcoa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">710&#46;699&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;910&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">317&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;lava&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">322&#46;335&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">503&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">213&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;171&#46;886</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5&#46;535</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;22</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1306</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">59&#44;59</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">15&#44;24</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2015 &#193;rea del H12O</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Usera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">132&#46;744&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">512&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Villaverde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140&#46;599&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">378&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carabanchel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">240&#46;230&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">386&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">491&#46;129</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;276</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;25</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">232</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">47</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">17&#44;9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="10" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016 Castilla y Le&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valladolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">523&#46;679&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Segovia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">155&#46;652&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Le&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">473&#46;604&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">153&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Salamanca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">335&#46;985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">114&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zamora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">180&#46;406&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;vila&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">162&#46;514&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Burgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">360&#46;995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">164&#46;644&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Soria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#46;040&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Unidad funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DDD clozapina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DDD AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Clozapina&#47;Total AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CSM-Usera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CSM-Villaverde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17&#46;223&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">95&#46;158&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">109&#46;572&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18889891
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rpsm.2018.02.005

Datos actualizados diariamente

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2020 Agosto	77	13	90
2020 Julio	72	16	88
2020 Junio	51	16	67
2020 Mayo	27	10	37
2020 Abril	37	4	41
2020 Marzo	37	9	46
2020 Febrero	39	23	62
2020 Enero	33	7	40
2019 Diciembre	5	3	8
2019 Octubre	5	2	7
2019 Septiembre	1	0	1
2018 Agosto	0	1	1

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