Carta al Director
Clozapina y hepatitis aguda
Clozapina and acute hepatitis
José María Prieto de Paulaa,
, Miguel Martín-Luquero Ibáñeza, Javier Martín Guerraa, Sandra Cepedello Pérezb, Silvia Franco Hidalgoc, Mario Prieto Dehesad, Miguel Martín Asenjoa
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
c Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, España
d Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Covaresa, Valladolid Oeste, Valladolid, España
Leído
3213
Vecesse ha leído el artículo
473
Total PDF
2740
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S1888989119300394" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2019.01.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-01-01" "aid" => "438" "copyright" => "SEP y SEPB" "copyrightAnyo" => "2019" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2020;13:49-50" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1 "PDF" => 2 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2173505019300639" "issn" => "21735050" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2019.01.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-01-01" "aid" => "438" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2020;13:49-50" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Letter to the Editor</span>" "titulo" => "Clozapine and acute hepatitis" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "50" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clozapina y hepatitis aguda" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José María Prieto de Paula, Miguel Martín-Luquero Ibáñez, Javier Martín Guerra, Sandra Cepedello Pérez, Silvia Franco Hidalgo, Mario Prieto Dehesa, Miguel Martín Asenjo" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José María" "apellidos" => "Prieto de Paula" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Martín-Luquero Ibáñez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Martín Guerra" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Cepedello Pérez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Silvia" "apellidos" => "Franco Hidalgo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Mario" "apellidos" => "Prieto Dehesa" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Martín Asenjo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1888989119300394" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2019.01.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989119300394?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505019300639?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/21735050/0000001300000001/v1_202002111811/S2173505019300639/v1_202002111811/en/main.assets" ] ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1888989119300424" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2019.02.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-01-01" "aid" => "441" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2020;13:48-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1 "PDF" => 4 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CARTA AL DIRECTOR</span>" "titulo" => "Importancia de la formación en técnicas de desescalado para la prevención y tratamiento de los episodios de agitación" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "49" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Importance of training in de-escalation techniques for the prevention and management of agitation" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Gonzalo Salazar de Pablo, Ana González-Pinto" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Gonzalo" "apellidos" => "Salazar de Pablo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "González-Pinto" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173505019300640" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2019.02.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505019300640?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989119300424?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18889891/0000001300000001/v1_202002012115/S1888989119300424/v1_202002012115/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>" "titulo" => "Clozapina y hepatitis aguda" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "50" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "José María Prieto de Paula, Miguel Martín-Luquero Ibáñez, Javier Martín Guerra, Sandra Cepedello Pérez, Silvia Franco Hidalgo, Mario Prieto Dehesa, Miguel Martín Asenjo" "autores" => array:7 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "José María" "apellidos" => "Prieto de Paula" "email" => array:1 [ 0 => "jmpripaula@yahoo.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Martín-Luquero Ibáñez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "Martín Guerra" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Cepedello Pérez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Silvia" "apellidos" => "Franco Hidalgo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Mario" "apellidos" => "Prieto Dehesa" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 6 => array:3 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Martín Asenjo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Covaresa, Valladolid Oeste, Valladolid, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clozapina and acute hepatitis" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clozapina es un antipsicótico atípico introducido en clínica a principios de los 70 e indicado en pacientes con esquizofrenia resistente a otros antipsicóticos y en los trastornos psicóticos que aparecen en la enfermedad de Parkinson en los que ha fracasado la terapia convencional.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la gravedad de los efectos adversos hematológicos (neutropenia/agranulocitosis), con incidencias del 3 y 0,7%, respectivamente, y cardiovasculares (pericardiomiocarditis, enfermedad tromboembólica, arritmias o muerte súbita), recogidos en su ficha técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, no se ha generalizado su uso como terapia de primera línea, a pesar de su eficacia demostrada en la esquizofrenia resistente. Esto mismo ha condicionado, probablemente, que se haya prestado menor atención a otros efectos adversos. Tal es el caso de la hepatitis aguda, de predominio citolítico que, aunque muy raramente, puede conducir a necrosis hepática fulminante mortal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos revisado la bibliografía médica (MEDLINE, PubMed; palabras clave: <span class="elsevierStyleItalic">clozapine and hepatotoxicity</span> y/o <span class="elsevierStyleItalic">liver enzyme elevations</span>) y hemos constatado diversas notificaciones de toxicidad hepática. En concreto, hemos visto 2 casos en castellano, uno de los cuales recibía al menos 4 fármacos hepatotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y el otro asentaba sobre un paciente con infección por el virus de la hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por ello, nos parece de interés exponer el caso de un paciente que hemos atendido recientemente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 49 años, con antecedentes personales de esquizofrenia para la que se había iniciado 45 días antes tratamiento con clozapina a dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, en el momento de la consulta. Consultó por ligero deterioro del estado general y molestias abdominales inespecíficas. Llevaba además tratamiento, desde 2 años atrás, con 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de metformina y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de diazepam. La exploración física mostró como único dato anormal un índice de masa corporal de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Analíticamente llamaba la atención un sistemático de sangre normal, la actividad de protrombina del 92%, aspartato aminotransferasa (AST) 314<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (valor normal [vn]: 2-38), alanina aminotransferasa (ALT) 808<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (vn: 2-41), gamma glutamil transpeptidasa (GGT) 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (vn: 7-50), lactato deshidrogenasa (LDH) 293<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l (vn: hasta 250) y ferritina superior a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, con índice de saturación del 25%. El proteinograma, la inmunoglobulina G, la alfa-1 antitripsina, la ceruloplasmina y el cobre sérico fueron normales, y la serología frente a los virus A, B, C y E de la hepatitis, VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple I y II, <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,</span> parvovirus, <span class="elsevierStyleItalic">Treponema</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span> fue negativa. Los anticuerpos antinucleares, anti-músculo liso, antimitocondriales, anti-LKM, anti-LC y anti-SLA también fueron negativos. La ecografía abdominal mostró únicamente una hiperecogenicidad hepática. Ante la sospecha de hepatitis tóxica de predominio citolítico (ALT/límite superior de normalidad [LSN]/FA/LSN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5), se suspendió la clozapina, tras lo cual fue mejorando la analítica hepática, que llegó a normalizarse a los 45 días. Desde el punto de vista psicopatológico, el paciente se mantuvo estable tras la introducción de amisulprida. La escala de causalidad de Naranjo estableció una atribución causal probable (6 puntos). El caso se notificó al Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y León.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clozapina parece provocar frecuentemente elevación asintomática de las transaminasas. Así, Hummer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> la pudieron constatar hasta en el 37% de sus pacientes, en más del 60% de los cuales se habían normalizado en los 3 meses posteriores. Esto traduciría un fenómeno frecuente y, en la mayor parte de casos, transitorio. En otro trabajo se detectó elevación superior a tres veces la ALT hasta en el 15% de los ciclos de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, y aunque mucho más raramente, se ha descrito fallo hepático y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del supuesto de la agranulocitosis, no existen recomendaciones claras respecto del seguimiento de las pruebas hepáticas. La mayor parte de autores aconsejan la suspensión del fármaco ante elevaciones de transaminasas superiores a 3 veces lo normal, pero no son uniformes con la frecuencia de la determinación de las mismas. Mientras tanto, parece prudente llevar a cabo un control inicial de las pruebas hepáticas y, posteriormente, semestral o en función de los datos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insistimos, una vez más, en la necesidad de ampliar el conocimiento de esta entidad; para lo cual es muy necesaria su notificación a los Centros de Farmacovigilancia correspondientes, algo que supone, por otra parte, una obligación que nos concierne a todos los profesionales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ficha técnica Clozapina. Revisada: febrero 2018 [consultado 13 Sep 2018] Disponible en: https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/59547/FichaTecnica_59547.html.pdf" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatitis tóxica por neurolépticos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Carretero Quevedo" 1 => "M. Millán Salgado" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Actas Esp Psiquiatr" "fecha" => "2010" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "79" "paginaFinal" => "80" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21274826" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0952818016000635" "estado" => "S300" "issn" => "09528180" ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lesión hepatocelular aguda tras exposición sucesiva a clozapina y olanzapina en un paciente con hepatitis crónica C" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. Gómez Espín" 1 => "J. Plaza Aniorte" 2 => "H. Hallal" 3 => "I. Sánchez Quiles" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.gastrohep.2009.08.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "150" "paginaFinal" => "152" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19914745" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatotoxicity of clozapine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Hummer" 1 => "M. Kurz" 2 => "I. Kurzthaler" 3 => "H. Oberbauer" 4 => "C. Miller" 5 => "W.W. Fleischhacker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00004714-199708000-00012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychopharmacol" "fecha" => "1997" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "314" "paginaFinal" => "317" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9241012" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relevance of liver enzyme elevations with four different neuroleptics: A retrospective review of 7.263 treatment courses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "I. Gaertner" 1 => "K. Altendorf" 2 => "A. Batra" 3 => "H.J. Gaertner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00004714-200104000-00014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychopharmacol" "fecha" => "2001" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "215" "paginaFinal" => "222" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11270919" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clozapine induced fatal fulminant hepatic failure: A case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Chang" 1 => "D.S. Krygier" 2 => "N. Chatur" 3 => "E.M. Yoshida" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1155/2009/503916" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Can J Gastroenterol" "fecha" => "2009" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "376" "paginaFinal" => "378" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19440569" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0007091217301174" "estado" => "S300" "issn" => "00070912" ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fatal acute fulminant liver failure due to clozapine: A case report and review of clozapine-induced hepatotoxicity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B. Macfarlane" 1 => "S. Davies" 2 => "K. Mannan" 3 => "R. Sarsam" 4 => "D. Pariente" 5 => "J. Dooley" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0016-5085(97)70054-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1997" "volumen" => "112" "paginaInicial" => "1707" "paginaFinal" => "1709" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9136851" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of clozapine related hepatotoxicity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Keane" 1 => "A. Lane" 2 => "T. Larkin" 3 => "M. Clarke" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/JCP.0b013e3181c163ef" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychopharmacol" "fecha" => "2009" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "606" "paginaFinal" => "607" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19910731" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18889891/0000001300000001/v1_202002012115/S1888989119300394/v1_202002012115/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7545" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18889891/0000001300000001/v1_202002012115/S1888989119300394/v1_202002012115/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989119300394?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 22 | 7 | 29 |
| 2024 Septiembre | 84 | 11 | 95 |
| 2024 Agosto | 58 | 11 | 69 |
| 2024 Julio | 63 | 3 | 66 |
| 2024 Junio | 55 | 2 | 57 |
| 2024 Mayo | 33 | 6 | 39 |
| 2024 Abril | 33 | 2 | 35 |
| 2024 Marzo | 59 | 5 | 64 |
| 2024 Febrero | 37 | 6 | 43 |
| 2024 Enero | 28 | 3 | 31 |
| 2023 Diciembre | 30 | 1 | 31 |
| 2023 Noviembre | 52 | 2 | 54 |
| 2023 Octubre | 66 | 6 | 72 |
| 2023 Septiembre | 62 | 1 | 63 |
| 2023 Agosto | 41 | 2 | 43 |
| 2023 Julio | 53 | 2 | 55 |
| 2023 Junio | 50 | 4 | 54 |
| 2023 Mayo | 94 | 0 | 94 |
| 2023 Abril | 42 | 2 | 44 |
| 2023 Marzo | 75 | 7 | 82 |
| 2023 Febrero | 48 | 1 | 49 |
| 2023 Enero | 46 | 6 | 52 |
| 2022 Diciembre | 39 | 13 | 52 |
| 2022 Noviembre | 73 | 10 | 83 |
| 2022 Octubre | 44 | 11 | 55 |
| 2022 Septiembre | 51 | 8 | 59 |
| 2022 Agosto | 60 | 12 | 72 |
| 2022 Julio | 45 | 12 | 57 |
| 2022 Junio | 32 | 11 | 43 |
| 2022 Mayo | 50 | 10 | 60 |
| 2022 Abril | 60 | 16 | 76 |
| 2022 Marzo | 108 | 25 | 133 |
| 2022 Febrero | 99 | 4 | 103 |
| 2022 Enero | 134 | 10 | 144 |
| 2021 Diciembre | 107 | 13 | 120 |
| 2021 Noviembre | 66 | 6 | 72 |
| 2021 Octubre | 59 | 14 | 73 |
| 2021 Septiembre | 52 | 13 | 65 |
| 2021 Agosto | 32 | 10 | 42 |
| 2021 Julio | 28 | 11 | 39 |
| 2021 Junio | 30 | 12 | 42 |
| 2021 Mayo | 24 | 11 | 35 |
| 2021 Abril | 102 | 24 | 126 |
| 2021 Marzo | 50 | 15 | 65 |
| 2021 Febrero | 25 | 6 | 31 |
| 2021 Enero | 30 | 13 | 43 |
| 2020 Diciembre | 25 | 11 | 36 |
| 2020 Noviembre | 24 | 7 | 31 |
| 2020 Octubre | 18 | 10 | 28 |
| 2020 Septiembre | 31 | 8 | 39 |
| 2020 Agosto | 59 | 29 | 88 |
| 2020 Julio | 45 | 26 | 71 |
| 2020 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2020 Febrero | 1 | 2 | 3 |
Mostrar todo