CARTA CIENTÍFICA
Shock cardiogénico y disfunción multiorgánica secundaria a clozapina
Cardiogenic shock and multiorgan dysfunction secondary to clozapine
Leído
1377
Vecesse ha leído el artículo
253
Total PDF
1124
Total HTML
Compartir estadísticas
array:24 [ "pii" => "S1888989119300941" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2019.07.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "454" "copyright" => "SEP y SEPB" "copyrightAnyo" => "2019" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2021;14:68-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2173505021000091" "issn" => "21735050" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2019.07.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "454" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2021;14:68-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Scientific letter</span>" "titulo" => "Cardiogenic shock and multiorgan dysfunction secondary to clozapine" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "68" "paginaFinal" => "69" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Shock cardiogénico y disfunción multiorgánica secundaria a clozapina" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "María del Carmen Espinosa González, Laura Nuevo Fernández" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "María del Carmen" "apellidos" => "Espinosa González" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Laura" "apellidos" => "Nuevo Fernández" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1888989119300941" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2019.07.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989119300941?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505021000091?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/21735050/0000001400000001/v1_202103310822/S2173505021000091/v1_202103310822/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S1888989119301016" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2019.10.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "461" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2021;14:70-1" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>" "titulo" => "Tianeptina: nueva descripción del mecanismo de acción y cambio de ficha técnica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "70" "paginaFinal" => "71" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Tianeptine: New description of the mechanism of action and change of technical data sheet" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jaime Algorta, Aurora Dominguez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jaime" "apellidos" => "Algorta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Aurora" "apellidos" => "Dominguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S217350502100011X" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2021.03.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S217350502100011X?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989119301016?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18889891/0000001400000001/v1_202102051057/S1888989119301016/v1_202102051057/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S188898912030015X" "issn" => "18889891" "doi" => "10.1016/j.rpsm.2019.12.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "466" "copyright" => "SEP y SEPB" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Rev Psiquiatr Salud Ment. 2021;14:66-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Dificultades en el parto y sintomatología depresiva en la esquizofrenia" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "66" "paginaFinal" => "68" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Difficulties in delivery and depressive symptomatology in schizophrenia" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Gisela Mezquida, Emilio Fernández-Egea, Devi Treen, Anna Mané, Daniel Bergé, George Savulich, Leticia García-Álvarez, María Paz García-Portilla, Julio Bobes, Miguel Bernardo, Clemente García-Rizo" "autores" => array:11 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Gisela" "apellidos" => "Mezquida" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Emilio" "apellidos" => "Fernández-Egea" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Devi" "apellidos" => "Treen" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Anna" "apellidos" => "Mané" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Bergé" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "George" "apellidos" => "Savulich" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Leticia" "apellidos" => "García-Álvarez" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "María Paz" "apellidos" => "García-Portilla" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Julio" "apellidos" => "Bobes" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Bernardo" ] 10 => array:2 [ "nombre" => "Clemente" "apellidos" => "García-Rizo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173505021000042" "doi" => "10.1016/j.rpsmen.2019.12.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173505021000042?idApp=UINPBA00004N" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S188898912030015X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18889891/0000001400000001/v1_202102051057/S188898912030015X/v1_202102051057/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CARTA CIENTÍFICA</span>" "titulo" => "Shock cardiogénico y disfunción multiorgánica secundaria a clozapina" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "68" "paginaFinal" => "69" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "María del Carmen Espinosa González, Laura Nuevo Fernández" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "María del Carmen" "apellidos" => "Espinosa González" "email" => array:1 [ 0 => "mcespinosa13@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Laura" "apellidos" => "Nuevo Fernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR), Ciudad Real, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Psiquiatría, Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR), Ciudad Real, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Cardiogenic shock and multiorgan dysfunction secondary to clozapine" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clozapina fue el primer fármaco antipsicótico en definirse como atípico por sus propiedades particulares y actualmente es conocido por su uso en psicosis refractaria. Produce mínimos efectos extrapiramidales pero sin embargo no está exento de efectos secundarios graves como agranulocitosis y miocarditis.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 62 años de edad, exfumadora, obesa y con antecedentes psiquiátricos de trastorno esquizoafectivo. Ingresa por descompensación psicótica. Se inicia tratamiento de novo desde planta con clozapina alcanzando dosis de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a la tercera semana. Estando ingresada en planta se complica con una fractura tibioperonea derecha distal que se resuelve con cirugía.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por clínica de insuficiencia respiratoria hipoxémica y fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, sin respuesta a piperacilina-tazobactam y ciprofloxacino iniciado en planta. La radiografía de tórax muestra signos de insuficiencia cardiaca sin claro infiltrado neumónico. Se solicita ecocardiografía transtorácica (ETT), destacando como única patología disfunción biventricular.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos presenta empeoramiento que obliga a la intubación endotraqueal y situación de shock cardiogénico. La ETT muestra deterioro progresivo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a un 10% junto con hipocinesia generalizada.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza despistaje de las diferentes etiologías que conllevan al desarrollo de shock cardiogénico incluyendo tromboembolismo pulmonar, cardiopatía isquémica, valvulopatías, depresión miocárdica asociada a la sepsis… todas fueron descartadas, centrándonos en la miocarditis como principal factor desencadenante.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis es un proceso inflamatorio agudo cuya etiología está ligada a un proceso infeccioso (la causa vírica más frecuente) y/o una respuesta inmune (fármacos, tóxicos). La presentación clínica es muy variable, desde formas leves, incluso asintomáticas, hasta formas más graves que cursan con insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y muerte. El diagnóstico se basa en pruebas analíticas (CK, troponina) y de imagen (electrocardiograma, ETT), aunque ninguna específica. En los últimos años la resonancia magnética se ha convertido en una técnica no invasiva de elección (sensibilidad 84% y especificidad del 74%), aun así el «gold estandar» continúa siendo la biopsia cardiaca.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente comenzó con clínica de shock cardiogénico a las 3 semanas de iniciar el tratamiento con clozapina, dado que se descartaron otras causas etiológicas tales como la vírica y tóxica, la impresión diagnóstica más plausible fue la farmacológica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis por clozapina fue descrita por Killian en 1999<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Factores genéticos, ambientales y/o clínicos (tratamiento novo, rápida instauración de dosis completa de la medicación o uso concominante con otros fármacos) pueden hacer que los niveles alcanzados en sangre sean diferentes. En aproximadamente el 80% de los casos la sintomatología aparece durante el primer mes de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La sospecha y detención precoz es vital para un rápido manejo por la morbimortalidad asociada. Las características clínicas se inician entre la segunda y tercera semana de tratamiento y estas incluyen fiebre, disnea, eosinofilia, aumento de LDH, CPK y troponina junto a cambios inespecíficos en el ECG, ninguno de ellos patognomónico del cuadro.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A día de hoy son indudables los beneficios que puede tener el uso de clozapina en pacientes con esquizofrenia resistente, sin embargo, es preciso conocer sus efectos secundarios para optimizar su uso y hacerlo de una manera segura. La clozapina requiere de manera obligatoria controles hematológicos estandarizados para evitar la agranulocitosis, sin embargo, existen otros efectos secundarios como la miocarditis que podría tener también consecuencias fatales pero que a día de hoy no precisan ningún control especial.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis no presenta una clínica patognomónica, siendo esta bastante inespecífica, el uso de biomarcadores y de ETT como screening es controvertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Ciertos autores coinciden en hacer control con ETT previamente al tratamiento en pacientes cardiópatas y con factores de riesgo como diabetes, fumador, edad avanzada…</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz de este caso clínico nos planteamos la necesidad de realizar ETT previo al inicio del tratamiento con clozapina para un uso más seguro del fármaco. En Australia, dada la elevada incidencia registrada (1/100hab.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, se realiza de rutina previo al inicio del fármaco y posteriormente a los 6 y 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a> concluyen que no hay recomendaciones específicas ni consenso a la hora de monitorizar miocarditis y cardiopatías.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto podemos concluir que el uso de la ETT es controvertido al desconocer la incidencia real de miocarditis en nuestra población, recomendando su uso cuando existe una sospecha clínica o analítica elevadas o en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o enfermedades cardiacas previas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myocarditis and cardiomyopathy associated with clozapine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Kilian" 1 => "K. Kerr" 2 => "C. Lawrence" 3 => "D. Celermajer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0140-6736(99)10385-4" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Lancet." "fecha" => "1999" "volumen" => "354" "paginaInicial" => "1841" "paginaFinal" => "1845" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10584719" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673615003499" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Myocarditis during clozapine treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.B. Merrill" 1 => "S.E. Ahmari" 2 => "J.M.E. Bradford" 3 => "J.A. Lieberman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiat." "fecha" => "2006" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A systematic review of clozapine-induced myocarditis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "B.L. Bellissima" 1 => "M.D. Tingle" 2 => "A. Cicović" 3 => "M. Alawami" 4 => "C. Kenedi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijcard.2017.12.102" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Cardiol." "fecha" => "2018" "volumen" => "259" "paginaInicial" => "122" "paginaFinal" => "129" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29579587" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systematic review of clozapine cardiotoxicity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Curto" 1 => "N. Girardi" 2 => "L. Lionetto" 3 => "G.M. Ciavarella" 4 => "S. Ferracuti" 5 => "R.J. Baldessarini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Curr Psychiatry Rep." "fecha" => "2016" "volumen" => "18" "numero" => "7." ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clozapine-induced cardiomyopathy and myocarditis monitoring: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.N. Knoph" 1 => "R.J. Morgan" 2 => "B.A. Palmer" 3 => "K.M. Schak" 4 => "A.C. Owen" 5 => "M.R. Leloux" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.schres.2018.03.006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Schizophr Res." "fecha" => "2018" "volumen" => "199" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29548760" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clozapine-related myocarditis and cardiomyopathy in an Australian metropolitan psychiatric service" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. Reinders" 1 => "W. Parsonage" 2 => "D. Lange" 3 => "J.M. Potter" 4 => "S. Plever" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Aust N Z J Psych." "fecha" => "2004" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Echocardiographic monitoring for clozapine cardiac toxicity: Lessons from real-world experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S. Murch" 1 => "N. Tran" 2 => "D. Liew" 3 => "M. Petrakis" 4 => "D. Prior" 5 => "D. Castle" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Australas Psychiatry." "fecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiovascular disease in clozapine-treated patients: Evidence mechanisms and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K.J. Ronaldson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s40263-017-0461-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "CNS Drugs." "fecha" => "2017" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "777" "paginaFinal" => "795" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28808933" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clozapine-induced myocarditis, a widely overlooked adverse reaction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K.J. Ronaldson" 1 => "P.B. Fitzgerald" 2 => "J.J. Mcneil" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/acps.12416" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Psychiatr Scand." "fecha" => "2015" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "231" "paginaFinal" => "240" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25865238" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18889891/0000001400000001/v1_202102051057/S1888989119300941/v1_202102051057/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "63621" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas Científicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18889891/0000001400000001/v1_202102051057/S1888989119300941/v1_202102051057/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1888989119300941?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2024 Septiembre | 49 | 6 | 55 |
| 2024 Agosto | 33 | 5 | 38 |
| 2024 Julio | 29 | 4 | 33 |
| 2024 Junio | 27 | 2 | 29 |
| 2024 Mayo | 30 | 4 | 34 |
| 2024 Abril | 21 | 3 | 24 |
| 2024 Marzo | 31 | 11 | 42 |
| 2024 Febrero | 19 | 1 | 20 |
| 2024 Enero | 22 | 3 | 25 |
| 2023 Diciembre | 21 | 6 | 27 |
| 2023 Noviembre | 43 | 4 | 47 |
| 2023 Octubre | 33 | 4 | 37 |
| 2023 Septiembre | 63 | 4 | 67 |
| 2023 Agosto | 21 | 7 | 28 |
| 2023 Julio | 14 | 4 | 18 |
| 2023 Junio | 11 | 6 | 17 |
| 2023 Mayo | 49 | 1 | 50 |
| 2023 Abril | 34 | 5 | 39 |
| 2023 Marzo | 28 | 2 | 30 |
| 2023 Febrero | 27 | 3 | 30 |
| 2023 Enero | 27 | 2 | 29 |
| 2022 Diciembre | 32 | 5 | 37 |
| 2022 Noviembre | 28 | 4 | 32 |
| 2022 Octubre | 22 | 9 | 31 |
| 2022 Septiembre | 17 | 9 | 26 |
| 2022 Agosto | 21 | 10 | 31 |
| 2022 Julio | 19 | 9 | 28 |
| 2022 Junio | 40 | 14 | 54 |
| 2022 Mayo | 19 | 5 | 24 |
| 2022 Abril | 23 | 10 | 33 |
| 2022 Marzo | 36 | 16 | 52 |
| 2022 Febrero | 52 | 5 | 57 |
| 2022 Enero | 51 | 5 | 56 |
| 2021 Diciembre | 21 | 9 | 30 |
| 2021 Noviembre | 25 | 19 | 44 |
| 2021 Octubre | 15 | 11 | 26 |
| 2021 Septiembre | 16 | 9 | 25 |
| 2021 Agosto | 14 | 2 | 16 |
| 2021 Julio | 21 | 7 | 28 |
| 2021 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Febrero | 2 | 4 | 6 |
Mostrar todo