Clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo: una revisión sistemática

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Su prevalencia se sitúa entre el 0,2 y el 1,1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">1,2</a>, llegándose a estimar en algunas muestras poblacionales un porcentaje del 0,32% frente a un 0,87% para la esquizofrenia o 0,24% para el trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">3</a>. Entidad nosológica controvertida, frontera entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar, su delimitación categorial ha supuesto un constante reto desde la aparición del término «esquizoafectivo» en 1933<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">4</a>. La evolución que ha seguido, desde su consideración inicial como subtipo de esquizofrenia, hasta establecerse como categoría independiente en los últimos años, viene marcada por la falta de consenso y las variaciones en su definición a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">5,6</a>. Su fiabilidad clínica ha sido frecuentemente cuestionada pese a permanecer como entidad diferenciada en posteriores clasificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">7-9</a>. Esta inestabilidad conceptual se traduce en un importante retraso en la evidencia sobre aspectos claves como la estrategia terapéutica a seguir con estos pacientes. Las recomendaciones clínicas actuales se basan en datos que provienen, en su mayoría, de estudios observacionales y análisis de subgrupos de grandes ensayos en esquizofrenia o extrapolaciones de muestras de pacientes bipolares o esquizofrénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">10</a>.En la practica clínica habitual el abordaje farmacológico aceptado y más ampliamente utilizado en el trastorno esquizoafectivo se basa en la combinación de estabilizadores del ánimo y antipsicóticos, así como antidepresivos en algunos subtipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">11,12</a>. De forma contraria a los estabilizadores del ánimo, los antipsicóticos de segunda generación son los fármacos más estudiados tanto en episodios agudos como a largo plazo en este diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">13,14</a>. Risperidona y paliperidona presentan la evidencia más sólida hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">15-20</a>. Es por este motivo por lo que se proponen como tratamiento de primera línea, aunque la evidencia continúa siendo muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">21,22</a>. La clozapina, considerado el primer antipsicótico atípico o de segunda generación en base a su antagonismo 5HT2A, presenta un perfil farmacológico diferencial con una afinidad débil por los receptores D2, D1 y mayor por D4, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6, 5-HT7. Se conoce clásicamente por su superioridad frente a otros antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">23-26</a>, especialmente en aquellos que presentan síntomas psicóticos resistentes, siendo el estándar de eficacia en no respondedores a ensayos con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">27-31</a>. Existe una evidencia clara sobre su papel en la disminución de conductas suicidas tanto en pacientes esquizofrénicos como esquizoafectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">32-34</a> así como en la reducción de conductas agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">35</a>. Aunque con resultados más controvertidos parece tener una mayor ventaja en relación con síntomas negativos, rendimiento cognitivo y funcionamiento global que otras moléculas de su clase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">23,36</a>. Además, en los últimos años existe una creciente evidencia de su efecto sobre síntomas afectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">37-39</a>, principalmente en episodios de manía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">40,41</a>, planteándose su utilidad en pacientes bipolares <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">42-46</a>; sin embargo, la evidencia para su uso no está bien establecida.Pese a las múltiples indicaciones y un reconocido perfil de eficacia sabemos que la clozapina está, en general y en consonancia con los datos internacionales, infrautilizada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">47-49</a>. Existe además una dilación importante en el inicio de la prescripción utilizando como alternativa en muchos casos la polifarmacia antipsicótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">48,49</a>. El riesgo de desarrollar efectos secundarios graves, principalmente agranulocitosis y miocarditis, así como otros que pueden impedir una adecuada tolerabilidad, como el aumento de peso o el síndrome metabólico, parecen explicar este uso relegado frente a otras opciones disponibles.El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de la literatura y resumir la evidencia actual disponible sobre la eficacia de la clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo.MétodosSe realizó una búsqueda sistemática en la literatura siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">50</a> para identificar publicaciones que evaluaran la eficacia de la clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo.Fuentes de información y estrategia de búsquedaLos estudios se identificaron mediante la búsqueda en bases de datos electrónicas. Se emplearon tres bases: MeDLINE, EMBASE y PsycINFO. Se incluyeron todos los estudios publicados entre 1980 y 2017. Se realizó una búsqueda de actualización final hasta junio de 2018. La estrategia inicial incluía los siguientes términos, así: «Clozapine» AND «schizoaffective».Criterios de selección de estudiosSe incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados y ensayos prospectivos que evaluaran la eficacia del tratamiento con clozapina en pacientes con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. Dada la conocida escasez de evidencia, se incluyeron aquellos estudios en los que la muestra total incluía varios diagnósticos de trastornos psicóticos, como esquizofrenia o trastorno bipolar en fase de manía psicótica y los pacientes con trastorno esquizoafectivo fueran sólo un subgrupo de ésta. Se incluyeron estudios de cualquier duración temporal y no se llevó a cabo restricción alguna por idioma de publicación. Se excluyeron de la revisión estudios retrospectivos, revisiones narrativas, sistemáticas o metaanálisis, así como reportes de casos individuales.Extracción de datosLa selección de estudios se realizó de forma independiente en un formulario establecido por dos revisores que revisaron las citas de la búsqueda e identificaron resúmenes relevantes. Los desacuerdos entre revisores se resolvieron por consenso o accediendo al informe completo para un análisis más detallado. Se registraron en detalle de cada estudio: nombre de autor principal y año de publicación, el tipo de diseño, la población empleada y el número de pacientes esquizoafectivos, los criterios de inclusión/exclusión de los participantes, la duración del estudio, tipo de intervención y las medidas de resultados.ResultadosSe identificaron en la búsqueda inicial un total de 2.681 referencias entre la tres bases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Después de eliminar los duplicados se obtuvieron 2.250 referencias, que tras la lectura de títulos se acotó a 350 estudios. Tras la evaluación de los resúmenes, la selección se redujo a un total de 80 artículos que cumplirían los criterios de inclusión. Se revisó el texto completo de esos artículos con detalle, siendo descartados 73 por no alinearse con los objetivos del estudio y fueron incluidos finalmente siete en la revisión sistemática.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Del total de los siete estudios elegidos para la revisión tres fueron ensayos controlados aleatorizados, uno abierto y dos doble ciego; cuatro fueron estudios longitudinales. El número total de pacientes fue 118 entre todos los estudios. Estos fueron seguidos durante un periodo entre 13 semanas y 48 meses.No se encontraron estudios enfocados de forma exclusiva en pacientes con trastorno esquizoafectivo, siendo todas las muestras heterogéneas con pacientes con trastorno bipolar, esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. Los criterios diagnósticos que se utilizaron fueron los definidos en la clasificación DSM III-R y DSM IV. En todos los estudios se consideraron pacientes esquizoafectivos resistentes al tratamiento, aunque los criterios de resistencia fueron variables entre ellos.No se encontraron ensayos controlados con placebo. Las comparaciones fueron frecuentemente con otros antipsicóticos como olanzapina, a dosis habituales y altas, risperidona o haloperidol.En el primer estudio incluido en la revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">51</a>, se describe un análisis post hoc examinando un grupo de pacientes bipolares y esquizoafectivos tipo bipolar (seis pacientes) en monoterapia con clozapina. La mayoría de los pacientes eran resistentes o no habían tolerado tratamientos habituales con litio, acido valproico, carbamazepina o neurolépticos, aunque esto no fue un criterio de inclusión en el estudio. Encontraron que, tras 16 meses de tratamiento con clozapina, el 65% de los pacientes no tuvo hospitalizaciones ni recaídas afectivas. Además, el 88% presentó una mejoría clínica estadísticamente significativa (p = 0,02) medida con la escala CGI-I.Un estudio longitudinal posterior, de 13 semanas de duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">52</a>, incluyó 25 pacientes bipolares y esquizoafectivos (15 esquizoafectivos) con pobre respuesta o intolerancia al tratamiento con litio, y al menos dos neurolépticos, y carbamazepina o valproato con síntomas activos de manía. Los resultados tras la prueba con clozapina arrojaron que un 72% de los pacientes presentó una reducción marcada en la escala de Young y un 32% de ellos lo mostró en el BPRS (reducción superior o igual al 50%).En el estudio de Suppes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">53</a> se comparó la eficacia de clozapina asociada al tratamiento habitual en pacientes bipolares tipo I y esquizoafectivos tipo bipolar (32% de la muestra) resistentes al tratamiento. La resistencia al tratamiento se definió como la persistencia de síntomas tras el uso de dos estabilizadores del ánimo y un antipsicótico. Los pacientes a los que se añadió clozapina a su tratamiento de base mostraron una mayor respuesta medida como una mejoría del 30% en la puntuación BPRS. Esta mejoría se produjo, a los seis meses, en el 82% de los pacientes del grupo de clozapina en comparación con el 57% del grupo con tratamiento habitual. Se encontraron también mejoras significativas en otras medidas de comparación entre ambos grupos (CGI, SAPS, SANS, Beck manía) excepto en la escala para depresión (HDRS). Además, se comprobó una reducción de la medicación total y los abandonos en el grupo de clozapina.En otro estudio naturalístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">54</a> se siguió a un total de 91 pacientes (26 esquizoafectivos) resistentes (definido como tres ensayos con neurolépticos diferentes) a los que se añadió clozapina a su tratamiento habitual durante 24 meses. Al final del seguimiento se objetivó una mejoría clínica mantenida, estadísticamente significativa (p< 0,001), siendo la respuesta superior en pacientes bipolares y esquizoafectivos frente a esquizofrénicos. En concreto, el 75% de los esquizoafectivos respondieron al tratamiento con una reducción del 50% en la puntuación total de la BPRS.El estudio de Volavka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">55</a> se llevó a cabo un doble ciego, centrado en una muestra de pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos (14% de la muestra), con respuesta subóptima al tratamiento con antipsicóticos de primera generación y bajo nivel de funcionamiento. Se comparó la eficacia de tres antipsicóticos atípicos entre ellos y frente al haloperidol. Tanto la clozapina como la olanzapina demostraron una mayor eficacia frente a risperidona y haloperidol, en monoterapia, en el control de síntomas con mejoras estadísticamente significativas en la puntuación total de la PANSS. La clozapina fue superior en la mejoría de síntomas negativos, aunque las diferencias fueron pequeñas.En 2003 se realizó un estudio longitudinal de 48 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">56</a> de un total de 101 pacientes (30 esquizoafectivos), resistentes a tres ensayos con neurolépticos diferentes, a los que se añadió clozapina a su tratamiento habitual. Al final del seguimiento se objetivó una reducción progresiva de la puntuación BPRS (superior o igual al 50%) en pacientes esquizoafectivos, con una tasa de finalización del seguimiento más alta en relación con los otros diagnósticos, así como una mejoría en el funcionamiento psicosocial (disminución puntuaciones GAF por debajo de 51).El último ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">57</a> incluido fue un estudio controlado y aleatorizado de seis meses de duración y grupos paralelos, que valoró la eficacia de clozapina en comparación con dosis altas de olanzapina en pacientes con esquizofrenia o con trastorno esquizoafectivo (siete en la muestra) resistentes al tratamiento con antipsicóticos. Durante el ensayo en los pacientes con trastorno esquizoafectivo se combinaron también estabilizadores de ánimo y antidepresivos. Ambos grupos tuvieron mejorías en la puntuación total de la PANSS (disminución del 20% o más) así como en las subescalas de síntomas positivos y negativos, mostrando la clozapina superioridad en remisión de síntomas positivos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1-3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl objetivo del presente estudio fue revisar la evidencia publicada sobre la eficacia de clozapina en población con trastorno esquizoafectivo.La clozapina, con un perfil claro de uso y eficacia en pacientes psicóticos, parece tener progresivamente una mayor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">41,44,46</a> de su utilidad en sintomatología afectiva. Existe una tendencia a la baja prescripción y utilización de este antipsicótico que podría guardar relación con su asociación con efectos secundarios potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">58,59</a>. Sin embargo, y en relación con estos efectos, diferentes estudios demuestran que la aparición de la complicación más grave, como es la agranulocitosis, es infrecuente y su riesgo disminuye tras los primeros seis meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">60-62</a>.En general existe una escasez de ensayos dirigidos a evaluar el tratamiento farmacológico en el trastorno esquizoafectivo y estos son todavía más limitados en el caso de la clozapina. En revisiones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">21,22</a> ya se informó que el tratamiento del trastorno esquizoafectivo ha sido poco estudiado y que las pautas terapéuticas actuales se basan en una limitada evidencia, siendo el abordaje predominantemente sintomático a la vez que poco específico. Esta falta de estudios podría guardar relación con la dificultad de establecer criterios diagnósticos estables y unificados, así como con la baja estabilidad diagnóstica informada para este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">63,64</a>, que puede limitar la elección de pacientes y la comparación de resultados.En la revisión no se encontraron estudios enfocados de forma exclusiva en muestras de población esquizoafectiva. En todas las referencias localizadas aparecen como un subgrupo junto a pacientes bipolares o esquizofrénicos. Esto dificulta la interpretación de resultados, que en la mayoría de los estudios no se informan por categoría diagnóstica, así como la comparabilidad entre los mismos.Los estudios analizados presentan, en general, una calidad baja. Se caracterizan por tamaños de muestra pequeños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">51,52</a> que dificultan un análisis correcto de eficacia; seguimientos cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">52,55</a> que no evalúan o lo hacen de forma limitada el tratamiento de mantenimiento a largo plazo, o ausencia de aleatorización y grupo control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">51,52,54,56</a>. Además existe una importante heterogeneidad a la hora de utilizar clozapina en monoterapia o combinada, permitiendo en la mitad de los estudios encontrados el uso asociado de estabilizadores del humor y antidepresivos frente a los que valoran la clozapina en monoterapia. Esto representa una dificultad nuevamente en la comparación de resultados.Aunque la evidencia es reducida, los resultados encontrados apoyarían la utilidad de la clozapina en el control y reducción de sintomatología afectiva en pacientes esquizoafectivos. En concreto, un ensayo controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">53</a> y otro de seguimiento longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">52</a> muestran su eficacia en la reducción de síntomas de manía, tanto en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">52</a> como asociada al tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">53</a>, en pacientes en los que han fracasado previamente otros estabilizadores del ánimo. En los estudios revisados la eficacia de la clozapina en los síntomas depresivos parece ser limitada, no mostrando mejoras significativas. Dado el conocido efecto de la clozapina en la reducción de conductas suicidas, este hecho podría apoyar la hipótesis de su efecto a través de un mecanismo independiente a la reducción de síntomas. Otro estudio longitudinal de monoterapia con clozapina muestra una reducción en las recaídas afectivas y en el número de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">51</a>.En consonancia con el efecto ya conocido en otros diagnósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">29-31</a>, la clozapina presentaría eficacia en el control de síntomas psicóticos en pacientes esquizoafectivos resistentes. Dos estudios controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">55,57</a> sugieren su eficacia en el control de síntomas piscóticos tanto positivos como negativos, en monoterapia y en combinación con otros tratamientos, con resultados similares o incluso superiores a los de la olanzapina.En general, los estudios no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">51,52,54</a> sugieren un efecto estabilizador de la clozapina a largo plazo. El seguimiento longitudinal, aunque con limitaciones metodológicas mayores, encuentra una mejoría clínica significativa que aumenta con el tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">56</a>. Además, el uso de clozapina reduce los fármacos concomitantes incluyendo estabilizadores del ánimo en aquellos estudios que utilizaron tratamientos asociados. Aunque solo uno de los estudios midió este efecto, se sugiere una mejoría en el funcionamiento psicosocial con clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">56</a>.Señalar que los pacientes seleccionados para su inclusión en todos los estudios revisados, a excepción de uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">51</a>, son resistentes al tratamiento con litio, ácido valproico u otros estabilizadores del ánimo, así como antipsicóticos de primera o segunda generación. Esta elección de pacientes parece seguir la línea habitual de prescripción de clozapina en pacientes resistentes o que no toleran el tratamiento convencional. Aunque los criterios para medir dicha resistencia son heterogéneos entre los diferentes estudios, los resultados apoyarían el uso de clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo refractario.ConclusionesLos resultados de los estudios sugieren que la clozapina parece tener una acción en síntomas afectivos de manía y psicóticos, tanto en fase aguda como a largo plazo, lo que podría ser indicativo de su utilidad en pacientes esquizoafectivos. Sin embargo, los datos en este diagnóstico son limitados, existen escasos estudios que examinen la eficacia de clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo, por lo que son necesarios más estudios con un adecuado diseño que evalúen esta indicación.Conflicto de interesesEl Dr. Vieta ha recibido subvenciones y ha sido consultor, asesor u orador de CME para las siguientes entidades: AB-Biotics, Abbott, Allergan, Angelini, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Dainippon Sumitomo Pharma, Farmindustria, Ferrer, Forest Research Institute, Gedeon Richter, Glaxo-Smith-Kline, Janssen, Lundbeck, Otsuka, Pfizer, Roche, SAGE, Sanofi-Aventis, Servier, Shire, Sunovion, Takeda, la Fundación Cerebro y Comportamiento, la Generalitat de Catalunya (PERIS), el Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades (CIBERSAM), EU Horizon 2020 y el Stanley Medical Research Institute.El Dr. Benabarre ha sido orador para: Lundbeck, Otsuka, Janssen." 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Dadas las dificultades conceptuales, ha sido un reto el estudio de medidas terapéuticas eficaces y su publicación en la literatura científica, extrapolándose generalmente las recomendaciones clínicas de aquellas generadas para poblaciones mixtas con esquizofrenia o trastorno bipolar. El presente estudio intentó buscar y resumir de forma sistemática la evidencia publicada hasta la fecha sobre el uso de clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo. Se identificaron siete estudios en total, heterogéneos en cuanto a diseño y metodología, siendo las muestras siempre mezclas de pacientes con esquizofrenia o trastorno bipolar. Se resumió la evidencia en una tabla y se realizó un resumen narrativo sobre los hallazgos, sugiriendo que la clozapina podría ser un tratamiento eficaz para los síntomas tanto afectivos como psicóticos, indistintamente de una fase aguda o de mantenimiento." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Schizoaffective disorder is defined by the appearance of positive psychotic symptomatology as well as affective features, even when it is considered a controversial nosologic entity, proving difficult to accord on its definition or diagnostic criteria. Due to these conceptual differences, it has been a challenge to study effective therapeutic measures and, consequently, the availability of data in the current literature, resulting in the extrapolation of clinical guidelines and recommendations initially established for patients with schizophrenia or bipolar disorder. The current study aimed to systematically search and summarize the published evidence to date about the use of clozapine in patients with schizoaffective disorder. Seven studies were identified, that are heterogeneous on their designs and methodology, including samples of patients mixed with bipolar or schizophrenic disorders. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zárate, 1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudiolongitudinalabierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLZ(dosis media: 304,4 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calabrese, 1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudiolongitudinalabierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,25 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLZ(dosis media: 494 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BZ por insomnio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suppes, 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayocontroladoaleatorizadoabierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLZ + tratamiento habitual N = 19(dosis media: 248 mg/día)Tratamiento habitual N = 19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciapparelli, 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudiolongitudinalabierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLZ(dosis media: 237 mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meltzer, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayocontroladoaleatorizadodoble ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OLZ (25-45 mg) N = 19CLZ (300-900 mg) N = 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2692762.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diseño de cada estudio" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TEA: trastorno esquizoafectivo; 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagnósticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición de resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zárate, 1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TB (n = 11)TEA (n = 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TB/TEA bipolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-III-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calabrese, 1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TB (n = 10)TEA (n = 15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TB tipo I/TEA bipolarFase maniaYMRS >25; CGI >4Resistencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-III-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mala respuesta o intolerancia a litio con al menos dos antipsicóticos típicos y carbamazepina o valproico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suppes, 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TB (n = 26)TEA (n = 12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TB tipo I /TEA bipolarAntecedentes de maníaEpisodio afectivo año anteriorSíntomas de enfermedad en cursoResistencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mala respuesta o intolerancia a dos estabilizadores (litio carbamazepina o valproico) con un antipsicótico típico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciapparelli, 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESQ (n = 31)TB (n = 34)TEA (n = 26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquizofrenia /TB /TEAResistencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-III-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas psicóticos tras ensayos con 3 antipsicóticos durante 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volavka, 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESQ (n = 135)TEA (n = 22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquizofrenia /TEABajo funcionamiento (empleo y relaciones personales)PANSS ≥ 60Resistencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas psicóticos tras ensayo con antipsicóticos típicos durante 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciapparelli, 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESQ (n = 34)TB (n = 37)TEA (n = 30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquizofrenia/TB/TEAResistencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-III-TR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas psicóticos tras ensayos con 3 antipsicóticos durante 12 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meltzer, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESQ (n = 33)TEA (n = 7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquizofrenia /TEASíntomas positivosResistencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DSM-IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas psicóticos tras ensayo con 2 antipsicóticos atípicos durante 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2692763.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de inclusión y muestra de cada estudio" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TEA: trastorno esquizoafectivo; TB: trastorno bipolar; ESQ: esquizofrenia; CLZ: clozapina; OLZ: olanzapina; RSP: risperidona; HAL: haloperidol; BPRS: escala breve de evaluación psiquiátrica; YMRS: escala de Young para manía; CGI: escala impresión clínica global; PANSS: escala de síntomas positivos y negativos; GAF: escala de evaluación de funcionamiento global." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida de eficacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zárate, 1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N° de hospitalizacionesN° de recaídas afectivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65% respondedores de la muestra total88% mejoría clínica (CGI-I ≤ 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calabrese, 1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 50% reducción en BPRS/ YMRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72% respondedores YMRS de la muestra total32% respondedores BPRS de la muestra totalTB > TEA en BPRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suppes, 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30% reducción en BPRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65% pacientes CLZ > 48% pacientes BASAL (3 meses)82% pacientes CLZ > 57% pacientes BASAL (6 meses)Reducción escala CGIReducción escala Manía BecKReducción escala SAPS y SANS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciapparelli, 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% reducción en BPRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% respondedores en TEAReducción CGI-S: TB y TEA > ESQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volavka, 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción PANSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CLZ = OLZ >RSP >HALCLZ superior en síntomas negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciapparelli, 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% reducción en BPRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% respondedores TEA > 83% respondedores TB >64% respondedores en ESQMejoría psicosocial (GAF < 51) TB > TEA >ESQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meltzer, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 20% reducción en PANSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% respondedores CLZ > 50% respondedores OLZCLZ > OLZ en síntomas positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2692761.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen resultados de cada estudio" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:64 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Schizoaffective Disorder: Clinical Aspects, Differential Diagnosis, and Treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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Estadísticas

REVISIÓN

Clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo: una revisión sistemática

Clozapine in patients with schizoaffective disorder: A systematic review

Diana Rey Soutoa,

Autor para correspondencia

drey@gss.cat

Autor para correspondencia.

, Justo Pinzón Espinosab, Eduard Vietab,c,d, Antoni Benabarre Hernándezb,c,d

a Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Santa María, Lleida, España

b Institut Clínic de Neurociencias. Hospital Clínic de Barcelona, España

c Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España

d Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España

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su delimitaci&#243;n categorial ha supuesto un constante reto desde la aparici&#243;n del t&#233;rmino &#171;esquizoafectivo&#187; en 1933<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La evoluci&#243;n que ha seguido&#44; desde su consideraci&#243;n inicial como subtipo de esquizofrenia&#44; hasta establecerse como categor&#237;a independiente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; viene marcada por la falta de consenso y las variaciones en su definici&#243;n a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Su fiabilidad cl&#237;nica ha sido frecuentemente cuestionada pese a permanecer como entidad diferenciada en posteriores clasificaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Esta inestabilidad conceptual se traduce en un importante retraso en la evidencia sobre aspectos claves como la estrategia terap&#233;utica a seguir con estos pacientes&#46; Las recomendaciones cl&#237;nicas actuales se basan en datos que provienen&#44; en su mayor&#237;a&#44; de estudios observacionales y an&#225;lisis de subgrupos de grandes ensayos en esquizofrenia o extrapolaciones de muestras de pacientes bipolares o esquizofr&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la practica cl&#237;nica habitual el abordaje farmacol&#243;gico aceptado y m&#225;s ampliamente utilizado en el trastorno esquizoafectivo se basa en la combinaci&#243;n de estabilizadores del &#225;nimo y antipsic&#243;ticos&#44; as&#237; como antidepresivos en algunos subtipos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; De forma contraria a los estabilizadores del &#225;nimo&#44; los antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n son los f&#225;rmacos m&#225;s estudiados tanto en episodios agudos como a largo plazo en este diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Risperidona y paliperidona presentan la evidencia m&#225;s s&#243;lida hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15-20</span></a>&#46; Es por este motivo por lo que se proponen como tratamiento de primera l&#237;nea&#44; aunque la evidencia contin&#250;a siendo muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; La clozapina&#44; considerado el primer antipsic&#243;tico at&#237;pico o de segunda generaci&#243;n en base a su antagonismo 5HT2A&#44; presenta un perfil farmacol&#243;gico diferencial con una afinidad d&#233;bil por los receptores D2&#44; D1 y mayor por D4&#44; 5-HT2A&#44; 5-HT2C&#44; 5-HT6&#44; 5-HT7&#46; Se conoce cl&#225;sicamente por su superioridad frente a otros antipsic&#243;ticos en pacientes con esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23-26</span></a>&#44; especialmente en aquellos que presentan s&#237;ntomas psic&#243;ticos resistentes&#44; siendo el est&#225;ndar de eficacia en no respondedores a ensayos con otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27-31</span></a>&#46; Existe una evidencia clara sobre su papel en la disminuci&#243;n de conductas suicidas tanto en pacientes esquizofr&#233;nicos como esquizoafectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32-34</span></a> as&#237; como en la reducci&#243;n de conductas agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Aunque con resultados m&#225;s controvertidos parece tener una mayor ventaja en relaci&#243;n con s&#237;ntomas negativos&#44; rendimiento cognitivo y funcionamiento global que otras mol&#233;culas de su clase<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;36</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os existe una creciente evidencia de su efecto sobre s&#237;ntomas afectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37-39</span></a>&#44; principalmente en episodios de man&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; plante&#225;ndose su utilidad en pacientes bipolares <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">42-46</span></a>&#59; sin embargo&#44; la evidencia para su uso no est&#225; bien establecida&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a las m&#250;ltiples indicaciones y un reconocido perfil de eficacia sabemos que la clozapina est&#225;&#44; en general y en consonancia con los datos internacionales&#44; infrautilizada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47-49</span></a>&#46; Existe adem&#225;s una dilaci&#243;n importante en el inicio de la prescripci&#243;n utilizando como alternativa en muchos casos la polifarmacia antipsic&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; El riesgo de desarrollar efectos secundarios graves&#44; principalmente agranulocitosis y miocarditis&#44; as&#237; como otros que pueden impedir una adecuada tolerabilidad&#44; como el aumento de peso o el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; parecen explicar este uso relegado frente a otras opciones disponibles&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es realizar una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura y resumir la evidencia actual disponible sobre la eficacia de la clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda sistem&#225;tica en la literatura siguiendo las recomendaciones de la declaraci&#243;n PRISMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> para identificar publicaciones que evaluaran la eficacia de la clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fuentes de informaci&#243;n y estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios se identificaron mediante la b&#250;squeda en bases de datos electr&#243;nicas&#46; Se emplearon tres bases&#58; MeDLINE&#44; EMBASE y PsycINFO&#46; Se incluyeron todos los estudios publicados entre 1980 y 2017&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda de actualizaci&#243;n final hasta junio de 2018&#46; La estrategia inicial inclu&#237;a los siguientes t&#233;rminos&#44; as&#237;&#58; &#171;Clozapine&#187; AND &#171;schizoaffective&#187;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Criterios de selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron ensayos cl&#237;nicos controlados aleatorizados y ensayos prospectivos que evaluaran la eficacia del tratamiento con clozapina en pacientes con diagn&#243;stico de trastorno esquizoafectivo&#46; Dada la conocida escasez de evidencia&#44; se incluyeron aquellos estudios en los que la muestra total inclu&#237;a varios diagn&#243;sticos de trastornos psic&#243;ticos&#44; como esquizofrenia o trastorno bipolar en fase de man&#237;a psic&#243;tica y los pacientes con trastorno esquizoafectivo fueran s&#243;lo un subgrupo de &#233;sta&#46; Se incluyeron estudios de cualquier duraci&#243;n temporal y no se llev&#243; a cabo restricci&#243;n alguna por idioma de publicaci&#243;n&#46; Se excluyeron de la revisi&#243;n estudios retrospectivos&#44; revisiones narrativas&#44; sistem&#225;ticas o metaan&#225;lisis&#44; as&#237; como reportes de casos individuales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Extracci&#243;n de datos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de estudios se realiz&#243; de forma independiente en un formulario establecido por dos revisores que revisaron las citas de la b&#250;squeda e identificaron res&#250;menes relevantes&#46; Los desacuerdos entre revisores se resolvieron por consenso o accediendo al informe completo para un an&#225;lisis m&#225;s detallado&#46; Se registraron en detalle de cada estudio&#58; nombre de autor principal y a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; el tipo de dise&#241;o&#44; la poblaci&#243;n empleada y el n&#250;mero de pacientes esquizoafectivos&#44; los criterios de inclusi&#243;n&#47;exclusi&#243;n de los participantes&#44; la duraci&#243;n del estudio&#44; tipo de intervenci&#243;n y las medidas de resultados&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron en la b&#250;squeda inicial un total de 2&#46;681 referencias entre la tres bases &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Despu&#233;s de eliminar los duplicados se obtuvieron 2&#46;250 referencias&#44; que tras la lectura de t&#237;tulos se acot&#243; a 350 estudios&#46; Tras la evaluaci&#243;n de los res&#250;menes&#44; la selecci&#243;n se redujo a un total de 80 art&#237;culos que cumplir&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46; Se revis&#243; el texto completo de esos art&#237;culos con detalle&#44; siendo descartados 73 por no alinearse con los objetivos del estudio y fueron incluidos finalmente siete en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de los siete estudios elegidos para la revisi&#243;n tres fueron ensayos controlados aleatorizados&#44; uno abierto y dos doble ciego&#59; cuatro fueron estudios longitudinales&#46; El n&#250;mero total de pacientes fue 118 entre todos los estudios&#46; Estos fueron seguidos durante un periodo entre 13 semanas y 48 meses&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron estudios enfocados de forma exclusiva en pacientes con trastorno esquizoafectivo&#44; siendo todas las muestras heterog&#233;neas con pacientes con trastorno bipolar&#44; esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo&#46; Los criterios diagn&#243;sticos que se utilizaron fueron los definidos en la clasificaci&#243;n DSM III-R y DSM IV&#46; En todos los estudios se consideraron pacientes esquizoafectivos resistentes al tratamiento&#44; aunque los criterios de resistencia fueron variables entre ellos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron ensayos controlados con placebo&#46; Las comparaciones fueron frecuentemente con otros antipsic&#243;ticos como olanzapina&#44; a dosis habituales y altas&#44; risperidona o haloperidol&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer estudio incluido en la revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; se describe un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> examinando un grupo de pacientes bipolares y esquizoafectivos tipo bipolar &#40;seis pacientes&#41; en monoterapia con clozapina&#46; La mayor&#237;a de los pacientes eran resistentes o no hab&#237;an tolerado tratamientos habituales con litio&#44; acido valproico&#44; carbamazepina o neurol&#233;pticos&#44; aunque esto no fue un criterio de inclusi&#243;n en el estudio&#46; Encontraron que&#44; tras 16 meses de tratamiento con clozapina&#44; el 65&#37; de los pacientes no tuvo hospitalizaciones ni reca&#237;das afectivas&#46; Adem&#225;s&#44; el 88&#37; present&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;02&#41; medida con la escala CGI-I&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio longitudinal posterior&#44; de 13 semanas de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; incluy&#243; 25 pacientes bipolares y esquizoafectivos &#40;15 esquizoafectivos&#41; con pobre respuesta o intolerancia al tratamiento con litio&#44; y al menos dos neurol&#233;pticos&#44; y carbamazepina o valproato con s&#237;ntomas activos de man&#237;a&#46; Los resultados tras la prueba con clozapina arrojaron que un 72&#37; de los pacientes present&#243; una reducci&#243;n marcada en la escala de Young y un 32&#37; de ellos lo mostr&#243; en el BPRS &#40;reducci&#243;n superior o igual al 50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Suppes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se compar&#243; la eficacia de clozapina asociada al tratamiento habitual en pacientes bipolares tipo I y esquizoafectivos tipo bipolar &#40;32&#37; de la muestra&#41; resistentes al tratamiento&#46; La resistencia al tratamiento se defini&#243; como la persistencia de s&#237;ntomas tras el uso de dos estabilizadores del &#225;nimo y un antipsic&#243;tico&#46; Los pacientes a los que se a&#241;adi&#243; clozapina a su tratamiento de base mostraron una mayor respuesta medida como una mejor&#237;a del 30&#37; en la puntuaci&#243;n BPRS&#46; Esta mejor&#237;a se produjo&#44; a los seis meses&#44; en el 82&#37; de los pacientes del grupo de clozapina en comparaci&#243;n con el 57&#37; del grupo con tratamiento habitual&#46; Se encontraron tambi&#233;n mejoras significativas en otras medidas de comparaci&#243;n entre ambos grupos &#40;CGI&#44; SAPS&#44; SANS&#44; Beck man&#237;a&#41; excepto en la escala para depresi&#243;n &#40;HDRS&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se comprob&#243; una reducci&#243;n de la medicaci&#243;n total y los abandonos en el grupo de clozapina&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio natural&#237;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> se sigui&#243; a un total de 91 pacientes &#40;26 esquizoafectivos&#41; resistentes &#40;definido como tres ensayos con neurol&#233;pticos diferentes&#41; a los que se a&#241;adi&#243; clozapina a su tratamiento habitual durante 24 meses&#46; Al final del seguimiento se objetiv&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica mantenida&#44; estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#60;&#160;0&#44;001&#41;&#44; siendo la respuesta superior en pacientes bipolares y esquizoafectivos frente a esquizofr&#233;nicos&#46; En concreto&#44; el 75&#37; de los esquizoafectivos respondieron al tratamiento con una reducci&#243;n del 50&#37; en la puntuaci&#243;n total de la BPRS&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Volavka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> se llev&#243; a cabo un doble ciego&#44; centrado en una muestra de pacientes esquizofr&#233;nicos y esquizoafectivos &#40;14&#37; de la muestra&#41;&#44; con respuesta sub&#243;ptima al tratamiento con antipsic&#243;ticos de primera generaci&#243;n y bajo nivel de funcionamiento&#46; Se compar&#243; la eficacia de tres antipsic&#243;ticos at&#237;picos entre ellos y frente al haloperidol&#46; Tanto la clozapina como la olanzapina demostraron una mayor eficacia frente a risperidona y haloperidol&#44; en monoterapia&#44; en el control de s&#237;ntomas con mejoras estad&#237;sticamente significativas en la puntuaci&#243;n total de la PANSS&#46; La clozapina fue superior en la mejor&#237;a de s&#237;ntomas negativos&#44; aunque las diferencias fueron peque&#241;as&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2003 se realiz&#243; un estudio longitudinal de 48 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> de un total de 101 pacientes &#40;30 esquizoafectivos&#41;&#44; resistentes a tres ensayos con neurol&#233;pticos diferentes&#44; a los que se a&#241;adi&#243; clozapina a su tratamiento habitual&#46; Al final del seguimiento se objetiv&#243; una reducci&#243;n progresiva de la puntuaci&#243;n BPRS &#40;superior o igual al 50&#37;&#41; en pacientes esquizoafectivos&#44; con una tasa de finalizaci&#243;n del seguimiento m&#225;s alta en relaci&#243;n con los otros diagn&#243;sticos&#44; as&#237; como una mejor&#237;a en el funcionamiento psicosocial &#40;disminuci&#243;n puntuaciones GAF por debajo de 51&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo ensayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> incluido fue un estudio controlado y aleatorizado de seis meses de duraci&#243;n y grupos paralelos&#44; que valor&#243; la eficacia de clozapina en comparaci&#243;n con dosis altas de olanzapina en pacientes con esquizofrenia o con trastorno esquizoafectivo &#40;siete en la muestra&#41; resistentes al tratamiento con antipsic&#243;ticos&#46; Durante el ensayo en los pacientes con trastorno esquizoafectivo se combinaron tambi&#233;n estabilizadores de &#225;nimo y antidepresivos&#46; Ambos grupos tuvieron mejor&#237;as en la puntuaci&#243;n total de la PANSS &#40;disminuci&#243;n del 20&#37; o m&#225;s&#41; as&#237; como en las subescalas de s&#237;ntomas positivos y negativos&#44; mostrando la clozapina superioridad en remisi&#243;n de s&#237;ntomas positivos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1-3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue revisar la evidencia publicada sobre la eficacia de clozapina en poblaci&#243;n con trastorno esquizoafectivo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clozapina&#44; con un perfil claro de uso y eficacia en pacientes psic&#243;ticos&#44; parece tener progresivamente una mayor evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;44&#44;46</span></a> de su utilidad en sintomatolog&#237;a afectiva&#46; Existe una tendencia a la baja prescripci&#243;n y utilizaci&#243;n de este antipsic&#243;tico que podr&#237;a guardar relaci&#243;n con su asociaci&#243;n con efectos secundarios potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y en relaci&#243;n con estos efectos&#44; diferentes estudios demuestran que la aparici&#243;n de la complicaci&#243;n m&#225;s grave&#44; como es la agranulocitosis&#44; es infrecuente y su riesgo disminuye tras los primeros seis meses de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">60-62</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general existe una escasez de ensayos dirigidos a evaluar el tratamiento farmacol&#243;gico en el trastorno esquizoafectivo y estos son todav&#237;a m&#225;s limitados en el caso de la clozapina&#46; En revisiones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> ya se inform&#243; que el tratamiento del trastorno esquizoafectivo ha sido poco estudiado y que las pautas terap&#233;uticas actuales se basan en una limitada evidencia&#44; siendo el abordaje predominantemente sintom&#225;tico a la vez que poco espec&#237;fico&#46; Esta falta de estudios podr&#237;a guardar relaci&#243;n con la dificultad de establecer criterios diagn&#243;sticos estables y unificados&#44; as&#237; como con la baja estabilidad diagn&#243;stica informada para este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#44; que puede limitar la elecci&#243;n de pacientes y la comparaci&#243;n de resultados&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n no se encontraron estudios enfocados de forma exclusiva en muestras de poblaci&#243;n esquizoafectiva&#46; En todas las referencias localizadas aparecen como un subgrupo junto a pacientes bipolares o esquizofr&#233;nicos&#46; Esto dificulta la interpretaci&#243;n de resultados&#44; que en la mayor&#237;a de los estudios no se informan por categor&#237;a diagn&#243;stica&#44; as&#237; como la comparabilidad entre los mismos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios analizados presentan&#44; en general&#44; una calidad baja&#46; Se caracterizan por tama&#241;os de muestra peque&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a> que dificultan un an&#225;lisis correcto de eficacia&#59; seguimientos cortos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;55</span></a> que no eval&#250;an o lo hacen de forma limitada el tratamiento de mantenimiento a largo plazo&#44; o ausencia de aleatorizaci&#243;n y grupo control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52&#44;54&#44;56</span></a>&#46; Adem&#225;s existe una importante heterogeneidad a la hora de utilizar clozapina en monoterapia o combinada&#44; permitiendo en la mitad de los estudios encontrados el uso asociado de estabilizadores del humor y antidepresivos frente a los que valoran la clozapina en monoterapia&#46; Esto representa una dificultad nuevamente en la comparaci&#243;n de resultados&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia es reducida&#44; los resultados encontrados apoyar&#237;an la utilidad de la clozapina en el control y reducci&#243;n de sintomatolog&#237;a afectiva en pacientes esquizoafectivos&#46; En concreto&#44; un ensayo controlado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y otro de seguimiento longitudinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> muestran su eficacia en la reducci&#243;n de s&#237;ntomas de man&#237;a&#44; tanto en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> como asociada al tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; en pacientes en los que han fracasado previamente otros estabilizadores del &#225;nimo&#46; En los estudios revisados la eficacia de la clozapina en los s&#237;ntomas depresivos parece ser limitada&#44; no mostrando mejoras significativas&#46; Dado el conocido efecto de la clozapina en la reducci&#243;n de conductas suicidas&#44; este hecho podr&#237;a apoyar la hip&#243;tesis de su efecto a trav&#233;s de un mecanismo independiente a la reducci&#243;n de s&#237;ntomas&#46; Otro estudio longitudinal de monoterapia con clozapina muestra una reducci&#243;n en las reca&#237;das afectivas y en el n&#250;mero de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con el efecto ya conocido en otros diagn&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#44; la clozapina presentar&#237;a eficacia en el control de s&#237;ntomas psic&#243;ticos en pacientes esquizoafectivos resistentes&#46; Dos estudios controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57</span></a> sugieren su eficacia en el control de s&#237;ntomas pisc&#243;ticos tanto positivos como negativos&#44; en monoterapia y en combinaci&#243;n con otros tratamientos&#44; con resultados similares o incluso superiores a los de la olanzapina&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los estudios no controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52&#44;54</span></a> sugieren un efecto estabilizador de la clozapina a largo plazo&#46; El seguimiento longitudinal&#44; aunque con limitaciones metodol&#243;gicas mayores&#44; encuentra una mejor&#237;a cl&#237;nica significativa que aumenta con el tiempo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de clozapina reduce los f&#225;rmacos concomitantes incluyendo estabilizadores del &#225;nimo en aquellos estudios que utilizaron tratamientos asociados&#46; Aunque solo uno de los estudios midi&#243; este efecto&#44; se sugiere una mejor&#237;a en el funcionamiento psicosocial con clozapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alar que los pacientes seleccionados para su inclusi&#243;n en todos los estudios revisados&#44; a excepci&#243;n de uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; son resistentes al tratamiento con litio&#44; &#225;cido valproico u otros estabilizadores del &#225;nimo&#44; as&#237; como antipsic&#243;ticos de primera o segunda generaci&#243;n&#46; Esta elecci&#243;n de pacientes parece seguir la l&#237;nea habitual de prescripci&#243;n de clozapina en pacientes resistentes o que no toleran el tratamiento convencional&#46; Aunque los criterios para medir dicha resistencia son heterog&#233;neos entre los diferentes estudios&#44; los resultados apoyar&#237;an el uso de clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo refractario&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios sugieren que la clozapina parece tener una acci&#243;n en s&#237;ntomas afectivos de man&#237;a y psic&#243;ticos&#44; tanto en fase aguda como a largo plazo&#44; lo que podr&#237;a ser indicativo de su utilidad en pacientes esquizoafectivos&#46; Sin embargo&#44; los datos en este diagn&#243;stico son limitados&#44; existen escasos estudios que examinen la eficacia de clozapina en pacientes con trastorno esquizoafectivo&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios con un adecuado dise&#241;o que eval&#250;en esta indicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Vieta ha recibido subvenciones y ha sido consultor&#44; asesor u orador de CME para las siguientes entidades&#58; AB-Biotics&#44; Abbott&#44; Allergan&#44; Angelini&#44; AstraZeneca&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Dainippon Sumitomo Pharma&#44; Farmindustria&#44; Ferrer&#44; Forest Research Institute&#44; Gedeon Richter&#44; Glaxo-Smith-Kline&#44; Janssen&#44; Lundbeck&#44; Otsuka&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; SAGE&#44; Sanofi-Aventis&#44; Servier&#44; Shire&#44; Sunovion&#44; Takeda&#44; la Fundaci&#243;n Cerebro y Comportamiento&#44; la Generalitat de Catalunya &#40;PERIS&#41;&#44; el Ministerio de Ciencia&#44; Innovaci&#243;n y Universidades &#40;CIBERSAM&#41;&#44; EU Horizon 2020 y el Stanley Medical Research Institute&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Benabarre ha sido orador para&#58; Lundbeck&#44; Otsuka&#44; Janssen&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientoconcomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Z&#225;rate&#44; 1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudiolongitudinalabierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CLZ&#40;dosis media&#58; 304&#44;4&#160;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calabrese&#44; 1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudiolongitudinalabierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;25 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CLZ&#40;dosis media&#58; 494&#160;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BZ por insomnio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suppes&#44; 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayocontroladoaleatorizadoabierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CLZ&#160;&#43;&#160;tratamiento habitual N&#160;&#61;&#160;19&#40;dosis media&#58; 248&#160;mg&#47;d&#237;a&#41;Tratamiento habitual N&#160;&#61;&#160;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciapparelli&#44; 2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudiolongitudinalabierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CLZ&#40;dosis media&#58; 237&#160;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volavka&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayocontroladoaleatorizadodoble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CLZ 500&#160;mg N&#160;&#61;&#160;40OLZ 20&#160;mg N&#160;&#61;&#160;39RSP 8&#160;mg N&#160;&#61;&#160;41HAL 20&#160;mg N&#160;&#61;&#160;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciapparelli&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudiolongitudinalabierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CLZ&#40;dosis media&#58; 237&#160;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meltzer&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayocontroladoaleatorizadodoble ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OLZ &#40;25-45&#160;mg&#41; N&#160;&#61;&#160;19CLZ &#40;300-900&#160;mg&#41; N&#160;&#61;&#160;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios de inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de resistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Z&#225;rate&#44; 1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TB &#40;n&#160;&#61;&#160;11&#41;TEA &#40;n&#160;&#61;&#160;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">TB&#47;TEA bipolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DSM-III-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calabrese&#44; 1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TB &#40;n&#160;&#61;&#160;10&#41;TEA &#40;n&#160;&#61;&#160;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TB tipo I&#47;TEA bipolarFase maniaYMRS&#160;&#62;25&#59; CGI&#160;&#62;4Resistencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DSM-III-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mala respuesta o intolerancia a litio con al menos dos antipsic&#243;ticos t&#237;picos y carbamazepina o valproico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suppes&#44; 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TB &#40;n&#160;&#61;&#160;26&#41;TEA &#40;n&#160;&#61;&#160;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TB tipo I &#47;TEA bipolarAntecedentes de man&#237;aEpisodio afectivo a&#241;o anteriorS&#237;ntomas de enfermedad en cursoResistencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mala respuesta o intolerancia a dos estabilizadores &#40;litio carbamazepina o valproico&#41; con un antipsic&#243;tico t&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciapparelli&#44; 2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ESQ &#40;n&#160;&#61;&#160;31&#41;TB &#40;n&#160;&#61;&#160;34&#41;TEA &#40;n&#160;&#61;&#160;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquizofrenia &#47;TB &#47;TEAResistencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DSM-III-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas psic&#243;ticos tras ensayos con 3 antipsic&#243;ticos durante 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volavka&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ESQ &#40;n&#160;&#61;&#160;135&#41;TEA &#40;n&#160;&#61;&#160;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquizofrenia &#47;TEABajo funcionamiento &#40;empleo y relaciones personales&#41;PANSS &#8805;&#160;60Resistencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DSM-IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas psic&#243;ticos tras ensayo con antipsic&#243;ticos t&#237;picos durante 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciapparelli&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ESQ &#40;n&#160;&#61;&#160;34&#41;TB &#40;n&#160;&#61;&#160;37&#41;TEA &#40;n&#160;&#61;&#160;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Esquizofrenia&#47;TB&#47;TEAResistencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DSM-III-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas psic&#243;ticos tras ensayos con 3 antipsic&#243;ticos durante 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meltzer&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas psic&#243;ticos tras ensayo con 2 antipsic&#243;ticos at&#237;picos durante 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida de eficacia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&#37; respondedores de la muestra total88&#37; mejor&#237;a cl&#237;nica &#40;CGI-I &#8804;&#160;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805;&#160;50&#37; reducci&#243;n en BPRS&#47; YMRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">72&#37; respondedores YMRS de la muestra total32&#37; respondedores BPRS de la muestra totalTB&#160;&#62; TEA en BPRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suppes&#44; 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">30&#37; reducci&#243;n en BPRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">75&#37; respondedores en TEAReducci&#243;n CGI-S&#58; TB y TEA&#160;&#62; ESQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CLZ&#160;&#61;&#160;OLZ&#160;&#62;RSP&#160;&#62;HALCLZ superior en s&#237;ntomas negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">90&#37; respondedores TEA&#160;&#62; 83&#37; respondedores TB&#160;&#62;64&#37; respondedores en ESQMejor&#237;a psicosocial &#40;GAF &#60;&#160;51&#41; TB&#160;&#62; TEA&#160;&#62;ESQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18889891
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rpsm.2020.05.003

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2024 Septiembre	262	59	321
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2024 Julio	210	19	229
2024 Junio	185	27	212
2024 Mayo	259	45	304
2024 Abril	188	35	223
2024 Marzo	260	19	279
2024 Febrero	231	25	256
2024 Enero	269	27	296
2023 Diciembre	189	33	222
2023 Noviembre	306	42	348
2023 Octubre	297	48	345
2023 Septiembre	187	47	234
2023 Agosto	133	32	165
2023 Julio	191	40	231
2023 Junio	204	54	258
2023 Mayo	227	47	274
2023 Abril	174	31	205
2023 Marzo	166	44	210
2023 Febrero	122	33	155
2023 Enero	67	23	90
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2022 Octubre	126	23	149
2022 Septiembre	106	23	129
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2022 Junio	72	27	99
2022 Mayo	114	41	155
2022 Abril	63	28	91
2022 Marzo	77	25	102
2022 Febrero	86	31	117
2022 Enero	76	13	89
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2021 Noviembre	1	0	1
2021 Octubre	1	2	3
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