El topiramato es un fármaco introducido en Europa en 1995 para el tratamiento de cuadros epilépticos de difícil control, siendo también eficaz en el tratamiento del trastorno bipolar, migraña, dolor neuropático, dependencia de alcohol, temblor esencial, obesidad y trastornos del comportamiento alimentario. Uno de sus efectos secundarios es la acidosis metabólica hiperclorémica sin hiato aniónico1,2, la cual puede aparecer hasta en un 40% de los pacientes que reciben topiramato en dosis terapéuticas, siendo más frecuente y grave en caso de intoxicación aguda1. No obstante, en los casos de intoxicación aguda se suelen asociar otros fármacos, lo cual puede influir también en el equilibrio ácido-base. Se presenta el caso de una paciente que presentó acidosis metabólica tras sobreingesta de 2 fármacos, uno de ellos el topiramato.
Mujer de 38 años con antecedentes de reducción gástrica por obesidad y trastorno de personalidad clúster B. Seguía tratamiento con venlafaxina, mirtazapina, topiramato y lorazepam. Acudió a urgencias por sobreingesta medicamentosa con intención autolítica de topiramato y lorazepam en dosis y tiempo incierto. A la llegada destacaba una paciente en Glasgow 14, con tendencia a la somnolencia, siendo el resto de la exploración normal. Se le administró carbón activo. La analítica mostró acidosis metabólica hiperclorémica con hiato aniónico normal: pH 7,29; PCO2 41mm Hg; bicarbonato 19,7mmol/l; exceso de bases ▭6,9; cloro: 113,4mmol/l; anión GAP 14,6. Al cabo de 18h había mejorado el nivel de conciencia, encontrándose en Glasgow 15 y se había corregido el pH, si bien persistían niveles bajos de bicarbonato (18,2mmol/l) e hipercloremia (117mmol/l). No obstante, ante la estabilidad clínica la paciente fue dada de alta tras ser valorada por psiquiatría.
El topiramato, además de ser un potencial generador de acidosis metabólica, también puede producir hiperventilación neurogénica central, probablemente debido a su efecto inhibitorio de la anhidrasa carbónica en el cerebro y a la acidosis subsiguiente del LCR2. En dicha situación, la clínica cursa con hiperventilación, hipotensión arterial y grados variables de alteración del nivel de conciencia y de funciones cognitivas1. En estas situaciones, el lavado gástrico y la administración de carbón activo tienen poca utilidad debido a la rápida absorción del topiramato1. La perfusión de bicarbonato sódico para el tratamiento de la intoxicación aguda que cursa con acidosis es controvertida1,2, aunque hay autores que recomiendan la administración de alcalinos en caso de acidosis secundaria a tratamiento crónico3.
En el caso aquí presentado, el topiramato podría ser el responsable de la acidosis metabólica con anión gap normal que presenta la paciente. No obstante, al aplicar la fórmula de Winters (pCO2 esperada=1,54×HCO3+8,36±1,11), vemos que la pCO2 esperada sería de 38,7±1,11mm Hg, valor inferior al que presentaba nuestra paciente. Esta fórmula es sumamente útil para calcular el valor de pCO2 partiendo de un valor determinado de bicarbonato sérico. Así, cuando los valores de pCO2 difieren de los esperados al aplicar la fórmula de Winters se infiere que existe otro proceso que está influyendo en la génesis de la acidosis. En este caso, la discordancia entre el valor de pCO2 esperado y el real hace sospechar la presencia de un componente de depresión respiratoria atribuible a las benzodiacepinas. Se puede interpretar que la presencia de otros tóxicos, como en este caso las benzodiacepinas, pueden suprimir el efecto compensatorio respiratorio secundario a la acidosis producida por el topiramato. Se concluye que el hallazgo de una pCO2 anormalmente elevada con relación al grado de acidosis existente alerta de la posible presencia de un componente de depresión respiratoria que puede estar producido por otros tóxicos.