Las creencias y actitudes frente al tratamiento en los pacientes con depresión son factores de incuestionable importancia para la adherencia al tratamiento. A pesar de su importancia, aún existen pocos estudios que hayan evaluado los factores determinantes de las creencias y actitudes negativas o positivas frente al tratamiento. En esta revisión se abordan las áreas de la adherencia al tratamiento antidepresivo y a la psicoterapia, la influencia de las creencias y actitudes frente al tratamiento sobre la adherencia, las creencias y actitudes frente a la depresión y sus tratamientos, su evaluación, las variables relacionadas con estas creencias, y las limitaciones de los estudios disponibles. La consideración y evaluación de las creencias de los pacientes respecto a la depresión y los tratamientos es esencial para optimizar las posibilidades de éxito de la terapia mediante la identificación y abordaje de concepciones erróneas, prejuicios y actitudes negativas, así como la consideración de estos aspectos en la elección del tratamiento.
Beliefs and attitudes about treatment in patients with depression are significant factors related to treatment adherence. Despite their importance, few studies have evaluated the determining factors of these beliefs, and the positive or negative attitudes towards treatment. This review looks at areas such as, adherence to antidepressants and psychotherapy, influence of beliefs and attitudes on adherence to treatment, beliefs and attitudes about depression and its treatment, their assessment, variables associated with these beliefs, and limitations of available studies. Acknowledging the importance of patient beliefs about depression and treatment, and their assessment are essential to optimize the chances of success of therapy by identifying and addressing misconceptions, prejudices and negative attitudes, as well as the consideration of these aspects in order to improve treatment choice.
La depresión es uno de los trastornos mentales más prevalentes e invalidantes en la población general, con importantes consecuencias a nivel individual, familiar y socioeconómico, siendo la adherencia al tratamiento uno de los factores claves en la recuperación y un posterior resultado clínico más favorable1,2. Por su parte, las creencias sobre la depresión y el tratamiento, tanto psicofarmacológico como psicoterapéutico, han sido consideradas como una de las principales variables asociadas a la adherencia al tratamiento con antidepresivos. A su vez, los factores determinantes de las creencias son múltiples, incluyendo factores sociodemográficos y culturales, y factores propios de la enfermedad, entre otras3.
En esta revisión se abordan las áreas de la adherencia al tratamiento antidepresivo y a la psicoterapia; la influencia de las creencias y actitudes frente al tratamiento sobre la adherencia; las creencias y actitudes hacia la depresión, el tratamiento psicofarmacológico y psicoterapia; su evaluación y las limitaciones de los estudios disponibles. Aunque no como apartado independiente, también se señalan los hallazgos más relevantes de las variables relacionadas con estas creencias.
Adherencia al tratamiento antidepresivoSe estima que la no-adherencia a la medicación antidepresiva oscila entre el 30-60%4. Entre sus consecuencias se ha señalado el aumento de la tasa de recaídas y recurrencias1,2. A pesar de que el 49-84% de los pacientes perciben la necesidad de tratamiento antidepresivo3, un tercio abandona el tratamiento a los 3 meses tras encontrarse mejor5; a los 6 meses, la tasa de no-adherencia alcanza el 55%6. Llamativamente, solo el 1-2% de las publicaciones dedicadas al tratamiento de los trastornos afectivos exploran los factores asociados con la no-adherencia a la medicación7.
La no-adherencia es un fenómeno multifactorial. Los factores de riesgo se han agrupado en varias categorías: relacionados con el paciente, la enfermedad, la medicación, el médico y la asistencia sanitaria, y la familia y sociedad8. Los factores más establecidos han sido las actitudes de los pacientes y las creencias de salud incluyendo el estigma percibido hacia la depresión, las actitudes y creencias sobre la depresión y la medicación del paciente y la familia, la deficiente relación terapéutica médico-paciente o psicoterapeuta-paciente, y la no-adherencia previa. Otros factores señalados han sido los efectos secundarios de la medicación, el peor nivel educativo y económico (especialmente en las primeras etapas del tratamiento), no estar casado, la depresión en sí misma, los olvidos, determinados rasgos de personalidad, abuso de sustancias, comorbilidad médica y síntomas somatomoformos7,8. La psicoeducación9 y la toma de decisiones de forma conjunta con el paciente10 son factores relevantes para la mejora de la adherencia. Por su parte, el empleo se ha asociado a una red social mayor, y a una mejor actitud hacia el tratamiento farmacológico y adherencia a este11.
Por otra parte, tanto el grado de no-adherencia como los factores de riesgo pueden variar según el momento evolutivo. La discontinuación temprana se asocia con los efectos secundarios y con la percepción de la medicación como inefectiva. Los pacientes en la fase de mantenimiento, por definición menos deprimidos, disminuyen la adherencia con la mejoría clínica, y tienden a creer que no necesitan la medicación durante más tiempo o estar menos dispuestos a continuar tolerando los efectos adversos antes aceptables, tales como la disfunción sexual12. Por su parte, la adherencia es mayor en los casos de sintomatología más grave y predisponiendo al no inicio del tratamiento en los casos más leves13.
Adherencia a la psicoterapiaLa no-adherencia es un fenómeno frecuente en el proceso psicoterapéutico14, situándose según metaanálisis entre el 3515 y 47%14, pudiendo sobrepasar el 60% cuando se evalúa la no asistencia a la primera cita de toma de contacto16,17. En otros estudios, solo el 11% completaron la terapia18, y solo el 10% llegaron a la décima sesión19. Esta no adherencia se produce en todos los trastornos, programas de tratamiento, tipos y formatos de terapia20.
Existen muy pocos estudios que hayan evaluado la adherencia en psicoterapia7. Así, en la depresión, apenas se han realizado estudios21, y la mayor parte se han centrado en características sociodemográficas.
Los hallazgos sobre los factores de riesgo para la no-adherencia no han sido concluyentes. Los múltiples factores se han englobado en varias áreas: paciente, relación terapéutica, contexto, tipo de psicoterapia y expectativas hacia la terapia22. Sin embargo, existe unanimidad en que la relación terapéutica, y especialmente la alianza terapéutica, es un aspecto fundamental para la adherencia, y un aspecto esencial, pero no curativo en sí mismo, para el éxito de la psicoterapia23,24.
Influencia de las creencias y actitudes frente al tratamiento sobre la adherenciaLas creencias negativas sobre la medicación7 y la enfermedad25 son un factor importante para la no-adherencia. Por contra, las actitudes positivas respecto a los antidepresivos se asocian a un mayor uso activo de los servicios de salud mental26. La actitud positiva ante el tratamiento farmacológico fue el principal predictor de adherencia en un estudio prospectivo27. En pacientes con depresión, las creencias específicas como «mi salud depende de los antidepresivos» y la menor preocupación de depender de estos se han asociado fuertemente con la adherencia. Las creencias de que los medicamentos causan daño, que son sobre-prescritos, el experimentar efectos adversos y la mayor gravedad de la depresión se asociaron a una deficiente adherencia28. La principal creencia negativa hallada consistentemente sobre los antidepresivos ha sido el creer que pueden causar adicción3. Otros autores no han hallado asociación entre las creencias de necesidad de tratamiento y una mayor adherencia, pero sí entre la preocupación por la medicación y la no-adherencia29. Las actitudes positivas hacia los antidepresivos se han asociado al uso de antidepresivos, siendo la educación del paciente sobre los antidepresivos una variable mediadora entre ambos30. En esta línea, en ensayos clínicos se ha hallado mayor adherencia en los pacientes que recibieron asesoramiento sobre el tratamiento frente a los que no31, y cambios positivos en las creencias sobre los antidepresivos, en los pacientes que recibieron un programa de intervención que incluía la psicoeducación sobre el tratamiento antidepresivo, frente al seguimiento sistemático estándar32. Los pacientes con más conocimientos sobre la depresión y los antidepresivos, y menor estigma percibido se adhirieron mejor al tratamiento33. Una de las dificultades en el estudio del estigma y su influencia en la adherencia es la diferenciación entre el estigma relacionado con el tratamiento antidepresivo del relacionado con la depresión34. Como componentes del estigma en pacientes con depresión, se han identificado las creencias de que otros pensaran que la persona era la responsable de padecerla, que no es deseable tener cerca a estas personas, y que pueden constituir un peligro35.
Diversos modelos han tratado de dar un sustento explicativo coherente a las complejas interacciones entre los diversos factores implicados.
El modelo teórico de Horne distingue entre creencias sobre la medicación en general y creencias sobre la específicamente prescrita. Estas últimas comprenden 2 constructos: necesidad percibida para la medicación (necesidad) y potencial percibido de la medicación para causar problemas (preocupación)36. Las creencias sobre la medicación en general parecen ser más relevantes para la adherencia al inicio del tratamiento37. En esta fase aguda se producen cambios en las creencias sobre los antidepresivos. Las percepciones se vuelven más pro-adherentes conforme los pacientes van teniendo experiencia con el tratamiento, al aumentar las percepciones de necesidad del tratamiento y debilitarse las de su potencial dañino. Las creencias en la peligrosidad predicen la posterior aparición de efectos secundarios, y la aparición de efectos secundarios refuerza la creencia en la peligrosidad38. En la fase de mantenimiento, los diferentes grados de adherencia se explican por el balance entre las percepciones de necesidad y daño potencial, siendo la adherencia menor cuando el daño percibido supera a la necesidad percibida, y alta cuando la necesidad percibida supera al daño percibido12.
El modelo de creencias de salud postula que los determinantes principales de la búsqueda de tratamiento y adherencia son las creencias sobre la susceptibilidad a un problema de salud y su gravedad, la efectividad del tratamiento, los beneficios percibidos y las barreras al tratamiento39. Tales creencias pueden ser especialmente importantes en los trastornos mentales, con frecuencia estigmatizados y no bien comprendidos40. La adherencia se correlaciona con las creencias del paciente sobre la gravedad de la enfermedad que debe ser tratada o prevenida25. Se han identificado 4 estados de posicionamiento subjetivo según la «necesidad percibida» y «percepción del daño» en pacientes deprimidos: escépticos, aquéllos que consideran una baja necesidad de tratamiento y con altas preocupaciones de daño en relación al tratamiento; ambivalentes, los que perciben altas necesidades y preocupaciones; indiferente, los que valoran como bajas la necesidad y las preocupaciones de daño; y los de aceptación, percibiendo alta necesidad y bajas preocupaciones12.
Creencias y actitudes hacia la depresión, la medicación y la psicoterapiaCreencias sobre la depresiónLas áreas estudiadas han sido la etiología de la depresión, la utilidad de los tratamientos, la búsqueda de ayuda y el estigma percibido. Las creencias sobre las causas de la depresión son mayoritariamente de tipo no biológica, psicológica o ambiental3. Sin embargo, mientras que la población general y los pacientes afectos de trastornos depresivos más leves aluden a causas o factores externos (reactivos a dificultades interpersonales y estrés), los pacientes más graves tienden a aludir a una etiología biológica y a depositar más confianza en el tratamiento farmacológico. Por su parte, las personas que sufren depresión suelen tener más creencias positivas sobre el tratamiento que los sanos3. Las causas de la depresión más comúnmente mencionadas son el estrés asociado al trabajo, seguido de la personalidad y la situación familiar, dando razones biológicas solo el 3,6% de los encuestados41. Sin embargo, se ha observado una evolución en los últimos años (1996-2006) de las creencias sobre el origen, dirigiéndose el cambio hacia un marco más biomédico. Estos cambios podrían justificarse en función de campañas televisivas en relación con la depresión, y también con el marketing dirigido al cliente que las compañías farmacéuticas realizan en Estados Unidos42.
Hasta 2 tercios de los encuestados en España consideran la depresión como una enfermedad y el resto como un estado de ánimo. El 80% la consideraba una enfermedad de carácter psicológico o mental y de forma unánime de tipo crónico. Las causas más nombradas fueron los problemas laborales, familiares, económicos, estrés, pérdida de un ser querido y soledad, confundiendo los desencadenantes con las causas43.
Las creencias sobre la depresión son uno de los factores asociados a la petición de ayuda profesional. El estigma asociado a la depresión es frecuente44; las creencias de condición estigmatizante y de que uno mismo debería ser capaz de controlar el propio estado depresivo se asocian al no comentar los síntomas al médico45. Los grupos más vulnerables serían aquellas categorías etarias extremas, los jóvenes y ancianos, dada la menor percepción de enfermedad y la atribución de dificultades a fases «normalizadas» de la vida del individuo; dicha creencia se extiende incluso a médicos de Atención Primaria, entre los que se han identificado dificultades para la instauración de tratamiento en estos grupos46.
Las creencias sobre las causas de la depresión influyen sobre las preferencias de tratamiento de los pacientes, y en la asignación a un tipo de tratamiento u otro. La preferencia de psicoterapia se asocia a la atribución de la etiología a problemas en la infancia y a etiologías más complejas que aquellos que prefieren tratamiento con fármacos47. La atribución a causas intraindividuales se asocia a asignación a terapia cognitivo conductual, mientras que la atribución a causas biológicas se asocia a tratamiento psicofarmacológico48. Las creencias en causas biomédicas de la depresión se asocia fuertemente a la preferencia por tratamiento antidepresivo49. Por su parte, una creencia en modelos no médicos interferiría en el tratamiento biomédico estándar, pues se rechazaría por estimarlo poco útil o incluso nocivo50.
Creencias sobre los antidepresivosLas principales creencias negativas sobre los antidepresivos son las posibilidades adictivas (en especial en los varones), la sobremedicación y la prescripción abusiva de los antidepresivos51.
Más de 2 tercios de la población encuestada en España mostró creencias sobre la dependencia causada por los antidepresivos, siendo el principal efecto adverso alegado para no tomarlos durante largo tiempo43. Similares hallazgos se obtuvieron en pacientes mayores de 60 años deprimidos, con actitudes negativas al tratamiento. Los 2 principales motivos para la resistencia a tomar tratamiento antidepresivo fueron el temor a la dependencia y la resistencia a ver los síntomas depresivos como una enfermedad médica52. Por su parte, los adolescentes preferían la psicoterapia sobre los fármacos, y los principales efectos adversos que les dificultarían la adherencia al tratamiento antidepresivo fueron el aumento de peso en las chicas y los sexuales en los chicos53. Los pacientes con trastorno depresivo parecen tener una visión más negativa de los antidepresivos que aquellos con trastorno bipolar54.
Basándose en el modelo de Horne, se ha hallado que la necesidad de tratamiento antidepresivo se asocia con mayor edad, mayor gravedad de los síntomas depresivos, expectativa de una mayor duración de los síntomas y atribución de estos a un desequilibrio químico, mientras que la creencia de nocividad del tratamiento se asocia al no haber tomado antes antidepresivos, a la atribución de los síntomas a factores aleatorios y al entendimiento deficiente de los síntomas depresivos55.
Resulta difícil diferenciar las creencias estigmatizantes relacionadas con la depresión de aquellas relacionadas con los antidepresivos. Resistirse o rechazar el uso de antidepresivos podría ser una manera de no ser etiquetado como mentalmente enfermo56. En algunos casos la depresión es vista como un signo de debilidad, y los antidepresivos como indicados en los «psíquicamente débiles» o «aquellos incapaces de afrontar sus problemas emocionales»43,57.
Creencias sobre la psicoterapia vs. medicaciónLa preferencia por la psicoterapia frente a la medicación está consistentemente establecida, hallándose en estudios de pacientes con depresión, pacientes de atención primaria y la población general3. Esta preferencia se ha hallado en la población general española incluso en relación con la esquizofrenia y el trastorno bipolar58. Los factores asociados a esta preferencia incluyen el sexo femenino, mayor conocimiento de la psicoterapia o experiencia previa con esta, baja laboral pagada, y no haber tenido un reciente tratamiento antidepresivo3. Los pacientes con afección grave perciben también utilidad de la coterapia farmacológica y psicoterapéutica3, de la que puedan aprender mecanismos de afrontamiento, cambiar patrones de pensamiento, pautas de afrontamiento de estrés y relaciones difíciles59,60. Esta preferencia se mantiene en la actualidad, incluyendo los países desarrollados, aunque progresivamente ha habido un ascenso en la valoración positiva de los psicofármacos, coincidiendo con mayores tasas de petición de ayuda por parte de los pacientes deprimidos61. Así, las personas familiarizadas con el tratamiento de una depresión tendieron a estar más dispuestos a recomendar la búsqueda de ayuda por profesionales de salud mental, y a aprobar diversas opciones de tratamiento, especialmente la medicación62. Esta correlación positiva en la utilidad percibida de tratamiento y la posibilidad de ayuda por parte de profesionales de salud mental aparece más frecuentemente en mujeres63, en pacientes sin pareja (separados, divorciados o viudos), en aquellos que han recibido tratamiento psiquiátrico previo60, y en pacientes con afección más grave; mientras que para la población general o pacientes afectos con afección más leve se da una mayor importancia de la figura de la familia como apoyo y de los trabajadores sociales o consejeros frente a los profesionales de salud mental3. Por su parte, la eficacia percibida de estos tipos de tratamientos también es favorable a la psicoterapia en la población general y en los pacientes de Atención Primaria, especialmente en el caso de varones y población anciana. En el caso de los pacientes deprimidos los estudios han sido heterogéneos, unos favorables a la psicoterapia y otros a la medicación3. Los síntomas de los trastornos de la personalidad del cluster B se han asociado a una actitud negativa frente a la psicoterapia y deficiente adherencia a la misma en pacientes con depresión mayor, mientras que los síntomas de los trastornos de personalidad del cluster C se asociaron a una actitud positiva11.
EvaluaciónDada la importancia de las creencias y actitudes sobre la adherencia, resulta necesario que estos aspectos se evalúen en todos los pacientes. Si bien la forma más habitual será la evaluación en el contexto de la entrevista clínica, existen escalas psicométricas disponibles, algunas de las cuales están validadas en España.
Dado que diversos factores pueden afectar a la validez de las actitudes referidas por el paciente respecto a la medicación, como determinados síntomas, la deseabilidad social y el estigma, se ha recomendado la utilización de entrevistas simplificadas, la evaluación en estabilidad o con síntomas mínimos, y evitar administrar evaluaciones estigmatizantes (por ejemplo, una escala de evaluación de síntomas) cuando se evalúe la adherencia64.
El Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ)65 se diseñó para evaluar las creencias sobre la medicación. Se compone de 2 escalas; una que evalúa creencias sobre la medicación en general (BMQ-general) y otra escala que valora las opiniones del paciente sobre su tratamiento específico (BMQ-específico). Existe una versión validada en España. Su estudio de propiedades psicométricas realizado sobre pacientes crónicos, hipertensos, diabéticos y estudiantes universitarios, mostró una buena validez y fiabilidad, si bien sería recomendable realizar estudios en otras poblaciones y tipos de tratamiento66.
La escala Drug Attitude Inventory (DAI)67 se desarrolló para pacientes con esquizofrenia, si bien se ha utilizado en diversos trastornos psiquiátricos64. Ha sido ampliamente utilizada. Evalúa actitudes, creencias y sentimientos en relación a la toma de medicación, así como el efecto subjetivo de los antipsicóticos y conciencia de enfermedad. La versión más utilizada es la reducida de 10 ítems64. Existe una versión validada en español68.
Existen otras escalas, aún sin validación en España, como la Brief Evaluation of Medication Influences and Beliefs (BEMIB)69, la Rating of Medication Influences (ROMI)70, ambas basadas en el modelo de creencias sobre la salud. La Medication Adherence Rating Scale (MARS)71 inicialmente desarrollada para un uso en pacientes con esquizofrenia y psicosis, evalúa la adherencia y las actitudes frente a la medicación.
Limitaciones de los estudios y dificultades metodológicasEn los estudios de creencias hacia la depresión y su tratamiento se utilizan con frecuencia cuestionarios realizados por los autores, no validados y difícilmente repetibles. Solo algunos han utilizado escalas validadas de creencias como el Beliefs about Medicines Questionnaire o el Drug Attitude Inventory12,27,55. La mayoría de los estudios sobre adherencia han utilizado medidas de adherencia autorreferida, con lo cual la estimación de la misma probablemente esté siendo sobrevalorada, ya que la adherencia referida por los pacientes es el método menos válido64, y tiende a ser mayor de la real72. Por otra parte, es difícil diferenciar en los artículos revisados aquellas creencias que se refieren solo a los antidepresivos de las que se refieren a los medicamentos psicotrópicos en general34. En la misma línea, existe dificultad a la hora de separar el estigma percibido relacionado con la depresión del relacionado con el tratamiento antidepresivo. El estudio de las creencias sobre la depresión y su tratamiento, y las variables relacionadas con estas en muestras de pacientes deprimidos tiene el inconveniente de la influencia de la propia depresión en estas creencias. La existencia de depresión, síntomas depresivos3 y la mayor severidad de los mismos55 se han hallado como factores influyentes en las creencias sobre la depresión y el tratamiento antidepresivo, por lo que es importante contar con estudios que evalúen estas creencias en ausencia de depresión.
ConclusionesLa no-adherencia es un fenómeno frecuente, tanto al tratamiento antidepresivo como a la psicoterapia, suponiendo un 30-60% en términos globales. Es un fenómeno multifactorial, y la evaluación de los factores de riesgo es básica para un posterior abordaje de los mismos. La no-adherencia a la psicoterapia aún está poco estudiada. Las creencias y actitudes frente a la medicación y la psicoterapia son un factor potencialmente influyente en la adherencia, que debe ser evaluado en todos los pacientes. Los factores causales que subyacen a estas creencias y actitudes son múltiples y aún poco estudiados. Cada paciente debe ser evaluado individualmente, ya que cada persona es única en su historia personal y su forma de concebir la depresión y su tratamiento. Las creencias negativas (concepciones erróneas, prejuicios), actitudes negativas y el posible estigma percibido hacia la medicación y/o la depresión deben ser identificadas y abordadas en el contexto de la terapia y una adecuada relación terapéutica, ya que pueden ser un factor importante para la no-adherencia, y la identificación de estas y de las preferencias del paciente puede orientar hacia la instauración del tipo de tratamiento. En términos globales, actualmente existe preferencia por la psicoterapia, si bien en los últimos años la valoración positiva de los psicofármacos ha aumentado, en consonancia con un desplazamiento hacia un marco biomédico en las creencias sobre la etiología de la depresión. Por otra parte, dado que las creencias y actitudes son cambiantes, influidas por diversos factores, deben ser evaluadas a lo largo de la evolución.
Las creencias de los pacientes sobre la depresión y su tratamiento son un factor esencial para la adherencia, tanto a la psicoterapia como a los psicofármacos, y por consiguiente para la evolución del trastorno. La búsqueda de la mejor adherencia posible debe procurarse en el contexto de una buena relación terapéutica, la evaluación de las creencias y actitudes frente a la medicación y la psicoterapia, el abordaje de aquellas creencias y actitudes negativas, la psicoeducación, y la consideración de las preferencias del paciente.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.