Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la literatura con un enfoque sistemático

Resumen

El delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos es frecuente y constituye un importante reto de diagnóstico y tratamiento. Nuestro objetivo fue realizar en 2 fases un análisis bibliométrico de la evidencia científica reciente (2007 a 2012) sobre diagnóstico y tratamiento del delírium en adultos en cuidados paliativos. En la fase 1 (estudios descriptivos y revisiones narrativas) se identificaron 133 artículos relevantes: 73 trataron el tema del delírium de forma secundaria y en 60 artículos como tema principal. Sin embargo, solo se identificaron 4 estudios observacionales prospectivos en los que el delírium fue central. De 135 artículos identificados en la fase 2 (ensayos clínicos o estudios descriptivos sobre tratamiento del delírium en pacientes paliativos), solo 3 fueron sobre prevención o tratamiento: 2 estudios retrospectivos y un ensayo clínico sobre prevención multicomponente en pacientes con cáncer. Gran parte de la literatura reciente corresponde a revisiones que hablan de estudios realizados hace más de una década en pacientes diferentes a los que reciben cuidados paliativos. En conclusión, la evidencia científica reciente sobre el delírium en cuidados paliativos es escasa y subóptima. Urgen estudios prospectivos que se enfoquen específicamente en esta población altamente vulnerable.

Abstract

Delirium in palliative care patients is common and its diagnosis and treatment is a major challenge. Our objective was to perform a literature analysis in two phases on the recent scientific evidence (2007-2012) on the diagnosis and treatment of delirium in adults receiving palliative care. In phase 1 (descriptive studies and narrative reviews) 133 relevant articles were identified: 73 addressed the issue of delirium secondarily, and 60 articles as the main topic. However, only 4 prospective observational studies in which delirium was central were identified. Of 135 articles analysed in phase 2 (clinical trials or descriptive studies on treatment of delirium in palliative care patients), only 3 were about prevention or treatment: 2 retrospective studies and one clinical trial on multicomponent prevention in cancer patients. Much of the recent literature is related to reviews on studies conducted more than a decade ago and on patients different to those receiving palliative care. In conclusion, recent scientific evidence on delirium in palliative care is limited and suboptimal. Prospective studies are urgently needed that focus specifically on this highly vulnerable population.

Introducción

El delírium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por alteraciones en el estado de alerta y en las funciones cognoscitivas que tiende a fluctuar durante el día y en el que usualmente la causa se relaciona con una enfermedad de base¹. El delírium es heterogéneo en su origen, en su curso y en su resolución. Se han informado prevalencias de delírium en unidades de cuidados paliativos que van del 28 al 42% en el momento de la admisión y hasta el 88% en periodos previos al fallecimiento^1-3. En la práctica, el delírium en pacientes en cuidados paliativos suele manejarse como se hace con cualquier otro grupo; sin embargo, el delírium tiene implicaciones trascendentales en este grupo particular de pacientes, y su manejo presenta dificultades que no ocurren en otros contextos hospitalarios debido a diversos factores:

• a)

  Los pacientes en cuidados paliativos constituyen una población mucho más vulnerable que otras para presentar delírium debido a los diagnósticos de base (predominantemente cáncer o insuficiencias orgánicas), a la exposición a polifarmacia y a la naturaleza terminal de la enfermedad^4,5.

• b)

  Existen diferentes situaciones que pueden condicionar un subdiagnóstico del delírium en este grupo, entre ellas, debido a que la presentación hipoactiva —cuyo diagnóstico suele confundirse más fácilmente con otras condiciones— es más prevalente^4-6. Además, dado que el paciente está en un proceso de muerte, en el propio personal sanitario se pueden llegar a tener creencias erróneas del tipo «muchos de los síntomas del delírium son esperables», «en este contexto clínico no hay necesidad de tratarlos», o «no hay posibilidad de revertirlo».

• c)

  A pesar de que siempre es conveniente evaluar si existen variables susceptibles de modificación que pudieran repercutir en la remisión o en la disminución de la intensidad del delírium, también debe considerarse que el delírium refractario en este contexto clínico puede suceder y puede determinar la decisión de usar sedación paliativa^7-13.

• d)

  A partir del momento en que un paciente es declarado terminal o en cuidados paliativos, es de suma importancia la posibilidad de comunicarse con el paciente tanto para los familiares como para el equipo de atención sanitaria, ya que el equipo médico requiere tener un informe confiable de la sintomatología física que presenta el paciente para lograr un mejor control de ella. Además, es necesario atender variables psicosociales que llegan a ser tan relevantes como la sintomatología física. El manejo inadecuado del delírium en estos pacientes puede modificar de manera importante la calidad de muerte y puede representar un factor de riesgo de complicaciones psiquiátricas en los familiares^14,15.

• e)

  Es muy probable que en muchos de los casos los episodios de delírium se presenten en casa, lo que puede ser una causa importante de distrés para el familiar, quien, de no contar con información suficiente, no informará sobre estos eventos al médico tratante y por lo tanto no serán atendidos adecuadamente¹³.

• f)

  Atender a un paciente paliativo suele ser una tarea complicada para cualquier profesional de la salud. Ser testigo del deterioro y transición a la muerte de una persona es una causa importante de distrés. No es de extrañar que en ocasiones algunas decisiones relacionadas con el tratamiento estén matizadas por la angustia que genera al profesional atender estos temas.

Así, el diagnóstico y el tratamiento del delírium en pacientes paliativos constituye un reto, por lo que es necesario investigar este tema en este grupo específico de pacientes. El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia disponible en los últimos 5 años con respecto al delírium en adultos que están recibiendo cuidados paliativos. El interés se centró en contestar las siguientes preguntas:

• 1)

  ¿Qué tipo de estudios sobre delírium en cuidados paliativos se han realizado en los últimos 5 años?

• 2)

  ¿Cuál es la evidencia que sustenta la eficacia de los tratamientos sugeridos por la literatura para manejar el delírium en los pacientes con enfermedad avanzada?

• 3)

  ¿En qué dominios clínicos se ha encontrado que ha tenido mayor impacto el tratamiento del delírium en este grupo de pacientes?

Métodos

La revisión se enfocó en adultos en cuidados paliativos que cursan con delírium. Se emplearon técnicas de revisión sistemática para conducir la búsqueda de la literatura científica en inglés y en español. Para ello realizamos una búsqueda de estudios en Medline/PubMed utilizando combinaciones de los términos de búsqueda Medical Subject Headings (MeSH) «delirium» o «confusion» AND «palliative». Se restringió la búsqueda a estudios publicados entre enero de 2007 y abril de 2012. El análisis de la literatura se dividió en 2 fases. En la fase 1 se incluyeron estudios realizados en adultos en cuidados paliativos que hicieran alusión a la variable dependiente «delirium». En la fase 2 se incluyeron estudios que investigaran algún tratamiento para el delírium (estudios descriptivos o ensayos clínicos), que incluyeran a 10 o más pacientes en cada grupo y que utilizaran criterios estandarizados para el diagnóstico de delírium o instrumentos validados para medir su gravedad. Un solo revisor (SS) evaluó la elegibilidad de los estudios identificados en la búsqueda y extrajo los datos utilizando una forma de recolección de datos predefinida en el protocolo de revisión. Cuando hubo alguna duda con respecto a la elegibilidad de los artículos, se llegó a un consenso con los demás autores.

Resultados

La búsqueda resultó en 164 artículos, de los cuales 133 fueron potencialmente relevantes.

Fase 1

Con la finalidad de analizar los 133 artículos relevantes de forma cualitativa, estos fueron divididos en dos grupos: a) aquellos en los que la variable delírium se estudió de manera indirecta o secundaria, y b) aquellos en los que el delírium fue el tema principal.

Variable delírium estudiada de manera indirecta o secundaria

En la tabla 1 se presenta un resumen de los artículos en los que el delírium no fue la variable principal. Como puede advertirse, la mayoría de los estudios son estudios retrospectivos y revisiones narrativas donde se abordaron diversos temas relacionados con los cuidados paliativos, entre ellos el delírium, su detección y/o recomendaciones sobre tratamiento. Si se analizan los datos con base en los temas más recurrentes, los principales tópicos encontrados fueron:

• •

  Delírium como indicación de sedación paliativa (n = 9). En todos los estudios aquí referidos el delírium (refractario, agitado o de difícil control) se describe ya sea como la primera o segunda causa —seguido de la disnea— para iniciar sedación paliativa. Los artículos referentes a este tema corresponden a 3 tipos:

  • a)

    Estudios retrospectivos, en donde la frecuencia del uso de sedación paliativa va del 31 al 82% de los casos^7-12.

  • b)

    Revisiones sistemáticas, que informan frecuencias del uso de sedación paliativa del 13,8 al 91,3%^13,16.

  • c)

    Estudios prospectivos. En un estudio se evaluaron 42 pacientes que recibieron sedación paliativa. Las principales indicaciones para sedación paliativa fueron disnea y delírium (57% de los casos)¹⁷. En otro estudio se plantea el delírium como principal indicación para sedación intermitente (81%) o sedación continua (43%)¹⁸.

• •

  Delírium como variable pronóstica o asociada a mortalidad (n = 8). Los estudios sobre este tema fueron clasificados de la siguiente manera:

  • a)

    Estudios retrospectivos. Uno de ellos palantea las bases para la creación de la escala D-PaP¹⁹, una versión adaptada del Palliative Prognostic Score (PaP)^20,21. Después de evaluar la información de 361 pacientes en los que se probó anteriormente la puntuación del PaP, agregaron el delírium como variable independiente, lo que permitió un mejor desempeño del instrumento. Otro estudio plantea la presencia de delírium persistente como una variable que se asocia de manera significativa con mortalidad²². Sin embargo, también se encontró un estudio en el que el delírium no resultó ser una variable de predicción importante²³.

  • b)

    Estudios prospectivos. En uno de estos estudios se plantea la presencia de delírium o delírium persistente como una variable que se asocia con mortalidad²⁴. En otro de ellos se comparan 4 instrumentos pronósticos: el PaP, el D-PaP, el Palliative Prognostic Index (PPI)²⁵ y la Palliative Performance Scale (PPS)^26,27, y se encuentra que el D-PaP tiene una mayor precisión que los otros instrumentos que no incluyen al delírium como variable de predicción²⁸.

  • c)

    Revisiones. La única revisión sistemática de esta categoría analizó los estudios prospectivos en adultos con una sobrevida de 6 meses o menos y encontraron que la anorexia, el delírium y la disnea fueron los síntomas más asociados con disminución en la sobrevida²⁹. También se encontró una revisión narrativa que enfatiza la variable delírium —entre otras— como un factor de importancia primaria en el pronóstico de pacientes con tumores sólidos avanzados³⁰.

• •

  Revisiones sobre el tratamiento farmacológico del delírium (n = 8). En este apartado se incluyen revisiones narratias sobre diferentes fármacos que pueden ser indicados para el tratamiento del delírium en el contexto de los cuidados paliativos.

  • a)

    Revisiones que incluyen diferentes fármacos. Se encontraron revisiones narrativas en donde se plantean síntomas neuropsiquiátricos comunes —entre ellos el delírium— asociados con el uso de algunos fármacos en cuidados paliativos³¹ o apartados específicos de manejo del delírium^32,33.

  • b)

    Haloperidol. Se examina la evidencia acerca del uso de haloperidol —el tratamiento más frecuente— en medicina paliativa³⁴.

  • c)

    Olanzapina. El único artículo encontrado proporciona un esbozo de la farmacología y evidencia clínica del uso de olanzapina en cuidados paliativos³⁵.

  • d)

    Trazodona. En este artículo se plantea que la trazodona tiene características farmacológicas únicas, lo que pudiera ser una ventaja en la paliación de síntomas. Aquí se propone que el delírium que no responde a neurolépticos tiene una buena respuesta a este fármaco³⁶.

  • e)

    Propofol. Se encontró una revisión del uso de este fármaco en cuidados paliativos. Una de las indicaciones para su uso es el delírium agitado refractario³⁷.

  • f)

    Dexmedetomidina. El objetivo del artículo fue revisar la farmacocinética y farmacodinamia de la dexmedetomidina y su uso potencial en la población en cuidados paliativos, especialmente para el manejo del delírium³⁸.

Tabla 1.

Tipo de artículos en los que se estudió el delírium de manera secundaria

Tipo de artículo	n	Tipo de artículo	n
Artículo especial Reflexión acerca de un caso	11	Estudio observacional transversalCaídas asociadas a delíriumDelírium como un obstáculo para la toma de decisionesDelírium como una prioridad en investigaciónEncuesta a trabajadores de la saludInstrumentos para valorar la efectividad de programas educativos en CP	611121
Descriptivo prospectivo Delírium como un síntoma que se presenta en un padecimiento particular Delírium como un síntoma subestimado por los médicos Delírium como variable pronóstica o asociada a mortalidad Impacto de bloqueos en delírium Interacciones farmacológicas SP (delírium como causa de indicación) SP (encuesta sobre prácticas médicas)	91131111	Reporte de casosReporte o series de casosSP (delírium como factor para exacerbación del dolor)	321
Descriptivo retrospectivo Delírium asociado a distrés Delírium como un síntoma que se presenta en un padecimiento particular Delírium como una variable en la que pudiera impactar un tratamiento farmacológico usado en CP Delírium como uno de los principales motivos de consulta Delírium como variable pronóstica o asociada a mortalidad Encuesta a trabajadores de la salud Fármaco para control de síntomas (entre ellos delírium) Impacto de un equipo de atención en CP en diferentes variables (entre ellas delírium) Papel del psiquiatra en CP SP (delírium como causa de indicación) SP (delírium como un síntoma refractario)	2214213111161	Revisión narrativaControl de síntomas (entre ellos delírium)Delírium como un síntoma que se presenta en un padecimiento particularDelírium como una prioridad en investigaciónDelírium como variable pronóstica o asociada a mortalidadFactores que contribuyen al delíriumHidratación, impacto en el delíriumPapel del psiquiatra en CPPrácticas médicas en CPRevisión de literatura de fármaco(s)Urgencias en CP (entre ellas proponen el delírium)	235111111282
Estudio clínico no aleatorizado Estudio de fármaco no específico para delírium	11	Revisión sistemática o metaanálisisInstrumentos para monitorizar síntomasPrevención de síntomas (entre ellos delírium)Delírium como variable pronósticaSedación paliativa	61113
Estudio observacional de cohorte Instrumentos pronósticos	11	Serie de casosReporte o series de casos	11
		Total	73

CP: cuidados paliativos; SP: sedación paliativa.

Delírium como tema principal

En la tabla 2 se presenta un resumen de los artículos en los que el delírium fue la principal variable a estudiar. Las revisiones narrativas nuevamente aparecen como los artículos que más se publican sobre este tema, seguidas de los estudios observacionales y los descriptivos prospectivos.

Tabla 2.

Artículos en los que la variable principal fue el delírium en pacientes paliativos

Tipo de artículo	n	Tipo de artículo	n
Carta al editor	2	Reporte de casosDelírium reversibleDepresión y delíriumOpiáceos y delíriumReporte o series de casos	81115
Descriptivo prospectivo Caracterización de tipos de delírium Depresión y delírium Evaluación y/o manejo del delírium Predictores de mortalidad Detección de delírium	831112	Revisión narrativaCaracterización de tipos de delíriumCuidados en casaEvaluación y/o manejo del delíriumFalla cognoscitivaPapel de la hidrataciónDetección de delírium	181210122
Descriptivo retrospectivo Personal de salud como objeto de estudio Reconocimiento del delírium Terapia no farmacológica Uso de psicofármacos	51112	Revisión sistemática o metaanálisisDelírium prolongadoUso de psicofármacos	211
Estudio clínico no aleatorizado Prevención	11	OtrosHoja de información para pacientesTotal general	1160
Estudio cualitativo Experiencias del cuidador Personal de salud como objeto de estudio	211
Estudio observacional transversal Caracterización de tipos de delírium Distrés Encuesta a trabajadores de la salud Experiencias del cuidador Incidencia Detección de delírium	13412213

• Evaluación y/o manejo de delírium (n = 10). Los estudios con respecto a este tema se clasificaron de la siguiente manera:

• a)

  Revisiones narrativas. Aquí se incluyen ensayos con una visión de expertos^39-43 en donde incluso se presentan propuestas de algoritmos de evaluación y manejo⁴⁴. También hay revisiones realizadas bajo diferentes directrices, orientando el enfoque a enfermería⁴⁵, a la farmacoterapia^15,46 o al delírium inducido por drogas⁴⁷.

• b)

  Estudio prospectivo. Se encontró un estudio⁵ en el que el objetivo fue determinar la prevalencia, la detección y el tratamiento del delírium en pacientes hospitalizados con cáncer. De manera independiente, el equipo de investigación identificó la presencia de delírium a través del instrumento Delirium Rating Scale (DRS) y, de ser necesario, el psiquiatra elaboraba un diagnóstico con los criterios del manual DSM-IV. Encontraron que la prevalencia de delírium fue alta (46,9%) y el subtipo más común fue el hipoactivo (68,2%). La tasa de mortalidad fue mayor en los pacientes con delírium. Se prescribió tratamiento para delírium en el 42,1% de los pacientes. El haloperidol fue el medicamento más usado. Los resultados en este estudio implican prevalencias altas de delírium y tasas de detección y tratamiento bajas.

• Caracterización de tipos de delírium (n = 8).

• a)

  Estudios prospectivos (tabla 3). Estos estudios han sido realizados básicamente por el mismo grupo de trabajo, que ha estudiado la misma cohorte de pacientes y que la analiza desde diferentes enfoques.

  Tabla 3.

  Estudios con diseño prospectivo en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal

  Fuente	Población	Objetivo	Instrumentos de evaluación	Conclusiones
  Meagher et al.^4 (2012)	Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 100)	Estudiar cómo se desarrolla el perfil motor a lo largo de los episodios de delírium y con la gravedad del mismo	1. DRS-R-98CTDDMSS	La presentación hipoactiva fue la más frecuente durante las visitas
  				Durante la presentación mixta se presentó mayor deterioro en el DRS-R-98 y el CTD
  				Los perfiles motores son relativamente estables para la mayoría de los pacientes (62% mostraron el mismo subtipo motor a lo largo de todo el episodio)
  				Un importante número de pacientes fueron clasificados durante las visitas como subtipo «mixto» o «sin subtipo», lo que deja abierta la pregunta de qué representan estas entidades en contraste con los subtipos clásicos: «hipoactivo» e «hiperactivo»
  				El grupo de «sin subtipo» parece presentar menor sintomatología
  				Enfatizan la utilidad del DMSS para valorar subtipos motores
  Meagher et al.^48 (2012)	Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 100)	Estudiar las características del delírium subsindrómico y del delírium persistente a lo largo del tiempo	1. DRS-R-98CTD	El delírium difiere del delírium subsindrómico en: mayor severidad de síntomas cognitivos y no cognitivos
  				En el delírium persistente cobran mayor importancia las características diagnósticas esenciales reconocidas y el deterioro cognoscitivo
  Meagher et al.^49 (2008)	Pacientes con cáncer y delírium admitidos a un centro de cuidados paliativos (n = 100) vs pacientes sin delírium en el mismo centro (n = 52)	Valorar los síntomas motores en delírium para determinar: a) la frecuencia de los síntomas psicomotores generalmente valorados, y b) cómo se aplican a una muestra de pacientes con delírium los métodos para establecer subtipos	1. DRS-R-98Delirium Motor Checklist (instrumento que sentó las bases para la creación del DMSS)	El DRS–R-98 identificó los casos de delírium más hipoactivos, en contraste con el DMC. Se encontraron trastornos motores en el 92 al 100% de los casos. Se propone replantear la clasificación de subtipos
  Meagher et al.^50 (2008)	Pacientes con cáncer y delírium admitidos a un centro de cuidados paliativos (n = 100) vs pacientes sin delírium en el mismo centro (n = 52)	Validar una nueva aproximación a la subtipificación motora de delírium basada en datos de una comparación controlada de ítems de 3 esquemas psicomotores existentes combinados con el Delirium Motoric Checklist	1. DRS-R-98Delirium Motor ChecklistCTD	Se propone una nueva escala que se deriva de las ya existentes, pero más concisa y enfocada en trastornos motores

  CTD: Cognitive Test for Delirium⁵¹; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale⁵⁰; DRS-R-98: Delirium Rating Scale-Revised-98⁵².
• b)

  Transversales (tabla 4). Los 2 últimos estudios pertenecen al mismo grupo de trabajo mencionado en el apartado anterior y básicamente retomaron un subgrupo de la misma cohorte de pacientes.

  Tabla 4.

  Estudios con diseño transversal en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal

  Fuente	Población	Objetivo	Instrumentos de evaluación	Conclusiones
  Leonard et al.^53 (2011)	Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 100)	Estudiar los perfiles fenomenológicos y neuropsicológicos de los pacientes en delírium categorizados en grupos definidos por una nueva escala motora para determinar si las características cognitivas y no cognitivas del delírium eran diferentes entre los grupos	1. DRS-R-982. CTD3. Delirium Motor ChecklistDelirium Etiology Rating ChecklistEase of Ward Management Scale (Checklist de 4 puntos que detecta la facilidad con la que el paciente puede ser cuidado en la unidad)	El grupo mixto presentó delírium más severo (mayor puntuación en el DRS-R-98, más trastornos en el ciclo sueño-vigilia, alucinaciones, ilusiones y anormalidades en el lenguaje)
  				El funcionamiento cognoscitivo no difirió entre los grupos
  Godfrey et al.^54 (2010)	Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 40)	Estudiar el uso y factibilidad de la monitorización basada en acelerómetro como técnica para determinar los subtipos motores de delírium	1. Delirium Motor Checklist2. DRS-R-983. MDAS4. CTD5. Lista de chequeo de etiologías de delírium6. Ease of Ward Management ScaleMonitor de actividad física en el que se incorpora un acelerómetroMonitor comercial de actividad	La evaluación de una cohorte que se encuentra en un contexto de cuidados paliativos a través de una medición basada en un acelerómetro constituye un método confiable y factible para realizar una monitorización continua
  				Los periodos de tiempo en posición de pie fueron los que mejor discriminaron los diferentes subtipos de delírium
  Godfrey et al.^55 (2009)	Pacientes con cáncer avanzado en CP,internados en hospice (n = 34)	Valorar la utilidad de determinar el subtipo motor con una serie de medidas de actividad determinadas por un monitor de actividad comercial. Comparar el perfil de actividad motora en pacientes con delírium vs pacientes sin delírium	1. Delirium Motor Checklist2. DRS-R-983. MDAS4. CTD5. Lista de chequeo de etiologías de delíriumMonitor de actividad física en el que se incorpora un acelerómetroMonitor comercial de actividad	El periodo de tiempo en pie y el número total de transiciones posturales fueron los que mejor distinguieron los subtipos motores

  CAM: Confusion Assessment Method⁵⁶; CTD: Cognitive Test for Delirium; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale; DRS-R-98: Delirium Rating Scale-Revised-98; MDAS: Memorial Delirium Assessment Schedule⁵⁷.
• c)

  Revisiones narrativas. Identificamos un solo artículo de este tipo, una revisión enfocada en pacientes geriátricos con cáncer avanzado⁵⁸.

Fase 2

De los 135 artículos que identificamos como potencialmente relevantes, únicamente 3 cumplieron los criterios de inclusión. La tabla 5 resume los hallazgos principales de cada uno de los artículos.

Tabla 5.

Artículos que valoran tratamientos para delírium en el contexto de cuidados paliativos

Fuente	Tema principal	Tipo de artículo	Objetivos	n	Edad en años (promedio ± DE)	Diagnóstico médico del paciente	Tipo de tratamiento farmacológico	Dosis (promedio de dosis diaria)	Tratamiento no farmacológico	Variable sobre la que el tratamiento tuvo mayor impacto	Conclusiones
Gagnon et al.^59 (2012)	Prevención	Estudio clínico no aleatorizado	Evaluar efectividad de intervención preventiva multicomponente para reducir la incidencia de delírium	1.516	67,6 ± 13 en el grupo de intervención, 69,1 ± 12,9 en el grupo de tratamiento usual	Cáncer			Intervención preventiva para delírium que incluye un componente familiar		Intervención preventiva no mayor impacto que el tratamiento usual
Tatematsu et al.^60 (2011)	Terapia no farmacológica	Descriptivo retrospectivo	Medir los efectos de la terapia de ejercicio en la severidad del del.irium	17 (grupo de terapia de ejercicio); 31 (grupo de no terapia de ejercicio)	68,4 ± 8,0 en grupo de ejercicio; 66,0 ± 11,2 en grupo de no ejercicio	Cáncer	Haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina y clorpromazina	N/E	Terapia de ejercicio	Dosis de antipsicóticos	Los resultados del estudio sugieren que la terapia de ejercicio puede disminuir la dosis de antipsicóticos requerida en pacientes con delírium
Hui et al.^61 (2010)	Uso de psicofármacos	Descriptivo retrospectivo	Determinar patrón de uso de neurolépticos para subtipos de delírium y relación entre dosis de neuroléptico y frecuencia de síntomas de delírium recordados y distrés de los cuidadores	99 pacientes y sus cuidadores	60 (grupo pacientes) y 55 (grupo de cuidadores)	Cáncer	Haloperidol, olanzapina, clorpromazina, lorazepam, midazolam	Dosis equivalente diaria de haloperidol: mediana = 2,5 mg	No especifica si hubo	Distrés, frecuencia de síntomas de delírium	Diferencias significativas en el requerimiento total de neuroléptico en los subtipos de delírium (mayor en agitado y mixto). La dosis fue baja y poco efectiva para prevenir el recuerdo del delírium. La dosis de neuroléptico estaba influida más por el distrés del personal médico que por la frecuencia de síntomas de delírium

El artículo de Gagnon et al.⁵⁹ es el único estudio en el que la variable delírium fue la principal. En particular buscaron estudiar la efectividad de una intervención preventiva multicomponente para reducir la incidencia de delírium, consistente en el apoyo del equipo médico y familiares para que estuvieran más al tanto de los síntomas de delírium y en proporcionar recomendaciones para evitar confusión. No se encontraron diferencias entre la intervención preventiva y el tratamiento usual. El factor de riesgo más fuerte para desarrollar delírium fue haberlo presentado antes. Una tercera parte de los pacientes evaluados no experimentaron algún síntoma de delírium previo al fallecimiento.

Tatematsu et al.⁶⁰ tuvieron como objetivo medir los efectos de la terapia de ejercicio en la severidad del delírium para determinar si esta representa una estrategia de intervención factible y útil. Los resultados del estudio sugieren que la terapia de ejercicio puede disminuir la dosis de antipsicóticos requerida en pacientes con delírium. Sin embargo, el estudio tiene muchas limitaciones, entre las que se encuentran las siguientes: a) diseño retrospectivo; b) la asignación de grupos no fue al azar; c) se evaluó de manera indirecta la efectividad (a través del uso de antipsicóticos); d) el ejercicio se prescribió antes de que ocurriera el delírium; e) no proporciona información sobre la cantidad de ejercicio que podría impactar en el delírium, y f) tamaño de muestra pequeño.

En un estudio retrospectivo, Hui et al.⁶¹ buscaron determinar el patrón del uso de neurolépticos para los subtipos de delírium en pacientes con cáncer avanzado y la relación entre la dosis de neuroléptico y la frecuencia de síntomas de delírium recordados, así como el distrés de los cuidadores. Encontraron diferencias significativas en el requerimiento total de neuroléptico en los subtipos de delírium (mayor en agitado y mixto). En general las dosis fueron bajas y poco efectivas para prevenir el recuerdo del delírium, y se destaca que dichas dosis estaban influidas más por el distrés del personal médico que por la frecuencia de los síntomas de delírium.

Discusión

La presente revisión tuvo como objetivo presentar la evidencia disponible en los últimos 5 años con respecto al delírium en pacientes adultos que están recibiendo cuidados paliativos. En una primera fase se buscó proporcionar un panorama general de los principales temas que se han planteado en estos últimos años. Para la segunda fase nos enfocamos en revisar específicamente los artículos que abordan el delírium como variable principal y en los que se evaluara la eficacia y/o la seguridad de algún tratamiento.

Cuando el delírium fue tratado como una variable secundaria, se abordó indirectamente como una indicación para sedación paliativa o como una variable pronóstica asociada a la mortalidad. Asimismo, se presentan sugerencias de tratamientos farmacológicos en cuidados paliativos en donde el manejo del delírium figura como un apartado específico.

Cuando se analiza el delírium como la variable principal nos encontramos predominantemente con revisiones narrativas hechas por expertos. También hay un número importante de estudios referentes a la caracterización de los tipos de delírium, realizados casi todos por el mismo grupo de trabajo y con la misma cohorte de pacientes. Sus estudios obedecen al hecho de que aunque clásicamente se ha planteado una tipología dependiendo de la actividad psicomotora (delírium hiperactivo, hipoactivo y mixto), parece ser que en muchos estudios ha resultado difícil establecer la verdadera naturaleza de la anormalidad psicomotora debido a su fluctuación y a los posibles efectos confusores de los medicamentos usados para tratar el delírium.

En la segunda fase de la revisión solo 3 cumplieron los criterios de inclusión. No se encontró que una intervención preventiva multicomponente incidiera en la aparición de delírium⁵⁹. Se propone la terapia de ejercicio como una posibilidad de intervención que coadyuve en el tratamiento del delírium⁶⁰. A los pacientes con delírium agitado y mixto se les prescribieron mayores dosis de neurolépticos, aunque dichas dosis fueron dependientes del distrés generado en el personal médico y no debidos a la frecuencia o a la intensidad de los síntomas⁶¹.

El nivel iii de evidencia fue la característica general del cuerpo de conocimiento que conforman los artículos aquí presentados, de acuerdo con la North of England Evidence Based Guideline Development Project, del año 1996. Es decir, la carencia de estudios de alta calidad científica fue la característica común en el tópico de delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos. Nuestros hallazgos concuerdan con una revisión de la literatura respecto a diferentes temas del delírium en los cuidados paliativos, donde se concluye que no existen estudios rigurosos que examinen los factores de riesgo, evaluación, manejo y desenlaces del delírium⁴⁰. Por lo tanto, se destaca la necesidad de información aplicable específicamente a este grupo de pacientes⁴⁰.

Hacen falta recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo farmacológico del delírium en pacientes paliativos. Es limitado el conocimiento sobre el tratamiento farmacológico del delírium que derive de ensayos clínicos⁴⁶, por lo que en general los artículos de revisión narrativa se basan en las «mejores prácticas» descritas en la actualidad. En general se propone a los neurolépticos como los agentes de primera línea a corto plazo para aliviar los trastornos en la percepción o la agitación mientras se exploran y se tratan las causas reversibles. Esta recomendación se apoya de manera parcial en algunos ensayos clínicos y por fundamentos en neurofarmacología³⁹. Debido a ello, las recomendaciones con respecto a las dosificaciones se suelen basar en la experiencia clínica derivada de series de casos. No obstante, se comienza a informar sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos, que en otros contextos llegan a tener la misma que el haloperidol, pero con menos efectos extrapiramidales⁶². Asimismo se ha llegado a plantear el uso de otros fármacos emergentes, como el metilfenidato, el modafinilo, la melatonina y los inhibidores de la colinesterasa, entre otros.

El delírium suele causar un distrés significativo tanto a los pacientes como a sus familias^63-65. Se ha encontrado que hasta el 74% de los pacientes que se recuperan del delírium tienen un recuerdo claro del episodio y, como consecuencia, mayor distrés (estrés postraumático)⁶⁶. Por otro lado, los cuidadores de pacientes con delírium tienen un riesgo 12 veces mayor de presentar trastorno de ansiedad generalizada que los que no cuidan a pacientes en delírium, fenómeno que se conoce como «estrés percibido»⁶⁶. En este sentido, existen recomendaciones específicas para ayudar a los cuidadores a disminuir la ansiedad relacionada con la presentación de esta entidad clínica⁶⁶, que se relacionan con respeto al paciente y constante comunicación entre el equipo sanitario y la familia. Sin embargo, son insuficientes las estrategias de detección, prevención y manejo^67-70, pues aunque hay avances recientes en el uso de instrumentos validados para detectar y diagnosticar el delírium así como para monitorizar el tratamiento^71-73, parece ser que en muchos casos la aplicación objetiva y la interpretación de los mismos sigue siendo dependiente del evaluador.

Desafortunadamente, muy poco de la evidencia científica sobre prevención o tratamiento ha sido derivada directamente del grupo de pacientes que reciben cuidados paliativos. Por ello es casi imposible proponer aquí algoritmos de diagnóstico o tratamiento que sean directamente aplicables a este grupo vulnerable, y que por lo tanto de estos se obtengan respuestas clínicas previsibles.

Conclusiones

En conclusión, esta revisión sistemática de la literatura científica reciente evidencia la necesidad de estudios de alta calidad científica que permitan informar sobre la práctica actual y la efectividad del manejo del delírium en pacientes en cuidados paliativos. Aquí se ha destacado que la aplicación de la evidencia científica generada en otros grupos de pacientes no es en todos los casos aplicable al grupo de personas con una enfermedad terminal que reciben cuidados paliativos. Por ello es necesario proponer una nueva agenda científica que tenga como sujetos de estudio a esta población vulnerable.

Conflicto de intereses

Este proyecto recibió apoyo financiero por parte de la Fundación INBURSA, A.C.