La depresión resistente al tratamiento (DRT) es una enfermedad prevalente. Se calcula que entre un 60-70% de los pacientes responderán a monoterapia de primera línea y más de un tercio serán resistentes al tratamiento1, considerando resistentes a aquellos pacientes que no hayan respondido al menos a 2 antidepresivos diferentes en dosis y duración adecuadas2. La terapia electroconvulsiva (TEC) ha demostrado ser altamente eficaz para tratar la DRT y segura incluso en pacientes geriátricos3. Pese a ello, existe un importante número de sujetos no respondedores a TEC con los agentes anestésicos convencionales. Presentamos 2 casos de DRT tratados mediante TEC asociado a ketamina.
Caso 1: varón de 80 años afectado de adenocarcinoma de colon y pulmón, actualmente libre de enfermedad, sin antecedentes psiquiátricos ni deterioro cognitivo filiado que ingresa por episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos (DSM-5 296.24 [F32.3]) de 4 meses de evolución sin respuesta a citalopram 20mg/día y quetiapina 25mg/día; Hamilton Depression Rating Scale de 17 ítems4 (HDRS-17)=23. Se instaura progresivamente tratamiento con venlafaxina 225mg/día, mirtazapina 45mg/día, olanzapina 5mg/día y nortriptilina 100mg/día sin mejoría. Para manejo de la ansiedad se emplea clometiazol 192mg de forma variable durante todo el tratamiento. Se realizan, de forma concomitante, 12 sesiones de TEC base (3 sesiones/semana) bitemporal (amplitud del pulso 1,0ms y energía 36J incrementada hasta 88,3J mediante cambios en la frecuencia y duración del estímulo), empleando como anestésico pentotal 175mg. Se apreció un tiempo medio de convulsión (tmc) electroencefalográfica subóptimo (16,58s/sesión) y se observó cortos periodos de confusión y desorientación post-administración. Ante la persistencia de clínica depresiva (HDRS-17=18) se inicia tratamiento compasivo con ketamina endovenosa 6 sesiones a días alternos (0,63mg/kg) con notable mejoría clínica (HDRS-17=5 tras 2 sesiones) no sostenida en el tiempo (HDRS-17=19, transcurridos 15 días desde la finalización del tratamiento).
Finalmente, tras retirar nortriptilina por ineficacia se ensayan 9 sesiones de TEC bilateral base asociado a ketamina como anestésico (0,9-1,34mg/kg), lográndose un tmc adecuado (28,36s/sesión) y pudiéndose reducir la energía a 75J, manteniendo amplitud 1,0ms, con buena tolerancia. Como complicación el paciente sufre un shock séptico secundario a infección del catéter central que obliga a suspender la TEC durante 12 días. Se reinician 8 sesiones más semanalmente de TEC-ketamina presentando una franca mejoría clínica (HDRS-17=2). Actualmente el paciente mantiene remisión 14 meses tras el alta con TEC-ketamina de mantenimiento (mensual) y venlafaxina 75mg/día y mirtazapina 30mg/día.
Caso 2: varón de 69 años sin antecedentes médico-quirúrgicos, psiquiátricos ni deterioro cognitivo filiados (mini mental state examination=27) que ingresa por episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos (DSM-5 296.24 [F32.3]) de 8 meses de evolución y escasa respuesta a tratamientos previos con sertralina 100mg/día, citalopram 30mg/día y venlafaxina 225mg/día en combinación con antipsicóticos a dosis bajas. Durante el ingreso se ensaya imipramina 175mg/día, mirtazapina 30mg/día y 15 sesiones de TEC base bitemporal (amplitud 1,0ms; energía 43J), con pentotal 200mg y un tmc=23s/sesión presentando episodios de desorientación y pérdida de memoria reciente post-administración. Ante la escasa respuesta se realizan 11 sesiones base de TEC-ketamina 1,4mg/kg (energía 38J; tmc=50,9s/sesión) con mejoría clínica (HDRS=8) y sin secundarismos.
Al alta presenta nueva recurrencia del trastorno (HDRS-36) tras cambio de imipramina a venlafaxina por falta de abastecimiento y tras finalizar las sesiones de TEC-ketamina. Se optó entonces por tratamiento con clomipramina 112,5mg/día, sertralina 100mg/día e inicio de litio 800mg/día sin respuesta, por lo que se reintroduce imipramina 100mg/día y se administran 17 sesiones base de TEC-ketamina 1,28mg/kg (energía 31J; tmc=44,3 imipraminas/sesión) con mejoría clínica (HDRS=12) y buena tolerabilidad. Al mes del alta se refiere estabilidad clínica sin remisión completa en tratamiento con imipramina 75mg/día, quetiapina 150mg/día y mirtazapina 15mg/día, desestimándose desde consultas externas mantener TEC-ketamina.
La ketamina es un agente anestésico antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA); implicados en la vía glutamatérgica y de creciente interés en la fisiopatología de la depresión5. El tratamiento con ketamina ha demostrado tener rápidas propiedades antidepresivas aunque su uso es controvertido y su datos contradictorios en la literatura6–8. Un estudio realizado con 90 sujetos afectos de DRT apunta a una mejoría más rápida y sostenida de la clínica depresiva, aportando mayor tiempo de convulsión y protección cognitiva en aquellos pacientes tratados con dosis anestésicas de ketamina (0,8mg/kg) asociada a TEC9. Sin embargo, hay una notable falta de evidencia sobre la seguridad y eficacia en pacientes de edad avanzada; grupo especialmente susceptible a la DRT.
En nuestra opinión, direccionándonos hacia una psiquiatría cada vez más personalizada y tecnificada10, la ketamina puede ser una alternativa válida al uso de anestésicos convencionales proporcionando un mayor tmc, que podría jugar un papel importante en la mayor eficacia antidepresiva observada. Estos resultados junto con la protección cognitiva reportada9 —que no fue valorada en nuestros sujetos— la convierten en una opción deseable para pacientes de edad avanzada, si bien es necesaria mayor evidencia para evaluar su eficacia y seguridad en este grupo de edad.