Los agentes anestésicos como el propofol utilizados en la TEC modificada pueden dificultar una convulsión óptima1, y así, reducir su efecto antidepresivo e incrementar los efectos secundarios cognitivos al tener que aumentar la energía del estímulo1. El PSI (Patient State Index) se ha diseñado específicamente para controlar la sedación del paciente y el efecto de los fármacos en intervenciones intraoperatorias y de curas intensivas2, prediciendo la pérdida de conciencia y detectando el despertar intraoperatorio3. Su uso ha permitido la disminución de la dosis de propofol en la anestesia, mejorando el tiempo de recuperación sin aumentar el recuerdo intraoperatorio4. Se presentan los resultados previos de un estudio prospectivo experimental con grupo control, determinando el impacto en la eficacia y seguridad del procedimiento de la TEC monitorizando la profundidad anestésica mediante el PSI respecto al método clínico tradicional.
La muestra consta de 31 pacientes ingresados en la unidad de Psiquiatría de BM-CASM-HGG reclutados entre noviembre de 2017 y septiembre de 2020 que cumplieron los criterios de trastorno depresivo mayor según DSM-IV-TR y la indicación de TEC.
El estudio sigue las condiciones de la declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del H. General de Granollers. Los pacientes aceptaron voluntariamente su participación dando su consentimiento informado. Se practicaron 2 sesiones/semana con propofol y succinilcolina, con el aparato Thymatron SYSTEM IV (Somatics LLC, EE.UU.), y determinación del PSI con el monitor SedLine® (Masimo Corporation, EE.UU.). La dosis del estímulo se calculó según el método «basado en la edad»5, usando una anchura de pulso de 0,5mseg para TEC bifrontotemporal y de 0,25mseg para el unilateral derecho. El grupo PSI se estimuló cuando su valor mostraba una tendencia ascendente entre los valores 50-70 y el grupo control cuando la puntuación era de 5-6 en la escala Ramsay6 y habían finalizado las fasciculaciones provocadas por la succinilcolina. Se reestimuló si la convulsión tuvo una duración inferior a 25 segundos en el EEG. En cada sesión se valoró la adecuación de la convulsión según un método similar al de Rattehalli7, la presencia de delirium y el despertar intra-TEC8; y en sesiones alternas el estado clínico con HDRS-17 y CGI, y el cognitivo con MEC. Los pacientes finalizaron el estudio cuando consiguieron la remisión clínica o si tras 12 sesiones no fue posible, y si con un estímulo con el 100% de energía no se consiguió una convulsión de al menos 25 segundos.
Se utilizó el programa SPSS (versión 23 IBM Corp., NY, EE.UU.) para el análisis estadístico; la prueba U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y la de χ2 para cualitativas. Se consideró estadísticamente significativo si p≤0,05.
No existieron diferencias estadísticamente significativas en las características clínicas y sociodemográficas entre ambos grupos. El valor promedio del PSI fue de 56,71±6,81.
El grupo PSI obtuvo convulsiones más prolongadas, de mayor calidad, con menos energía, y precisó menos reestimulaciones (tabla 1). A diferencia de otros estudios9, el número de sesiones no fue menor ni estadísticamente significativo en el grupo PSI, probablemente por el tamaño pequeño de la muestra. La práctica de reestimulaciones y el uso de energías de estimulación más elevadas se ha relacionado con efectos cognitivos adversos10, aunque nosotros no lo hemos detectado, posiblemente se precisarían pruebas más sensibles que la MEC11.
Resultados de efectividad y seguridad
| PSI-TEC | TEC | Análisis estadístico | ||
|---|---|---|---|---|
| Test | p | |||
| N.° sesiones, media (DE) | 6,64 (3,71) | 6,59 (3,64) | U Mann-Whitney=115 | 0,87 |
| Reestimulación, n (%) | 5 (2,7) | 43 (19,2) | χ2=26,61 gl=1 | <0,001 |
| No convulsión con E=100%, n (%) | 0 | 3 (17,6) | Exacto de Fisher | 0,23 |
| Dosis propofol mg/sesión, media (DE) | 77,6 (22,9) | 70,1 (21,6) | U Mann-Whitney=4225,5 | 0,019 |
| Dosis propofol mg/kg, media (DE) | 1,2 (0,39) | 1,1 (0,34) | U Mann-Whitney=4195,5 | 0,017 |
| Energía estímulo Mc, media (DE) | 232,16 (126,6) | 258,05 (107,6) | U Mann-Whitney=5828 | 0,022 |
| Tiempo convulsión EEG en seg, media (DE) | 39,95 (14,2) | 34,6 (20,8) | U Mann-Whitney=5374 | 0,001 |
| Convulsión adecuada, n (%) | 71 (75,5) | 60 (39) | χ2=31,33 gl=1 | <0,001 |
| Tiempo despertar en seg, media (DE) | 473,1 (179,4) | 558,11 (225,22) | U Mann-Whitney=3505,5 | 0,004 |
| Delirium (CAM), n (%) | 1 (1,2) | 2 (1,8) | Exacto de Fisher | 1 |
| Despertar intra-TEC, n (%) | 0 | 3 (3,2) | Exacto de Fisher | 0,25 |
| HDRS-17 final, media (DE) | 8,29 (4,91) | 8,88 (5,58) | U Mann-Whitney=102,5 | 0,51 |
| CGI final ≤4, n (%) | 12 (46,2) | 14 (53,8) | Exacto de Fisher | 1 |
| GAF final, media (DE) | 64,36 (9,25) | 62,88 (11,28) | U Mann-Whitney=108,5 | 0,88 |
| MEC final, media (DE) | 29,77 (5,54) | 29,35 (4,73) | U Mann-Whitney=97,5 | 0,58 |
CAM: Confussion Assessment Method; CGI: Clinical Global Impression; EEG: electroencefalograma; GAF: Escala de Evaluación de Actividad Global; HDRS-17, Hamilton Depression Rating Scale-17; MEC: Mini Examen Cognoscitivo.
El tiempo de espera hasta alcanzar el valor idóneo de PSI puede explicar una menor acción del anestésico en el instante de la estimulación, como han demostrado otros estudios12, y que en este grupo a pesar de haber recibido mayores dosis de propofol haya mejorado la efectividad. Las dosis más altas podrían deberse a la suplementación ocasional para optimizar la sedación durante dicha espera.
El uso del PSI mantiene la eficacia del procedimiento pues consigue un nivel de remisión clínica equiparable al del grupo tratado de forma tradicional.
Ningún paciente del grupo PSI refirió recuerdo intra-TEC, aunque la posible presencia de amnesia anterógrada en el momento de la evaluación puede haber influido.
El tamaño muestral, la falta de doble ciego, la no estandarización de los valores de PSI en la población psiquiátrica son limitaciones a considerar.
Según nuestro conocimiento es el primer estudio en aplicar el PSI en la TEC, pudiendo concluir que es adecuado en determinar el momento para aplicar el estímulo, y mejora su efectividad (se obtienen convulsiones más adecuadas con una energía de estímulo menor y con menos reestimulaciones) sin afectar a la seguridad (no supone mayor afectación cognitiva ni mayor conciencia intra-TEC), aunque se requiere confirmarlo con muestras más amplias.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado a través del Premio al mejor proyecto de investigación en la «IV Jornada de Recerca i Innovació de la Fundació Privada Hospital Asil de Granollers».
Conflicto de interesesNinguno.