INTRODUCCIÓN
La amputación es una cirugía agresiva necesaria en algunos tumores, infecciones, traumatismos o malformaciones. La hemipelvectomía puede ser requerida en casos de infecciones incontrolables o tumores malignos para salvar la vida del paciente. Un equipo multidisciplinario bien coordinado puede obtener los mejores resultados1.
En la literatura se insiste en una selección cuidadosa de los pacientes, lo cual ha demostrado una aceptable morbimortalidad. No obstante, es un procedimiento con una incidencia considerable de complicaciones y requiere el conocimiento de distintas técnicas de resección y reconstrucción de huesos, articulaciones, tejidos blandos y órganos intrapélvicos1, 4.
El momento para realizar la intervención es importante, debiendo optimizar al máximo los factores fisiológicos y psicológicos5.
Tras la cirugía es fundamental una rehabilitación precoz (adaptación de la prótesis adecuada, deambulación, etc.), así como el apoyo psicológico y emocional, pues es necesaria una actitud positiva del paciente para obtener un resultado funcional óptimo5.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta el caso de un paciente de 29 años al que se le practica una hemipelvectomía por una osteomielitis crónica postraumática en el Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada.
Caso clínico
Paciente varón de 29 años de edad que tras un accidente de tráfico en 1989 presentó politraumatismo con una fractura abierta de pelvis con estallido de asas intestinales y precisó una nefrectomía derecha, una hemicolectomía derecha y una amputación transfemoral de la pierna derecha.
Posteriormente presentó una panosteomielitis polimicrobiana de la hemipelvis derecha con trayectos fistulosos múltiples. En la radiografía simple se aprecia rarefacción a nivel de la pala ilíaca derecha con áreas escleróticas alternando con zonas osteoporóticas que sugieren el diagnóstico de osteomielitis (fig. 1). En la tomografía axial computarizada (TAC) realizada a los meses del traumatismo se aprecia fistulización digestiva hacia la pared abdominal derecha y aire en el interior de la pala ilíaca derecha que apoya el diagnóstico mencionado (fig. 2). Una TAC realizada 3 años después muestra una imagen en la región anterointerna de la pala ilíaca derecha con un trayecto hiperdenso que podría corresponder a una fístula (fig. 3).
Fig. 1.--Radiografía simple anteroposterior de pelvis en la que se aprecian imágenes osteoporóticas y escleróticas compatibles con osteomielitis.
Fig. 1.--Simple anteroposterior radiograph of the pelvis in which osteoporotic and sclerotic images, compatible with osteomielytis, can be seen.
Fig. 2.--Tomografía axial computarizada en la que se aprecia la pala ilíaca derecha luxada del sacro y conteniendo aire en su interior, lo que sugiere la presencia de osteomielitis.
Fig. 2.--Computer axial tomography (CAT) in which the dislocated right ilium of the sacrum can be seen with air inside it, suggesting the presence of osteomielytis.
Fig. 3.--Tomografía axial computarizada en la que se aprecia irregularidad de la pala ilíaca derecha con fragmentación ósea. También se observa una imagen anterointerna con un trayecto hiperdenso que podría corresponder a una fístula.
Fig. 3.--CAT in which an abnormality can be seen in the right ilium with osseous fragmentation. An antero-internal image can also be seen with a hyper-dense track which could correspond to a fistula.
Dado su mal estado general y la evolución tórpida del paciente, en enero de 2001 se realizó una hemipelvectomía trans-sacra con cobertura por un colgajo de la cara anterior del muslo. En la figura 4 se muestra el control radiológico post-operatorio.
Fig. 4.--Control radiológico tras la hemipelvectomía.
Fig. 4.--Radiological control after the hemipelvectomy.
En el postoperatorio inmediato sufrió un proceso diarreico intenso y dehiscencia parcial del colgajo que se resolvieron satisfactoriamente.
En la actualidad las fístulas se encuentran cerradas, el muñón se encuentra en buen estado y se está adaptando la prótesis.
DISCUSIÓN
La hemipelvectomía es una técnica de amputación necesaria para salvar la vida cuando hay una infección incontrolable, un traumatismo importante de la pelvis o un tumor maligno sin diseminación metastásica a nivel de la pelvis. Es un procedimiento quirúrgico técnicamente exigente y precisa la actuación de un equipo multidiscipinario constituido por cirujanos generales, ortopédicos, vasculares, plásticos y rehabilitadores1, 4, 5.
Por tratarse de una cirugía radical es imprescindible una selección cuidadosa de los pacientes y una técnica quirúrgica depurada para minimizar las complicaciones.
Las complicaciones más frecuentes referidas en la bibliografía son: la isquemia del colgajo (10 por 100), la infección (15 por 100), el dolor del miembro fantasma, la atonía de la vejiga, la impotencia, la obesidad y las hernias intestinales1, 4.
Se han descrito alternativas quirúrgicas para la extirpación de la hemipelvis con conservación del miembro que ofrecen nuevas posibilidades para una mejor función (hemipelvectomía interna)3. La pérdida de la función de la cadera es una alteración grave, por lo que si uno de los nervios principales (femoral o ciático) requiere ser sacrificado debe realizarse una hemipelvectomía convencional. El empalme del trocánter y del sacro y el posterior desarrollo de un tejido cicatricial ofrecen una estabilidad aceptable; aunque se pueden utilizar injertos de tamaño adecuado o prótesis de hemipelvis, el riesgo y las consecuencias de la infección se incrementan con el uso de cuerpos extraños. Cuando se aplica en las indicaciones apropiadas, la hemipelvectomía interna es un procedimiento superior a la hemipelvectomía convencional, tanto funcional como estéticamente, en particular en pacientes jóvenes, motivados y capaces de someterse a una intensa rehabilitación física1-3, 5.
En este tipo de pacientes es muy importante tanto el apoyo psicológico, desarrollando una buena relación con el paciente que incluya su participación en la toma de decisiones, de manera que pueda aceptar mejor la amputación y establecer objetivos reales5.
Una deambulación precoz con una prótesis adecuada y un buen apoyo emocional permitirán una óptima recuperación funcional5.
Emipelvettomia nell´osteomielite cronica. Caso clinico
RIASSUNTO
L´emipelvettomia è una tecnica chirurgica aggressiva ma necessaria nei casi d'infezioni incontrollabili o tumori maligni a livello della pelvi. Per realizzare questo intervento con un risultato ottimo occorre coordinare adecuatamente un gruppo multidisciplinare costituito da chirurgi generali, ortopedici, vascolari, plastici e riabilitatori.
L'obbietivo del lavoro é la descrizione d'un caso clinico che ebbe bisogno del suddetto intervento a causa d'una infezione cronica.
Hémipelvectomie dans l´ostéomyélite chronique. Cas clinique
RÉSUMÉ
L´hémipelvectomie est une technique chirurgicale agressive mais nécessaire dans les cas d´infections incontrôlables ou de tumeurs malignes au niveau du pelvis. Pour aboutir à un résultat optimal après application de cette technique, une coordination appropriée est nécessaire au sein des membres d'une équipe multidisciplinaire constituée de chirurgiens en chirurgie générale et en orthopédie, de chirurgiens vasculaires et plasticiens et de rééducateurs.
Le but de ce travail est de décrire un cas clinique qui imposa cette intervention à cause d´une infection chronique.
Entfernung der Hälfte des Beckens bei chronischer Osteomyelitis. Ein klinischer Fall
ZUSAMMENFASSUNG
Die Entfernung der Hälfte des Beckens ist eine aggressive chirurgische Technik, die aber bei Fällen nicht zu beherrschender Infektionen oder bösartiger Geschwulste auf der Höhe des Becken erforderlich werden kann. Um sie mit grossem Erfolg ausüben zu können, muss ein aus Fachärzte der allgemeinen Chirurgie, der Orthopädie, der Gefässchirurgie, der plastischen Chirurgie und der Rehabilitation gebildetes interdisziplinäres Team angemessen koordiniert werden.
Gegenstand der Arbeit ist die Beschreibung eines klinischen Falles, bei dem dieser Eingriff wegen einer chronischen Infektion erforderlich war.